UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
MÓDULO DE SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ESTUDO DE CASO
Petrolina - PE
2009
JACQUELINE KRIS SANTOS MOURA
KALLYANNA SYMARA DIAS E SOUZA
ESTUDO DE CASO:
Prematuridade
Estudo de caso solicitado pela professora
Aisiane Cedraz, como requisito de
avaliação do estágio no Dom MalamIMIP, do módulo Saúde da Criança e do
Adolescente
do
6º
período
de
Enfermagem.
Petrolina - PE
2009
SUMÁRIO
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE........................................................................................ 03
II. HISTÓRIA CLÍNICA.............................................................................................................. 03
III.ESTUDO DE DIAGNÓSTICO............................................................................................... 04
IV. EVOLUÇÃO DO PACIENTE............................................................................................... 07
V. EXAMES REALIZADOS........................................................................................................ 07
VI. ESTUDOS DAS MEDICAÇÕES........................................................................................... 08
VII. SAE........................................................................................................................................
10
VIII. PROGNÓSTICO...............................................................................................................
12
IX. INDICAÇÕES PARA ALTA.............................................................................................
14
X.CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................
14
REFERÊNCIAS......................................................................................................................
16
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: M. C. S
Enf/Leito: Clinica Pediátrica/ Berçário externo-05
Idade: 8 dias
Sexo: Feminino
Naturalidade: Bodocó
Procedência: Ouricuri
Endereço: Sitio Siriema
II. HISTÓRIA CLÍNICA
História da Doença Atual
RN, DN:26/03/2009, IG: 28 semanas, 1º gemelar, Peso: 1.290 kg, RNMPB,
Prematuro extremo, RNPT-AIG. Encaminhado ao setor de Berçário Externo do
Hospital Dom Malam- IMIP, pela Emergência Pediátrica, apresentando EGR e
dispnéia leve.
Antecedentes Patológicos Pessoais
História da gravidez: primipara, realizado 09 consultas PN, intercorrências
ausentes. Parto Normal, 2º gemelar foi a óbito a caminho do hospital.
Antecedentes Patológicos Familiares
Irmão da genitora e sobrinho foram a óbito com diagnóstico de Prematuridade.
Alergias
Não apresentou alergias.
Estado Vacinal
Ausência de administração de vacinas.
III. ESTUDO DE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Base
Prematuridade:
O neonato prematuro, o clássico de alto risco,é aquele que nasce antes de
completar 37 semanas de gestação. A mortalidade e a morbidade neonatal são bem
maiores nessa situação. Muitos RN de alto risco, exigem cuidados em unidades de
cuidados intensivos neonatais, além de pessoal médico e de enfermagem altamente
capacitados e presente 24 h/dia,a UCI neonatal deve oferece completo suporte vital,
equipamento de reanimação e monitorização e extenso serviço auxiliar de apoio.
O nascimento de um neonato prematuro é mais provável em qualquer uma das
seguintes condições maternas: idade extrema (abaixo de 19 e acima de 34
anos),condição sócio-econômica ruim, estado nutricional precário, pré-natal deficiente,
doenças crônicas, trauma pré-parto ,infecções, hipertensão induzida pela gravidez,
anomalias uterina ou incompetência dada cérvice, história de parto prematuro prévio,
raça, gemelaridade.
Características de RN prematuro:
O peso varia de 2.500 a 700g, no mínimo. Geralmente a perda fisiológica é
maior que os a termo e sua recuperação é tardia. A pele é fina, transparente e
avermelhada, devido a escassez do tecido adiposoe a superficialidade da rede capilar.
Apresenta lanugem protetora e pequena quantidade de vérnix caseosa. A cabeça é maior
que os segmentos do corpo, as fontanelas são pequenas e as suturas poço salientes. A
face é miúda e enrugada, os olhos proeminentes e a língua protusa. Os pavilhões
auriculares são pequenos, moles e afastados da cabeça. O tórax é pouco desenvolvido,
com pouca musculatura intercostal, ausência de tumefação mamária.O abdome é plano
ou distendido e o coto umbilical espesso.
Ao nascer pode apresentar discreto edema de MMII, devido a retenção hídrica.
Nos meninos, os testículos podem está fora da bolsa escrotal e nas meninas o clitóris é
de tamanho exagerado, sobressaindo-se entres os pequenos lábios edemaciados. Possui
uma labilidade térmica significativa, devido a escassez do tecido subcutâneo e a relação
superfície corporal/ambiente. É extremamente susceptível ao desenvolvimento de
SARA, causada pela deficiência do surfactante que leva a atelectasia progressiva dos
alvéolos pulmonares devido a imaturidade pulmonar.
O SI é extremamente imaturo, predispondo a infecções. A hemorragia
intracraniana ocorre facilmente devido aos traumas do parto, hipoxias graves e fatores
iatrogênicos. Apresenta hiperbilirrubinemia com mais facilidade, devido a deficiência
enzimática ao nível hepático, onde há pequena produção de albumina para combinar
com a bilirrubina não conjugada. A barreira hematencefélica é mas permeável e tem
escassez de tecido adiposo, facilitando a impregnação cerebral por bilirrubina
fisiológica.
O ducto arterial é de fundamental importância na circulação fetal e este deve
fechar-se após o nascimento através do aumento da pressão de oxigênio e da maturidade
fetal. Portanto, é altamente susceptível à manutenção deste ducto, causando aumento do
fluxo sanguíneo pulmonar e diminuição do mesmo para o resto do organismo.
Apresenta também algumas deficiências da imaturidade, como reflexo de sucção
e de deglutição débeis, incompleto fechamento do cárdia, favorecendo a regurgitação,
menor capacidade gástrica, digestão e absorção insuficientes, causando inúmeras
perturbações digestivas. Desde que as condições clínicas, peso e idade gestacional do
prematuro permitam, deve-se iniciar a alimentação com 6 h de vida, 2 a 3ml/kg de água
glicosada a 10 ou 20% e repetir a cada 2 h. O leite deverá ser iniciado com 12 h de vida
nos mesmos volumes citados anteriormente. No prematuro com peso < que 1.000g, a
alimentação parenteral é normalmente a escolhida.
Outros Diagnósticos
Icterícia:
A icterícia é um problema clínico mais freqüente no período neonatal. A idade
do aparecimento, o grau de icterícia e a condição do lactente são importantes na
determinação da causa e significado da icterícia. A hiperbilirrubina fisiológica é
definida como hiperbilirrubinemia não-conjugada, que se manifesta em RNs a termo no
3º dia ou logo após e desaparece antes dos 10 dias. É provocada por aumento da carga
de bilirrubina e de uma deficiente conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Os
mesmos fatores podem levá-la a níveis muito elevados nos prematuros. A icterícia nãofisiológica é devida a uma anormalidade da produção do metabolismo ou da excreção
da bilirrubina. É manifestada por icterícia clínica (bilirrubina > que 7) nas primeiras 36
horas de vida, uma bilirrubina total acima de 15 e bilirrubina direta acima de 1,5 a 2,0
ou por uma icterícia clínica após 2 semanas nos prematuros.(Graef e Cone,1 986). O
início de icterícia clínica ocorre quando os índices de bilirrubina são inferiores a 5 ou 7
mg/100ml. A icterícia da pele não é um indicador confiável dos níveis séricos de
bilirrubina.
O tratamento é feito através da fototerapia pela exposição dos neonatos a luz
convencional, utilizada para fragmentar a bilirrubina. É decorrente de:
a)Taxa de hemólise aumentada
b)Taxa de conjugação diminuída
c)anormalidades de excreção e absorção
d)Anormalidades da barreira hematencefálica
Os lactentes com icterícia deverão ser submetidos à dosagem periódica dos
níveis séricos de bilirrubina indireta,devido aos riscos especiais de perdas auditivas
sensorioneural e de icterícia nuclear ou Kernicterus – alterações patológicas do SNC,
manifestadas por lertagias, déficit alimentar, reflexo de moro debilitado ou incompleto,
choro fraco e agudo. A apnéia, PCR, e as confusões caracterizam o episódio terminal.
Os lactentes sobreviventes apresentam déficit motor intenso, incluindo hipotonia,
espasticidade e atetose (Kempe e cols,1986).O indíce de bilirrubina que representa o
risco de lesão cerebral depende de fatores como prematuridade, presença de acidose,
hipoxia, hipoalbuminemia, elevação de ácidos graxos livres, em consequência do jejum,
infusão de lipídeos, sepse acompanhada de lipólise aumentada,hipoglicemia.
As Indicações para Fototerapia são representadas pela hiperbilirrubinemia nãoconjugada (indireta), prematuros pequenos ou equimosados, acidose metabólica, IR
com hipoxemia, anóxia neonatal, hipoglicemia, hipotermia, hipoalbuminemia, hemólise
com hematócrito < que 45%.
Os efeitos colaterais causam os seguintes sinais e sintomas: aumento da perda
hídrica pela pele, (aproximadamente 1 a ,5 ml /kg/h), de exposição à fototerapia;
erupção cutânea, devido a fotossensibilização da pele aos raios de luz; aumento do
número de evacuações, com fezes amolecidas e esverdeadas, devido a presença de
produtos de fotodegradação; a urina pode aparecer mas escura, pois os produtos de
degradação são hidrossolúveis e podem ser filtrados pelos glomérulos renais;
hipertermia, Irritabilidade, bronzeamento.
As complicações inculem síndrome do bebê-bronze, queimaduras, desidratação,
degeneração da retina, reconhecimento tardio de sintomas graves.
IV. EVOLUÇÃO DO PACIENTE
Admissão até o momento
26/03-RNPM, acianótico, MV s/ ronco, abdome pouco distendido, passado sonda
orogástrica, aberta, drenado líquido claro, solicitado internamento na
paciente, em incubadora.
27/03-RNPM, sob Hood, hipocorado, em uso de venóclise, aceita dieta por gavagem
(Administração de alimentos no estômago, através de uma sonda gástrica),
funções fisiológicas presentes, evacuação meconial.
28/03-Evoluindo sonolento, em uso de CPAP, eupnéico, evacuações presentes,
diurese em pouca quantidade, cor amarelada, algia ao urinar, SOG aberta,
sem eliminar secreção, abdome globoso + edema generalizado.
29/03-Melhora do edema
31/03-Dispnéico,SOG aberta, eliminando secreções amareladas c/ rajas de sangue.
Exame físico realizado
RN no 8º DIH por PM em companhia da genitora, 8° DV, em BA, REG,
mucosas hipocoradas (+/IV+), turgor e elasticidade diminuídos, anictérico, acianótico.
eupnéico, SaO2 93%. Ativo moderado, reativo, FAN, face simétrica, SOG fechada,
tórax simétrico, MV+ s/RA, abdome plano e flácido, coto umbilical em fase de
mumificação, genitália sem anormalidades, membros com mobilidade. Venóclise MSD
infundindo solução de eletrólitos sob BI, em fototerapia. Extremidades aquecidas. Dieta
por SOG, apresentando resíduo gástrico. Eliminações fisiológicas presentes. Evolui
sem suporte ventilatório e oxímetro de pulso. SSVV: FC=140bpm, T=36 C, FR=40 ipm.
V. EXAMES REALIZADOS
Hemograma e Sumário de Urina
O hemograma é um exame realizado que avalia as células sanguíneas de um
paciente, enquanto o sumário de urina serve para identificar alterações a nível renal
e externo, vagina e ânus.
HEMÁCIAS
5,46milhões
HEMOGLOBINA
20,2%(15 a 23)
HEMATÓCRITO
54,9%
LEUCÓCITOS
5.500/mm
(5000
a
10.000)
PLAQUETAS
97.000 ml (130.000 a
370.000)
UREIA
53 mg/dl (15a 50)
CREATININA
0,8 mg/dl (0,3 a 1,4)
Interpretação dos exames
Achados anormais:
-Plaquetas: Uma contagem diminuída de plaquetas (trombocitopenia)
pode resultar de medula óssea aplástica ou hipoplástica; uma doença
infiltrativa de medula óssea, como, por exemplo, carcinoma ou leucemia;
hipoplasia
megacariocítica;
trombopoiese
infecciosa
proveniente
de
deficiência de ácido fólico ou vitamina B12; acúmulo de plaquetas em um
baço aumentado; destruição aumentada de plaquetas devido à drogas ou
desordens imunes; coagulação intravascular disseminada; síndrome de
Bernard-Soulier; ou lesões mecânicas às plaquetas.
-Uréia: quando os valores de uréia estão aumentados: insuficiência renal
( falência aguda e crônica dos rins ) , tumores , infarto do miocárdio , trauma
, infecções, etc.
VI. ESTUDO DAS MEDICAÇÕES
Medicações Utilizadas
Ranitidina
Mecanismo de ação: antagonista H 2 especifico, de ação rápida e
relativamente duradoura. Inibe a secreção basal e estimulada de ácido, reduzindo
tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e pepsina da secreção gástrica.
Reação
adversa:
sonolência,
constipação,
diarréia,
leucopenia,
granulocitopenia, trombocitopenia.
Cuidados de Enfermagem:
-Após a diluição (soro glicosado 5% ou soro fisiológico 0,9%), a droga
permanecerá estável durante 48h à temperatura ambiente;
- Hidratar adequadamente o paciente e relatar reações adversas.
Aminofilina
Mecanismo de ação: causa broncodilatação, aumentando a capacidade
vital.
Reação adversa: insônia, convulsão, aumento da FC, hipotensão, diarréia,
urticária.
Cuidados de Enfermagem:
-Monitorizar freqüência respiratória e cardíaca, controlar a FC no
decorrer da infusão. Caso a FC > 180bpm, não administrar e comunicar ao
plantonista médico
-Não associar a droga a outros medicamentos na mesma seringa ou na
mesma infusão;
-Hidratar adequadamente o paciente e relatar reações adversas.
Vitamina K
Mecanismo de ação: fator anti-hemorrágico que promove a formação
hepática da atividade da protombina.
Reação adversa: hipotensão transitória após administração, dispnéia,
diaforese, eritema.
Cuidados de Enfermagem:
-A ausência da resposta ao tratamento com vitamina K pode ser inicio de
deficiência no fator de coagulação;
-Monitorizar TP para determinar o efeito da dosagem.
Protivit
Multivitamínico
Sulfato Ferroso
Hidratação Venosa:
Glicose, NaCl, KCl, Glutonato de cálcio.
Medicação relacionada com a patologia, sinal e/ou sintoma
RANITIDINA: profilaxia de úlcera péptica ou hemorragia digestiva
AMINIFILINA: utilizado na redução dos episódios de apnéia neonatal,
por melhorar a função respiratória relacionado ao desenvolvimento incompleto dos
alvéolos e deficiência de surfactante, estando sujeito ao desconforto respiratório.
VITAMINA K: anti-hemorrágico, administrado devido ao sangramento
gástrico.
PROTIVIT: multivitamínico utilizado como aporte adequado de vitaminas
para o preamturo.
SULFATO FERROSO: profilaxia em relação à anemia.
HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA: realizada com finalidade de restaurar as
perdas e suprir a quantidade necessária para o aumento da massa corporal
relacionado ao baixo peso do RN.
VII. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de enfermagem
- Risco para Integridade da Pele Prejudicada
Prescrições: - Mudar de decúbito a cada 3 a 4 horas;
- Usar emolientes (vaselina, óleo mineral e lanolina) de 12/12h
para se evitar o ressecamento de pele;
- Na troca de fraudas usar somente água morna;
- Usar protetores de pele à base de material suave antes de
colocar fita adesiva, para fixar sondas, cateteres e tubos endotraqueais.
Prescrições para Fototerapia:
- Retirar toda a roupa da criança, proteger as gônadas com as
fraldas
- Proteger os olhos do RN, com máscara , gaze, faixa crepe
- Observar o estado de hidratação da pele (turgor, prega
abdominal frouxa, pele seca)
- Realizar balanço hídrico rigoroso
- Controlar peso diariamente
-Observar características da urina
-Interromper a foto durante procedimentos como: banho,
técnicas de enfermagem e visita da mãe. Sempre que a mãe for ver a criança
retirar a proteção dos olhos para permitir a interação natural e a
movimentação ocular.
Diagnóstico de enfermagem
- Risco para Déficit de Volume de Líquidos
Prescrições:
- Utilizar plásticos para contenção de calor no berço de calor
radiante;
- Fazer balanço hídrico.
Diagnóstico de enfermagem
- Nutrição Alterada: menos do que as necessidades corporais
Prescrições:
- Observar cuidados com a dieta SOG: medir o resíduo
gástrico, administrar a dieta por gavagem sob a ação da gravidade e no final
introduzir 1 ml de água destilada, trocar a sonda de 48/48h e anotar data e
hora;
- Pesar o RN uma vez ao dia;
- Orientar a mãe para ordenha da mama, mantendo-se o
suprimento diário de leite materno para o neonato.
Diagnóstico de enfermagem
-Risco para Infecção
Prescrições:
- Proceder lavagem rigorosa das mãos antes e após o
manuseio do RN;
- Utilizar medidas de assepsia na realização dos cuidados;
-
Manter
barreira
cutânea
intacta:
trocar
fraldas
frequentemente, reduzir o banho, usar sabonetes neutros;
- Evitar uso de anéis e de outras jóias.
Diagnóstico de enfermagem
- Crescimento e desenvolvimento alterados relacionado com a imaturidade
funcional, estresse ambiental e falta de estimulação adequada.
Prescrições: - Reduzir luz ambiente e níveis de ruído;
- Prevenir agitação e gasto energético, evitando procedimentos
e manipulações desnecessarios;
- Estabelecer comunicação enfermeiro- pais;
- Incorporar ao pais nos cuidados do bebê, estimulando a
colaborarem nas ações facilitadoras da adaptação do prematuro e
reconhecerem os sinais de alarme.
VIII. PROGNÓSTICO
RN apresentando uma possível normalidade nos índices de bilirrubina, não
podendo ser confirmado pela ausência de resultado do exame. Observado que existe
resíduo gástrico, faz-se necessário nutrição parenteral. Evolui sem dispnéia, mas
teria que obter valores das pressões parciais de O2 e CO2 através de gasometria para
verificar o perfil ácido-básico.
Ao resultado do hemograma ficou comprovado diminuição significativa do
número de plaquetas ocasionado trombocitopenia, sendo indicativo para ocorrência
de hemorragia intracraniana. Deveria estar sendo administrado antibióticos, porque
o sistema imunológico imaturo predispõe a infecções.
Dessa forma, o paciente possui prognóstico ruim, podendo evoluir para óbito,
devido as complicações referente ao diagnóstico de base (Prematuridade) relacionado
com o esvaziamento gástrico, sistema respiratório, imunológico e hematológico.
IX.INDICAÇÕES PARA ALTA
De acordo com o quadro clinico apresentado pelo RNPT a indicação para alta
deverá ocorrer quando apresentar equilíbrio hidroeletrolico, aumento de peso
conseqüente da absorção alimentar, sendo necessário administração da dieta por NPT. A
ausência de sangramento no TGI finaliza as indicação de alta do berçário em que se
encontra o RN.
X.CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização do Estudo de Caso é de fundamental importância para
aprendizagem do discente por proporcionar a compreensão da patologia com a
medicação utilizada e exames realizados. A Sistematização da Assistência de
Enfermagem ao ser elaborada através da história clinica e de acordo com a evolução
diária do paciente, faz com que o aluno desenvolva o raciocínio voltado para o plano
de cuidado específico relacionado com os diagnósticos identificados.
Concluímos que o estágio, juntamente com a assistência prestada pela docente,
foi muito produtivo ao permitir a junção dos conhecimentos científicos à prática
viabilizando o crescimento na área de Saúde da Criança em uma Clinica Pediátrica/
Berçário externo.
REFERENCIAS
SCHMITZ, E.M.R. A Enfermagem em Pediatria Puericultura.
São Paulo: Atheneu, 2005.
KENNER, Carole. Enfermagem Neonatal. 2º ed. Rio de Janeiro: Reichman
Affonso, 2001.
GOLDENZWAIG, N.R. Administração de Medicamentos na Enfermagem.
6°ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
JENSON, H.B. et al. Tratado de Pediatria. 17° ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora,
2005.