FICHA DE INFORMAÇÕES
E M C ASO D E E MERGÊNCIA
LIGUE
911
Portuguese
DADOS
DE
CONTACTO
CONTACT INFORMATION
Nome
Nome de Família
First Name
Last Name
Morada
N.º (prédio, andar)
Address
Apartment Number
Cidade
Código Postal
City
Postal Code
Tel. Princ. (
)
Main Phone
Tel. Altern. (
-
Cartão de Saúde
-
Health Card
)
Alt. Phone
-
-
cód. versão
Data de Nasc.
Birth Date
Língua(s) Preferida(s)
Sexo
Language(s)
Gender
▢ Diretiva Antecipada de Vontade
/
dia
▢M
M
mês
/
ano
▢F
F
Arquivada com
Advanced Care Directive
On file with
Contacto de Emergência 1
Emergency Contact 1
Tel. Princ. (
)
Tel. Altern. (
-
Main Phone
)
-
)
-
Alt. Phone
Contacto de Emergência 2
Emergency Contact 2
Tel. Princ. (
)
Main Phone
Tel. Altern. (
-
Alt. Phone
Médico Primário
Primary Care Provider
Tel. (
)
-
Phone
HISTORIAL CLÍNICO RELEVANTE
MEDICAL HISTORY
▢ Doenças cardíacas (angina, ataque)
▢ Cancro
▢ Asma
Asthma
Cardiac (angina, heart attack)
Cancer
▢ AVC/AIT (Derrame cerebral)
▢ DPOC
(enfisema, bronquite)
COPD (emphysema, bronchitis)
▢ Alzheimer
Alzheimer
▢ Hipertensão (pressão arterial elevada)
▢ Convulsões
Seizure (convulsions)
▢ Demência
Dementia
▢ Diabetes IDDM/NIDDM
▢ Foro psiquiátrico
Stroke/TIA
Hypertension (high blood pressure)
▢ Insuficiência cardíaca congestiva
Congestive heart failure
Diabetic IDDM/NIDDM
Outros
Other:
www.torontoparamedicservices.ca
Psychiatric
MEDICAÇÕES
MEDICATIONS
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ALERGIAS
▢ Não existem alergias conhecidas
No Known Allergies
MEDICAL ALLERGIES
▢ Penicilina
Penicillin
▢ Aspirina
▢ Sulfa
ASA
▢ Codeína
Sulpha
Codeine
Outros
Other
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
SPECIAL CONSIDERATIONS
Infeção / Doença Transmissível
Communicable Infection / Disease
Outra
Other
▢ Historial exaustivo
Filiação Hospital
Hospital affiliation
Extensive history
▢ Especialidade (Dialysis, neuro, etc.)
Specialty (Dialysis, neuro, etc.)
MOBILIDADE / SENSORIAL
▢ Dentaduras
Dentures
▢ Visual (deficiência / óculos)
MOBILITY / SENSORY
▢ Audição (deficiência / aparelho)
Visual (impairment / glasses)
Hearing (impairment / aid)
▢ Equipamentos de mobilidade (canadianas / cadeira de rodas / andarilho / motorizada / prótese)
Mobility issues (cane / wheelchair / walker / motorized scooter / prosthetic limb)
Preenchido por
Data
Completed by
Date
/
dia
/
mês
anos