Rowney Alves Furfuro
Expansão Rápida Maxilar
Cirurgicamente Assistida com Anestesia
Local
Um estudo comparativo
Porto
2008
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Rowney Alves Furfuro
Expansão Rápida Maxilar
Cirurgicamente Assistida com Anestesia
Local
Um estudo comparativo
Dissertação apresentada à Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto,
como parte dos requisitos para a obtenção
do título de Mestre em Cirurgia
Ortognática e Ortodontia.
Orientador : Prof. Doutor José Amarante
Porto
2008
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Dedico este trabalho aos meus pais,
Nicodemus e Marlene,
meu porto de partida, meu porto seguro.
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
“Quando tudo o resto falhar, tente o diagnóstico”
Moyers
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Sumário
Abreviaturas usadas .................................................................................................................... 7
Apresentação ............................................................................................................................... 8
Introdução
Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local (Estudo
Comparativo) .................................................................................................................................. 13
Revisão da Literatura
A origem ................................................................................................................... 18
O momento ............................................................................................................. 19
O diagnóstico .......................................................................................................... 23
A função .................................................................................................................. 26
Os aparelhos ........................................................................................................... 30
As dificuldades ......................................................................................................... 36
As técnicas .............................................................................................................. 40
Os resultados ........................................................................................................... 45
Pós-tratamento ....................................................................................................... 49
Efeitos adversos ...................................................................................................... 51
Proposição ........................................................................................................................... 56
Material e método
Material ..................................................................................................................
Métodos
Construção da documentação fotográfica .................................................
Construção dos aparelhos ..........................................................................
Instalação dos aparelhos ............................................................................
Activação dos aparelhos .............................................................................
Radiografias cefalométricas .......................................................................
Elaboração do cefalograma ........................................................................
Software ...........................................................................................
Desenho anatómico ........................................................................
Delimitação das estruturas dento-esqueléticas do perfil mole .....
Marcação dos pontos cefalométricos de referência ......................
57
60
61
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64
66
67
67
68
68
71
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Traçados das linhas e dos planos de orientação ............................. 75
Obtenção das grandezas angulares e lineares ................................ 76
Técnicas cirúrgicas
ERMCA com anestesia geral .......................................................... 80
ERMCA com anestesia local .......................................................... 83
Resultado ............................................................................................................................. 86
Grupo I – EROM ..................................................................................................... 86
Grupo II- ERMCA com anestesia geral .................................................................. 100
Grupo III-REMCA com anestesia local .................................................................. 106
Discussão ............................................................................................................................. 114
Conclusão ............................................................................................................................ 136
Referências bibliográficas .................................................................................................. 138
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Abreviaturas usadas
DRP – Disjunção rápida palatina
ERM – Expansão rápida da maxila
EROM – Expansão rápida ortopédica da maxila
ERMCA – Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida
ErROM – Expansor Rápido Ortopédico da Maxila
Tele – Telerradiografia
SE-HSJ – Serviço de estomatologia do hospital de São João
HSJ-EPE – Hospital de São João, empresa pública empresarial
FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Apresentação
O trabalho realizado ao longo dos últimos três anos, no SEHSJ-EPE, trouxeme à realidade de uma vivência terapêutica única. Decorridos 25 anos da minha
existência, dedicados à saúde, percebi, neste Hospital, a realidade que outros vinte e
cinco anos no meu consultório não me permitiriam conhecer. A ortodontia como
cuidado de saúde, não sob a óptica de uma necessidade correctiva de uma fracção
do sistema, mas como a necessidade imperiosa de reabilitar e capacitar todo o
indivíduo. Saber que somos tão importantes na vida de alguém é uma motivação
indescritível. Isso fez-me certamente crescer, e me obrigará a manter sempre a sede
de aprender mais, no claro intuito de poder oferecer, cada dia mais, a quem tanto
precisa e na maior parte das vezes, contenta-se com tão pouco.
O estudo das atresias maxilares, desde muito cedo na prática ortodôntica,
vem nos alertar para a importância de uma correcta preparação da relação inter-arcadas dentárias, no cumprimento do objectivo final de harmonizar e adequar suas
funções.
As dificuldades técnicas, os condicionalismos impostos por questões inerentes
à mal formação que origina a mal oclusão, as restrições económicas de uma
população socialmente débil e a necessidade de encontrar soluções para os
tratamentos de pacientes em quem a atresia é efectivamente uma fracção de um
problema muito mais complexo, levaram-me a pensar que este trabalho poderia ser
importante.
Pacientes sindrómicos e não sindrómicos, pacientes portadores de
sequências mal formativas, pacientes portadores de alterações funcionais e
pacientes portadores apenas de mal oclusões, foram objecto de tratamento ao longo
do período deste trabalho e depois dele. Estes últimos já beneficiaram dos resultados
aqui apresentados. A correcção da atresia maxilar possibilita uma significativa
melhoria das expectativas terapêuticas correctivas da mal oclusão, além de contribuir
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
directamente para uma alteração do volume das fossas nasais e um abatimento da
abóboda palatina, que podem ser úteis também para a especialidade de
Otorrinolaringologia.
Efectivamente não é fácil realizar um trabalho de pesquisa, quando a
profundidade do conhecimento está já tão extensa. As pesquisas proliferam-se em
todos os centros mundiais e acompanhar esse ritmo é uma experiência alucinante.
Mas a globalização através do instrumento mais democrático da moderna educação - a internet - encurtou as distâncias e transformou o novo mundo de regresso a uma
aldeia. Estamos sempre a um passo de qualquer lugar. Isto nos possibilitou uma
pesquisa que julgo ter sido abrangente e enriquecedora, produzindo resultados que
poderão, a prazo, ser um ponto de viragem na história desta técnica correctiva.
Possibilitar este acto cirúrgico em ambulatório, sob anestesia local, com índices de
morbidez cada dia mais baixos, reservando um pós-operatório muito mais simples e
confortável e obtendo o mesmo nível de resultados das intervenções mais invasivas,
é o melhor que um profissional pode augurar para seus tratamentos.
As dificuldades que encontrei foram todas perfeitamente ultrapassadas, por ter
tido a sorte de ter em meu caminho uma legião de apoiantes a quem gostaria de
deixar um especial agradecimento.
No princípio era o verbo, diz o livro sagrado. E o verbo é amor. Só um amor
tão grande é capaz de criar amor que sobeje para frutificar e dividir sem nunca faltar.
Como o milagre dos peixes, o amor também foi eternamente renovado. Embora a
dedicatória deste trabalho vos seja dirigida, não posso deixar de agradecer pelo
pesado fardo que carregam sob a forma de ausência de vinte anos. Pai e Mãe, nós
sabemos como ninguém, que como dizia o “poeta”, longe é um lugar que não existe.
Às minhas filhas Raísa, Dandhara e Taynah, meu reconhecimento. Foram
brilhantes na superação de uma ausência que lhes foi imposta pelo tempo que
despendi, em detrimento de alguns momentos calmos em família. Se alguma delas
abraçar o sacerdócio da prestação de cuidados de saúde, quiçá esse esforço poderá
ser ainda recompensado beneficiando-se do resultado aqui apresentado!
Uma palavra muito especial à minha irmã, Lilian, que me deu a felicidade de
partilhar uma vida e que sempre foi uma apoiante incondicional. Impôs-me sempre o
sentido de responsabilidade familiar e ofereceu-me com uma generosidade
Franciscana, uma parte dos seus sonhos para eu sonhar. Sua abnegação e
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
dedicação chegaram até para superar o insuperável. Além de todas as qualidades,
sua bravura e capacidade de resistência serão para sempre um exemplo. Sempre
pensaste em mim como um ídolo, mas na verdade sou teu fã.
É impossível não cair em lugar-comum ao agradecer alguém. Isso nos deixa a
sensação de estarmos a dizer menos do que deveríamos. Tantas palavras não
seriam suficientes para reconhecer o carinho, a força, a superação, o
companheirismo e a dedicação que recebi da minha mulher Elsa. Deixo registado
aqui, que ela foi a primeira pessoa a externar uma profecia que, ao concretizar-se,
permitiu-me atingir um dos pontos mais altos da minha realização profissional. É por
vezes preciso ter alguém que acredite em nós, às vezes mais do que a realidade
perspectiva. Por tudo o que vivemos e pelo que espero viver, admito que, por trás de
todo grande Homem, há sempre uma grande Mulher.
Sempre que penso em quão longínqua pode ser a viagem profissional que me
aguarda, vem à minha frente uma imagem de persistência, de força de trabalho.
Além de tudo, é muito bom ter uma “fã de carteirinha”. Tia Marley é a minha torcida
organizada, presidente do fã clube, e mais qualquer outro papel que sirva para dizer
do seu amor por mim. É muito bom ser tão amado assim!
À minha família, deixo aqui um muito obrigado geral. Seria exaustivo e
demasiado repetitivo se fosse citar, nome a nome, cada um dos que, de qualquer
forma, ajudaram a construir meu caminho.
Qual será o conceito que define família? Seja qual for, certamente ultrapassa
as ligações genéticas e a consanguinidade. À minha família de acolhimento em
Portugal, deixo uma palavra de carinho. Joaquim, Fátima, Anita e Tio Abílio (in
memoriam).
Em 1989, conheci um Homem que marcou definitivamente minha trajectória
profissional. Dr. Caetano Condeça, onde quer que esteja, do lado de cá ou do lado
de lá, saiba que além do carinho e da saudade, ficou um enorme sentimento de
gratidão e reconhecimento.
Emigrar é sempre uma decisão cuja complexidade só se percebe muito depois
da decisão. O peso da distância e o isolamento são uma marca indelével. Essa
experiência nos permite abrir os horizontes e ver o mundo numa escala muito mais
aferida. O isolamento vai sendo reduzido com a construção de novas relações. Até
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
que um dia, somos acolhidos e integrados. Foi assim, com a constituição de uma
nova família. António, Eduarda, Raquel e Avó Glória (in memoriam), um obrigado
pelo permanente apoio e presença. Mas mais do que familiar, pela amizade.
Os computadores são sempre aquelas máquinas infernais para quem trabalha
com elas e um martírio para quem delas precisa. Não poderia deixar de agradecer a
dois amigos que, dedicados à informática, foram sempre ajudando a superar os
obstáculos, Carlos Neves e Paulo Marques.
Às vezes, no meio de muitas batalhas, basta-nos um sorriso e um gesto
fraterno para nos enternecer a alma e fortalecer para continuar. Agradeço ao Dr.
Manuel Falcão o gesto, o carinho e sobretudo os conselhos de um mestre sapiente.
Surpreendidos todos os dias, somos e seremos. É preciso conseguir ser forte
suficiente para resistir e determinado suficiente para não parar. Vale mais, às vezes,
a marcha inexorável de um rolo compressor, do que o afã de chegar depressa a
lugar nenhum. Ao amigo João Correia Pinto, o reconhecimento pelas lições de
perseverança e querer inquebrantável. Contigo tenho aprendido também a ser mais
humano. A tua sensibilidade contagiante aqueceu um pouco meu meticuloso
racionalismo e acho que me tornei melhor. Espero não defraudar as tuas
expectativas, que sei serem muito elevadas. Acho que estamos a formar uma equipe
fantástica!
Ao meu Orientador, Prof. Doutor José Amarante, devo dizer que foi marcante.
Não directamente para mim ou por mim, mas pelo sentido de missão que o levou a
criar o caminho, que devolveu a tanta gente a vontade de sonhar. Muito obrigado
pela oportunidade.
Uma instituição não é grande pelo tamanho, mas pela sua história e pelas
suas realizações. Todo o reconhecimento seria pouco para manifestar o que sinto
pala Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, a casa que me acolheu e me
permitiu regressar à minha jornada académica.
Os verdadeiros amigos são singulares. São importantes. Ao meu amigo, irmão
de caminhada Jorge Carneiro, o abraço fraterno e o gesto simples de quem te
reconheceu quase imediatamente como tal, mesmo quando ainda não te conhecia.
Ao Carlos Mota e ao Sérgio Gomide, por acreditarem que alguma coisa estava
errada quando eu poderia ter desistido, obrigado.
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Aos meus colegas de mestrado, pelo carinho e reconhecimento de dois anos
de luta e longas jornadas, foi muito bom estar com vocês.
Para ter capacidade de sonhar é preciso ter os pés bem assentes na terra. A
realidade de quem tem que garantir os postos de trabalho de outras pessoas é,
acima de tudo, uma responsabilidade. Para manter vivo o sonho, foi preciso manter
viva a base do sonho. Ao meu corpo clínico, Rosana, Leonardo e Nuno, às minhas
auxiliares Patrícia, Elodie e Cátia, deixo aqui um muito especial obrigado.
Descobrir um caminho novo é reinventar os nossos objectivos. O Dr. Bessa
Monteiro ofereceu-me um momento único, dividindo comigo sua paixão por uma área
que marcou a minha história: o tratamento das fendas lábio-palatinas. Obrigado
Bessa, pelo teu sonho e pela amizade. Espero que essa técnica possa ser-nos muito
útil nos cuidados a oferecer a todos os portadores de sequelas, que não tiveram a
sorte de estar tratados num protocolo consistente a seu tempo.
A realização deste trabalho foi efectivamente um desafio. As diferenças entre
os dois “lados” do Português que o Oceano Atlântico une, mas que por vezes o
entendimento separa, exigiam uma uniformidade. Agradeço a ajuda inestimável da
Sr.ª Conceição Oliveira, revisora e tradutora que realizou a adequação deste trabalho
à língua Portuguesa vigente em Portugal, antes da efectivação de um acordo que
ainda não se sabe uniformizador ou descaracterizador. Por isso optei por manter
essa parte do trabalho, em sua forma original, não “traduzida”.
Agradeço por fim a todos aqueles que participaram nesta jornada. Os que me
apoiaram, obrigado pela força. Aos que tentaram derrubar-me, foi um prazer vencêlos.
Tudo o que não nos mata, nos fortalece.
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Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Introdução
Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente
Assistida com Anestesia Local
Estudo Comparativo
A atresia maxilar é dos primeiros problemas tratados num planeamento
ortodôntico. A importância da adequação das bases ósseas é prevalente sobre
outras na medida em que o equilíbrio da relação interarcadas será um factor decisivo
na viabilidade da correcção83. A correcção desse tipo de deformidade torna-se, além
de uma necessidade estética, um procedimento de ordem funcional, sendo postos
em causa valores como: discrepância maxilo-mandibular, prejuízo à estabilidade
oclusal, constrição da cavidade nasal, alterações fonéticas, respiração bucal, entre
outros.
Muitas vezes, o tratamento das deformidades dentofaciais é complicado
devido à existência de discrepâncias na dimensão transversal (horizontal) da maxila.
A correcção dessas deformidades, ortopédicas ou ortopédico-cirúrgicas, visa uma
separação dos ossos maxilares na região da sutura intermaxilar. A expansão rápida
da maxila é uma técnica eficaz no tratamento dessas deformidades, porém é limitada
pelo estágio de desenvolvimento do indivíduo. A nomenclatura utilizada é variada e
13
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
pode ser encontrada como Disjunção Rápida Palatina (DRP) ou Expansão Rápida da
Maxila (ERM). Nos casos de pacientes com fendas lábiopalatinas, não se pode,
contudo, empregar o termo disjunção palatina, uma vez que a estrutura em causa
pode não estar unida ou não existir a sutura. Por essa razão, sendo um conceito
mais abrangente, Expansão Rápida da Maxila (ERM) é a expressão mais encontrada
na literatura e doravante utilizada neste trabalho.
Há muita e importante literatura sobre o tratamento das atresias maxilares,
com abordagens quanto à decisão de expansão ortodôntica ou ortodôntico-cirúrgica,
e à técnica cirúrgica a ser utilizada.
O desenvolvimento dos ossos do crânio é um óbice no planeamento e na
execução destas correcções, uma vez que o factor “maturidade esquelética”
condiciona o resultado final da terapêutica. Um paciente que já tenha ultrapassado o
seu surto puberal irá gradualmente ter maior dificuldade em obter um resultado
expressivo do tratamento de disjunção. Todo o conjunto de factores, como seja o
imbricamento da sutura mediana palatina, o fortalecimento das suturas dos ossos
cranianos e o fortalecimento do pilar zigomático, auguram um menor efeito de
afastamento das placas maxilares pelo aumento da resistência à sua lateralização.
Estes são factores que implicam directamente no insucesso ou num resultado mais
pobre nos efeitos esqueléticos pretendidos. No entanto, esse procedimento leva
14
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
também a alterações em outras suturas, promovendo uma reorganização do
esqueleto facial2.
Embora o primeiro relato da realização de uma expansão ortodôntica da
maxila date de 1860, quando Angel descreveu a expansão da maxila de uma menina
de 14 anos41, foi a partir de um trabalho de Haas, de 1961, que a técnica de
expansão rápida da maxila se tornou um auxiliar terapêutico disponível no
planeamento dos tratamentos ortodônticos quotidianos. A disjunção passa a ser
aplicada à correcção de deficiências transversais reais ou relativas, ao colapso
maxilar, à retrusão maxilar, à maloclusão classe III e à maloclusão esquelética classe
II divisão I. A assistência cirúrgica para a obtenção de resultados satisfatórios tem
tido um importante papel para o alargamento dos resultados positivos nos tratamento
de adultos. O desenvolvimento de novas técnicas, que permitem a realização destas
intervenções em ambiente não hospitalar, permite fazer chegar um tratamento de
melhor qualidade a um maior número de pacientes.
A busca de soluções para pacientes com prognóstico cirúrgico tem sido alvo
de muitas pesquisas. Estas visam encontrar respostas com prognósticos pósoperatórios mais favoráveis, para a obtenção de resultados com baixa morbidez e
mais confortáveis para o paciente, mantendo a mesma eficácia. A mobilização de
meios, e os custos associados, são um entrave ao tratamento para pacientes com
menor capacidade financeira, sendo outro factor a ter em conta na apreciação desta
15
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
proposta terapêutica. Esses meios e custos estão directamente relacionados ao
internamento, à mobilização de equipas (estomatologistas, anestesistas, enfermeiros
e auxiliares) e à utilização de um bloco operatório hospitalar.
Os
pacientes
portadores
de
maloclusões
com
prognóstico
cirúrgico
ortognático têm definida uma perspectiva cirúrgica complexa, e a eminência de uma
expansão rápida da maxila com assistência cirúrgica é outro factor de desmotivação
à adesão do paciente ao tratamento.
A capacidade de resposta dos hospitais também é um limite a ter em conta, já
que o número de pacientes cirúrgicos que se apresenta em serviços hospitalares,
como o Serviço de Estomatologia do Hospital de São João (SE-HSJ), é de
sobremaneira elevado. A redução de recursos envolvidos numa cirurgia de bloco
operatório em relação a uma cirurgia de ambulatório traria, certamente, benefícios.
Nos pacientes com idades superiores a 15 anos, a possibilidade de realização
de um passo cirúrgico menor, sem recurso a anestesia geral, traz resultados
claramente melhores, do ponto de vista dos efeitos ortopédicos se comparados às
disjunções não assistidas cirurgicamente. Além disto, é uma intervenção menos
invasiva e traumática do que uma Le Fort I, empregue nos casos de disjunção
cirúrgica com anestesia geral. A técnica realizada em ambulatório, sob anestesia
local e sedação medicamentosa, produz uma recuperação mais rápida e um menor
16
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
compromisso de meios. Outros aspectos das mais-valias desta opção serão
analisados ao longo deste trabalho.
A partir de 9 casos de pacientes tratados no SE-HSJ, entre 2006 e 2007, com
ERM ortopédicas e ERM assistidas cirurgicamente, procurarei interpretar alguns dos
resultados obtidos de forma a propor um protocolo de realização de Expansão
Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), com anestesia local. Será
avaliada a qualidade da ERM produzida em pacientes maduros e os seus efeitos a
longo prazo.
O aumento das possibilidades terapêuticas de ERMCA, seria um factor
decisivo para que nos hospitais, como no HSJ-EPE, estes tratamentos cirúrgicos
passassem a ser praticados em ambulatório. Isto retiraria alguma sobrecarga ao já
pesado sistema nacional de saúde, no que diz respeito à capacidade de resposta,
com todas as vantagens que de imediato obteria o paciente.
Os resultados encontrados permitirão analisar as possibilidades de inclusão
desta opção terapêutica na prática diária de serviços de estomatologia de unidades
hospitalares, centros de saúde com capacidade para atendimento no ambulatório ou
mesmo em clínicas privadas que reúnam as condições exigidas para tais práticas
cirúrgicas, sempre que o plano de tratamento o justifique. Tal será possível pela
comparação dos resultados da aplicação das três opções terapêuticas alvo deste
estudo, e dos seus efeitos para o objectivo final do tratamento ortodôntico.
17
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Revisão da Literatura
A Origem
A importância de Edward Angle na história da ortodontia é indiscutível e em quase
todos os momentos é possível encontrar alguma relação de factos e dados
científicos que citam ou são influenciados pela sua actividade profissional ou
académica5. A sua concepção de crescimento ósseo intersticial estimulado pela
movimentação ortodôntica manteve os ortodontistas americanos, de uma forma
decisiva, afastados do conceito de disjunção ortopédica durante o início e até
meados do século XX64. Na Europa, todavia, mercê dos estudos de Derischsweiler
em 1953, Korkhaus em 1957
52, 53
e Krebbs em 1958 (passados exactamente cem
anos da publicação de E. H. Angel para a Dent. Cosmos-EUA), a expansão
ortopédica da maxila produzia excitantes resultados. Atento ao desenvolvimento dos
europeus, o Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, EUA,
desenvolve na década de 50 do século XX, um trabalho de pesquisa que iria ser
determinante para o futuro da técnica. O reconhecimento produzido pelo importante
trabalho de Haas culminou com a publicação dos clássicos trabalhos referentes ao
tema41,
42, 43, 44
, publicados nas décadas de 60 e 70. De tal forma foi a sua
repercussão que o invento proposto por Angel no século XIX foi ressuscitado e sua
potencialidade terapêutica demonstrada cientificamente. Angel terá sido então
responsável pelo primeiro relato de expansão ortopédica da maxila.
18
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
O momento
Questionado por Brandt (1973)
17
sobre até quando era possível expandir a maxila,
Haas respondeu: “enquanto houver sutura”.
Realmente existe um consenso na literatura: “quanto maior a idade do paciente, pior
o prognóstico”
4,33,34,36,40
. Silva Filho e Capelozza Filho (1997)
84
explicam que,
embora com excepções, a expansão ortopédica da maxila depois dos 20 anos tem
uma expressiva taxa de insucessos e fracassos. Isto ocorre devido às alterações
estruturais nas suturas e maturação esquelética11.
Rocha et al. (2005)
76
indicam o tratamento com expansão rápida da maxila para
pacientes jovens apresentando suturas esqueléticas imaturas. Para os autores, nos
pacientes adultos com maior calcificação das suturas ósseas, a expansão rápida da
maxila cirurgicamente assistida (ERMCA) é a técnica mais indicada.
Ribeiro Jr. et al. (2006)
73
referem que as expansões rápidas da maxila
cirurgicamente assistidas (ERMCA) estão indicadas para pacientes fora da fase de
crescimento, pacientes que já adquiriram maturidade esquelética, pacientes com
idade esquelética de 15 anos ou mais.
Alpern e Yurosko (1987) 4 acreditam que a expansão rápida da maxila cirurgicamente
assistida (ERMCA) é geralmente, mais indicada para o sexo feminino a partir dos 16
anos e para o sexo masculino a partir dos 19 anos. No seu trabalho indica a ERMCA
19
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
nos casos de deficiência esquelética verdadeira da maxila, ou quando um tratamento
de compensação dentoalveolar possa comprometer o resultado do tratamento.
Woods et al. (1997) 98 descrevem a prática da ERMCA limitando a sua indicação para
pacientes adolescentes maduros ou adultos, em quem já ocorreu o encerramento
das suturas esqueléticas, e todas as articulações maxilares passaram a reforçar a
resistência da maxila à sua expansão ortopédica.
Atac et al. (2006)
9
consideram que a expansão rápida da maxila com forças
ortopédicas em crianças e adolescentes é extremamente bem sucedida. Confirmam
também que, para pacientes em que as suturas estão encerradas, as possibilidades
de sucesso decrescem exigindo um substancial incremento na aplicação de forças.
Para Atac et al., o crescimento transversal da maxila reduz de forma importante por
volta dos 14 para 15 anos nos pacientes do sexo feminino e por volta dos 15 para 16
anos no sexo masculino. É a partir desse princípio que avaliam a indicação da
ERMCA.
Sari et al. (2003)
77
, procurando optimizar os resultados, levantaram a questão sobre
o melhor momento para se realizar uma ERM. Comparando entre os períodos de
dentição mista e dentição permanente, os autores estudaram uma amostra de 51
pacientes. Avaliaram cefalogramas frontais e laterais, além de modelos de gesso das
arcadas dentárias superiores, recolhidos pré-tratamento, pós-tratamento e póscontenção. Os resultados sugeriram, dentro da amostra, que os efeitos ortopédicos
20
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
da ERM não foram tão bons quanto os esperados em pacientes mais jovens. Os
autores sugerem mesmo que a melhor alternativa seria atrasar a correcção por meio
de ERM para a fase de dentes permanentes, logo a seguir ao fim da dentição mista.
Lima et al. (2004)
58
também restringem a indicação da ERMCA aos pacientes cujas
suturas já se encontram ossificadas, gerando grande força de resistência ao
deslocamento lateral da maxila. Ressaltam ainda que, caso esse critério não seja
observado, pode ocorrer desproporcionalidade entre a arcada maxilar e a arcada
mandibular.
Bell (1982)
14
realça que a comparação entre resultados de tratamentos é sempre
complicada por condições experimentais distintas, além da natureza empírica de
vários estudos. Há consenso em que a resposta sutural e esquelética estejam
relacionadas directamente à fase de crescimento do indivíduo, onde há grande
actividade celular com um maior potencial de regeneração e tratamento, prevalente
sobre o processo de ossificação das articulações maxilares. Neste trabalho, Bell
chama a atenção para o importante papel da fisiologia, alertando para a necessidade
de proporcionar precocemente uma função mastigatória adequada. A correcção
precoce das mordidas cruzadas posteriores traz vantagens redireccionando o
desenvolvimento dentário para uma posição normal. Isto possibilita a correcção de
assimetrias de posição condilar, permitindo o fechamento normal da mandíbula sem
interferências oclusais. A longo prazo, uma oclusão harmoniosa pode, pelo menos
21
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
em teoria, eliminar ou minimizar factores anatómicos deletérios, bem como factores
funcionais do crescimento.
Revelo e Fishman (1994) 72, atentos para uma possível correlação entre a maturação
óssea em adolescentes e a ossificação da sutura palatina, analisaram radiografias
oclusais e de mão e punho, de 84 pacientes com idades variando entre 8 e 18 anos,
comparando os estágios de ossificação com o indicador de maturação esquelética de
Fishman. Os autores concluíram que há uma correlação importante entre o
desenvolvimento da maturação e o início da ossificação da sutura média palatina.
Ressaltam que a fusão da sutura média palatina não está completa no fim da
adolescência e não há diferenças significativas entre os sexos masculino e feminino.
Antilla et al. (2004)
7
concordam que a ERMCA vem a ser um meio aceitável de
tratamento para expandir a maxila em adolescentes e adultos. Porém destacam as
controvérsias no que à técnica concerne, particularmente considerando a idade do
paciente e as expectativas de estabilidade a longo prazo. Para os autores, em
primeiro lugar, a ERMCA está indicada quando o paciente é portador de uma
deficiência transversal severa (mais de 5 mm) e é maior de 15 anos. Além disto,
deve estar fora do critério de indicação para expansão rápida ortopédica da maxila
(EROM).
A fronteira então estabelecida pelo fim do crescimento é determinante quanto à
terapêutica indicada. Apesar de outros meios de tratamento poderem produzir
22
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
excelentes resultados para a correcção do problema transversal da maxila em fase
de crescimento.
O diagnóstico
Capelozza Filho et al. (1994)
21
constataram uma forte tendência de colapso
esquelético maxilar nos pacientes portadores de fendas lábiopalatinas, e por isso
serem pacientes cujo tratamento amiúde requer ERM. Nos pacientes em crescimento
tratados no Hospital R.A.C. em Bauru, São Paulo – Brasil, as EROM produziram um
deslocamento da maxila para frente e para baixo simultaneamente, deslocando o
ponto cefalométrico “A” anteriormente. Contudo, esses efeitos foram apenas
temporários. Os autores acreditam que o reposicionamento anterior da maxila
produzido pela EROM é um efeito favorável que ajuda na resolução de problemas de
compatibilidade na largura das arcadas e suas relações ântero-posteriores. Referem
ainda que o aumento da altura facial anterior observada inicialmente após o
tratamento com o aparelho de Haas aparenta ser também temporário e tende a ser
normalizado com o crescimento e o tratamento ortodôntico.
Cozza et al. (2001)
29
concordam com os resultados de Capelozza e, baseado numa
avaliação cefalométrica realizada a 20 pacientes com esqueleto imaturo, confirmam
não haver alterações na análise sagital pós-ERM. As alterações encontradas em
FMA e S-N.Go-Gn são estatisticamente insignificantes. Afirmam ainda os autores,
que a resolução dos problemas transversais, plenamente obtida, indica que esse
23
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
procedimento possa ser aplicado inclusive a pacientes com padrão vertical de
crescimento. Terminam a relembrar que estudos anteriores sugerem que os efeitos
verticais da ERM, além de modestos, tendem a ser reversíveis.
Claro et al. (2006)
28
tentaram definir e quantificar a correlação entre a expansão
transversal e o aumento do perímetro da arcada dentária, estudando 18 pares de
modelos de gesso, obtidos antes e aproximadamente 5 meses depois da disjunção.
Baseados nas evidências, puderam concluir que o aumento do perímetro na arcada
superior foi de 0,54 na expansão intercaninos e 0,87 no comprimento da arcada.
Esta pesquisa, aliada ao que observou Capelozza com o avanço do ponto A, pode
ser usada como orientação para a elaboração do plano de tratamento.
Silva Filho e Capelozza Filho (1997)
84
relataram a importância da correcta avaliação
intra-arcada, na qual a arcada superior deve ser analisada isoladamente e
apresentar uma forma parabólica, sendo que o formato triangular pode levar à
indicação de atresia maxilar. Segundo os autores, a avaliação da intercuspidação
pode oferecer uma falsa leitura. Nas classes II, chamam atenção para possíveis
atresias devido à compensação ocorrida na arcada superior ao adaptar-se ao
inferior, distalmente deslocado. Nas classes III, o diagnóstico diferencial de atresia
real ou relativa assume grande importância. Reforçam ainda a ideia de que quanto
mais avançada a idade do paciente, maior o efeito ortodôntico e menor o efeito
ortopédico.
24
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Almeida Júnior e Cavalcante (2004)
3
concordam com os autores pesquisados, ao
afirmarem que a cirurgia ortognática pode ser a melhor escolha quando os meios
ortodônticos, meios incruentos ou não cirúrgicos não são eficazes na obtenção de
uma harmonia funcional e estética para o portador da deformidade esquelética. No
entanto,
é de bom
senso afirmar que o procedimento precisa
de ser
planeadominuciosamente para que os seus resultados sejam mais positivos. Os
autores reforçam ainda a ideia de Arnett (2002)8 e Tucker, da necessidade de existir
um protocolo para cada paciente, individualizando o tratamento.
Jacobs e Bell (1980)
51
explicam que o diagnóstico das discrepâncias transversais
pode gerar dificuldade para os cirurgiões e ortodontistas que têm sido treinados para
avaliar maloclusões e outras deformidades dentofaciais pelas manifestações clínicas
apresentadas, com o paciente na posição habitual de anormalidade. Para se obter
um correcto diagnóstico dessas deformidades, é necessária a confecção de modelos
de estudo, avaliando-os numa posição diferente dessa, em classe I de caninos. As
discrepâncias podem ser divididas em duas categorias, relativas ou absolutas. As
relativas são aquelas observadas no exame em posição habitual, mas que
desaparecem quando se avalia nessa nova posição. As absolutas são aquelas que,
mesmo com a avaliação dos modelos em classe I, continuam a existir. Os autores
afirmam ainda que raramente uma mordida cruzada envolvendo mais de dois
elementos dentários poderá não ser de natureza esquelética.
25
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Piccini, Giogetti e Fiorelli (1989)
68
estudaram a relação entre hipoplasia do osso
maxilar e insuficiência respiratória nasal num grupo de 20 crianças com maloclusão
sendo tratadas pela expansão rápida da maxila. Previamente ao tratamento, todos os
pacientes apresentaram endognatia com discrepâncias esqueléticas de -4 a -7 mm.
Estes foram frequentemente associados com hipertrofia da adenóide (70% dos
casos), aumento da resistência nasal total (70%), respiração oral (80%) e doenças
do ouvido médio (30%). Os autores concluem que a expansão rápida da maxila
(ERM) leva à resolução das alterações oclusais em todos os casos e frequentemente
também leva à regressão da hipertrofia da adenóide (57% dos casos), normalização
da resistência nasal total (70%) e normalização da respiração nasal (80%).
A função
Para Korkhaus (1957), a maloclusão de classe II estava sempre associada a alguma
atresia maxilar. Ao tratar alguns casos com aparelhos de expansão rápida, constatou
que essa escolha terapêutica seria altamente favorável para pacientes com
obstrução nasal, pois facilitava claramente a permeabilidade do ar. Na mesma altura,
sugeriu que a expansão maxilar traria benefícios quer à oclusão, quer às
articulações, proporcionando um desenvolvimento favorável e mais harmonioso do
esqueleto facial.
Giancotti et al. (1999), a propósito de 3 casos clínicos apresentados, sugeriram o
tratamento combinado de ERM e de ortodontia fixa, em pacientes em fase de
26
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
crescimento, portadores de maloclusões de classe II, referindo que a hipoplasia da
maxila
poderia
ser
factor
causal
da
distoclusão
mandibular.
Os
autores
argumentavam, ainda, que ao melhorar a função mastigatória, o estímulo de
recuperação do padrão de crescimento mandibular beneficiaria pacientes jovens.
Basciftci et al (2002), utilizaram um planímetro digital para analisar cefalogramas de
radiografias laterais efectuadas antes e depois de 30 pacientes serem submetidos a
tratamentos de ERMCA e EROM. Os pacientes foram subdivididos em dois grupos
de 15, com idades médias de 18,4 anos, no grupo tratado com ERMCA, e de 12,1
anos, no grupo EROM, tendo sido avaliada a área da nasofaringe e das fossas
nasais. Os resultados demonstram que em ambos os grupos se observou um
aumento da área da nasofaringe, após o término dos tratamentos. Não foram
detectadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Em
ambos, a dimensão das fossas nasais e a largura do maxilar foram superiores à
medida inicial, tendo-se, inclusive, observado uma diminuição da resistência nasal à
passagem da coluna de ar, melhorando claramente a área respiratória.
Cheng e Enlow et al. (1988) descreveram a existência de uma relação entre os
problemas respiratórios da via aérea superior e o aparecimento de um padrão de
desenvolvimento morfológico facial e oclusal progressivamente pior. Nos seus
estudos, constataram que o padrão evidenciado na morfologia craniofacial, bem
como na oclusal, dos pacientes com respiração deficiente, foi significativamente
27
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
diferente da do grupo de controlo. As discrepâncias estão principalmente
relacionadas com as componentes faciais verticais: face longa, bem como um palato
profundo. Ao nível transversal, esses pacientes demonstraram maior índice de
estreitamento craniano e palatino. Consequentemente, este grupo apresenta uma
elevada percentagem de portadores de mordida cruzada posterior e anterior,
associado a uma incidência aumentada de apinhamento dentário. Concluem,
sugerindo a acção multidisciplinar e profiláctica, o mais precocemente possível, entre
otorrinolaringologistas e ortodontistas.
Timms (1990) refere uma relação causal entre a obstrução das vias aéreas
superiores e a enurese nocturna. A obstrução é usualmente causada por hipertrofia
das adenoides ou por hipertrofia dos cornetos. Em muitos casos, a constrição pode
ser reduzida pela expansão rápida da maxila. Nos 10 casos examinados nesse
estudo, a enurese nocturna cessou com poucos meses de expansão maxilar.
Cappellette et al. (2006), com o objectivo de verificar o comportamento da disjunção
maxilar e sua influência na cavidade nasal, avaliaram 20 crianças respiradoras
bucais, portadoras de atresia maxilar diagnosticada clinicamente e submetidas a
rinometria acústica antes e depois da disjunção maxilar. Analisaram-se os resultados
das áreas transversais mínimas (MCA1 e MCA2) e os volumes nasais (VOL1 e
VOL2), tendo-se obtido diferenças estatisticamente significativas, com aumento dos
volumes nasais e das áreas transversais mínimas. Os resultados de MCA1 e MCA2
28
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
pré-disjunção maxilar apresentaram-se menores do que os valores de MCA1 e
MCA2 pós-disjunção maxilar do lado esquerdo; à direita, a MCA1 pré-disjunção
maxilar mostrou-se menor do que a MCA1 pós-disjunção maxilar, aumentos estes
estatisticamente significativos, já os VOL1 e VOL2 pré-disjunção foram menores do
que o VOL1 e VOL2 pós-disjunção maxilar em ambos os lados, ou seja, os
resultados desta diferença foram estatisticamente significativos. Conclui-se, assim,
que a rinometria acústica é um método objectivo para avaliar a variação do volume
da cavidade nasal. A disjunção maxilar promove um aumento significante da área e
do volume da cavidade nasal.
Babaccan et al. (2006) compararam os efeitos das EROM e ERMCA nos volumes
nasais de uma amostra de 20 pacientes portadores de deficiência maxilar transversal
e de mordida cruzada bilateral. Este grupo foi dividido em dois subgrupos de 10
elementos: o grupo 1, com uma média de idade de 12,3 anos, foi submetido a
EROM; e o grupo 2, com uma média de idades de 18,7 anos, foi submetido a
ERMCA. O volume nasal dos dois grupos aumentou significativamente, não tendo
sido verificada nenhuma diferença assinalável entre os dois grupos. Os autores
salientam o facto de o volume nasal aumentar nos dois grupos, apesar da diferença
de idades. Concluiram que a expansão da maxila promove um aumento do volume
nasal, mas que este não é completamente previsível. Referem, ainda, que não tendo
sido encontradas diferenças entre o tratamento com e sem intervenção cirúrgica, o
29
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
resultado sugere que a expansão produzida em adultos, com recurso cirúrgico, é tão
efectiva quanto a expansão ortopédica em adolescentes.
Wertz (1968) considerou a ERM eficaz no aumento do fluxo de ar em pacientes com
hipoplasia das vias aéreas. Observa-se um benefício maior quando a obstrução é
predominantemente
ântero-inferior,
como
a
existência
de
corneto
inferior
hiperplásico. Contrariamente, aqueles pacientes com obstrução predominante na
porção póstero-superior da cavidade nasal não beneficiam com a ERM.
Warren et al. (1987) avaliaram os efeitos da EROM e da ERMCA no tamanho do
fossa nasal, para estudarem se estas técnicas teriam indicação considerando apenas
a existência de obstrução nasal. Os seus resultados confirmam os de Linden, Wertz,
Harshey e Turbeyfill, que demostram haver um aumento da área da fossa nasal.
Contudo, estes resultados não foram suficientes para que o autor considere que a
ERM é indicada apenas para tratamento de obstrução nasal.
Os aparelhos
A
utilização
de
aparelhos
estimuladores
tem
um
importante
papel
no
desenvolvimento de pacientes em idades pré-adolescentes. Contudo, a correcção
precoce dos problemas transversais pode ser realizada por diversos aparelhos. Os
seus resultados são inclusive alvo de estudos comparativos.
30
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Angel propôs o primeiro aparelho disjuntor que, segundo Hass e Silva Filho41, 83, era
um aparelho feito de ouro, dispondo de um parafuso colocado transversalmente à
abóbada palatina. As suas activações produziam, ao fim de duas semanas, uma
abertura da sutura, constatada pela presença do diastema entre os incisivos centrais
superiores.
McNally, Spary e Rock (2005)
61
realizaram uma pesquisa randomizada com o
objectivo de comparar a efectividade da correcção da mordida cruzada entre o
aparelho Quadhelix e um Arco Expansor. Foram tratados 60 pacientes. Os
resultados apontaram para diferenças estatisticamente insignificantes, o que indica
que ambos são igualmente efectivos para o tratamento proposto, isto é, foi
confirmada a hipótese nula. Os autores, contudo, apontam como mais-valia para o
Quadhelix o facto de poder ser feito e adaptado na mesma consulta, reduzindo seus
custos.
Ciambotti et al. (2001)
27
compararam as modificações dentoalveolares entre um
expansor rápido ortopédico da maxila (ErROM) e um expansor de níquel-titânio
(NITI), termoactivado. Numa amostra de 25 pacientes estudados com idade média
de 11,1 anos, os resultados encontrados dos dois grupos foram de uma separação
da sutura média palatina evidente nos pacientes tratados com EROM (grupo 1) e
uma grande rotação molar no grupo tratado com aparelho de níquel-titânio (grupo 2).
As evidências radiográficas foram menos claras quanto a separação da sutura no
31
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
segundo grupo. Contudo, os resultados sugerem que ambos são aparelhos capazes
de corrigir mordidas cruzadas posteriores. O ErROM é o aparelho com melhor
performance na expansão palatina.
Howe (1982)
47
propôs um aparelho disjuntor sem bandas nos dentes, sob a
afirmação de ser mais higiénico e de utilização mais ampla, uma vez que poderia ser
adoptado em qualquer fase da dentição. O aparelho, confeccionado com fios de aço
rígido, contornava os dentes superiores por vestibular e palatino, ao nível cervical,
contendo, ao centro da linha mediana do palato, um parafuso expansor. A sua
fixação era feita por colagem dos fios às faces palatina e vestibular dos dentes, e as
activações seguiam o protocolo convencional.
Farronato et al. (2007)
33
sugeriram um aparelho disjuntor, baseado num Hyrax, a
que chamaram TSME (Transversal Sagital Maxillary Expander). O aparelho é dento-suportado pela colocação de bandas nos primeiros molares superiores, para onde
convergem as duas hastes do parafuso. A partir da banda, a alça mesial do expansor
segue contornando o perímetro do arco pela face palatina, levando na região do
segundo pré-molar um outro parafuso expansor bilateralmente. Os autores referem
que trataram 40 casos com o aparelho que indicam especialmente para pacientes
portadores de problemas transversais agravados por apinhamento dentário maxilar e
mordida cruzada anterior.
32
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Bramante (2000) 16 estudou os traçados cefalométricos das alterações esqueléticas
produzidas pelos expansores rápidos maxilares de Haas e Hyrax e concluiu serem
ambos igualmente eficientes. A comparação geral de todas as medidas, entre o início
e o final do período de contenção, não demonstrou diferenças significativas entre
eles, levando o autor a concluir que não há superioridade de qualquer dos dois
aparelhos sobre o outro na prevenção de alterações desfavoráveis, no sentido
vertical. Embora em ambos os grupos estudados se tenha verificado que no final do
período de contenção, todas as medidas alteradas tendiam a retornar aos valores
iniciais, excepto a rotação mandibular no sentido horário e o aumento da altura facial
anterior inferior (AFAI). Contudo, as diferenças eram insignificantes e provavelmente
não alterou o perfil mole dos pacientes.
Scanavini et al. (2006)
79
também compararam os aparelhos Haas e Hyrax à procura
dos efeitos maxilares produzidos e concluíram que os resultados são semelhantes,
promovendo alterações de posicionamento da maxila para baixo e sem rotação, mas
com ligeiro avanço. Contudo, os valores iniciais são recuperados após a fase de
nivelamento.
Braun (2000)
18
, ao estudar a biomecânica da expansão da sutura maxilar, realçou a
importância da acção do aparelho utilizado: exercer grande quantidade de força e, ao
mesmo tempo, oferecer estabilidade ao movimento. Para esse efeito, recomenda
fortemente que o fio de aço utilizado para a confecção do aparelho seja de calibre
33
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
igual ou superior ao fio existente no parafuso. O autor afirma ainda que o uso do
acrílico para unir os dentes ao aparelho, com o propósito de minimizar a inclinação
dos processos maxilares, deve ser evitado, pois o acrílico não tem rigidez suficiente.
Isaacson e Ingram (1964)
48
, estudando as forças presentes durante o tratamento de
ERM, consideraram fundamental diferenciar a mecânica da EROM dos demais
aparelhos empregues para a correcção ortodôntica. De uma forma geral, os
aparelhos estão concebidos para produzir uma carga constante e fisiologicamente
suave por períodos muito longos de tempo. Esse procedimento produz uma resposta
tecidular de reorganização do osso alveolar e da membrana periodontal. Na
expansão rápida, pelo contrário, são aplicadas forças muito elevadas e o aparelho
está concebido para produzir o mínimo movimento dentário com o máximo de
resultado reflectido no reposicionamento da base óssea.
Lima Filho et al., (2003)
56
, estudando um caso de correcção espontânea de uma
maloclusão de classe II após uma EROM, concluíram que esse procedimento
terapêutico é um método efectivo para o tratamento das deficiências maxilares, mas
com um potencial muito maior, como, por exemplo, funcionando como complemento
de uma mecânica de correcção de problemas ântero-posteriores. Além disto,
realçam o curto período de tempo de tratamento, que leva a uma excelente relação
custo-benefício.
34
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Anhoury (2006)
6
propôs a modificação de um expansor rápido da maxila com
objectivo de tratar simultaneamente a mordida aberta anterior. Constatando que
muitas mordidas abertas anteriores trazem associadas constrições maxilares
posteriores. Incorporando um arco palatino anterior ao aparelho expansor tradicional,
e soldando um grupo de segmentos de fio de aço 0,26” neste mesmo arco, mantém
os seus términos livres, como se fossem “esporas” com aproximadamente 2 mm
(termo do próprio autor). Após completar o processo de contenção da ER, o parafuso
é cortado e o aparelho de “esporas” mantido por um período de 4 a 8 meses, tempo,
segundo o autor, para o encerramento da mordida. Contudo, o aparelho deve ser
ainda mantido mesmo decorrido esse tempo, por mais 6 meses como forma de
contenção.
Garib et al. (2007) 34 apresentam uma nova proposta para a utilização do método de
ERM. Para pacientes com deficiência de elementos de ancoragem, a correcção do
problema transversal é um problema acrescido. Seja por perda dentária precoce,
problemas periodontais ou, simplesmente, por uma arcada que não comporta
qualquer inclinação vestibular dos elementos de suporte. No entanto, ainda no
campo dos estudos laboratoriais, realizaram em crânio seco a colocação de dois
implantes de titânio colocados na região anterior do palato. Para a ancoragem dentoóssea, o expansor foi fixado aos primeiros molares superiores à distal e nos
implantes à mesial. O estudo resultou em separação transversal das hemimaxilas,
permitindo vislumbrar que a expansão rápida da maxila ancorada em implantes
35
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
(ERMAI) poderá potenciar a eficiência da expansão ortopédica, assim como reduzir o
custo periodontal dos procedimentos convencionais. No entanto, ressalvam que são
necessários futuros estudos clínicos para testar essas hipóteses.
As dificuldades
Apesar de ser possível a correcção ortopédica sem assistência cirúrgica após o
período de crescimento pubertário, os seus resultados serão mais pobres, menos
estáveis e acarretarão mais efeitos colaterais.
Isaacson e Wood (1964)
50
, ao avaliar as áreas de maior resistência ao movimento
de separação dos ossos maxilares, observaram que a área de maior resistência não
seria a sutura intermaxilar, mas as outras articulações da maxila, como a sutura
zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. Num paciente adulto de 22 anos, não se
conseguiu expansão maxilar, tendo a correcção da mordida cruzada resultado à
custa de inclinações dentárias. Esta conclusão foi mais tarde confirmada por Lines e
Bell & Epker. Estes autores demonstraram que as áreas de maior resistência da
maxila
eram
as
regiões
zigomaticotemporal,
zigomaticofrontal
e
a
sutura
zigomaticomaxilar.
Gorback (1975)
39
confirma no seu trabalho que, uma vez completo o período de
maturidade esquelética com o encerramento e ossificação da sutura média, as
tentativas de afastar os processos maxilares perde efectividade. No entanto, com
36
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
recurso à ERM cirurgicamente assistida, o afastamento dos processos tem
resultados semelhantes aos obtidos em EROM em crianças. Uma vez que, para o
autor, a sutura era o foco de resistência, propôs a realização de uma osteotomia ao
longo da sutura média palatina com cinzel por via do rebatimento do palato desde o
segundo pré-molar superior até o segundo molar contralateral. Aplicando a sua
proposta, Gorback refere que o paciente tem um ligeiro incómodo e pouco edema.
Normalmente, o torpor dos tecidos e a parestesia são temporários.
Bell (1982)
14
, revendo a relação entre os resultados da expansão da maxila e a
idade do paciente, encontrou e sistematizou variáveis que poderiam dificultar as
expansões maxilares. Assim, a qualidade da resposta manifestada com o
rompimento da sutura estaria associada: 1. ao avanço da idade do paciente; 2. à
magnitude da força aplicada; 3. ao tipo de aparelho expansor empregue; 4. à
contenção pós-disjunção. No seu trabalho de 1979, Bell tinha publicado um estudo
sobre a identificação das áreas de suporte da maxila, descrevendo as suturas
nasomaxilar, zigomaticomaxilar, pterigomaxilar e intermaxilar, apontadas como zonas
de resistência à expansão por Le Fort I.
Para Antilla (2004) 7, ultrapassada a fase de crescimento limite, resta como opção
terapêutica o recurso à assistência cirúrgica. Inúmeras modificações às abordagens
cirúrgicas têm sido recomendadas e empregues. Para MacIntosh, Timms e Vero,
citados pela autora, a escolha racional de uma técnica de osteotomia em particular
37
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
deve basear-se numa ideia clara sobre qual é a estrutura responsável pela maior
resistência a expansão maxilar.
Tais osteotomias maxilares são necessárias para o tratamento de várias
manifestações clínicas de deficiência horizontal da maxila e consequente mordida
cruzada. O diagnóstico, o plano de tratamento e as considerações técnicas tornam-se factores primordiais para o sucesso da correcção cirúrgico-ortodôntica da atresia
da maxila.
Glassman et al. (1984)
36
afirmam que a expansão cirúrgica pode ocorrer somente
com o uso de corticotomias laterais da maxila, e um expansor palatal tipo HYRAX, no
tratamento de pacientes adultos com atresia da maxila. Em todos os 16 casos
atendidos, a separação da sutura intermaxilar foi confirmada por radiografias oclusais
e pelo diastema entre os incisivos centrais superiores. O autor não usou osteotomias
da sutura intermaxilar ou pterigomaxilar que elevam os riscos cirúrgicos sem que se
traduzam em resultados mais evidentes. Além de a não abordagem da sutura
intermaxilar permitir a colocação do aparelho expansor antes do acto cirúrgico e de o
manter no decorrer desse mesmo acto. Com isso também é minimizado o trauma do
canal incisivo e reduzido o risco de hemorragia cirúrgica. Apesar de ser baixo o
índice de morbidez das técnicas de ERMCA, significativamente menores do que nas
técnicas descritas antes dos estudos destes autores, os riscos ainda assim persistem
como em qualquer cirurgia, resguardando nesse caso, características próprias.
38
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Nos casos de osteotomia da sutura pterigopalatina, as lesões de vasos importantes
podem trazer complicações, como nos dois casos que Alpern e Yurosko (1987)
4
documentaram, em que houve necessidade de internamento para controlar a
hemorragia pós-operatória.
Bays e Bouloux (2003)
13
, descrevendo algumas das muitas complicações
associadas à cirurgia maxilar de Le Fort I, descrevem que as taxas de incidência de
certas complicações podem ser muito baixas. Contudo, referem como exemplo de
complicações, por ordem decrescente de relatos, as necroses avasculares, as
hemorragias pós-operatórias, as hemorragias intra-operatórias e a sinusite maxilar,
entre outras menos frequentes. Os autores referem também que os índices de
recidivas
das
ERMCA,
acompanhadas
durante
28
meses
pós-tratamento,
apresentam taxas entre 8% e 14%, com uma média de 11% na região de molares.
Apenas um único estudo reporta uma recidiva de 49% após correcção de problema
transversal, com osteotomia segmentar do tipo Le Fort I.
Vasconcelos et al. (2006)
93
realizaram um estudo comparativo entre duas técnicas
de ERM, com e sem a separação dos processos pterigóides. O autor aponta,
inclusive, a osteotomia maxilar segmentada de tipo Le Fort I como alternativa à ERM
em adultos, mas refere que a morbidade deste tipo de procedimento é
consideravelmente maior do que a Le Fort I em apenas um único segmento. O
resultado obtido entre as medidas pré e pós-operatórias das duas técnicas não
39
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
traduziram diferenças significativas. Porém consideram que a amostra de apenas 10
pacientes com que trabalharam pode condicionar o resultado e sugerem que devam
ser realizados novos estudos com amostras maiores. Referem, inclusive, que há
poucos estudos controlados na literatura, comparando as duas técnicas.
As técnicas
Timms, para auxiliar a ERMCA, propôs a osteotomia palatal, paralela à linha
mediana. Lines, propôs a corticotomia vestibular da maxila. Pogrel preconiza uma
incisão de 1.º molar a 1.º molar do lado oposto, fragiliza a lâmina pterigóide com
cinzel curvo e não realiza osteotomia inter-maxilar. Glassman (1984)36 descreve a
ERMCA com uma incisão mucoperiosteal de 1.º molar a canino, corticotomia
vestibular sem liberar a lâmina pterigóide e sem realizar a liberação da sutura
intermaxilar. O procedimento é realizado em ambulatório com edema e dor pós-operatórias de grau leve (no acto, o aparelho é ativado 1 mm e são prescritos
antibioterapia,
descongestionantes
nasais
e
analgésicos).
Bays
&
Greco
descreveram uma técnica onde realizam a corticotomia das paredes laterais da
maxila da abertura piriforme ao pilar zigomaticomaxilar e uma osteotomia da linha
média da maxila. Estes autores concluíram que esta técnica apresenta estabilidade a
longo prazo e que há possibilidade da sua realização sob anestesia local.
Glassman et al. (1984)36 preconizam a corticotomia vestibular lateral da abertura
piriforme até à região posterior do pilar zigomático, contudo, sem liberação
40
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
pterigomaxilar. Prescreve antibioterapia, descongestionantes nasais e analgésicos,
realizando a ERMCA em ambulatório. Apenas um ano depois, Betts, realizou um
excelente estudo sobre a ERMCA, onde recuperava alguns passos descartados por
Glassman, propondo variações técnicas importantes: 1. corte horizontal com degrau
nos pilares zigomáticos para prevenir a mordida aberta anterior; 2. corticotomia mais
alta (Le Fort I alta); 3. liberação da lâmina pterigóide; 4. osteotomia septal proposta
por Pogrel; 5. sutura com aproximação do músculo elevador da asa do nariz.
Gonzales Lagunas (2002)
37
descreve a técnica de cirurgia de expansão da maxila
como uma “cirurgia maior” realizada a nível de ambulatório. Todavia, refere que
todas as 28 intervenções levadas a cabo entre 1999 e 2002 foram realizadas sob
anestesia geral mas com curta estadia na clínica. Como característica diferencial
pode ser destacada osteotomia palatina média realizada por via interincisal, inserindo
um escoplo suavemente, até que o cirurgião palpa a sua saída por palatina sem
perfurar a fibromucosa. A osteotomia continua até o sector posterior do palato duro,
sempre controlando por baixo a integridade da mucosa palatina. Em 2005, o mesmo
autor apresenta uma nova variante da sua técnica, mas onde o acesso é obtido por
três pequenas incisões verticais na mucosa vestibular da maxila. O autor considera
que a possibilidade de realização da expansão cirúrgica da maxila sob anestesia
local deve ser discutida e decidida pelo próprio cirurgião em acordo com o paciente.
O recurso à sedação é também utilizado como forma de proporcionar um trans-
41
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
operatório mais tranquilo ao paciente. Para Gonzales Lagunas a ERMCA minimiza o
trauma cirúrgico e reduz a morbidez pós-operatória.
Robiony et al. (1998)
74
apresentaram um trabalho propondo um protocolo para a
expansão cirúrgica da maxila realizada a nível de ambulatório, com o uso da
anestesia local, utilizando para as osteotomias um aparelho de ultrasom. Seis
pacientes com discrepâncias transversais da maxila foram tratados dessa forma
entre 2005 e 2007. Depois de sedar o paciente com uma benzodiazepina
administrada por via oral, o bloqueio foi feito com anestesia intra-oral, na região
posterior da tuberosidade, ao nível dos forâmes infra-orbitários e infiltrativa na
mucosa vestibular da maxila. Foram realizadas osteotomias das paredes anterior e
lateral da maxila, osteotomia da porção anterior da parede lateral do nariz e
osteotomia da sutura pterigomaxilar. Os riscos inerentes à osteotomia da sutura
pterigomaxilar são amplamente reduzidos pelo facto de o aparelho empregado na
osteotomia só ter efectividade de corte em tecido mineralizado, deixando de ter
qualquer capacidade de corte quando em contacto com tecido mole. O seu padrão
de vibração permite uma osteotomia limpa e precisa. A facilidade na obtenção de
uma anestesia efectiva antes e depois da operação e a ausência de efeitos colaterais
fazem dessa técnica uma opção particularmente útil nas expansões rápidas da
maxila.
42
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Manganello-Souza et al. (1998)
60
descrevem osteotomias somente na região dos
pilares zigomáticos. Sugerem que a abordagem à cortical maxilar seja realizada
através de uma pequena incisão na mucosa vestibular. A seguir realizam a
osteotomia da sutura palatina mediana. Para esse passo fazem uma incisão vertical
na mucosa vestibular acima dos incisivos superiores. Os autores não indicam
osteotomias da sutura pterigomaxilar.
66
Perciaccante e Bays (2004)
observaram que os estudos bidimensionais das
técnicas de osteotomia usadas em ERMCA eram insuficientes quando comparadas
ao estudo tridimensional, para o entendimento do modelo do movimento das bases
em expansão. A osteotomia plana desde a abertura piriforma até a zona posterior do
pilar zigomático deixava uma zona de interferência ao movimento exactamente no
pilar, quando ao exercer resistência ao movimento, os blocos maxilares sofriam uma
rotação. Os autores propuseram então que, imediatamente à frente do pilar, a
osteotomia horizontal, mudasse a sua direcção, passando a vertical e, logo a seguir,
num plano ligeiramente inferior, criasse um degrau e seguisse novamente
horizontalmente até à zona posterior. O efeito desta alteração pode ser facilmente
demonstrado num crânio seco.
Para Woods et al. (1997)
99
, algumas técnicas ortodôntico-cirúrgicas para o
tratamento das deficiências em pacientes adultos diferem das previamente descritas.
Referências especiais são feitas para a liberação cirúrgica de várias articulações
43
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
circum-maxilares para facilitar o uso de um expansor fixo. Porém, é adicionada uma
osteotomia realizada abaixo da espinha nasal anterior, para assegurar que o septo
nasal permaneça independente dos segmentos maxilares, não se movimentando
durante a separação dos mesmos.
Laureano Filho et al., (2007)55 descrevem no seu trabalho a realização de uma
ERMCA seguindo a técnica proposta por Bays e Greco. No entanto, e devido às
características individuais da paciente estudada, o autor realizou a ERMCA apenas
unilateralmente. Actualmente, há uma clara tendência para realizar osteotomias
restritas, dirigidas às áreas de maior resistência. Com essa técnica, Bays e Greco
operaram 19 pacientes com idade média de 30 anos e observaram uma média de
recidivas de 8,8%, 1%, e 7,7% nas regiões de canino, pré-molar e molar,
respectivamente. Com um protocolo terapêutico pré-operatório e sob anestesia local,
a técnica é minimamente invasiva.
A técnica proposta por Bays e Greco para o tratamento de atresias da maxila propõe
três incisões mucosas, osteotomia vestibular 5 mm acima do ápice da raiz do canino,
sem liberação da lâmina pterigóide, incisão em V no freio labial superior e osteotomia
intermaxilar, além de osteotomia palatal e abertura de uma canaleta profunda
paralela ao longo eixo dos incisivos centrais superiores. Com esta acção, permite
que a activação do aparelho disjuntor adaptado antes do acto cirúrgico promova o
rompimento da sutura. Esta técnica apresenta inúmeras facilidades na sua execução,
44
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
mínima morbilidade, e pode ser realizada em ambulatório com menor tempo
cirúrgico.
Os resultados
Albuquerque e Eto (2006) 2 valorizam a disjunção rápida da maxila como um recurso
privilegiado na prática ortodôntica, realçando que esse processo é responsável não
só pelo rompimento da sutura palatina mediana, como também pela desorganização
das demais suturas do complexo craniofacial. Para os autores, a possibilidade de
descruzar a mordida posterior é apenas um dos objectivos possíveis como resultado
dessa técnica. Aumentar o perímetro da arcada, entre outras alterações, pode
contribuir directa ou indirectamente para o resultado final do tratamento proposto.
Holberg e Janson (2006) 45 analisaram o stress sofrido pela base do crânio produzido
pela ERM. Nos pacientes jovens, o stress é apenas moderado uma vez que
facilmente
ocorre
a
separação
das
hemimaxilas,
aparentemente
evitando
complicações mais sérias nas áreas dos forâmes. Nos adultos ou pacientes com
esqueleto maduro, a situação é bastante diferente. Graças a redução da capacidade
elástica do esqueleto maduro, um stress considerável promove a inclinação do
processo pterigóide, especialmente na área do forâme redondo, do forâme oval e da
fissura orbital superior, que devem sofrer microfracturas com injúrias de nervos e
estruturas vasculares. Ainda são afectados o forâme óptico e o sulcus carotídeo. Por
45
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
esta razão, a sutura pterigomaxilar deveria ser osteotomizada de ambos os lados em
todos os adultos submetidos a ERMCA.
Timms (1980)
90
apresenta uma pesquisa que lança nova luz sobre os efeitos da
expansão rápida da maxila no osso basal posterior, pela aplicação da força de
expansão, usando como referência o hamulus do pterigóide. O trabalho mostra que
os movimentos são maiores do que tínhamos sido levados a acreditar até esta altura.
Não só a maxila mas todos os ossos palatinos separam-se com o processo
pterigóide do osso esfenóide sofrendo disjunção e alargando lateralmente, tanto
quanto a porção inferior. No entanto, a relação entre o movimento basal e o
movimento dental não é tão directo, e esse factor agrava-se com a idade, sendo
progressivamente menor o movimento basal quanto mais velho for o paciente.
Schwarz et al. (1985)
81
examinaram nove pacientes adultos com deficiência maxilar
transversa para determinar a incidência de desvios de septo nasal através de
expansão ortodôntico-cirúrgica da maxila. As osteotomias para facilitar a expansão
maxilar não incluíram a osteotomia do septo nasal. O procedimento incluiu
osteotomia das paredes laterais da maxila, da sutura pterigomaxilar, e da sutura
intermaxilar. Os resultados não mostraram mudanças significantes na posição do
septo nasal após a cirurgia. Os autores concluem que a osteotomia do septo nasal
para prevenir o desvio do septo durante a expansão cirúrgica não garante o
resultado esperado.
46
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Zimring e Isaacson (1965) 99, com o objectivo de avaliar quantitativamente as forças
presentes durante a fase de activação e contenção dos aparelhos expansores,
realizaram uma pesquisa num grupo de 4 pacientes com idades entre os 11 e os 15
anos. Os pacientes eram portadores de atresia maxilar e mordida cruzada. Todos
foram tratados com aparelhos tipo Haas. Os resultados foram descritos em três fases
distintas. Na fase activa de expansão as forças maiores apareciam no momento das
activações, dissipando-se em seguida. No início demoravam 12 horas a seguir à
activação, mas ao fim de alguns dias, começou a gerar acúmulo de forças residuais.
Estas eram claramente maiores consoante a idade do paciente, progredindo seu
acúmulo proporcional à maturação esquelética. A fase de contenção mantinha as
forças residuais, mas estas dissipavam-se em seis semanas, sendo a maior parte na
primeira semana e depois diminuindo gradualmente. Na terceira e última fase, póscontenção, não houve diferenças entre as forças medidas antes e imediatamente
após a remoção do aparelho, não tendo sido detectada nenhuma recidiva nas
medidas realizadas.
Cameron et al. (2001)
20
, num estudo de longo prazo, compararam uma amostra de
42 pacientes com um grupo de controlo com crescimento normal. O estudo incluiu
medidas transversais em estruturas dento-alveolares, bases ósseas mandibulares e
maxilares, além de outras regiões do complexo craniofacial. Os resultados
encontrados nesta investigação, obtidos ao fim de 8 anos de acompanhamento,
comprovam que os efeitos produzidos pela ERM com a utilização do aparelho de
47
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Haas seguido de terapêutica ortodôntica adequada poderá produzir a normalização
tanto do desenvolvimento dento-alveolar como do complexo craniofacial. Contudo, os
autores acreditam que seria importante que fossem realizados estudos com
avaliações baseadas em tele-radiografias frontais, póstero-anteriores (PA), para
quantificar as possíveis mudanças obtidas pela ERM nas várias regiões do esqueleto
facial.
Barreto et al. (2005) 11, através de estudos realizados a 20 pacientes, sugeriram uma
padronização para a avaliação das ERM, através de tele-radiografias frontais,
radiografias póstero-anteriores (PA). Os estudos destes autores mostraram que a
correcção das mordidas cruzadas com aparelho de Hyrax, embora tenha sido obtida
em todos os casos, foram em função tanto da abertura da sutura palatina mediana
como também da inclinação dos molares. Os autores concluíram ainda que as
medidas verticais avaliadas não se alteraram significativamente após a ERM.
Transversalmente, também produziu efeitos ortopédicos aumentando a base maxilar
e a largura da cavidade nasal em todos os pacientes.
Cross e McDonald (2000)
30
, num estudo cefalométrico póstero-anterior (PA),
compararam os comprimentos transversais dento-alveolares e das estruturas nasais,
antes e depois da ERM. Os resultados, embora com valores muito baixos,
demonstraram diferenças estatisticamente consideráveis nas alterações produzidas
na largura maxilar, na distância entre os ápices das raízes dos incisivos, e na largura
48
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
intranasal. As modificações observadas foram semelhantes para pacientes do
mesmo grupo etário, mas menor para os valores de grupos mais jovens. Isto reforça
a ideia de que a qualidade da expansão produzida por ERM varia dependendo da
idade ou da maturidade da amostra estudada.
Pós-tratamento
Atac et al. (2006)
9
consideram que todas as mudanças pretendidas pelas duas
opções terapêuticas em análise, ERMCA e EROM, visam alterações esqueléticas
importantes.
Inicialmente predominante na correcção dos problemas transversais, a cirurgia do
tipo Le Fort I, descrita por Perciaccante (2004)
66
, era adoptada como uma técnica
comprovada, uma vez que já era empregue no tratamento das mordidas abertas.
Essa experiência trazia associados alguns conceitos importantes.
Swinnen et al. (2001)
88
, entre outros factores, destacam o facto de que os
tratamentos de mordidas abertas que se pretendiam ortopédicos, mercê das
osteotomias realizadas na maxila, resultavam mais estáveis e previsíveis quando
envolviam a técnica de Le Fort I do que as obtidas somente com segmentação
mandibular.
Proffit et al. (2000)
70
também realçam a estabilidade obtida nas correcções de
síndromes de face longa com mordidas abertas, em tratamentos realizados
49
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
cirurgicamente com Le Fort I. Nos seus trabalhos, estes autores concluíram que a
disjunção craniomaxilar, com impactação da maxila, associada ou não a osteotomia
do ramo mandibular, apresenta cerca de 10% de possibilidade de recidiva a longo
prazo.
A perenidade da estabilidade da expansão cirúrgica da maxila foi avaliada por Anttila
et al. (2004) 7, em 20 pacientes, sendo 14 mulheres e 6 homens, cujas maloclusões
foram tratadas somente ou parcialmente com expansão cirúrgica da maxila durante
1988-1996. A técnica cirúrgica consistiu de uma osteotomia minimamente invasiva
das paredes laterais da maxila. Os resultados indicaram que: 1. a expansão cirúrgica
da maxila é possível quando uma técnica cirúrgica minimamente invasiva é utilizada;
2. a estabilidade em longo prazo da expansão da maxila através da presente técnica
compara-se favoravelmente com a expansão e estabilidade obtidas com outras
osteotomias mais invasivas. Osteotomias mais extensas podem ser recomendadas
em pacientes mais velhos.
Lima et al. (2005)
57
, investigaram a estabilidade a longo prazo da ERM para
pacientes portadores de maloclusão de classe I tratados unicamente com aparelhos
de Haas. Demonstrou um significativo aumento da largura da arcada dentária, tanto
a curto como a longo prazo. A resposta clínica ao longo do acompanhamento
demonstrou, no que diz respeito à largura maxilar, a eficácia e estabilidade deste tipo
de tratamento.
50
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Küçükkleş et al. (2003)
54
, analisaram os resultados pós-tratamento das ERM e
concluíram que os valores de pressão exercida pela língua, lábios e bochechas
tendem a retornar a seus valores iniciais ao fim de três meses de contenção. Uma
vez que, estudos prévios mostram que as forças da ERM desaparecem ao fim de
seis semanas e a sutura média palatina remineraliza ao fim de três meses, os
autores sugerem que novos estudos sejam realizados a longo prazo para se poder
entender o factor causal que está na origem das recidivas tardias.
Silva Filho et al. (1997)
85
, estudaram o comportamento dos incisivos centrais
superiores após a ERM na dentadura mista e concluíram que não foi constatado
nenhum indício de reabsorção radicular consequente à movimentação desses
dentes. Embora o diastema que assinala a separação das duas hemimaxilas, afaste
os dentes analisados nesse estudo, a sua integridade é preservada pois em nenhum
momento esses dentes são submetidos à aplicação de forças. O seu movimento de
separação ocorre pelo afastamento de suas bases ósseas e o seu retorno à posição
inicial faz-se espontaneamente por acção das fibras intra-septais, sendo por isso um
movimento completamente fisiológico.
Efeitos adversos
A Expansão Rápida da Maxila, ortopédica ou cirúrgica, traz vantagens indiscutíveis à
mecanoterapia para as deficiências maxilares. Mas Haas (1980)
43
adverte que o
maior erro na expansão da maxila é a subexpansão. Mesmo quando a expansão
51
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
parece estar adequada, a recidiva pós-operatória, que é esperada, pode levar a uma
largura maxilar insuficiente a longo prazo. Sendo assim, propõe-se a realização de
uma sobreexpansão, prevendo este certo grau de recidiva.
Byloff e Mossaz (2004)
19
reconhecem na ERMCA efectividade e estabilidade para a
correcção das discrepâncias transversais em pacientes com maturação esquelética
pós-puberal. O estudo destes autores demonstrou que a expansão esquelética
verdadeira com movimento puro de translação é mínimo. A inclinação produzida nos
dentes pela força do expansor palatino promove uma rotação lateral dos dois
processos maxilares. Isto sugere que a inclinação observada no final do tratamento
não será apenas dentária, mas também esquelética.
O trabalho de Taşpinar et al. (2003)
89
verificou os efeitos das forças ortopédicas
produzidas pela expansão rápida da maxila no tecido pulpar de pré-molares. Os
dentes extraídos como parte do tratamento ortodôntico, 3, 6 e 18 meses após a
expansão rápida da maxila, foram analisados usando técnicas histopatológicas. O
diâmetro dos vasos, hemorragia, congestão e infiltração de células inflamatórias
variaram entre os grupos, e as diferenças entre o grupo de controlo e o de 3 meses,
e o de 3 meses e o de 18 meses foram as mais significantes. Os autores concluem
que forças exercidas pela expansão rápida da maxila causam mudanças vasculares
reversíveis no tecido pulpar dos pré-molares superiores.
52
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Chung e Goldman (2003)
26
trataram 14 pacientes (10 mulheres e 4 homens, com
média de idade de 25,6 anos), que necessitaram desse procedimento e foram
avaliados nesse estudo. Um expansor palatino foi cimentado nos primeiros pré-molares e primeiros molares de cada paciente, uma semana antes da cirurgia.
Modelos de estudo da maxila foram realizados antes da cirurgia e 2-3 semanas após
o término da expansão (7 mm). Os resultados mostraram que da pré para a pósexpansão, os primeiros pré-molares e primeiros molares apresentaram rotação
mesiovestibular e inclinação vestibular. Alguma sobreexpansão é sugerida para
compensar a recidiva apresentada no pós-operatório, influenciada também pela
recidiva da inclinação dos dentes.
Greenbaum e Zachrissonn (1982)
40
estudaram os efeitos da expansão rápida nos
tecidos de suporte periodontal. Analisaram várias formas de expansão e sua
influência sobre os dentes, quanto a rotação, movimento produzido através do osso
alveolar, acção das forças laterais sobre as raízes dentárias, a membrana
periodontal e o osso alveolar marginal. Os autores apontam para que seja sempre
esperado algum efeito colateral iatrogénico, quando são aplicadas forças extremas
para obter a disjunção da maxila. Aqui, desde logo fica implícito que a idade do
paciente influencia directamente os resultados e as suas consequências. O estudo
demonstra haver muito pouca diferença no periodonto quando a ERM é produzida
por aparelhos utilizados adequadamente em complemento de um tratamento
ortodôntico realizado com uma técnica que promova aplicação de forças leves. Os
53
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
resultados do trabalho devem ser interpretados como prova de que a deposição de
uma nova crista óssea, nos pacientes submetidos a ERM, é insuficiente para repor
os níveis do início do tratamento.
Vardimon e Graber et al. (1991)
92
, rejeitaram o conceito de que apenas questões
sistémicas estão na origem das reabsorções externas das raízes dentárias, como
distúrbios endócrinos ou metabólicos. Os autores controlaram e determinaram num
estudo realizado em animais, as reabsorções externas das raízes dentárias, como
um dos efeitos adversos produzidos após a ERM. Contudo, também observaram que
as áreas de reabsorção sofriam reparações posteriores com cemento celular.
Rabelo et al. (2002)
71
descrevem as principais complicações para a ERMCA
realizada com anestesia local como de menor complexidade. Infecções sinusais,
desvitalizações dentárias (quando a osteotomia é muito próxima aos ápices das
raízes dentárias), extrusão dentária e epistaxes. Todas de menor risco e de
resolução em ambulatório que podem ser prevenidas mediante uma técnica cirúrgica
bem executada.
Para Zorzetto et al. (2005)
100
, os resultados da ERM ou da ERMCA não podem
comprometer o sucesso do tratamento, causando injúrias aos dentes e aos tecidos
periodontais, por isso ressaltam a importância de uma avaliação prévia rigorosa. O
sucesso do procedimento pode ser obtido através do uso de diversas técnicas, onde
ostetomias mais completas podem assegurar um melhor resultado, diminuindo as
54
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
hipóteses de efeitos adversos e recidivas. Os autores consideraram, contudo, que
mesmo que a realização de técnicas mais agressivas possam garantir melhores
resultados, a literatura mostra que técnicas menos invasivas podem também ser
eficazes, levando a uma minimização do trauma ao paciente.
55
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Proposição
Este estudo teve como objectivo avaliar e comparar a eficácia da expansão maxilar
obtida e os seus efeitos verticais em pacientes adultos, portadores de mordidas
cruzadas posteriores uni e bilateral, submetidos a EROM, ERMCA com anestesia
geral e a ERMCA com anestesia local, com auxílio de aparelhos expansores
maxilares fixos, dento-suportados, colados às superfícies axiais dos dentes
superiores (aparelhos do tipo Hyrax) e às mesmas superfícies, mais a oclusal
(aparelhos tipo McNamara).
Através da avaliação dos resultados obtidos, dos pacientes analisados pela
documentação do protocolo, comparou-se as alterações desses três tipos de escolha
terapêutica tendo em conta o pré, o pós-tratamento e o pós-contenção:
1. Análise da expansão obtida tendo em conta o diastema interincisivo;
2. Análise das variações verticais da face, através de análise cefalométrica;
3. Análise dos recursos humanos e físicos tendo em conta o método utilizado.
56
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Material e Método
Material
A amostra do estudo era composta por 18 tele-radiografias, obtidas de 9 pacientes
que apresentavam idades entre os 17 e os 42 anos, sendo 5 do sexo feminino e 4 do
sexo masculino. Os pacientes pertecem à consulta do serviço de estomatologia do
HSJ-EPE,, para tratamento ortodôntico no curso de Mestrado em Cirurgia
Ortognática e Ortodontia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, no
período de 2006 a 2007 (ver datas)
Os pacientes apresentavam as seguintes características:
1. eram leucodermos,
2. apresentavam mordida cruzada uni ou bilateral;
3. possuíam indicação para expansão rápida da maxila, como primeira etapa do
plano de tratamento correctivo da maloclusão.
A partir dessas características, foram definidos os seguintes grupos:
GRUPO I: EROM, composto por 5 pacientes, sendo 4 do sexo feminino e 1 do sexo
masculino. Este grupo recebeu aparelhos expansores dento-suportados, sendo 4 do
57
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
tipo Hyrax e 1 do tipo McNamara. Os pacientes tinham respectivamente 21, 26, 19,
42 e 30 anos, antes da instalação do aparelho.
GRUPO II: ERMCA com anestesia geral, composto por 2 pacientes, sendo ambos do
sexo masculino. Este grupo recebeu expansores dento-suportados do tipo Hyrax. Os
pacientes tinham respectivamente 18 e 17 anos, antes da instalação do aparelho.
GRUPO III: ERMCA com anestesia local, composto por 2 pacientes, sendo um do
sexo masculino e outro do sexo feminino, que receberam aparelhos dento-mucosuportados dos tipos Hyrax e McNamara. Os pacientes tinham ambos 18 anos, antes
da instalação dos aparelhos.
O material era constituído de duas radiografias cefalométricas, em norma lateral, de
cada paciente avaliado, realizadas no pré-tratamento e no pós-tratamento.
Fotografias faciais em norma frontal, perfil e sorriso pré-tratamento. Fotografias intraorais de frente, lateral esquerda, lateral direita, oclusal palatina e oclusal mandibular
pré-tratamento e em máxima expansão.
A confirmação da ERM foi verificada pelo aparecimento de diastema interincisivo,
visível nas fotografias. A amostra incluiu pacientes com padrão esquelético de classe
II divisão I com endognatia e de Classe III. As análises cefalométricas foram
realizadas segundo um padrão que proporcione ao estudo dados suficientes para
relacionar entre si e com a base do crânio ou do plano antropométrico de Frankfurt,
as principais estruturas que sofrem influência desta opção terapêutica. A base do
58
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
crânio e o Plano de Frankfurt foram escolhidos como referência, uma vez que os
planos destas estruturas não sofrem modificação pela ERM. Assim o padrão
empregue servirá como sugestão para ser adoptado pela Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto e pelo Serviço de Estomatologia do HSJ, no estudo dos
efeitos deste tipo de recurso terapêutico. Os dados escolhidos como factores da
análise traduzem-se pela compilação e agrupamento de factores pré existentes
noutras análises dos seguintes autores: Ricketts, Steiner, Tweed, Jarabak e
McNamara.
A tabela 1 representa a distribuição da amostra, segundo o sexo, a idade e o tipo de
maloclusão nos grupos I, II e III.
Grupo I
Grupo II
Grupo III
PACIENTES sexo Maloclusão
idade sexo Maloclusão
idade sexo Maloclusão
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
F
F
F
F
M
Idade
Classe II
Classe III
Classe II
Classe III
Classe III
M
M
Caso 8
Caso 9
Classe III
Classe III
M
F
Classe III
Classe II
Tabela 1
59
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Métodos – Construção da documentação
fotográfica
Os pacientes foram documentados com fotografias recolhidas em máquina digital
Cannon EOS 350D montada com flash circular Cannon, modelo MR 14 EX, sem
tratamento informático, sendo apresentadas em estado semibruto, conforme foram
tiradas. Esse método assegura a não alteração dos resultados obtidos por distorções
ou deturpações que os softwares de tratamento de imagem podem produzir. O único
ajuste realizado nas imagens foi o de corte dos excessos de campo obtidos (crop),
realizados em software Microsoft Power Point 2007, onde foram montados os
esquemas apresentados.
Todas as fotografias foram tiradas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São
João durante os tratamentos realizados no âmbito do curso de Mestrado em Cirurgia
Ortognática e Ortodontia.
As fotografias extrabucais foram obtidas utilizando regulações focais manuais. A
programação de abertura e exposição são definidas pela própria máquina no
programa destinado a fotografia de faces. Estas são tiradas com o paciente afastado
da parede no mínimo 70 cm e enquadrados com o campo verticalmente posicionado.
As fotografias intra-orais foram obtidas utilizando focagem manual e abertura e
exposição pré-definidas manualmente. Para estas fotografias, a exposição foi de 50
60
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
miliavos de segundo com uma abertura do diafragma de 32. Para as fotos laterais e
oclusais, utilizou-se espelhos metálicos para a obtenção de um melhor campo de
visão, sem interferências de ruído fotográfico.
Métodos – Construção dos aparelhos
Com a finalidade de construir os aparelhos expansores do tipo Hyrax (Figura 1),
procedeu-se à colocação de elásticos separadores nos espaços interdentais dos
dentes eleitos como suporte. Excluindo os casos em que por perda precoce
estivessem ausentes, os dentes escolhidos foram os primeiros molares e primeiros
pré-molares superiores. Estes elásticos permaneceram durante 7 dias, permitindo
que a fase inflamatória inicial do periodonto deixasse de ser perceptível ao paciente.
Na consulta subsequente, adaptaram-se bandas lisas e perfeitamente ajustadas aos
elementos dentários.
Com as bandas adaptadas, procedeu-se à moldagem da arcada superior dos
pacientes. A seguir, as bandas foram cuidadosamente removidas e colocadas na
moldagem em alginato numa posição fiel ao que estava na boca. Com aplicação de
um agente adesivo rápido, o cianoacrilato, as bandas foram fixadas ao alginato. Para
permitir uma adequada fiabilidade nas moldagens, o alginato utilizado foi o Blue
Print, da empresa Dentsply. Após a secagem do cianoacrilato, os modelos foram
passados a gesso (pedra tipo III).
61
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Os aparelhos foram confeccionados em dois laboratórios diferentes, mas
obedecendo sempre ao mesmo critério de confecção. Ao parafuso para expansão de
11 mm e às bandas, foram soldados fios 1,2 mm de espessura, a fazer a ligação
entre todos os elementos (interligar as bandas entre si, quer por vestibular, quer por
palatina, o que aumenta a resistência do aparelho à torção). A solda utilizada foi a
solda de prata.
Figura 1- Aparelho de Hyrax
Figura 2 – Aparelho McNamara
Para a confecção do aparelho de McNamara (Figura 2), foram tomadas duas
impressões directas. A primeira moldagem era para a construção da parte metálica
do aparelho (estrutura) que, devido à fase de soldagem dos fios, pode deformar as
estruturas de gesso, tornando necessária a segunda moldagem para a realização da
estrutura em acrílico.
62
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
A resina acrílica foi aplicada sobre a oclusal do modelo de gesso, de modo a recobrir
por completo as estruturas dentárias, estendendo-se até as superfícies vestibulares e
palatinas ao nível cervical dos últimos dentes superiores. Em pacientes na fase de
dentição mista o recobrimento oclusal estendia-se até aos caninos.
Métodos – Instalação dos aparelhos
GRUPOS I e II – Antes de serem cimentados definitivamente, os aparelhos foram
levados à boca dos pacientes para uma correcta adaptação das bandas aos dentes
de suporte e posteriormente cimentados com cimento fosfato de zinco ou ionômero
de vidro.
Grupo III – O aparelho Hyrax seguiu os mesmos passos dos grupos anteriores. O
aparelho de McNamara foi colocado em posição e com papel de articular, verificouse os contactos de forma a obter a melhor relação oclusal, promovendo desgaste na
sua porção acrílica oclusal. Após a profilaxia dos dentes com pedra-pomes, água e
uma escova de Robinson para remover a camada gordurosa aderida à superfície do
esmalte, fez-se o isolamento relativo, para manter secas as superfícies. O cimento
utilizado neste caso não foi o ionômero, já que este não oferece garantias de
resistência durante as activações, com os aparelhos acrílicos. Por isso, procedeu-se
a fixação com o cimento resinoso auto-polimerizável Right-On, da TP-Orthodontics,
EUA. Deve ressaltar-se que antes de levar o aparelho à sua posição, foi feito um
63
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
condicionamento ácido nas superfícies vestibular e palatina dos dentes englobados
pelo aparelho.
Métodos – Activação dos aparelhos
GRUPO I – Uma vez cimentados os aparelhos, os pacientes receberam orientações
quanto à correcta higienização do mesmo. Acto contínuo, os acompanhantes foram
ensinados a proceder de forma adequada, à activação dos aparelhos, segundo
critério recomendado. Seguiu-se para isso o protocolo de 4/4 de volta por dia, ou
seja, uma volta completa, sendo que 2/4 são activados pela manhã e os restantes
2/4, à noite. Os pacientes foram observados a cada 2 ou 3 dias, para verificar os
resultados das activações. Estas só finalizaram, após ter sido observada uma
sobrecorrecção dos dentes superiores aos inferiores.
Terminado o período de activações, os aparelhos foram estabilizados com fios de de
aço, perpassando o parafuso de forma a impedir o seu movimento de retorno. Outra
forma utilizada para estabilizar o parafuso expansor foi a colocação de resina acrílica
sobre a área de trabalho do próprio parafuso (Figuras 3 e 4).
Os aparelhos foram mantidos em posição por um período mínimo de três meses,
sendo controlada a neoformação óssea da sutura por meio de radiografias oclusais
(Figura 5). Somente após estar completa a reorganização óssea do palato, os
64
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
aparelhos foram removidos e uma placa palatina em acrílico (placa verticalizadora)
foi adaptada como forma de contenção, aí permanecendo por mais quatro meses.
GRUPOS II e III – Nestes grupos, os aparelhos foram instalados previamente ao acto
cirúrgico, sendo que as activações só iniciaram passados três dias das respectivas
cirurgias. Os demais procedimentos foram exactamente iguais. No grupo III, utilizouse uma régua milimetrada para medir a extensão do diastema interincisivo.
Figura 3 – fixação do
parafuso expansor com
fio de amarrilho
65
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 4 – fixação do
parafuso expansor com
resina acrílica
Figura 5 – radiografia oclusal de controlo da
reossificação da sutura média palatina, pósdisjunção
Métodos – Radiografias cefalométricas
As tele-radiografias utilizadas neste trabalho foram obtidas em norma lateral,
seguindo o seguinte protocolo:
66
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
1. dentes em máxima intercuspidação habitual;
2. lábios em repouso natural, mantendo a sua condição habitual, com ou sem
selamento;
3. posição da cabeça orientada pelo cefalostato;
4. plano médio sagital perpendicular ao solo;
5. plano de Frankfurt paralelo ao solo.
As radiografias foram realizadas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São
João, Porto, por um aparelho de Raios X, da marca Sirona, modelo Orthophos XG
Plus, regulado para uma exposição de 90 KV, 16 mA e uma exposição de 4,7
segundos.
As radiografias foram processadas pelo software digital que acompanha o
equipamento Orthophos XG, o Sidexis. Todas as imagens foram geradas e gravadas
digitalmente, sem recurso a películas de rx tradicionais.
Todas as imagens obtidas foram calibradas para uma escala 1:1.
Métodos – Elaboração do cefalograma
1. Software
O material usado para a realização do traçado anatómico e marcação dos pontos
cefalométricos, assim como para posterior conferência dos dados pré e pós-
67
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
-tratamento, foi o programa de cefalometria Radiocef, da empresa Radiomemory-Brasil.
2. Desenho anatómico
As imagens digitais obtidas de tele-radiografias dos pacientes, foram importadas
para o software Radiocef, onde foram calibradas em escala linear de 1:1, através de
ferramenta própria do Radiocef. As imagens foram então ajustadas em brilho e
contraste para a obtenção de uma leitura das estruturas com maior exactidão. O
traçado anatómico é corrigido com recursos do Radiocef que permitem adaptar
individualmente todas as linhas sobre as estruturas correspondentes. Todas as
estruturas do desenho são previamente desenhadas pelo Radiocef, baseado na
marcação dos pontos anatómicos que servirão também de base à construção das
linhas e planos. Estes, por sua vez, proporcionam as medidas angulares e lineares
da análise empregue neste estudo (padrão FMUP). Todo o tratamento dos dados
obtidos foi realizado num computador portátil, Acer-Centrino, modelo Aspire 1640.
3. Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do
perfil mole
O desenho anatómico da análise escolhida (Figura 6), conta com os seguintes
detalhes:
68
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
1. Perfil tegumentar, iniciando na região do osso frontal e prolongando-se até a
região maxilar e prolongando-se até a região mandibular, completando o
contorno do mento;
2. Perfil anterior dos ossos frontal e nasais;
3. Média dos limites inferiores das cavidades orbitarias;
4. Meato acústico externo;
5. Perfil do osso etmóide, desde o bordo superior anterior da órbita, até à sela
turca;
6. Sela turca, nos seus limites anterior, posterior e inferior;
7. Porção póstero-inferior do clivus do osso esfenóide;
8. Maxila, compreendida desde a porção da pré-maxila até a parte cervical da
crista alveolar por vestibular dos incisivos superiores (próstio), assoalho da
fossa nasal, da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior e
processos palatinos da maxila (palato ósseo);
9. Palato mole;
10. Contorno dos limites da fissura ptérigomaxilar;
11. Mandíbula desde a sínfise mentoniana, em seus contornos vestibular e
lingual, passando pela imagem radiográfica média das bordas inferiores do
corpo e dos seus ramos ascendentes da mandíbula até os processos
condilares com seu contorno médio;
12. Dentes permanentes: primeiros molares e incisivos centrais superior e inferior;
69
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
13. Parede posterior da nasofaringe;
14. Parede posterior da orofaringe;
15. Dorso posterior e superior da língua;
16. Contorno superior do processo odontóide do Axis.
Figura 6 – Desenho anatómico
70
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
4. Marcação dos pontos cefalométricos de referência
Os pontos anatómicos (Figura 7) foram marcados de acordo com sua
identificação e localização proposta por Vion (1994)
94
.
Sela (S): ponto médio, localizado no centro geométrico do contorno
interno da sela turca (osso esfenóide);
Násio (N): ponto mais anterior da sutura fronto nasal;
Pório (Po): localizado na porção mais superior do meato acústico
externo;
Orbitário (Or): ponto mais inferior da margem infra-orbitária;
Articular (Ar): localizado na intersecção da superfície inferior da base
do crânio e a média das superfícies posteriores do côndilo mandibular;
Condílio (Co): ponto mais póstero-superior do côndilo mandibular;
Espinha nasal posterior (Enp): ponto mais posterior, no plano sagital,
dos ossos palatinos, no palato duro;
Espinha nasal anterior (Ena): ponto mais anterior do assoalho da fossa
nasal;
71
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Subespinhal
ou
ponto
A
(A):
ponto
médio
mais
profundo,
na
concavidade maxilar anterior, entre a espinha nasal anterior e o próstio;
Supramentoniano ou ponto B (B): ponto mais posterior da superfície da
sínfise mentoniana, localizado entre o infradentário e o pogônio;
Pogônio (Pog): ponto mais anterior do contorno do mento ósseo,
determinado por uma tangente, perpendicular a Frankfurt;
Mentoniano (Me): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
Gónio (Go): ponto mais inferior e posterior na região goníaca, no ângulo
da mandíbula, determinado pela bissetriz do ângulo formado pelas
tangentes ao bordo posterior do ramo da mandíbula e ao bordo inferior do
corpo da mandíbula;
Gnátio (Gn): ponto mais anterior e inferior do mento ósseo, determinado
por uma bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular (Go -Me) e a
linha facial (N-Pog);
Derivado do pronasal (PRN): ponto mais proeminente, na margem
inferior da columela nasal, localizado entre o pronasal e o subnasal;
Pronasal (Pn): ponto mais proeminente do contorno do nariz;
Lábio superior (Ls): ponto mais anterior no contorno do lábio superior;
72
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Lábio inferior (Li): ponto mais anterior no contorno do lábio inferior;
Subnasal (Sn): ponto localizado na confluência entre a margem inferior
da columela do nariz e o lábio superior;
Básio (Ba): ponto mais inferior da margem anterior do forâme magno;
Pterigomaxilar
(Ptm):
ponto
mais
póstero-superior
da
fossa
pterigomaxilar;
Ponto posterior de Downs (Ppd): ponto marcado na cúspide disto
vestibular do primeiro molar superior (Schwarz);
Incisal do incisivo inferior (Iii): ponto na borda incisal do incisivo central
inferior;
Via aérea superior anterior (VASA): ponto localizado na metade anterior
do
palato
mole,
na
região
mais
próxima
da
parede
posterior
da
nasofaringe;
Via aérea superior posterior (VASP): ponto na parede posterior da
faringe, mais próximo ao ponto VASA;
Via aérea inferior anterior (VAIA): ponto de intersecção do bordo
posterior da língua com o bordo mandibular;
73
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Via aérea inferior posterior (VAIP): ponto localizado na parede posterior
da faringe, mais próximo do ponto VAIA;
Figura 7 – Pontos cefalométricos
74
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
5. Traçado das linhas e dos planos de orientação
Os planos empregues para avaliação dos casos estudados foram apenas
os que se relacionam com os possíveis efeitos da ERM, numa leitura
quanto a rotação da mandíbula e o aumento da altura facial (Figura 8).
1. S-N
6. S-Ar
2. Po-Or
7. Ar-Go
3. Enp-Ena
8. Ba-N
4. Ppd-Iii
9. Ptm-Gn
5. Go-Me
10. Ena-Me
Figura 8 – Planos
cefalométricos
75
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
6. Obtenção das grandezas angulares e lineares
Os ângulos medidos para análise das alterações produzidas pelo
tratamento proposto foram:
1. S-N.Go-Me (Figura 9)
4. Po-Or.Ena-Enp (Figura 9.3)
2. Po-Or.Go-Me (Figura 9.1)
5. S-N.Ppd-Iii (Figura 9.4)
3. Enp-Ena.Go-Me
6. Ba-N.Ptm-Gn (Figura 9.5)
9.2)
(Figura
7. S-Ar.Ar-Go (Figura 9.6)
A medida linear utilizada foi a altura facial anterior inferior, estudada
por McNamara, medida entre os pontos Ena e Me (Figura 9.7).
Figura 9 –
S-N.Go-Me
76
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 9.1 – Po-Or.Go-Me
Figura 9.2 – Enp-Ena.Go-Me
77
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 9.3 –
Po-Or.Ena-Enp
Figura 9.4 – S-N.Ppd-Iii
78
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 9.5 – Ba-N.Ptm-Gn
Figura 9.6 – S-Ar.Ar.Go
79
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 9.7 – Ena-Me
Métodos – Técnicas cirúrgicas
1. ERMCA com anestesia geral
Após realizada a entubação por via nasotraqueal, com tubo aramado, estando o
tamponamento concluído, realiza-se a infiltração de aproximadamente 20 ml de
solução de xylocaina a 2% com adrenalina 1/ 200.000 na região de sulco
vestibular superior do 1.º molar ao 1.º molar do lado oposto.
80
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
I.
A incisão é realizada no fundo do sulco vestibular, na mucosa com bisturi
com lâmina 15 e com bisturi eléctrico na musculatura e periósteo, na região do
1.º molar até ao 1.º molar do lado oposto.
II.
O descolamento mucoperiósteo é feito com descolador do tipo molt (n.º
9), da abertura piriforme em direcção à apófise pterigóide, onde se posicionará
um afastador do tipo Langenbeck reverso.
III.
O descolamento da mucosa nasal com um descolador de Freer,
tomando-se todo o cuidado para que esta não seja perfurada.
IV.
É realizada uma marcação para que a osteotomia não atinja os ápices
dentários (30 mm na região de caninos e 25 mm na região de 1.º molar).
V.
A osteotomia é iniciada com uma serra do tipo oscilatória, da região do
pilar zigomático até à parede lateral da cavidade nasal. Utiliza-se um descolador
do tipo Freer para proteger a mucosa nasal.
VI.
Com um cinzel com protecção, realiza-se a osteotomia da parede lateral
da fossa nasal (ou medial do seio maxilar) na sua porção mais interna.
VII.
O septo nasal é osteotomizado, usando o cinzel próprio, tomando
sempre o cuidado de dirigi-lo para o palato.
81
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
VIII.
Osteotomiza-se a lâmina lateral da apófise pterigóide, com um cinzel
curvo de 10 mm.
IX.
Na região anterior da maxila é realizada uma osteotomia com cinzel recto
tipo espátula, desde a espinha nasal até o término da região alveolar, entre os
incisivos centrais.
X.
Com o mesmo cinzel, dirigido para a região posterior, realiza-se a
osteotomia mediana do palato. Deve-se ter bastante atenção para não lesar a
mucosa palatina.
XI.
Utilizando a chave para o distractor, iniciamos o processo até que ocorra
a isquemia da mucosa, lembrando que cada 4 voltas representa 1mm de
expansão. Verificamos se a expansão está a ocorrer sem dificuldades, caso
ocorram as osteotomias devem ser revistas. Retorna-se algumas voltas até que
desapareça a isquemia da mucosa.
XII.
Na região de musculatura da asa do nariz, com fio do tipo prolene 2-0,
realizamos a plicatura da base nasal, com o objectivo de evitar o alargamento
da mesma.
XIII.
Suturamos a mucosa com um fio do tipo vicryl 4-0.
XIV.
Realizamos uma intensa lavagem da cavidade oral com anti-séptico.
82
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
É de salientar que todas estas etapas anteriormente descritas são realizadas
bilateralmente. O paciente recebe alta no dia seguinte e após 3 dias reiniciamos
o processo de distracção, em média 0,5 mm por dia até atingirmos o objectivo.
O distractor deve ser mantido em média 8 semanas após se chegar à expansão
desejada e depois de removido uma contenção deve ser colocada pelo
ortodontista. O paciente é medicado com antibióticos e analgésicos.
2. ERMCA com anestesia local
No pré-operatório, foi administrado ao paciente, por via oral, uma dosagem de
15 mg de Midazolan para promover a sedação consciente. Para controlo da dor,
administrou-se 500 mg de dipirona sódica. Para o controlo do edema, também
foi administrado 4 mg de dexametasona. Toda a medicação oral pré-operatória
é administrada 1 hora antes da cirurgia.
Posteriormente, foi realizada a infiltração anestésica para realizar o bloqueio
dos nervos infra-orbitários, alveolares superiores anterior, médio e posterior,
nasopalatino e palatino maior bilateralmente, logo a seguir foi realizada a
infiltração do anestésico a nível da base nasal, espinha nasal anterior e na área
da abertura piriforme. É também depositado anestésico no interior do canal
83
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
nasopalatino, o mais superiormente possível, para evitar a dor na região do
septo nasal aquando da separação dos processos maxilares.
Terminados
os
procedimentos
anestésicos,
é
realizada
uma
incisão
mucoperiostal na região do fundo do vestíbulo, estendendo-se desde o canino
até ao primeiro molar superior. Em seguida, promove-se o levantamento do
retalho com uma tunelização para expor a parte posterior da sutura
pterigomaxilar e a abertura piriforme na região anterior. A incisão não é
estendida até à linha média para garantir o suporte necessário à base alar,
evitando alterações no contorno do lábio superior. Posteriormente, utilizando
uma broca 701, montada num motor de baixa rotação, realiza-se uma
osteotomia horizontal desde a abertura piriforme até a parte posterior do pilar
zigomático, sem separar a lâmina pterigóide. Esta osteotomia é realizada
aproximadamente 5 mm acima dos ápices dos dentes superiores. Na região
imediatamente à frente do pilar, a osteotomia realizada no sentido ânteroposterior, é modificada formando um degrau para distal onde é aberto um
espaço com a forma de um rectângulo vertical. Esse passo visa garantir
liberdade de movimento lateral da maxila, sem interferências que produziriam
mais efeito de rotação, indesejável para o tratamento.
A seguir, uma incisão vertical, lateral ao freio labial superior, e o descolamento
do periósteo dão acesso à sutura intermaxilar na região interincisiva. Uma vez
84
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
descolado completamente o periósteo e desinseridas as fibras do freio,
obtendo-se uma boa visualização da área de trabalho, realiza-se uma canaleta
com motor de baixa rotação e irrigação profusa, com uma broca 701, paralela
ao eixo vertical dos incisivos na linha média do maxilar. A seguir, com um
cinzel, posicionado paralelo ao plano palatino, realiza-se uma osteotomia de
aproximadamente 1 a 1,5 cm. Neste passo é muito importante manter o dedo
indicador posicionado no palato, na região da papila interincisiva, para proteger
a mucosa e confirmar a osteotomia. Uma vez verificada a disjunção, com o
instrumento
separador
de
Smith,
promove-se
alguma
mobilidade
dos
processos, certificando a liberdade de movimento dos dois blocos laterais.
O passo seguinte é desactivar o aparelho que foi activado com 15 voltas antes
da osteotomia mediana até só restar ¼ de volta. Esse último quarto não será
desactivado.
Terminado o acto cirúrgico de expansão, uma copiosa irrigação com soro
fisiológico é recomendada em todas as áreas operadas. Inicia-se, então, o
procedimento de encerramento com as suturas das feridas cirúrgicas, onde se
empregam fios catgut 4-0. As activações, conforme já descrito anteriormente, só
recomeçam, seguindo o protocolo, 72 horas depois da intervenção cirúrgica.
85
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Resultado
Pelos resultados obtidos, pudemos constatar a maior eficácia nas ERMCA do
que nas EROM em pacientes adultos ou esqueleticamente maduros. Os
pacientes submetidos a ERMCA com anestesia local tiveram um melhor pósoperatório e a mesma eficácia que a ERMCA com anestesia geral.
Manifestaram menor edema e restabelecimento pós-operatório mais rápido.
Esta avaliação, embora susceptível de uma variabilidade por características
individuais, não foi quantificada, mas foi referida pelos médicos que
acompanharam os dois processos, tendo recolhido dos próprios pacientes,
testemunhos sobre a fase terapêutica.
A análise cefalométrica intragrupos foi recolhida e os seus resultados
organizados por grupos.
Grupo I - EROM
A análise gráfica dos factores cefalométricos dá uma visão global dos
resultados obtidos (Tabela 2), evidenciando uma variabilidade sistemática mas
não regular nos resultados pré e pós-tratamento.
A variação encontrada no factor S-N.Go-Me demonstra que a variação final do
ângulo é bastante reduzida. O valor inicial no caso I (Figuras 10, 11, 12) era de
47,06º e no fim do período de contenção o aumento foi de 0,08º, passando a
86
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
um valor de 47,14º. No caso II (Figura 13, 14 e 15), o factor S-N.Go-Me
encontrava-se com 38,92, passando após o tratamento a ter 38,14º.
Tabela 2
No caso III (Figuras 16, 17 e 18), o factor S-N.Go-Me passou de 50,13º antes do
tratamento para 52,45º. No caso IV (Figuras 19, 20 e 21), os valores pré e pós-
87
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
-tratamento
para
S-N.Go-Me
encontrados
foram
38,21º
e
39,84º,
respectivamente. O caso V (Figuras 22, 23, 24 e 25) foi o de menor expressão
na resposta à terapêutica aplicada. A diferença obtida entre os valores S-N.GoMe pré e pós-tratamento foi de 2,61º, tendo iniciado com 39,19º e finalizado a
pesquisa com 41,80º.
O FMA do caso I sofreu uma alteração de 38,06º no pré-tratamento para 37,22º
no pós-contenção. O caso II iniciou apresentando um FMA 30,92º e à conclusão
apresentava 29,98º, uma variação no sentido anti-horário, reflectindo a
autocorrecção da mordida aberta produzida pela EROM. No caso III, a primeira
medida de FMA foi 42,55º, passando para 45,45º no fim. As medidas de FMA
do caso IV também sofreram variação passando de 36,34º para 33,98º, também
manifestando um sentido de rotação anti-horário da mandíbula. No caso V,
encontramos a maior variação entre os valores obtidos no pré e no pós-tratamento, passando de 30,20º antes para 34,83º depois. A esta amplitude,
não estará certamente alheio o facto de este paciente ter sofrido a expansão da
maxila menos expressiva, de entre todos os pacientes acompanhados neste
trabalho.
As medidas encontradas para o AFAI (medido entre os planos maxilar e
mandibular) revelaram a maior variação de toda a amostra do grupo. O caso I,
que tinha 42,43º antes da EROM, passou a 41,41º no fim. O caso II passou de
88
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
27,59º para 23,54º. Os dois primeiros foram assim os únicos que sofreram
redução deste ângulo. Todos os demais sofreram um aumento facial. O caso III
passou de 34,48º para 40,04º O caso IV variou de 27,79º para 28,35º. Por
último, o caso V aumentou de 27,21º para 29,19º. A variação sofrida nos
valores do AFAI, foi mais evidente nos casos II e III, onde se pode observar
uma variação de + 4,05º e – 5,56º.
O ângulo entre plano de Frankfurt e o plano palatino indica o resultado da
EROM sobre a inclinação do plano maxilar. Este varia de forma distinta,
consoante o caso estudado. Mas os resultados indicam que o plano maxilar
sofreu uma rotação anti-horária na maioria dos casos: no caso I, os valores
ficaram quase inalterados, 5,71º para 5,41º; no caso III, passam de 6,04º para
3,62º; no caso IV, encontram-se no início a 7,31º e no fim 3,89º. Os casos II e V
apresentam uma alteração no sentido da rotação, para o sentido horário. No
caso II, tendo iniciado com 1,78º e terminado com 4,26º e, no caso V, iniciado
com 1,19º e terminado com 3,23º.
O plano oclusal em relação a S-N realça alterações dentoalveolares como efeito
da EROM. Nos casos estudados as variações encontradas entre o pré e o pós-tratamento foram pequenas. O caso I variou entre 27,06º e 27,17º; o caso II,
entre 18,32º e 19,19º; o caso III, entre 29,49º e 21,86º; o caso IV, entre 23,27º e
89
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
22,98º; e o caso V entre 19,25º e 18,41º. A média das diferenças foi de apenas
0,156º, numa amplitude de variação inferior a 1º.
Os valores do eixo facial variaram de forma unânime em todo o grupo,
indicando uma redução do ângulo em todos os casos. Os valores variaram
entre os 0,56º e os 2,07º, resultando numa média de variação para o grupo de
1,51º.
O ângulo articular dos casos I e IV permanecem quase inalterados
apresentando diferenças pré e pós-tratamento da ordem dos 0,2º. Os casos II e
III apresentam mudanças mais significativas, variando 2,19º e -1,12º,
respectivamente. O caso V é o mais afectado no factor ângulo articular, em
termos de alteração produzida pelo tratamento. Antes de iniciar, apresentava
147,56º, passando a 141,98º após o tratamento. Uma diferença significativa de
-5,58º.
A altura facial medida em valor linear adoptado por McNamara foi o factor que
sofreu maior variação se comparada com os outros factores analisados no
grupo. A maior variação aconteceu no caso IV, com uma redução da medida
inicial em 5,95 mm. No entanto, esse valor poderá ter sido influenciado pelo
facto de a paciente em causa ter sofrido extracções dentárias no período de
contenção, entre a primeira análise e a segunda. Estas extracções podem ser a
causa de todos os efeitos de rotação anti-horária encontrados neste caso,
90
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
condicionando possíveis resultados antagónicos, porém, de menor monta,
produzindo os efeitos e os valores obtidos.
Os registos fotográficos intra-orais confirmam as observações clínicas com a
demonstração do diastema interincisivo presente nos casos I, II, III e IV,
confirmando a disjunção maxilar (Figuras 12, 15,18 e 21). O caso V só permite
certificar a EROM através da radiografia oclusal (Figura 25).
Figura 10 – Caso I,
início.
91
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 11 - Tele início e fim
Figura 12 –
Máxima
expansão
92
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 13 - Tele
início e fim
Figura 14 - Caso II, início
93
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 15 – Máxima expansão
Figura
16-
Tele
início e fim
94
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 17 Caso
III,
início
Figura 18 - Máxima
expansão
95
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 19 Caso
IV,
início
Figura 20 Tele início e
fim
96
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 21 Máxima
expansão
Figura 22 Tele início e
fim
97
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 23 Caso
V,
início
Figura 24 Máxima
expansão
98
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 25 - Sutura intermaxilar aberta
Todos os pacientes analisados no Grupo I referiram dor moderada nos
momentos das activações, confirmando a pressão exercida pelo aparelho.
Porém, todos referiram que, após o aparecimento do diastema, o quadro
doloroso desapareceu, permanecendo apenas uma sensibilidade nos incisivos
centrais superiores, que foi explicado como comparado a um choque de baixa
voltagem. Dois pacientes apresentaram queixas durante a fase inicial de
expansão, apresentando sintomas dolorosos na região dos ossos nasais, “cana
do nariz” e sutura frontonasal. Não houve nenhum caso de epistaxes.
O caso V não evidenciou distema interincisivo e o processo de expansão foi
muito limitado. Embora no RX oclusal seja possível constatar o aparecimento de
espaço entre os dois processos maxilares, essa abertura é pequena, deixando
antever um resultado obtido à custa do complexo dentoalveolar.
99
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Grupo II – ERMCA com anestesia geral
O caso VI (Figuras 26 e 29), submetido à ERMCA com anestesia geral, teve um
pós-operatório desconfortável, mercê de uma hemorragia pós operatória que
gerava bastante inquietação. Também havia queixas referindo fortes dores.
Os registos fotográficos da expansão máxima (Figura 31) evidenciam o efeito
da expansão maxilar obtida neste caso. Pode avaliar-se pela comparação das
ortopantomografias pré-tratamento e em expansão máxima obtida o espaço
triangular entre os processos maxilares (Figura 27).
Tabela 3
100
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura
26-
Caso
VI,
início
Figura 27 - orto início e fim
101
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Passadas 72 horas da intervenção cirúrgica, o paciente apresentava
hematomas subpalpebrais, edema moderado e não referia dor (Figura 28). Foi
então introduzido o protocolo de expansão com 2/4 de volta duas vezes por dia.
Durante as activações, o paciente nunca referiu qualquer dor, sendo referido
como sintoma comum aos do primeiro grupo, a sensibilidade encontrada nos
incisivos centrais superiores.
Figura 28- 72 horas pós-operatório
Os valores cefalométricos encontrados pré e pós-ERMCA sofreram variações
muito pequenas e no cefalograma final estavam muito próximo dos iniciais
(Tabela 3). O ângulo S-N.Go-Me passou de 33,5º para 32,49º. O FMA também
reduziu de 28,12º para 25,97º. O AFAI inicial de 27,92º encontrava-se na
segunda análise em 25,05º. A inclinação do plano maxilar em relação a
102
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Frankfurt variou de 1,02º para 0,5º. O plano oclusal formava inicialmente um
ângulo de 8,8º com a base anterior do crânio, passando a 7,28º na segunda
análise. O eixo facial, manteve-se quase inalterado, tendo, entre as duas
medições, uma variação de apenas 0,17º. O ângulo articular, com a mordida
cruzada, era de 151,95º e, após a ERMCA, passou a ser de 149,74º. A medida
linear da linha Ena-Me, ao contrário dos demais factores, sofreu um aumento,
passando de 75,72 mm para 76,3 mm.
O factor mais importante a destacar foi a efectividade da ERM evidente pelo
diastema conseguido, visível em imagem ampliada da ortopantomografia na
figura 30.
Figura 29- Tele início e fim
Figura 30-Expansão máxima
O caso VII (Figuras 32 e 34) também obteve uma expansão efectiva e de valor
significativo para os objectivos do tratamento, como se pode verificar pela
103
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
magnitude do diastema interincisivo (Figura 33). A excepção da relação da base
do crânio com o plano mandibular (31,68º para 30,91º) e do ângulo articular
(138,51º para 137,75º), neste caso, ao contrário do anterior, as medidas pós-ERMCA sofreram na sua maioria um aumento. No entanto, as diferenças de
antes e depois são quase sempre insignificantes. O ângulo do plano maxilar e
do plano mandibular sofreu um aumento de apenas 1,21º, sendo acompanhado
pelo
Figura 31- Máxima expansão
104
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
comprimento linear da linha Ena-Me e passou de 67,01mm para 69,95mm.
Todos os demais factores sofreram alterações, cuja grandeza era inferior a 1º.
O pós-operatório foi satisfatório, sem referência a nenhum acidente ou efeito
indesejável. O paciente apenas descreveu um edema facial que desapareceu
ao longo da semana sem necessidade de nenhuma intervenção terapêutica. O
protocolo seguido foi idêntico ao anterior, iniciando as activações 72 horas após
o acto cirúrgico.
Figura 32 Caso
VII,
início
105
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 33 - Máxima
expansão
Figura 34 - Tele
início e fim
Grupo III - ERMCA com anestesia local
O caso VIII (Figuras 35 e 36) manteve o mesmo padrão das anteriores
intervenções CA, porém, referindo um pós-operatório muito mais tranquilo,
quase sem edema e com ausência de qualquer sinal de trauma cirúrgico. Nas
106
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
imagens do paciente, passadas apenas 72 horas (Figura 37), pode constatar-se
o aspecto indicativo de uma pronta recuperação. Neste caso, o protocolo foi
iniciado no momento previsto, porém, a activação do expansor utilizado no
aparelho, com 11 mm, foi insuficiente para atingir a largura maxilar desejada.
Tal facto obrigou a uma manobra excepcional de substituição do parafuso
expansor durante a fase de activação para obter os resultados necessários. Ao
final da fase de activação, o diastema percebido não deixava dúvidas quanto ao
sucesso e eficácia da técnica escolhida (Figura 38).
Tabela 4
107
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 35 - Tele início e fim
Figura 36 Caso
VIII,
início
108
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 37- 72 horas pós-operatório
Figura 38 – Máxima expansão
109
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Os valores cefalométricos encontrados indicaram algumas mudanças que se
relacionam com as mudanças provocadas pelas alterações esqueléticas
produzidas. O ângulo S-N.Go-Me sofreu um aumento pouco significativo de
0,23º. O FMA sofreu uma alteração virtualmente desprezível de 0,02º. O AFAI
diminuiu 1,84º e o plano maxilar variou em relação a Frankfurt, reduzindo esse
ângulo de 3,13º para 0,72º. O plano oclusal, em relação à base do crânio, teve
os seus valores a passarem de 11,6º para 12,03º. A redução do ângulo do eixo
facial foi de 2,41º, passando de 97,62º para 95,21º. O ângulo articular sofreu um
aumento, já que inicialmente media 144,02º e após a ERMCA media 146,27º.
Em relação ao valor linear de Ena-Me, a diferença produzida por um aumento
medido foi de 0,52 mm. (Tabela 4)
O caso IX (Figuras 39 e 40), após a cirurgia, nunca manifestou qualquer efeito
indesejável, embora tivesse um edema ligeiro, atribuído inicialmente e
disfarçado pelo facto de a paciente ser obesa. Na consulta de controlo, após 72
horas decorridas da cirurgia, foi constatado que a paciente permanecia com
sinais e sintomas de parestesia no lábio superior (Figura 41). O protocolo de
activação do aparelho foi ainda assim mantido e iniciou-se as activações do
expansor. A paciente nunca referiu dor durante as activações, mas manteve o
uníssono da queixa em relação aos incisivos centrais superiores. A expansão
foi atingida e sua evidência clínica, tal como no caso VIII, ficou bem patente
pela presença clínica do diastema (Figura 42). Este caso foi, todavia,
110
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
excepcional no período de contenção, já que ao fim de quase um ano, ainda
não havia uma perfeita organização osteogênica na zona da sutura, pelo que o
aparelho foi mantido por um tempo superior aos três ou quatro meses
inicialmente
previstos.
Este
facto,
influenciou
inclusive
os
resultados
cefalométricos, já que a análise realizada um ano depois da ERMCA ainda foi
feita sobre uma tele-radiografia, onde permanecia adaptado o aparelho de
McNamara.
Figura 39 - Tele início e fim
111
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura 40 Caso
IX,
início
Figura 41 72
horas
pósoperatório
112
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura
–
42
Máxima expansão
Assim, os valores obtidos na comparação das análises estão condicionados a
uma avaliação apenas relativa. Dos nove casos estudados, naturalmente neste
caso, as diferenças de valores, são mais significativas entre o pré e póstratamento. Os valores angulares e lineares apontaram todos para um aumento
da face com rotação posterior da mandíbula, num claro efeito da presença do
aparelho. No entanto, e ainda assim, os efeitos adversos, do ponto de vista
clínico, não são evidentes.
113
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Discussão
Para se elaborar um plano de tratamento, devemos encontrar os factores
etiológicos e fazer o diagnóstico. O diagnóstico em qualquer tratamento de uma
patologia é um passo primordial. Só há um diagnóstico para uma patologia. No
tratamento, no entanto, poderemos ter diversas opções, cujo número dependerá
da curiosidade e o empenho do profissional. .
A prática leva à excelência e, certamente, no domínio das cirurgias de
assistência a ERM, não se fará a excepção que tantas vezes confirma a regra.
Somente com a ponderação de um protocolo, devidamente estudado e
sustentado científica e clinicamente, poderemos avançar com segurança numa
escolha terapêutica a seguir. A Ortodontia dispõe de um grande número de
aparelhos expansores
29,33,34,47,61,67,69
que proporciona o almejado aumento na
largura transversal do arco dentário superior
42, 44
. A ERM, além de seus efeitos
ortopédicos, como a separação dos processos maxilares, traz um aumento real
da massa óssea e do perímetro do arco1. Albuquerque e Eto (2006)
2
também
referem a importância da ERM como factor de aumento do perímetro do arco
maxilar. Este efeito pode ser constatado de forma inequívoca nos casos IV, VI,
VII, VIII e IX.
114
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
As ERM estão indicadas para o tratamento de discrepâncias laterais
transversas, resultando em mordidas cruzadas posteriores, unilaterais (casos II
e VI) ou bilaterais (casos IV, V, VII, VIII e IX), envolvendo vários dentes.
Também mordidas cruzadas funcionais (caso VI), maloclusões de classe II
divisão I (casos I, III e IX), classes III (casos II, IV, V, VI, VII e VIII) , atresias
maxilares (casos I, III, V, VII VIII e IX) e pacientes portadores de fendas
labiopalatinas são indicação para ERM 15, 42, 43, 44. Segundo Bishara and Staley
15
, a atresia maxilar pode ser de origem dentária, esquelética, ou a combinação
de ambas. A mordida cruzada pode ser definida como uma relação inadequada
dos dentes superiores sobre os inferiores, sendo que a atresia relaciona-se na
maior parte das vezes com o cruzamento posterior14,42,83.
Para o correcto diagnóstico da presença de atresia maxilar, não deve ser levado
em conta apenas a relação de intercuspidação dos arcos entre si. A ausência
de mordida cruzada não é, só por si, um fiável despiste para a presença de
atresias maxilares. Uma acentuada inclinação lingual dos dentes mandibulares
pode mascarar tal patologia, como se observa nos casos I, III, IV, VII e VIII
83, 84
.
Os arcos alveolares ideais devem apresentar formato parabólico, mas, na
presença de atresias reais, o seu aspecto pode assumir uma forma geralmente
triangular. Silva Filho e Capeloza Filho sugerem a avaliação intra-arco alveolar
superior como complemento diagnóstico. A correcção planejada deve manter-se
115
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
estável, preservar os dentes na sua correcta inclinação vestíbulo-lingual e
garantir a integridade do periodonto de sustentação19, 26, 27, 30, 32, 40, 92.
É importante salientar, contudo, a importância do diagnóstico precoce, uma vez
que ao reposicionar a maxila sobre a mandíbula, favorecendo a normalização
da oclusão, os indivíduos em fase de crescimento poderão desenvolver as
condições
ideais
de
função
e
estética,
possibilitando
o
correcto
desenvolvimento da oclusão, até atingir a dentição permanente. A tal facto não
é alheio sabermos que dificilmente uma mordida cruzada sofrerá autocorrecção.
As mordidas cruzadas de origem dentária podem ser tratadas com expansores
de acção dento-alveolar. As atresias de origem esquelética são as patologias a
que se destinam o alvo deste estudo, ou seja, as ERM ortopédicas e as ERM
cirurgicamente assistidas. As ERMCA são, então, um grupo particular, cuja
indicação se baseia na premissa de que a EROM não seja possível, não possa
obter os resultados desejados ou acarretará demasiados efeitos colaterais com
excessiva componente dento-alveolar. Efectivamente, no caso IV, é possível
pela análise da imagem oclusal verificar que o aumento obtido sobre o
perímetro do arco na EROM não tem correspondência proporcional no diastema
interincisivo. Tal discrepância denuncia o forte componente dento-alveolar deste
resultado. Este caso poderia ter beneficiado, em termos de resultado, com outra
escolha terapêutica.
116
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
A atresia maxilar esquelética necessita de correcção que não seja apenas
produzida pela movimentação dentária ou dento-alveolar, mas de uma ampla
movimentação das bases ósseas, produzindo uma alteração ortopédica
decorrente do afastamento dos segmentos maxilares e, consequentemente,
capaz de reposicionar alvéolos e dentes14,15. Andrew J. Hass41,42,43,44 expandiu
a maxila, verificando a abertura da sutura maxilar: por meio de radiografias
oclusais; consequente aparecimento de diastema interincisivos superior;
alargamento do arco superior; e deslocamento maxilar anterior. Na radiografia
oclusal da maxila, constatou uma zona radiolúcida de forma triangular, com a
base voltada para a espinha nasal anterior e o vértice para a espinha nasal
posterior85 (Figura. 43).
Na terapêutica de ERM com expansores tipo Hyrax, além dos efeitos já
descritos, outros estão associados ao seu emprego. Estes podem ser
considerados efeitos colaterais, como sejam a extrusão dos molares superiores
de ancoragem e a rotação mandibular no sentido horário
21, 41, 44, 83, 84
. Estes
efeitos são ainda mais indesejáveis em pacientes com altura facial já
aumentada ou mesmo portadores de mordida aberta anterior.
Para a construção do protocolo a ser proposto, a estruturação deve ser
organizada passo a passo e com método. A fase inicial será, então, a recolha
117
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
de dados para a composição de um diagnóstico. Seguimos para isso o proposto
neste trabalho quanto aos métodos de recolha de documentação, precedido
Figura 43 – Radiografia oclusal
pela consulta clínica, onde se recolhe uma cuidada anamnese do paciente com
sua situação clínica geral, bem como seu histórico familiar. Nesta consulta,
seguem-se os exames objectivos gerais, onde se procede à avaliação sumária
da face e o exame objectivo específico (intra-oral). Já aqui é possível inferir um
pré-diagnóstico do problema e decidir se o paciente cumpre os pré-requisitos
para ser classificado como portador de mordida cruzada e hipoplasia maxilar. A
observação da forma dos arcos, bem como a presença de apinhamento e a
classificação dentária da maloclusão são dados importantes para a composição
do diagnóstico
83, 84
. Na amostra utilizada neste trabalho, tal como referido por
Ribeiro Jr. et al. (2006)73, todos os elementos estavam fora da fase de
118
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
crescimento, tendo adquirido maturidade esquelética, com idade superior a 15
anos. No trabalho deste autor, foi descrita a separação da sutura pterigomaxilar
nas ERMCA, o que não foi realizado nos casos tratados no SEHSJ, aqui
registados.
O próximo passo será a realização das fotografias conforme protocolo já citado
neste trabalho e a confecção de modelos a partir da execução de impressões
das arcadas dentárias. Nos casos cirúrgicos, quando a escolha terapêutica
recai sobre a técnica LeFort I, a multiplicidade de recursos permitidos por essa
escolha implica uma documentação ainda mais rigorosa de planeamento préoperatório, como descreve Arnett (2002) 8, com a montagem de modelos em
articulador semi-ajustável e a realização de uma guia cirúrgica ou “splint”. De
seguida, procedemos à realização dos exames radiográficos que, de forma
geral, são a ortopantomografia, e a tele-radiografia lateral da face. Nos casos de
problemas transversais acentuados ou assimetrias faciais moderadas, também
poderemos realizar a tele-radiografia frontal, como apresentado por Barreto
(2005)
11
. Este autor apresentou uma proposta válida de padronização da
análise deste exame que nos permite retirar ilações importantes para o plano de
tratamento. Nos casos de assimetrias mais graves, a esses exames podem
acrescer uma radiografia basal, onde é possível situar a posição da mandíbula
e sua inter-relação com o crânio, tornando mais evidentes as dismorfias (Figura
44).
119
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Figura. 44 – Sequência radiográfica utilizável no protocolo
Porém, os trabalhos científicos que avaliam a ERM utilizam como material, via
de regra, a tele-radiografia em norma lateral e os modelos de estudo
40
26, 37, 38, 39,
. Barreto refere, no entanto, que poucos autores trabalhavam com tele-
radiografias em norma frontal, principalmente devido à falta de padronização, o
que impedia avaliações futuras comparativas e confiáveis25. Condição que o
seu trabalho propõe modificar.
Uma vez concluído o diagnóstico, e tratando-se de uma contrição maxilar, onde
esteja indicada a ERMCA, a escolha do aparelho
6, 16, 27, 33, 34, 47, 61
segue
critérios que, referenciados na literatura, procura atender da melhor forma
possível os interesses do plano de tratamento ortodôntico traçado. Levando em
conta factores acessórios, tais como o padrão esquelético e funcional do
paciente, os dentes de suporte presentes na arcada, a idade do paciente e a
120
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
facilidade de manutenção do aparelho durante a fase de tratamento. A
utilização de aparelhos empregues neste trabalho foi restrita aos de McNamara
– colado com cobertura acrílica por oclusal – e Hyrax – cimentados com bandas
adaptadas nos dentes de suporte. Essa escolha é justificada pelo que foi
referido, uma vez que entre Hyrax e Hass79, os resultados obtidos são
sumariamente semelhantes e, em todos, há sustentação científica e clínica que
comprovam sua eficácia. Sendo a deficiente higienização um problema social
crónico, julgamos pertinente não agravar as condições bucais, criando maior
dificuldade de manutenção da assepsia e higiene durante a fase de tratamento.
Além de o aparelho de Hass, produzir com frequência necrose de regiões da
mucosa palatina, gerada pela incidência de força no contacto com o expansor.
No caso IX, a escolha do McNamara deveu-se ao padrão divergente da
paciente. Apesar de haver estudos que apontem para que o acrílico não confira
a estabilidade desejada
18
, na realidade, o aparelho de McNamara oferece um
controlo vertical que compensa tal fragilidade. O Haas tem toda a sua estrutura
de apoio dental em metal, muito semelhante ao Hyrax79, e as placas acrílicas
não só não comprometem sua rigidez, como também acrescentam o apoio
mucoso palatino às estruturas dentais de suporte da expansão. A escassa
literatura encontrada referindo o aparelho colado de McNamara demonstra
resultados satisfatórios nas correcções das discrepâncias transversais com
controlo da dimensão vertical
78,
87
. As minhas indicações ficam assim
121
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
distribuídas: o McNamara para pacientes com problemas verticais (EROM e
ERMCA), o Hyrax para adultos jovens e adolescentes maduros (EROM e
ERMCA) e o Haas para pacientes adultos com idade superior aos 35 anos
(ERMCA).
Os aparelhos são instalados antes da cirurgia e os resultados que obtive levamme a crer que a relação custo/benefício da ERMCA é favorável à sua adopção
como técnica de escolha, eventualmente, mesmo quando não foi tentada a
EROM. Os resultados ortopédicos e a expansão obtida proporcionam um
prognóstico terapêutico à fase ortodôntica, muito mais satisfatório.
Além de todas as vantagens esqueléticas obtidas, a análise cefalométrica
aponta para uma média reduzida de variações de valores antes e depois da
ERM, com clara tendência a retornar os valores pós-contenção a valores muito
próximos do pré-tratamento, como se observa nos resultados obtidos neste
estudo, analisados adiante. Não obstante, o retorno aos valores iniciais
cefalométricos em nada compromete os resultados obtidos. McNamara, em
200363, confirma a estabilidade das ERM a longo prazo
57, 70, 88
, concluindo que
a integração da ERM à utilização posterior de correcção ortodôntica deve ser
considerada para obter um aumento de espaço na arcada, chegando a
conseguir 6 mm na maxila e 4,5 mm na mandíbula.
122
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
As análises cefalométricas que serviram aos estudos foram retraçadas duas
vezes para minimizar a influência de erros e aumentar a confiabilidade,
conforme recomenda Houston (1983)
46,
80
. Os erros possíveis pelas
digitalizações não se aplicam, uma vez que as imagens foram produzidas em
aparelho digital, sendo originalmente fornecidas em suporte informático.
Alpern e Yurosko (1987)
4
demonstraram preocupação no emprego das ERM,
especialmente em pacientes divergentes, portadores de mordida aberta
esquelética, pelos indícios de que dispunham e apontavam o aumento da altura
facial como uma sequela directa resultante do tratamento. Na fase em que o
tratamento foi proposto, não foi equacionado para o caso IX a colocação da
grelha descrita no aparelho proposto por Anhoury (2006)
6
para ERM. Anhoury
acrescentou uma grelha lingual soldada ao disjuntor Hyrax, evidenciando a
preocupação com os problemas funcionais. Esta modificação aplicada ao
tratamento do caso IX permitiria uma excelente oportunidade de observação
para a constatação clínica da eficácia deste aparelho.
Alpern e Yurosko apenas realizaram a ERMCA num dos indivíduos da amostra
e a pedido do próprio, uma vez que este já tinha passado pela experiência de
uma EROM mal sucedida aos 13 anos, não querendo repeti-la aos 20. Sendo
assim, os problemas verticais encontrados podem ser atribuídos ao maior efeito
dento-alveolar desta opção, já que todos os casos tratados tinham
123
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
aparentemente completado a sua fase de crescimento, associado a uma
avaliação dos resultados, no período pós-disjunção.
Na amostra por mim tratada, a comparação entre EROM (Grupo I) e ERMCA
(Grupos II e III) demonstra pela evidência clínica dos diastemas exibidos, que a
eficácia dos resultados ortopédicos é significativamente maior nos tratamentos
com auxílio cirúrgico. Certamente por ser uma amostra composta por pacientes
esqueleticamente maduros. Os resultados obtidos em todos os casos tratados,
excepto no caso V, foram claramente eficazes quanto aos seus propósitos
ortopédicos, evidenciados pela presença dos diastemas interincisivos. No caso
V, a efectividade da ERM só pode ser verificada na observação do Rx oclusal,
devido à ausência do sinal representado pelo diastema interincisivo.
A indicação para ERMCA em adultos maduros é confirmada por Atac et al. 9,
que afirmam que a realização sob anestesia local é muito bem tolerada pelos
pacientes36,
55,71,74,75
. Atac afirma que os efeitos obtidos nos planos oclusais
variam de forma distinta e antagónica em EROM e ERMCA. A análise dos
resultados obtidos nos nove casos por mim tratados confirma este
comportamento distinto entre as duas opções de expansão maxilar, mas
contraria as conclusões de Atac na medida em que as médias de variação da
inclinação do plano palatino (Po-Or.Enp-Ena) apontam, no período póscontenção, para uma rotação anti-horária na maioria das EROM. A média final
124
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
dos casos tratados do Grupo I resulta num valor positivo, embora diminuto, que
representa rotação anti-horária. Isto é observável pela redução dos valores
absolutos dos ângulos Po-Or.Enp-Ena, quando comparados antes do
tratamento e após a contenção (Tabela 5).
Nos Grupos II e III, como referido por Atac, o resultado da média final é oposto
ao do grupo I, deixando antever uma rotação final do plano oclusal no sentido
horário (Tabela 6).
Nas ERMCA, a média de variação do plano oclusal é próxima de zero. Mas os
valores obtidos indicam, ainda assim, que nestes casos os planos palatinos
terminam a fase pós-contenção com uma ligeira rotação horária. Esse resultado
Tabela 5
125
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
reforça as pesquisas que apontam para que os valores cefalométricos pós-contenção regressem a valores muito próximos do início.
Na ERM é produzido um desbloqueio oclusal que dá liberdade à mandíbula
para experimentar um avanço significativo. Lima Filho (2003)
56
refere inclusive
a autocorrecção de uma classe II após EROM. Esse efeito é descrito por
McNamara com o exemplo de um pé a tentar entrar dentro de um sapato
apertado. Ao ser alargado, o sapato permite que o pé avance até a
acomodação ideal. Esta metáfora alude ao movimento da mandíbula em
relação a uma maxila atrésica, relatada pelos autores citados.
Esses efeitos serão, certamente, mais evidentes em pacientes ainda com
expectativa de crescimento
35
. Razão pela qual, neste trabalho não se verifica
as mesmas indicações. De forma genérica, os efeitos de variação do plano
mandibuilar nos casos de EROM, bem como nas ERMCA com anestesia local e
menos invasivas, reflectem um comportamento semelhante, produzindo pela
análise da média das variações uma rotação anti-horária. Nas ERMCA com
anestesia geral e osteotomia mais radical, a média de variação do plano
mandibular, acusa uma rotação no sentido horário, mas sempre de valor muito
pequeno, com efeitos subclínicos (Tabelas 7 e 8).
126
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Tabela 6
Tabela 7
127
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Tabela 8
De forma geral, nos nove casos estudados, a variação observada na altura
facial, foi transitória e com influência clara dos efeitos de intercuspidação a
serem determinantes. Esses efeitos são ainda mais claramente alterados,
quando se procede ao nivelamento dos arcos. As variações lineares confirmam
os valores obtidos pela análise angular, apresentando um resultado clínico
desprezível nas médias finais dos três grupos, com uma variação mínima da
distância Ena-Me, entre 0,1 mm para redução e 2,3 mm para aumento. Por
128
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
vezes, a correcta intercuspidação, pode até ser um factor de correcção bastante
e suficiente para a resolução de alguns problemas isolados ou para a
autocorrecção de algumas maloclusões.
O comportamento da sutura palatina no paciente jovem
85, 95
, não sendo um
factor determinante, também é distinto no paciente esqueleticamente maduro,
onde o imbricamento ajuda a reforçar a resistência à expansão da maxila.
Preocupados com o sucesso desta opção terapêutica, Albuquerque e Eto
valorizam a expansão rápida da maxila como um recurso privilegiado na prática
ortodôntica, realçando que esse processo é responsável não só pelo
rompimento da sutura palatina mediana, como também pela desorganização
das demais suturas do complexo craniofacial. Embora não tenham conseguido
relacionar o encerramento da epífise do osso rádio à previsibilidade do sucesso
da EROM, o trabalho destes autores fornece-nos indicadores importantes que
permitem uma avaliação da maturação esquelética do paciente, ajudando a
decisão de escolha terapêutica, por exemplo, em relação à dentição presente 77.
Essa sistemática redução dos efeitos da EROM em pacientes adultos pode ser
mais bem explicada pela constatação do stress causado pela ERM em todo o
esqueleto craniano23 e, em especial, na sua base, conforme descrevem Holberg
e Janson (2006)
45
. Esta resistência explica o movimento tridimensional de
rotação e expansão sofrido pelos dois processos maxilares. Ao mesmo tempo
129
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
que os molares de ancoragem e o processo dento-alveolar sofrem um momento
de rotação, também a abóboda palatina sofre um abatimento. Desta forma, o
esfenóide é directamente afectado, sendo o osso que sofre o maior stress entre
todos os ossos do crânio90.
A este efeito de abatimento do palato estará certamente associado o efeito de
melhoria da permeabilidade respiratória ao nível posterior das vias aéreas. Os
efeitos funcionais produzidos pelas alterações no volume nasal, comportamento
do septo bem como efeitos sobre o ouvido não foram objecto deste estudo, mas
são citados sistematicamente na literatura pesquisada e aparecem ora como
causa ora como consequência das alterações maxilares, cirúrgicas ou
patológicas. A melhoria verificada na estenose das vias aéreas após as ERM
ortopédicas e /ou cirúrgicas beneficiam primariamente a região ântero-inferior.
Basciftici, em 2002 12, além do aumento do volume da cavidade nasal, observou
um aumento do espaço nasofaríngeo.
Embora a expansão da maxila geralmente aumente o espaço aéreo nasal,
muitos pacientes não conseguem expansão suficiente para manter uma
respiração estritamente nasal. Warren, em 1987
95
, alerta para que a indicação
de expansão maxilar somente com objectivo de correcção da estenose nasal
não é justificada.
130
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Pastori, em 2005
65
, descreve ser comum um alargamento da base alar dos
pacientes submetidos a ERM. Porém, esse achado parece estar mais
relacionado com a incisão e retalho realizados, promovendo uma acomodação
dos tecidos numa nova posição, do que com o movimento de expansão.
É inequívoca a importância e directa interferência da função respiratória sobre
os pacientes tratados. Esta deve ser objecto de estudo que possa
complementar a informação obtida, quer do ponto de vista da sua influência no
crescimento e desenvolvimento da face, quer do ponto de vista da redução de
etapas cirúrgicas 10,12,22,24,30,31,41,81,89,95,97, quer do ponto de vista da estabilidade
das correcções. Os estudos desenvolvidos por Korkhaus já indicavam a
importância do desenvolvimento da maxila para o andar médio da face
64
,
discorrendo sobre cada um dos factores que poderiam alterar o padrão de
normalidade. O autor refere factores hereditários, endócrinos, nutricionais, entre
outros, mas salvaguarda um papel preponderante para a função destacada num
estudo isolado dos demais.
A evolução das técnicas cirúrgicas tem o seu momento-chave quando Isaacson,
em 1964
48,49,50
, publica seus estudos sobre expansão rápida da maxila, onde
contraria os trabalhos que descreviam a sutura intermaxilar como a área de
maior resistência ao movimento de separação dos ossos maxilares. Os
trabalhos clínicos de Isaacson passaram a relatar que as principais áreas de
131
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
resistência óssea a esse movimento seriam as suturas zigomaticomaxilar e
pterigomaxilar.
Assim, a partir da década de 70 do século passado, diversas técnicas têm sido
descritas com o intuito de simplificar esse procedimento cirúrgico, buscando,
como já referido, um maior conforto para o paciente no pós-operatório,
reduzindo a demanda de recursos e popularizando o tratamento.
Almeida Jr. e Cavalcante (2004)
3
reconhecem que a técnica LeFort I é a mais
utilizada no tratamento das deformidades maxilares66. Sendo uma osteotomia
total, pode ser empregue com diversas finalidades.
Bays e Bouloux (2003)
13
acrescentam à osteotomia LeFort I a segmentação
maxilar, como mais um recurso terapêutico dentro das ERMCA sob anestesia
geral, não deixando de frisar os inúmeros riscos que essa opção implica.
Swinnen, em 200188, descreve o tratamento cirúrgico de uma mordida aberta,
apresentando as suas vantagens num estudo retrospectivo que atesta a
estabilidade obtida. Mas as LeFort também têm limitações e riscos. Almeida Jr.
e Cavalcante citam um trabalho de Cortezzi de 1996, que determina ser de 6
mm o limite de avanço indicado nas acções cirúrgicas ortognáticas, sob pena de
criar grandes dificuldades à deglutição no pós-operatório imediato. O avanço
além de 8 mm deve mesmo ser evitado, uma vez que o aumento lateral da face
produzido
por
esse
movimento
poderá
comprometer
esteticamente
o
132
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
resultado65. Os autores referem ainda o trabalho de Newlands et al. de 2003,
alertando para os riscos de complicações com os terceiro e sexto pares
cranianos (oculomotor e abducente, respectivamente), nos casos de osteotomia
de disjunção pterigomaxilar.
Das osteotomias descritas, a que gera maior polémica é exactamente a
pterigomaxilar. Embora muitos autores a preconizem no intuito de promover
uma expansão mais uniforme no sentido ântero-posterior, poucos relacionam a
falta ou a dificuldade de expansão com a não realização da mesma. A
realização desta osteotomia está na origem do aumento de riscos para o
procedimento,
como a possibilidade de hemorragias,
contra-indicando,
inclusive, o procedimento com anestesia local e sedação consciente75.
Woods, Wiesenfeld e Probert (1997)
98
defendem a realização de osteotomias
mais completas, abrangendo as paredes anterior e lateral da maxilla, sutura
pterigomaxilar, sutura intermaxilar e septo nasal. Esta última com o objectivo de
prevenir o desvio do septo acompanhando a separação dos ossos maxilares.
Schwarz, em 198581, estudou esse movimento através de radiografias e
tomografias, não tendo encontrado diferenças estatisticamente significantes
entre os casos em que a osteotomia do septo foi realizada e aqueles em que
não foi.
133
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Glassman, em 198436, já fazia parte de uma corrente mais conservadora, que
propunha somente a osteotomia das paredes laterais e anteriores da maxila,
sem sequer realizar a osteotomia intermaxilar.
Robiony et al, em 199874, publicam uma proposta de abordagem anestésica
para a realização da ERMCA exclusivamente sob anestesia local, descrevendo,
entre as suas vantagens, um efeito analgésico pós-operatório.
Antilla et al.7 apontam a ERMCA minimamente invasiva como um recurso
eficaz, citando uma vasta bibliografia através dos trabalhos de Glassman, de
1984; Lehman, de 1984; Bays e Greco, de 1992; Mossaz, de 1992; Pogrel, de
1992; Racey, de 1992; Strömberg e Holm, de 1995; Northway e Meade, de
1997; e Berger de 1998, que atribuem uma estabilidade igualmente eficaz
quando comparada às cirurgias mais invasivas. Tal permite aos autores concluir
favoravelmente às ERMCA minimamente invasivas como primeira escolha,
desde que o suporte ósseo dentário não esteja comprometido.
Nas deficiências transversais unilaterais da maxila, Manganello60 propõe, para
os casos de intervenção cirúrgica para assistência da ERM, a osteotomia
apenas de um dos lados, associada à osteotomia da sutura intermaxilar55.
Embora a osteotomia intermaxilar seja regra geral realizada na linha média da
maxila, em alguns casos pode ser realizada na região dos incisivos laterais.
Especialmente nos casos de ausência desse elemento causada por agenesia,
134
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
ou em fissurados labiopalatinos. Esta manobra facilita a osteotomia nessa
região, evitando o risco de danos às raízes dos incisivos centrais, pela
proximidade dos mesmos.
Nos pacientes do grupo II, ERMCA com anestesia geral, a técnica utilizada,
descrita nos Métodos deste trabalho, pautou-se pela tentativa de minimizar os
efeitos adversos e riscos inerentes a esta opção, procurando aproximá-la ao
máximo da técnica realizada sob anestesia local. Contudo, os resultados ainda
assim foram distintos quanto ao pós-operatório.
Analisando as médias de variação cefalométricas obtidas antes e após o
tratamento, não é evidente uma diferença no resultado final entre as ERMCA e
as EROM. Um estudo de longo prazo poderia identificar outros factores como
estabilidade da correcção e analisá-los, clarificando vantagens e desvantagens
de ambas as técnicas. Pese embora o facto de que, muitas vezes, a tentativa
de EROM em adultos maduros ser fracassada e não restar outra alternativa
terapêutica de ERM para além da CA. Nestes casos, a decisão entre a
anestesia local ou geral poderá influenciar e, por vezes, mesmo decidir o futuro
do tratamento.
135
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
Conclusão
Analisando os resultados obtidos, e considerando a literatura consultada, pode
concluir-se que:
1. A obstrução das vias aéreas e a função estão directamente relacionadas
com a atresia maxilar.
2. A ERM, ortopédica ou cirurgicamente assistida, alteram os volumes
nasais.
3. A ERMCA é mais eficaz no tratamento do paciente adulto do que a
EROM.
4. A EROM produz maior compensação dento-alveolar do que a ERMCA
nos pacientes adultos.
5. As técnicas ERMCA com anestesia local e geral equivalem-se em termos
de resultados cefalométricos e ortopédicos.
6. A técnica ERMCA com anestesia local é menos invasiva e produz
resultados semelhantes ao da ERMCA com anestesia geral, porém com
melhor prognóstico pós-operatório para o paciente. Não é tecnicamente
exigente, podendo ser realizada com relativa segurança em ambulatório
7. O tempo de trabalho nas duas técnicas cirúrgicas é semelhante, mas na
anestesia geral, a necessidade de mais recursos aumenta os custos e
dificulta a viabilização de uma resposta mais pronta às solicitações
136
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
8. O resultado dos tratamentos realizados sugere que o Serviço de
Estomatologia do HSJ está apto a realizar ambas as técnicas, embora
possa ter uma significativa redução de recursos empregues e uma maior
capacidade de resposta à demanda de casos, realizando a ERMCA com
anestesia local, podendo oferecer este serviço a outras unidades
hospitalares. Além do mais, um aumento da capacidade de resposta,
poderia
viabilizar
um
mais
amplo
atendimento
de
pacientes
referenciados, beneficiando-os claramente.
9. A utilização dos dois tipos de aparelhos utilizados não altera
significativamente os resultados.
10. Os
valores
cefalométricos
obtidos
confirmam
as
informações
encontradas na literatura sobre as mudanças de valores pré e póstratamento. Confirmando que não há alterações com significado clínico e
que essas alterações são transitórias.
11. O tamanho da amostra condiciona os resultados cefalométricos em
termos estatísticos, sugerindo a necessidade de novos estudos para
avaliar estes mesmos resultados. Quanto aos resultados cirúrgicos, o
estudo revela resultados satisfatórios, com efectividade da ERM na
opção menos invasiva, com anestesia local.
137
Expansão Rápida Maxilar Cirurgicamente Assistida com Anestesia Local – Um estudo comparativo
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