DENGUE:
ATENÇÃO AO PACIENTE
Dr. André Ricardo Ribas Freitas
Médico Sanitarista – Mestre em Clínica Médica
Coordenador do Programa Municipal de Controle da
Dengue de Campinas
Histórico: uma doença “nova”
MUNDO:
 1000 d.C. China primeiras descrições de doença semelhante à
dengue
 1ª descrição “oficial” da dengue 1870 (Filadélfia, USA)
 Até década de 1950: grandes epidemias de em várias regiões
do mundo, inclusive Brasil (doença debilitante “benigna”)
 Década de 1950: 1ª descrição de FHD (Filipinas)
BRASIL
 Década de 1950: erradicado A. aegypti (febre amarela urbana)
 Década de 1970: início da expansão da dengue nas Américas
 Hoje: Brasil país com maior número de casos de dengue nas
Américas
Vírus, vetor e hospedeiro
vertebrado uma relação sofisticada





Há 10.000 anos início da dispersão genética dos
flavivirus para chegar ao ancestral do DENV
Há 2.000 anos início da diferenciação do DENV a
partir de vírus ancestral na Malásia (ciclo silvestre:
primatas não humanos e Aedes sp.)
Há 1.000 anos primeiras linhagens de DENV capazes
de infectar A. albopictus (início do ciclo humano)
Há cerca de 300 anos ciclos humanos sustentáveis sem
outros primatas
Últimos 200 anos grande dispersão genética dos DENV
e adaptação de várias linhagens ao A. aegypti.
Árvore filogenética dos flavivirus
Dispersão intensa e
concentrada nos últimos 200
anos (mosquito emergente)
Origem do DENV há ~ 2000 ou 3000 anos
ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population
dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies
Dispersão progressiva
ao longo de milênios
(carrapatos)
Dispersão genética dos vários sorotipos
Twiddy SS, et al. Inferring the Rate and Time-Scale of Dengue Virus Evolution. Mol. Biol. Evol. 20(1):122–129. 2003
Relação entre número de linhagens de
DENV e população mundial
PAOLO M. DE A. ZANOTTO, et al.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population dynamics of flaviviruses revealed by
molecular phylogenies
Estrutura do Vírus da Dengue
v
RNAss
C
E
M
10 genes:
 3 estruturais C, E, M
 7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5
Virus da Dengue
Vírus RNA, gênero flavivírus; família
flaviviradae
 4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e
DENV-4
 Todos sorotipos podem causar doença grave
 Imunidade permanente ao sorotipo que
causador da doença (temporária e parcial a
outros sorotipos)

Ciclo do vírus
Homem
 incubação: 3-15 dias (média 6 dias)
 transmissibilidade: 1 dia antes até 5 dias
depois da febre
 Mosquito
 incubação: 8-10 dias
 transmissibilidade: vida do mosquito (40
dias)

Dengue no mundo -1999
Áreas infestadas por Aedes aegypti
Áreas com transmissão de dengue
Dengue no mundo -2008
WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- New edition, November 2009.
Países que relatam casos de dengue
para OMS e total de casos
WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention
and control -- New edition, November 2009.
Estabilidade da dengue no Sudeste Asiático e Pacífico
Emergência do Dengue: causas
Urbanização Descontrolada

Em 1954, 42% da população da América
Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, já
alcançava 75%.

Ocupações irregulares sem infra-estrutura

Carência de serviços básicos:



água canalizada,
esgoto,
remoção de lixo.
Pobreza.
Alta densidade populacional.
Uso intensivo de descartáveis
Fontes: Gubler, 1998; OPS, 1997.
Tendências atuais no Brasil:
mudança do padrão etário
Idade (anos)
Casos de Febre Hemorrágica da Dengue, de acordo com a
idade, Brasil, 2000 a 2008*
Fonte: Sinan/SVS/MS *Dados até a s.e 26, sujeitos à alteração
Tendências atuais no Brasil: aumento formas graves
Casos de dengue grave, Brasil, 2001 a 2008**
Ano
Casos
notificados
2001
516.604
Casos Graves*
n
%
1.551
0,30
2002
893.989
7.303
0,82
2003
436.585
3.596
0,82
2004
140.245
736
0,52
2005
271.173
1.972
0,73
2006
426.756
3.073
0,72
2007
710.075
5.055
0,71
2008**
560.836
10.327
1,84
•Dengue com Complicação e FHD;
**Dados até s.e. 26
Fonte: Sinan/SVS/MS
Alternância dos sorotipos
Monitoramento viral, Brasil, 2002 a 2008*
% sorotipos
Ano
Isolamentos
realizados
Positividade
%
DENV1
DENV2
DENV3
2002
19765
18,2
45,6
10,2
31,3
2003
10530
11,8
25,5
4,5
75,0
2004
4690
11,2
2,3
5,7
91,6
2005
7280
11,7
3,0
3,6
93,2
2006
12757
9,2
2,9
6,3
90,6
2007
17255
13,3
4,1
15,5
80,4
2008
9248
9,7
5,6
45,5
48,9
* Dados até s.e. 26
Fonte: SVS/SES
Situação regional e local
Invernos pouco rigorosos
 Verões quentes e chuvosos
 Epidemias na baixada santista, noroeste paulista e
região metropolitana de Campinas
 Circulação dos 3 sorotipos no Estado de São Paulo
com re-circulação do sorotipo 1
Conseqüências:
 Aumento do número de casos
 Risco maior de casos graves

Fisiopatologia I
Fisiopatologia II
Complexo
AgAc-NS1
Macrófago
Anti-NS1
(reação cruzada)
Célula
endotelial
Ativação da
cascata do
complemento
IL-6 e IL-8
Apoptose
Vírus (infecção direta)
Depressão
medular
Anti-corpos
anti-plaquetas
Fragilidade
capilar
Aumento na
permeabilidade
capilar
(hemoconcentração,,
hipoproteinemia, efusões
serosas, hipovolemia e
choque)
Hemorragias*
Plaquetopenia
*em casos graves pode haver
consumo de fatores de
coagulação
Espectro Clínico da Dengue*
Infecção pelo vírus DEN
10.000
Assintomática
Sintomática
9.000
Indiferenciada
500
1.000
Febre do
Dengue
Febre Hemorrágica do
Dengue
400
100
sem hemorragia
com hemorragia
sem choque
com choque
1-2
*Classificação modificada por:
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009
Espectro Clínico da Dengue
Febre indiferenciada


É a apresentação mais comum
Estudos prospectivos mostram que cerca de 87%
dos casos são oligossintomáticos
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections
in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Dengue clássica










Febre
Cefaléia
Mialgia e artralgia
Prostração
Alteração no paladar
Dor retrorbitária
Anorexia
Náuseas e vômitos
Rash (20 a 30%, tardio)
Manifestações hemorrágicas
Apresentações atípicas (Dengue com
Complicações)






Encefalite
Meningoencefalite
Mielite
Miocardite
Hepatite
Outras
Febre Hemorrágica da Dengue*



Manifestações hemorrágicas e
Contagem de plaquetas (<100,000/mm3) e
Aumento na permeabilidade capilar e
 aumento
de hematócrito (20% ou mais) ou
 hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou
 derrame pleural ou ascite
*Classificação antiga:
Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd
ed. WHO, 1997, Geneva.
Modificada por:
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009.
New edition, November 2009
Risco para casos graves




Re-infecções subseqüentes
Cepa do vírus
Doença crônicas prévias
Características individuais ainda desconhecidas
SÍNDROME
DENGUE
DO CHOQUE:
(diag diferencial)
TODAS OUTRAS CAUSAS
DE CHOQUE
SÍNDROME
FEBRE
SÍNDROME
FEBRIL
EXANTEMÁTICA
HEMORRÁGICA
MALÁRIA
RUBÉOLA
ROTAVIROSE
SARAMPO
G.E.C.A.
ESCARLATINA
INFLUENZA
MONONUCLEOSE
LEPTOSPIROSE
EXANTEMA SÚBITO
MENINGITE
ENTEROVIROSES
MENINGOCOCCEMIA
FEBRE MACULOSA
SEPTICEMIA
FEBRE AMARELA
MALÁRIA GRAVE
LEPTOSPIROSE
Dengue
Petéquias
Exantema
Sarampo

Definição de caso: exantema maculo-papular febril
agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou
conjuntivite (independente de idade ou estado
vacinal)
Rubéola

Definição de caso: exantema maculopapular febril com
linfoadenopatia. (independente de idade ou estado
vacinal)
Rubéola congênita

Rubéola Congênita

RN: crescimento intra-uterino retardado (CIR), hepatoesplenomegalia e púrpura
(trombopenia)

Catarata
Doença meningocócica
Febre Maculosa
Exame clínico objetivo: (diagnóstico
diferencial e sinais de gravidade)

Anamnese buscando ativamente



Dados vitais:







Local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)
Sinais de alerta
P. A.* (deitado ou sentado e em pé)
Pulso
Temperatura
Estado geral
Hidratação
Perfusão
Prova do laço
*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão
de pulso são sinais de gravidade
Prova do laço
 Insuflar o manguito entre a PA
sistólica e a diastólica,
deixando:
 5 minutos adultos
 3 minutos em crianças
 Contar o número de
petéquias em um quadrado
de 2,5 cm de lado: positivo
se:
 > 20 em adultos
 >10 em crianças
Exames complementares I:
hemograma
Recomendado para todo paciente com suspeita
(obrigatório em todos pacientes com fator de
risco ou com prova do laço positivo)
 Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso
como instrumento de vigilância)
 Classifica risco do paciente e monitora evolução
 Aumenta a segurança do profissional
 Campinas: chegando até às 14h00 no
Laboratorio Municipal: resultado no mesmo dia
por fax

Alteração no hemograma de pacientes com
dengue não complicada
Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)
Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)
LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1
260
12000
240
10000
Leucocytes x 10³/mm³
Platelets x 10**9/L
95% CI for the Mean
220
200
180
160
150
140
120
3
4
5
6
7
Days of symptoms
6000
8
9
4000
2000
Pearson
correlation=0,43
P-Value<0,001
0
10
0
100
5500
Leucocytes x 10**6/L
2
1472,35
18,5%
18,2%
6000
95% CI for the Mean
1
S
R-Sq
R-Sq(adj)
8000
Leucocytes counts versus Days of symptoms (Interval Plot)
100
Regression
95% C I
95% PI
200
300
Platelets x 10³/mm³
400
5000
4500
4000
Hematocrit versus Days of symptoms (Interval Plot)
3500
95% CI for the Mean
3500
46
3000
2500
2
3
4
5
6
7
Days of symptoms
8
9
Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute
Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas
- SP - Brazil
Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network
Meeting, 22-25 July 2008.
44
10
Hematocrit (%)
1
42
40
38
36
1
2
3
4
5
6
7
Days of symptoms
8
9
10
Exames complementares II:
a critério clínico





Dosagem de albumina e proteínas totais:
Coagulograma
US abdominal (ascite e derrame pleural)
Perfil hepático (pode haver discreta alteração e
AST/ALT com bilirrubinas normais)
Perfil renal
Marcadores de gravidade

Hemograma:
 Hemoconcentração
 Leucocitose
com desvio à esquerda
 Leucopenia menor que 2.000
 Plaquetopenia menor que 50.000




Alterações no coagulograma (RNI e R)
Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia
Derrame pleural ou ascite
Alterações na função renal
Lembrar de outras doenças!

Hemograma:
 Leucocitose
com desvio à esquerda
 Desvio à esquerda sem leucocitose
 Pancitopenia
 Fenômenos hemorrágicos sem plaquetopenia


AST/ALT > 500
Alterações significativas de bilirrubinas
História natural da dengue
WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic
fever: current approaches to management. Medical Progress,
October 1980.
MARCADORES ESPECÍFICOS
DA INFECÇÃO POR DENGUE
NS-1, PCR e isolamento
IgG infec secund
IgM infec prim
IgG infec prim
IgM infec secund
Viremia
0
4
6
14-21
>50
Dias
Exames específicos e rotina da vigilância
Notificar todo suspeito de dengue
Exames específicos:
 Até 3º dia
 Isolamento
viral
 Teste rápido para NS-1

Após 6º dia:
Sorologia ELISA: IgM (se NS-1 negativo ou não colhido)
 Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)

Estes exames não devem nortear a conduta clínica
Exames específicos: situações especiais

Imunohistoquímica: material de necropsia
Macrófago alveolar com antígenos de DENV

Isolamento viral: identificação de sorotipo
Antígenos de DENV em cultura de células C6/36
Princípios do Tratamento




Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível,
independentemente do local)
Orientação para pacientes e familiares
Monitoramento dos sinais de agravamento (em
casa ou internado)
Sintomáticos
 Analgésicos
e anti-térmicos (paracetamol)
 Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos
Perguntas Básicas para Classificação Inicial
É suspeita de dengue? => A
Há tendência a
sangramento? => B
Há sinais de alerta? => C
Há sinais de choque? => D
DENGUE
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
SINAIS/SINTOMAS
CLÁSSICOS
GRUPO A
Azul
MANIFESTAÇÕES
HEMORRÁGICAS
GRUPO B
Verde
SINAIS DE ALERTA
GRUPO C
Amarelo
SINAIS DE CHOQUE
GRUPO D
Vermelho
Classificação: Grupo A (azul)

Identificação:
Febre há menos de 7 dias sem foco definido
SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE
mialgia,
protração
cefaléia e dor retroorbitária,
alteração do paladar,
diminuição do apetite,
exantema
escassez de sintomas respiratórios



Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço
negativa)
Ausência de SINAIS DE ALERTA
Ausência de SINAIS DE CHOQUE
Colher hemograma* com retorno em 24
horas em pacientes do GRUPO A


Recomendado para todos suspeitos de
dengue
Obrigatório para pacientes com fatores de
risco
*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas.
Classificação: Grupo A - azul
Suspeita de dengue, sem sangramento, sem sinais de alerta e sem
alterações hemodinâmicas, prova do laço negativa.
FATORES DE RISCO
Idosos > 65 anos
Crianças < 2 anos
Gestantes
Classificação: Grupo A - azul
Suspeita de dengue, sem sangramento, sem sinais de alerta e sem
alterações hemodinâmicas.
FATORES DE RISCO
Hipertensão arterial
Diabetes
Outras doenças
crônicas
Resultado do hemograma

Hemograma normal:
 plaquetas
>100.000
 sem sinais de hemoconcentração:
 Criança
Ht > 42%
 Mulher Ht > 44%
 Homem Ht > 50%

Hemograma alterado
GRUPO B
Conduta terapêutica (GRUPO A)




Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3
com soro de reidratação oral)
Sintomáticos (paracetamol)
Orientação sobre Sinais de Alerta para paciente e
seus familiares
Casa + reavaliação no primeiro dia sem febre
Alteração do hemograma ou
tendência hemorrágica: Grupo B
Classificação: Grupo B (verde)


Idem GRUPO A (febre sem foco)
Presença de qualquer FENÔMENO HEMORRÁGICO
(inclusive prova do laço positiva)
FENÔMENOS HEMORRÁGICOS MAIS COMUNS
Prova do laço positiva
petéquias
epistaxe
gengivorragia
metrorragia


Ausência de SINAIS DE ALERTA
Ausência de SINAIS DE CHOQUE
Grupo B (verde): conduta
Hemograma simplificado de urgência
(resultado no mesmo dia)
 Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo
dia, encaminhar para Pronto Atendimento.
Tratamento:
 Hidratação oral ou venosa enquanto aguarda
hemograma (3-5ml/kg/h)

Grupo B (verde): conduta com resultado do
hemograma


Com hemoconcentração ou plaquetas <100.000:
encaminhar a uma Unidade de Saúde com
possibilidade para observação e repetir hemograma
após hidratação
Sem hemoconcentração e plaquetas >100.000:
retorno em 24 horas para reavaliação clínicalaboratorial e orientação quanto à hidratação e
SINAIS DE ALERTA
Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração
hemodinâmica com qualquer SINAL DE ALERTA
SINAIS DE ALERTA
dor abdominal intensa e contínua,
vômitos persistentes,
hipotensão postural ou lipotímia,
sonolência ou irritabilidade,
melena ou hematêmese ou enterorragia,
diminuição da diurese,
diminuição repentina da temperatura,
aumento do hematócrito,
queda abrupta de plaquetas,
desconforto respiratório.
Grupo C - amarelo
SINAIS DE ALERTA EM DESTAQUE
Lipotímia / Hipotensão postural
(variação da PA sentado/deitado em pé ≥ 20mmHg)
Grupo C - amarelo
SINAIS DE ALERTA EM DESTAQUE
Dor abdominal
intensa e contínua
Vômitos persistentes
Conduta: Grupo C (amarelo)


Leito de observação ou hospitalar
Hidratação EV imediata inicial* (SF ou Ringer):
 Adulto
25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x
 Criança 20ml/kg/h repetir até 3x

Reavaliação
 Clínica
c/ 2h criança, c/ 4h adulto
 HMG cada 4h
* Iniciar antes da transferência
Conduta: Grupo C (amarelo)

Melhora: hidratação EV manutenção
Adulto: 80ml/kg/dia (no primeiro dia) diminuindo na
seqüência, monitorar sobrecarga.
 Criança: TRH + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia


Sem melhora clínica/laboratorial
 Sem
melhora  GRUPO D (VERMELHO)
Classificação: Grupo D (vermelho)
Paciente com SINAIS DE CHOQUE:


Hipotensão arterial
Pressão arterial convergente
(PA sist - PA diast < 20mmHg)



Extremidades frias e cianóticas
Pulso rápido e fino
Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
Conduta: Grupo D (vermelho)

Hidratação EV imediata inicial*:
 SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3
vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência
Conduta: Grupo D (vermelho)

Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito
urinário, pulso e freqüência respiratória):



adequar volume infundido para reposição de perdas (cuidado
com hiperhidratação).
Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30
minutos, hematócrito cada 2h até estabilização
Sem melhora hemodinâmica:

Hematócrito aumentando:
infundir colóide sintético (10ml/kg/h) ou plasma
 Drogas vasoativas


Hematócrito diminuindo: investigar sangramento

Pensar em transfundir concentrado de plasma
Tratamento do Choque

Hidratação
1.
2.

Soro fisiológico
Colóide sintético ou plasma
Sem melhora hemodinâmica:
Hematócrito aumentando: infundir colóide sintético
(10ml/kg/h) ou plasma
 Hematócrito diminuindo: investigar sangramento,
sangramento, coagulopatia, hiperhidratação (sinais de
ICC).

______ __ ______ __ ______
100%
0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)
Torres EM, 2005
Considerações importantes



Deve-se cuidar para não hiperhidratar após a
recuperação
Com a resolução do choque, há reabsorção do
plasma extravasado, com queda adicional do
hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação
parenteral.
Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema
pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo
vigilância clínica redobrada.
Necessidade de hidratação para
paciente GRUPO B e C (adulto médio)
250
200
Volume em ml/hr
150
max
min
100
50
0
6
18
Horas de infusão
30
Adaptado de: Kalayanarooj e Nimmannitya, 2007
36
Necessidade de hidratação para paciente
em choque, GRUPO D (adulto médio)
600
500
500
Volume em ml/hr
400
300
min
300
max
200
120
100
100
100
80
80
40
0
6
12
18
Horas de infusão
Adaptado de: Kalayanarooj e Nimmannitya, 2007
24
Pacientes que necessitam cuidados
especiais na hidratação
Gestantes
 Insuficiência Cardíaca
 Insuficiência Renal Crônica

Hemoderivados


Não há indicação de transfusão profilática de
plaquetas, nem baseado na contagem isolada
Indicação de transfusão de plaquetas:
Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000
 Sangramento importante + plaquetas < 20 000




Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não
normalizar a contagem de plaquetas)
Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado
Plasma fresco congelado:
Sangramento importante + RNI > 1,25
 Dose: 10 mL/Kg cada 8 ou 12h + vitamina K

Indicações de internação independentes da
classificação
 Recusa
na ingesta de alimentos e líquidos
 Impossibilidade de retorno à unidade
 Alterações laboratoriais sugerindo
gravidade
 Co-morbidades descompensadas (DM, HAS,
DPOC...)
 Comprometimento respiratório
 Outras situações a critério médico
Critérios de alta






Ausência de febre por 24h sem anti-térmico
Melhora visível do quadro clínico
Ht normal e estável por 24h
Plaquetas em elevação e > 50.000 / mm³
Estabilidade hemodinâmica por 24h
Derrames cavitários
 Em
regressão
 Sem repercussão clínica
Erros comuns sobre dengue (informar
paciente)

Dengue não tem tratamento
O
tratamento da dengue é a hidratação e
monitoramento.

O que mata na Dengue é hemorragia
 Em
geral o paciente morre de choque hipovolêmico
por perda de plasma ou outras complicações

Dengue grave acontece sempre na segunda
infecção por dengue
a
chance de dengue hemorrágica na primeira
infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegam
a 3%
Pontos-chave no tratamento

Toda consulta incluir:
 monitoramento
da pressão arterial (2 posições),
estado geral, consciência, sangramentos, sinais de
alerta, hidratação e perfusão
 orientação ao pacientes e familiares


Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro
dia após o final da febre
Reavaliar os pacientes até diariamente se
necessário
CARTÃO DENGUE
MANUAIS DE DENGUE:
Manejo Clínico e Organização da Assistência
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
diretrizes_epidemias_dengue_11_02_10.pdf
http://whqlibdoc.who.int/publications
/2009/9789241547871_eng.pdf
CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO
LOCAL DE ATENDIMENTO (CSSD/CAMPINASSP, 2002)
Classificação final do caso
Febre
Dengue com
Total geral
Hemorrágica
Descartado** Total geral
complicações*
(%)
da Dengue*
Unidade de
atendimento
Dengue
Clássico
Centro de
Saúde
Hospitais
Pronto
Atendimento
Total geral
462
9
5
981
1457
92%
25
2
3
29
59
4%
16
0
3
30
49
3%
503
11
11
1044
1576
100%
*Nenhum óbito
**Houve muitos casos falsos negativos, pois o Instituto Adolfo Lutz não incluía naquela
ocasião o DENV3 (causador daquela epidemia) no pool de antígenos.
OBRIGADO!
[email protected]