DIABETES MELLITUS:
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR
A Educação em Saúde como Tratamento
Antônio Paulo André de Castro
Mônica Barros Costa
(Organizadores)
DIABETES MELLITUS:
ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR
A Educação em Saúde como Tratamento
Juiz de Fora
2012
© Editora UFJF, 2012
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Diabetes Mellitus : abordagem interdisciplinar : a educação em saúde como
tratamento / organizadores, Antônio Paulo André de Castro, Mônica
Barros Costa. – Juiz de Fora : Editora UFJF, 2012.
200 p. : il.
ISBN 978-85-7672-090-4
1. Diabetes Mellitus-Prevenção e controle. 2. Saúde. 3. Educação médica. I.
Castro, Antônio Paulo André de. II. Costa, Mônica Barros.
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SUMÁRIO
Apresentação ___________________________________________ 9
Prefácio ______________________________________________ 11
Autores _______________________________________________ 13
Capítulo 1: a abordagem interdisciplinar no tratamento do
diabetes mellitus
1Introdução___________________________________________ 17
2Etapas do Processo de Trabalho Interdisciplinar________________ 19
3Avaliação da Eficácia: Resultados Esperados _ ________________ 25
4Considerações Finais_ __________________________________ 26
5Referências___________________________________________ 26
Capítulo 2: o acolhimento integrado no atendimento ao paciente
diabético
1Introdução___________________________________________ 29
2Importância do Acolhimento Integrado na Atenção ao
Paciente Diabético______________________________________ 30
3Diretrizes do Acolhimento Integrado________________________ 35
4Referências___________________________________________ 38
Capítulo 3: aspectos epidemiológicos do diabetes mellitus
1Introdução___________________________________________ 39
2Aspectos Sócioeconômicos_ _____________________________ 40
3Aspectos do Diabetes Mellitus no Mundo_____________________ 41
4Aspectos do Diabetes Mellitus no Brasil______________________ 42
5 Fatores de Risco para Diabetes Mellitus ______________________ 43
6Considerações Finais ___________________________________ 46
7Referências___________________________________________ 46
Capítulo 4: atuação do médico em um programa de educação
em diabetes
1Introdução __________________________________________ 49
2Classificação do Diabetes Mellitus__________________________ 50
3Diagnóstico do Diabetes Mellitus __________________________ 53
4Complicações do Diabetes Mellitus_________________________ 54
5Diretrizes Gerais para o Tratamento do Paciente Diabético_________ 59
6Algoritmo de Tratamento do Paciente Diabético _ ______________ 64
7Rotina de Atendimento ao Paciente Diabético__________________ 65
8Considerações Finais_ __________________________________ 67
9Referências___________________________________________ 67
Capítulo 5: atuação do enfermeiro em um programa de
educação em diabetes
1Introdução __________________________________________ 71
2Teste de Glicemia Capilar ________________________________ 73
3Insulinoterapia_________________________________________ 73
4Pé Diabético__________________________________________ 75
5Diagnósticos de Enfermagem_ ____________________________ 76
6Considerações Finais_ __________________________________ 79
7Referências___________________________________________ 79
Capítulo 6: atuação do nutricionista em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 81
2Avaliação Nutricional___________________________________ 82
3Planejamento Alimentar__________________________________ 87
4Objetivos do Tratamento Dietético__________________________ 88
5Necessidades Energéticas e Recomendações Nutricionais _________ 88
6Educação Nutricional __________________________________ 93
7Considerações Finais ___________________________________ 95
8Referências __________________________________________ 96
Capítulo 7: atuação do educador físico em um programa de
educação em diabetes
1Introdução __________________________________________ 97
2Exercício Físico e Diabetes Mellitus _________________________ 98
3Avaliação Inicial para Recomendação da Prática
de Exercício Físico_____________________________________ 100
4Conduta Frente as Complicações Associadas ao Diabetes Mellitus__ 104
5Referências___________________________________________ 108
Capítulo 8: atuação do farmacêutico em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 111
2Atenção Farmacêutica: Metodologias Disponíveis_______________ 113
3Metodologia Implantada no Centro de Atenção à
Saúde HU da UFJF_____________________________________ 115
4Interações Medicamentosas dos Antidiabéticos Orais_ ___________ 116
5Referências___________________________________________ 117
Capítulo 9: atuação do fisioterapeuta em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 119
2Pé Diabético__________________________________________ 120
3Diabetes na Gravidez____________________________________ 125
4Diabetes Mellitus e Exercício na Gestação____________________ 127
5Referências___________________________________________ 132
Capítulo 10: atuação do cirurgião dentista em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 137
2Diretrizes Gerais para o Atendimento ao Paciente Diabético _______ 139
3Rotina de Atendimento ao Paciente Diabético __________________ 147
4A Experiência do Projeto de Educação em Diabetes Mellitus do
Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora _ ____ 152
5Referências __________________________________________ 152
Capítulo 11: atuação do psicólogo em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 155
2Diretrizes Gerais para o Atendimento Psicológico ao
Paciente Diabético______________________________________ 159
3Rotina de Atendimento ao Paciente Diabético __________________ 161
4Experiência da Psicologia no Projeto Desenvolvido no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora_ ___________ 163
5Referências___________________________________________ 164
Capítulo 12: atuação do assistente social em um programa de
educação em diabetes
1Introdução___________________________________________ 167
2O Diabetes: Implicações para a Política de Saúde_ ______________ 168
3O Serviço Social e a Intervenção na Área da Saúde_____________ 170
4Bases da Intervenção do Serviço Social no Projeto “Acompanhamento,
Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus” __________________ 172
5A Atuação do Assistente Social no Projeto “Acompanhamento,
Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus” __________________ 175
6Referências___________________________________________ 178
Anexo i
Interações medicamentosas – Antidiabéticos Orais _ _______________ 181
APRESENTAÇÃO
O livro que apresentamos é fruto do projeto de extensão Acompanhamento,
Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus, coordenado pela Profª Dra.
Mônica Barros Costa e, merecidamente, premiado no Proext 2009.
Seu conteúdo, sem dúvida alguma, é de extrema importância não só
para o enfrentamento do Diabetes que, de caráter multifatorial, requer
um trabalho multidisciplinar e com vários olhares, mas também para
aqueles que se sensibilizam ao trabalho de responsabilidade social, papel
fundamental da extensão universitária e tão bem expresso nesta obra.
Ao longo deste trabalho, pode-se perceber como a estrutura
interdisciplinar do projeto é capaz de contribuir de forma transformadora
para a promoção da saúde dos indivíduos através do pensar e da possibilidade
da ação de forma integrada.
E, para nós, da Pró-reitoria de Extensão e Cultura da UFJF, é justamente
essa possibilidade de transformação que enriquece o compromisso do
projeto para com a sociedade e para com a extensão universitária, entendida,
na perspectiva de Paulo Freire, enquanto um processo educativo, cultural
e científico capaz de articular o ensino e a pesquisa de forma indissociável.
Prof. Romário Geraldo
Pró-reitor de Extensão e Cultura da UFJF
Profª Maria Lúcia de Castro Polisseni
Coordenadora de Extensão da UFJF
PREFÁCIO
Uma das epidemias que assolam o mundo, segundo a Organização
Mundial de Saúde, é o diabetes mellitus. O que é esta doença?
Sem dúvida, é um quadro poligênico no qual a hiperglicemia, quer seja
por insulinopenia, quer seja por resistência insulínica, é um dos fatores
preponderantes. Assim sendo, o tratamento tende a ser multifatorial.
Há 50 anos milito nesta seara com Educação, Ensino e Pesquisa.
No nosso setor, a Dr.ª Mônica Barros Costa iniciou sua Especialização.
Não só fez o curso da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
(PUC–RIO), em “sensu lato”, como também, iniciou sua carreira acadêmica
em “sensu stricto” fazendo seu mestrado e sendo aprovada com louvor.
Voltando à sua cidade, Juiz de Fora, filiou-se à sua escola, na Universidade
Federal de Juiz de Fora (UFJF), fazendo seu doutorado na Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP).
Em sua universidade fez sua carreira, chegando a professora adjunta
e, ao mesmo tempo, coordenando o projeto de Extensão Universitária
“Acompanhamento, educação e prevenção em diabetes mellitus”, no
Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Este
projeto é ambicioso, com metas estabelecidas a serem cumpridas, e reúne, no
mesmo, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais,
professores de Educação Física, fisioterapeutas, farmacêuticos, odontologistas
e funcionários administrativos. A gestão dessas categorias de profissionais,
todos com pós-graduação nas mais diversas escolas do país, não é tarefa fácil;
no entanto, pela avaliação dos resultados, a Drª Mônica soube fazê-lo.
Hoje em dia a educação do diabético é tão ou mais importante que
as outras medidas, que só atingirão seus objetivos em pacientes bem
informados sobre a doença.
Esta obra, ao ser posta ao alcance de todos, ajudará em muito o trabalho
daqueles centros que tratam de pacientes diabéticos.
Foi, sem dúvida, um trabalho difícil, e os diabéticos, entre os quais me
incluo, agradecem.
Parabéns, Drª Mônica e seus colaboradores! Vocês souberam fazê-lo.
Prof. Luiz Cesar Póvoa
Prof. Titular de Endocrinologia PUC – RJ e UFRJ
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
AUTORES
Ana Carmen dos Santos Ribeiro Simões Juliano: Professora convidada do
Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Juiz de Fora. Residência em Clínica Médica na Universidade
Federal de Juiz de Fora. Pós-graduação em Endocrinologia e Metabologia
pela Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Título de Especialista em
Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia
e Metabologia.
Ana Lívia de Oliveira: Professora do Curso de Nutrição da Universidade
Presidente Antônio Carlos (UNIPAC). Graduação em Nutrição
pela Universidade Federal de Ouro Preto, especialista em Ciências
Humanas e Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre
em Saúde Brasileira pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Título de
Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição
(ASBRAN).
Antônio Paulo André de Castro: Mestrando em Aspectos Biodinâmicos
do Movimento Humano (FAEFID/UFJF). Graduação em Licenciatura
Plena pela Faculdade de Educação Física e Desportos da UFJF.
Membro do Grupo de Estudos em Avaliação Neuromuscular – CNPq.
Coordenador do Projeto de Extensão “Acompanhamento, Educação e
Prevenção em Diabetes Mellitus” do HU-UFJF.
Bruno Feital Barbosa Motta: Graduação em Psicologia pela Universidade
Federal de Juiz de Fora. Bolsista do projeto de Extensão Universitária
“Acompanhamento, educação e prevenção em diabetes mellitus”.
Danielle Sachetto Ribeiro: Graduação em Serviço Social pela Universidade
Federal de Juiz de Fora. Residência em Serviço Social pela Universidade
Federal de Juiz de Fora. Assistente Social do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Juiz de Fora e do projeto de Extensão Universitária
“Acompanhamento, educação e prevenção em diabetes mellitus”.
Darcilia Maria Nagen da Costa: Professora Adjunta de Enfermagem da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorado em Saúde Coletiva
pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Membro efetivo da
Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia.
Coordenadora Adjunta e de Ensino da Pós-Graduação em Saúde –
Área de concentração em Saúde Brasileira – da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Débora Pinto Antunes: Cirurgiã dentista. Mestranda em Clínica
Odontológica da Universidade Federal de juiz de Fora.
Drusila Pinto Antunes: Graduação em Odontologia pela Universidade
Federal de Juiz de Fora. Bolsista do projeto de Extensão Universitária
“Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus”.
Eduardo José Danza Vicente: Professor Adjunto da Faculdade de Medicina,
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Mestrado em Ciências Biológicas-Anatomia pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP – Botucatu, SP. Doutorado
em Bases Gerais da Cirurgia, Microcirurgia, Reparação e Regeneração
de Tecidos e Órgãos pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho, UNESP – Botucatu, SP.
Evandro de Toledo Lourenço Júnior: Professor associado de Periodontia da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorado em Periodontia pela
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.
Mestrado em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.
Francislene Juliana Martins: Farmacêutica responsável do Serviço de
Informação Tóxico-Farmacológica do HU-UFJF. Graduação em
Farmácia e Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
Mestre em Saúde Brasileira pela Universidade Federal de Juiz de Fora.
Gabriela Guerra Gonze: Pcicóloga. Pcicanalista.Especialização em Saúde
Mental(UFJF). Residência em PsicologiaHospitalar e da Saúde(HUUFJF).Formação permanente em Psicanálise no Ato Freudiano de Juiz
de Fora.Professora do curso de especializaçãoem Psicologia Médica:
Interfaces da Subjetividade e da saúde (ufjf ). Psicóloga do Hospital
Universitário(HU-UFJF). Preceptora do Programa de Residência em
Psicologia Hospitalar e da Saúde do Hospital Universitário (HU-UFJF)
14
Henrique Novais Mansur: Professor Substituto da Universidade Federal de
Juiz de Fora. Coordenador do Grupo de Estudo em Atividade Física e
Doença Renal Crônica. Mestrado em Ciência da Motricidade Humana
(UCB / RJ). Doutorando em Saúde pela Universidade Federal de Juiz
de Fora. Gestor do curso de Educação Física da Universo Juiz de Fora.
Jarbas Gaspar Filho: Enfermeiro do projeto de Extensão Universitária
“Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus”.
Chefe do Setor de Enfermagem do Ambulatório de Diabetes do HUUFJF.
José Marques Novo Júnior: Professor Adjunto do Departamento de
Fundamentos da Faculdade de Educação Física e Desporto da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Coordenador do Laboratório
Multidisciplinar em Pesquisa Neuromuscular no centro de Atenção
à Saúde-HU-UFJF. Coordenador geral dos projetos de extensão
“Programa de Caminhada Orientada” e “Projeto Luísa de Educação
Física e Psicomotricidade”. Graduação em Educação Física pela Escola
de Educação Física de São Carlos. Mestrado em Bioengenharia pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Escola de Engenharia de São
Carlos pela USP. Doutorado em Engenharia Elétrica pela UNICAMP.
Pós-doutorado pela Faculdade de Educação Física da UNICAMP.
Layla de Souza Pires: Graduação em Nutrição. Colaboradora do projeto de
Extensão Universitária “Acompanhamento, Educação e Prevenção em
Diabetes Mellitus”.
Livia Nara Silva Portes: Nutricionista e ex-colaboradora do projeto de
Extensão Universitária “Acompanhamento, Educação e Prevenção em
Diabetes Mellitus”.
Manoel Marques Evangelista de Oliveira: Professor convidado da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Análises Clínicas
pela Fundação Oswaldo Cruz. Graduação em Farmácia e Bioquímica
pela Universidade Federal de Juiz de Fora, Graduação em Farmácia
Industrial pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Graduação em
Farmácia pela Universidade Severino Sombra.
15
Marcelo Cruzick de Souza: Título de especialista em Clínica Médica
pelo Conselho Federal de Medicina. Residência em Endocrinologia e
Metabologia pelo Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO).
Maria Helena Braga: Professora Adjunta da Faculdade de Farmácia e
Bioquímica da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestrado em
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva pela Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Pós-graduanda do Programa de Doutorado
em Saúde Coletiva da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/
Instituto de Medicina Social.
Maria Stella Tavares Filgueiras: Professora Adjunta do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Coordenadora
da Residência em Psicologia Hospitalar e da Saúde da Universidade
Federal de Juiz de Fora. Doutorado em Psicologia Clínica pela Pontifícia
Universidade Católica do Rio de Janeiro. Mestrado em Psicologia
Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Mônica Barros Costa: Professora Adjunta de Endocrinologia da
Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorado em Endocrinologia
pela Universidade Federal de São Paulo. Mestrado em Endocrinologia
pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Coordenadora
geral do Projeto de Extensão Universitária “Acompanhamento,
Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus” do HU-UFJF.
Patrícia Teixeira Groppo de Oliveira: Graduação em Serviço Social pela
Universidade Federal de Juiz de Fora. Residência em Serviço Social na
Universidade Federal de Juiz de Fora.
Samuel de Castro Braga: Enfermeiro e ex-bolsista do projeto de Extensão
Universitária “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes
Mellitus”.
Simone Meira Carvalho: Professor assistente da Universidade Federal de
Juiz de Fora. Graduação em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências da
Saúde do Instituto Porto Alegre Igreja Metodista. Mestrado em Saúde
Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
16
CAPÍTULO 1
A ABORDAGEM
INTERDISCIPLINAR
NO TRATAMENTO DO
DIABETES MELLITUS
AUTORES
Antônio Paulo André
de Castro
José Marques Novo
Júnior
Mônica Barros Costa
1 introdução
A necessidade do trabalho interdisciplinar nos
cuidados com a saúde é reconhecida por todos
e vem sendo incorporada de forma progressiva
na prática diária. Objetivos múltiplos exigem
diferentes abordagens, e a formação de uma equipe
interdisciplinar pode proporcionar uma ação
diferenciada e ampliar o sucesso do controle de muitas
doenças e dos fatores de risco a elas relacionados
(WAGNER, 2000; ZWAR et al., 2007).
As doenças crônicas não-transmissíveis, como é o
caso do diabetes mellitus, se caracterizam por terem
etiologia multifatorial, envolvendo orientações
voltadas para vários objetivos e que necessitam
tratamento mais efetivo com a inter-relação de
vários profissionais de saúde (WAGNER, 2000;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; ZWAR et al.,
2007; HARRIS, 2008).
Na prática clínica, para o tratamento da grande maioria das
enfermidades, o paciente não precisa entender a sua doença para que faça
o tratamento de forma adequada. Todavia, no caso do diabetes mellitus,
existe uma peculiaridade: por se tratar de uma doença na qual é preciso
existir um equilíbrio entre as várias atividades da vida diária, o tratamento
passa a ser uma atividade a ser realizada 24 horas por dia e inclui, com
frequência, importantes mudanças no estilo de vida. Pode-se dizer que
quanto mais um paciente diabético sabe sobre sua doença, e quanto mais
entende como fazer as modificações necessárias na sua rotina de vida,
mais sucesso terá no seu tratamento. Todavia, este tipo de estratégia exige
coragem, determinação e contínua autocrítica para que os objetivos sejam
atingidos (KEERS et al., 2005; ZWAR, 2007. HARRIS; 2008).
Todo programa de atendimento e educação ao paciente diabético
deve ter como objetivo criar um ambiente no qual possam ser oferecidas
experiências que poderão influenciar favoravelmente a aquisição de
conhecimentos, atitudes e habilidades necessárias à convivência com o
diabetes. Diversos estudos têm mostrado que os resultados obtidos através
da implantação de programas de educação em diabetes com estímulo ao
auto cuidado e as modificações no estilo de vida são positivos ultrapassando
os custos relacionados a esse tipo de intervenção (KEERS et al., 2005;
BOREN, PANHALKAR e SPECKER, 2009).
Todavia, as modificações nos hábitos de vida, fundamentais ao bom
controle da doença, muitas vezes são trabalhosas, e a grande maioria dos
pacientes se sente sobrecarregada por tantas mudanças e tantas normas de
conduta. Muitos não aceitam essas recomendações, o que dificulta o bom
controle da doença. Ansiedade e depressão além da diminuição da auto
estima e da autoconfiança podem surgir em virtude da não aceitação da
doença e gerar descompensação metabólica (KEERS et al., 2005; RHEE
et al., 2005).
Um programa de educação em diabetes deve ser cuidadosamente
planejado pelos diversos membros da equipe interdisciplinar, que atuariam
como professores ou facilitadores, e, a partir daí, ser executado junto ao
paciente diabético, que participaria como estudante, que tem necessidades
a serem atendidas. Cada um dos profissionais de saúde atuaria em equipe
favorecendo a coparticipação de cada membro e oferecendo, ao paciente
diabético, os serviços especializados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001;
KEERS et al., 2005; ZWAR, 2007; HARRIS, 2008; OSBORN e FISHER,
2008).
18
2 etapas do processo de trabalho interdisciplinar
2.1 o paciente: a Quem educar
O impacto emocional do diagnóstico do diabetes mellitus, em alguns
casos, se manifesta sob a forma de negação da doença que dificultará, num
primeiro momento, que o paciente compreenda e aceite as informações
a serem oferecidas pela equipe. Muitas vezes, é necessário um período de
tempo para que ocorra adaptação à doença crônica e às modificações que
serão necessárias no estilo de vida (FISHER et al., 2007).
Antes de tudo, é preciso conhecer o estilo de vida do paciente, avaliar o
seu grau de conhecimento sobre o diabetes mellitus além de suas atitudes e
habilidades em relação à doença. Para isso, é aconselhável evitar a abordagem
sob a forma de perguntas e respostas, buscando estabelecer um diálogo o
mais amigável possível e um ambiente de ajuda mútua, lembrando que
muitas vezes as prioridades do paciente não são as mesmas da equipe de
saúde (KEERS et al., 2005; RHEE et al., 2005).
Além disso, devem ser obtidas informações sobre a personalidade, as
crenças sobre a saúde, o nível de educação, a ocupação (ou profissão),
a situação socioeconômica e a acessibilidade aos serviços de saúde bem
como a situação familiar e a necessidade ou não de um cuidador, antes de
se iniciar as atividades educativas. Tais requisitos visam à elaboração de
um programa o mais individualizado possível e que possa ter garantia de
sucesso (KEERS et al., 2005; RHEE et al., 2005).
2.2 conteúdos do programa: o Que ensinar
Uma vez avaliado o grau de conhecimento de cada paciente sobre o
diabetes, sua história psicossocial e suas atitudes em relação à doença, é
traçado o programa de educação, que sempre deverá ser flexibilizado e
adaptado ao grupo e a cada paciente, em particular. Além dos pontos em
comum, cada área poderá traçar quais são os pontos fundamentais a serem
abordados para aprofundar outro tema que seja necessário para cada grupo
ou cada paciente, especificamente (HARRIS, 2008).
Deve ainda ser levado em conta o estágio da doença em que se encontra o
paciente. No caso de diabetes recém-diagnosticado, muitas vezes o paciente
está tão transtornado com o diagnóstico que será incapaz de absorver toda
a informação necessária. Nesse caso, devem ser priorizadas as informações
19
principais e indispensáveis para o início do tratamento, e num segundo
momento serão instituídas as outras medidas necessárias à condução de cada
caso. À medida que é vencida essa primeira fase, deve-se progredir com o processo
de educação, aprofundando os diversos temas de cada área. Periodicamente
o grupo de pacientes deve receber atualização das informações sobre a
doença, uma vez que, com a evolução do conhecimento, vão surgindo novos
paradigmas que podem melhorar não só o controle da doença, mas também
a qualidade de vida. Além disso, vale lembrar que as diversas intercorrências
que podem surgir, como, por exemplo, a gravidez, o aparecimento de uma
complicação clínica ou cirúrgica ou mesmo o surgimento de complicação
crônica relacionado ao diabetes, vão levar à necessidade de modificação e
atualização do programa de educação que vinha sendo desenvolvido.
2.3 métodos de ensino: como educar
Os programas de educação em diabetes podem ser implantados à
maneira de uma sala de aula ou através de abordagens individualizadas. O
número de pessoas para os trabalhos em grupo pode variar, e podem ser
utilizadas diversas técnicas como palestras e grupos de discussão, nos quais
computadores e outros recursos audiovisuais podem ser incluídos. De acordo
com a disponibilidade dos profissionais e as necessidades do paciente, pode
ser necessária a abordagem de cada indivíduo, em separado, cabendo ao
profissional de saúde traçar as estratégias para cada situação. Estudos mostram
que ambas as formas de abordagem, seja individual, seja em grupo, são
efetivas na aquisição de conhecimentos e habilidades por parte dos pacientes
(RICKHEIM et al., 2002; OSBORN e FISHER, 2008). Um modelo de
escala de atividades que é desenvolvido no Serviço de Endocrinologia da
Universidade Federal de Juiz de Fora pode ser visto no quadro 1.
DUraçÃo
Da
atIVIDaDe
DIa 1
DIa 2
DIa 3
1 hora
Reuniões de pacientes
diabéticos com uso de
técnicas de dinâmica
de grupo
Grupo terapêutico
(supervisionado
por psicólogo)
Palestras em sala
de espera
4 horas
Consultas
individuais
Quadro 1 – Modelo de programa de 3 dias para atendimento ao paciente diabético
20
Não apenas as instruções formais, mas também a interação entre os
pacientes, sob a supervisão da equipe interdisciplinar, devem ser valorizadas
com o objetivo de facilitar a troca de experiências. Além disso, as instruções
e a educação em diabetes devem ser feitas por ocasião do diagnóstico e, a
partir daí, periodicamente, a intervalos regulares, lembrando que esse é
um processo a ser desenvolvido durante toda a vida (KEERS et al., 2005;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Alguns princípios educacionais básicos devem ser aplicados buscando
sempre a participação ativa do paciente e seu envolvimento em todas as
etapas, inclusive nas decisões sobre o programa de treinamento e educação
sobre a doença. As informações devem ser didáticas e personalizadas
buscando sempre que necessário a realização de atividades práticas,
sobretudo no que diz respeito às habilidades necessárias ao tratamento,
tais como aplicação de insulina, exame dos pés etc. Além disso, é preciso
zelar pela qualidade da informação que deve ser a mais completa e acessível
possível sem perder sua aplicabilidade prática (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001; OSBORN e FISHER, 2008).
A repetição e o necessário reforço sobre temas importantes devem fazer
parte do programa com a inclusão de textos escritos sobre os diversos
assuntos, lembrando sempre que para o grau de compreensão deve ser
levado em conta tanto o nível intelectual quanto o nível educacional da
população a ser atendida.
2.4 a eQuipe interdisciplinar: Quem deve educar
A equipe pode ser constituída por todos os profissionais que atendem
ao paciente diabético, como médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares
de Enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, professores
de Educação Física, fisioterapeutas, farmacêuticos, odontologistas,
funcionários administrativos e qualquer outro profissional que possa se
tornar necessário para obtenção do tratamento adequado (WAGNER,
2000). Cada membro exerce papéis específicos dentro da equipe mantendo
sempre o aspecto de interdisciplinaridade.
A participação do médico deverá incluir:
– Avaliação clínica do paciente, seja por demanda espontânea, seja por
solicitação da equipe de saúde;
21
– Diagnóstico da doença e das diversas intercorrências, com ênfase na
detecção precoce de complicações crônicas relacionadas à mesma;
– Elaboração do plano de tratamento adequado a cada caso, com
prescrição da medicação apropriada;
– Encaminhamento e solicitação de acompanhamento por outros
profissionais médicos e por outros membros da equipe multiprofissional;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do enfermeiro deverá incluir:
– Acompanhamento do tratamento do paciente diabético;
– Pesquisa de lesões cutâneas nos pés;
– Orientação sobre a doença e o uso adequado da medicação prescrita
pelo médico com avaliação da interação de alimentos e/ou nutrientes
com os diversos medicamentos;
– Orientação sobre hábitos de vida, pessoais e familiares e sobre higiene
pessoal, com ênfase no cuidado com os pés;
– Pesquisa de fatores de risco e hábitos de vida inadequados à saúde;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do nutricionista deverá incluir:
– Disponibilização de ensinamentos sobre o preparo e o processamento
dos alimentos;
– Orientações gerais sobre a composição nutricional dos alimentos,
rotulagem etc.;
– Prescrição e orientação de dieta, considerando aspectos socioeconômicos,
culturais e ambientais;
– Consulta de nutrição, com realização da anamnese alimentar, avaliação
da frequência, quantidade e qualidade dos alimentos consumidos e
pesquisa de intolerâncias e alergias alimentares;
– Acompanhamento da evolução nutricional;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do educador físico deverá incluir:
– Realizar procedimentos para avaliação e acompanhamento dos níveis
de aptidão física relacionada à saúde;
22
– Programação e supervisão de atividades físicas para os pacientes, sejam
presenciais e/ou à distância e individuais ou em grupos, adequando-as
às realidades locais e às características específicas de cada indivíduo;
– Programação e execução de projetos de atividade física para prevenção
de outras doenças crônicas e complicações do diabetes;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do farmacêutico deverá incluir:
– Levantamento cuidadoso de todas as medicações utilizadas pelo
paciente;
– Orientação sobre o uso adequado da medicação prescrita pelo médico
com avaliação da interação de alimentos e/ou nutrientes com os diversos
medicamentos;
– Acompanhamento periódico de cada caso, com reavaliações a cada
mudança de esquema terapêutico;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do cirurgião dentista deverá incluir:
– Realização de consulta odontológica, com avaliação clínica de cada
paciente;
– Encaminhamento do paciente para tratamento odontológico
especializado, sempre que necessário;
– Orientação quanto aos cuidados de higiene oral e medidas preventivas
com ênfase na prevenção da doença periodontal;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do fisioterapeuta deverá incluir:
– Orientação quanto aos cuidados com os pés, sobretudo nos casos de pé
diabético;
– Supervisão de programas específicos de atividades físicas para melhorar
o controle glicêmico;
– Fornecer orientações visando a prevenção e o tratamento de complicações
relacionadas ao diabetes;
– Acompanhamento pós-cirúrgico e reabilitação nos casos de amputação;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
23
–
–
–
–
A participação do psicólogo deverá incluir:
Realização de consulta psicológica com avaliação de como o paciente
processa as informações quanto à saúde, para que o método de
comunicação com ele seja devidamente individualizado;
Avaliação e tratamento dos aspectos emocionais que interfiram
na qualidade de vida do paciente, seu nível de estresse e adesão ao
tratamento global;
Atendimento aos familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de
vida do grupo familiar e a adesão ao tratamento;
Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
A participação do assistente social deverá incluir:
– Identificação dos aspectos socioeconômicos e familiares, visando
caracterização da situação de trabalho e previdência e levantamento de
expectativas sobre a doença e o seu tratamento;
– Suporte ao paciente quanto a procedimentos de marcação de consulta,
requisição de medicamentos e outros serviços oferecidos pelo serviço de
saúde;
– Atualização do cadastro de recursos sociais visando o atendimento das
demandas de pacientes e familiares, que possam interferir no tratamento
da doença;
– Desenvolvimento de atividades visando à organização dos pacientes em
associações de portadores da doença;
– Realização de busca ativa de pacientes faltosos;
– Apoio aos demais membros da equipe, quando necessário.
Além das participações específicas de cada área, que serão vistas em
detalhes nos diversos capítulos desse manual, existem atitudes comuns a
serem adotadas e implantadas por toda a equipe interdisciplinar. Nesse
sentido as diversas ações devem abranger os vários níveis de prevenção:
primordial, primária, secundária e terciária.
A prevenção primordial inclui ações em conjunto que despertem na
comunidade, em geral, noções de saúde e educação.
A prevenção primária, por sua vez, visa enfatizar o controle do tabagismo,
da obesidade, do sedentarismo, do consumo abusivo de sal e bebidas
alcoólicas e estímulo à adoção de uma alimentação saudável; programar
atividades de lazer seja em nível individual como em âmbito comunitário;
realizar campanhas educativas periódicas, abordando diferentes temas
24
relacionados à saúde; trabalhar no sentido da remoção de fatores de risco
para a saúde geral.
Uma vez detectada a presença do diabetes mellitus, deverão ser
implantadas também as medidas de prevenção secundária. Toda a equipe
deve trabalhar no sentido de alcançar a remissão, quando possível,
das doenças crônicas não transmissíveis; evitar o aparecimento de
complicações e retardar a progressão do quadro clínico. Paralelamente,
devem ser lembrados os objetivos específicos da prevenção secundária
como a detecção e tratamento precoce de outras doenças crônicas não
transmissíveis e a identificação de fatores de risco associados, de lesão
de órgãos-alvo e de co-morbidades (AMERICAN ASSOCIATION OF
DIABETES EDUCATORS, 2008).
No âmbito da prevenção terciária, a equipe multidisciplinar deverá
atuar visando reabilitar os indivíduos já acometidos pelas complicações
e buscar prevenir ou retardar o desenvolvimento de outras complicações
agudas e crônicas das doenças crônicas não transmissíveis.
3 avaliação da eFicácia: resultados esperados
Assim como acontece com outras doenças, a equipe de saúde se depara
muitas vezes com a falta de adesão ao tratamento do diabetes mellitus,
fato que não depende da escolaridade, do nível intelectual ou da situação
socioeconômica. Esse fato merece destaque por gerar não só o mau
controle da doença e o maior risco para complicações agudas e crônicas
como também por interferir na relação entre o paciente e a equipe de
saúde. Vários fatores podem interferir na adesão ao tratamento, alguns
próprios da complexidade do tratamento em si, que pode ser minimizado
com a oferta de informações claras, precisas, simples e personalizadas sobre
o tratamento (HARRIS, 2008).
Outro fator que interfere na adesão são as crenças e conceitos prévios
que cada paciente tem sobre a saúde e sobre o próprio diabetes além das
características de personalidade de cada indivíduo (FISHER et al., 2007).
Finalmente, é de extrema importância o nível de relação entre a equipe
de saúde e o indivíduo buscando sempre um contato mais próximo e
mais amigável possível, reforçando aspectos positivos e estabelecendo um
ambiente de ajuda e disponibilidade (WAGNER, 2000; KEERS et al., 2005;
AMERICAN ASSOCIATION OF DIABETES EDUCATORS, 2008).
25
4 considerações Finais
Para o adequado tratamento do diabetes mellitus, a aquisição de
conhecimentos é o primeiro, mas não o principal, passo. Estes devem ser
promovidos por meio de ações individualizadas, elaboradas para atender
às necessidades específicas de cada paciente e de ações coletivas, ambas
devendo ser mantidas em longo prazo e apresentando boa relação custobenefício. O trabalho da equipe interdisciplinar contribuirá para oferecer
ao paciente e à comunidade uma visão mais ampla do problema, dando-lhes
conhecimento e motivação para vencer o desafio e propiciando a adoção de
mudanças de hábitos de vida e adesão real ao tratamento proposto.
5 reFerências
AMERICAN ASSOCIATION OF DIABETES EDUCATORS. Position
statement. Diabetes Education and Public Health Diab Educ, v. 34, n. 1, p.
45-48, Jan./Feb. 2008.
BOREN, S. A. et al. Costs and benefits associated with diabetes education:
a review of the literature. Diabetes Educ, v. 35, n. 1, p. 72-96, Jan./Feb.
2009.
FISHER, E.B. et al. Healthy coping, negative emotions, and diabetes
management: a systematic review and appraisal. Diab Educ, v. 33, n. 6, p.
1080-1103, Nov./Dec. 2007.
HARRIS, M. Challenges in diabetes management. Aust Fam Physician, v.
37, n. 9, p. 716-20, Sep. 2008.
HORTON, E. et al. Multidisciplinary interventions: mapping new
horizons in diabetes care. Diabetes Educ, n. 34, suppl. 4, p. 78S-89S, Jul./
Aug. 2008.
KEERS, J. C. et al. Cost and benefits of a multidisciplinary intensive
diabetes education programme. J Evaluat Clin Pract, v. 3, n. 11, p. 293303, Jun. 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área
Técnica de Diabetes e Hipertensão Arterial. Hipertensão arterial sistêmica e
Diabetes mellitus: protocolo /Ministério da Saúde. Brasília, 2001.
26
OSBORN, C.Y.; FISHER, J.D. Diabetes Education: integrating theory,
cultural considerations, and individually tailored content. Clin Diab, v.
26, n. 4, p. 148-150, 2008.
RHEE, M.K. et al. Barriers to diabetes education in urban patients:
perceptions, patterns, and associated factors. Diab Educ, v. 31, n. 3, p.
410-417, 2005.
RICKHEIM, P. L., et al. Assessment of group versus individual diabetes
education: a randomized study. Diabetes Care, v. 25, n. 2, p. 269-274,
Feb. 2002.
WAGNER, E. R. The role of patient care teams in chronic disease
management. BMJ, v. 320, n. 7234, p. 569-572, Feb. 2000.
ZWAR, N. A. et al. Do multidisciplinary care plans result in better care for
type 2 diabetes? Aust Fam Physician, v. 36, n. 1/2, Jan./Feb. 2007.
27
CAPÍTULO 2
O ACOLHIMENTO
INTEGRADO NO
ATENDIMENTO AO
PACIENTE DIABÉTICO
AUTORES
Bruno Feital Barbosa
Motta
1 introdução
Mônica Barros Costa
Mais importante que a quantidade de portas
de entrada em um serviço de saúde deve ser sua
qualidade. A forma como o usuário é recebido terá
implicações diretas no rumo de seu tratamento.
Segundo Teixeira (2003), a saúde pública brasileira
conta com um grande número de portas de entrada
e atingimos o que ele chama de “patamar crítico de
atendimentos”. Com isso, o problema do acesso não
depende mais do aumento do número de portas,
mas da sua qualidade, ou seja, do modelo de atenção
operante nos serviços de saúde. Com base nesse
questionamento, foi implantado o Acolhimento
Integrado no atendimento aos pacientes do projeto de
extensão universitária “Acompanhamento, Educação
e Prevenção em Diabetes Mellitus”, do ambulatório
de Endocrinologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF).
Patrícia Teixeira
Groppo de Oliveira
O Acolhimento Integrado pode ser visto, primeiramente, como uma
prática resultante do interesse e desejo de melhoria do atendimento por
parte da equipe de saúde. Além disso, possui relevância institucional e
social, ao servir como exemplo para outros serviços de saúde e revestindose também de importância científica, pois, a partir dele, são desenvolvidos
projetos de pesquisa relacionados ao tema com apresentação em seminários
e artigos científicos.
O objetivo principal do Acolhimento Integrado é intervir sobre
o modelo técnico assistencial em saúde através da reorganização do
trabalho da equipe interdisciplinar e, com isso, melhorar a qualidade do
atendimento ao diabético. Existem também objetivos mais específicos
tais como melhoria das práticas interdisciplinares, garantia de realização
de um melhor atendimento à demanda dos usuários, supressão de ações
repetitivas por parte dos membros da equipe, acompanhamento e registro
da evolução dos casos de forma mais clara e a possibilidade de criação de
ferramentas para avaliar a qualidade do serviço oferecido.
O Acolhimento Integrado dentro do ambulatório tem a tarefa de
reformular as práticas de atendimento ao usuário, tornando-se a nova
porta de entrada do serviço e buscando maior qualidade, responsabilização,
acessibilidade e integralidade no tratamento do diabético e seus familiares,
garantindo ainda para o paciente o controle social de sua saúde.
2 importância do acolhimentointegrado na atenção ao
paciente diabético
O acolhimento ao usuário nos serviços públicos de saúde tem se
apresentado como um desafio aos profissionais que atuam nessa área. Para
pensarmos na superação desse problema e assim ampliarmos a qualidade
de nossas portas de entrada, podemos tomar como referência o trabalho de
Merhy que aponta para a criação de uma nova lógica que pense a implantação
de um espaço intercessor entre o usuário e o trabalhador de saúde. Este
espaço deve se abrir para um processo de escuta de problemas, para a
troca de informações, para o reconhecimento mútuo de direitos e deveres
e para a tomada de decisões que possibilitem intervenções pertinentes e
eficazes, em torno das necessidades dos usuários finais (MERHY, 1997). O
processo de acolhimento, como prática de produção de saúde, tem como
30
base a ideia de encontro, de contato, de “estar com”. Ele se transforma no
espaço intercessor, orientado pela construção conjunta entre trabalhador
de saúde e usuário.
O Acolhimento é entendido pelo Ministério da Saúde do Brasil como
uma das diretrizes de maior relevância ética, estética e política da “Política
Nacional de Humanização do SUS” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
Relevância ética, por se pautar no reconhecimento da subjetividade do
usuário; relevância estética, quando propõe a dignificação da vida e do
viver; e relevância política, pelo fato de implicar o compromisso coletivo
de envolver-se nesse “estar com”.
A ideia de acolhimento retoma a importância da responsabilização
pelo outro, desde sua chegada ao serviço de saúde. Essa responsabilização
passa por sua recepção, escuta e preocupação pela resolução do problema
apresentado pelo usuário. Em um serviço de atenção à saúde ao paciente
diabético, a escuta utilizada pelo profissional deve ser a mais ampla
possível, uma vez que, nesse caso, a necessidade de saúde pode levar ao
mais diversificado tipo de demanda. Essa amplitude de demanda, que é tão
comum no paciente diabético, por sua vez, exige da equipe de saúde um
olhar integrado sobre o usuário.
Segundo Mattos (2001), devemos “reconhecer que o paciente é mais
do que aparelho ou sistema biológico com lesões e disfunções a serem
silenciadas com dispositivos e técnicas disponíveis”. Mattos ainda sinaliza
a importância da integralidade no olhar do trabalhador de saúde sobre o
usuário como um valor e uma prática a ser sustentada e expressa na relação
profissional-paciente.
Foi através do acolhimento que se tornou possível romper com a ideia de
fragmentação do usuário diabético e se pôde pensar em uma reorganização que
possibilitasse um trabalho integrado e, consequentemente, interdisciplinar
para todos aqueles que buscassem atendimento no ambulatório de Diabetes
do HU-UFJF. Adicionar os princípios da integralidade ao acolhimento
na atenção ao portador de diabetes mellitus constitui uma redundância,
tamanha a diversidade das necessidades do diabético em seu tratamento.
Mais do que ampliar a visão sobre os sintomas apresentados pelo paciente,
os sentidos da integralidade, em conjunto com a proposta de acolhimento
adotada, busca-se evidenciar a importância de atender ao sujeito e não
simplesmente aos seus desarranjos fisiológicos.
31
Figura 1 – Ficha de Acolhimento Inicial do projeto “Acompanhamento, Educação e Prevenção
em Diabetes Mellitus”
32
33
Figura 2 – Ficha de Acolhimento de Retorno do projeto “Acompanhamento, Educação e
Prevenção em Diabetes Mellitus”
34
Acolher o indivíduo diabético de forma integral é redundante e, ao
mesmo tempo, essencial. O acolhimento não deve se restringir ao primeiro
encontro entre trabalhador de saúde e usuário, estendendo-se a todas as
vezes em que o diabético retornar ao ambulatório. É a partir do Acolhimento
Integrado que consolidamos o local onde se dará a escuta das demandas e
desejos do atendido, bem como o entendimento e a identificação do que
será o melhor (e possível) caminho para o tratamento de cada usuário, de
forma individualizada.
3 diretrizes do acolhimento integrado
O Acolhimento Integrado em questão foi implantado no ambulatório
de Diabetes dentro do projeto de extensão universitária “Acompanhamento,
Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus, desenvolvido no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF). Este
projeto segue as diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH) do
Ministério da Saúde do Brasil e se concretiza como um comprometimento
com o cuidado, a recuperação, a promoção e a prática de produção de saúde.
O fundamento do Acolhimento está no encontro entre o profissional
de saúde e o usuário. A partir desse encontro é possível a criação de um
espaço de intercessão que promova os processos de produção de saúde.
Segundo Franco et al. (1999), os espaços de intercessão criados pelo
Acolhimento visam à produção de relações de escuta e responsabilização,
as quais se articulam com a constituição dos vínculos e dos compromissos
em projetos de intervenção. Em sua ação, o Acolhimento Integrado busca
a concretização de processos de produção de saúde e autonomia das
pessoas implicadas, produzindo de forma conjunta saúde e subjetividade.
De acordo com Teixeira (2003), mais que a construção de vínculo e
responsabilização – o que é sem dúvida muito importante, o acolhimento
possibilita a mudança na relação de poder técnico-usuário. O processo de
operacionalização do Acolhimento retira o paciente do lugar passivo e o
torna agente de seu processo de produção de saúde. Com isso, serviço
e tratamento passam a se organizar em torno de sua subjetividade e sua
demanda, tornando-se assim usuário-centrado.
O Acolhimento, pautado na integralidade, busca não só o olhar integral
sobre o usuário, reconhecendo-o além do âmbito de uma especialidade
da saúde, mas também buscando uma orientação conjunta para seu
tratamento. Ao somar a ideia de integralidade à de acolhimento, buscamos
35
formas mais abrangentes e ampliadas de atuar, face às necessidades do
indivíduo que procura o serviço de saúde. Por isso sua operacionalização
é pensada de forma articulada às outras formas de ação desenvolvidas.
Articular o Acolhimento às demais práticas no ambulatório de Diabetes
torna-se necessário para que exista responsabilização e continuidade do
trabalho construído.
3.1 rotina do acolhimento
Para a implantação do Acolhimento Integrado, primeiramente, foi
criado um grupo interdisciplinar de estudo abordando as temáticas:
Acolhimento, Integralidade e Saúde Pública. Após o período de
levantamento bibliográfico, foi iniciada uma etapa de estudo e debate entre
os membros da equipe, visando a criação do projeto de implantação do
Acolhimento Integrado. Uma vez criado o esboço do projeto, o mesmo foi
apresentado e debatido, mais uma vez, por toda a equipe do ambulatório
e, após algumas modificações, foi testado e, enfim, colocado em prática,
tornando-se a porta de entrada do paciente diabético no ambulatório.
Todos os usuários que chegam ao serviço para o tratamento do diabetes,
seja para primeira consulta ou para consulta de retorno, passam pelo
Acolhimento Integrado antes do encontro com qualquer das especialidades.
Existe, portanto, o Acolhimento Inicial e Acolhimento de Retorno. O
Acolhimento Inicial é feito por ocasião da primeira consulta no ambulatório,
e os dados registrados em ficha abrangem: identificação que inclui a data de
nascimento do usuário; endereço, telefone, composição familiar e unidade
primária de referência (figura 1). O Acolhimento de Retorno busca avaliar
o que mudou da última consulta até o presente momento e indagar como
está o tratamento, contemplando um número menor de perguntas (figura
2). Ambos os tipos de acolhimento são formados por perguntas básicas
de cada área participante do projeto. Estas perguntas propiciam um olhar
integrado sobre o usuário, além de servir como fonte para identificação das
necessidades de cada indivíduo. Vale lembrar, todavia, que mais importante
que as perguntas relacionadas a cada uma das disciplinas é a escuta da
demanda que o usuário traz ao ambulatório.
Como a concepção do Acolhimento se baseou no conceito da
interdisciplinaridade, sua operacionalização também possui essa característica.
O acolhimento pode ser feito por qualquer trabalhador da equipe de saúde do
ambulatório, não se tornando restrito a nenhuma área de saúde. Sua prática
36
é pautada na escuta interessada dos integrantes da equipe, a fim de detectar
a demanda de cada usuário e destacar a queixa de uma determinada forma
de tratamento. O objetivo é escutar o sujeito em sua completitude: “sua fala
deve ser privilegiada não como manifestação patológica que exige correção ou
resposta imediata, mas como possibilidade de fazer aparecer outra dimensão
da queixa que singulariza o pedido de ajuda” (FIGUEIREDO, 1997). O
acolhimento, dessa maneira, não tem como objetivo promover respostas
ou intervenções, mas a coleta de informações relevantes com o objetivo de
avaliação do caso e encaminhamento aos demais membros da equipe. O
profissional que acolhe o usuário passa a se responsabilizar por sua escuta e
encaminhamento do usuário dentro do ambulatório.
3.2 a experiência do acolhimento
A implantação do Acolhimento Integrado no Ambulatório de Diabetes
do HU-UFJF proporcionou modificações significativas no atendimento
ao usuário e no trabalho da equipe. Verificou-se a melhoria na qualidade
da porta de entrada do serviço, garantindo, aos pacientes, acessibilidade a
um número maior de especialidades. Constatou-se que a modificação no
modelo técnico assistencial permitiu também o melhor acompanhamento
dos casos atendidos e a possibilidade de avaliação constante do serviço
prestado bem como mudanças na relação “trabalhador de saúde-usuário”,
com ampliação dos espaços de intercessão entre eles. O Acolhimento
possibilitou a mudança de uma estrutura de atendimento “médicocentrada” para uma estrutura “usuário-centrada”. Como o processo de
trabalho passou a se organizar a partir da escuta atenta às necessidades
dos usuários, o médico tem sido retirado do centro do processo, passando
a figurar em pé de igualdade com os demais trabalhadores da equipe
interdisciplinar.
Mais do que a recepção ao diabético, o Acolhimento despertou para
a importância da ampliação das práticas interdisciplinares, resultando
na criação de um espaço sistematizado de discussão de casos. Observouse que a conquista da interdisciplinaridade e o atendimento usuáriocentrado, propiciado pelo Acolhimento, gerou maior rendimento dos
profissionais não médicos; possibilitou maior oferta de serviços bem
como o acesso a eles; elevou a motivação dos trabalhadores e, por fim,
resultou em um atendimento mais integrado e não fragmentado ao
usuário do serviço de saúde.
37
4 reFerências
FIGUEIREDO, A. C. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos: a clínica
psicanalítica no ambulatório público. 2. ed. Rio de Janeiro: 1997.
FRANCO, T. B. et al. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde:
o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Caderno de Saúde Pública, v. 15, n.
2, p. 345-353, abr./jun. 1999.
MATTOS, R. A. Os sentidos da Integralidade: algumas reflexões acerca de
valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.
A. (Orgs.) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio
de Janeiro: IMS-UERJ, 2001. p. 39-64.
MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em saúde: um desafio para o
público. São Paulo: HUCITEC, 1997.
BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de
saúde. 2. ed. Brasília, 2008.
TEIXEIRA, R. R. O Acolhimento num serviço de saúde entendido como
uma rede de conversação. In: MATTOS, R. A.; PINHEIRO, R. (Org).
Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de
Janeiro: IMS- UERJ- ABRASCO, 2003, p. 91-108.
38
CAPÍTULO 3
ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS DO
DIABETES MELLITUS
AUTORES:
Antônio Paulo André
de Castro
Marcelo Cruzick de
Souza
Mônica Barros Costa
1 introdução
Algumas características do diabetes mellitus,
tais como sua natureza crônica, a gravidade de suas
complicações e as peculiaridades de seu tratamento
contribuem para caracterizá-la como uma doença
onerosa, não apenas para os indivíduos afetados e
suas famílias, mas também para o sistema de saúde.
Os custos dos cuidados de saúde para um indivíduo
com diabetes mellitus, é estimado em duas a três vezes
superiores aos gastos com os indivíduos sem a doença.
Todavia, os custos relacionados a essa enfermidade
não são apenas um problema econômico, já que os
custos intangíveis, como dor, ansiedade e perda de
qualidade de vida também exercem grande impacto
na vida das pessoas portadoras de diabetes mellitus e
de suas famílias e são difíceis de serem quantificados.
2 aspectos socioeconômicos
O custo efetivo dos cuidados disponibilizados pelo sistema de saúde ao
paciente diabético tende a ser superior àquele destinado à assistência sanitária
aos indivíduos que não possuem a doença. Paralelamente, sabe-se que as
ações preventivas em indivíduos com pré diabetes são isentas de risco, de
baixo custo e alto impacto sobre a história natural da doença. Todavia, uma
vez instalada a doença, muitas vezes estão indicadas terapias que envolvem
procedimentos de alta tecnologia e elevado custo. Com freqüência, múltiplas
internações, geralmente de duração prolongada, se fazem necessárias para
o tratamento das complicações crônicas da doença, tanto micro quanto
macrovasculares. Sabe-se, por exemplo, que o volume de recursos destinados
a indivíduos diabéticos guarda relação diretamente proporcional ao tempo
de evolução, aos níveis de hemoglobina glicada e à presença de complicações
macro e microvasculares (GILMER, 2005). Em 2011, cerca de 11% dos
gastos com a saúde da população adulta mundial foram destinados aos
cuidados com o diabetes mellitus, suas complicações e reabilitação de
seqüelas (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2011).
Vários inquéritos epidemiológicos evidenciam grande aumento do
número de casos de diabetes mellitus nas mais diversas populações, chegando
a atingir proporções epidêmicas, sobretudo nos países considerados em
desenvolvimento. Dados da população brasileira chamam atenção, ainda,
para a maior prevalência da doença com o avançar da idade, atingindo
15,2% da população entre 55 e 64 anos e 21,6% da população com mais
de 65 anos. Paralelamente, é maior o número de casos entre indivíduos
com menor escolaridade, variando de 3,7% a 7,5%, nos indivíduos com
mais de 12 anos e menos de oito anos de educação formal, respectivamente
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Quanto às estatísticas relacionadas à mortalidade, o número de óbitos
atribuídos ao diabetes mellitus, em nível mundial, situa-se em torno de
cinco milhões sendo fato bem estabelecido que esse número seja geralmente,
subestimado. Freqüentemente, o diabetes mellitus não é mencionado na
declaração de óbito pelo fato de serem suas complicações, particularmente
as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da morte, e essas são as
causas que figuram nas estatísticas de mortalidade. Merece destaque ainda
o fato de que a maioria desses óbitos é prematura, ocorrendo quando os
indivíduos estão em fase economicamente produtiva (INTERNATIONAL
DIABETES FEDERATION, 2011). Na maioria dos países desenvolvidos,
40
quando se analisa apenas a causa básica do óbito, verifica-se que o diabetes
mellitus figura entre a quarta e a oitava posição (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2003).
Além da mortalidade cardiovascular, das hospitalizações e do absenteísmo,
as deficiências físicas decorrentes das complicações do diabetes mellitus
muitas vezes impedem o indivíduo de exercer suas atividades laborativas,
em caráter definitivo, o que pode ser estimado pelo indicador conhecido
como anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs – disability
adjusted life years). Em 1999, o diabetes mellitus apresentava um índice de
12 por mil habitantes, isto é, a cada 1000 habitantes ocorre uma perda de
12 anos produtivos em consequência da doença, que ocupa a oitava posição
e superado em ordem decrescente pelos grupos das doenças infecciosas
e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardiovasculares, respiratórias crônicas,
do aparelho digestivo, neoplasias malignas e doenças musculoesqueléticas
(SCHRAMM, 2004). Nessa comparação deve-se levar em conta que o
diabetes mellitus, como única entidade, está sendo comparado com grupos
de doenças e, ainda assim, pode ser notada a sua importância (GIMENO,
2000).
3 aspectos do diabetes mellitus no mundo
A prevalência de diabetes mellitus tem aumentado em proporções
epidêmicas: a doença que, em 1985, acometia cerca de 30 milhões e em
1995, 135 milhões de indivíduos, em 2005 atingiu a prevalência de 4,3
bilhões. Além disso, previsões para os próximos anos apontam que em
2030, 5,6 milhões de indivíduos em todo o mundo serão portadores de
diabetes mellitus, o que corresponderia a três novos casos a cada segundo.
Acredita-se, ainda, que neste mesmo ano, 398 milhões de indivíduos terão
tolerância diminuída à glicose, condição clínica que evolui, na maioria dos
casos para diabetes mellitus, em um período de 10 anos (WILD, 2004;
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2011).
Cerca de dois terços dos indivíduos portadores de diabetes mellitus vivem
nos países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade,
com crescente proporção de indivíduos pertencentes a grupos etários
mais jovens (WILD, 2004). Nos países desenvolvidos, aproximadamente
85 a 95% dos casos são de diabetes mellitus tipo 2 (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2003) e, em todo o mundo, cinco a 10% de todos os
casos diagnosticados de diabetes mellitus são do tipo 1 (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL, 2005).
41
A incidência do diabetes mellitus tipo 2 é difícil de ser determinada,
na grande maioria das populações, por implicar na realização de estudos
prospectivos de longa duração. Dessa forma, os estudos de incidência são
geralmente restritos ao diabetes mellitus tipo 1, tendo em vista ser seu início
geralmente abrupto e serem suas manifestações iniciais mais características.
Atualmente, sabe-se que a incidência do diabetes mellitus tipo 1 situase em torno de 3% ao ano e vem aumentando, particularmente na
população abaixo de 15 anos de idade (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2011).
As regiões de maior prevalência de diabetes mellitus tipo 2 são o
Kiribati (25,7%) e as Ilhas Marshall (22,2%), na Oceania. Além dos
nativos de Nauru, (ZIMMET, 1990, INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2011), algumas outras populações, com predisposição
genética para desenvolver diabetes mellitus quando submetidas a condições
ambientais desfavoráveis, a prevalência da doença atinge proporções
epidêmicas tais como os índios Pima norte-americanos (KNOWLER,
1990) e os aborígenes da Austrália (O`DEA, 1991).
4 aspectos do diabetes mellitus no brasil
No Brasil, os dados epidemiológicos sobre doenças crônicas são
pouco conhecidos. O estudo multicêntrico realizado no final da década
de 1980 com população urbana entre 30 e 69 anos, em nove capitais
do país, encontrou prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e tolerância
diminuída à glicose de 7,6% e 7.8%, respectivamente. Destes, apenas
54% se declararam portadores de distúrbios do metabolismo de glicose
na ocasião da investigação, dado alarmante, tendo em vista o risco de
instalação silenciosa de complicações crônicas micro e macrovasculares
em indivíduos com diagnóstico tardio. (MALERBI, 1992). Estudos mais
recentes apontam para taxas mais elevadas, situando-se em 12,1% no
estudo de Ribeirão Preto, SP (TORQUATO, 2003).
O Ministério da Saúde mantém um banco de dados alimentado pelos
serviços de assistência primária do Sistema Único de Saúde, em que se
cadastram indivíduos sob cuidados devido à hipertensão arterial e/ou
diabetes mellitus (HIPERDIA) que embora não represente a totalidade
da população, fornece alguns dados relevantes sobre a realidade nacional.
No período compreendido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2008,
o cadastro incluiu mais de sete milhões de brasileiros portadores de
diabetes mellitus com ou sem hipertensão arterial, com predomínio do
42
sexo feminino. Paralelamente, o Ministério da Saúde desenvolveu um
sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas
não transmissíveis por inquérito telefônico (VIGITEL), que corrobora
com os dados do HIPERDIA. Segundo este levantamento, em 2011, 6%
das mulheres e 5,2% dos homens referem o diagnóstico médico prévio
de diabetes mellitus, demonstrando-se, como fatores positivamente
relacionados à ocorrência da doença, a idade avançada e a menor
escolaridade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012)
5 Fatores de risco para diabetes mellitus
Na gênese da crescente prevalência de diabetes mellitus estão envolvidos
o crescimento e o envelhecimento populacionais, a maior urbanização,
a maior sobrevida dos indivíduos diabéticos, alcançada por melhoria na
assistência e na prevenção de complicações além da crescente prevalência
de obesidade e sedentarismo, associados a rápidas transformações culturais
e sociais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1994).
5.1 Fatores de risco não modiFicáveis
Idade
A maior prevalência de tolerância diminuída à glicose e diabetes mellitus
tipo 2 é descrita na faixa etária de 40 a 59 anos, e, em nível global, deve
permanecer assim até 2030. Dados da International Diabetes Federation
(2011) apontam que a prevalência de diabetes mellitus é maior na faixa
etária de 40 a 59 anos, com mais de 132 milhões de indivíduos acometidos.
A influência da idade na prevalência de diabetes mellitus e na tolerância
à glicose diminuída foi também evidenciada pelo Estudo Multicêntrico
sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil (MALERBI, 1992). Corroboram
estes dados, os achados do estudo VIGITEL 2011, que mostram
importante variação de prevalência de diabetes mellitus quando a doença é
diagnosticada entre indivíduos jovens, de 18 a 24 anos ou em idosos acima
de 65 anos de idade, com cifras de 0,6% e de 21,6%, respectivamente
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Gênero
A prevalência global de diabetes mellitus é discretamente maior nos homens.
Todavia, vale lembrar que, em razão do envelhecimento da população e da
43
maior proporção, em números absolutos, de mulheres entre os idosos, existe
maior número de diabéticos, entre indivíduos do sexo feminino, conforme
apontam Wild e colaboradores (2004). No Brasil, segundo o estudo Vigitel, a
frequência do diagnóstico médico referido de diabetes mellitus, em 2011, foi
de 5,2%, em homens e 6%, em mulheres, em indivíduos acima de 18 anos
de idade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Raça
Entre norte-americanos não hispânicos com mais 20 anos de idade,
9,8% dos indivíduos brancos e 14,7%, dos negros têm o diagnóstico de
diabetes mellitus podendo a prevalência alcançar números alarmantes em
populações geneticamente selecionadas, nativas da América (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005). Dados
ajustados para a idade mostram um risco relativo para a doença de 2,2 entre
nativos do Alasca, indígenas do sudeste norte-americano e, em especial,
aqueles do sudeste do Arizona. No estudo longitudinal, que acompanhou
os índios Pima, entre 1965 e 2007, foi evidenciada grande susceptibilidade
genética para a ocorrência de transtornos do metabolismo de glicose, nessa
população (KNOWLER, 1990; BAIER, 2004).
No entanto, estudos a respeito do papel da dieta, do sedentarismo e
outros aspectos da vida urbana sobre os transtornos do metabolismo de
glicose demonstram que o impacto dos fatores de risco modificáveis supera
as raízes étnicas. Dados do National Diabetes Fact Sheet (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005) demonstram que a
prevalência de diabetes mellitus pode atingir cifras de 27,6% entre índios
Pima, que vivem no sudeste do Arizona, EUA expostos ao estilo de vida
ocidental o que não ocorre entre aqueles que mantêm hábitos de sua cultura
rural e vivem em Sonora, México (KNOWLER, 1990; BAIER, 2004).
5.2 Fatores de risco modiFicáveis
Hábitos alimentares e sedentarismo
Mudanças no estilo de vida trazem consigo a adoção de novos tipos de
dieta, próprios de países ocidentais e industrializados. Existe um grande
contraste entre as dietas tradicionais, pobres em gorduras e açucares, com
carboidratos derivados, em sua maior parte de alimentos ricos em fibras e
44
com gorduras do tipo insaturado e as “modernas” dietas ricas em calorias,
açúcares e gorduras saturadas.
É crescente o número de evidências de que aspectos da vida urbana
moderna, caracterizada por comportamentos de risco, tais como dieta
inadequada e sedentarismo, interferem na história natural do diabetes
mellitus tipo 2. Estudos conduzidos entre os índios Pima norte-americanos
evidenciaram que populações indígenas sem distinção étnica, vivendo em
regiões urbanas e rurais apresentam significativa diferença de prevalência de
diabetes mellitus sendo descritas taxas de 11,6% e 2,4%, respectivamente
(RAMACHANDRAN, 1999; SCHULZ, 2006).
Outros aspectos a serem destacados são as repercussões de mudanças no
estilo de vida, em curto período de tempo, em grupos de migrantes. No
Brasil, estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento
vertiginoso na prevalência do diabetes mellitus, cuja taxa passou de 18,3%
em 1993 para 34,9% em 2000, sugerindo que alterações no estilo de
vida, em particular do padrão alimentar, interagindo com uma provável
suscetibilidade genética estejam relacionadas ao aparecimento da doença
(GIMENO, 2000).
De fato, a incorporação de hábitos de vida saudáveis, incluindo dieta
equilibrada, a prática regular de exercícios físicos com metas de peso
adequadas mostrou-se capaz de reduzir em 58% a progressão de estados
pré diabéticos para diabetes mellitus. (TUOMILEHTO, 2001). Nesse
sentido, estudos de prevenção secundária demonstram que as mudanças
de estilo de vida apresentaram resultados mais promissores do que a
intervenção farmacológica (KNOWLER, 2002, PADWAL, 2005).
Obesidade
Estudos prospectivos demonstram que o índice de massa corporal e a
circunferência abdominal são preditores de desenvolvimento de diabetes
mellitus (NASCIMENTO, 2003). Além dos transtornos do metabolismo
de glicose, a hipertensão arterial e a dislipidemia se mostraram mais
freqüentes em indivíduos com excesso de peso na vida adulta (GIMENO,
2000). Dados da International Diabetes Federation e da International
Obesity Task Force (IDF/IOTF) relacionam a presença de obesidade com
a progressão de 58% dos casos de tolerância diminuída à glicose para
diabetes mellitus (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
45
Pré diabetes
Em 1997, a American Diabetes Association propôs uma nova classificação
para o diabetes mellitus e sugeriu a adoção de duas situações consideradas
de risco estatístico para o desenvolvimento da doença (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2009). Acredita-se que, tais estados
conhecidos como pré diabetes, que incluem a glicemia de jejum alterada e a
tolerância diminuída à glicose antecedam a instalação do diabetes mellitus
tipo 2. Todavia, como tais condições se relacionam diretamente à maior
mortalidade cardiovascular ou global, torna-se fundamental a instituição
de medidas de prevenção secundária tão logo se obtenha o diagnóstico de
um estado pré diabético (KIM, 2008).
Estima-se que, em 2011, 280 milhões de indivíduos, ou seja, 6,4%
da população adulta apresentem tolerância diminuída à glicose, sendo a
maioria dos indivíduos residente em países de baixa renda per capita. O
mais alarmante é que, sem intervenção, grande número desses indivíduos
vão progredir para diabetes mellitus tipo 2 clinicamente instalado
(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2011; WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2003).
6 considerações Finais
Tornam-se fundamentais iniciativas que busquem atuar seja no
âmbito da prevenção primária, com a redução da incidência do diabetes
mellitus, seja na prevenção secundária tentando diminuir a ocorrência das
complicações crônicas relacionadas à doença ou em nível terciário, visando
reduzir o impacto das complicações já instaladas sobre a qualidade de vida
dos indivíduos diabéticos.
7 reFerências
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48
CAPÍTULO 4
ATUAÇÃO DO MÉDICO
EM UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES
Ana Carmen dos Santos
Ribeiro Simões Juliano
Mônica Barros Costa
1 introdução
A prevalência de diabetes mellitus tem atingido
proporções epidêmicas, constituindo grave problema
de Saúde Pública, tendo em vista os elevados índices
de morbimortalidade e os custos para o sistema de
saúde, relacionados às complicações da doença. Esse
aumento da prevalência, especialmente no que diz
respeito ao diabetes mellitus tipo 2, está relacionado,
sobretudo, às mudanças nos hábitos de vida da
sociedade moderna, com ênfase no sedentarismo e
na obesidade (CEFALU, 2004; MOKDAD, 2001).
O diabetes mellitus representa um grupo de
transtornos metabólicos de etiologia diversa,
conseqüentes à deficiência absoluta ou relativa de
insulina, cujo resultado final é o aumento da glicemia.
Os principais sinais e sintomas da doença incluem
poliúria, polifagia, polidipsia, perda inexplicada de
peso, astenia, turvação visual, dificuldade inexplicável
de cicatrização e infecções, sendo importante lembrar, todavia, que a
doença pode permanecer assintomática por vários anos.
As alterações metabólicas características do diabetes mellitus são as
principais responsáveis pelas complicações da doença. A descompensação
aguda pode gerar quadros emergenciais, como a cetoacidose diabética
e o estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico. Por outro lado, a
hiperglicemia, em longo prazo, gera complicações crônicas, tais como
transtornos cardiovasculares, neuropatia, nefropatia e retinopatia.
O tratamento do diabetes se baseia em quatro pilares básicos: adoção
de dieta adequada; prática regular de atividade física; tratamento
medicamentoso, que inclui uso de medicações por via oral e/ou parenteral
e educação do paciente para o tratamento adequado. Nesse sentido, a
adesão ao tratamento constitui um grande desafio na prática clínica, e a
abordagem interdisciplinar da doença propicia melhor qualidade de vida,
diminuição da incidência de complicações e maior sobrevida.
2 classiFicação do diabetes mellitus
A classificação atual foi proposta pela American Diabetes Association em
1997, e caracteriza o diabetes mellitus em quatro tipos principais: diabetes
mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus gestacional
e outros tipos específicos de diabetes (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2012). Neste Manual, devido à maior freqüência, será
dada ênfase ao diabetes mellitus tipo 1 e ao diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes mellitus tipo 1
O diabetes mellitus tipo 1, que responde por cerca de 10% dos casos
da doença, ocorre devido à destruição auto imune ou idiopática das células
beta das ilhotas pancreáticas, levando à deficiência absoluta de insulina.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente surge antes dos 30 anos,
sendo evidente a necessidade de insulinoterapia, desde o diagnóstico
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). É mais comum
em indivíduos magros, mas também pode acometer indivíduos obesos
e, na maioria dos casos, o quadro se inicia abruptamente, com poliúria,
polifagia, polidipsia e emagrecimento, podendo a cetoacidose diabética ser
a primeira manifestação da doença. Em adultos, a instalação da doença
pode dar-se de forma mais arrastada, caracterizando o diabetes auto imune
latente do adulto (LADA) (SILVA, 2003).
50
Na etiopatogenia desse tipo de diabetes, suspeita-se que fatores genéticos,
mimetismos moleculares de agentes infecciosos e o tipo de amamentação,
dentre outros, tenham relação com a resposta imune patológica. Porém,
os mecanismos exatos que levam à agressão das células beta permanecem
desconhecidos.
Apesar do conhecimento crescente, a prevenção do diabetes mellitus tipo
1 é ainda um desafio. A análise genética e a identificação precoce de auto
anticorpos circulantes poderiam ser interessantes, embora um perfil genético ou
imunológico de alto risco não implique necessariamente no desenvolvimento
da doença e um perfil de baixo risco não exclua a possibilidade de sua
ocorrência. Além disso, a interrupção dos fenômenos imunológicos antes
do surgimento da doença clínica é outra abordagem que possui importantes
linhas de pesquisa (EUROPEAN NICOTINAMIDE DIABETES
INTERVENTION TRIAL, 2004; THE EURODIAB SUBSTUDY 2
STUDY GROUP, 2004; DIB, 2008). No âmbito da prevenção terciária, a
pesquisa com células tronco vem apresentando resultados promissores, tanto
em animais quanto em humanos (COURI, 2009).
Diabetes mellitus tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2, conseqüência da resistência dos tecidos à
ação da insulina, associada ou não à queda na produção deste hormônio
é a forma mais comum da doença, responsável por 80 a 90% dos casos.
Além de fatores genéticos, esse tipo de diabetes mostra íntima relação com o
estilo de vida caracterizado pelo sedentarismo, adoção de dieta inadequada
e, conseqüentemente, obesidade, podendo a intervenção sobre estes fatores
de risco prevenir ou retardar o aparecimento da doença (MOKDAD, 2001).
Esse tipo de diabetes tende a se iniciar após a quarta década, podendo
acometer, todavia, indivíduos mais jovens e até mesmo crianças, sendo
a maioria dos pacientes portadores de obesidade ou sobrepeso. Como o
quadro é mais insidioso, pode-se notar a presença de complicações crônicas
por ocasião do diagnóstico, mostrando que a doença provavelmente estava
presente, de maneira assintomática, por um longo período de tempo.
Na história natural, inicialmente ocorre resistência à ação da insulina
e conseqüente aumento na produção desse hormônio, até que chega um
momento em que este mecanismo compensatório se torna insuficiente,
ocorrendo deficiência relativa de insulina e hiperglicemia. Com a evolução da
doença, outros fatores contribuem para disfunção e morte das células beta, tais
como glicotoxicidade, lipotoxicidade e citocinas, dentre outros (LEE, 2007).
51
No contexto de diabetes mellitus tipo 2, deve ser feita, também, referência
à síndrome metabólica. Este diagnóstico engloba um grupo de comorbidades
relacionadas à obesidade visceral e à resistência insulínica, como transtornos
do metabolismo da glicose, hipertensão arterial e dislipidemia. A presença de
síndrome metabólica implica em risco aumentado para o desenvolvimento
de diabetes mellitus tipo 2 e em aumento do risco cardiovascular (CEFALU,
2004). Dentre os vários critérios para o diagnóstico desta síndrome, o
mais aceito é o proposto pelo National Cholesterol Education Program
(2002) e referendado pelo Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica
(SPOSITO, 2007), segundo o qual o diagnóstico é feito pela presença de
dois ou mais dos fatores relacionados no quadro 1.
Obesidade central: circunferência da cintura ≥ 88 cm, em mulheres e ≥ 102 cm, em
homens)
Hipertensão arterial: pressão arterial sistólica ≥ 130mmHg e/ou pressão arterial
diastólica ≥ 85 mmHg
Glicemia de jejum alterada: ≥ 100 mg/dL ou diagnóstico de diabetes mellitus
Níveis de triglicérides ≥ 150 mg/dL;
Níveis de colesterol HDL ≤ 50 mg/dL, em mulheres e ≤ 40 mg/dL, em homens
Quadro 1 – Critérios diagnósticos para síndrome metabólica, segundo NCEP-ATP III
Diabetes mellitus gestacional
É definido como qualquer grau de intolerância à glicose que seja
diagnosticado durante a gestação, não incluindo, portanto, os casos de
diabetes mellitus presentes antes da gravidez. A importância do diagnóstico
está relacionada não só ao tratamento diferenciado que o binômio mãe
feto deverá merecer ao longo da gestação, no parto e no pós-parto como
também ao fato de que pacientes que desenvolvem diabetes mellitus
durante a gestação possuem risco aumentado de se tornarem diabéticas no
futuro, quando comparadas à população geral.
Outros tipos de diabetes
Esse grupo inclui várias situações clínicas em que o diabetes mellitus surge
como conseqüência de outras condições, como no uso de medicamentos
hiperglicemiantes (glicocorticóides, diuréticos tiazídicos, interferon etc),
nas endocrinopatias (síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia
etc), além de defeitos genéticos da função das células beta e doenças do
pâncreas exócrino, dentre outros.
52
Rastreamento de diabetes mellitus em indivíduos assintomáticos
Para que na pesquisa de novos casos de diabetes mellitus seja preservado
o caráter de custo-efetividade da atenção à saúde, o rastreamento da doença
em indivíduos assintomáticos deve seguir as recomendações da American
Diabetes Association (2012).
Recomenda-se o rastreio em indivíduos adultos, com índice de massa
corporal superior a 25kg/m2 e que apresentem algum dos seguintes fatores
de risco:
– sedentarismo;
– história familiar, em parentes de primeiro grau de diabetes;
– história de filho macrossômico ou de diagnóstico prévio de diabetes
gestacional;
– hipertensão arterial;
– níveis de colesterol HDL < 35mg/dL e/ou triglicérides > 250mg/dL;
– síndrome dos ovários policísticos;
– HbA1c ≥ 5,7%, glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose, em
exames anteriores;
– outras condições clínicas associadas à resistência insulínica como
obesidade mórbida e acantose nigricans;
– história de doença cardiovascular;
– características étnicas de alto risco (África, Américas, Ásia, Ilhas do Pacífico).
Na ausência dos critérios acima, o rastreamento deve ser iniciado em
indivíduos acima dos 45 anos de idade. Estando os exames de triagem
normais, recomenda-se repeti-los a cada três anos, ou mais freqüentemente,
dependendo dos resultados iniciais e do status de risco. Em mulheres que
apresentaram diabetes gestacional os testes de rastreio devem ser realizados
entre seis a 12 semanas após o parto.
3 diagnóstico do diabetes mellitus
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, o diagnóstico
de diabetes mellitus e de pré-diabetes pode ser feito com base na glicemia
de jejum, no teste oral de tolerância à glicose e na glicemia casual, conforme
pode ser visto na figura 1. O uso da hemoglobina glicada para diagnóstico da
doença pode ser considerado, desde que o método utilizado seja devidamente
certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (http://
www.ngsp.org) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
53
Figura 1 – Critérios diagnósticos de diabetes mellitus
4 complicações do diabetes mellitus
4.1 complicações agudas
As três principais complicações agudas do diabetes mellitus incluem a
cetoacidose diabética, o estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico
e a hipoglicemia.
54
Cetoacidose diabética e Estado hiperosmolar hiperglicêmico
não cetótico
A cetoacidose diabética, relacionada principalmente ao diabetes mellitus
tipo 1, é um distúrbio no qual, devido à deficiência de insulina, o organismo
passa a extrair energia através da quebra de triglicérides em ácidos graxos
livres, liberando corpos cetônicos, como subproduto, na corrente sanguínea.
À medida que a quantidade de corpos cetônicos aumenta, o pH sanguíneo
diminui, resultando em acidose metabólica (BARONE, 2007).
Os sinais e sintomas mais característicos dessa complicação consistem
em poliúria, polidipsia, taquipnéia e hálito cetônico. O diagnóstico
laboratorial se dá através da comprovação de acidose metabólica com anion
gap aumentado (para esse cálculo, devem ser solicitados gasometria arterial
e dosagens de sódio, potássio e cloretos) e através da dosagem da cetonemia.
A cetonúria possui pouco valor no diagnóstico pois, habitualmente, tornase positiva em um período mais tardio da instalação da doença.
No diabetes mellitus tipo 2, a cetoacidose é rara, sendo mais comum o
estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico, no qual a glicose se eleva
a ponto de alterar a osmolaridade sanguínea. Este evento tem mortalidade
mais alta que a cetoacidose diabética, uma vez que o paciente em geral é
idoso e apresenta comorbidades.
O tratamento é semelhante nos dois casos, com medidas de reidratação
e insulinoterapia, preferencialmente por via endovenosa ou intramuscular.
Quando a glicemia atinge 250 mg/dL, mantém-se a insulinoterapia
e acrescenta-se soro glicosado a 5%, procurando manter a glicemia em
torno de 150 a 200 mg/dL até a reversão da acidose. Após melhora do pH
sanguíneo e dos vômitos, inicia-se insulina subcutânea e alimentação. Além
disso, os níveis séricos de potássio devem ser cuidadosamente monitorados
com reposição, estando a diurese preservada.
Hipoglicemia
A hipoglicemia é a complicação aguda mais comum no diabetes mellitus,
especialmente nos pacientes em uso de insulina ou secretagogos de insulina.
O quadro clínico caracteriza-se por palpitação, taquicardia, ansiedade,
tremores, sudorese, fome, parestesias, cefaléia, irritabilidade, alterações de
comportamento, alterações do nível de consciência, manifestações focais,
convulsões. Pacientes compensados tendem a ser menos sintomáticos
enquanto que pacientes cronicamente descompensados podem apresentar
55
sintomas de hipoglicemia mesmo com glicemias dentro dos limites da
normalidade. Caso o paciente faça uso de betabloqueadores ou sofra de
neuropatia autônoma, os sintomas tendem a ser mais leves.
O tratamento é feito com infusão precoce de glicose a 50%, por via
endovenosa. Caso não se consiga acesso venoso, pode-se usar 1 a 2 mg de
glucagon, por via intramuscular. Em casos oligossintomáticos, pode ser
tentada a reposição de glicose por via oral.
4.2 complicações crônicas
Oftalmopatia Diabética
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira, na faixa etária de
20 e 74 anos, nos Estados Unidos e, além disso, pacientes diabéticos têm
maior risco de desenvolverem outros tipos de oftalmopatia, como catarata
e glaucoma (JEGANATHAN, 2008). A hiperglicemia crônica leva à
lesão da microcirculaçao retiniana, com formação de microaneurismas,
exsudatos e hemorragias intrateciduais que levam à hipoxemia crônica e a
consequente neovascularizaçao. Os neovasos são frágeis e com a tração do
humor vítreo, podem se romper, causando hemorragia retiniana, fibrose e
descolamento da retina.
O tratamento para a retinopatia diabética inclui, antes de tudo, o
controle da glicemia, da pressão arterial e do perfil lipídico, utilizando-se a
fotocoagulação com laser em lesões já instaladas e a vitrectomia, em casos
mais avançados (BOSCO, 2005).
Nefropatia Diabética
A nefropatia diabética está entre as principais causas de doença renal crônica
no Brasil e no mundo. A história natural da doença se inicia com hiperfiltração
glomerular, alterações na membrana basal glomerular e hipertrofia renal.
Como consequência, inicialmente detecta-se a microalbuminúria, isto é,
eliminação urinária de 30 a 300 mg de albumina em 24 horas, a qual tende
a progredir para macroproteinúria, ou seja, excreção urinária de albumina
superior a 300 mg/24horas e declínio na função renal. O tratamento é
feito através do controle metabólico intensivo, além de controle dos níveis
pressóricos, preferencialmente com uso de inibidores da enzima de conversão
da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina I, além do
combate à dislipidemia e ao tabagismo (GROSS, 2005).
56
Neuropatia Diabética
A neuropatia diabética inclui, principalmente, os quadros de
polineuropatia, mononeuropatia e neuropatia autonômica (FREITAS,
2008). A polineuropatia é geralmente bilateral, caracterizada por hiperestesia,
disestesia ou parestesia que, com a progressão da destruição das fibras nervosas,
evolui para perda de sensibilidade, hiporreflexia e alteração proprioceptiva.
A mononeuropatia manifesta-se como disfunção isolada de nervo periférico
ou craniano, enquanto a disfunção autonômica pode se manifestar de várias
formas, como taquicardia ao repouso, hipotensão postural, disfunções de
trato gastrointestinal e disfunção erétil, entre outras. Também pode ocorrer
perda dos sintomas adrenérgicos secundários à hipoglicemia, levando o
paciente a risco aumentado de hipoglicemia grave (MEYER, 1998).
No âmbito do tratamento, além das medidas gerais de controle do
diabetes, devem-se suspender substâncias neurotóxicas, como álcool e
tabaco e tratar deficiências vitamínicas. O controle da dor se dá através
de agentes antidepressivos e anticonvulsivantes, nem sempre com bons
resultados. Mais recentemente, têm sido descritos bons resultados com o
ácido tióctico, agente antioxidante neuromodulador.
Doença Cardiovascular
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a hiperinsulinemia secundária
à resistência insulínica leva a aumento da atividade simpática e a estímulo
do sistema renina angiotensina, gerando alterações hemodinâmicas. Os
mecanismos de hemostasia também sofrem alterações, com aumento da
adesividade plaquetária e de fatores de coagulação, diminuição da fibrinólise
e de fatores antiagregantes plaquetários. Todos estes fatores combinados
levam a maior risco de eventos cardiovasculares, como hipertensão arterial,
angina, tromboses, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico, nos
indivíduos diabéticos (LEUTENEGGER, 1995).
A prevenção dessa complicação implica na retirada de fatores de risco,
como tabagismo, obesidade e sedentarismo, no controle da hipertensão
arterial e da dislipidemia, além do controle adequado da glicemia. O
tratamento específico inclui estabilização hemodinâmica e procedimentos
de revascularização.
57
Pé Diabético
O diabetes mellitus é a principal causa de amputação não traumática de
membros inferiores. O risco de amputação em diabéticos é cerca de 14 vezes
superior a população não diabética, devido a diversos fatores relacionados à
doença, tais como neuropatia, arteriopatia e maior susceptibilidade a infecções
(MALGRANGE, 2008). A neuropatia causa diminuição da sensibilidade
dolorosa, alterações de equilíbrio e anidrose, predispondo ao aparecimento de
lesões, que funcionam como portas de entrada para infecção. A vasculopatia
leva à isquemia, dificultando o processo de cicatrização. As feridas podem
evoluir com sepse e amputação total ou parcial do membro afetado.
São considerados fatores de risco para úlceras a idade avançada, a presença
de comorbidades, a duração do diabetes, o mau controle da doença, o uso
de calçados inadequados além de más condições de higiene. Para o risco de
amputação, somam-se a estes fatores a influência de ulcerações ou amputações
prévias, do diagnóstico de arteriopatia e/ou neuropatia, do sexo, com
predomínio no masculino e do nível socioeconômico (RICHARD, 2008).
O rastreamento do pé em risco é de fundamental importância para
a adoção de medidas preventivas. Além de anamnese e exame físico
dirigidos para os fatores de risco de neuropatia e amputação, recomendase a realização do teste com monofilamento de 10 g. Tendo em vista a
facilidade de execução e o baixo custo é o exame de triagem mais difundido
e recomendado para a detecção do risco neuropático de ulceração, devendo
ser aplicado, nos pacientes diabéticos, anualmente.
A forma de aplicação do monofilamento e os locais de realização do
exame recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes podem ser
visualizados na figura 2.
Figura 2 – Teste do monofilamento (fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes)
58
5 diretrizes gerais para o tratamento do paciente diabético
5.1 medidas não Farmacológicas
A base do tratamento do diabetes mellitus é a mudança do estilo de
vida, através da adesão a programas de exercício físico e planejamento
dietético. Além disso, é importante o abandono de hábitos inadequados,
como tabagismo e etilismo, e para isso é fundamental o trabalho
interdisciplinar. Este aspecto do tratamento é importante em todos os
tipos de diabetes. Em casos leves de diabetes tipo 2, o tratamento inicial
pode ser baseado apenas nestas mudanças, deixando-se o tratamento
medicamentoso para um segundo momento.
A educação em diabetes é considerada um dos pilares para o manejo
clinico da doença, englobando a educação de toda a comunidade envolvida,
de modo a melhorar o cuidado e a vida dos pacientes, podendo auxiliar
também na adesão às medidas não farmacológicas.
Programa Alimentar
A dieta adequada ao paciente diabético é, na realidade, aquela
recomendável a todos os indivíduos, inclusive os não diabéticos, tendo
como principal objetivo a melhora da qualidade da alimentação. O
programa alimentar a ser prescrito precisa dar novo sentido à mudança no
estilo de vida e a abordagem específica sobre o mesmo está detalhada no
capítulo da área de Nutrição deste Manual.
Atividade física
Para iniciar qualquer programa de atividade física, o paciente deve
estar com níveis glicêmicos estáveis, uma vez que o exercício pode
agravar a hiperglicemia e a cetose em pacientes descompensados. Além
disso, tendo em vista o risco cardiovascular, é recomendável avaliação
cardiológica prévia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).
Por outro lado, em indivíduos compensados e em uso de insulina ou
secretagogos de insulina, recomenda-se a ingestão de carboidratos,
previamente ao exercício, caso a glicemia esteja abaixo de 100 mg/dL,
visando prevenir a hipoglicemia. No capítulo da área de Educação Física
59
deste manual encontram-se as informações mais detalhadas em relação à
prescrição de atividade física no paciente diabético.
5.2 tratamento Farmacológico
Os principais medicamentos disponíveis para tratamento do diabetes
mellitus são as drogas orais e a insulina, injetada por via subcutânea,
intramuscular ou endovenosa. Devem ser citados também os análogos
do GLP-1, como exenatide e liraglutide, que podem ser utilizados no
diabetes mellitus tipo 2, por via subcutânea, estando indicados como
terapia adicional em pacientes já em uso de múltiplas drogas orais, como
alternativa à insulina, além do análogo sintético da amilina, denominado
pramlintide, ainda não disponível para uso no Brasil, que tem sido usado
no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 e do diabetes mellitus tipo 2.
O uso de insulina é mandatório nos casos de diabetes mellitus tipo 1,
desde o diagnóstico da doença, enquanto que, no diabetes mellitus tipo
2, embora o tratamento se inicie com drogas orais, a insulinoterapia pode
vir a ser necessária, em consequência à queda progressiva na produção de
insulina nestes pacientes,. Também na gestação, o tratamento deve ser feito
com insulina, estando liberados para uso, até o momento, os tipos NPH,
regular, aspart, lispro e glulisina.
Antidiabéticos orais
A terapia oral é a primeira escolha nos pacientes com diabetes
mellitus 2, juntamente com mudanças nos hábitos de vida. Há diversos
agentes disponíveis: os sensibilizadores, que melhoram a ação periférica
da insulina; os secretagogos, que estimulam a secreção de insulina, os
inibidores da alfa glicosidase e os inibidores da enzima DPP-IV ou
gliptinas. As características principais de cada uma dessas substâncias
podem ser vistas no quadro 2.
60
61
Meglitinidas
Sulfoniluréias
CLasse
hipoglicemia,
ganho de peso
30 a 120 mg/dia
(1x/dia)
60 mg
0,5, 1 e 2 mg
Gliclazida
Repaglinida
120 mg
hipoglicemia,
ganho de peso
1 a 8 mg/dia (1x/
dia)
1, 2,3 e 4 mg
Glimepirida
Nateglinida
hipoglicemia,
ganho de peso
2,5 a 20 mg/dia
(2 a 3x/dia)
Glibenclamida 5 mg
gravidez, lactação
insuficiência renal
insuficiência hepática
gravidez, lactação
insuficiência renal
insuficiência hepática
gravidez, lactação,
insuficiência renal,
insuficiência hepática
Contra-InDICações
120 a 360 mg/
dia (1cp, antes de
cada refeição)
continua
gravidez, lactação,
hipoglicemia (menos freqüente)
disfunção renal grave
cefaléia diarréia, artralgia
insuficiência hepática,
sintomas respiratórios
idade <18 anos e >75 anos
gravidez, lactação,
0,5 a 16 mg/dia
hipoglicemia (menos freqüente)
disfunção renal grave,
(0,5 a 4 mg, antes cefaléia diarréia, artralgia
insuficiência hepática,
de cada refeição) sintomas respiratórios
idade <18 anos e >75 anos
reações aDVersas
aPresentaçÃo
Dose
Droga
62
Droga
Metformina
Pioglitazona
Acarbose
CLasse
Biguanidas
Glitazonas
Inibidores da
alfaglicosidase
conclusão
50 e 100mg
15, 30 e 45 mg
diarréia,
flatulência
15 a 45 mg/dia
(1x/dia)
75 a 300mg/dia
(3x/dia)
infecção de vias
aéreas superiores,
hepatopatias, etilismo
cefaléia, edema periférico,
gravidez, insuficiência
hepatotoxicidade,
cardíaca classes III e IV
interação com anticoncepcionais
500 a 2550 mg/
dia
distúrbios da absorção
intestinal,
doença inflamatória intestinal,
obstrução intestinal gravidez,
lactação,
insuficiência hepática grave,
insuficiência renal grave
gravidez, lactação,
insuficiência cardíaca
congestiva,
infarto do miocárdio,
insuficiência renal,
insuficiência hepática,
DPOC, sepse, etilismo
diarréia, dispepsia,
gosto metálico,
redução na absorção da
vitamina B12,
reações cutâneas,
acidose lática,
500, 750, 850,
1000 mg
Contra-InDICações
reações aDVersas
Dose
aPresentaçÃo
63
5 mg
5 mg
Saxagliptina
Linagliptina
50 e 100mg
Vildagliptina
5 mg/dia
2,5 a 5 mg/dia
50 a 100 mg/dia
100 mg/dia
Quadro 2 – Drogas orais utilizadas no tratamento de diabetes mellitus tipo 2
Inibidores da
DPP-IV
100 mg
Sitagliptina
gravidez, lactação
*corrigir dose na
insuficiência renal
gravidez, lactação,
insuficiência hepática,
insuficiência renal moderada
ou grave
gravidez, lactação
*corrigir dose: insuficiência
renal, associação com drogas
que inibem fortemente o
citocromo P450 3A4/5
(CYP3A4/5)
gravidez, lactação,
suspeita de pancreatite aguda
infecção de vias aéreas
superiores, neutrofilia,
cefaléia, náuseas, faringite,
efeitos gastrintestinais
infecção de vias aéreas
superiores, neutrofilia,
cefaléia, náuseas, faringite,
efeitos gastrintestinais
infecção de vias aéreas
superiores, cefaléia, infecção
do trato urinário, faringite,
náuseas
infecção de vias aéreas
superiores, tosse,
alergia, pancreatite
Insulina
A insulina é injetada por via subcutânea, pelo próprio paciente, num
regime que depende da classificação e do estágio de evolução do diabetes
mellitus, sendo as vias intramuscular ou endovenosa reservadas para os
casos de complicações agudas. Os pacientes com deficiência absoluta
de insulina, em geral, necessitam de um esquema com várias aplicações
diárias, associando-se insulinas de ação prolongada com aquelas de curta
duração. Os tipos de insulina disponíveis no mercado brasileiro podem ser
vistos no quadro 3.
tIPo De
InsULIna
açÃo
InÍCIo De
açÃo
PICo De
açÃo
DUraçÃo
Da açÃo
Lispro
Ultra-rápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Glulisina
Ultra-rápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Aspart
Ultra-rápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Regular
Rápida
0,5-1 hora
2-3 horas
8-10 horas
NPH
Intermediária
2-4 horas
4-10 horas
12-18 horas
Detemir
Lenta
4-6 horas
Sem pico
18-20 horas
Glargina
Lenta
2-4 horas
Sem pico
22-24 horas
Quadro 3 – Insulinas disponíveis para o tratamento do diabetes mellitus
6 algoritmo de tratamento do paciente diabético
Recentemente, Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) divulgou sua
recomendação sobre a abordagem terapêutica inicial do paciente diabético
tipo 2. No algoritmo recomendado, o tratamento pode ser iniciado com
mudanças no estilo de vida e metformina, podendo-se acrescentar um
64
segundo ou terceiro fármaco caso a glicemia inicial seja acima de 200
mg/dL ou caso não sejam alcançadas as metas glicêmicas com o uso
isolado desta droga. A escolha do segundo ou terceiro fármaco deverá ser
individualizada, levando-se em conta o perfil terapêutico de cada droga
(sulfoniluréia, inibidor da DPP-IV, análogos do GLP-1, pioglitazona,
glinidas, insulina basal ao deitar). A insulinização poderá ser considerada
como medida inicial naqueles casos em que a glicemia estiver acima
de 300 mg/dL, ou na presença de sinais de gravidade, como perda de
peso, poliúria e polidipsia significativas e cetonúria (SOCIEDADE
BRASIELIRA DE DIABETES, 2011).
Durante o seguimento, freqüentemente pode ser feita a conversão
para a terapia com drogas orais, desde que se mantenham as metas
glicêmicas. As metas glicêmicas recomendadas pela Sociedade Brasileira
de Diabetes, tanto para diabetes mellitus tipo 1 quanto para o diabetes
mellitus tipo 2 são glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL, glicemia pós
prandial abaixo de 160 mg/dL e hemoglobina glicada abaixo de 7,0%,
em adultos. Todavia, estes valores podem variar de acordo cada situação
clínica, como por exemplo, durante a gestação, quando o controle deve
ser ainda mais rígido. Por outro lado, em pacientes idosos ou com
seqüelas neurológicas ou risco aumentado de hipoglicemia, valores
mais elevados podem ser tolerados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2011).
7 rotina de atendimento ao paciente diabético
A rotina de atenção ao paciente diabético, do ponto de vista médico,
inclui a entrevista com ênfase na sintomatologia clássica da doença e de suas
complicações, seguida de exame clínico abrangente, na busca das possíveis
complicações relacionadas à doença, que servirão de base à propedêutica
de melhor custo efetividade. A rotina básica de atendimento ao paciente
diabético pode ser vista o quadro 4.
65
• Data de início da doença
• Sintomas clássicos (poliúria, polidipsia,
emagrecimento)
• Prurido, fraqueza, cãimbras, parestesias
anaMnese
• Distúrbios visuais
• Candidíase de repetição
• Valores das glicemias (glicemia inicial, glicemia
máxima)
• História familiar de diabetes e doença cardiovascular
• História pessoal de tabagismo, etilismo, sedentarismo
• Ectoscopia: xantomas, xantelasmas, micoses, acantose
nigricans
• Peso, altura, índice de massa corporal, circunferência
da cintura
eXaMe FÍsICo
• Ausculta cardíaca, pressão arterial (supina, sentada e
ortostática), palpação de pulsos periféricos
• Ausculta pulmonar
• Exame dos pés: lesões cutâneas, onicomicose, teste
do monofilamento de 10g (pesquisa de neuropatia
diabética)
• Glicemia de jejum
• Glicemia pós prandial (duas horas após o almoço)
eXaMes
CoMPLeMentares
• Hemoglobina glicada: solicitada a cada três meses,
nos pacientes descompensados e a cada seis meses, nos
pacientes compensados
• Creatinina, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides
• Fundoscopia e microalbuminúria em urina de 24
horas, anualmente
• Outros exames, individualizados, de acordo com a
necessidade
Quadro 4 – Rotina de atendimento ao paciente diabético
66
8 considerações Finais
A abordagem do paciente diabético deve ser interdisciplinar e
individualizada. É necessário associar ao tratamento medicamentoso
um trabalho de educação do paciente, com nutrição adequada, prática
regular de atividade física, acompanhamento psicológico e outros, sempre
que necessário. O diabetes exige atenção e suas complicações podem ser
prevenidas. É um caminho longo, no qual paciente e equipe de saúde
andam juntos, com o mesmo objetivo final, que é buscar garantir ao
paciente maior sobrevida e, com qualidade.
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69
CAPÍTULO 5
ATUAÇÃO DO
ENFERMEIRO EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES
Darcilia Maria Nagen
da Costa
Jarbas Gaspar Filho
Samuel de Castro
Braga
1 introdução
A Enfermagem, enquanto profissão, atingiu
um grau de desenvolvimento científico que a
elevou a uma categoria profissional reconhecida
mundialmente. Até o final da década de 50, o termo
ciência de Enfermagem não tinha o reconhecimento
da comunidade acadêmica. A evolução científica
consolidada através das teorias de Enfermagem
e das pesquisas criou um corpo específico de
conhecimentos nessa área. Esses conhecimentos
foram organizados e sistematizados em teorias ou
modelos teórico-conceituais, de forma a descrever,
explicar e predizer fenômenos vinculados à disciplina
de Enfermagem. O empirismo cedeu lugar à
práxis da Enfermagem científica, expressando o
amadurecimento profissional (GEORGE, 2000;
CIANCIARRULLO, 2001).
A atuação da Enfermagem abrange o processo de assistir, cuidar, ensinar e
pesquisar. Em se tratando da atuação do enfermeiro direcionada ao paciente
diabético, a dimensão do cuidado toma uma conotação de destaque pela
especificidade do processo educativo essencial para a elaboração do plano de
cuidado e para o desenvolvimento das ações do auto cuidado.
A Teoria de Enfermagem do Auto cuidado de Dorothea Orem
desenvolvida entre 1959 e 1980 baseia-se na premissa de que os pacientes
podem cuidar de si mesmos. Inicialmente, foi utilizada na reabilitação e
em cuidados primários, na qual o paciente é encorajado a ser, o máximo
possível, independente. Faz parte dessa teoria a atividade de auto cuidado
que representa a prática de atividades iniciadas e executadas pelos
indivíduos, em seu próprio benefício e a exigência terapêutica de auto
cuidado que constitui a totalidade de ações de auto cuidado, através do
uso de métodos válidos e conjuntos relacionados de operações e ações
(FOSTER & JANSSENS, 1993).
Durante a consulta de Enfermagem, o enfermeiro investiga o potencial
do auto-cuidado do paciente diabético, assim como seus déficits de auto
cuidado, para subsidiar o julgamento clínico. O enfermeiro atua no
desenvolvimento do potencial de auto-cuidado dos pacientes, nos seus
diferentes graus de dependências (OREM, 1993).
A consulta de Enfermagem se utiliza do conhecimento técnico, acrescida
de uma abordagem humanística, na qual o paciente participa e interage,
no processo saúde-doença. As orientações realizadas têm como objetivo
informar e esclarecer ao paciente sobre as complicações relacionadas ao
diabetes, de curto e de longo prazo, enfatizando a necessidade em reconhecer
os sintomas e sinais das complicações mais frequentes como a hipoglicemia,
a hiperglicemia e a cetoacidose diabética (VASCONCELOS, 2000).
A importância das orientações que o paciente recebe na consulta de
Enfermagem se baseia no fato de que, diante de alguma manifestação
clínica, ele tenha condição de reconhecer e tomar as devidas providências.
O paciente é orientado quanto à auto-monitorização do teste de glicemia
capilar, a aplicação de insulina, o uso das medicações, o auto cuidado com
os pés, com noções sobre a neuropatia diabética, dentre outras.
A coleta de dados é a base para o julgamento clínico que possibilita ao
enfermeiro a elaboração e o planejamento das intervenções de Enfermagem
individualizadas para cada paciente. Dependendo do grau de dependência
do paciente, as intervenções prescritas visam substituir, gradativamente, a
dependência pelo auto-cuidado. A participação ativa do paciente nesse processo
72
deverá resultar numa melhoria da qualidade devida pela adaptação e aceitação
da doença e das limitações a ela relacionadas (ALFARO-LEFREVE, 2005).
2 teste de glicemia capilar
Os níveis de glicemia elevados estão intimamente relacionados às
complicações do diabetes, sendo o acompanhamento do perfil da glicemia
ou auto monitorização recomendado para todos os indivíduos diabéticos.
O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia
durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e avaliar
a eficiência do plano alimentar, da medicação oral e principalmente
da administração de insulina, assim como orientar as mudanças no
tratamento. O bom controle da doença com base na monitorização dos
níveis glicêmicos pode reduzir os riscos de microangiopatia, seja retinopatia
ou nefropatia diabéticas, neuropatia e as taxas de mortalidade relacionadas
ao diabetes (STRATTON et al., 2000).
De acordo com American Diabetes Association (2008), alguns fatores
ajudam os diabéticos na manutenção dos valores normais das taxas de
glicemia, tais como: controle no consumo de alimentos (qualidade,
quantidade e regularidade de horários nas refeições); ajustes nas dosagens
dos medicamentos; uso correto da medicação, seja ela insulina ou
antidiabéticos orais; exercícios físicos regulares e realização de testes de
glicemia capilar em horários adequados para ajuste no tratamento.
Cada paciente é orientado quanto à frequência de realização da glicemia
capilar, manejo do glicosímetro e o registro dos resultados. É importante
também que o próprio paciente ou seu cuidador comunique se houve
necessidade de complementação das doses de insulina, sintomas de
hipoglicemia ou hiperglicemia; redução ou excessos alimentares, presença
de infecções, vômitos, diarreia, atividade física não programada e uso de
outros medicamentos.
3 insulinoterapia
A insulinoterapia no diabetes mellitus, seja ele do tipo 1 ou do tipo 2, é
prescrita para retardar o início ou desacelerar a progressão das complicações
micro e macrovasculares associadas ao mau controle glicêmico. Nesse
sentido, faz-se necessária maior atenção à precocidade e efetividade da
manutenção da glicemia em níveis adequados.
73
O paciente precisa ser orientado quanto aos cuidados com o
armazenamento, transporte e aplicação da insulina, de acordo com o
fabricante. O frasco deve ser armazenado numa temperatura de 2°C
a 8°C. O ideal é o armazenamento na geladeira, fora da embalagem
térmica e em locais onde não haja muita variação de temperatura, como
na gaveta de legumes ou na prateleira mais próxima desta. O frasco não
deve ser colocado na porta da geladeira (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2009).
A partir do momento em que o frasco for aberto para consumo, ele
poderá ser conservado entre 2°C e 8°C ou na temperatura ambiente, de
15°C a 30°C, num prazo máximo de 30 dias. A insulina acondicionada sob
a forma de caneta não poderá ser guardada sob refrigeração. Recomendase, ainda, não usar a insulina na presença de qualquer alteração na cor ou
consistência (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
As seringas para aplicação devem ser usadas uma única vez e descartadas.
O reaproveitamento pode causar infecção e interferir no processo de
absorção. Para a insulina agir no organismo de forma esperada, deve ser
aplicada no tecido subcutâneo que é rico em vasos sanguíneos, fato que
permite absorção lenta e bons resultados sobre a concentração de glicose
no sangue. Os locais de aplicação são: nádegas, com absorção mais lenta;
face externa da coxa e braços, com absorção intermediária; e abdome,
com absorção mais rápida. Variar os locais de aplicação previne a atrofia
muscular e a fibrose locais.
A aplicação de insulina é um procedimento técnico que requer cuidados
de higienização das mãos e materiais como: algodão, álcool a 70%, seringa,
agulhas específicas para injeção sub cutânea e para aspiração e frasco de
insulina. Durante o preparo, recomenda-se fazer assepsia na tampa do
frasco e homogeneizar o conteúdo, movimentando suavemente o mesmo.
Em seguida, deve-se introduzir ar na seringa de acordo com a dosagem
necessária, conectar ao frasco e inverter o mesmo para que o ar injetado
leve o líquido para o interior da seringa. Em sequência, retirar o ar da
seringa e conferir a dosagem prescrita. Antes da injeção, deve-se examinar
o local de aplicação, fazer a antissepsia com algodão embebido em álcool
a 70%. Em seguida, firmar o local, inserir a agulha num ângulo de 90
graus e aspirar. Não havendo retorno de sangue, injetar a insulina, retirar
a agulha e pressionar o local com algodão embebido em álcool. A agulha
deve ser descartada em recipiente apropriado tipo Descartex® ou num
coletor rígido com tampa, sendo o descarte feito na unidade de saúde mais
74
próxima. Além disso, é preciso recomendar o rodízio entre os locais de
aplicação da insulina.
A técnica de preparo e aplicação de insulinas combinadas segue a mesma
rotina descrita acima, diferenciando-se em alguns aspectos: 1) injetar ar no
frasco de insulina NPH de acordo com a dose a ser aspirada; 2) retirar a
agulha do frasco sem aspirar; 3) injetar ar no frasco de insulina regular
equivalente à dose a ser aspirada; 4) aspirar a quantidade desejada de
insulina regular; 5) voltar ao frasco de insulina NPH e aspirar a quantidade
necessária, correspondente ao ar aspirado anteriormente. Quando a
aspiração ultrapassar a quantidade prescrita, a dose deverá ser descartada e
o procedimento realizado novamente.
4 pé diabético
O termo pé diabético aplica-se ao conjunto de alterações ocorridas no
pé do paciente diabético, devido ao estado fisiopatológico decorrente das
complicações da doença, sobretudo a neuropatia e a vasculopatia. O exame
minucioso dos pés representa um cuidado fundamental de Enfermagem,
indispensável para a identificação de fatores de risco de ulceração que
podem culminar em amputação.
Na consulta de Enfermagem, o profissional deve discutir com o paciente
a importância dos cuidados com os pés e propor um plano de cuidado
baseado nos achados clínicos e nos riscos potenciais. A adesão do paciente
às medidas de prevenção é indispensável no combate às complicações
relacionadas às extremidades inferiores.
Ao exame dos pés, a presença de calosidade, micoses e diminuição
da sudorese podem ser fatores associados à diminuição da sensibilidade
do membro. O aparecimento de lesões e, posteriormente, de úlceras
ocorre devido a falhas no processo de cicatrização que está associado às
complicações do diabetes. Estas lesões podem evoluir para a perda do
epitélio do local, podendo se estender até a derme e acometer os tecidos
mais profundos, como músculos e ossos.
A neuropatia diabética associada ao diabetes leva à perda do componente
sensitivo local, acarretando perda da sensibilidade à dor, percepção da
pressão plantar bem como do estímulo térmico. A neuropatia também
compromete o componente motor, ocasionando atrofia e fraqueza dos
músculos, desencadeando desequilíbrio, deformidades e alterações no
modo de caminhar. Além disso, a vasculopatia periférica constitui um
75
importante fator de risco para ulceração, devido ao comprometimento
da perfusão sanguínea nos membros inferiores, o que priva os tecidos
do adequado fornecimento de oxigênio e nutrientes, prejudicando a
cicatrização das lesões, podendo consequentemente levar à gangrena.
Em todas as consultas, o enfermeiro deve reforçar as orientações básicas
que os pacientes diabéticos devem ter com os pés. São elas: usar calçados
fechados e confortáveis, não andar descalço ou usar chinelos e sandálias,
usar meias de algodão sem elástico e preferencialmente de cor branca,
examinar os pés diariamente, secar bem entre os dedos após o banho, não
cortar as cutículas, cortar as unhas de forma reta, procurar o ambulatório
para a remoção de calosidades ou unhas encravadas, hidratar a pele dos
membros inferiores com creme; porém, sem usar entre os dedos.
A prevenção das complicações das extremidades inferiores está
diretamente ligada à capacidade do paciente em aderir às medidas educativas
e do auto cuidado, bem como a manutenção do controle glicêmico.
5 diagnósticos de enFermagem
Enquanto uma etapa de sistematização da assistência de Enfermagem,
o diagnóstico de Enfermagem possibilita ao enfermeiro um plano de ação,
que o aproxima de seu objeto de trabalho através de ações anteriormente
refletidas, utilizando os problemas identificados no paciente. Sua elaboração
e execução melhoram a qualidade do processo de trabalho da Enfermagem
(CROSSETTI, 1995).
No atendimento dos pacientes diabéticos do projeto de extensão
universitária “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes
Mellitus” da Universidade Federal de Juiz de Fora, a elaboração dos
diagnósticos de Enfermagem, fundamentada nos dados coletados durante
a consulta de Enfermagem, utiliza a taxonomia de NANDA. A seguir
serão descritos os diagnósticos mais frequentes em pacientes diabéticos e as
intervenções correspondentes (NANDA, 2001).
5.1 risco de integridade da pele preJudicada relacionado à má
circulação e a sensações preJudicadas
Intervenções:
– Orientar quanto à regularidade na ingestão de líquidos, para melhor
hidratação da pele;
76
– Orientar o paciente com relação à higienização corporal diária;
– Orientar quanto à hidratação dos membros, com creme apropriado,
diariamente, evitando o uso entre os dedos.
5.2 percepção sensorial, visual e tátil alteradas, caracterizada por
mudanças na resposta usual aos estímulos
Intervenções:
– Orientar a aplicação de soluções umidificadoras no globo ocular,
evitando ressecamento;
– Orientar quanto à avaliação regular da sensibilidade dos membros
inferiores bem como sobre a presença de dormências e formigamentos.
5.3 perFusão tissular periFérica ineFicaz caracterizada pela
cicatrização retardada, claudicação, descoloração da pele, edema
e pulsação arterial diminuída
Intervenções:
– Orientar quanto à higienização diária dos pés, com água morna e sabão
neutro, secando bem os pés e entre os dedos;
– Cortar as unhas de forma reta;
– Não remover calos e unhas encravadas;
– Monitorar a pulsação da artéria pediosa e a temperatura dos membros
inferiores;
– Não andar descalço;
– Não usar calçados que apertem os pés.
5.4 conhecimento deFiciente relacionado à Falta de Familiaridade
com os recursos de inFormação, caracterizado por seguimentos
inadeQuados de instituições e comportamentos impróprios
Intervenções:
– Orientar o paciente em relação ao auto cuidado, às medidas preventivas,
as complicações da doença e a terapia medicamentosa do diabetes
mellitus;
– Após o diagnóstico de Enfermagem, encaminhá-lo, se estiver indicado
à equipe multidisciplinar: psicólogo, assistente social etc.
77
5.5 comportamento de saúde propenso a risco, relacionado a
compreensão inadeQuada, caracterizada por não conseguir agir
de Forma a prevenir problemas de saúde e demonstração de não
aceitação das mudanças no estado de saúde
Intervenções:
– Orientar com relação às complicações da doença através de processos
educativos que esclareçam dúvidas sobre o novo estado de saúde;
– Orientar sobre as mudanças necessárias no estilo de vida habitual.
5.6 risco de Queda relacionado à diFiculdade na marcha, doença
vascular, Força diminuída nas extremidades inFeriores, presença de
doença aguda e problemas nos pés.
Intervenções:
– Avaliar o conjunto de alterações dos pés relacionadas às complicações
da doença, reduzindo risco de úlceras e amputações;
– Após as intervenções de Enfermagem, encaminhar o paciente ao
profissional habilitado, como, por exemplo, o educador físico e o
fisioterapeuta.
5.7 risco de nutrição deseQuilibrada superior às necessidades
corporais, relacionado à disFunção dos padrões alimentares
Intervenções:
– Orientar com relação à adoção de uma alimentação equilibrada em
qualidade e em quantidade;
– Orientar sobre a importância da regularidade nos horários da
alimentação;
– Encaminhar ao profissional nutricionista.
78
5.8 risco de inFecção relacionado às deFesas secundárias
inadeQuadas, doença crônica e traumas
Intervenções:
– Orientar quanto ao uso das medicações para tratamento do diabetes e
de outras terapias medicamentosas direcionadas às doenças associadas;
– Orientar quanto aos riscos de possíveis traumas físicos e/ou psicológicos;
– Avaliar o perfil farmacológico das medicações em uso, que possam
justificar o surgimento da defesa secundária inadequada.
5.9 disposição para aumento do conForto caracterizada por
expressar deseJos de intensiFicar a resolução das Queixas
Intervenções:
– Incentivar a manutenção do novo estilo de vida e da aceitação da
doença;
– Discutir com o paciente a importância dos cuidados e construir um
plano de cuidados baseado nos achados clínicos presentes.
6 considerações Finais
O enfermeiro deve estimular e encorajar o paciente para a prática da
atividade física e o auto cuidado, com vistas a mudanças de comportamentos
e atitudes que favoreçam o controle do diabetes, o resgate da auto estima
e a melhoria da qualidade de vida. O enfermeiro como membro da equipe
de saúde é um elemento multiplicador de conhecimentos, atuando através
da promoção da saúde, principalmente, no desenvolvimento das ações
educativas direcionadas aos pacientes diabéticos.
7 reFerências
ALFARO-LEFREVE, R. Aplicação do processo de Enfermagem: promoção
do cuidado colaborativo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. Classificação:
2005-2006. Porto Alegre: Artes Médicas; 2006.
79
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care
in diabetes – 2008 (Position Statement). Diabetes Care, 31(Suppl. 1);
S12-S54, 2008.
CIANCIARRULO, T. I. (Org.). Sistema de assistência de enfermagem:
evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.
CROSSETTI, M. G. O. Algumas reflexões sobre o diagnóstico de
Enfermagem e os elementos do processo de trabalho. Texto e Contexto
Enfermagem, v. 4, n. 1, p. 150-159, 1995.
FOSTER, P. C.; JANSSENS, N. P. In: GEORGE, J. B. et al. Teorias de
Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. Cap. 7, p. 90-107. GEORGE, J. B. et al. Teorias da Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas,
2000.
NANDA. Diagnóstico de Enfermagem NANDA, Definições e classificações,
2001-2002. Trad. Jeame L. Michel. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001.
OREM, D. E. Modelo de Orem. conceitos de enfermaria na prática.
Barcelona: Masson -Salvat Enfermaria, 1993.
SMELTZER, S. C. et al. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Manual de Enfermagem.
Departamento de Enfermagem, 2009.
STRATTON, I. M. et al. Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ, v. 321, n. 7258, p. 405-412, Aug. 2000.
VASCONCELOS, L. B. et al. Consulta de Enfermagem como oportunidade
de conscientização em diabetes. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 2,
n. 2, 2000. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/revista2_2/
diabete.html>. Acesso em: 28 abr. 2010.
80
CAPÍTULO 6
ATUAÇÃO DO
NUTRICIONISTA EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES:
Ana Lívia de Oliveira
Layla de Souza Pires
Livia Nara Silva Portes
1 introdução
Nas doenças crônicas, ao contrário das doenças
agudas, é fundamental que as indicações da equipe
de saúde sejam associadas à participação do indivíduo
como agente ativo que cuida da sua própria
saúde. A prática da educação em diabetes deve
integrar atendimento clínico, promoção de saúde,
aconselhamento, manejo e pesquisa (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
O papel do nutricionista na equipe multidisciplinar
se faz necessário para orientar e esclarecer o paciente
diabético quanto ao valor nutricional dos alimentos,
assim como orientá-lo a fazer escolhas saudáveis para o
seu dia-a-dia. Desta forma, o profissional deve permear
todas as áreas da Nutrição desde a área de Nutrição
Social com apoio da educação nutricional, a área de
Nutrição Clínica prescrevendo o plano alimentar até a
área de Produção com o apoio da técnica dietética para
orientar formas de preparo e manejo dos alimentos.
A orientação nutricional é feita através de um plano alimentar que
será baseado em uma avaliação nutricional individualizada, em aspectos
nutricionais, psicossociais e metabólicos para que ocorra a correta
distribuição de nutrientes para manter a saúde do indivíduo diabético.
Nesse contexto, o acompanhamento nutricional aos pacientes
diabéticos é justificado porque favorece a conscientização dos mesmos
sobre a importância do consumo de uma dieta apropriada e a adesão ao
tratamento, prevenindo as complicações agudas e crônicas da doença e
melhorando a qualidade de vida dessas pessoas (GERALDO et al, 2008).
2 avaliação nutricional
A avaliação do estado nutricional tem por objetivo diagnosticar a
situação nutricional dos pacientes e possibilitar uma intervenção adequada
de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde.
As medidas antropométricas e bioquímicas são de suma importância
para avaliação do estado nutricional e da evolução dos indivíduos
diabéticos, já que auxiliam a monitorar as possíveis mudanças apresentadas
e a traçar o tipo de tratamento dietético mais adequado. Dessa forma,
ambas as medidas refletem a eficácia do tratamento e a adesão do paciente
ao mesmo (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
No projeto de extensão “Acompanhamento, educação e prevenção em
diabetes mellitus” do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Juiz de Fora (HU-UFJF), a avaliação nutricional do paciente é feita através
de métodos objetivos e subjetivos que compreendem:
1. Investigação dietética;
2. Investigação antropométrica;
3. Investigação bioquímica;
4. Exame físico.
2.1 investigação dietética
A investigação dietética é feita através da história dietética e do
recordatório alimentar de 24 horas, no qual o indivíduo é entrevistado
para fornecer informações sobre os seus hábitos alimentares.
Alguns cuidados devem ser tomados na entrevista com o paciente:
– Evitar questionar sobre alimentos específicos;
– Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão
alimentar do indivíduo;
82
– Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente, na quantidade de
alimentos ingeridos;
– Não se esquecer de questionar sobre a ingestão de bebidas alcoólicas,
doces, café, suplementos vitamínicos e fracionamento das refeições;
– Verificar se o consumo de um determinado dia não foi atípico
(CUPPARI, 2005).
2.2 investigação antropométrica
As medidas antropométricas permitem estimar a gordura total, a
gordura regional e sua distribuição, geralmente pela combinação de vários
parâmetros avaliados. A distribuição do tecido gorduroso está associada a
fatores de risco para a doença coronariana e o diabetes mellitus.
As medidas antropométricas utilizadas no projeto de extensão
desenvolvido no HU-UFJF, para avaliação do estado nutricional, são: peso,
altura, índice de massa corpórea (IMC) e circunferência abdominal (CA).
Peso:
Peso atual: obtido em balança calibrada de plataforma ou eletrônica.
O indivíduo deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, sem
sapatos e com roupas leves.
Estatura: é medida utilizando-se o estadiômetro acoplado à balança.
O indivíduo deve ficar de pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas
eretas e braços estendidos ao lado do corpo.
Índice de massa corporal (IMC): é o indicador mais simples do estado
nutricional, calculado a partir da fórmula: IMC = Peso atual (kg) / Altura (m²).
Adota-se a classificação do estado nutricional recomendada pela World
Health Organization (1997).
IMC (Kg/m²)
< 16
16,0 – 16,9
17,0 – 18,4
18,5 – 24,9
25,0 – 29,9
30 – 34,9
35,0 – 39,9
> 40
CLassIFICaçÃo
Magreza grau III
Magreza grau II
Magreza grau I
Eutrofia
Pré-obeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
Quadro 1 – Classificação do estado nutricional de adultos segundo indicede massa corporal
(IMC) (World Health Organization, 1997)
83
Para idosos, recomendam-se os critérios descritos no quadro 2.
IMC (kg/m²)
CLassIFICaçÃo
< 22
Magreza
22 a 27
Eutrofia
> 27
Excesso de peso
Quadro 2 – Classificação do estado nutricional de idosos, segundoindicede massa corporal
(IMC) (Lipschitz, 1994)
O IMC é um método simples e de baixo custo, utilizado para estimar
tecido adiposo, porém não distingue alteração de massa magra ou gorda.
As oscilações do peso corporal tornam menos sensíveis o uso do IMC no
acompanhamento da evolução do diagnóstico nutricional, especialmente
quando há necessidade de se avaliar alterações da composição corporal
(ROSA et al., 2008).
– Circunferência Abdominal: estudos indicam que a forma pela qual
a gordura está distribuída pelo corpo é mais importante que a gordura
corpórea total na determinação do risco individual de doenças. Por essa
razão, em indivíduos obesos ou com tendência à obesidade é fundamental
identificar a distribuição de gordura, visto que a obesidade abdominal está
associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas.
A World Health Organization (1998) propõe pontos de corte para a
circunferência abdominal acima dos quais existe risco para as complicações
metabólicas associadas à obesidade: 90cm, no sexo masculino; e 80cm, no
sexo feminino.
A circunferência abdominal é uma medida que deve fazer parte da
avaliação nutricional do paciente diabético, pois o seu aumento pode
revelar a resistência periférica à insulina, que pode levar ao agravamento e
às complicações da diabetes.
2.3 investigação bioQuímica
Os resultados de exames laboratoriais são muito úteis para a investigação,
acompanhamento e para confirmação da avaliação nutricional. A ingestão
dietética recente pode influenciar a quantidade de nutrientes encontrados
no soro, plasma ou qualquer outro fluído do corpo (COSTA, 2008).
O interesse pelos marcadores bioquímicos como auxiliares na
avaliação do estado nutricional surge na medida em que se evidenciam,
84
precocemente, alterações bioquímicas, anteriores às lesões celulares e/ou
orgânicas. No entanto, alguns fatores e condições podem limitar o uso
desses indicadores na avaliação do estado nutricional, como utilização de
algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, lesão e
inflamação. Assim, embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam
úteis, eles não devem, de modo algum, ser utilizados isoladamente para
estabelecer um diagnóstico nutricional.
Em conjunto com os indicadores já citados, a análise dos dados
bioquímicos pode auxiliar na avaliação do estado nutricional:
– Glicemia de jejum: o resultado é considerado normal entre
70mg/dL e 99mg/dL. Se o resultado estiver entre 100mg/dL a 125mg/
dL, o indivíduo é portador de glicemia de jejum alterada, tornando-se
necessária a realização do exame conhecido como teste oral de tolerância
à glicose (TOTG). Ocorrendo glicemias em jejum com resultado igual
ou superior a 126mg/dL, em pelo menos dois exames consecutivos, fica
então confirmado o diagnóstico de diabetes mellitus. Além disso, glicemia
superiores a 200mg/dL, após a ingestão de glicose anidra, no TOTG
confirmam o diagnóstico do diabetes;
– Hemoglobina glicada: a hemoglobina incorpora a glicose, em
função da concentração desse açúcar, no sangue, e, caso as taxas de
glicose apresentem níveis elevados no período, haverá um aumento
da hemoglobina glicada. Sempre é necessário individualizar o valor da
hemoglobina glicada, levando em conta vários dados clínicos como idade,
presença de outras doenças e/ou eventos frequentes de hipoglicemia.
Segundo consensos nacionais e internacionais, o valor de hemoglobina
glicada mantido abaixo de 7% oferece proteção contra o surgimento e
a progressão das complicações microvasculares do diabetes (retinopatia,
nefropatia e neuropatia). A hemoglobina glicada é um exame essencial
para avaliar se a conduta nutricional passada ao paciente está sendo seguida
corretamente, uma vez que por este exame o profissional pode ter noção de
como está o tratamento do paciente durante os últimos 90 dias.
Segundo a American Diabetes Association (2006), existem parâmetros de
bom controle para o paciente diabético com base no exame clínico e nos
exames laboratoriais, conforme pode ser visto no quadro 3.
A partir dos resultados encontrados em associação ao diagnóstico do
estado nutricional do indivíduo é possível o encaminhamento necessário
para o tratamento e recuperação da saúde, destacando-se, no caso, a
intervenção dietética.
85
eXaMes
Glicemia de jejum
Glicemia pós-prandial
Hemoglobina glicada
Glicosúria (amostra isolada)
Colesterol total
Triglicérides
Índice de massa corpórea
Pressão arterial
VaLores
70 – 99 mg/dL
< 140 mg/dL
< 7%
negativo
< 200 mg/dL
< 150 mg/dL
18,5 – 24,9 kg/m²
<130/80 mmHg
Quadro 3 – Parâmetros recomendados para o bom controle do diabetes mellitus (American
Diabetes Association, 2006)
2.4 exame Físico
O exame físico é o método clínico utilizado para detectar sinais e
sintomas associados à desnutrição. Esses sinais e sintomas apenas se
desenvolvem em estágios avançados da depleção nutricional. Por essa razão,
o diagnóstico da deficiência nutricional não deve se basear, exclusivamente,
neste método. Além disso, algumas enfermidades apresentam sinais e
sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrição, sendo importante
conhecer a história clínica do paciente para evitar o diagnóstico nutricional
incorreto (CUPPARI, 2005).
2.5 anamnese alimentar
É importante verificar na história clínica a ocorrência de ganho ou perda de
peso recente, disfagia, anorexia, diarreia, náuseas, vômitos, perda de vitalidade,
letargia e diminuição da sensação de bem-estar. A história de alteração de peso
no paciente diabético descompensado no passado recente tem especial valor,
pois reflete a velocidade das alterações na composição corpórea.
Na anamnese, a determinação criteriosa da ingestão alimentar do
paciente diabético oferece dados relevantes, especialmente quando se
relaciona ao grau e ao período da perda de peso. Por meio da cuidadosa
anamnese alimentar e do exame físico meticuloso, pode-se estabelecer
o grau de comprometimento do estado nutricional (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
No projeto desenvolvido no HU-UFJF, a avaliação da alimentação dos
pacientes engloba os seguintes aspectos:
– Hábitos, preferências e intolerâncias alimentares;
– Comportamento na dieta;
86
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Mastigação;
Ingestão hídrica;
Fibras alimentares;
Uso de adoçantes;
Uso de bebidas alcoólicas;
Compulsão alimentar;
Consumo de produtos dietéticos;
Consumo de produtos industrializados;
Ingestão de líquidos junto com as refeições;
Quantidade de latas de óleo usadas por mês;
Pessoa responsável pelo preparo da refeição no lar.
3 planeJamento alimentar
Considerando que a dieta do diabético é um dos fatores fundamentais
para manter os níveis glicêmicos dentro de limites desejáveis, o
planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com ênfase
na individualização. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada
de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hábitos alimentares,
nível socioeconômico, tipo de diabetes e medicação prescrita. A educação
alimentar é fundamental para um bom controle metabólico.
Os diabéticos em uso de insulina requerem a ingestão de alimentos
com teores específicos de carboidratos, em horários determinados, para
evitar hipoglicemia e grandes flutuações nos níveis glicêmicos. A ingestão
alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ação da insulina
utilizada. Para diabéticos que não usam insulina, principalmente os obesos
ou com sobrepeso, a principal orientação é a restrição da ingestão calórica
total a fim de alcançar o peso adequado.
Os profissionais de Nutrição estão capacitados para conduzirem a
orientação dietética, devendo também os demais profissionais da equipe
estar familiarizados com as noções básicas da dietoterapia do diabetes
mellitus (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
A contagem de carboidratos também é uma opção para ser usada com os
diabéticos. É um plano alimentar baseado na quantidade de carboidratos
de uma refeição, cujo princípio se baseia no fato de que o carboidrato é o
nutriente que possui maior impacto sobre a glicemia. Os carboidratos são
contabilizados em gramas por refeição, facilitando a adesão do paciente à
dieta por proporcionar flexibilidade no plano alimentar e estabilidade da
glicemia.
87
Esta proposta enfatiza a relação entre alimento, atividade física, glicemia
e medicação, podendo assim contribuir para uma melhor determinação da
dose de insulina necessária para a adequada metabolização do carboidrato.
Além disso, corrobora a importância da educação nutricional na monitoração
do diabético (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
4 obJetivos do tratamento dietético
O tratamento dietético tem como objetivo principal auxiliar os
diabéticos a realizar as mudanças nos padrões de nutrição e atividade física,
conduzindo a um bom controle metabólico. Os objetivos específicos, por
sua vez, incluem:
– Contribuir para normalizar os níveis de glicemia;
– Diminuir os fatores de risco para doenças cardiovasculares, assim como
adequar os níveis de lipídios séricos;
– Ofertar um plano alimentar com calorias suficientes para obtenção e
manutenção do peso corpóreo adequado;
– Prevenir e tratar as complicações agudas e as crônicas do diabetes;
– Melhorar a saúde a partir de uma nutrição equilibrada (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
5 necessidades energéticas e recomendações nutricionais
A prescrição energética baseia-se nas calorias requeridas para alcançar e
manter o peso desejado. Os indivíduos obesos, geralmente portadores de
diabetes tipo 2, devem ser orientados a seguir uma dieta com moderada
restrição calórica, associada com exercícios físicos, a fim de reduzirem o
peso, gradativamente. Uma perda razoável de peso, em torno de 5 kg a 10
kg, em grandes obesos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mesmo
que o peso ideal ainda não tenha sido alcançado.
Os diabéticos com peso adequado devem ingerir calorias suficientes para
mantê-lo, e os indivíduos com baixo peso, particularmente os portadores
de diabetes tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal,
requerem ingestão calórica ajustada para recuperação do peso e do bom
estado nutricional.
As crianças e adolescentes, por sua vez, necessitam de ajustes frequentes
do valor energético total, a fim de prover energia suficiente para o
crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etária
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007; MURA, 2007).
88
5.1 recomendações nutricionais
A dieta indicada para pacientes diabéticos deve ser rica em fibras, com
baixos teores de gordura saturada, sal e açúcares simples. A fibra solúvel
favorece o controle de dislipidemias e da glicemia, por reduzir a absorção
de colesterol e carboidratos no âmbito intestinal. Dietas moderadas em
carboidratos e proteínas e de baixo teor lipídico são especialmente indicadas
para portadores de diabetes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2004).
Carboidratos
Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais,
leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e
frutas (carboidratos simples como lactose, frutose, sacarose de composição
e frutose de composição). Estes alimentos devem ser distribuídos em
quantidades equilibradas ao longo do dia e devem representar cerca de
50% a 60% do valor calórico total da dieta.
Quanto à sacarose (açúcar), alguns estudos têm mostrado que a sua
ingestão em parte do plano alimentar não prejudicaria o controle glicêmico
dos diabéticos, mas esta ingestão estaria condicionada ao bom controle
metabólico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabelecem percentuais
que variam de 5% a 7% de sacarose, na dieta de pacientes diabéticos
compensados.
Todavia, a auto monitorização domiciliar da glicemia é difícil de ser
cumprida, sobretudo devido aos custos econômicos elevados, outro aspecto
que deve ser lembrado, ao se propor o uso da sacarose.
O assunto é controverso e requer que resultados mais concretos sejam
alcançados. É também de primordial importância que sejam oferecidos
a todos a educação continuada em diabetes e melhores condições para o
controle clínico.
Proteínas
O teor de proteínas da dieta do diabético deve ser baseado nas
recomendações para a população em geral. Para adultos, geralmente, é
recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10% a 20% do valor
calórico total. As proteínas podem ser de origem vegetal (leguminosas) ou
de origem animal (carnes, leite, peixes e ovos).
89
Salientamos a importância da orientação correta das quantidades de
alimentos proteicos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma
supervalorização das proteínas, levando ao consumo excessivo. Este excesso
não é benéfico para o organismo pelo alto custo metabólico que a ingestão
ocasiona e pelo risco de elevar o consumo de gorduras, normalmente
associadas aos alimentos proteicos.
Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia,
para os quais a ingestão proteica seguirá recomendações apropriadas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Lipídios
Os lipídios devem representar uma quantidade inferior a 30% do valor
calórico total da dieta. Em diabéticos obesos, um menor consumo de
gordura contribuirá para reduzir a ingestão calórica total e para a perda de
peso, principalmente quando combinada com atividade física.
Considerando que o diabetes por si só representa um fator de risco
para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada
é recomendável, visando prevenir a ocorrência de macroangiopatia, que
atinge principalmente as artérias coronárias, cerebrais e das extremidades
inferiores.
Os alimentos gordurosos como carnes gordas, frituras, molhos e
embutidos, entre outros devem ser evitados, assim como alimentos ricos
em gorduras saturadas e gorduras trans (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2003).
Fibras
A fibra alimentar ou dietética é a parte dos alimentos vegetais que
apresenta resistência à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. Não
fornecem calorias, vitaminas ou minerais, mas desempenham várias
funções benéficas ao organismo humano, como prevenção de doenças
cardiovasculares, câncer e hipertensão arterial.
As fibras são classificadas, segundo sua solubilidade em água:
– fibras insolúveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses, cujas
principais fontes são verduras e grãos de cereais. Possuem como efeitos
fisiológicos o aumento do volume e do peso das fezes, melhorando o
trânsito intestinal, fator importante na prevenção do câncer de cólon e
da constipação intestinal.
90
– fibras solúveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns
polissacarídeos, cujas fontes são frutas, aveia, cevada, leguminosas,
legumes. Como efeitos fisiológicos, retardam o esvaziamento gástrico,
proporcionando maior saciedade. Além disso, grandes quantidades de
fibras solúveis têm efeito positivo no controle dos lipídios sanguíneos.
O consumo diário de alimentos que contenham cerca de 25 a 30 gramas
de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a
população em geral. Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos
pouco cozidos e não refinados. As frutas e os vegetais devem ser ingeridos
preferencialmente crus, procurando-se evitar consumi-los liquidificados,
picados e fatiados.
Não é recomendado o consumo habitual de bebidas alcoólicas, já que
elas favorecem picos de hipoglicemia, além de fornecerem calorias vazias
(CUPPARI, 2005; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Índice glicêmico
Define-se o índice glicêmico como a área sob uma curva de resposta à
glicose, após o consumo de 50g de carboidrato glicêmico (não incluídas as
fibras) de um alimento teste, expressa como percentual de resposta para a
mesma quantidade de carboidrato de um alimento padrão (pão branco ou
glicose pura) ingerido pelo indivíduo. O consumo regular de alimentos de
alto índice glicêmico resulta em maiores níveis de glicemia e insulinemia e
maior concentração de hemoglobina glicada.
As maiores elevações do índice glicêmico são observadas com batatas,
cereais e pães, e as menores elevações, com macarrão e leguminosas. As
diferenças podem estar relacionadas ao teor de fibras, com a forma de
preparo e com variações no processo digestivo. As informações sobre o índice
glicêmico poderão ser úteis na seleção dos alimentos quando estudos mais
conclusivos melhor determinarem os seus benefícios na dieta do diabético.
Os diversos fatores que interferem na resposta glicêmica, juntamente
com o pequeno número de produtos alimentícios analisados até o momento,
ainda não possibilitam indicar quais os alimentos ou combinações terão
melhor efeito sobre a glicemia.
De maneira geral, precisamos estimular o consumo de vegetais, legumes,
alimentos integrais e não refinados e limitar a ingestão de tubérculos,
carboidratos refinados e açúcares simples. Como a composição da refeição
– ou seja, a quantidade de fibras, proteínas e gorduras - interfere no
91
índice glicêmico final, precisamos orientar refeições balanceadas, com a
quantidade adequada de macronutrientes.
No quadro 4 é apresentado o índice glicêmico (IG) de alguns alimentos,
devendo ser lembrado que são considerados alimentos de alto índice
glicêmico aqueles com valores superiores a 85; alimentos de moderado
índice glicêmico, com valores entre 60 e 85; e alimentos de baixo índice
glicêmico, aqueles com índice inferior a 60.
aLIMento
Bolos
Biscoitos
Crackers
Pão branco
Sorvete
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte com sacarose
Iogurte sem sacarose
Aveia
Flocos de cereais
Batata cozida
Mingau de aveia
Trigo cozido
Farinha de trigo
Maçã
Suco de maçã
Damasco seco
Banana
Kiwi
Manga
Laranja
Suco de laranja
Pêssego enlatado
Pêra
Ig
87
90
99
101
84
39
46
48
27
78
119
121
87
105
99
52
58
44
83
75
80
62
74
67
54
aLIMento
Cuscuz
Milho
Arroz branco
Arroz integral
Arroz parboilizado
Tapioca
Feijão cozido
Feijão manteiga
Lentilhas
Ervilhas
Feijão de soja
Espaguete
Batata frita
Batata doce
Inhame
Chocolate
Pipoca
Amendoim
Sopa de feijão
Sopa de tomate
Mel
Frutose
Glicose
Sacarose
Lactose
Ig
93
98
81
79
68
115
69
44
38
68
23
59
107
77
73
84
79
21
84
54
104
32
138
87
65
Quadro 4 – Índice glicêmico (IG) de alguns alimentos (Fonte: www.abeso.org.br)
5.2 Fracionamento de reFeições
Recomenda-se fracionar a alimentação diária em seis refeições, sendo
três grandes refeições – café da manhã, almoço e jantar – e três lanches
intermediários, com horários e quantidades determinadas e adequadas ao
tempo de ação da insulina utilizada e à prática de exercícios, a fim de evitar
hipoglicemia ou hiperglicemia.
92
6 educação nutricional
Diante das práticas alimentares inadequadas como o baixo fracionamento
das refeições, o elevado consumo per capita diário de açúcar, sal e óleo, a
baixa ingestão hídrica, dentre outros resultados, verifica-se a importância
do desenvolvimento de estratégias de educação e promoção de saúde,
visando a incentivar mudanças nestes hábitos. Deve-se destacar que, tendo
como base as informações dos usuários, são programados atendimentos
nutricionais individualizados voltados, especialmente, para a orientação de
hábitos alimentares mais adequados (COTTA et al., 2009).
A efetivação de uma dieta saudável pressupõe o cuidado com a
alimentação, e este é um aspecto que implica em se adotar novos modos de
organização do conhecimento científico para que eles possam ser colocados
a serviço das pessoas, numa atitude de ajuda, zelo, atenção e compreensão.
Em um momento posterior, estas pessoas que contaram com o cuidado
profissional de um nutricionista cuidarão da alimentação de pessoas que
estão sob sua responsabilidade também em atitude de ajuda, zelo, atenção
e compreensão (BOOG, 2008).
A educação nutricional deve fazer parte do trabalho dos nutricionistas
em todos os campos, mas em atenção primária é uma grande ferramenta
de ensino e propagação de práticas alimentares saudáveis. A seguir estão
expostas experiências vivenciadas pelo grupo de Nutrição que participa
do projeto de extensão universitária “Acompanhamento, Educação e
Prevenção em Diabetes Mellitus”.
Consulta individual
As consultas individuais são feitas de forma dinâmica com o objetivo
de reeducar o paciente. Através do recordatório alimentar e com o uso de
imagens de alimentos, porções e imagens alusivas de talheres, a equipe de
nutrição procura orientar e esclarecer os diabéticos sobre como se alimentar
no cotidiano e em ocasiões especiais. As consultas têm sempre o propósito
de esclarecer dúvidas e propagar a educação nutricional.
Palestras em sala de espera
Alguns temas são abordados com frequência, em sala de espera, com
os pacientes do ambulatório que estejam aguardando atendimento pelos
profissionais de saúde. É observado o interesse e participação dos pacientes
93
que sempre têm questionamentos quanto a questões envolvidas ao diabetes
e à alimentação. Dentre os assuntos que são “trabalhados” em sala de
espera, destacam-se:
a) O que é diabetes, dieta balanceada e dicas de alimentação;
b) Importância da alimentação para o paciente diabético;
c) Aspectos motivacionais para adesão do paciente diabético à dieta;
d) Hábitos de vida que ajudam a manter a dieta do diabético;
e) Diferença entre alimentos diet e light;
f ) Fibras alimentares;
g) Comportamento alimentar do paciente diabético;
h) Macro e micronutrientes no diabetes.
A sala de espera é uma oportunidade de educação nutricional simples
e rápida, mas que proporciona um entendimento de educação nutricional
em diabetes junto ao grupo de pacientes.
Reuniões de pacientes diabéticos com uso de técnicas de
dinâmica de grupo
Nas reuniões são abordados temas semelhantes aos apresentados na sala
de espera; no entanto, com participação mais ativa dos pacientes e com
maior interação nos temas. Muitas reuniões são feitas com a interação da
equipe multiprofissional tratando o mesmo assunto ou assuntos diversos.
A seguir citamos exemplos de técnicas utilizadas nas reuniões:
Boneco
A utilização de um boneco feito de papelão nas mesmas dimensões e
com as roupas de um homem adulto, representando um paciente diabético,
visa que os próprios pacientes ofereçam dicas sobre qualidade de vida,
higiene e Nutrição. Os profissionais presentes aproveitam o momento
para fazer perguntas aos pacientes, tais como: Que dicas você daria ao
boneco em relação a sua alimentação? Ou Como o boneco diabético deve
se comportar numa festa de aniversário?
Como as perguntas e as dicas são feitas para o boneco, os pacientes não se
sentem constrangidos em dizer o que pensam. Ao final das reuniões, a equipe
discute os assuntos abordados e aplica os conselhos para os próprios pacientes.
94
Biscoitinhos delícia
O objetivo é a criação de um biscoito diet com nome fictício visando
trabalhar a questão da rotulagem nutricional e a educação nutricional, com
o próprio alimento. Com esta receita são discutidos tópicos como:
– Importância da leitura de rótulos;
– O que encontramos nos rótulos;
– Os itens da tabela de informação nutricional;
– Informação nutricional obrigatória;
– Atenção aos rótulos;
– Receitas para pacientes diabéticos (como o biscoito diet).
Após a apresentação, os pacientes têm a oportunidade de experimentar
os biscoitos e conhecerem a receita.
Caminhada orientada com lanche
Periodicamente, o grupo interdisciplinar realiza com pacientes uma
caminhada orientada que pode ser feita em parques da cidade ou no
campus da própria universidade. Após a caminhada os pacientes recebem
gratuitamente um pote (150g) com salada de frutas e gelatina diet ou
somente frutas de baixo e intermediário índice glicêmico como maçã,
laranja, pêssego, pera além de folhetos explicativos. A equipe também
disponibiliza água mineral filtrada. Nestas caminhadas existe a possibilidade
da interação da equipe multiprofissional junto aos pacientes. Para o serviço
de Nutrição a caminhada orientada é uma oportunidade de trabalhar a
educação nutricional.
7 considerações Finais
Com base na necessidade de investigação e avaliação do estado
nutricional para a mudança de hábitos e controle metabólico do paciente
diabético, pode-se concluir a importância dos profissionais de Nutrição
em projetos de Educação em Diabetes.
Com a presença do profissional nutricionista na equipe interdisciplinar,
é possível sanar deficiências nutricionais e oferecer informações adequadas
para uma alimentação correta e específica para cada paciente. Vale ressaltar
que através de uma alimentação equilibrada, o paciente diabético pode ter
um maior controle de sua doença, prevenindo assim distúrbios nutricionais
ou qualquer agravamento da doença, de seus sintomas e das complicações
crônicas a ela relacionadas.
95
8 reFerências
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Nutritional principals and
recommendations in diabetes. Diab Care, v. 27, Suppl 1, p. S36-S46, Jan.
2004.
BOOG, M. C. F. Atuação do nutricionista em saúde pública na promoção
da alimentação saudável. Rev Cienc Saúde, v. 1, n. 1, p. 33-42, jan./jun.
2008.
COTTA, R. M. M. et al. Hábitos e práticas alimentares de hipertensos e
diabéticos: repensando o cuidado a partir da atenção primária. Rev Nutr,
v. 22, n. 6, p. 823-835, dez. 2009.
COSTA, M. J. C. Interpretação de exames bioquímicos para o Nutricionista.
São Paulo: Atheneu, 2008.
COZZOLINO, S. M. F. (Org.). Biodisponibilidade de nutrientes. Barueri,
SP: Manole, 2009.
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2005.
DUARTE, A. C. G.; CASTELLANI, F. R. Semiologia nutricional. Rio de
Janeiro: Axcel Books do Brasil, 2002.
GERALDO, J. M. et al. Intervenção nutricional sobre medidas
antropométricas e glicemia de jejum de pacientes diabéticos. Rev Nutr, v. 21,
n. 3, p. 329-340, maio/jun. 2008.
LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Prim
Care, v. 21, n. 1, p. 55-67, Mar. 1994.
ROSA, G. et al. Avaliação Nutricional do paciente hospitalizado: Uma
abordagem teórico-prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre
diabetes: diagnóstico e classificação e tratamento do diabetes mellitus tipo
2 – 2002. Rio de Janeiro, Diagraphic, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento e
acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2007. Rio de Janeiro: SBD, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Disponível em: < http://www.
who.int> Acesso em: 20 set. 2010.
96
CAPÍTULO 7
ATUAÇÃO DO
EDUCADOR FÍSICO EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES
Antônio Paulo André
de Castro
Henrique Novais
Mansur
José Marques Novo
Júnior
1 introdução
Nas últimas décadas, a busca por melhor qualidade
de vida tornou-se foco de pesquisas e programas que
visam buscar e/ou aprimorar o estado de saúde, a
fim de reduzir a incidência e o desenvolvimento de
doenças, bem como as chances de que elas conduzam
a incapacidades, sofrimento crônico, morbidade e
morte prematura.
Certamente a inatividade física, aliada à dieta
inadequada e ao tabagismo, é um dos principais
fatores de risco para manifestação de doenças
crônicas não-transmissíveis e suas complicações.
Ao contrário, a prática regular de exercício físico,
ou mesmo um estilo de vida mais ativo, tem se
mostrado como fator protetor contra a ocorrência de
doenças cardiovasculares e metabólicas, reduzindo
não só a mortalidade cardiovascular, mas também
a mortalidade por todas as causas (BLAIR et al.,
1995; PATE et al., 1995; PAFFENBARGER et al.,
1996). O estilo de vida sedentário em pacientes com doenças crônicas
não-transmissíveis, como hipertensão arterial, doença coronariana,
diabetes mellitus ou dislipidemia, está associado a um aumento no risco
de mortalidade cerca de duas a três vezes maior quando comparado a um
mínimo de 30 minutos por dia de atividade física, uma ou mais vezes por
semana (MARTINSON et al., 2001).
Tendo em vista o cenário no qual se encontra a sociedade atual,
acreditamos, com base em evidências científicas, que a prática regular de
exercício físico possa beneficiar e reduzir os fatores de risco envolvidos na
gênese de várias doenças crônicas, inclusive do diabetes mellitus (GRUNDY,
1999; BLAIR et al., 1995; PATE et al., 1995; PAFFENBARGER et al.,
1993; 1996).
Dentre os benefícios gerais de um programa de condicionamento físico,
podemos citar:
– Auxílio na redução do consumo de álcool e tabaco;
– Controle do peso corporal;
– Aprimoramento da capacidade física, propiciando um estilo de vida
independente, em pessoas idosas;
– Melhor execução das atividades laborativas bem como das atividades
recreativas e esportivas;
– Melhoria da função cardiorrespiratória;
– Melhoria do nível de saúde mental;
– Redução da morbixdade e da mortalidade;
– Aquisição de ossos e articulações mais saudáveis;
– Redução do estado de ansiedade e depressão;
– Redução no risco de desenvolver diabetes, hipertensão arterial, câncer
de cólon e câncer de mama;
– Redução nos fatores de risco para doença coronariana;
– Sensação aumentada de bem-estar.
2 exercício Físico e diabetes mellitus
Junto à dieta, ao tratamento medicamentoso e à educação do paciente, o
exercício físico tem desempenhado papel crítico no tratamento e prevenção
do diabetes mellitus. Os benefícios promovidos pelo exercício físico estão
relacionados a importantes alterações metabólicas, neuroendócrinas
e cardiovasculares, contribuindo para prevenção, redução e reversão
de complicações metabólicas e promoção de melhora na qualidade de
98
vida (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2009; BASSUK e
MANSON, 2005).
A meta terapêutica para controle do diabetes mellitus é alcançar e
manter os níveis de glicose próximos do normal, além de controle estrito
dos lípides sanguíneos, na tentativa de prevenir ou retardar o aparecimento
de complicações microvasculares, macrovasculares e neurais (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2010). A ação do exercício enquanto um
dos pilares do tratamento se dá, sobretudo, pela melhoria na ação da
insulina, tanto de forma aguda quanto crônica (COLBERG e GRIECO,
2009).
Dentre os benefícios alcançados por portadores de diabetes mellitus do
tipo 1 engajados em programas de condicionamento físico, podemos citar:
– Aumento da força e flexibilidade;
– Aumento do gasto de energia;
– Melhora do condicionamento cardiovascular;
– Melhora da sensibilidade à insulina e redução da necessidade de insulina
exógena;
– Melhora da sensação de bem-estar e da qualidade de vida;
– Redução da glicemia durante e após o exercício.
Para portadores de diabetes mellitus do tipo 2, são descritos os seguintes
benefícios:
– Auxílio na manutenção da massa corporal magra;
– Melhora da função cardiovascular;
– Melhora da sensibilidade insulínica;
– Melhora do perfil lipídico e controle da hipertensão arterial;
– Prevenção de complicações micro e macrovasculares;
– Melhora do controle glicêmico, em longo prazo.
É importante salientarmos que os benefícios que o exercício físico produz
estão associados à intensidade e duração do exercício, estado fisiológico, ou
seja, nível de condicionamento, tipo de exercício e individualidade.
Embora as respostas possam variar entre os indivíduos, a redução
dos níveis de glicose após uma sessão de exercício de leve a moderada
intensidade perdura por um período de duas a 48 horas (COLBERG e
GRIECO, 2009; ALBRIGHT, 2000).
O exercício físico pode atuar por diferentes mecanismos intracelulares
no controle do diabetes mellitus, seja aumentando a sensibilidade à
99
insulina ou reduzindo os fatores de risco para diabetes. Acredita-se que
o aumento na sensibilidade insulínica seja determinado pelo aumento na
captação de glicose via GLUT4 independente de insulina, melhoria no
metabolismo de lípedes e redução da atividade pró-inflamatória do tecido
adiposo excessivo (PAULI, 2009).
A captação de glicose estimulada pelo exercício é independente da ação
da insulina. O efeito do exercício sob a expressão e translocação do GLUT4
independente de insulina para membrana celular envolve os seguintes
passos: 1) aumento da necessidade de energia no músculo exercitado; 2)
aumento do fluxo sanguíneo para musculatura exercitada, promovendo
ampla quantidade de substrato energético, em especial de glicose; 3)
translocação de GLUT4 mediada por fatores autócrinos e parácrinos.
Tendo em vista os benefícios que o exercício físico pode proporcionar ao
portador de diabetes, fica evidente a necessidade da afirmação do exercício
enquanto medida terapêutica e preventiva no tratamento da doença.
Programas de condicionamento físico para portadores de diabetes mellitus
devem incluir exercícios cardiovasculares e neuromusculares que visem o
desenvolvimento e a manutenção da aptidão cardiorrespiratória, alterações
positivas na composição corporal e aumento da força e resistência muscular.
Cabe ressaltar que todas as informações descritas nesse texto são
fundamentais para uma prática saudável e eficiente de atividade física pelos
pacientes, como parte de um tratamento aprimorado e seguro. As informações
aqui contidas são respaldadas em consensos e diretrizes publicados por
entidades e pesquisadores de grande expressão e reconhecimento sobre o
tema. Além dos procedimentos e cuidados necessários, o leitor deverá se
conscientizar que toda e qualquer conduta, quanto ao tratamento global
do diabetes mellitus, deverá estar em acordo com a terapêutica adotada por
todos os profissionais envolvidos no tratamento, para que toda e qualquer
informação direcionada ao paciente seja concisa e adequada.
3 avaliação inicial para recomendação da prática de
exercício Físico
A triagem de saúde pré-exercício físico e estratificação dos riscos deve
ser a primeira etapa do processo de avaliação da aptidão física relacionada
à saúde. É o processo pelo qual se busca reunir informações relevantes a
respeito do paciente, desde aspectos clínicos, passando pelo tratamento
100
medicamentoso e nutricional, até a prontidão ao ingresso a um programa
de condicionamento físico.
As razões pelas quais os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação
de triagem para sua participação nos programas de condicionamento físico
relacionado à saúde visam a identificação de pacientes com contra indicação
médica; de pacientes que necessitam de supervisão constante durante a
prática de exercício; de barreiras e dificuldades encontradas pelo paciente
para adesão a um programa de condicionamento físico; de limitações físicas
que possam requerer cuidados especiais durante a realização do exercício;
de parâmetros clínicos de aptidão cardiorrespiratória e neuromuscular para
uma prescrição de exercício segura e efetiva.
Para isto sugerimos a elaboração de uma anamnese clínica detalhada
e a aplicação de questionários e protocolos de avaliação da composição
corporal, capacidade cardiorrespiratória e capacidade neuromuscular, esta
abordando a força muscular e a flexibilidade articular.
3.1 a composição corporal e o diabetes mellitus
A composição corporal é definida como a proporção relativa de tecido
gorduroso e tecido livre de gordura. A avaliação da composição corporal
tem como objetivo identificar e caracterizar fatores de risco para doenças
crônicas não-transmissíveis associadas ao excesso de tecido adiposo,
direcionar programas de saúde para prevenção e tratamento de algumas
destas doenças, além de supervisionar os efeitos procedentes do tratamento
e do programa de condicionamento proposto.
A importância em se avaliar portadores de diabetes mellitus baseia-se
na relação entre possíveis efeitos deletérios da doença sobre elementos da
composição corporal, em especial no tecido muscular esquelético. Estudos
realizados com pacientes portadores de diabetes tipo 2 demonstram que
há uma redução da massa muscular esquelética quando comparados a
indivíduos sem diabetes (OBERBACH et al., 2006; PARK et al., 2006;
HU et al., 2006; SAYER et al., 2005).
Para o acompanhamento das modificações na composição corporal,
sugerimos que sejam aplicados, para pacientes não obesos, protocolos de
dobras cutâneas para cálculo da densidade corporal e posterior cálculo do
percentual de gordura; e para pacientes obesos, o uso da perimetria ou de
equipamentos que possam fornecer análise precisa.
101
3.2 aptidão cardiorrespiratória
A aptidão cardiorrespiratória está relacionada à capacidade de realizar
um exercício dinâmico de intensidade moderada a alta com grandes
grupamentos musculares, por longos períodos de tempo. A realização
desse exercício depende do estado funcional dos sistemas respiratório,
cardiovascular e musculoesquelético.
O diabetes mellitus, per se, é um dos principais fatores de risco para
doenças cardiovasculares; portanto, é essencial que, antes de iniciar
qualquer programa de condicionamento físico, o paciente faça uma
avaliação médica.
As recomendações para elaboração do programa de treinamento
cardiorrespiratório ao paciente diabético compreendem:
– Escolher uma modalidade de treinamento que seja confortável, que
exija um nível baixo de habilidade e seja segura;
– Iniciar com intensidade e duração adequadas ao condicionamento
inicial do paciente;
– Orientar sessões com duração de 20 a 60 minutos, iniciando com
durações menores e progredindo à medida que o paciente evoluir;
– Manter a intensidade do exercício entre 50% e 80% do VO2 de reserva
ou da frequência cardíaca de reserva;
– Para pacientes em uso fármacos anti-hipertensivos que promovam
déficit cronotrópico, a intensidade deverá se basear na taxa de esforço
percebido;
– Recomendar frequência de três a quatro vezes por semana, com o
intervalo máximo entre de 72 horas entre as sessões.
3.3 aptidão neuromuscular: Força e Flexibilidade
A aptidão neuromuscular engloba força e resistência musculares e
flexibilidade. Trata-se de um componente relacionado à saúde em virtude
da sua ampla relação com os diversos sistemas orgânicos. Níveis adequados
de aptidão neuromuscular podem aprimorar ou manter o peso corporal
dentro dos padrões saudáveis, ajudar na manutenção ou, até mesmo,
aumentar a densidade mineral óssea, minimizar ou reverter o quadro
de resistência insulínica relacionada ao diabetes mellitus, resguardar a
integridade músculo-tendinosa e manter ou aumentar a capacidade de
realizar as atividades da vida diária.
102
No diabetes mellitus, os sistemas músculo-esquelético e articular são
afetados pela idade, pela duração da doença e pelo grau de controle glicêmico.
Quando o indivíduo diabético é exposto a um período prolongado de
hiperglicemia, são produzidos os chamados advanced glycation end-produts
ou produtos finais de glicação avançada (AGEs), classe de moléculas
heterogêneas, formadas a partir de reações aminocarbonilo de natureza
não-enzimática, em processo acelerado no estado hiperglicêmico do
diabetes e que estão relacionados, principalmente, à disfunção endotelial
e, consequentemente, às complicações micro e macrovasculares. Estudos
apontam que indivíduos diabéticos, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2,
apresentam níveis de força e flexibilidade menores que um grupo controle
de indivíduos agrupados por idade, sexo e nível habitual de atividade
(SAYER, 2005; CETINUS, 2005; PARK, 2006).
Recentemente, o treinamento resistido tem sido proposto como uma
ferramenta terapêutica útil no tratamento de várias doenças crônicas,
inclusive do diabetes mellitus (ADA, 2002; ALBRIGTH, 2000; EVES &
PLOTNIKOFF, 2006; ERIKKSON, 1998; HONKOLA, 1997). Para a
elaboração de um programa de treinamento resistido adequado, seguro e
efetivo, sugerem-se as seguintes recomendações:
– Escolha de uma modalidade de treinamento resistido que seja
confortável, sejam pesos, faixas elásticas, máquinas ou o próprio peso
corporal;
– Orientação de oito a dez exercícios para os principais grupamentos
musculares (quadris, coxa, pernas, costas, tórax, ombros, braços e
abdome);
– Iniciar com uma série e progredir para três;
– Realizar as séries até o ponto próximo de fadiga muscular;
– Realizar entre 10 e 15 repetições com velocidade moderada;
– Intensidade entre 40% e 60% da carga máxima;
– Exercitar cada grupamento muscular por dois a três dias nãoconsecutivos por semana;
– Atenção à forma correta de execução dos exercícios;
– Proporcionar um período de recuperação suficiente entre as séries e
entre cada exercício;
– Manter um padrão respiratório normal e evitar, contrações musculares
isométricas, e evitar a realização da manobra de Valsalva;
– Realizar o treinamento, preferencialmente, sob a forma de circuito.
103
–
–
–
–
–
–
Para elaboração de um programa de flexibilidade recomenda-se:
Preceder o alongamento por um aquecimento capaz de elevar
ligeiramente a temperatura do músculo;
Adotar uma rotina de alongamento estático que exercite as principais
unidades musculotendinosas, dando ênfase aos grupamentos musculares
com menor amplitude de movimento;
Realizar por um mínimo de duas a três vezes por semana, de preferência
todos os dias da semana;
Alongar até o final da amplitude de movimento num ponto de tensão
máxima sem induzir grande desconforto;
Manter cada alongamento por 15 a 30 segundos;
Realizar duas a quatro repetições por alongamento.
4 conduta Frente as complicações associadas ao diabetes
mellitus
Devido à carência de estudos exploratórios acerca dos riscos e benefícios
do exercício em pacientes que apresentam complicações decorrentes do
diabetes, recomenda-se cautela e avaliação periódica da progressão das lesões.
4.1 hipoglicemia
O quadro de hipoglicemia pode ser definido como o grupo de
sintomas consequentes a valores de glicose plasmática inferiores a 70
mg/dL (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). As reações
de hipoglicemia relacionadas ao exercício, em diabéticos do tipo 2, são
raras, ocorrendo, principalmente, em pacientes em uso de secretagogos
de insulina e/ou insulina e diabéticos do tipo 1, que sejam submetidos
a exercícios extenuantes e de longa duração (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2010).
Para minimizar a ocorrência de episódios de hipoglicemia, é necessário que
se faça adequação entre a sessão de exercício e o horário no qual a medicação
foi tomada, considerando o local, dose e tipo da insulina injetada, estado
nutricional antes da realização do exercício e a monitorização da glicemia
antes, durante e após a sessão de exercício programada. Antes de iniciar a
sessão de exercícios, é necessário que se avaliem os valores da glicemia, a fim
de prevenir episódios de hipo e hiperglicemia. Para isso, deve-se levar em
consideração os valores de referência apresentados no Quadro 1.
104
gLICeMIa (mg/dL)
ConDUta
Até 80
Não realizar exercício
80 – 100
Ingerir carboidratos e medir
novamente a glicemia após um
período de 10 minutos
100 – 250
Realizar o exercício
Acima de 250, com cetonúria
Não realizar o exercício
Acima de 300
Não realizar o exercício
Quadro 1 – Parâmetros glicêmicos e conduta para início do exercício físico
Os usuários de insulina devem estar atentos quanto ao horário da
aplicação da mesma e à sessão de exercício, não devendo se exercitar no
período de ação máxima. Além disso, a aplicação deve ser realizada no local
onde a musculatura será pouco exigida. Dependendo da intensidade e
duração do exercício, o reajuste da dosagem de insulina deve ser realizado,
aconselhando-se, de modo geral, redução de 30% a 50% da dose de insulina
regular antes do exercício. Após o exercício, o ajuste deve ser baseado na
monitoração da glicose e na experiência prévia com hipoglicemia pósexercício, lembrando que toda e qualquer alteração nas dosagens e horários
deve ser feita pelo médico (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2002; YAMAKKITA, 2002; KOIVISTO e FELIG, 1978).
tIPos De
InsULIna
açÃo
InÍCIo De
açÃo
PICo De
açÃo
DUraçÃo
Da açÃo
Lispro
Ultrarrápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Glulisina
Ultrarrápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Asparte
Ultrarrápida
5-15 minutos
0,5-1,5 hora
4-6 horas
Regular
Rápida
0,5-1 hora
2-3 horas
8-10 horas
NPH
Intermediária
2-4 horas
4-10 horas
12-18 horas
Detemir
Lenta
4-6 horas
Sem pico
18-20 horas
Glargina
Lenta
2-4 horas
Sem pico
22-24 horas
Quadro 2 – Tipos de insulina e tempo de ação
105
4.2 retinopatia diabética
Supostamente o exercício físico não apresenta efeitos adversos na
progressão na retinopatia diabética não proliferativa ou edema macular.
Entretanto, em caso de retinopatia proliferativa ou não proliferativa grave,
tanto exercícios cardiovasculares e neuromusculares de alta intensidade
podem ser contra indicados devido ao elevado risco de hemorragia no vítreo
e descolamento de retina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2010; ALBRAIGTH, 2000). Ressaltamos que antes do início de um
programa de condicionamento físico o médico deve ser consultado e a
avaliação oftalmológica realizada.
4.3 neuropatia diabética periFérica
Esta forma de neuropatia afeta, principalmente, as extremidades,
especialmente as regiões inferiores das pernas e pés, levando à
perda de sensibilidade distal e podendo ocasionar desde desordens
musculoesqueléticas até infecções da pele.
A redução da sensibilidade das extremidades, principalmente em
membros inferiores, pode resultar em risco para ulceração e infecção da pele
e estimular o surgimento de deformidades do complexo tornozelo-pé, tal
como a artropatia de Charcot. Na presença de neuropatia periférica grave,
aconselha-se que exercícios que demandem a sustentação do peso corporal
não sejam indicados e que outras atividades como natação, ciclismo ou
exercícios com os braços sejam preferidas. Todo aconselhamento deve
considerar os aspectos relacionados à integridade e segurança do paciente.
4.4 neuropatia diabética autonômica
A neuropatia diabética autonômica pode aumentar o risco para danos
induzidos pelo exercício, devido à redução na resposta cardíaca ao exercício,
hipotensão postural, termorregulação inadequada devido à redução de
fluxo sanguíneo para pele e produção de suor, visão noturna prejudicada
decorrente da reação inadequada das pupilas, ineficiência dos mecanismos
de sede, podendo resultar em desidratação, e funcionamento inadequado
do sistema digestivo. A neuropatia diabética autonômica está fortemente
associada a doenças cardiovasculares, e portadores desta complicação
devem ser submetidos à avaliação cardiológica antes de iniciarem qualquer
programa de condicionamento físico.
106
Dessa forma, diante do paciente diabético, as seguintes precauções
devem ser consideradas:
– Hidratação adequada;
– Uso de calçados confortáveis e apropriados para prática de exercícios;
– Exame diário dos pés, ficando atento a qualquer modificação na pele
e nas articulações;
– Na presença de algum tipo de lesão, o paciente deve ser encaminhado
para avaliação médica, sendo suspensos os exercícios que demandam
a sustentação corporal.
4.5 neFropatia diabética
O exercício físico, de forma aguda, pode aumentar a excreção urinária
de proteínas, em consequência do aumento da pressão arterial durante
o exercício. De acordo com alguns estudos, portadores de diabetes
mellitus e doença renal crônica devem realizar somente exercícios de
baixa a moderada intensidade, que não elevem a pressão arterial sistólica
acima de 200 mmHg. Estudos em animais apontam para uma redução
na excreção urinária de proteínas como benefício crônico do exercício,
possivelmente, devido ao controle glicêmico, redução dos níveis pressóricos
e aumento da sensibilidade insulínica. Acredita-se que tanto os exercícios
cardiorrespiratórios quanto os exercícios resistidos possam ser aconselhados
aos diabéticos portadores de doença renal crônica. No entanto, devido à
associação entre micro e macroproteinúria e doenças cardiovasculares, é
importante que o paciente seja submetido a um teste de estresse cardíaco
antes de iniciar um programa de condicionamento físico.
4.6 vasculopatia diabética
O diabetes mellitus é o principal fator de risco para desenvolvimento de
doença cardiovascular, com risco de infarto agudo do miocárdio, estando
indicada uma avaliação clínica cuidadosa.
Embora as atividades com sustentação do peso corporal sejam
preferidas, pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 com presença
de doença vascular periférica, que apresentem claudicação, devem optar
por atividades que não exijam, demasiadamente, a sustentação corporal,
ou, então, alternar com exercícios que não exijam essa sustentação.
107
5 reFerências
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110
CAPÍTULO 8
ATUAÇÃO DO
FARMACÊUTICO EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES:
Francislene Juliana
Martins
Manoel Marques
Evangelista de Oliveira
Maria Helena Braga
1 introdução
A Atenção Farmacêutica iniciou sua estruturação
na década de 70, mais precisamente no ano de
1975, pelo grupo de Mikeal e colaboradores (1975),
quando foi instituída a construção inconsciente
do conceito desta prática. Isto ocorreu com o
intuito de solucionar o problema apresentado pelo
movimento denominado de Farmácia Clínica,
o qual não englobava a relação farmacêuticopaciente, uma vez que era somente vinculada à
avaliação da farmacoterapia em ambiente hospitalar.
Assim, a prática da Atenção Farmacêutica surgiu
a partir do aprofundamento da Farmácia Clínica
focada diretamente no usuário e não somente nos
medicamentos propriamente ditos (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2007).
A Atenção Farmacêutica foi definida por
Hepler e Strand como uma provisão responsável
do tratamento farmacológico, a fim de alcançar
resultados terapêuticos que acarretem a melhoria da qualidade de vida do
paciente (ZANELLA, ASSINI, 2008). Essa nova prática visa a dispensação
responsável dos medicamentos, para se alcançar a eficácia e segurança no
uso da farmacoterapia (AMARAL et al., 2008). No âmbito da promoção
da saúde, mudou o foco do medicamento para o paciente (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2007). O objetivo é garantir o uso racional de medicamentos,
apoiando o paciente no cumprimento da farmacoterapia (REIS, 2005).
A implantação da Atenção Farmacêutica significa proporcionar
tratamento medicamentoso adequado, alcançando-se resultados que
impactem diretamente na saúde do paciente (FLORES, 2005). Baseiase no fato de que a sociedade necessita e tem direito a um tratamento
farmacológico adequado, efetivo e seguro. O profissional farmacêutico se
encarregará de contribuir para a redução e prevenção da morbimortalidade
relacionada a medicamentos, desenvolvendo ações centradas no usuário
(REIS, 2005).
A partir da inserção dessa nova metodologia de assistência, estabeleceuse um acordo entre paciente e farmacêutico, no qual as responsabilidades
de cada parte ficaram estruturadas bem como foram estabelecidas a
importância de sua participação e as funções comuns. Ao profissional
farmacêutico cabem o compromisso e a competência. Este vínculo
de confiança se faz importante para garantir uma adequada “relação
terapêutica” (REIS, 2005).
O farmacêutico deve atuar na seleção dos fármacos mais adequados, nas
decisões para uma prescrição adequada, recomendando e aconselhando os
pacientes sobre terapêutica, administração e precauções, dentro de um
acompanhamento farmacoterapêutico (LYRA JÚNIOR et al., 2006; REIS,
2005). Além disso, dentro da perspectiva do cuidado à saúde, o profissional
farmacêutico deve fornecer informações adequadas e suficientes sobre os
medicamentos e, dessa forma, atuar como educador. Assim, o profissional
promove o uso racional de medicamentos, garantindo não somente a
adesão ao tratamento anti diabético como também outros benefícios da
terapêutica (BALESTRE et al., 2007; FLORES, 2005).
O seguimento farmacoterapêutico é a atividade fundamental da Atenção
Farmacêutica. Compõe-se de três fases principais: anamnese farmacêutica,
interpretação de dados e processo de orientação. Isto permite relacionar os
problemas detectados com a administração de medicamentos, já que um
fármaco pode ser responsável pelo aparecimento de determinados sintomas
112
e doenças ou causa de uma complicação da patogenia (CONSENSO
BRASILEIRO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA, 2002).
O paciente é atendido, avaliado e orientado em relação à farmacoterapia
prescrita pelo médico, por meio da análise de suas necessidades relacionadas
aos medicamentos e da detecção dos problemas relacionados à terapêutica.
Desse modo, ocorre a consolidação da relação existente entre a prática e o
conhecimento teórico na atuação farmacêutica com a promoção da saúde,
com segurança e eficácia. O sistema corresponde a um trabalho conjunto
entre o médico, o paciente e o farmacêutico e toda equipe multidisciplinar
para garantir a saúde do paciente (OLIVEIRA, 2005).
Por meio da identificação e resolução, por meio de intervenções e dos
“problemas relacionados com os medicamentos” (PRMs), o farmacêutico
torna-se responsável pela segurança e eficácia do medicamento, assim como
pelo bem estar do paciente e pela adesão do mesmo à terapia. Dessa forma,
une-se à equipe multiprofissional na promoção da saúde (AMARAL et al.,
2008; VIEIRA, 2007).
2 atenção Farmacêutica: metodologias disponíveis
Em 1999, foi desenvolvido o método Dáder de acompanhamento
farmacoterapêutico pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica
da Universidade de Granada (2004). Esta metodologia baseia-se na
obtenção da história farmacoterapêutica do paciente, sendo investigados
os problemas de saúde que ele apresenta e os medicamentos que utiliza.
É avaliado também seu estado de saúde em uma data determinada, a
fim de identificar e resolver os possíveis “problemas relacionados com
os medicamentos” presentes. Após esta identificação, são realizadas
as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os “problemas
relacionados com os medicamentos” e, posteriormente, são avaliados os
resultados obtidos. Os “problemas relacionados com os medicamentos”
são definidos como sendo problemas de saúde provenientes da terapêutica
farmacológica, que acarretam em não alcance dos resultados terapêuticos
esperados, bem como no aparecimento de efeitos indesejáveis (FOPPA et
al., 2008; MACHUCA et al., 2003; ZANELLA e ASSINI, 2008).
Os problemas relacionados com os medicamentos podem ser
classificados em seis tipos que podem ser vistos no quadro 1.
113
a) InDICaçÃo
O paciente não utiliza o medicamento
que necessita
O paciente utiliza o medicamento que
não necessita
O paciente utiliza o medicamento mal
prescrito.
B) eFetIVIDaDe
C) segUrança
O paciente utiliza o medicamento em
dose inferior e/ou o tratamento ocorre
por tempo insuficiente
Idiossincrasia
O paciente apresenta uma reação adversa
Quadro 1: “Problemas relacionados com os medicamentos” de acordo com o Consenso de
Granada
a) InDICaçÃo
B) eFetIVIDaDe
C) segUrança
O paciente necessita de tratamento
farmacológico adicional
O tratamento farmacológico é
desnecessário
Medicamento inadequado
Dose do medicamento inferior à necessária
Dose do medicamento superior à
necessária
Reação adversa aos medicamentos
D) aDesÃo
Adesão inapropriada ao tratamento
farmacológico
Quadro 2: “Problemas farmacoterapêuticos” de acordo com o Modelo de Minnesota
O método de Dáder é o mais utilizado atualmente e se presta
eficientemente à resolução dos “problemas relacionados com os
medicamentos” (TAVARES et al., 2007), com consequente impacto
positivo na qualidade de vida do paciente. Aconselha-se o emprego do
método mais adequado ao ambiente de trabalho ou uma junção dos
métodos buscando a adequação ao usuário, no caso, o serviço de saúde.
114
3 metodologia implantada no centro de atenção à saúde
hu/uFJF
O projeto “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes
Mellitus” conta com o atendimento farmacêutico. Durante o qual, o
profissional, que executa o atendimento, realiza uma triagem e, ao suspeitar
de problemas relacionados a medicamentos, propõe o encaminhamento ao
farmacêutico.
O atendimento se inicia com uma entrevista, na qual é possível conhecer
aspectos de saúde do paciente. São registradas todas as informações como as
queixas relacionadas aos problemas de saúde, os medicamentos utilizados
e suas respectivas posologias. A partir daí, é realizada uma avaliação
minuciosa de todos os medicamentos utilizados, incluindo indicação,
dose, posologia, interações medicamentosas, adesão ao tratamento, além
de reações adversas e outros problemas provenientes da terapêutica. Nesse
momento, é elaborado um relatório, com os “problemas relacionados com
os medicamentos” que foram detectados, e, a partir dele, são fornecidas
orientações ao paciente e estabelecidas metas para seu retorno.
O relatório é apresentado ao médico responsável pelo setor, para,
juntamente com o farmacêutico, determinar a melhor terapia para o
paciente. Ao usuário, são fornecidas orientações e metas para o seu retorno,
incluindo uma tabela de orientação sobre medicamentos, conforme
pode ser visto no quadro 3. Esse quadro busca intercalar os horários
de administração com as refeições e serve para nortear a administração
medicamentosa. Além disso, busca reunir todos os medicamentos sem
interação mútua em uma mesma tomada, bem como afastar os horários
de administração de fármacos com interação detectada. Ao prescritor são
sugeridas substituições de fármacos ou até mesmo a sua suspensão em caso
de interações que acarretem riscos ao paciente. Todas as intervenções são
realizadas com o conhecimento e aprovação do médico responsável.
Para os pacientes analfabetos, os medicamentos são reunidos em sacos
plásticos, por horário de tomada, ao qual é colada uma figura que alerta ao
período do dia, por exemplo, um sol e uma xícara, representando o café da
manhã; uma lua, para a noite etc.
Os pacientes são orientados a retornar após três meses da avaliação
inicial ou em caso de alteração da prescrição. Tais consultas de retorno são
importantes para verificação do resultado das intervenções e avaliação da
solução dos “problemas relacionados com os medicamentos”. Além disso,
115
as entrevistas sucessivas permitem a realização de um plano completo de
monitoramento, para evitar o aparecimento de novos problemas com a
farmacoterapia.
orIentaçÃo soBre os MeDICaMentos
PACIENTE: ____________________________________________________
MÉDICO: ______________________________________________________
ANTES
APÓS
CAFÉ DA MANHÃ
ANTES
APÓS
ALMOÇO
ANTES
APÓS
JANTAR
Quadro 3 – Quadro de orientação quanto ao uso dos medicamentos
4 interações medicamentosas dos antidiabéticos orais
Os antidiabéticos orais apresentam diversas interações medicamentosas
que deverão ser observadas no momento de realização da atenção
farmacêutica. Uma boa avaliação das interações medicamentosas,
no primeiro atendimento, pode solucionar os principais “problemas
relacionados com os medicamentos”. Com o intuito de auxiliar os
profissionais na avaliação das principais interações medicamentosas,
no anexo I (ao final do livro) disponibilizamos uma tabela de acesso
rápido aos grupos farmacológicos e suas principais alterações na glicemia
dos pacientes que utilizam essas substâncias em associação com o
antidiabético oral.
116
5 reFerências
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118
CAPÍTULO 9
ATUAÇÃO DO
FISIOTERAPEUTA EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES
Eduardo José Danza
Vicente
Simone Meira
Carvalho
1 introdução
O diabetes mellitus é considerado como uma das
principais doenças crônicas no mundo (CHACRA,
1994). Calcula-se que há mais de 150 milhões de
pessoas com diabetes no mundo, e no Brasil o número
está perto de 12 milhões (LERCO et al., 2003).
Como o diabetes é uma doença sistêmica, tornase necessário um atendimento e acompanhamento
multidisciplinar deste paciente, principalmente
por causa de suas complicações como doenças
cardiovasculares, doenças renais, neuropatias,
perda da visão e amputação das extremidades, que
são causas significantes de aumento na morbidade
e mortalidade entre os pacientes com diabetes
(DESHPANDE et al., 2008).
Como podemos perceber, trata-se de uma doença
complexa e o controle da pessoa diabética passa a
ser responsabilidade de uma equipe de profissionais
da saúde como médicos, enfermeiros, psicólogos,
fisioterapeutas, dentre outros que deverão garantir, de forma contínua,
a qualidade da avaliação, o estabelecimento de metas e intervenções e a
mensuração dos resultados da terapêutica proposta (GROSSI, 1998).
O fisioterapeuta pode ajudar no tratamento do paciente diabético
orientando e cuidando do pé diabético, monitorando a frequência cardíaca
e a pressão arterial, realizando um programa de atividades físicas para
melhorar o controle glicêmico, atuando na prevenção e no tratamento
das pacientes com diabetes gestacional, além de acompanhamento póscirúrgico e reabilitação dos amputados. Neste capítulo daremos ênfase no
papel do fisioterapeuta no atendimento ao pé diabético e à paciente com
diabetes gestacional.
2 pé diabético
As úlceras do pé diabético são desencadeadas por uma tríade
patológica bastante clássica que envolve a neuropatia, a doença vascular
periférica e as infecções. Cada uma delas pode estar presente de forma
isolada ou em combinação com as outras, tornando o quadro clínico
bastante complexo. O surgimento destas complicações crônicas aumenta
quanto maior for a duração e a severidade da hiperglicemia ao longo
dos anos da doença (SIMMONS, 1994). A diminuição da sensação
de dor e da propriocepção devido à neuropatia levam a uma descarga
anormal de peso sobre os pés ocasionando áreas de pressão aumentada
na base plantar. Este aumento de pressão pode levar à formação de uma
pele grossa e dura (calo), que pode conduzir a um aumento adicional de
pressão nas áreas afetadas. Se não forem tratadas, podem levar a lesões
nos tecidos profundos (CULLUM et al., 2001).
A úlcera do pé diabético frequentemente se infecta e é importante
causa de admissão hospitalar (DANG; BOULTON, 2003; PINZUR et
al., 2005). Em média, esses pacientes estão na faixa etária de 50 a 60
anos e têm diabetes há mais de 10 anos (BRIDGES; DEITCH, 1994).
Um dos maiores temores do diabético é a perda total ou parcial do seu
membro inferior por amputação, sendo este receio fundamentado, pois
cerca de 50% a 75% das amputações não traumáticas dos membros
inferiores estão relacionadas às complicações do diabetes (HELM et al.,
1984). Estudos mostram que a úlcera no pé é reconhecida como um
antecedente relevante nas amputações do membro inferior (PECORARO
et al., 1991; ADLER et al., 1999). Um grupo de trabalho internacional
120
de pé diabético relatou que, a cada 30 segundos, um paciente diabético
sofre amputação dos membros inferiores em algum lugar do mundo
(PAPANAS; MALTEZOS, 2007).
A adequada avaliação do pé, o diagnóstico correto e a elaboração de
um plano de tratamento eficaz constituem aspectos fundamentais na
preservação do membro (ROSSI; ROSSI, 2009).
2.1 avaliação do pé diabético
O exame físico é iniciado com a análise da marcha, quando possível,
seguida pela avaliação do pé. Para se observar melhor a pressão média (kgf/
km2), o pico de pressão (kgf/cm2), a superfície de contato (cm2) e a força de
contato (kgf ) do pé com o solo, pode-se utilizar o aparelho baropodômetro
que coleta essas variáveis por meio de 2074 captadores.
Na avaliação vascular é realizada a palpação dos pulsos das artérias tibial
posterior e dorsal do pé, sendo classificados como presentes, diminuídos
ou ausentes. A artéria tibial posterior repousa entre os tendões do músculo
flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux. Seu pulso é difícil de palpar,
no entanto, torna-se mais fácil quando o paciente se encontra relaxado e
em uma posição que não suporte o peso de forma que os tendões desta
área estejam desprovidos de tensão. Já a artéria dorsal do pé situa-se entre
os tendões do extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos, no
dorso do pé. Como essa artéria é subcutânea, seu pulso é mais facilmente
palpado.
Continuando a avaliação, deve-se observar a presença ou ausência de
pelos; a temperatura da pele dorsal do pé do paciente comparando-a com
a temperatura do tríceps sural, que pode estar normal, aumentada ou
diminuída; a coloração da pele do pé que pode estar normal, pálida ou
cianótica. A avaliação do “tempo de enchimento capilar” também deve
ser feita, aplicando-se firme pressão digital à pele plantar do hálux por 5
segundos: a cor original deve voltar em até 5 segundos, para ser considerado
normal. Na avaliação neurológica recomenda-se a realização do teste com
monofilamento de 10g, como descrito em capítulos anteriores.
Wagner (1981) apresentou uma classificação para diagnóstico e
tratamento das lesões do pé diabético. Esta classificação é feita em graus e
varia de 0 a 5 de acordo com a presença de úlcera, infecção ou gangrena
(quadro 1).
121
graU 0
graU I
graU II
graU III
graU IV
graU V
Os pés apresentam a pele íntegra
Os pés apresentam úlcera superficial, comprometendo apenas a pele
e tecido subcutâneo
Os pés apresentam úlceras atingindo planos mais profundos como
fáscias, tendões, cápsulas articulares, ligamentos ou ossos
Os pés apresentam alguma infecção ativa, como abscesso, celulite,
osteomielite
Há gangrena do antepé
Há gangrena de todo o pé
Quadro 1 – Classificação para diagnóstico e tratamento das lesões do pé diabético (WAGER,
1981)
2.2 o tratamento do pé diabético na Fisioterapia
Para o paciente diabético que ainda não apresenta nenhuma lesão no
pé e está com a pele íntegra, o tratamento indicado é a profilaxia. Alguns
cuidados importantes devem ser informados a todos os diabéticos:
– Nunca andar descalço, mesmo dentro de casa;
– Examinar os pés todos os dias, usando, se necessário, espelho para
visualizar a região plantar procurando por ferimentos, arranhões,
bolhas, irritações;
– Cuidar das unhas do pé, cortá-las retas, não arredondar os cantos e
evitar ferimentos;
– As meias não devem ser justas demais nem enrugadas, e se possível,
deve-se lavar as meias novas várias vezes até que não encolham mais e o
tamanho se ajuste perfeitamente ao pé;
– Evitar calçados que tenham costuras internas, remendos ou outros
pontos localizados de pressão;
– A aquisição de sapatos novos deve ser feita preferencialmente no período
da tarde, momento no qual os pés tendem a estar mais edemaciados,
evitando assim a compra de sapatos apertados;
– No caso de sapatos novos, usá-los, no máximo, uma ou duas horas por
dia até ficarem mais flexíveis;
– Evitar o uso de calçados muito largos, pois favorecem o atrito e a
formação de bolhas;
– A higiene dos pés e pernas deverá ser feita diariamente com água
morna corrente e sabonete neutro. Não é recomendável manter os
pés mergulhados em água quente devido à possível incapacidade de
discriminação térmica;
122
– Após o banho enxugar bem os pés com a toalha, sem esfregá-la ou
atritá-la na pele;
– Se a pele estiver seca, é recomendável o uso de creme hidratante em
pequenas quantidades, tomando-se o cuidado de não permitir que o
excesso de creme permaneça entre os dedos;
– Os pacientes que já apresentam deformidades, calosidades ou lesões
podem necessitar de palmilhas especiais ou de curativos.
Para o paciente diabético que apresenta úlcera no pé, outras medidas
precisam ser tomadas além da profilaxia e vão depender do grau e extensão
da lesão. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico.
No tratamento conservador os principais objetivos são alívio da dor,
alívio da congestão e redução do edema, melhora da circulação geral no
membro inferior e, principalmente, na úlcera para promover a cicatrização
e fortalecimento dos músculos do membro inferior, especialmente o tríceps
sural.
Entre os métodos de tratamento conservadores que os fisioterapeutas
podem realizar, incluem-se a terapia manipulativa, o ultrassom terapêutico,
a energia eletromagnética de pulso (EEMP) e a “laserterapia” de baixa
intensidade, sobre os quais cabem alguns comentários.
Terapia manipulativa: corresponde à massagem e está indicada para
os tecidos moles. Existem várias técnicas de massagem, sendo a mais
indicada para os pés diabéticos a técnica de amassar. Nesta técnica, as
mãos são colocadas na pele e permitem que se moldem a parte; depois elas
se movem em direção circular com pressão aplicada gradualmente sobre
o topo do círculo e liberada na direção do fundo. As mãos movem os
músculos e tecidos subcutâneos, aplicando e liberando, alternadamente, a
compressão. Em nenhum caso as mãos devem deslizar sobre a pele quando
estão aplicando pressão. Para localizar os efeitos, pode se usar os dedos
ou polegares onde é necessária uma pressão profunda, e uma mão pode
reforçar a outra (THOMSON et al., 1994). É preciso ter cuidado se a pele
for delgada, quando a técnica deve ser estacionária.
Os principais efeitos da terapia manipulativa são o aumento do fluxo
de sangue local para a área tratada, o estiramento da fáscia e restauração da
mobilidade dos tecidos moles e o alívio da dor, obtidos pela liberação da
tensão. Onde há edema crônico a massagem facilita a drenagem do líquido
para os vasos linfáticos. O tempo de massagem e a frequência devem ser
avaliados em cada caso, sendo contra indicada quando a úlcera está infectada.
123
Ultrassom terapêutico: tem sido aplicado a uma grande variedade de
condições como: traumas, inflamações agudas e subagudas, doenças
reumatoides e artríticas crônicas, tecido fibroso cicatricial excessivo e alívio
da dor. O ultrassom terapêutico possui efeitos celulares térmicos e nãotérmicos. Apesar de ser um equipamento seguro, apresenta algumas contra
indicações em pacientes com câncer, útero em gestação, gônadas, infecções
agudas, tecido com risco de hemorragia, tecido gravemente isquêmico,
trombose venosa recente, tecido nervoso exposto e olhos.
Ennis et al. (2006) demonstraram que o tratamento com ultrassom
terapêutico de baixa frequência ajudou na cicatrização de feridas crônicas
de pacientes quando utilizado como uma ferramenta autônoma, sendo
evidente a resposta ao tratamento após quatro semanas. Bell e Cavorsi
(2008) sugerem que o ultrassom é uma terapia adjuvante na cicatrização
de feridas que não curaram com os cuidados convencionais.
Energia eletromagnética de pulso (EEMP): corresponde à produção de
pequenas explosões (pulsos) de correntes de alta frequência. Os efeitos
terapêuticos são similares aos produzidos pela onda curta contínua. Se a
EEMP for aplicada aos tecidos, há um período de repouso relativamente
longo, e durante esse tempo o calor é disperso pela circulação, produzindo,
assim, efeitos não-térmicos. Quando as feridas são tratadas com EEMP,
há maior organização do tecido conjuntivo e crescimento epitelial,
promovendo, assim, a cicatrização (THOMSON et al., 1994).
Há três variáveis principais sob o controle do terapeuta: potência de pico
do pulso, duração do ciclo e potência média. Entre as contra indicações
deste tratamento estão: marca-passos implantados, metal nos tecidos ou
fixadores externos, sensação térmica comprometida, pacientes que não
cooperam (distúrbios de movimento, problemas mentais ou alguma
incapacitação ou idade), gestação, tecido isquêmico, tumores malignos,
tuberculose ativa, trombose venosa recente (SCOTT, 1998).
Callaghan et al. (2008) demonstraram que a terapia EEMP é capaz de
acelerar a cicatrização de feridas em ratos normais e diabéticos. Esta terapia
impediu a necrose de tecidos com alterações isquêmicas. Eles sugerem que
a EEMP pode ser útil no tratamento de pacientes diabéticos evitando a
formação de úlceras, necrose e amputação.
Laser terapêutico: apresenta algumas características especiais que o
diferem da luz comum como a monocromaticidade, direcionalidade e
coerência, conferindo-lhe propriedades terapêuticas específicas assim como
vantagens em procedimentos cirúrgicos (FERNANDO et al., 1993). O
laser terapêutico de baixa intensidade é usado para distinguir as aplicações
124
de energia usadas na Fisioterapia das aplicações de alta intensidade usadas
terapeuticamente para destruição tecidual. Os principais usos do laser
de baixa intensidade são: cicatrização de tecidos e o controle da dor.
Outra grande vantagem do laser de baixa intensidade é que não ocorre
efeito térmico ao ser aplicado na pele. Schindl e colaboradores (1999)
demonstram que o laser hélio-neônio de baixa intensidade pode ser uma
ferramenta não invasiva de indução da cicatrização em úlceras, mas o
tempo de cicatrização está associado com a causa e tamanho da úlcera.
Como podemos perceber, o tratamento do pé diabético é tão complexo
quanto a sua doença de origem. Desta forma, é difícil encontrar protocolos
terapêuticos devido à imensa quantidade de variáveis que podem alterar as
respostas aos tratamentos conservadores. Buscamos neste capítulo mostrar
as possibilidades existentes e trabalhos recentes que estão sendo realizados
na tentativa de buscar melhores resultados para o pé diabético antes que a
amputação seja necessária.
3 diabetes na gravidez
A incidência de diabetes mellitus gestacional varia entre 3% a 7%,
de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos
envolvidos. São identificados 135.000 novos casos por ano, nos Estados
Unidos, tendo uma prevalência de 1,4% a 2,8% nas populações de baixo
risco, e de 3,3% a 6,1% nas populações de alto risco. No Brasil, estimase a prevalência de 2,4% a 7,2% de diabetes gestacional (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006).
A fisiopatologia do diabetes gestacional é explicada pela elevação
de hormônios contrarreguladores da insulina, pelo estresse fisiológico
desencadeado pela gravidez e por fatores pré-determinantes ambientais ou
genéticos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E
METABOLOGIA, 2006). Segundo Buchanan et al. (2005), as mulheres
grávidas com diabetes gestacional tendem a ter resistência à insulina ainda
maior do que o habitual das mulheres com gestação normal.
Diversos autores citam complicações associadas ao diabetes gestacional tanto
para a mãe como para o feto além de complicações neonatais (JOVANOVICHPETERSON; PETERSON, 1999; STEPHENSON; O’CONNOR,
2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E
METABOLOGIA, 2006; CEYSENS et al., 2009) que estão descritas nos
quadros 2 e 3.
125
CoMPLICações Maternas
Pré-eclâmpsia
Cetoacidose diabética
Abortamento
Hemorragia pós-parto
Trabalho de parto prematuro
Recorrência do diabetes
gestacional em gestações futuras
Poli-hidrâmnio ou oligo-hidrâmnio
Risco de diabetes tipo 2 após a
gravidez
Aumento nas infecções do trato urinário
Mortalidade materna
Quadro 2 – Complicações maternas associadas ao diabetes mellitus gestacional
CoMPLICações FetaIs
CoMPLICações
neonataIs
Malformação fetal
Tocotraumatismos (fratura
clavicular, lesões do plexo
braquial, hemorragia
intracraniana, entre outros)
Retardo na diferenciação funcional pulmonar
Síndrome do desconforto
respiratório
Hipocalcemia
Hiperinsulinemismo fetal
Hiperbilirrubinemia
Hipoglicemia secundária
Hipoglicemia neonatal
Macrossomia
Risco aumentado para a
obesidade, intolerância à glicose
e diabetes
Morte fetal
Mortalidade perinatal
Quadro 3 – Complicações fetais e neonatais associadas ao diabetes mellitus gestacional
O tratamento de rotina para o diabetes gestacional inclui a prescrição de
dieta, a monitoração da glicemia e o uso de insulina, quando necessário. O
suporte psicológico e o exercício físico foram adotados mais recentemente
(JOVANOVICH-PETERSON; PETERSON, 1999; BUCHANAN et
al., 2005; DUARTE et al., 2007).
126
Selli et al. (2005) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia (2006) consideram que a prevenção ou o retardo do
aparecimento de complicações do diabetes mellitus crônico pode ser
realizado através da assistência adequada de uma equipe multiprofissional,
educação em saúde ao indivíduo e sua família, somado a um rigoroso
controle metabólico, perda de peso e realização de atividade física regular,
o que implica mudanças nos hábitos de vida dos pacientes.
4 diabetes mellitus e exercício na gestação
Na ausência de complicações médicas ou obstétricas, o American College
of Obstetricians and Gynaecologists recomenda, para mulheres grávidas, a
prática de 30 minutos ou mais de exercício moderado, diariamente ou
na maior parte da semana (BUCHANAN et al., 2007), já que contribui
para a redução e o controle da glicemia, evitando potenciais complicações
maternas, fetais e neonatais (ARTRAL, 1999; OPPERMANN et al., 2006;
SCHLÜSSEL et al., 2008).
O exercício reduz o risco de complicações relacionadas à hiperglicemia
e altos níveis de insulina, incluindo macrossomia, traumas ao nascimento,
desconforto respiratório, hipoglicemia neonatal e hipocalcemia.
Indiretamente, pode prevenir o desenvolvimento de diabetes tipo 2, a
longo prazo (CEYSENS et al., 2009).
Em estudos realizados com gestantes em aplicação de protocolos de
atividade física leve a moderada, não foram encontradas diferenças nos
resultados neonatais. Medidas de condicionamento cardiorrespiratório
materno, no entanto, melhoraram os desfechos em relação ao feto (DAVIES
et al., 2003; CHEUNG, 2009).
4.1 protocolo de exercícios, cuidados e orientações
Vários estudos foram publicados (ARTRAL, 1999; KOSHINO,
2003; METZGER et al., 2007; OOSTDAM et al., 2009) assim como
algumas revisões sistemáticas têm sido realizadas buscando avaliar os
efeitos de programas de exercício em gestantes com diabetes gestacional
e seus resultados maternos e/ou fetais e neonatais (DAVIES et al., 2003;
DUARTE et al., 2007; SCHLÜSSEL et al., 2008; CEYSENS et al., 2009;
CHEUNG, 2009) O quadro 4 apresenta uma compilação dos protocolos
utilizados com seus respectivos parâmetros.
127
128
Avery et
al., 1997
Lesser et
al., 1996
Bung et
al., 1993
JovanovicPeterson
et al.,
1989
estudo
dieta
dieta e
exercício:
ergômetro
de braço
gestantes
com diabetes
gestacional
moderada
Intensidade
70% da
frequência
cardíaca
máxima
Limite
20
minutos
Duração
da sessão
3 vezes por semana
Frequên
cia
seis semanas
Duração
do
protocolo
insulina
moderada
bicicleta
estacionária
___
___
bicicleta
ergométrica
dieta
moderada
70% VO2máx
60% VO2máx
50% do
consumo
máximo de
oxigênio
(VO2máx)
30
minutos
30
minutos
45
minutos
3 a 4 vezes por
semana
1 vez
3 vezes por semana
Resultados: não houve diferença significativa possivelmente porque a supervisão da atividade foi parcial
gestantes
com diabetes
gestacional
Resultados: não houve diferença significativa entre os grupos
gestantes de
baixo risco
e gestantes
com diabetes
gestacional
Resultados: manutenção da euglicemia, em ambos os grupos
gestantes
diabéticas
dieta e
exercícios:
bicicleta
ergométrica
com recosto
seis semanas
sessão única
___
Resultados: o grupo experimental apresentou níveis glicêmicos mais baixos quando comparados ao grupo controle
grupo
Controle
atividade
grupo
intervenção
129
15 minutos
__________
15 minutos
bicicleta
ergométrica
___
___
baixa
________
moderada
leve
50-60%
da FCM
________
60-70% da
FCM
50-60%
VO2máx
30 minutos
(total)
60 minutos
1 vez
___
sessão
única
___
Resultados: houve redução da glicemia
incremento
caminhada,
de 9
superfície
repouso 2
gestantes
60 minutos ___
___
plana,
___
batimentos
horas
diabéticas
velocidade de
cardíacos p/
minuto
2,52 km/h
Resultados: caminhada pós-prandial de baixa intensidade reduz nível de glicemia
até 150
dieta e
gestantes
3 vezes por seis
batimentos
exercícios,
dieta
___
30 minutos
com diabetes
semana
semanas
cardíacos por
treinamento de
gestacional
resistência
minuto
Resultados: menores níveis de glicemia pós-prandial e atraso na exigência de insulina
gestantes
exercícios
com risco
2 vezes por toda a
aeróbicos e de
___
___
___
60 minutos
para diabetes
semana
gestação
força
gestacional
Resultados: até o momento, os resultados são positivos, apontando para indicação de exercícios na gravidez (estudo em andamento)
gestantes
com diabetes
gestacional
Resultados:
gestantes
Quadro 4 – Estudos sobre complicações fetais e neonatais associadas ao diabetes mellitus gestacional
Oostdam et
al., 2009
Brankston
et al., 2004
GarciaPatterson et
al. (2001)
Avery et al.,
2001
Artral,
1999
Vale destacar a importância da elaboração do programa de exercícios
adaptado às necessidades individuais e às alterações fisiológicas da gravidez,
baseado na avaliação dos sistemas músculo-esquelético, cardiovascular e
respiratório, entre outros. Deve-se levar em consideração também a idade
gestacional, o tipo de exercício, a posição corporal, a intensidade e a
frequência do exercício, o ambiente, a temperatura, a hidratação, o estado
nutricional e a saúde materno-fetal (KOSHINO, 2003; OPPERMANN
et al., 2006; METZGER et al., 2007; OOSTDAM et al., 2009).
Para acompanhamento e monitorização da gestante, o profissional
deve observar a cada sessão: sinais vitais; níveis de glicemia (antes e após
a sessão); hidratação adequada; hipotensão postural (STEPHENSON;
O’CONNOR, 2004; CHEUNG, 2009).
Os parâmetros mais citados na literatura para reduzir os níveis
glicêmicos, sem causar fadiga excessiva, são exercícios aeróbicos de
intensidade moderada, regulada de acordo com a frequência cardíaca (65%
a 75% da frequência cardíaca máxima) e escala de percepção do esforço,
com duração de 15 a 30 minutos e frequência de três a quatro vezes por
semana (DUARTE et al., 2007; METZGER et al., 2007; CHEUNG,
2009). A gestante sedentária pode ser orientada a realizar uma caminhada
leve e progressiva, por até uma hora, após as refeições (FERREIRA et al.,
2007; METZGER et al., 2007).
A hidroterapia também é benéfica, pois elimina problemas como
desconforto físico, diminuição do fluxo saguíneo uterino e elevação da
temperatura corporal (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004). Os
exercícios de aquecimento e alongamento também devem fazer parte da
sessão de exercício (OPPERMANN et al., 2006).
Dentre os sinais de alerta para a interrupção do exercício, citam-se
sangramento vaginal, dispneia antes do esforço ou excessiva “falta de ar”
durante o exercício, cefaleia, dor precordial, fadiga muscular, dor ou edema
na panturrilha, trabalho de parto prematuro, contrações uterinas rítmicas
(mais de três contrações, em dez minutos), diminuição ou cessação dos
movimentos fetais, perda do tampão mucoso e/ou líquido amniótico,
náuseas e tonturas. A gestante deve identificar e relatar ao profissional a
ocorrência de qualquer um destes sinais (DAVIES et al., 2003; FERREIRA
et al., 2007; OOSTDAM et al., 2009)
130
4.2 contra indicações
As condições listadas no quadro 5 representam critérios de exclusão
relativos ou absolutos para as mulheres com gestações complicadas. Os
chamados critérios de exclusão relativos referem-se às condições nas quais
os riscos podem exceder os benefícios da atividade (STEPHENSON;
O’CONNOR, 2004; DUARTE et al., 2007; FERREIRA et al., 2007).
Contra InDICações Para o eXerCÍCIo na gestaçÃo
Contra indicações relativas
Contra indicações absolutas
aborto espontâneo prévio
rutura das membranas (bolsa amniótica)
parto pré-termo prévio
trabalho de parto / parto pré-termo
alteração cardiovascular leve a moderada
alterações hipertensivas na gravidez
alteração respiratória leve a moderada
incompetência cervical
anemia
retardo no crescimento intra uterino
desnutrição ou desordens alimentares
final de gestação múltipla (trigêmeos)
gravidez gemelar, depois da 28ª semana
placenta prévia
dispneia antes da atividade física
sintomas de hipoglicemia (náuseas e
tonturas, por exemplo)
sangramento vaginal persistente
outros problemas médicos significativos
diabetes tipo 1 descompensado
formas graves de doença sistêmica,
doença cardiovascular ou respiratória
Quadro 5 – Contra indicações para a prática de exercícios durante a gravidez
4.3 conclusão
Destaca-se como fundamental a abordagem multiprofissional na
assistência às gestantes, visando planejar, executar e monitorar os resultados
do tratamento. Esta abordagem envolve, principalmente, a participação
do endocrinologista, obstetra, nutricionista, psicólogo, educador físico e
fisioterapeuta, permitindo a adoção das medidas necessárias que objetivem
a normalização glicêmica com resultados satisfatórios para o binômio mãefeto (SELLI, 2005).
Neste contexto, o fisioterapeuta tem papel importante na equipe,
podendo oferecer parâmetros para prescrição de atividades terapêuticas na
gestação, reduzindo a morbimortalidade associada ao diabetes gestacional
(DUARTE et al., 2007; FERREIRA et al., 2007).
131
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135
CAPÍTULO 10
ATUAÇÃO DO
CIRURGIÃODENTISTA
EM UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES:
Débora Pinto Antunes
Drusila Pinto Antunes
Evandro de Toledo
Lourenço Júnior
1 introdução
O diabetes mellitus, uma entidade clínica de
origem endócrina que provoca inúmeras alterações
de ordem sistêmica, é uma das doenças mais comuns
na população mundial. Trata-se de doença crônicodegenerativa que se caracteriza pela deficiência
absoluta ou relativa de insulina, sendo causada
pela baixa produção deste hormônio pelo pâncreas
ou pela falta de resposta dos tecidos periféricos
ao mesmo (MELGAÇO, 2002), resultando em
hiperglicemia. Aproximadamente 3% a 4% dos
indivíduos adultos que se submetem ao tratamento
odontológico são diabéticos (PREVITALI et al.,
2006). Os fatores de risco para o diabetes são a
hereditariedade, a obesidade e o envelhecimento.
Quanto à classificação, de acordo com a American
Diabetes Association (2010), são descritos: o diabetes
mellitus tipo 1, que se caracteriza por deficiência na
produção de insulina pelas células Ω do pâncreas,
resultando em deficiência absoluta de insulina; o diabetes mellitus tipo
2, que apresenta a resistência dos tecidos periféricos à insulina; o diabetes
mellitus gestacional, além de outros tipos de diabetes.
O diabetes é um importante fator de risco para as doenças periodontais.
A periodontite, assim como o diabetes mellitus, é também uma doença
de alta prevalência na população mundial, e ambos apresentam aspectos
comuns em relação à resposta inflamatória. A inter-relação entre essas
doenças representa um exemplo de como uma doença sistêmica pode
predispor uma infecção oral e também como uma infecção oral pode
exacerbar uma condição sistêmica (MADEIRO et al., 2005).
Estudos demonstram que o diabetes é um fator de risco para a gengivite e
periodontite, sendo que o nível do controle glicêmico do diabetes parece ser
importante nessa relação. A doença periodontal tem impacto significativo
sobre o diabetes, contribuindo para agravar o controle metabólico
(MADEIRO et al., 2005; MONTEIRO et al., 2002; NOVAES JÙNIOR et
al., 2007). Portanto, são necessários maiores cuidados relacionados à higiene
bucal dos diabéticos, pois, quando bem realizada, pode ajudar no controle
glicêmico e melhorar a qualidade de vida. No entanto, muitos pacientes e
profissionais desconhecem esta realidade (MADEIRO et al., 2005).
A hiperglicemia, ou seja, o aumento dos níveis de glicose no sangue,
causa espessamento dos vasos, que gera não só transtorno na circulação
das células de defesa, mas também o comprometimento das fibras que são
responsáveis pela regeneração tecidual. Assim, o meio bucal torna-se mais
suscetível à placa bacteriana, causadora da gengivite e periodontite, que
acomete todo o sistema de sustentação dos dentes: gengiva, osso e ligamento
periodontal. O paciente diabético não controlado, ao se encontrar nesse
quadro clínico, pode evoluir para outras complicações, como dificuldades
na fala e na mastigação devido à perda de dentes e xerostomia (LAUDA et
al., 1998).
A destruição do periodonto pode ser acelerada pelo diabetes mellitus,
e, em contrapartida, o tratamento periodontal ajuda a minimizar essa
destruição, reduzindo a necessidade de insulina e melhorando o equilíbrio
metabólico do indivíduo (FEDI JÚNIOR e VERNINO, 1998).
O governo federal do Brasil oferece atendimento aos indivíduos
portadores de diabetes mellitus cadastrados na rede pública. Estes, além
de serem atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), também podem
participar de grupos operativos compostos por diversas áreas da saúde que
têm como finalidade conseguir um melhor controle da doença.
138
2 diretrizes gerais para o atendimento
ao paciente diabético
É de grande importância para profissionais da área de saúde o
conhecimento das alterações sistêmicas provocadas pelo diabetes, bem
como as manifestações bucais desta patologia (MELGAÇO, 2002).
O diabetes mellitus é considerado uma das principais doenças crônicas
que afetam o homem, e sua importância nas últimas décadas vem crescendo,
em decorrência de vários fatores, tais como maiores taxas de urbanização e
industrialização, sedentarismo, obesidade, aumento da esperança de vida e
maior sobrevida dos pacientes diabéticos (TOMITA, 2002).
Para o diagnóstico da doença, utilizam-se os critérios propostos pela
American Diabetes Association (2010):
– normoglicemia: glicemia de jejum entre 70mg/dL e 99mg/dL e inferior
a 140mg/dL, duas horas após sobrecarga de glicose;
– glicemia de jejum alterada: glicemia de jejum entre 100mg/dL e
125mg/dL;
– diabetes mellitus: duas amostras colhidas em dias diferentes com
resultado de glicemia de jejum ≥ 126mg/dL ou quando a glicemia
aleatória (feita a qualquer hora) estiver ≥200mg/dL, na presença de
sintomas.
2.1 sinais e sintomas
As pessoas com níveis elevados ou mal controlados de glicemia podem
apresentar muita sede, vontade de urinar diversas vezes, perda de peso
(mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual), fome
exagerada, visão embaçada, infecções repetidas em pele ou mucosas,
feridas que demoram a cicatrizar, fadiga ou cansaço inexplicável, dores
nas pernas.
Segundo Carrasco (2008), embora seja difícil obter conclusões sobre os
sinais do diabetes no periodonto, uma variedade de alterações é descrita,
incluindo tendência de crescimento gengival, formação de abscessos,
periodontites e perdas dentais.
Para Figueiredo (2002), muitos vasos sanguíneos, especialmente os
capilares, apresentam espessamento de suas membranas basais, mesmo
nas fases iniciais do diabetes. Isso pode levar a infecções, atuando como
barreira para migração de leucócitos para as áreas de inflamação aguda
139
(VARON e SHIPMAN, 2000). Observa-se, também, deficiência da ação
fagocitária, pelo fato de que algumas enzimas são dependentes de insulina
(RYAN et al., 2003).
De acordo com Lauda et al. (1998), a manifestação bucal mais
comum no diabetes é a doença periodontal, que está presente em
75% dos pacientes, seguida da xerostomia, que é descrita em 54% dos
portadores de diabetes mellitus tipo 2. Também podem ser observadas
úlceras recidivantes, descamação da mucosa, infecções oportunistas,
língua despapilada, ardor na língua, eritema e distúrbios de gustação.
Além disso, diabéticos não compensados podem apresentar edema da
parótida bilateral assintomático.
Na cavidade bucal, os diabéticos geralmente apresentam:
– Doença periodontal e gengivite
Pacientes com diabetes, dependentes ou não de insulina exógena,
apresentam um fator de risco para maior prevalência e severidade da
doença periodontal (GREGHI et al., 2002). Inicialmente ocorre a
gengivite e, com o mau controle glicêmico, o avanço para a doença
periodontal (VERNILLO, 2003).
– Alteração da gustação
Ocorre diminuição da gustação, podendo ocorrer inabilidade de manter
uma dieta correta e levar a um deficiente controle metabólico;
– Hálito cetônico
É uma consequência da metabolização inadequada de gorduras, na qual
o fígado lança corpos cetônicos, na circulação, que são decompostos
e liberam cetonas. Nos pulmões, as cetonas que são muito voláteis se
desprendem e saem pela boca e nariz, dando origem ao hálito cetônico.
– Hipocalcificação dentária
É descrita a diminuição da calcificação das estruturas dentais em
portadores de diabetes mellitus.
– Diminuição da resistência tecidual
Esse componente determina retardamento na reparação dos tecidos
bucais.
140
– Xerostomia
Corresponde à diminuição do fluxo salivar, podendo formar úlcera e
descamação. Observa-se ainda aumento da acidez e da viscosidade da
saliva.
– Candidíase
São lesões causadas por fungos oportunistas que podem se apresentar
como áreas avermelhadas ou sob forma de placas ou nódulos
esbranquiçados no tecido perioral. A incidência de candidíase bucal
é maior em pacientes diabéticos, provavelmente devido a alterações
imunológicas.
– Infecção aguda bucal
O maior conteúdo de glicose e cálcio na saliva favorece o aumento na
quantidade de cálculos, atuando como fatores irritantes nos tecidos
bucais (PREVITALI et al., 2006).
Há de se ressaltar que esses sinais poderão estar presentes ao mesmo
tempo ou individualmente, mas que em pacientes diabéticos bem
controlados estas alterações serão observadas em menor frequência.
2.2 diabetes mellitus e doença periodontal
As doenças que atingem o periodonto, em suas várias formas, afligem
a espécie humana desde os primórdios da História. Hoje se sabe que estas
doenças ocorrem devido a diversas etiologias, tanto exógenas quanto
endógenas (TAYLOR et al. 1998). Fatores endógenos, representados
em especial pelo sistema imunológico, são responsáveis pela resposta
exacerbada ou atenuada do organismo diante desses fatores etiológicos
predisponentes (CARRANZA, 2004). O periodonto pode ser definido
como uma estrutura dinâmica composta por tecidos que apoiam e
envolvem os dentes. Subdivide-se em periodonto de inserção (ligamento
periodontal, cemento radicular e osso alveolar) e periodonto de proteção
(gengiva). A doença periodontal ocasiona um desequilíbrio entre os
microrganismos da placa bacteriana e a defesa do hospedeiro, através da
destruição das fibras periodontais e do osso de sustentação, resultando
em perda da saúde das gengivas. Os suprimentos vasculares e nervosos
dos tecidos também são vitais para o funcionamento normal dos tecidos
141
periodontais (TAYLOR et al., 1998). Na doença periodontal ocorre um
processo de infecção e inflamação que promove a destruição dos tecidos de
proteção e sustentação dos elementos dentários. O processo se inicia com
uma inflamação no periodonto de proteção (gengivite) que tende a evoluir
para a destruição dos ossos e tecidos de suporte dentário (periodontite)
(Figura 1). O desenvolvimento da periodontite está relacionado, dentre
outros, a fatores como a idade do indivíduo, a resposta do hospedeiro e a
presença de placa bacteriana (MELGAÇO, 2002).
De acordo com Braga et al. (2007), os mecanismos pelos quais o diabetes
pode contribuir para a periodontite incluem transtornos vasculares,
disfunção de neutrófilos, alteração na síntese de colágeno e predisposição
genética, além de mudanças na microbiota gengival. Há uma alta incidência
de infecções em pacientes diabéticos, já que a resistência tanto local
quanto sistêmica é reduzida. Este fato resulta de um defeito na fagocitose
de células polimorfonucleares, ocorrendo também um decréscimo na
resposta quimiotáxica dos neutrófilos. Além disso, a hiperglicemia e as
complicações de longa duração relacionadas ao diabetes, como a doença
microvascular, contribuem para a predisposição de pacientes diabéticos à
doença periodontal (DUARTE, 2004).
Figura 1 – Periodontite em paciente diabético
142
As principais condições inflamatórias que acometem o periodonto
são a gengivite e a periodontite (figura 1). A gengivite é uma inflamação
do periodonto de proteção e é clinicamente caracterizada por mudanças
na coloração do tecido gengival (hiperemia) e presença de sangramento
à sondagem. Normalmente, associa-se à presença de placa bacteriana
no sulco gengival. Uma vez estabelecida a gengivite, se não houver
interferência na formação continuada da placa bacteriana, pode se
desenvolver, em indivíduos suscetíveis, um quadro de periodontite. A
periodontite causa uma inflamação crônica e destrutiva que leva à perda
do tecido de suporte dos dentes e, eventualmente, à perda dentária. O
ligamento periodontal e o tecido ósseo são destruídos por uma resposta
imunológica à presença de bactérias no sulco gengival, especialmente as
gram-negativas, gerando inflamação. Essa destruição é provavelmente
mediada por uma resposta alterada do hospedeiro, tornando-o suscetível
ao desafio bacteriano. Ainda não está completamente esclarecido por
que em alguns indivíduos a inflamação periodontal progride para
periodontite e em outros restringe-se apenas à gengivite. No entanto,
acredita-se que a progressão para periodontite possivelmente ocorra em
virtude de uma combinação de eventos, incluindo o acúmulo de bactérias
periodontopáticas, aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias,
enzimas proteolíticas e prostaglandina E2 (PGE2), somados a uma redução
dos níveis de antagonistas de citocinas e inibidores de proteases. Alguns
fatores, como o fumo, têm sido considerados modificadores da resposta
imunológica do hospedeiro e podem ser determinantes na variação da
suscetibilidade à periodontite (BRAGA et al., 2007; CARRANZA, 2004).
Assim, a periodontite pode ser considerada uma inflamação que vai
além da gengiva, alcançando o tecido ósseo subjacente, o ligamento
periodontal e o cemento radicular, levando à formação da bolsa periodontal.
Clinicamente, além da presença da bolsa periodontal, pode-se observar a
perda da inserção periodontal e, radiologicamente, a perda de tecido ósseo.
A periodontite ocorre com grande frequência em pacientes com diabetes
mellitus, sendo até quatro vezes mais comum nestes pacientes do que na
população em geral, e tem como possível complicação a perda do dente
afetado (BRAGA et al., 2007).
O diagnóstico das doenças periodontais é feito, classicamente, por
meio de exames clínicos e radiográficos. No exame clínico, o cirurgiãodentista faz um exame das gengivas e dos dentes. O grau de destruição que
o periodonto apresenta em determinado momento é medido por meio de
143
uma sonda graduada em milímetros (sonda periodontal) (Figura 2). Com
esse instrumento, pode-se medir a profundidade do sulco gengival em seis
faces por dente, bem como o nível de inserção (figura 2). Além disso, sítios
que apresentam inflamação no momento da sondagem sangram com o
toque do instrumento, gerando um indicador de inflamação periodontal
denominado sangramento à sondagem.
Figura 2 – Sondagem profunda
O sulco gengival é o espaço entre a gengiva e o dente que se estende da
margem gengival até o fundo do sulco sondável. Em condições normais,
o sulco apresenta uma profundidade à sondagem igual ou inferior a 3mm.
Quando ocorre o aprofundamento do sulco gengival, isto é, quando a
distância entre a margem gengival e o fundo da bolsa ultrapassa 3mm, há
formação da bolsa periodontal. A bolsa periodontal verdadeira acompanhase da perda dos tecidos de inserção. O sangramento à sondagem, o nível de
placa bacteriana na superfície dental, a profundidade da bolsa à sondagem
e as medidas do nível de inserção periodontal compõem os indicadores
clínicos periodontais (BRAGA et al., 2007).
144
A mobilidade dos dentes também é testada no exame clínico. Essa
mobilidade é normal no periodonto saudável, porém se acentua na presença
da periodontite devido à destruição das fibras e do osso que sustentam
os dentes. Radiografias podem também auxiliar no diagnóstico, sendo
utilizadas para visualizar a perda óssea, a presença e a localização de cálculos
(CARRANZA, 2004) (Figura 3). O objetivo maior do cirurgião-dentista
é preservar o periodonto, intervindo por meio de recursos mecânicos,
químicos ou ambos para eliminar as bolsas e evitar a proliferação de
microrganismos, que inegavelmente são considerados os fatores etiológicos
determinantes da doença periodontal (PALMER e FLOYD, 2000).
Figura 3 – Exame radiográfico evidenciando perda óssea horizontal generalizada
Nem sempre a periodontite pode ser revertida e totalmente curada e
o sucesso no tratamento depende de sua gravidade. A doença pode ser
classificada em periodontite leve, moderada e avançada. Quando a doença
está muito avançada, os efeitos da perda de fibras e do osso de sustentação
podem ser permanentes. Entretanto, o tratamento da doença e a melhora
da higiene oral em qualquer estágio podem melhorar a saúde das gengivas
e evitar maior destruição (CARRANZA, 2004).
145
Antes de qualquer tratamento específico, é necessário um conjunto
de procedimentos que visam à eliminação do estado de doença pela
descontaminação da superfície coronária denominado preparo básico
periodontal.
A periodontite leve geralmente é tratada com limpeza, através da
raspagem periodontal supragengival que remove placa e cálculos que ficam
acumulados na coroa dos dentes e das raízes dos dentes. Este procedimento
deixa as superfícies dos dentes limpas, lisas e duras, dificultando a adesão
das bactérias. Para realizar a raspagem periodontal, utilizamos instrumentos
manuais, as curetas, sob anestesia infiltrativa local. Podem ser utilizados
outros instrumentos complementares, tais como instrumentos sônicos,
ultrassônicos e fio dental.
Os objetivos da raspagem periodontal consistem em:
– eliminar a microbiota periodontopatogênica em substituição por uma
microbiota mais compatível com a saúde periodontal;
– redução de bolsas patologicamente aprofundadas para um sulco gengival
raso e sadio;
– fornecimento de uma superfície radicular compatível com um tecido
conjuntivo e epitélio juncional sadios pela manutenção ou ganho do
nível de inserção à sondagem.
Para bolsas periodontais de até 7,0mm, a raspagem supra e subgengival
será o tratamento definitivo. Deve ser realizada a reavaliação após 60 dias do
preparo básico para verificar ausência de inflamação, cálculo, sangramento
e mobilidade. Em caso de insucesso, deve-se repetir a terapia básica.
O tratamento da periodontite moderada pode ser iniciado com
a raspagem periodontal supra e subgengival, porém muitas vezes o
tratamento necessita de complementação cirúrgica. A terapia cirúrgica
periodontal tem por objetivo eliminar o processo inflamatório, eliminar
ou reduzir bolsas, corrigir contornos não fisiológicos, além da correção
estética. Procedimentos regenerativos cirúrgicos são realizados diante de
complicações causadas pela perda óssea, promovendo remodelamento das
gengivas para fixar os dentes ou estimulando o crescimento ósseo através
de enxerto e membranas absorvíveis (colágeno, ácido poliglicólico) ou
não-absorvíveis (politetrafluoretileno expandido) (VASCONCELLOS et
al., 2004).
146
Para tratar a periodontite avançada, são necessários os mesmos
procedimentos citados anteriormente para periodontite moderada. Nesta
fase, existe grande possibilidade de perda do dente (LINDHE, 2005).
Para evitar a periodontite, deve-se fazer uma boa escovação e uso diário
do fio dental, pelo menos duas vezes ao dia, além das visitas regulares ao
dentista para uma limpeza mais profunda. No caso dos pacientes tabagistas,
parar de fumar diminui consideravelmente o risco de periodontite. O
prognóstico é bom nos casos tratados precocemente. Entretanto, quando
já houver perda óssea, o prognóstico depende da severidade da perda,
sendo necessário o acompanhamento por toda a vida (COHEN, 2007).
Para Lauda (1998), o cirurgião-dentista também é responsável pela
qualidade de vida, prevenção de complicações do diabetes e compensação
da glicemia do paciente. Deve-se lembrar ainda da função de educador que
o profissional deve exercer neste paciente, estando devidamente qualificado
para tais funções.
3 rotina de atendimento ao paciente diabético
O cirurgião-dentista deve solicitar ao médico do seu paciente um
parecer do estado geral antes de realizar qualquer intervenção. Os cuidados
estabelecidos devem ser aferição de pressão arterial e pulso radial, antes e
após o atendimento, controle glicêmico por meio de glicosímetro (medida
da glicemia capilar) realizado pelo próprio paciente. Além disso, orientações
ao paciente quanto à higiene bucal, técnica de escovação, instruções de dieta
e evidenciação de placa bacteriana devem ser realizadas. A adequação do
meio bucal faz parte do tratamento, passando por raspagem e alisamento
corono-radicular total, fazendo uso de antibioticoterapia profilática com
dose única de 2g de amoxicilina ou 1g de amoxicilina com clavulanato,
uma hora antes do procedimento, de acordo com a American Heart
Association (2009).
As sessões devem ser curtas, realizadas no período da manhã, preferindose procedimentos com o menor trauma possível. Em casos de consulta
demorada, especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeição
normal, deve-se interromper o tratamento para uma refeição ligeira.
Durante o tratamento, quando ocorrem sintomas de hipoglicemia, como
fraqueza, palidez, palpitações, visão turva, sonolência, dor de cabeça,
confusão mental, recomenda-se ingestão de açúcar, para melhora do
quadro. Para evitar flutuações dos níveis glicêmicos (elevações ou quedas),
147
deve-se medir a glicemia, a cada sessão. Deve ser lembrado ainda que o
estresse provocado pela ansiedade e medo promove liberação de adrenalina
e, consequentemente, aumento da glicemia.
Como anestésico local, podem ser utilizadas aminas simpatomiméticas
(adrenérgicas), restringindo-se o número a dois ou três tubetes, em injeção
lenta, após aspiração negativa. O vasoconstritor adrenérgico tem efeito
hiperglicemiante. Além disso, é importante não utilizar anestésico com
epinefrina, pois o paciente diabético apresenta tendência à isquemia em
decorrência da microangiopatia. Nos casos de urgência, em pacientes
descompensados, recomenda-se o uso de anestésico local com felipressina.
A lidocaína não é melhor escolha por ser anestésico de curta duração. As
drogas de longa duração também não são uma boa escolha, porque exercem
influência sobre o miocárdio (BJELLAND et al., 2002).
Tratamentos eletivos só devem ser realizados após o controle de glicemia.
Com a utilização da medicação profilática, os níveis séricos dos antibióticos
mantêm-se altos mesmo após várias horas de sua ingestão, o que justifica a
adoção do regime de dose única no protocolo da American Heart Association
(2009). Porém, se possível, deve-se manter um intervalo de nove a 14
dias entre uma sessão e outra para evitar o surgimento de microrganismos
resistentes à profilaxia antibiótica utilizada. Pacientes com a doença não
controlada podem apresentar diminuição significativa da capacidade
imunológica. Dessa forma, nas urgências odontológicas e nos procedimentos
que geram bacteremia importante, mesmo na ausência de sinais de infecção,
é preconizada a profilaxia antibiótica (PREVITALI ET al., 2006).
O cirurgião-dentista deve aferir a pressão arterial, principalmente nos
pacientes portadores de diabetes tipo 2, em função do risco de eventos
cardiovasculares. É também importante conhecer a glicemia do paciente
para evitar complicações durante os procedimentos odontológicos.
Cabe ao cirurgião-dentista o controle da glicemia aos valores normais
durante o tratamento, através da utilização de insulina regular no caso de
hiperglicemia e glicose hipertônica em caso de hipoglicemia.
Segundo BARCELLOS (2001), para atender o paciente com maior
segurança, é importante que o cirurgião-dentista tenha em seu consultório:
– Glicosímetro (determina a glicemia a partir do sangue capilar através de
fitas contendo reagentes que permitem a leitura instantânea);
– Fitas reagentes para medida da glicemia;
– Lancetas descartáveis;
– Esfigmomanômetro;
148
– Estetoscópio;
– Seringas para insulina;
– Solução contendo glicose a 20mg/dL.
O curso das inflamações gengivais pode ser alterado na dependência dos
níveis da glicose plasmática. O estado do controle metabólico do paciente
diabético também exercerá influência decisiva na conduta clínica do
profissional. É o controle metabólico que por vezes determinará a forma
de atendimento, a protelação do procedimento ou o encaminhamento do
indivíduo ao médico ou à emergência hospitalar. O tempo de duração de cada
consulta, o melhor horário de atendimento e a dieta pós-operatória também
merecem atenção específica, para não interferir, de maneira desfavorável, na
ingestão da dieta e, consequentemente, no controle metabólico. Contudo,
emergências podem surgir e a hiperglicemia pode levar o paciente ao
choque ou coma diabético, havendo inversamente a possibilidade do
choque hipoglicêmico que deve ter atenção especial por levar o indivíduo
à hipotensão, à perda da consciência e até à morte (SANTOS et al., 2006).
Três fases distintas devem fazer parte no planejamento do tratamento
odontológico:
– Fase pré operatória
– Fase operatória
– Fase pós operatória
Fase pré-operatória
Essa fase é realizada pelo menos dois dias antes do atendimento. Nessa
fase, recomenda-se:
– Solicitar ao médico do paciente parecer sobre o estado geral, contendo
o diagnóstico e o tipo de diabetes e os resultados dos últimos exames de
controle da doença;
– Durante a anamnese, fazer perguntas específicas sobre o estado clínico,
tais como duração da doença, medicamentos utilizados, reações adversas
associadas ao tratamento, história de complicações do diabetes como,
por exemplo, ocorrência de hipoglicemia, história de hospitalização por
causa de cetoacidose, qualquer modificação no esquema terapêutico,
além do nome do médico responsável;
– Realizar exame odontológico clínico e exame radiográfico para ajudar
no planejamento de tratamento;
149
– Na presença de processos infecciosos, deficiência no controle
metabólico ou até mesmo risco de infecção secundária, deverá ser feita
a antibioticoterapia;
– Orientar o paciente para que mantenha sua dieta habitual.
Fase operatória
No atendimento ao paciente diabético, recomenda-se:
– Aferir a pressão arterial e verificar a glicemia, registrando os valores da
pressão arterial e da glicemia no prontuário odontológico do paciente;
– Durante a anestesia, o uso de soluções anestésicas contendo
adrenalina como vasoconstritor não é recomendado, pelo risco de
hiperglicemia. O diabético está frequentemente sujeito à isquemia em
função da microangiopatia, e essa condição torna-se particularmente
agravada durante a administração de anestésicos com vasoconstritor
do tipo epinefrina. Podem-se utilizar vasoconstritores sintéticos,
preferencialmente a prilocaína com felipressina, ou alguns anestésicos
locais sem vasoconstritores, que serão eficazes por menor tempo;
– Procurar fazer consultas curtas, no meio da manhã;
– Em caso de consultas prolongadas, interromper o tratamento para uma
ligeira refeição (um copo de suco, por exemplo);
– Administrar ansiolítico a pacientes tensos, caso seja necessário.
Fase pós-operatória
É imprescindível uma avaliação imediata das condições sistêmicas
do paciente. Deve-se tomar cuidado especial no que diz respeito à
possível presença de infecções secundárias e sangramentos. Em consultas
subsequentes, antes de qualquer procedimento clínico, recomenda-se o
controle supervisionado de biofilme bacteriano e bochechos com solução
aquosa de clorexidine a 0,12%. As revisões odontológicas devem ocorrer a
cada trimestre (TSCHIEDEL et al., 2008).
Tratamento emergencial da hipoglicemia
A hipoglicemia pode ser definida, do ponto de vista bioquímico, como
a situação em que os níveis de glicose no plasma caem abaixo de 50 mg/dL.
A hipoglicemia pode ser causada pela administração excessiva de insulina,
aumento de exercícios físicos sem ajustar a dose de insulina, omissão de
150
refeições ou lanches durante o dia e consumo de álcool. Ao se diagnosticar
valores menores que o normal, acompanhados de sinais e sintomas como
sudorese, palidez, taquicardia, nervosismo, tremores, hiperpneia ou
alterações de personalidade, cefaleia, sonolência, apatia e crise de ausência,
deverá ser administrada uma solução contendo glicose, com o objetivo de
reverter o quadro. Se ocorrer perda de consciência, o serviço médico de
emergência deverá ser contactado.
Tratamento emergencial da hiperglicemia
As crises de hiperglicemia geralmente se desenvolvem quando os níveis
de glicose no sangue se elevam acima de 200mg/dL. Geralmente evolui
de forma mais lenta que a hipoglicemia, surgindo, na maioria das vezes,
após uma elevação prolongada da glicemia. Os sinais e sintomas são
revelados pela presença da sintomatologia clínica característica da doença,
ou seja, poliúria (excesso de urina), polidipsia (sede excessiva) e polifagia
(fome excessiva). Nestas condições é comum que o paciente apresente
algum quadro infeccioso agudo. Durante o tratamento odontológico, ao
diagnosticar valores de glicemia acima do normal, deverá ser administrada
insulina regular, por via subcutânea.
A nova determinação de glicemia, realizada após trinta minutos,
geralmente mostra a reversão aos valores normais ou inferiores a200mg/dL.
Constatada glicemia acima de 400mg/dL, deve-se encaminhar ao médico.
Nesta condição o paciente pode revelar sinais e sintomas característicos
de acidose metabólica, tais como presença de hálito cetônico, náuseas,
vômitos e taquipneia/hiperpneia.
Medicações que podem ser prescritas ao paciente diabético
De acordo com Orso e Pagnoncelli (2002), no paciente diabético
podem ser utilizadas as seguintes medicações:
– Tranquilizantes: lorazepan
– Relaxantes musculares: carisoprodol + diclofenaco sódico+ paracetamol+
cafeína
– Hemostáticos: etansilato
– Analgésicos: paracetamol, dipirona
– Antibióticos: amoxicilina é a droga de primeira escolha, sendo citadas
também ampicilina, cefalexina, pantomicina e penicilina V. A escolha
durante a gravidez deve ser cautelosa.
151
– Anestésicos: cloridrato de prilocaína (não recomendado durante a
gestação).
4 a experiência do proJeto de educação em diabetes
mellitus do hospital universitário da universidade Federal de
Juiz de Fora
A orientação odontológica tem como objetivo promover mudança
de comportamento, no sentido de prevenir complicações e aumentar a
qualidade de vida dos pacientes. Quanto à parte educativa, são realizadas
palestras expositivas na sala de espera do ambulatório e também reuniões
mensais com os pacientes, além das orientações individualizadas. Quando
é necessária intervenção odontológica, o paciente é orientado a procurar o
cirurgião-dentista da Unidade Básica de Saúde local, que por sua vez poderá
encaminhar para a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de
Juiz de Fora, dependendo da complexidade da situação apresentada. A
convivência da equipe do projeto entre si e com os pacientes proporciona
crescimento pessoal a todos.
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154
CAPÍTULO 11
ATUAÇÃO DO
PSICÓLOGO EM
UM PROGRAMA DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AUTORES
Bruno Feital Barbosa
Motta
1 introduçâo
Maria Stella Tavares
Filgueiras
Nesse capítulo, os autores propõem tecer algumas
considerações sobre o atendimento psicológico
ao paciente diabético e seus familiares através da
leitura psicanalítica. Inseridos no contexto de
equipe interprofissional, no ambulatório do Serviço
de Endocrinologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Juiz de Fora, MG, abordam
questões como: a rotina da equipe de Psicologia
no atendimento ao diabético; a relação entre crises
emocionais e o aparecimento e agravamento do quadro
de diabetes; o status de ser diabético; a dificuldade de
alguns pacientes com respeito à dieta; a importância do
atendimento psicológico ao diabético e à sua família; as
representações e as mudanças psicossociais ocorridas a
partir da doença; os mecanismos psíquicos que “entram
em jogo” neste tipo de adoecimento; as dificuldades e
embates entre o sujeito e sua enfermidade, o sujeito e
sua família e entre o sujeito e a equipe de saúde.
Gabriela Guerra
Gonze
1.1 histórico, evolução e participação da psicologia no
atendimento à saúde
Nascida em 1879, no Laboratório de Psicologia Experimental de
Wilhelm Wundt em Leipzig, Alemanha, a Psicologia como forma de
estudo sistemático e científico vem ganhando cada dia mais espaço em
nossa sociedade, seja no contexto acadêmico, nas grandes instituições, ou
mesmo no cotidiano da população.
No Brasil, a Psicologia enquanto profissão é muito recente. Foi somente
em 1962, por força da Lei Federal n° 4.119, que a Psicologia passou a existir
em seu estatuto atual. A lei possibilitou uma demarcação do território
profissional do psicólogo e a prerrogativa de práticas como diagnóstico
psicológico, orientação e seleção profissional, além da aplicação de testes
psicológicos. Além disso, propiciou a este profissional atividades antes
restritas apenas aos médicos, como estudo de casos, perícias e psicoterapias
(DIMENSTEIN, 1998).
Apesar da regulamentação da profissão ter se dado somente em 1962,
antes disso já assistíamos ao surgimento de suas práticas no contexto
hospitalar. Desde a década de 40, as políticas de saúde no Brasil se
voltavam para a reprodução do modelo americano centrado nos grandes
hospitais. Este modelo de caráter curativo, que tinha o hospital como
maior símbolo de cura, acabou impulsionando o nascimento da Psicologia
Hospitalar, tendo em vista que não existia lugar melhor para se iniciar o
trabalho do psicólogo da saúde do que o hospital. Nenhuma outra forma
de organização de saúde era tão acolhedora quanto os grandes hospitais
nessa época.
Os primeiros serviços de Psicologia Hospitalar no Brasil foram
realizados de 1952 a 1954, na Ortopedia, e em 1957, na unidade de
Reabilitação, ambas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Dirigidos por Matilde Neder, esses
trabalhos foram de extrema importância, não somente para a história da
Psicologia Hospitalar, mas para a história da Psicologia no Brasil. Foi após
o desenvolvimento da Psicologia Hospitalar que o campo da Psicologia
ampliou seu alcance e redefiniu os conceitos teóricos e práticos de sua
clínica (CARVALHO, 2002).
Avançando no tempo, chegamos aos anos 70. Essa foi uma década de
grande importância para a Psicologia Hospitalar no que diz respeito ao
156
número de psicólogos atuando em instituições públicas no Brasil, tendo
como destaque os hospitais. Um dos motivos do aumento de psicólogos em
instituições de saúde pública pode ser explicado pelo número crescente de
faculdades de Psicologia no país. Dimenstein (1998) destaca o crescimento
dos postos de emprego em Psicologia no setor de saúde muito acima da
média das outras categorias, chegando a 21,47%.
Na década de 80, a Psicologia Hospitalar distinguiu-se pelo volume
da produção teórica e prática, além da criação de grupos de especialistas
na área. Ainda nos anos 80, aconteceu o primeiro encontro nacional de
profissionais da área hospitalar. Esse encontro ficou marcado como o
momento inaugural da interlocução entre os vários profissionais da área,
a partir do qual se desdobraram novos congressos e trocas de experiências
(CARVALHO, 2002).
Em 04 de junho de 1997, foi fundada a Sociedade Brasileira de
Psicologia Hospitalar, com o propósito de “criar uma Sociedade sem fins
lucrativos, cujo objetivo era científico, com ênfase na publicação científica
e realização de congressos e incentivo à pesquisa, visando a congregação de
psicólogos clínicos com atuação em hospitais” (SOUZA 2008).
Mais do que uma nova possibilidade de cura, a Psicologia praticada no
hospital mostra-se como outra forma de olhar o adoecimento. Interrogando
e compreendendo a doença como um fenômeno para além do biológico,
dispõe-se a escutar as angústias e fantasias do sujeito enfermo, buscando
também lidar com as ameaças suscitadas pelo ambiente, quase sempre
estranho e cheio de mitos em que este se encontra – o hospital.
A inserção do psicólogo no contexto hospitalar engloba mais do que o
atendimento ao paciente, incluindo também uma atenção especializada à
família e à equipe médica, a atuação no papel de interlocutor entre equipe
de saúde e o paciente, além de atividades de ensino, supervisão e pesquisa
psicológica.
1.2 importância da psicologia na atenção ao paciente diabético
O estudo dos fenômenos do adoecimento somático do ponto de vista
da Psicanálise tem no hospital geral seu lugar privilegiado (FILGUEIRAS,
2003). No tratamento do diabetes não é diferente. As fantasias, as
representações e os medos desses enfermos acabam ocupando um lugar de
destaque no tratameto da doença. Em alguns casos, podemos ver, de forma
clara, a influência de questões psíquicas afetando a evolução da doença e
157
os cuidados necessários que esta requer. Há casos em que, devido ao alto
grau de ansiedade, o paciente não consegue seguir a dieta prescrita por
seu nutricionista, ou mesmo episódios nos quais o adoecimento encontrase estreitamente ligado às características do sujeito. Dito de outro modo,
podem-se distinguir situações em que o aparecimento da doença associa-se
a peculiaridades psíquicas do sujeito, na medida em que este não consegue
lidar, no nível mental, com os conflitos gerados por certas circunstâncias
de sua vida.
O “peso” de ser diabético, a forma como o paciente lida com seu
tratamento, a mudança nos seus relacionamentos familiares, a dificuldade
de aderir a uma dieta e os mecanismos psíquicos que atuam em sua
doença, todos esses são pontos que tornam inequívoca a importância
do atendimento psicológico ao paciente diabético. Contudo, essa
importância se torna mais clara quando pensamos no atendimento
interdisciplinar. Nesse aspecto, o trabalho conjunto da Psicologia com os
demais profissionais de saúde tem se revelado bastante produtivo e eficaz.
Isso se deve ao fato de que esse tipo de atendimento interdisciplinar
propicia um olhar mais integrado sobre o paciente, cuja doença envolve
vários fatores (nutricionais, psicológicos, físicos, odontológicos,
farmacêuticos, médicos e sociais) que se entrelaçam.
Desse modo, é importante destacar que, ao contrário de pretendermos
promover um embate contra o saber biomédico, ou apontar o saber
psicológico como único caminho para o entendimento dos processos de
adoecimento, queremos chamar atenção para a importância de observarmos
não a doença, mas o sujeito adoecido, que é corpo e subjetividade.
Outro ponto a ser destacado no atendimento interdisciplinar que
envolve a Psicologia está no “transitar” do saber psicanalítico pelas demais
áreas da saúde a respeito do adoecimento somático, mais especificamente,
do diabetes. Acreditamos que as particularidades dos aspectos psicológicos
do paciente diabético devem estar ao alcance de toda a equipe de saúde.
Ou seja, o saber construído pela Psicanálise não deve se manter restrito ao
psicólogo, uma vez que aspectos como a ansiedade, a compulsão, a angústia,
entre outros, estarão sempre presentes em uma consulta, seja qual for a
especialidade envolvida. A compreensão por parte dos demais integrantes
da equipe, sobre estas questões envolvendo o diabetes, pode ajudar em
158
muito o trabalho do psicólogo, na triagem1 e no encaminhamento dos
casos de urgência psicológica.
O diálogo e a troca de ideias entre a Psicologia e as demais áreas de
saúde têm se mostrado muito produtivos no atendimento aos pacientes
diabéticos, rendendo ótimos resultados, tanto para os pacientes, quanto
para a própria equipe de saúde. Podemos justificar a importância deste
“trânsito de ideias” do saber psicológico, tanto por propiciar um debate
que ampara, facilita e cria uma rede de suporte para o tratamento do
usuário, dando maior segurança para as intervenções da equipe, quanto
pelo simples fato de que é impossível deixarmos de lado a subjetividade,
seja na prática de um exercício físico, no planejamento de uma dieta ou em
uma orientação médica.
2 diretrizes gerais para o atendimento psicológico ao
paciente diabético
No trabalho com o paciente diabético, o psicólogo, baseando-se na
psicossomática psicanalítica, tem como seu principal objetivo elucidar qual
o significado e a dimensão que a doença toma para cada paciente. Ou seja,
como o indivíduo representa sua doença e como essa enfermidade interfere
em sua vida, enfim, quais as representações simbólicas e as fantasias frente
ao diabetes. Procura-se, em suma, compreender a inserção da enfermidade
na dinâmica subjetiva do paciente, o lugar que doença e tratamento
ocupam no cotidiano do diabético.
O primeiro e fundamental item nesse trabalho, segundo Ávila (1996),
consiste em ouvir. O psicólogo ouve, indaga e desdobra o dito do paciente
através da associação livre. A queixa deve ser desenvolvida e, a partir daí,
tornar-se um discurso investigativo. No enfoque psicossomático, a escuta
deve estar voltada para a queixa orgânica como primeira e parcial expressão
1
Quando um usuário chega ao ambulatório de Endocrinologia do HU-UFJF, para uma consulta
no projeto de extensão “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus”, passa
primeiro por um acolhimento feito por diferentes profissionais de saúde. O acolhimento tem como
objetivo principal avaliar a demanda de atendimento do usuário a partir de sua fala. Nesse caso,
salvo quando o usuário pede para ser encaminhado para o serviço de Psicologia, a responsabilidade
de julgar a importância ou não do encaminhamento para o atendimento psicológico se transfere
aos integrantes da equipe que estão no acolhimento. Por isso, estes devem saber como é o
trabalho do psicólogo e em que ele está focado. É importante lembrar que o fato de assumir essa
responsabilidade não significa transformar os demais integrantes da equipe em especialistas em
Psicologia, mas tornar a equipe mais integrada no trabalho cotidiano com o paciente.
159
de um amplo conjunto de expressões e significações. Esta queixa inicial, que
é trazida através de uma expressão orgânica, é uma demanda inconsciente, a
qual se constitui como ponto de partida do trabalho do psicólogo. Estamos
assim falando do que se compreende como “investigação psicossomática”.
É muito importante dizer que, por ser formulada a partir da realidade
subjetiva e singular de cada sujeito, a investigação psicossomática se fará
também de modo único e original. Dessa forma, a tarefa do psicólogo
não pode ser realizada como algo que busca um fim pré-determinado,
configurando-se, em vez disso, como um lugar de possibilidade de
reflexão e escolha do sujeito, originada de sua própria realidade psíquica
inconsciente. O psicólogo não deve decidir o futuro de seu paciente, ou
atuar “protegendo-o de todos os males”, mas buscar entender suas maiores
dificuldades, sejam elas em relação à aceitação de sua dieta, às suas relações
afetivas, ou aos mitos advindos do status de diabético. Tudo isso visando a
possibilidade de uma melhor adesão do paciente a seu tratamento.
Como foi dito anteriormente, não é papel do psicólogo escolher pelo
paciente, mas propiciar a ele chances de enfrentar melhor suas angústias,
abrindo espaço para a articulação entre seu desejo, sua história e sua queixa;
unindo significações que permitam mobilizá-lo a encontrar uma “saída verbal”,
para seus conflitos, tornando-o um indivíduo consciente de suas questões. Ao
investigar as representações que o paciente diabético possui do tratamento, o
psicólogo tem a oportunidade de observar que tipo de vínculo ele estabelece
com a doença. Procura, então, ajudar o sujeito no reconhecimento e na
elaboração de fantasias que interferem diretamente em seu tratamento.
Neste sentido, o trabalho do psicólogo não deve focar apenas a eliminação
do sintoma, mas propiciar ao paciente a oportunidade de refletir sobre a
maneira como lida com suas questões e sua doença. Em suma, a função
primordial do psicólogo é possibilitar ao paciente a compreensão de sua
doença para além do biológico. O psicólogo deve reconhecer, enfim, que
o paciente é mais do que um aparelho ou sistema “com lesões e disfunções
a serem silenciadas com dispositivos e técnicas disponíveis” (MATTOS
2001), entendendo o usuário não de forma reduzida e fragmentada, mas
de modo global e de acordo com os princípios da integralidade. Em sua
prática, o psicólogo não pode dissociar o sujeito doente de sua história.
Ainda sobre as diretrizes gerais do atendimento ao paciente diabético,
não podemos deixar de fora a atenção à família. Muitas vezes, a escuta
do familiar se torna peça fundamental para montar o quebra cabeça das
dificuldades de adesão do enfermo ao tratamento. É comum, em nossas
160
reuniões de grupos com diabéticos, a presença de familiares dos pacientes.
Frequentemente, este constitui um fator auxiliar importante na adesão
do sujeito à dieta. Entretanto, nem sempre a interferência do familiar se
dá de forma colaboradora, e nesses casos o atendimento a este se torna
imprescindível. Será importante escutá-lo, procurando entender suas
dificuldades e impedimentos no apoio ao paciente em questão.
Há casos em que o familiar pode utilizar a dieta a ser cumprida pelo
diabético como forma de controle sobre ele, ou, então, pode ocorrer que o
parente não consegue levar a efeito a dieta do doente devido a pensamentos
de dívida com relação a este2, devido ao fato de a diabetes ser considerada
uma doença com grande carga hereditária.
3 rotina de atendimento ao paciente diabético
No projeto “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes
Mellitus”, a Psicologia atua de diversas formas: em reuniões técnicas
interdisciplinares, no atendimento individualizado ou em grupo, com
pacientes diabéticos e com os familiares, nas apresentações de sala de
espera, nos grupos de educação e no Acolhimento Integrado.
Dentre essas diversas possibilidades, destacamos o atendimento
individual ao paciente no dia do Acolhimento. Esse é o momento no qual
temos o primeiro contato com o usuário e quando conhecemos sua história
de vida associada ao diabetes, suas dificuldades e fantasias envolvidas na
doença e no tratamento. Nessa consulta, fazemos uma espécie de triagem
do paciente. Se for detectada uma demanda psicológica, podemos fazer
esse atendimento semanalmente, seja ele em grupo ou individualmente.
Caso não seja detectada nenhuma demanda, o usuário poderá ser
acompanhado a cada três meses. Porém, se por qualquer motivo houver
modificação no quadro do paciente e verificarmos a importância de se
iniciar um acompanhamento regular, este poderá ser feito em grupos
terapêuticos ou individualmente.
Essas modalidades de atendimentos são ambas pautadas na teoria
psicanalítica, com foco no diabetes. Contudo, é importante lembrar
que, em nenhuma das formas de atendimento citadas, o terapeuta
estará preocupado diretamente com os sintomas causados pela diabetes,
como a sede exagerada, a vontade de urinar diversas vezes, o suor frio,
2
Não é raro se verificar, em casos de diabetes em crianças, mães que se julgam culpadas pela doença
do filho; e, por já terem dado esse infeliz “presente” ao filho, não conseguirem privá-lo de nada.
161
a visão embaçada, a fadiga etc. Evidentemente, o terapeuta os leva em
consideração na medida em que possam se apresentar como sinais de
uma emergência médica. Porém, tem em conta que, mais importante do
que trabalhar sobre os sintomas, procurando extingui-los, deverá cuidar
do paciente no que diz respeito à ampliação de sua percepção sobre
aquilo que se repete em seus sintomas e movimentos (ações e fantasias)
no cotidiano de sua vida. Atuará ainda procurando criar suporte para
que consiga lidar melhor com as dificuldades encontradas nas situações
de seu ambiente de convívio, as quais acabam influenciando, de uma
forma ou de outra, no aparecimento dos sintomas das “crises diabéticas”.
Dessa maneira, o trabalho de elaboração dos momentos de crise mostrase muito mais importante e sustentável do que aquele que se restringe
a eliminar o sintoma, sem procurar avaliar as circunstâncias que afetam
o paciente. Nessa busca do que pode estar afetando o sujeito adoecido,
podemos encontrar, por exemplo, brigas e preocupações familiares, além
de fantasias sobre a diabetes, entre outros fatores.
O psicólogo deve atuar, também, de forma colaborativa com as demais
áreas de saúde, ao que podemos chamar de consultoria colaborativa. Nela,
o psicólogo não se coloca no lugar de detentor de um saber absoluto
sobre o usuário, mas constrói, em conjunto e de forma colaborativa com
os profissionais de saúde, a melhor forma de se resolver determinado
problema trazido pelo usuário nas consultas. O foco desse trabalho passa a
ser, então, as relações criadas entre profissionais de saúde e usuário, e não
mais o paciente dito problemático.
Outro procedimento de rotina importante na atenção ao paciente
diabético é a sala de espera. Esta atividade propicia esclarecimento sobre a
doença, agindo como uma forma de educação e promoção de saúde, uma
vez que é neste local do ambulatório de Endocrinologia que entramos em
contato também com pacientes que não são diabéticos ou que ainda não
sabem que são.
Por fim, destacamos os grupos interdisciplinares que, no caso da
Psicologia, têm como objetivo divulgar e esclarecer o papel do psicólogo
no tratamento do diabetes e possibilitar aos usuários um olhar multifocal
sobre a enfermidade. Os grupos interdisciplinares são planejados sempre
de forma a propiciar uma troca de experiências e informações, tanto da
equipe médica com os pacientes, quanto dos pacientes entre si.
162
4 experiência da psicologia no proJeto desenvolvido no
hospital universitário da universidade Federal de Juiz de Fora
São surpreendentes as possibilidades de um trabalho em equipe como
esse. Em nossa prática cotidiana, frequentemente fazemos descobertas
que talvez, sem a experiência vivida na prática, não seríamos capazes de
imaginar. Foi essa experiência que nos possibilitou o aprimoramento de
nossos atendimentos, fazendo muitas vezes com que repensássemos nossas
concepções. Hipóteses teóricas, que não eram consideradas importantes,
tornaram-se primordiais para pensar o atendimento ao diabético, e outras,
já tidas como relevantes, ganharam peso ainda maior. Entre esses pontos,
destacamos a construção das atividades em equipe de modo interdisciplinar.
Essa é, sem sombra de dúvida, uma das experiências mais extraordinárias
que pode ser realizada no contexto hospitalar, principalmente quando a
equipe se mostra atenciosa e aberta ao diálogo.
É a convivência interdisciplinar que nos ensina os limites de nossos
saberes.
Ao longo desse capítulo, discorremos sobre a importância de que o saber
psicológico possa transitar para as outras áreas de saúde. Da mesma forma,
é primordial, para o psicólogo que atua em um serviço de Endocrinologia,
conhecer sobre as enfermidades dos usuários que aí chegam, assim como
sobre os cuidados que elas requerem. Desse modo, será preciso entender a
importância da alimentação correta, da prática da atividade física, do uso
da medicação e das orientações médicas dadas ao diabético. O exercício
da interdisciplinaridade vem nos mostrar que pode existir uma integração,
não somente na forma como olhamos o paciente, mas também na forma
de aplicar nossos saberes sobre a doença. A experiência ensina que de
nada adianta o paciente estar bem resolvido com as questões psíquicas
que afetam sua doença se não sabe como se alimentar corretamente, não
faz uso adequado de sua medicação, ou ainda, não é capaz de identificar,
através dos sintomas, uma crise de hipoglicemia.
Assim como a troca de informações entre os profissionais, a
importância de um atendimento bem feito mostrou-se primordial para
o desenvolvimento de nosso trabalho. Neste, nos movimentamos para
chegar aos pacientes e aos demais profissionais da equipe. Isto implica
uma saída do psicólogo de sua antiga postura clínica rígida, uma vez que,
no contexto hospitalar, o psicólogo terá que ir ao encontro do usuário e
dos colegas de outras áreas, seja para realizar atividades em sala de espera,
163
participar de reuniões de grupo interdisciplinar, ou mesmo deter-se nos
corredores esclarecendo dúvidas e ouvindo aqueles que se dirigem a ele.
Independentemente da forma como o psicólogo chega ao paciente, ele
deve sempre visar um atendimento de qualidade.
Outro ponto que se tornou muito claro no decorrer de nosso trabalho
no ambulatório de Endocrinologia foi a importância da inclusão dos
familiares do paciente diabético no tratamento. Como já dissemos,
muitas vezes, o familiar se torna um elo valioso entre equipe de saúde
e paciente, facilitando o tratamento. Por isso acreditamos que os grupos
interdisciplinares e terapêuticos desenvolvidos com os pacientes diabéticos
não devem se restringir somente a estes. Consideramos fundamental a
participação da família em algumas atividades.
Em resumo, podemos dizer que, em nosso trabalho, devemos estar
dispostos a nos reinventarmos a cada dia, procurando entender as diversas
formas de olhar a doença (seja se tratando do saber de outra área, seja
escutando a ideia que o paciente tem de sua própria enfermidade),
produzindo conhecimentos, ouvindo também aquele que não é diabético,
mas que pode auxiliar no tratamento (como é o caso dos familiares), e,
finalmente, buscando sempre fazer um atendimento de qualidade.
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fev. 2009.
165
CAPÍTULO 12
ATUAÇÃO DO ASSISTENTE
SOCIAL EM UM PROGRAMA
DE EDUCAÇÃO EM
DIABETES
AUTORES:
Danielle Sachetto
Ribeiro
Patrícia Teixeira
Groppo de Oliveira
1 introdução
Entender a intervenção do assistente social junto
ao portador de diabetes requer um olhar atento
sobre as implicações da doença e de seu tratamento
no cotidiano destes usuários; um conhecimento
aprofundado dos impactos da doença para a política
de saúde pública e as respostas que o Sistema Único
de Saúde (SUS) engendra no seu enfrentamento.
O diabetes mellitus é uma doença decorrente da
falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina
exercer adequadamente seus efeitos. Com frequência
a doença se associa a complicações, disfunções e
insuficiência em vários órgãos, especialmente olhos,
rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos, por
isso o impacto na redução da expectativa e qualidade
de vida é considerável.
Atualmente o diabetes mellitus configura-se
como uma epidemia mundial, traduzindo-se em
grande desafio para os sistemas de saúde de todo o
mundo. Vários são os elementos responsáveis pelo aumento da incidência
e prevalência do diabetes, dentre os mais importantes temos a mudança no
perfil demográfico da população com aumento da expectativa de vida e adoção
de estilos de vida pouco saudáveis, como sedentarismo e dieta inadequada.
O diabetes traz consigo, ainda, uma elevada carga social, em decorrência
da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade
prematura. Segundo Bahia (2008), os custos de uma doença podem ser
divididos em: custos diretos, indiretos e intangíveis. Os custos diretos são
aqueles diretamente resultantes das intervenções dos quais são exemplo
as diárias hospitalares, os exames complementares, os medicamentos, as
próteses e órteses e os honorários médicos. Entre os custos não médicos
destacam-se o transporte do paciente ao hospital, os honorários de
contratação de um cuidador temporário para o período de convalescença
do paciente. Os custos indiretos, também chamados de custos sociais,
resultam da perda de produtividade em função da doença, incapacidade
ou morte prematura. Os custos intangíveis são de difícil mensuração e
incluem, entre outros, o custo da sobrecarga psicológica do paciente e o
custo do prejuízo de sua qualidade de vida e bem estar. Por isso, a prevenção
do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade em saúde pública.
2 o diabetes: implicações para a política de saúde
O diagnóstico do diabetes tem impactos profundos na vida do sujeito,
uma vez que são adotados projetos terapêuticos que envolvem a inserção
de medicações e, em alguns casos, tratamentos mais invasivos como
a insulinoterapia, além de mudanças de hábitos alimentares; inserção
de atividade física e uma série de orientações e cuidados que devem
ser reforçados, como cuidados com pé, com feridas, maior cuidado
odontológico, além dos estigmas ligados ao diagnóstico da doença. Enfim,
são diversos elementos que mudam a rotina da pessoa e trarão implicações
na dinâmica familiar, no âmbito do trabalho e do lazer.
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio
para os profissionais de saúde, especialmente para contribuir com a inserção
de novos elementos no modo de viver do diabético, que deverá aprender
a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de
vida e autonomia.
Em razão destes elementos, o SUS estabelece estratégias e ações para
prevenir e tratar o diabetes e suas complicações através de promoção da
168
saúde, prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da doença, bem como
capacitação de profissionais da saúde, adoção de medidas de assistência
farmacêutica e incentivo a pesquisas voltadas para o cuidado com o diabetes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Dentro de uma estratégia de assistência farmacêutica, o SUS fornece
gratuitamente, para a rede básica de saúde, os medicamentos essenciais
para o controle do diabetes. O Ministério da Saúde repassa recursos para
estados e municípios que adquirem e distribuem os medicamentos e
insumos necessários tais como glicosímetros, fitas reagentes para medida
da glicemia capilar, seringas e agulhas para aplicação de insulina aos
portadores do diabetes tipo 1.
Para ser atendido no SUS, o usuário deve estar cadastrado no Sistema
HIPERDIA1, que é utilizado para o acompanhamento dos portadores
de diabetes mellitus e hipertensão arterial e está disponível nas unidades
básicas de saúde. Através de pactuação entre as três esferas de governo,
são oferecidos aos usuários do SUS medicamentos como cloridrato de
metformina, glibenclamida, insulina NPH, insulina regular, insulina
glargina e insulina detemir, além de insumos para monitoramento como
glicosímetros, fitas reagentes para medida da glicemia capilar, seringas e
agulhas para aplicação de insulina (SECRETARIA DE ESTADO DA
SAÚDE DE MINAS GERAIS, 2009).
Além da assistência farmacêutica, são pontos essenciais da estratégia de
atenção ao diabetes no SUS a preocupação com a prevenção, o estímulo
ao auto cuidado e à autonomia dos usuários e as pesquisas na área de
Diabetologia.
Dentre as estratégias de prevenção estão a política de promoção da
saúde, que tem como uma das prioridades o estímulo à atividade física e
o Programa Saúde na Escola, cujo objetivo é prevenir agravos e promover
a saúde dos escolares, por meio de avaliações do estado nutricional,
detecção da incidência precoce de hipertensão e diabetes, controle de cárie,
avaliação da acuidade visual e auditiva e também avaliação psicológica. Vale
destacar que a prevenção a agravos e a promoção da saúde são elementos
centrais da Estratégia de Saúde da Família, que foi adotada como vetor
de reorganização do paradigma de atenção à saúde no Brasil pautado nas
determinações constitucionais.
1
O HIPERDIA é o Sistema de Informação em Saúde de monitoramento da hipertensão arterial e
do diabetes mellitus.
169
Por meio da Secretaria de Ciência e Tecnologia, o Ministério da Saúde
prioriza e financia o desenvolvimento de pesquisas clínicas, análises de
custos e de tecnologias em saúde, com o objetivo de qualificar o cuidado
integral a diversos agravos, onde o diabetes é uma das prioridades. Tais
medidas decorrem do alto índice de mortalidade e elevada prevalência da
doença, além do alto custo social e financeiro para a sociedade e os sistemas
de saúde.
Em linhas gerais, este é o elenco de ações direcionadas ao portador
de diabetes, que ganham particularidades em nível estadual e local, no
âmbito da política nacional de saúde, através das quais o assistente social
busca subsídios para viabilizar o acesso do usuário ao tratamento gratuito
e de qualidade para sua doença. Entretanto, as demandas apresentadas
ao Serviço Social no trato com os usuários portadores de diabetes não se
esgotam no âmbito do acesso ao tratamento clínico, pois as implicações
da doença atingem diversas esferas da vida dos sujeitos, criando, assim,
outras necessidades e particularidades que serão expostas a seguir quando
tratarmos especificamente do processo de trabalho do Serviço Social no
Projeto “Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus”,
desenvolvido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de
Fora (HU-UFJF).
3 o serviço social e a intervenção na área da saúde
O Serviço Social é uma profissão inserida na divisão social e técnica do
trabalho coletivo, cuja matéria-prima de intervenção é a questão social em
suas diversas expressões no cotidiano da população. Dizer que a questão
social é a fundamentação do trabalho do assistente social significa que este
profissional atua no conjunto das expressões da desigualdade na sociedade
capitalista gerada pela contradição entre a produção coletiva da riqueza e
sua apropriação privada, monopolizada por pequena parcela da população
(IAMAMOTO, 2006). Tais desigualdades se refratam no âmbito da renda,
da alimentação, da educação, do trabalho e da previdência dentre tantas
outras esferas e se refletem, sobretudo, na saúde.
No Brasil, a saúde sempre foi um dos principais campos de intervenção do
Serviço Social, desde a sua institucionalização em 1945. Até a década de 70
a inserção dos assistentes sociais foi marcada por uma prática conservadora,
170
burocratizada numa perspectiva estrutural-funcionalista de forte influência
norte-americana, voltada para práticas “educativas” que tinham um viés
de controle sobre o comportamento dos usuários, reforçando estratégias
de manutenção e reprodução da força de trabalho necessária ao processo
desenvolvimentista engendrado pelo capital (BRAVO e MATOS, 2006).
A partir da década de 70, começa a se engendrar no Serviço Social um
movimento de ruptura2 com as perspectivas conservadoras que vinham
balizando as intervenções profissionais até então, pautando o projeto
profissional, que começa a se conformar, na ampliação do debate teórico
fundamentado na teoria social crítica, elegendo valores democráticos
como norte central. Essa nova orientação coloca o projeto de profissão do
Serviço Social em consonância com o projeto do Movimento de Reforma
Sanitária e impõe novas determinações à intervenção dos assistentes sociais
no campo da saúde.
A partir da década de 80, o Movimento da Reforma Sanitária ganha
força e consegue imprimir no texto constitucional e na Lei Orgânica da
Saúde grande parte de sua agenda:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem
à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação. (CF 1988)
Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços
essenciais; os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País. (Lei 8080/1990)
Com a inauguração do conceito ampliado de saúde, caracterizada como
direito de todos e dever do Estado, balizando um Sistema Único de Saúde
pautado em diretrizes de acesso universal, integralidade e participação
social, o trabalho do assistente social na saúde pautado no Projeto
Profissional comprometido com a classe trabalhadora e com o Projeto da
Reforma Sanitária ganha suporte jurídico institucional.
2
Para uma melhor compreensão do movimento de renovação no Serviço Social, ver NETTO, J.P.
Ditadura e Serviço Social: uma análise do Serviço Social no Brasil pós-64.
171
Com as conquistas obtidas na esfera dos direitos sociais na Constituição
de 88, ocorrem na categoria profissional dos assistentes sociais significativas
mudanças e avanços, possibilitando transformações em sua prática e
atuação, apoiadas por novas requisições no setor da saúde, decorrentes de
ampliação do conceito de saúde, da criação do SUS, da construção de um
novo modelo de atenção à saúde, pautado pelo paradigma da determinação
social da doença (BRAVO e MATOS, 2006).
Entretanto, na década de 1990, é inaugurado no Brasil um projeto de
Contra-Reforma com a implantação do neoliberalismo. Entra em cena,
na implantação da política de saúde, o Projeto Privatista, tencionando
o trabalho do assistente social. O processo de minimização na oferta de
serviços de saúde oferecidos pelo Estado vai impactar negativamente em sua
qualidade no acesso da população (BRAVO, 1996). Diante deste contexto,
novas ações são colocadas para o assistente social na área da saúde, em que
Bravo (1996) aponta para a necessidade de se resgatar a consciência sanitária
da população, a democratização de informações e acesso, a capacitação
político-técnica de conselheiros, o estímulo à participação e ao controle
social, a realização de estudos que revelem o cotidiano da população e o
desenvolvimento de ações e projetos interdisciplinares.
Inauguram-se, no campo da intervenção do assistente social na área da
saúde, novas demandas onde o trabalho interdisciplinar se torna essencial.
É importante frisar que o Serviço Social tem “vocação” para trabalhar
de forma integrada, numa perspectiva interdisciplinar, uma vez que a
integração com outros profissionais é vital e essencial para o Serviço Social,
porque enriquece o trabalho, rompe com o conhecimento fechado e quebra
com o dogmatismo, beneficiando o usuário (STEPHAN-SOUZA, 1999).
4 bases da intervenção do serviço social no proJeto
“acompanhamento, educação e prevenção em diabetes
mellitus”
O principal elemento que dá sustentação às ações do Serviço Social
no atendimento ao sujeito portador do diabetes é a perspectiva de saúde
como um complexo de determinantes biopsicossociais, o que pressupõe
o cuidado pautado na integralidade, no trabalho em equipe e as ações de
educação em saúde, elementos que perpassam todo o trabalho do Serviço
Social como diretrizes transversais.
172
As implicações que estão postas para os sujeitos, durante o tratamento
do diabetes, alteram significativamente o seu cotidiano, e o objetivo da
equipe interdisciplinar do projeto é a manutenção de sua qualidade de
vida, indicando ações terapêuticas, preventivas e de promoção da sua
saúde que abarquem ao máximo suas necessidades. Por isso, o conceito
de integralidade no cuidado ao usuário diabético, em todos os sentidos
que carrega, é o eixo articulador do trabalho e a premissa sobre a qual o
assistente social procura elaborar seu processo de trabalho.
Ao analisar os sentidos da integralidade, Mattos (2006) ressalta que
a integralidade se dá através da escuta ativa das necessidades de saúde
para além daquelas diretamente ligadas à doença. É uma atitude de
reconhecimento de um conjunto de necessidades às quais os serviços de
saúde devem responder. Ressalta, ainda, que a integralidade deve comporse numa dimensão das práticas dos diversos profissionais envolvidos com
o usuário, elevando-se ao desenvolvimento de atributos de organização do
trabalho em equipe. A equipe deve predispor-se em discernir de um modo
abrangente as diferentes necessidades dos usuários, das quais partiriam a
organização do trabalho.
Cecílio (2006) conceitua a Integralidade abordando-a sob dois aspectos:
o da integração dos saberes dentro de um esforço individual e coletivo
de escuta e decodificação das demandas e o da integração e articulação
intersetorial dos serviços de saúde, ambas as dimensões partindo das
necessidades de saúde da população.
Nesta perspectiva, o assistente social no atendimento ao usuário diabético
deve buscar entender de que maneira o diagnóstico rebate no processo
de vida de cada um, seja na família, no âmbito do seu trabalho, no seu
acesso e vinculação ao conjunto das políticas sociais. Torna-se fundamental
conhecer a dinâmica de vida do usuário e perceber a apreensão que ele
realiza acerca do seu processo de saúde, o que implica um conhecimento
do que seja a doença e de como ela pode impactar no seu dia-a-dia de que
forma ele entende a organização do seu tratamento, de como ele percebe
o seu acesso à política de saúde pública, além do seu conhecimento das
formas de efetivar seus direitos.
A escuta qualificada das queixas e das demandas trazidas pelos usuários
levam à identificação das necessidades de saúde que ultrapassam a
demanda imediata, ampliando-se o processo de reflexão com o usuário
para outros campos da vida social. Elementos econômicos, sociais,
psicológicos, políticos e culturais estão claramente imbricados no processo
173
de adoecimento do portador de diabetes. Por isso é de extrema relevância
considerar a saúde como constituída de um complexo de determinações,
especialmente sociais (VASCONCELOS, 1997).
Os perfis de saúde-doença de um determinado grupo da população
estão determinados pelos processos de reprodução social de suas condições
objetivas de existência, os quais estão determinados pelos processos que regem
a reprodução geral dessa sociedade e que estabelecem a forma particular de
inserção de tal grupo em tais processos gerais (CASTELLANOS, 1997).
Um trabalho pautado numa concepção ampliada de saúde que tenha
em vista o cuidado integral não pode se realizar por apenas uma disciplina
isolada. Sendo assim, a atuação na área da saúde requer a intervenção de
vários profissionais de maneira multi e interdisciplinar, já que uma única
profissão é incapaz de, sozinha, dar conta de todas as dimensões que
perpassam a saúde do indivíduo.
Como já exposto, o Serviço Social tem como matéria-prima de
seu trabalho a questão social constituída no bojo da complexa relação
contraditória produzida entre as classes sociais. Portanto, a intervenção
profissional do assistente social está sempre tensionada pelo movimento
das transformações societárias engendradas nas complexas relações sociais
estabelecidas. Isto significa que o campo interventivo do assistente social
está em constante mudança, pois é histórico e, inegavelmente complexo,
em que apenas uma disciplina não dá conta de desvendar a complexidade
dos fenômenos que determinam o real. Portanto, é imperativo que o
assistente social, além de realizar uma leitura constante do real, articule
seu trabalho num movimento interdisciplinar. Especialmente no campo
da saúde fundamental é importante a articulação de diversos saberes que
interagem entre si na formação de um processo de trabalho em saúde.
Um terceiro elemento que se coloca como eixo norteador da intervenção
do Serviço Social no atendimento ao usuário diabético é o processo de
educação em saúde, onde a prevenção de agravos e, especialmente, a
promoção da saúde são elementos centrais.
A educação em saúde, segundo Stephan-Souza (1999), é vista como
proposta metodológica capaz de influenciar a inversão do paradigma
tradicional da formação em saúde, sugerindo o abandono das formas
conservadoras do ensino, tendo sustentação na troca sistemática entre
saberes.
Tanto o assistente social quanto os outros profissionais de saúde,
para consolidar o trabalho coletivo no interior dos serviços de saúde,
174
necessitam de trabalho educativo, pela sua possibilidade de proporcionar
trocas teóricas, conhecimentos de demandas e necessidades dos usuários.
O trabalho em equipe é compreendido de forma associada ao enfoque
educativo, e sua importância se centra na valorização da individualidade,
da privacidade e da dignidade.
Neste contexto, adotar práticas educativas favorece a capacitação de
indivíduos e grupos para a transformação da realidade, agindo através de
práticas educativas que extrapolam o processo de persuasão ou transferência
de informação. Ela contribui para a formação crítica da realidade onde
se insere o processo saúde-doença, atuando como uma prática políticopedagógica transformadora no processo de reforma sanitária.
A valorização individual na abordagem educativa é dada pelo
reconhecimento do resgate do indivíduo como singular, protagonista de
seu processo histórico, destacando o valor de objetivos como informação,
estímulo ao auto cuidado e reforço da auto estima. É a afirmação do
indivíduo como sujeito nas ações em saúde, uma vez que tem a possibilidade
de sair da condição de passivo para a condição de cidadão ativo, com uma
história de vida.
Utilizando-se dessa metodologia, o profissional torna-se capaz de
entender e compreender a dimensão cultural dos usuários dos serviços
de saúde e concomitantemente aprende a dialogar os conteúdos de seu
conhecimento. O direito à saúde requer necessariamente a mudança nas
formas de comunicação profissional-usuário (LIMA et al., 2001).
E é nesta perspectiva que desenvolvemos nosso trabalho no Projeto
“Acompanhamento, Educação e Prevenção em Diabetes Mellitus” no
Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora.
5 a atuação do assistente social no proJeto
“acompanhamento, educação e prevenção em
diabetes mellitus”
O principal objetivo do Serviço Social nesse projeto de atenção
interdisciplinar ao portador do diabetes é contribuir no processo de melhora
da qualidade de vida do usuário, articulando tratamento, prevenção
e promoção da saúde através da viabilização do acesso ao conjunto das
políticas sociais, especialmente, aos serviços de atenção à saúde do
diabético. Além disso, busca-se identificar os determinantes sociais que
175
estejam atrelados ao processo saúde-doença do usuário e a identificação de
elementos implicados no auto cuidado e adesão ao tratamento, investindo
no potencial político do usuário através da politização das questões que se
manifestam do seu cotidiano.
Para a concretização destes nortes, o Serviço Social adota como
estratégias o acolhimento ao usuário que chega pela primeira vez ao
ambulatório, sempre em companhia de outro profissional de saúde das
diferentes disciplinas que compõem o projeto3, o atendimento a cada
usuário individualmente, o trabalho de grupo e a sala de espera.
Todas as ações são realizadas, sempre que possível, em conjunto com
outros profissionais do projeto com a finalidade de se garantir um olhar o
mais amplo possível na escuta das necessidades colocadas pelos usuários. O
atendimento conjunto também tem o fundamento de exercitar o trabalho
interdisciplinar, tendo em vista que o projeto se conforma em um espaço
de formação de recursos humanos na área da saúde, principalmente por se
desenvolver em um hospital de ensino.
O acolhimento realizado pelo Serviço Social em conjunto com outro
profissional tem o objetivo de organizar e reorientar as práticas em saúde,
além de construir um novo modo de assistir e gerir em saúde. Implica os
seguintes princípios:
– atender a todas as pessoas que procuram os serviços, garantindo
acessibilidade universal, oferecendo resposta positiva ao problema de
saúde do usuário;
– reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo
central do médico para uma equipe multiprofissional, que se encarrega
da escuta do usuário, comprometendo-se a solucionar seu problema de
saúde;
– qualificar a relação trabalhador-usuário que deve se basear em parâmetros
humanitários de solidariedade e cidadania (FRANCO et al.,1999).
O atendimento individual do Serviço Social é realizado quando
o usuário está em retorno e tem como objetivo identificar demandas
mais específicas para o Serviço Social, verificar respostas a orientações
prestadas no acolhimento e verificar a condição em que o tratamento está
acontecendo.
3
176
Enfermagem, Educação Física, Farmácia, Fisioterapia, Medicina, Psicologia, Nutrição,
Odontologia e Serviço Social.
Tanto o acolhimento quanto a abordagem individual se baseiam em
um rol de questionamentos essenciais a partir dos quais é possível realizar
uma aproximação da realidade do usuário, nos fornecendo subsídio para
a construção do vínculo e encaminhamento das orientações necessárias.
São abordados elementos como: a) composição familiar, b) condições de
trabalho e renda da família, c) acesso ao conjunto das políticas públicas
(previdência; assistência; educação e habitação, principalmente), d) acesso
à rede de saúde (assistência farmacêutica, relação com a atenção primária,
atenção a outras comorbidades), e) conhecimento acerca do estado de
saúde e do diabetes, f ) entendimento que o usuário tem e adota sobre
os cuidados necessários no diabetes, g) rede sócio-familiar de suporte ao
sujeito.
A partir da identificação destas questões iniciais são detectadas as
principais necessidades dos sujeitos além de outros elementos – objetivos
e subjetivos – que surgem na inter-relação estabelecida com os mesmos.
Neste momento, são trabalhados esclarecimentos sobre a doença e suas
implicações para o cotidiano e é estabelecido com o usuário um processo
de reflexão sobre seus direitos, as formas de acesso e garantia dos mesmos.
Há, no atendimento individual e no acolhimento, uma preocupação
em garantir que o usuário tenha condições objetivas de manter a adesão
ao tratamento estimulando sua autonomia nesse processo, munindo-o de
informações claras, acessíveis e práticas de como encaminhar o auto cuidado,
propiciando assim maior adesão ao tratamento. Para alcançar estes objetivos
é importante que as informações sejam construídas com o usuário, que as
mesmas façam sentido para ele e correspondam à sua realidade.
O trabalho educativo com grupos é uma estratégia do projeto em que
participam todas as disciplinas envolvidas no trabalho. O grupo acontece uma
vez por mês, e todos os diabéticos que passam pelo projeto são convidados a
participar, com abertura também para os familiares dos mesmos.
A intervenção do Serviço Social no grupo aborda temáticas relacionadas a
elementos políticos e culturais relacionados com diabetes na vida dos sujeitos.
Há um planejamento semestral das atividades do grupo, e a escolha da temática
a ser trabalhada pelo Serviço Social parte da análise das necessidades de maior
relevância identificadas nos atendimentos individuais e no acolhimento. O
Serviço Social procura tratar de questões relacionadas à política de saúde,
enfatizando sua construção histórica de luta, seus avanços, desafios e a
responsabilidade dos sujeitos na sua construção através de uma participação
ativa, seja no dia-a-dia dos serviços, seja nos espaços institucionalizados de
participação como conselhos e conferências. Outros elementos de trabalho no
177
grupo são as implicações da doença no cotidiano do usuário, as exigências de
modificação de hábitos e os rebatimentos que os mesmos trazem na dinâmica
familiar, no trabalho e nos espaços de lazer, além da estigmatização do diabético
e o conjunto dos direitos sociais e sua violação.
Enfim, existe uma série de elementos a serem tratados pelo Serviço
Social no grupo, mas o importante é que tais elementos sejam buscados na
vivência dos usuários. A metodologia de trabalho no grupo é baseada na
metodologia da problematização proposta por Paulo Freire, onde o ponto
de partida da reflexão é o cotidiano dos sujeitos, trabalhado num processo
reflexivo em que são valorizadas suas experiências a partir dos conhecimentos
e contribuições trazidos pelo grupo. Desta forma, o conhecimento vai se
construindo de uma forma dialógica, em que a relação hierárquica entre
quem ensina e quem aprende é quebrada para se construir uma relação
dialética entre educador /educando (FREIRE, 1996).
A sala de espera é o momento em que a equipe se reveza para socializar
informações objetivas sobre o diabetes, a importância de sua prevenção e
tratamento, além de divulgar as ações do projeto, constituindo-se assim
como um espaço de prevenção primária no âmbito do diabetes.
Enfim, a participação do Serviço Social no Projeto de atenção
interdisciplinar ao portador do diabetes contribui para o processo de
cuidado integral do paciente diabético através da viabilização de direitos
pautados nas demandas cotidianas vivenciadas no processo saúde/doença.
6 reFerências
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Pauta, n.10, p. 12, 1997.
179
Anexo I
Interações medicamentosas –
antidiabéticos orais
Clorpropamida
Drogas
Interações
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia: aumento do risco de hipoglicemia e
hiperglicemia.
DISOPIRAMIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
ACARBOSE
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
HIDROCLOROTIAZIDA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da clorpropamida.
CLORTALIDONA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da clorpropamida.
ASPIRINA
O uso concomitante pode causar hipoglicemia.
SULFADIAZINA
O uso concomitante pode resultar em maior efeito
hipoglicemiante.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia
excessiva, depressão do SNC e convulsões.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
ALHO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
efeito hipoglicemiante.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
RIFAMPICINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da efetividade da clorpropamida.
CLORANFENICOL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
182
Drogas
Interações
SULFAMETOXAZOL
O uso concomitante pode resultar em maior
efeito hipoglicemiante.
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão.
FENO GREGO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
CLOFIBRATO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
RIFAPENTINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia hipoglicemiante oral.
AGENTES ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
ESTERÓIDES
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
CLOROTIAZIDA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da efetividade da clorpropamida.
BICARBONATO DE SÓDIO
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da efetividade da clorpropamida.
CLORETO DE AMÔNIO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode reduzir a eficácia do
agente antidiabético.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia.
PORFIMER
O uso concomitante pode resultar em dano
intracelular excessivo nos tecidos fotossensíveis.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da clorpropamida.
Drogas
Interações
LANREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia.
FENITOÍNA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da efetividade da clorpropamida.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da clorpropamida.
DILTIAZEM
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
FOSFENITOÍNA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da clorpropamida.
ÁCIDO LIPÓICO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
glibenclamida
Drogas
Interações
BOSENTANA
O uso concomitante pode resultar em risco
aumentado de elevação das enzimas hepáticas.
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em: aumento
do risco de hipoglicemia e hiperglicemia.
ACARBOSE
O uso concomitante pode resultar no aumento
do risco de hipoglicemia.
CLARITROMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
das concentrações plasmáticas de glibenclamida e
risco aumentado de hipoglicemia.
GEMFIBROZIL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
VORICONAZOL
O uso concomitante pode resultar em concentrações
plasmáticas aumentadas de sulfonilureias.
183
184
Drogas
Interações
COLESEVELAM
O uso concomitante pode resultar em
diminuição da absorção e das concentrações
plasmáticas da glibenclamida.
RIFAMPICINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da glibenclamida.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
VARFARINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hemorragia.
CICLOSPORINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de toxicidade da ciclosporina (disfunção
renal, colestase, parestesias).
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão.
RIFAPENTINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia hipoglicemiante oral.
SULFAMETOXAZOL
O uso concomitante pode resultar em maior
efeito hipoglicemiante.
ASPIRINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
AGENTES ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
ESTEROIDES
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CLOFIBRATO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em alterações
na glicemia.
SITAGLIPTINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
SALICILATOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
Drogas
Interações
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CLORANFENICOL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
FLUOXETINA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
PORFIMER
O uso concomitante pode resultar em dano
intracelular excessivo nos tecidos fotossensíveis.
SULFONAMIDAS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
INIBIDORES DA ECA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
CIMETIDINA
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
PROBENECIDA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitantede pode resultar em
diminuição da eficácia dos agentes antidiabéticos.
HIDROCLOROTIAZIDA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da glibenclamida.
LANREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
VALDECOXIB
O uso concomitante pode resultar em aumento das
concentrações séricas da glibenclamida e aumento do
risco de hipoglicemia
ANTIÁCIDOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
FLUCONAZOL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
ÁCIDO LIPOICO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
185
glipizida
186
Drogas
Interações
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em: aumento
do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.
DISOPIRAMIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ACARBOSE
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
DIAZÓXIDO
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da glipizida.
RANITIDINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
da absorção de glipizida.
SULFADIAZINA
O uso concomitante pode resultar em maior
efeito hipoglicemiante.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
VORICONAZOL
O uso concomitante pode resultar em concentrações
plasmáticas aumentadas de sulfonilureias.
CICLOSPORINA
O uso concomitante pode resultar em um
aumento do risco de toxicidade da ciclosporina
(disfunção renal, colestase, parestesias).
HIDROCLOROTIAZIDA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da glipizida.
SULFAMETOXAZOL
O uso concomitante pode resultar em maior
efeito hipoglicemiante.
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia ou hiperglicemia.
CLARITROMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CIMETIDINA
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
Drogas
Interações
AGENTES ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
ESTEROIDES
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
PORFIMER
O uso concomitante pode resultar em dano
intracelular excessivo nos tecidos fotossensíveis.
VARFARINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
SITAGLIPTINA
O uso concomitante pode resultar em um
aumento do risco de hipoglicemia.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
LANREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia dos agentes antidiabéticos.
COLESTIRAMINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia da glipizida.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
FLUCONAZOL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
ÁCIDO LIPOICO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ANTIÁCIDOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
187
gliclazida
Drogas
Interações
ACARBOSE
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia ou hiperglicemia.
AGENTES ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
ESTEROIDES
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em: aumento
do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.
CIMETIDINA
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
PORFIMER
O uso concomitante pode resultar em dano
intracelular excessivo nos tecidos fotossensíveis.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
glimepirida
188
Drogas
Interações
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.
DISOPIRAMIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
FLUCONAZOL
O uso concomitante pode resultar em aumento
das concentrações da glimepirida e risco
aumentado de hipoglicemia.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia
excessiva, depressão do SNC e convulsões.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
Drogas
Interações
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
FENOFIBRATO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
AGENTES
ANTIINFLAMATÓRIOS
NÃO ESTERÓIDES
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CLORANFENICOL
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
PROBENECIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
SITAGLIPTINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CLARITROMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ACENOCOUMAROL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
DICUMAROL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia dos agentes antidiabéticos.
SULFONAMIDAS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
FENPROCUMONA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
MICONAZOL
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
189
Drogas
Interações
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
FLUOXETINA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
VARFARINA
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
LANREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
FLUVOXAMINA
O uso concomitante pode resultar em um aumento
nas concentrações plasmáticas de glimepirida.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida do agente antidiabético.
ÁCIDO LIPOICO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
metFormina
190
Drogas
Interações
IOBITRIDOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
DIATRIZOATO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOEXOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOPENTOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOFENDILATO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOSÉRICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOBENZÂMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOGLÍCICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
Drogas
Interações
ÁCIDO METRIZÓICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOCÁRMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IODOXÂMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOGLICÂMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOSIMIDA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOTASUL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOTALAMATO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOXAGLATO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOXITALÂMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IODIPAMIDA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
METRIZAMIDA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOTRÓXICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOTROLANA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
LIPIODOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
TIROPANOATO SÓDICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOPAMIDOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IODOPIRACETICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ACIDO IODONIPÚRICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
191
192
Drogas
Interações
IODAMIDA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IODIXANOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOVERSOL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ACIDO ACETRIZÓICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOPRÔNICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOMEPROL
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOCETÂMICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
ÁCIDO IOPANOICO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IPODATO
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
IOPROMIDA
O uso concomitante pode resultar em acidose e
insuficiência renal aguda.
CIMETIDINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
nas concentrações plasmáticas de metformina.
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.
DOFETILIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do
intervalo QT, parada cardíaca).
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
Drogas
Interações
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia ou hiperglicemia.
ENALAPRIL
O uso concomitante pode resultar em acidose.
TOPIRAMATO
O uso concomitante pode resultar em aumento
na concentração da metformina.
CEFALEXINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
nos níveis plasmáticos e aumentar o risco de
efeitos colaterais de metformina (náuseas,
vômitos, diarreia).
AMILORIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
MORFINA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
TRIANTERENO
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
TRIMETOPRIMA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
QUININO
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode reduzir a eficácia do
agente antidiabético.
TROSPIUM
O uso concomitante pode resultar em
concentrações séricas aumentadas de metformina
e / ou trospium.
RANITIDINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
das concentrações plasmáticas de metformina.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
FEMPROCUMONA
O uso concomitante pode resultar na eliminação
aumentada de femprocumona.
DIGOXINA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
QUINIDINA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
193
Drogas
Interações
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
PROCAINAMIDA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar em diminuição
da eficácia dos agentes antidiabéticos.
VANCOMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento nas
concentrações plasmáticas de metformina.
NIFEDIPINA
O uso concomitante pode resultar em aumento
da absorção de metformina.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar em eficácia
reduzida agente antidiabético.
ÁCIDO LIPOICO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
acarbose
194
Drogas
Interações
FLUOROQUINOLONAS
O uso concomitante pode resultar em
aumento do risco de hipoglicemia ou
hiperglicemia.
GLIPIZIDA
O uso concomitante pode resultar no aumento
do risco de hipoglicemia.
CLORPROPAMIDA
O uso concomitante pode resultar no aumento
do risco de hipoglicemia.
GLIBENCLAMIDA
O uso concomitante pode resultar no aumento
do risco de hipoglicemia.
GLICLAZIDA
O uso concomitante pode resultar no aumento
do risco de hipoglicemia.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
VARFARINA
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hemorragia.
Drogas
Interações
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar no
aumento do risco de hipoglicemia.
DIGOXINA
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da eficácia da digoxina.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
BLOQUEADORES BETAADRENÉRGICOS
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia
ou hiperglicemia.
FENO GREGO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar na redução
da efetividade da acarbose.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
CARVÃO ATIVADO
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da efetividade da acarbose.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar na redução
da efetividade da acarbose.
AMILASE
O uso concomitante pode resultar em redução
da eficácia de acarbose.
PANCREATINA
O uso concomitante pode resultar em redução
da eficácia de acarbose.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar na redução
da efetividade da acarbose.
ÁCIDO LIPÓICO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
195
repaglinida
196
Drogas
Interações
GEMFIBROZIL
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
ITRACONAZOL
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
TELITROMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
CICLOSPORINA
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
INIBIDORES DA MAO
O uso concomitante pode resultar em
hipoglicemia.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar no risco de
hipoglicemia.
CETOCONAZOL
O uso concomitante pode resultar em aumento da
disponibilidade da repaglinida
DEFERASIROX
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
TRIMETOPRINA
O uso concomitante pode resultar em
aumento da absorção e concentração
plasmática da repaglinida.
RIFAMPICINA
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da absorção da Repaglinida.
BLOQUEADOR BETAADRENERGICO
O uso concomitante pode resultar em hipoglicemia
ou hiperglicemia.
FENO GREGO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
CLARITROMICINA
O uso concomitante pode resultar na
diminuição da absorção e da concentração
plasmática da repaglinida.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da repaglinida.
Drogas
Interações
LANREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em alterações na
glicemia.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em alterações na
glicemia.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da repaglinida.
ERITROMICINA
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
ATAZANAVIR
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração plasmática da repaglinida.
TIPRANAVIR
O uso concomitante pode resultar em alteração da
concentração plasmática da repaglinida.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em um aumento
do risco de hipoglicemia.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em alterações na
glicemia sanguínea.
CARBAMAZEPINA
O uso concomitante pode resultar em uma
diminuição da concentração plasmática da
Repaglinida.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da Repaglinida.
ÁCIDO LIPÓICO
O uso concomitante pode resultar em um aumento
do risco de hipoglicemia.
nateglinida
Drogas
Interações
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar no risco
de hipoglicemia.
197
Drogas
Interações
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
LANREOTIDE
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar na redução
da efetividade da nateglinida.
OCTREOTIDA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
SOMATROPINA
O uso concomitante pode resultar em
alterações na glicemia.
SULFINPIRAZONA
O uso concomitante pode resultar em aumento
da biodisponibilidade da nateglinida.
ÁCIDO LIPÓICO
O uso concomitante pode resultar em aumento
do risco de hipoglicemia.
pioglitazona
198
Drogas
Interações
TOLVAPTAN
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da concentração plasmática do tolvaptan.
RIFAMPICINA
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da absorção da pioglitazona.
GENFIBROZILA
O uso concomitante pode resultar em aumento da
concentração da pioglitazona.
PSYLLIUM
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
ERVA DE SÃO JOÃO
O uso concomitante pode resultar no risco de
hipoglicemia.
ATORVASTATINA
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da concentração sérica da pioglitazona.
Drogas
Interações
CETOCONAZOL
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da concentração sérica da pioglitazona.
TOPIRAMATO
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da absorção da pioglitazona.
GLUCOMANNAN
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
FENO GREGO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
CONTRACEPTIVOS
O uso concomitante pode resultar em perda da
eficácia contraceptiva.
ALCAÇUZ
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da pioglitazona.
GINSENG
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
EUCALIPTO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
GYMNEMA SYLVESTRE
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
ÁCIDO LIPÓICO
O uso concomitante pode resultar em aumento do
risco de hipoglicemia.
MIDAZOLAM
O uso concomitante pode resultar na diminuição
da concentração plasmática do midazolan.
LEVOTIROXINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da pioglitazona.
TIPRANAVIR
O uso concomitante pode resultar na alteração da
concentração plasmática da pioglitazona.
GLUCOSAMINA
O uso concomitante pode resultar na redução da
efetividade da pioglitazona.
Fonte: MICROMEDEX. Drug interactions [2010]. Disponível em: http://
www.thomsonhc.com/hcs/librarian/ND_T/HCS/ND_PR/Main/CS/2E0A61/
DUPLICATIONSHIELDSYNC/71EFA0/ND_PG/PRIH/ND_B/HCS/ND_P/Main/
PFActionId/hcs.Interactions.FindDrugInteractions.
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Informações Gráficas
Formato: 16 x 23 cm
Mancha: 12 x 19,4 cm
Tipologia: Adobe garamond Pro - Arial Black - AvantGarde - Symbol
Papel: Offset 90 g/m² (miolo) - Cartão Suprema 250 g/m² (capa)
Tiragem: 500
Impressão e acabamento: Sermograf Artes Gráficas e Editora ltda