CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (DTM) E MASTIGAÇÃO
Uma relação de causa e efeito
MONIA FERRARI NOGUEIRA
RECIFE
2001
RESUMO
A presente pesquisa tem como objetivo desbravar dentro da
Fonoaudiologia, a relação existente entre as desordens temporomandibulares
(DTM) e as funções estomatognáticas, mais precisamente a mastigação.
Este trabalho aborda questões relevantes no que diz respeito a todo o
processo de intervenção fonoaudiológica. Dá-se destaque à relação recíproca
de causa e efeito entre as DTMs e a mastigação, no que se refere basicamente
às alterações, à maturação, ao bom desenvolvimento, à eficácia, ao ritmo, à
velocidade, ao tempo, ao tipo de mordida e de trajeto.
Acrescente-se ainda, o fato da mastigação unilateral ser o tipo
mastigatório mais comumente encontrado nos casos de DTM, somado à
sintomatologia dolorosa e à hiper-atividade muscular. Casos assim, abrangem
a atuação fonoaudiológica, mais especificamente a Motricidade Oral.
DTM e mastigação exigem uma ação multidisciplinar, desta forma, fica
claro que esta pesquisa poderá trazer contribuições aos fonoaudiólogos,
odontólogos, fisioterapeutas e estudantes, tendo em vista que auxiliará no
diagnóstico, prognóstico e tratamento de casos como estes.
ABSTRACT
This research has as its objective to explore, inside Phonoaudiology, the
relationship
between
temporomandibular
joint
disorders
(TMDs)
and
stomatognathic functions, more specificaly mastication.
This work involves relevant questions about the whole process of
phonoaudiologic intervention. Emphasis is given to the reciprocal relationship of
cause and effect between the TMDs and mastication. In what reffers to the
changings, maturation, good development, efficiency rhythm, velocity, time the
kind of bitting and the trajectory.
In addition, there is the fact demonstration that unilateral mastication is
the most common masticatony way found in TMDs causes beyond pain
symptomatology and muscular hyperactivity.
Cases like this ask for a phonoaudiologic treatment, more specifically,
oral motricity.
TMDs and mastication need a multidisciplinary action. By this way, it is
clear that this research will bring contributions to the phonoaudiologists,
dentists, phisiotherapists and students, It will also help in the diagnostic,
prognostic and treatment of cases like this.
SUMÁRIO
1.Introdução.................................................................................. 1
2.Discussão Teórica...................................................................... 3
3.Considerações Finais................................................................. 39
4.Referências Bibliográficas.......................................................... 42
1 - INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia é uma ciência recente,
que abrange uma grande área de atuação,
algumas pouco conhecidas e exploradas. Um
exemplo disso, são as disfunções da articulação
temporomandibular (DTMs), que têm sido alvo
de estudo de especialistas, entre eles
fonoaudiólogos, devido às alterações das
funções estomatognáticas -- respiração, sucção,
mastigação, deglutição e fala.
A atuação fonoaudiológica em DTMs tem como base a terapia
miofuncional, que visa a adequação dos músculos orofaciais às funções
estomatognáticas, e através delas.
Todas estas funções têm relação direta com a possibilidade e
liberdade dos movimentos mandibulares. Esses movimentos são conseguidos
graças à ação dos músculos da mastigação e a existência de uma articulação
que os possibilita – a articulação temporomandibular (ATM) (BIANCHINI,
1998).
Havendo
alteração
nessa
estrutura
ocorre
modificações
funcionais, envolvendo principalmente a mastigação.
A mastigação destaca-se como uma das mais importantes
funções do sistema estomatognático, tanto que o mesmo denominava-se
Sistema Mastigador (DOUGLAS, 1994).
A ocorrência de pacientes que procuram o fonoaudiólogo, com
dificuldades ou alterações do movimento mandibular, durante a mastigação, é
cada vez mais freqüente.
Desta forma, sentimos a necessidade de desbravar dentro da
própria Fonoaudiologia esse campo ainda pouco explorado.
Assim, resolvemos desenvolver esta pesquisa teórica, com o
objetivo de verificar a relação das desordens temporomandibulares com o
sistema estomatognático, mais especificamente com a mastigação.
Acreditamos que existe uma relação íntima de causa e efeito
entre as desordens da articulação temporomandibular e as alterações na
mastigação.
Este trabalho foi realizado em resposta à escassez de literatura
específica, que dificulta o trabalho do fonoaudiólogo, que necessita adquirir e
acumular conhecimento, para poder exercer sua atividade com segurança e
eficácia, proporcionando uma base mais sólida ao nosso fazer clínico.
Acrescenta-se a essa situação, o fato de que nossa formação acadêmica não
nos oferece embasamento teórico-prático suficiente para uma atuação
satisfatória.
Num primeiro momento, abordamos a anatomo-fisiologia da ATM
e da mastigação, dispensando os detalhes que poderiam ser eliminados, sem
que pudesse comprometer a compreensão do assunto. Em seguida,
procuramos
trazer
informações
sobre
histórico,
conceito,
etiologia,
conseqüências, incidência e tratamento das DTMs, sempre correlacionando
com a mastigação.
A pesquisa é destinada a profissionais
que,
direta ou
indiretamente, atuam em casos de DTM, enfocando um conteúdo simples e
objetivo.
2 - DISCUSSÃO TEÓRICA
Características Anatomofuncionais
A ATM e seus aspectos funcionais e morfológicos vêm crescendo
em interesse entre profissionais que se dedicam ao estudo da intervenção na
cavidade oral. Este estudo vem sendo, mormente, dirigido à prevenção e
tratamento dos problemas que podem alterar o sistema estomatognático.
Trata-se de um sistema articular
extremamente complexo. O fato de haver duas
ATMs presas a um mesmo osso -- a mandíbula –
complica ainda mais o funcionamento de todo o
sistema mastigatório. Cada articulação pode
trabalhar separadamente ainda que ao mesmo
tempo, mas sem dúvida uma sofrerá a influência
da outra.
A articulação temporomandibular é bastante plana ao nascimento.
Sua morfologia vai sendo modificada até apresentar-se definida na faixa etária
entre 7 e 10 anos de idade (DOUGLAS, 1994). Alguns estudiosos acreditam
que esta morfologia final se estabeleça após o surto puberal de crescimento e
conseqüente presença dos dentes permanentes na boca. Outros sugerem a
erupção do terceiro molar como etapa final da remodelação articular. Apesar da
possibilidade constante de remodelamento articular dada pela presença de
fibrocartilagem, parece-nos que esta estabilidade morfológica se dá com a
dentição permanente, assim como sua organização funcional (BIANCHINI,
1998).
Os componentes da articulação temporomandibular são: cavidade
condilar (osso temporal), eminência articular do osso temporal, disco articular,
côndilo mandibular, cápsula articular e ligamentos.
Segundo Cabezas (1991) a fisiologia da ATM é baseada nos
princípios de uma articulação côncavo-convexa, na qual, em cada articulação,
existe duas articulações compostas pelo compartimento superior e pelo inferior.
Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente, está o
disco articular, que é bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares.
Desta forma, o disco funciona como um osso que facilita e regula os
movimentos complexos da articulação.
O disco articular prende-se a cápsula articular na porção posterior
da ATM por meio do tecido retrodiscal, altamente vascularizado e inervado.
Prende-se ao côndilo medialmente e lateralmente por meio de ligamentos, de
tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás
e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão.
Durante o movimento, o disco é de certa forma flexível e pode se
adaptar as demandas funcionais das superfícies articulares. No entanto,
flexibilidade e adaptabilidade não implicam que a morfologia do disco seja
reversível, quando alterada durante o funcionamento. O disco mantém sua
morfologia a menos que forças destrutivas ou mudanças estruturais ocorram na
articulação. Se houver mudanças, a morfologia do disco poderá ser
irreversivelmente alterada e uma condição patológica surgirá (OKESON, 1992).
Já a cápsula é formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a
articulação. Os ligamentos (temporomandibular ou colateral, esfenomandibular
e estilomandibular) possuem importantes receptores mecânicos e de dor
(DOUGLAS, 1994), funcionando como estruturas proprioceptivas para
monitorar os movimentos e posições dos componentes articulares. Atuam
ainda como estabilizadores para limitar os movimentos e evitar ultrapassagem
de limites (BIANCHINI, 1998).
A ATM produz um líquido nutritivo e lubrificante – o líquido
sinovial, sendo, por esse motivo, denominada de articulação sinovial. É
revestida por um tecido que apresenta grande capacidade de reparação – a
fibrocartilagem. Desta forma, ocorrem modificações em suas superfícies
articulares em razão das necessidades ou possibilidades funcionais dessa
articulação.
O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço,
sendo a cabeça de forma ovóide. A parte superior do côndilo é a superfície que
articula
junto
à articulação temporomandibular, apresentando o
eixo
perpendicular ao ramo da mandíbula. O tamanho do côndilo no adulto é de
aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura
(BLAUSTEIN & HEFFEZ, 1990).
Entre
as
superfícies
articulares,
forma-se
um plano
de
deslizamento dos côndilos. Entre essas superfícies interpõe-se o disco.
À medida que a atividade muscular aumenta, o côndilo é forçado
com maior intensidade contra o disco e o disco contra a fossa, resultando num
aumento da pressão interarticular dessas estruturas articulares. A largura do
espaço do disco articular varia de acordo com a pressão interarticular, e a
estabilidade articular é mantida pela atividade constante dos músculos que
cruzam a articulação, principalmente os elevadores.
A morfologia do disco e pressão
interarticular, sempre presentes, garantem a
manutenção do côndilo na zona intermediária
mais fina do disco. As margens anterior e
posterior do disco forçam-no a movimentar-se
junto ao côndilo, durante a abertura e o
fechamento bucal.
Portanto, a morfologia do disco é muito
importante para o movimento do côndilo. Se
existe alguma alteração na pressão intraarticular
ou uma mudança na morfologia do disco, o
movimento côndilo-disco pode ser alterado e
isto, de fato, é o começo de uma desordem de
interferência do disco.
Classificação das Alterações Temporomandibulares:
A alterações temporomandibulares é uma expressão que abrange
uma série de problemas clínicos. Os problemas da ATM podem ser divididos
em distúrbios musculares e distúrbios articulares (McNEILL, 1993).
Os distúrbios musculares afetam os músculos da mastigação, e
incluem: a dor miofacial; a miosite, que é a inflamação dos músculos e o trismo,
que é uma contratura muscular.
Os distúrbios articulares, também
chamados de intra-articulares, englobam os
problemas que ocorrem dentro da cápsula, tais
como:
Alterações da forma das superfícies articulares por problemas de
remodelação das estruturas ou das condições adquiridas;
Deslocamento do disco articular, caracterizado por uma incongruência
na relação côndilo–disco. Posiciona-se geralmente em direção anterior.
com redução: ocorre recaptura do disco articular durante o
-
movimento condilar. Está associado à presença de estalo.
sem redução: deslocamento anterior de disco que permanece
-
mantido durante o movimento de translação mandibular. Limita
o movimento mandibular e / ou acarreta desvio em seu
percurso para o lado afetado. Geralmente apresenta dor;
Luxação: perda de contato entre as
superfícies articulares;
Inflamação: incluem sinovite ou capsulite;
Osteoartrite:
caracteriza-se
por
modificações
estruturais
nas
superfícies articulares
Anquilose: representa uma união óssea, podendo ocorrer pela fibrose
das superfícies articulares.
.
Movimentos Mandibulares:
A mobilidade normal da mandíbula depende da integridade da
ATM. O movimento mandibular é determinado pela atividade combinada e
simultânea de ambas as articulações temporomandibulares. Apesar das ATMs
não poderem funcionar inteiramente independentes da outra, elas raramente
funcionam com movimentos idênticos e conjuntos (OKESON, 1992).
A ATM não suporta forças, tendendo a manter em posição a
mandíbula, que está pendurada na articulação. Os movimentos mandibulares
são determinados pela movimentação, por deslizamento, do côndilo dentro da
cavidade condilar. Esses movimentos dos côndilos variam segundo as
características da ATM, isto é, segundo sua conformação anatômica
(DOUGLAS, 1994).
A articulação temporomandibular humana apresenta dois tipos de
movimentos principais:
Rotação, no qual o côndilo gira em torno de seu próprio eixo;
Translação, cujo deslocamento do côndilo é acompanhado pelo disco
articular ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência articular do
osso temporal.
Existem os movimentos de lateralidade, também chamados de
laterotrusão (SAVALLE, 1996), em que os côndilos executam padrões motores
diferentes.
O movimento mandibular ocorre como uma série de atividades
tridimensionais de rotação e translação inter-relacionadas. Esses movimentos
são realizados em vários planos do espaço. São eles:
O plano sargital : abertura e fechamento bucal.
O plano horizontal : lateralidade, protusão e retrusão;
O plano frontal : rotações observadas durante o ciclo mastigatório.
Com relação ao movimento de rotação da ATM, sabemos que o
complexo côndilo-disco é o sistema articular responsável por este movimento.
No sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre e
fecha em torno de um ponto fixo ou eixo dos côndilos. Em outras palavras, os
dentes podem se separar e então ocluir sem uma mudança de posição dos
côndilos (OKESON, 1992). Na ATM, a rotação é o movimento entre a
superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular. O
movimento de rotação pode ocorrer em todos os três planos de referência:
horizontal, frontal (vertical) e sargital.
Durante a abertura da boca, é a contração dos músculos suprahióideos que provoca a rotação do côndilo, e, no fechamento, são os músculos
elevadores, especialmente o temporal.
O movimento de translação, no sistema mastigatório, ocorre
quando a mandíbula move-se para frente, como na protrusão. Os dentes,
côndilos e ramos se movem todos na mesma direção e na mesma angulação.
As translações ocorrem entre a superfície inferior da fossa articular. Esse tipo
de movimento é produzido pela contração do músculo pterigóideo lateral
durante a abertura da boca, e, no fechamento bucal, pela contração do
temporal.
Durante a maioria dos movimentos normais da mandíbula, tanto a
rotação como a translação, ocorrem simultaneamente. Tal fato isto resulta em
movimentos muito complexos que são extremamente difíceis de se visualizar.
Por exemplo, se o movimento for para o lado direito, o côndilo direito realiza um
discreto movimento, girando em seu eixo. O côndilo esquerdo desliza para
frente e para baixo, e levemente em direção à linha mediana.
Sistema Neuromuscular:
Trata-se de um conjunto de músculos esqueléticos, cuja função
depende diretamente da ação motora do sistema nervoso central (DOUGLAS,
1994). Esses músculos, em sua maioria inseridos na mandíbula, estão
vinculados à função mastigatória. Basicamente, para cada movimento
mandibular são utilizados certos grupos musculares, apesar de todos atuarem
de forma conjunta (BIANCHINI, 1998).
A energia que move a mandíbula e permite o funcionamento do
sistema mastigatório é suprida por tais músculos.
Os tecidos das articulações temporomandibulares, assim como as
das demais partes do sistema mastigatório, encontram-se normalmente
protegidos por reflexos neuromusculares básicos e pelo sistema neuromuscular
pela coordenação da função a das forças musculares. As lesões das
articulações temporomandibulares, com exceção daquelas devidas à trama
externo, são o resultado de atividade muscular anormal com desequilíbrio das
diversas partes do sistema mastigatório (RAMFJORD & ASH, 1996).
Os músculos mastigatórios são aqueles ligados apenas à
realização dos movimentos mandibulares. São eles: temporal, masseter,
pterigóideo lateral, pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico (suprahióideo). Já os músculos da mastigação incluem os músculos citados, além de
todos os supra-hióideos (gênio-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilo-hióideo)
e dos infra-hióideos, que estabilizam o osso hióide, a musculatura da língua, o
bucinador e a musculatura da mímica. Ou seja, todos aqueles que participam
do processo mastigatório.
Durante a abertura da boca, os músculos levantadores da
mandíbula se relaxam e são ativados os músculos depressores. Os
movimentos são estabilizados pela musculatura infra-hióidea, fixando o osso
hióide para que os supra-hióideos possam promover a abertura (BIANCHINI,
1998).
São
considerados
músculos
levantadores
da
mandíbula:
temporal, masseter e pterigóideo medial. O músculo temporal atua como
estabilizador do movimento; o masseter é um músculo principalmente de força
e o temporal e seus três feixes (anterior, médio e posterior) têm a função
básica de levantadores da mandíbula.
São os músculos depressores: pterigóideo lateral e supra-hióideo
especialmente ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo. O
músculo pterigóideo lateral possui dois feixes: o superior, que é fundamental
para a estabilização do movimento de fechamento bucal; Já o feixe inferior atua
durante a abertura bucal ao tracionar o côndilo.
É a contração unilateral do pterigóideo lateral, para o lado
contrário ao movimento mandibular que realiza o movimento mandibular de
lateralidade. Desta forma, na lateralização da mandíbula para a direita, existe a
contração do pterigóideo lateral esquerdo, auxiliado principalmente pelos
músculos pterigóideo medial e pelo feixe anterior do temporal, também
esquerdos. A contração conjunta dos pterigóideos laterais, mediais e feixes
anteriores dos temporais proporcionam os movimentos de protrusão. Já, nos
movimentos de retrusão, predominam as contrações dos supra-hióideos e dos
feixes posteriores dos temporais.
A mastigação exige a participação de outros músculos auxiliares
para a manutenção do alimento sobre a face oclusal dos dentes, e
posteriorização do mesmo à medida que vai sendo triturado e pulverizado. São
eles os músculos orbiculares dos lábios, bucinador e zigomático maior e
menor. Outros músculos importantes, tais como o esternocleidomastoideo e os
músculos posteriores do pescoço, são necessários para estabilizar o crânio e
permitir que movimentos controlados da mandíbula sejam feitos.
Um padrão de mastigação madura somente pode ser obtido à
medida que ocorre o amadurecimento de todos os elementos do complexo
craniofacial, especialmente os que formam o aparelho estomatognático, entre
os quais podemos destacar a tríade nervos-vasos-músculos. Esse padrão
depende também do desenvolvimento e crescimento relacionados com o
aumento das dimensões da boca, estabelecimento de uma articulação
temporomandibular com anatomia mais definida, estabelecimento do plano
oclusal, maturação dos músculos da face, estabelecimento dos reflexos
coordenados, assim como mecanismos de retroalimentação proprioceptivos a
partir da região perioral, periodontal e articulação (MOLINA, 1989). Mas
existem alguns autores que relacionam mastigação com o desenvolvimento da
função de sucção, graças ao estímulo de amamentação, pois parece que a
maturação do sistema nervoso permite que se desenvolvam novas funções
totalmente acionadas pela erupção dos dentes (BIANCHINI, 1998).
Desta forma, podemos notar que o ato mastigatório trata-se de
uma atividade neuromuscular altamente complexa, baseada em reflexos
condicionados e guiados por proprioceptores, tais como: os receptores da
ATM, da membrana periodontal da língua, de toda a mucosa oral e dos
músculos.
Esse mecanismo de orientação da atividade muscular através dos
estímulos nocivos é evitado reflexivamente de modo que movimento e função
possam ocorrer com dano mínimo aos tecidos e à estrutura do sistema
mastigatório. Fica clara a necessidade de um preciso movimento da mandíbula
pelos músculos, para movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos
durante a função mastigatória.
Mastigação:
Diz-se que a principal função da
mandíbula é a mastigação. Sendo assim, a
mastigação parece ser a função mais importante
do sistema estomatognático, e é também a mais
estudada.
A mastigação constitui a primeira fase da digestão, que começa
na boca logo após a ingestão do alimento, que deve ser reduzido a partículas
menores, suscetíveis de serem engolidas pela deglutição que segue a
mastigação. E o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa a
degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem,
degradando-os em partículas menores, que misturadas à ação da saliva,
formam o bolo alimentar, apto a ser deglutido (DOUGLAS, 1998).
Durante este processo contraem-se coordenadamente vários
grupos musculares, sendo mais destacados, os músculos mastigatórios. Essa
ação muscular possibilita o movimento mandibular, a distribuição e a
posteriorização do alimento para deflagrar a deglutição.
De acordo com DOUGLAS (1998), o aparecimento da mastigação
coincide muito com a dos dentes, ou seja, quando está o dente presente,
também hà a mastigação. Para que a mastigação possa ser realizada alguns
requisitos são necessários, tais como: aumento do volume intra-oral,
irrompimento
dos
dentes,
amadurecimento
da
neuromusculatura
e
remodelação das ATMs (FELÍCIO, 1999).
A autora acrescenta que a própria mastigação faz parte do
processo de crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático.
Apresentando-se como um estímulo para a sua continuidade e para a
manutenção da saúde dos músculos, articulações e periodonto, pela
exercitação realizada. E, ainda, porque é a partir da mastigação que grande
parte dos nutrientes importantes para a constituição física são obtidos.
Ciclo Mastigatório:
Durante
a
mastigação,
ao
analisarmos
os
movimentos
mandibulares, necessitamos observar os ciclos mastigatórios.
Cada ciclo corresponde a um movimento mandibular completo,
desde a abertura bucal até a quebra do alimento que se encontra entre os
dentes. O ciclo mastigatório inicia-se com a abertura da mandíbula, seguido do
fechamento até ocorrer o contato e intercuspidação dos dentes, conhecido
como golpe mastigatório, partindo o alimento em fragmentos menores. A cada
ciclo, à medida que o alimento vai sendo misturado à saliva, triturado e
pulverizado, ocorre redução de sua amplitude e modificações da força
empregada (BIANCHINI, 1998).
A fase oclusal pode ser reconhecida também como golpe
mastigatório. Esta é a fase crucial da mastigação, já que nela é gerada a alta
pressão interoclusal, que agindo sobre o alimento interposto entre as
superfícies oclusais, destrui-o (DOUGLAS, 1998).
Cada abertura e fechamento da mandíbula representa um
movimento da mastigação, na qual movimentos de mordida são repetidos
várias vezes, enquanto a comida é dividida. Quando o alimento é colocado na
boca, a quantidade de movimento lateral também varia de acordo com a
consistência do alimento. Quanto mais duro o alimento, mais lateral o
movimento de mastigação vai ficar.
A duração do ciclo mastigatório é bastente variável, de acordo
com a consistência ou resistência do alimento. De fato, a freqüência varia
também de acordo com a dureza do alimento, no entanto, apresenta-se muito
constante de acordo com cada tipo de alimento, ou melhor, tipo de consistência
alimentar. Essa freqüência mastigatória refere-se ao número de contatos
interdentários produzidos durante a mastigação habitual, sendo, portanto,
relevante para a determinação do tempo total de contato oclusal e/ou tempo
oclusal efetivo.
O padrão bilateral de mastigação é o ideal, quando existe uma
harmonia funcional dos diversos componentes do sistema estomatognático.
Nele o alimento é distribuído homogeneamente nas superfícies oclusais dos
dentes, tanto do lado esquerdo como do lado direito, apresentando uma
distribuição também uniforme das forças mastigatórias.
Embora a força mastigatória seja produto direto da magnitude da
contração da musculatura elevadora da mandíbula, pode ser modificada por
uma
diversidade
de
fatores,
dentre
eles
estão
as
desordens
temporomandibulares. São : sexo e idade, tipo de alimentação, classes
dentárias, estado geral dos dentes, características do esqueleto craniofacial.
O sexo tem pouca importância, pois a força mastigatória é apenas
levemente maior no sexo masculino. Em crianças, em torno de 2 a 3 anos,
determinam-se valores similares aos dos adultos.
Os grupos humanos que mais habitualmente mastigam alimentos
de consistência dura ou fibrosa apresentam valores maiores de força
mastigatória. Com relação às classes dentárias, é ao nível do primeiro molar
que a força mastigatória é maior, sendo menor nos incisivos.
Diante de condições patológicas dentárias, doenças periodontais
e o uso de próteses, observa-se, freqüentemente, redução da força
mastigatória. Tem-se achado valores altos de força mastigatória máxima
funcional, quando há prognatismo.
Existe uma força de mordida máxima anatômica, que corresponde
à potência contrátil máxima dos músculos elevadores da mandíbula. Estudos
anteriores sugerem que os dentes não se contatam durante a mastigação.
Outros estudos, no entanto, afirmam que há um contato dos dentes durante a
mastigação. Quando o alimento é levado à boca, inicialmente, poucos contatos
ocorrem. À medida que o bolo alimentar é dividido, a freqüência do contato dos
dentes aumenta. Nos estágios finais da mastigação, um pouco antes da
deglutição, o contato ocorre em cada mordida.
É evidente que estes contatos influenciam ou até determinam a
abertura inicial e final da fase de trituração no momento de mastigação. Foi
comprovado que a condição oclusal pode influenciar o movimento completo da
mastigação. Durante a mastigação, a qualidade e quantidade de contatos dos
dentes constantemente enviam informação ao sistema nervoso central sobre o
tipo de movimento de mordida.
Este mecanismo de informação permite a
alteração do movimento de mastigação de acordo com o alimento a ser
mastigado.
Pessoas normais mastigam com mordidas que são bem definidas
e menos repetitivas. Quando se observa a mastigação de pessoas com
problemas de ATM há um quadro repetitivo. A mordida é muito menor e mais
lenta e tem um trajeto irregular. Esse trajeto lento, irregular, mais repetido
parece relacionar-se com o movimento funcional alterado do côndilo, em torno
do qual a desordem se situa.
Padrões de Mastigação
A mastigação é um estímulo para o
crescimento das bases ósseas.
Considera-se uma mastigação ideal, como sendo aquela que é
realizada bilateralmente, alternando-se o lado de trabalho e o balanceio, o que
favorece a saúde das estruturas orais, incluindo-se, aqui, a motricidade. Esse
padrão bilateral alternado demonstra uma harmonia morfofuncional das
estruturas estomatognáticas, que somente é conseguido, quando existe: uma
estabilidade e saúde da ATM; um equilíbrio oclusal; um crescimento e
desenvolvimento craniofacial harmonioso; a presença de dentes e boa saúde
dental; ausência de interferências dentais ou contatos prematuros e a
maturação neuromuscular.
Ao abrir e fechar a boca, os côndilos formam um eixo comum,
funcionando como as dobradiças de uma porta; deste modo, nenhum
movimento será unilateral (FELÍCIO, 1994). Mas, esse é o modo mastigatório
menos comum nos casos de DTM, sendo muito freqüente a mastigação
unilateral.
A
mastigação
unilateral
é
um
estímulo
inadequado
ao
crescimento, ou até mesmo um empecilho, a estabilização das estruturas
estomatognáticas,
sendo,
portanto
prejudicial
a
todo
o
sistema
estomatognático. Esse padrão de mastigação tem como causa os seguintes
fatores: perdas dentais ou cáries, interferências oclusais ou contatos
prematuros, assimetria esquelética, doenças periodontais em um dos lados
mordida cruzada posterior unilateral e distúrbios da ATM.
De acordo com RAMFJORD & ASH (1966), os pacientes que
apresentam mastigação unilateral podem apresentar alterações musculares e
DTM ao mastigar fora do padrão, principalmente por causa de interferências
oclusais. Referem que um padrão restrito de mastigação unilateral pode ser
também resultado de uma ação fixadora ou protetora dos músculos do maxilar
em pacientes com transtornos da ATM. Se existe um número suficiente de
dentes, tais pacientes preferem mastigar do lado da articulação dolorosa, posto
que existe maior pressão sobre o côndilo do lado de equilíbrio que no côndilo
do lado ativo durante o processo de mastigação do alimento.
FIGUEIREDO; BIANCHINI; CRIVELLO (1998) evidenciam o
predomínio da mastigação unilateral do lado da ATM mais prejudicada. O
mesmo é afirmado por MOLINA (1989).
RAMFJORD & ASH (1983) referem que muitos pacientes com dor
unilateral em ATM tentam mastigar do lado envolvido e acreditam que assim
vão diminuir a pressão do côndilo com disfunção.
KUMAI (1993) relata que o lado preferido na mastigação unilateral
não é necessariamente contralateral à disfunção. De acordo com FELÍCIO
(1999) a mastigação que se perpetua de um único lado pode gerar dores como
também DTM, pela hiperatividade muscular e compressão exercida do disco do
lado de trabalho, ou a disfunção pode ser do lado de balanceio em decorrência
da repetição constante de movimentos de translação do côndilo. A mastigação
pode ser do lado da dor se o problema for muscular, ou do lado contrário para
evitar a fadiga. A mastigação pode ser da ATM afetada, se a desordem for
intra-articular, pois neste lado a translação é ruim. Se numa desordem intraarticular existir uma perfuração do disco, a mastigação poderá ser transferida
para o lado contrário ao da ATM afetada.
Desta forma, a autora demonstra uma variação na escolha do
lado de trituração do alimento, quando nos deparamos com uma mastigação
unilateral.
Definição
Tem-se observado no campo da Fonoaudiologia, que um dos
problemas mais freqüentes são as queixas relativas às alterações nas funções
neurovegetativas
musculares
--respiração,
acompanhados
deglutição
de
e
maloclusão,
mastigação,
problemas
desequilíbrios
na
ATM
e
comprometimentos dos músculos mastigatórios, entre outros.
A ATM e suas alterações tratam-se de um tema que espelha a
realidade da atuação do fonoaudiólogo e que desde a antiguidade começou a
ser estudada por outros profissionais.
Esses estudos tomaram impulso com COSTEN, que, em 1934,
nomeou tais alterações como sendo “Síndrome de COSTEN”. Em 1955,
SCHWARTZ, aplicou o termo “Síndrome de dor e disfunção da ATM” para os
pacientes
que
apresentavam problemas
de
limitação
do
movimento
mandibular, e dor causados nos espasmos dos músculos mastigatórios.
LASKIN (1969) sugeriu o termo “Síndrome dor-disfunção
miofacial”, atribuindo à tensão emocional o papel de fator principal da
disfunção. Mais tarde, WEINBERG (1979) diferenciou o termo dor-disfunção
miofacial de dor-disfunção da ATM. Sendo, o primeiro de origem muscular e o
segundo, para os problemas articulatórios.
ASH (1986) generalizou o termo anterior, denominando-o de
síndrome dor-disfunção muscular e da ATM, pois se referia a associação dos
distúrbios estruturais e funcionais da articulação dos músculos.
Dois
depois, MIRANDA passou a chamá-la de Disfunção craniomandibular.
anos
Em 1989, SOLBERG conceitua “desordens craniomandibulares” e
comenta que as mesmas se constituem em desconforto ou disfunções
musculoesqueletais no sistema mastigatório, agravadas pela mastigação ou
outro uso da mandíbula.
PAIVA et al (1990) caracterizam a “Síndrome dor-disfunção
estomatognática” como um conjunto de sinais e sintomas que podem se
manifestar nos músculos da mastigação propriamente ditos, nas ATMs ou em
outras estruturas do sistema estomatognático, como resultado de alterações no
seu mecanismo neuromuscular.
BARROS (1990) também se refere à ATM como sendo parte
essencial de um mecanismo bastante complexo: sistema estomatognático e
seus elementos. A ATM não é um elemento anatômico isolado.
A American Dental Association passou a utilizar o termo
desordens temporomandibulares (TMD).
Anatomicamente
e
funcionalmente,
a
articulação
temporomandibular é uma das articulações mais especializadas do corpo
humano. É um elemento do aparelho estomatognático, que constitui um
sistema dinâmico, fazendo a comunicação da mandíbula, único osso móvel do
crânio, com a base craniana, mais especificamente ao osso temporal.
A
articulação
temporomandibular
(ATM)
é
a
articulação
responsável pelos movimentos mandibulares, associada à ação dos músculos
mastigatórios. Estes movimentos possibilitam a realização das funções
estomatognáticas -- sucção, mastigação, deglutição, fala e respiração.
Portanto, quando há alteração muscular, e das funções estomatognáticas, cabe
ao fonoaudiólogo atuar como membro de uma equipe multidisciplinar.
DOUGLAS (1994) classifica-a como uma articulação dupla
bilateral móvel, uma “diartrose sinovial bicondílea complexa”, que se
movimenta sinergicamente, realizando movimentos sincronizados entre as
duas articulações.
As ATMs não constituem uma articulação comum, pois, por
estarem localizadas uma em cada extremidade de um único osso, a mandíbula,
cada côndilo impõe limitações de movimentos, sobre o outro (FELÍCIO, 1994).
Para o adequado funcionamento da ATM, três fatores devem
estar em harmonia: o equilíbrio neuromuscular, a oclusão dentária satisfatória e
a articulação em si (CORREIA, 1995). Desta forma, quando há alguma
alteração da estrutura ou da função muscular, pode ser desencadeada uma
incoordenação do sistema mastigatório.
O
sistema
estomatognático
trata-se
de
uma
unidade
morfofuncional localizada centralmente na cavidade oral. É composto por um
conjunto de estruturas como: ATM. ossos, dentes, maxila, mandíbula,
músculos, ligamentos, espaços vazios, língua, lábio, mucosas, glândulas,
sistema vascular e nervoso.
Tais estruturas atuam em conjunto, realizando as funções
estomatognáticas. Todas essas funções necessitam da participação ampla e
complexa dos movimentos mandibulares, que são realizados pela ATM. Além
disso, o harmônico funcionamento dessas funções atua como um fator
indispensável ao crescimento, ao desenvolvimento e ao equilíbrio do sistema
estomatognático.
O sistema estomatognático, devido à importância das funções que
realiza, exige de suas estruturas suficiente inter-relação harmônica.
As disfunções da ATM se relacionam com alguma alteração
nessas
estruturas,
que
podem resultar
em
modificações
funcionais,
principalmente na mastigação e na articulação da fala.
Segundo BIANCHINI (1998), essas modificações funcionais são
respostas adaptativas automáticas e efetivadas graças à plasticidade neural do
sistema estomatognático, no sentido de viabilizar a função preservando a
estrutura. Entretanto, algumas adaptações funcionais são enganosas. Podem
propiciar uma sensação agradável temporariamente, mas agravar os sintomas
em longo prazo.
As DTM são caracterizadas como doenças que envolvem vários
problemas clínicos, comprometendo os músculos da mastigação (CABEZAS,
1997). McNEILL, 1993 acrescenta a ATM e estruturas associadas, ou ambos,
como também sendo fatores comprometidos.
Etiologia / Fatores Associados
De acordo com McNEILL (1993), as
alterações temporomandibulares são um termo
que abrange uma série de problemas clínicos
que envolvem a musculatura mastigatória, a
articulação temporomandibular e estruturas
associadas, ou ambos.
Ao se receber um paciente com queixas miofuncionais orais,
sejam referentes às funções estomatognáticas ou até mesmo com queixas
referentes à voz, faz-se necessário especificar a real etiologia do problema.
Atualmente, diversos estudiosos como, como: RICHETTS (1969);
LASKIN (1969); FARRAR (1978); ATRINSON & BATES (1982); SOLBERG
(1986); REZENDE (1997); OKESON (1998) afirmam que a DTM trata-se de um
problema com múltiplos fatores etiológicos.
FELÍCIO (1999) analisa os fatores etiológicos das desordens
temporomandibulares como um tópico repleto de controvérsias, sendo mais
comumente citados os problemas oclusais, neuromusculares e emocionais,
associados ou não.
BIANCHINI (1998) demonstra uma série de fatores que podem
reduzir a capacidade adaptativa do Sistema Estomatognático, levando à
caracterização de disfunção. São eles: fatores traumáticos, problemas
degenerativos, efeitos de radiação, alterações esqueléticas, fatores oclusais,
alterações musculares, hábitos nocivos – parafuncionais, estresse e problemas
emocionais.
A autora também ressalta que a causa inicial ou o início do
processo, em muitos pacientes, acaba se perdendo em queixas que vão se
acumulando progressivamente, a cada dia.
ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999); AGERBERG; CARLSSON (1972)
acrescentam a esses fatores, a mastigação unilateral e as próteses dentárias
mal – adaptadas. Desordens da articulação temporomandibular estão
associadas – dentre outros fatores – ao espasmo, principalmente, dos
músculos mastigadores, dos quais destacam-se: masseter e temporal (ODA;
ARNAEZ; ANELLI, 1999).
Os distúrbios da ATM podem ser vistos, essencialmente, como
uma condição patológica originária de desarmonia da estrutura e função dos
componentes fundamentais do sistema mastigatório (AU & KLINEBERG,
1993).
Em 1959, os estudos de SCHWARTZ enfatizaram os distúrbios
funcionais da musculatura mastigatória como sendo originados de alterações
oclusais, podendo ser o fator primário na etiologia da DTM.
Podemos ainda, unir a análise desses estudiosos às observações
de RAMFJORD & ASH, (1966), que afirmam que as lesões das articulações
temporomandibulares, com exceção daquelas devidas a trauma externo, são o
resultado de atividade muscular anormal com desequilíbrio das diversas partes
do sistema mastigatório. MARABELLI; PACHECO ; ANELLI (1995) verificaram
alterações da mastigação e a presença de hábitos parafuncionais associados,
como
fatores
agravantes
e
desencadeantes
das
desordens
temporomandibulares.
Por fim, podemos perceber que inúmeros são os autores, que
demonstraram as alterações do sistema mastigatório como um fator etiológico
das disfunções temporomandibulares.
Os Distúrbios da ATM estão associados não somente aos
músculos mastigatórios, mas também aos músculos do crânio e das regiões
cervical e escapular.
SCHWARTZ (1963) refere que o espasmo dos músculos
mastigatórios ou precede, ou ocorre simultaneamente com a afecção dos
músculos cervicais e escapulares.
A oclusão e a tipologia facial determinam a força e modo de
mastigar. Talvez por essa razão, o fator oclusal sempre tenha sido classificada
como um dos principais responsáveis pela DTM ( PULLINGER; SELIGMAN;
GORNBEIN, 1993; PARKER, 1996). Vários fatores podem estar relacionados
ao desenvolvimento da má oclusão, como os hábitos orais ciosos, a presença
de cáries dentárias (SCHWARRTZ & SCHWARTZ, 1992).
Na fonoaudiologia, os estudos a respeito dos hábitos orais,
principalmente na infância, mostram a grande interferência destes na
funcionabilidade do sistema estomatognático, alterando funções como a fala, a
mastigação, a respiração e a deglutição. MOLINA (1989) afirma que hábitos
orais são um fator etiológico freqüente na disfunção mandibular.
Sabe-se que grandes alterações oclusais podem prejudicar o
tecido periodontal e dentário, influenciar desordens musculares e até mesmo
articulares.
FELÍCIO (1999) relata que dentes em contato forçado significa
aumento da atividade dos músculos elevadores, o que pode levar a DTM e à
dor, principalmente, se existirem alterações oclusais que impeçam a
distribuição equilibrada de forças e / ou que provoquem um deslize da oclusão
cêntrica para a máxima intercuspidação habitual.
Além disso, a relação de intercuspidação dos dentes também
apresenta grande influência sobre as funções de mastigação, deglutição e fala
(OKESON, 1992).
As alterações oclusais mais relacionadas com a DTM são:
mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior unilateral, trespassa vertical
e horizontal aumentados e grande discrepância de relação cêntrica para a
máxima intercuspidação habitual (PULLINGER; SELIGMAN; GORNBEIN,
1993).
As alterações, relacionadas à oclusão dentária, não são
necessariamente a causa da DTM, porém muitas são agravantes da desordem
(ANELLI, 1997), podendo impedir a realização das funções estomatognáticas
com equilíbrio neuromuscular.
De acordo com a análise literária, a oclusão é apenas um fator
participante na etiologia das disfunções craniomandibulares, não sendo mais
considerada como o fator causal primário, como o foi por muito tempo. Pois,
pelo que conhecemos até o momento, a DTM não é apenas resultado de
maloclusão, existem fatores da vida como um todo que provocam a problemas,
como opressão, tensão, angústia, maneiras de se alimentar, repousar e outros.
Diferentemente dos outros estudiosos, autores como GELB &
BERNSTEIN, (1983); WEINBERGE, (1979) e GREENE, (1979) relatam que as
alterações das funções reflexo vegetativas, principalmente a deglutição atípica,
surgem como um possível fator etiológico da DTM.
BERRETIN; GENARO; TEIXEIRA, (2.000)
relatam que existem fatores que predispõem ou
agravam a instalação da DTM, por diminuírem a
capacidade adaptativa do sistema, são eles:
fatores posturais, oclusais, comportamentais,
hábitos parafuncionais funcionais, sistêmicos e
biopsicossociais.
É importante sabermos que os fatores
etiológicos podem estar impedindo ou
principalmente direcionando o sistema
estomatognático para várias adaptações
funcionais.
Conseqüências:
A incidência de distúrbios
fonoaudiológicos em indivíduos com desordens
temporomandibulares foi investigada por
diversos autores.
Para as alterações da ATM é descrita uma sintomatologia
bastante variável.
De acordo com CORREIA (1988), o órgão fonoarticulatório mais
afetado, quanto aos movimentos mandibulares é a mandíbula e o que sofre
maior incidência de distúrbios, a língua.
Desde 1934, COSTEN já descrevia a sintomatologia das DTMs.
Os sinais e sintomas mais comuns nos casos de desordem
temporomandibulares são: dor na região das ATMs, cefaléia temporoparietal,
sensibilidade dolorosa da musculatura mastigatória, otalgia, ruídos articulares,
diminuição e desvios na trajetória dos movimentos mandibulares. Existe, ainda,
correlação significante entre inabilidade para mastigar e dor, desconforto,
apertamento nos músculos mastigatórios, travamento e estalos.na ATM (ALHASSON; ISMAIL; ASH; 1986; McNEILL et al., 1990). Os movimentos de
execução da mandíbula, isto é, abertura, fechamento, lateralidade e protrusão
encontram-se, freqüentemente, reduzidos e o tônus dos músculos elevadores
elevados (FELÍCIO, 1999).
As manifestações podem variar de acordo com o tipo de problema
que afeta os músculos elevadores da mandíbula: masseter, temporal,
pterigóideo medial, bem como outros músculos que podem estar envolvidos,
isto é, os faciais, suprahióideos, trapézio e esternocleidomastoideo (FELÍCIO,
1999).
Em casos de hiperatividade do músculo pterigóideo lateral,
causado por deslocamento do disco articular, pode haver ainda compressão do
ramo lingual do trigêmio, resultando em dormência na língua e em distúrbios na
fala.
ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999) demonstram que os distúrbios
funcionais da ATM produzem dores uni ou bilaterais na região da articulação
temporomandibular.
O espasmo dos músculos mastigadores é o fator primário
responsável pelos sinais e sintomas da síndrome de dor e disfunção (LASKIN,
1969). Com bastante freqüência, também se encontram afetados grupos
musculares anteriores e posteriores do pescoço, e é possível que apareçam
dificuldades na deglutição e na fonação, assim como dor cervical e cefaléia
(SCHWARTZ & CHAYES, 1973).
Segundo
FELÍCIO
&
MAZZETO
(1994),
a
desordem
craniomandibular é sinônimo de desordem temporomandibular. O termo
envolve
alterações
na
musculatura
mastigatória,
na
articulação
temporomandibular em ambas, “O sintoma da dor é mais freqüentemente
localizado nos músculos mastigatórios, área periauricular e / ou usualmente
agravada pela mastigação ou outras funções mandibulares”.
BIANCHINI (1998) observou em seus estudos, que portadores de
disfunções
da
ATM
apresentam
dificuldade
em
morder
o
alimento
anteriormente, ritmo mastigatório lento, movimentos predominantes verticais e
presença de dor ou de ruído. Padrão unilateral predominante do lado da ATM
mais prejudicada, uma vez que o movimento condilar deste lado é de menor
amplitude, sendo, portanto menos traumático.
Nos trabalhos realizados por PANHOCA; SILVERIO; BORIN;
FERES; FUSCH; RAMOS (1998) foi possível observar que a preensão do
alimento piora de acordo com o grau de comprometimento da ATM e dos
músculos mastigatórios. A função mastigatória nestes sujeitos apresenta-se
unilateral com predomínio de movimentos mandibulares verticais. Quanto maior
o grau de desordem craniomandibular, maior o comprometimento em relação à
dor nos músculos mastigatórios -- masseter e temporal.
MOYERS (1991) afirma que os sintomas temporomandibulares
são acentuados, quando há uma interferência oclusal.
Pacientes com DTM, devido às condições oclusais e, muitas
vezes, dor, podem apresentar uma trituração insuficiente, o que os leva
também a ingerir os alimentos mal triturados, ou a fazer uma opção por
alimentos que exigem menos esforço mastigatório.
Devemos estar atentos, pois em alguns casos os sinais e os
sintomas caracterizam-se tardiamente ou até durante a terapia fonoaudiológica.
É importante que o fonoaudiólogo reconheça todos os aspectos
envolvidos, com o intuito de estabelecer as metas terapêuticas necessárias.
Incidência
Vários são os estudos que apontam a incidência da desordem
temporomandibular, sendo predominantemente mais acentuada nos indivíduos
do sexo feminino e na faixa etária dos 20 anos aos 40 anos.
Podemos encontrar tais resultados nos trabalhos de COSTA et al.
(1981); AL-HASSON; ISMAIL; ASH (1986); RAMOS et al. (1992); KOIDIS et al.
(1993); KATZBERG (1985); ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999).
A DTM atinge em especial pessoas adultas numa proporção de 4
mulheres para cada homem (KOIDS et al., 1993).
Muitos trabalhos têm sido realizados para explicar a prevalência
de disfunção em ATM em mulheres. Um deles atribui a maior preocupação com
a saúde pelas mulheres, levando-as a procurarem o tratamento com maior
freqüência.
De acordo com HELKIMO (1976) não existe uma diferença na
incidência, mas na busca pelo tratamento, numa proporção de 4:1. Afirma,
ainda, que as desordens temporomandibulares atingem cerca de 20% da
população adulta, sendo a média de idade entre 20 e 40 anos,
Tanto RIEDER et al. (1983) quanto AL-HASSON (1986) citam
outros autores que apontaram as mulheres como indivíduos que sempre
procuraram mais tratamento de saúde que os homens.
Outro dado apontado como útil no entendimento da prevalência
de mulheres com DTM é o que se refere à sensibilidade. FEINE et al.
Concluíram que as mulheres são mais sensíveis a estímulos não dolorosos,
como odores e tato.
RANFJORD & ASH (1996) verificaram que na faixa etária de 24 a
33 anos muitas mulheres vivenciam momentos de modificações em seu papel
social o que provoca tensões físicas e psíquicas, podendo induzi-las a vícios de
utilização inadequada da mandíbula. Outro fator importante refere-se às
alterações hormonais e à tensão pré-menstrual.
HELKIMO (1976) relata existir uma tendência da incidência
aumentar com a idade dos pacientes.
Segundo MOYERS (1991) há uma evidência crescente de que as
desordens
temporomandibulares
podem
ter
origem
no
início
do
desenvolvimento humano.
Os estudos epidemiológicos mostram que uma alta percentagem
de crianças exibe muitos sinais e sintomas associados com distúrbios
temporomandibulares da fase adulta. Assim, certa sintomatologia associada
com a DTM em adultos é primeiramente vista em crianças.
Certas desordens oclusais na infância predispõem a uma DTM
futura. A desordem da articulação temporomandibular não pode ser
considerada apenas como uma desordem degenerativa e geriátrica (MOYERS,
1991).
CATAPANO & SOARES (1992) verificaram em seus estudos, que
há grande incidência de distúrbios fonoaudiológicos em pacientes com
disfunção tenporomandibular, entre os quais: alterações referentes aos órgãos
fonoarticulatórios, alterações da deglutição e disfonia.
Tratamento:
O tratamento da DTM tem enfoque
predominantemente odontológico. Sob esse
prisma, muitas vezes, as outras modalidades
terapêuticas são consideradas formas auxiliares
de tratamento.
Sabe-se que a associação de terapia miofuncional e de
tratamento ortodôntico já é bastante conhecida. Contudo a aplicação da terapia
fonoaudiológica como tratamento da desordem temporomandibular é recente
em termos de pesquisa. Poucos trabalhos sobre DTM referem-se a essa
terapia.
No tratamento da DTM, a terapia miofuncional é a base da ação
da fonoaudiologia, isto é, adequação dos músculos orofaciais às funções, e
através delas.
Por ser de etiologia e manifestação múltiplas, a equipe de
diagnóstico e tratamento é composta por cirurgião-dentista, fonoaudiólogo,
psicólogo e fisioterapeuta, sendo que as terapêuticas utilizadas podem variar
de acordo com as necessidades dos pacientes (FELÍCIO, 1994).
O cirurgião-dentista freqüentemente utiliza como tratamento a
placa oclusal miorrelaxante ou estabilizadora. Sua indicação tem como
finalidade propiciar a eliminação temporária das interferências oclusais, relaxar
a musculatura elevadora da mandíbula, aliviar a dor e favorecer a biomecânica
mandibular.
É importante deixar claro que o fonoaudiólogo sozinho não tem
condições de modificar as funções estomatognáticas, quando existem sinais de
alterações nas estruturas. Também não é possível que apenas a terapia
miofuncional restabeleça a integridade da ATM, mesmo que parcialmente
(BIANCHINI, 1998).
A autora acrescenta, ainda, que nossa atuação é benéfica quando
o paciente já não apresenta mais sinais de um quadro agudo, além disso, a
terapia fonoaudiológica é diversificada e depende da fase de tratamento
odontológico em que o paciente se encontra e de quais são seus sintomas
atuais.
Portanto, em certos casos, a meta na terapia fonoaudiológica será
o equilíbrio muscular compatível com a condição oclusal. Exageros na tentativa
de se alcançar a “normalidade” podem gerar reações compensatórias, ainda
mais prejudiciais ao sistema.
FELÍCIO (1994) demonstra a importância da terapia miofuncional
nas desordens da ATM, quando afirma que a normalização das funções,
geralmente, não se dá apenas em conseqüência da correção ortodôntica,
porque os músculos tendem a manter os mesmos níveis e padrões de
atividade. Com o objetivo de evitar a manutenção dos padrões musculares
inadequados e desenvolver as funções, faz-se necessária a terapia
miofuncional.
A autora referida relata que durante o período de tratamento
ortodôntico, o fonoaudiólogo poderá realizar medidas terapêuticas. Porém, a
terapia não deverá ser finalizada antes desse tratamento odontológico, pois,
sem uma boa condição oclusal, a adequação dos padrões de mastigação e
deglutição será inviável. A terapia miofuncional será concluída, quando se
obtiver o equilíbrio de forças linguais e periorais, assim como a normalização
de todas as funções estomatognáticas, pois são elas que preservarão as
mudanças tanto da oclusão dentária, quanto das bases ósseas.
Com relação às funções estomatognáticas, o fonoaudiólogo tem
como objetivo estabelecer o equilíbrio funcional. Esta estabilidade muitas vezes
depende do restabelecimento de outras estruturas estomatognáticas, como as
bases ósseas, a harmonia oclusal, a integridade e saúde das ATMs.
De acordo com BIANCHINI (1998), a terapêutica fonoaudiológica,
em linhas gerais, pode abranger vários aspectos : termoterapia, massagens,
mioterapia, terapia miofuncional e trabalho proprioceptivo. Relata, ainda, que
busca ouvir o paciente, para que este possa expressar-se e sentir-se mais
tranqüilo. Além disso, o conhecimento e a conscientização do problema são
indispensáveis para que o paciente colabore.
Com relação a termoterapia referida pela autora, essa deve
iniciar-se com a aplicação de calor úmido sobre a região da ATM e músculos
masseter bilateralmente. O calor é indicado nos casos crônicos em que exista
tensão muscular aumentada e crises de algia. Sua aplicação provoca
vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo e, conseqüentemente, a
oxigenação. Leva, portanto, a um conforto rápido, graças a seus efeitos
relaxante e relativamente analgésico.
A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos de
processos inflamatórios, assim como em processos de alterações neurológicas.
Já a crioterapia, utilização de baixas temperaturas, tem indicação
nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias,
relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. É
contra-indicada nos casos de hipersensibilidade ao frio, de doença vascular
periférica ou de casos de circulação sanguínea deficiente.
A autora referida afirma utilizar calor úmido e massagens
previamente à seqüência de exercícios. A execução de massagens deve ser
realizada em toda região cervical e facial através de movimentos lentos e
rotatórios, porém firmes e repetidos sistematicamente. A mioterapia envolve
exercícios tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar seu tônus e
função. Podem ser utilizados exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos.
Trabalha-se também com exercícios miorrelaxantes através dos
movimentos mandibulares realizados com uma contra-resistência (MOLINA,
1989), promovendo o relaxamento dos músculos antagonistas.
Durante os exercícios não deve ocorrer dor, e a amplitude,
freqüência e velocidade dos movimentos devem respeitar os limites individuais
de cada paciente.
ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999) também referem como estratégia
terapêutica
fonoaudiológica
a
utilização
dos
exercícios
mioterápicos,
massagens e, principalmente, a termoterapia.
Segundo MOLINA (1989) os exercícios mioterápicos (isotônicos e
isométricos)
foram
realizados
enquanto
restauradores
do
movimento
mandibular adequado e indolor, melhorando as propriedades requeridas para a
função dos músculos orofaciais. As massagens foram utilizadas como técnicas
de relaxamento, visando a percepção corporal, o aumento da circulação
periférica, a eliminação de resíduos metabólicos e o alívio da dor e da
hiperatividade muscular (BARROS, 1993). O uso da termoterapia com
compressas úmidas pode ser realizado com variação de temperatura: quente
sobre a musculatura orofacial (MOLINA, 1989); (PAIVA, 1993); (SANTOS JR,
1995); fria sobre as articulações temporomandibulares (SANTOS JR, 1995) ou
o uso alternado de ambas.
ANELLI (1991) lembra que ao utilizar compressa quente úmida na
musculatura, não se deve atingir a região pré-auricular.
Quando o uso da compressa está associado à mioterapia, há uma
ação conjunta destes sobre os músculos mastigatórios. Desta forma, o músculo
temporal, fazendo parte do sistema estomatognático e participando ativamente
do processo de mastigação, é um músculo bastante beneficiado com os
recursos terapêuticos.
O aumento do uso que se faz dos músculos requer um
suprimento sanguíneo compatível à atuação de cada músculo. Entretanto, nos
casos em que há excesso de resíduos metabólicos e uma hiperatividade
muscular, pode haver uma alteração circulatória local. Em razão disso, os
pacientes, que apresentam DTM associados a dor muscular, modificam o
recrutamento de seus
músculos
às
atividades
requisitadas, gerando
desequilíbrio e, portanto, dor.
Uma vez restabelecido este equilíbrio, a queixa de dor já não se
faz mais presente. E este é o objetivo principal da terapia fonoaudiológica no
tratamento das desordens temporomandibulares (ODA; ARNAEZ; ANELLI,
1999).
Estando a musculatura sem dor e com tonicidade adequada é
possível dar maior ênfase ao trabalho específico com os movimentos
mandibulares de abertura, fechamento e lateralidade.
Para LASKIN & GREENE (1972), as interações psicológicas e os
aspectos no relacionamento interpessoais têm grande influência no tratamento
dos indivíduos com DTM.
ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999) também valorizam a interação
terapeuta / paciente sendo esta de grande importância para o tratamento das
desordens temporomandibulares, embora não possa ser considerada, como
fator único no processo de reabilitação.
A terapêutica utilizada por FELÍCIO (1994) é baseada em FUNT,
PADOVAN e ALTMANN. Naturalmente, com o tempo, as técnicas vão sofrendo
transformações devido aos novos estudos e reflexões.
Para a autora referida, a meta final da terapia miofuncional na
DTM é a adequação das funções estomatognáticas. A mesma considera
relevante iniciar a terapia pelas técnicas de relaxamento.
FELÍCIO (1994) valoriza bastante a relação educativa entre o
fonoaudiólogo e a pessoa-que-se-trata, como forma de relação, troca de
conhecimento e investigação, enfim, como terapeuta / paciente se educam
para superar a DTM. Trata-se de um trabalho proprioceptivo e de
conscientização mútua do problema.
O trabalho de conscientização é muito importante para que o
paciente compreenda, que o trabalho mioterápico de relaxamento e adequação
do tono muscular não tem o efeito rápido, que o paciente espera (ANELLI,
1991).
A mastigação será trabalhada sempre que as condições
morfológicas
permitam.
Neste caso o trabalho com esta função é
especialmente benéfico, pois propicia coordenação e tônus necessário à
estabilidade das outras funções estomatognáticas.
Adaptar a mastigação envolve em primeiro lugar que o paciente
possa realizar os movimentos mandibulares sem dor e com amplitude
suficiente para a execução de tal função. A mastigação deve ser adaptada às
possibilidades de cada paciente realizar os movimentos (ANELLI, 1991).
Do ponto de vista clínico, o procedimento seria, em primeiro lugar,
relaxar os músculos mastigatórios, usando técnicas como exercícios de
relaxamento e massagens; o que provavelmente reduziria o excesso ou
constante estresse nos músculos e articulações (ODA; ARNAEZ;ANELLI,
1999).
A mastigação deve ser realizada bilateralmente, com movimentos
cíclicos e com força muscular adequada e simétrica. Os músculos masseteres
não devem estar em hipertonicidade. Antes de iniciar este trabalho é
necessário que o paciente esteja em condições musculares de se alimentar
com alimentos de consistência sólida.
FELÍCIO (1993) inclui como uma das etapas de tratamento a
modificação alimentar para uma dieta macia, evitando a sobrecarga das
estruturas orofaciais.
A utilização desta dieta também é evidência nos estudos de
ANELLI (1991); BIANCHINI (1998) e ODA; ARNAEZ; ANELLI (1999).
BIANCHINI (1998) ressalta que a dieta alimentar vai sendo
modificada à medida que o tratamento progride com redução da sintomatologia
dolorosa.
Cabe ao fonoaudiólogo orientar o paciente quanto à dieta. Deve
evitar alimentos de consistência muito sólida, permanecendo com alimentação
de pastosa a sólida pouco consistente e ir gradualmente retornando a
alimentos mais sólidos, conforme a musculatura venha a ter possibilidade de
movimentação sem dor (ANELLI, 1991).
Ao trabalharmos a função mastigatória, usando alimento de
consistência variada, buscamos facilitar o controle da função para garantir o
aprendizado e conseqüente modificação funcional (BIANCHINI, 1998).
A musculatura deve ser trabalhada intensamente durante os
treinos mastigação, pois é a função que mantém o tônus e não o exercício.
BIANCHINI (1998) incentiva inicialmente a mastigação unilateral
alternada. O paciente mantém o alimento de um só lado para que perceba mais
facilmente a musculatura e movimentos utilizados. A porção seguinte deverá
ser trabalhada do outro lado, da mesma maneira. Ao conseguir este controle
básico da mastigação, o paciente passa a mudar o lado da mastigação
conforme a necessidade imposta pela textura do alimento. Assim, estará
estabelecido um controle próprio da função mastigatória dentro das reais
possibilidades.
Este treino apoiado em mastigação costuma ser amplamente
utilizado em casos sem comprometimento desta função. Funciona como um
treino miofuncional constante para aumento ou manutenção do tônus dos
músculos mastigatórios, já que a estabilidade destes é tão importante ao
estabelecimento de todas as funções estomatognáticas (BIANCHINI, 1998).
A autora afirma, ainda, que os treinos mastigatórios devem ser
realizados somente com alimentos. A utilização de garrotes ou qualquer outro
material de borracha é contra-indicada. Tais materiais não respeitam a
fisiologia normal da função mastigatória. Não existe a possibilidade de
fragmentação e conseqüentemente redução da amplitude do movimento
mandibular como ocorre na mastigação normal. Provocam, assim, sobrecarga
na musculatura mastigatória.
É necessário que a mastigação se torne consciente para que se
possa tentar modificá-la. O paciente deve observar atentamente ao menos uma
refeição por dia.
Paralelamente a essa terapêutica, pode ser necessário um
trabalho com exercícios visando à regulação de tônus muscular ou
coordenação de movimentos mandibulares. Os exercícios não devem utilizar
sobrecarga muscular, pois este tipo de trabalho pode levar ao aparecimento da
sintomatologia dolorosa ou desequilíbrio articular.
3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O número de pacientes que procuram o fonoaudiólogo com
queixas de alterações na articulação temporomandibular (ATM) e mastigação
vem crescendo bastante a cada dia. Contudo, nossa formação acadêmica não
nos oferece embasamento teórico-prático suficiente para uma atuação
fonoaudiológica eficaz.
Diante deste problema, resolvi desenvolver uma pesquisa que
enfoque a relação das desordens temporomandibulares com o sistema
estomatognático, mais especificamente com a mastigação.
A pesquisa foi realizada através de estudo bibliográfico em livros,
revistas, internet e outros.
Com base nas referências literárias utilizadas, é possível destacar os
achados mais importantes no que se refere à relação da articulação
temporomandibular com a mastigação.
A relação referida é facilmente evidenciada se pensarmos que a
mastigação, assim como, todas as outras funções estomatognáticas dependem
da estabilidade e da saúde das articulações temporomandibulares, pois são
elas
que
possibilitam
os
movimentos
mandibulares,
necessários
ao
funcionamento dessas funções.
A própria mastigação, fazendo parte do processo do crescimento
e do desenvolvimento do sistema estomatognático, é estímulo para a
continuidade deste e para a manutenção da saúde da ATM, músculos e
periodonto. Esta função é um eficiente estímulo para o crescimento das bases
ósseas. A remodelação da ATM se dá em conseqüência da mastigação, da
deglutição e da fonação.
Deste modo, podemos perceber que ao mesmo tempo que o ato
mastigatório depende da estabilidade e da saúde da ATM, a mesma serve de
estímulo para a saúde e remodelação da articulação. Da mesma forma, a
remodelação das ATMs é um dos fatores indispensáveis à realização da
mastigação.
Outra conclusão interessante se refere aos pacientes com DTMs,
que devido às condições oclusais ou a dor, podem apresentar trituração
insuficiente, o que os leva a ingerir os alimentos mal triturados, ou a fazer
opção por alimentos que exigem menor esforço mastigatório.
Acrescenta-se ainda o fato de que as pessoas com problemas de
ATM apresentam mastigação com quadro repetitivo. As mordidas são muito
menores e mais lentas e têm um trajeto irregular. Esse trajeto lento, irregular e
repetitivo parece relacionar-se com o movimento funcional alterado do côndilo
da ATM alterada.
O padrão bilateral de mastigação é o ideal, porém o modo
mastigatório mais freqüente nos casos de DTM é a mastigação unilateral. Esta,
quando constante pode causar dores e DTM pela hiperatividade muscular e
pela compressão excessiva do disco do lado do trabalho ou do lado do
balanceio, caso haja repetição constante do movimento de translação do
côndilo.
Desta
forma
constatamos
que
as
desordens
temporomandibulares podem modificar o ato mastigatório. Em relação à força
mastigatória, esta se apresenta mais fraca. Além disso, é demonstrado que a
função mastigatória apresenta-se unilateral com predomínio de movimentos
mandibulares verticais. A preensão do alimento e a dor nos músculos
mastigatório -- masseter e temporal -- pioram de acordo com o grau de
comprometimento da
ATM. Se
a mesma está
pior, maior será o
comprometimento mastigatório.
Seria interessante que o assunto fosse ainda mais pesquisado,
pois a relação estudada não se resume somente aos dados obtidos.
Este trabalho poderá trazer contribuições importantes para
odontólogos, fioterapeutas, estudantes, pacientes e, principalmente, para os
fonoaudiólogos no que se refere à anamnese, avaliação, tratamento,
diagnóstico e prognóstico dos casos que envolvam este problema, com o
intuito
de
promover
conhecimento
aos
profissionais
interessados,
proporcionando à sociedade uma melhor qualidade de saúde
4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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