The aquatic physical therapy in the treatment for the limphoedema post mastectomy
Resumo
O tratamento cirúrgico para o câncer de mama é descrito desde 1894 até a atualidade, como um
dos mais eficazes, sendo o linfedema de braço uma das mais freqüentes complicações crônicas.
Esta complicação, hoje em dia, é abordada através da fisioterapia em diversos aspectos e com
resultados crescentes na melhora da sintomatologia geral, que envolve sintomas físico-funcionais
e emocionais. Com o conhecimento dos efeitos fisiológicos benéficos que o tratamento
utilizando a fisioterapia aquática oferece, seria de grande valia verificar a aplicabilidade destes
efeitos no linfedema de braço, pós-mastectomia, em relação à fisioterapia em solo, considerada
como a convencional. Esta técnica fundamenta-se nos conceitos e efeitos causados pela pressão
hidrostática, que a água exerce sobre os tecidos e corpos imersos, que é diretamente proporcional
à profundidade e a densidade do fluido, e opõe-se a tendência dos líquidos em acumular-se
nas extremidades, promovendo a redução de edemas. Com a experiência no emprego da
fisioterapia aquática para o tratamento de linfedema de braço, pós-mastectomia, realizada em
nosso serviço, observamos que esta é uma alternativa interessante, haja vista propiciar amplos
benefícios quando comparada a fisioterapia convencional.
At u a l i z a ç ã o
A fisioterapia aquática no tratamento
do linfedema pós-mastectomia
Adriana Paula Fontana Carvalho1
Elbens Marcos Minoreli de Azevedo2
Palavras-chave
Mastectomia
Linfedema
Fisioterapia aquática
Keywords
Mastectomy
Limphoedema
Aquatic physical therapy
Abstract
The surgical treatment for breast cancer is described since 1894 as one of the most
efficient. Arm limphoedema is one of the most important complications of the surgery. This
complication nowadays is treated by physical therapy with good results and improvement of
well-being. The knowledge of the favorable effects of the treatment of limphoedema with
aquatic physical therapy is of great value comparing the results with conventional therapy.
The effect of aquatic physical therapy is based on the hydrostatic pressure in the immersed
tissues and proportional to depth and density of the fluid, with reduction of edema. Using
aquatic physical therapy in our service for treating limphoedema arm post mastectomy, we
concluded that it could be an interesting alternative of treatment.
Programa de Pós-graduação de Mestrado em Medicina e Ciências da Saúde
Universidade Estadual de Londrina – UEL/ Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Fisioterapia
1
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
2
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Setor de Oncologia Ginecológica e Mastologia
2
Universidade Estadual de Londrina (UEL)
1
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A fisioterapia aquática no tratamento do linfedema pós-mastectomia
Introdução
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), deverão
ocorrer no Brasil, mais de 472.000 casos novos de câncer no
ano de 2006, dentre os quais cerca de 48.930 casos novos
de câncer de mama, com risco estimado de 52 casos a cada
100.000 mulheres, sendo uma das neoplasias malignas mais
relevantes entre mulheres.
A linfadenectomia axilar faz parte dos protocolos
cirúrgicos para tratamento do câncer de mama desde
1894, embora atualmente, tenha papel mais relevante
na avaliação prognóstica. Com o advento da pesquisa do
linfonodo sentinela, a linfadenectomia tem sido cada vez
menos extensa, causando assim menores transtornos pósoperatórios, tais como o linfedema reacional de membro
superior, homolateral ao sítio cirúrgico, complicação que
atinge aproximadamente 15 a 20% das mulheres mastectomizadas (Petrek et al., 2000).
O linfedema é uma das complicações crônicas complexas,
que se manifesta pelo aumento significativo do volume de
uma determinada região do corpo, em conseqüência do comprometimento da drenagem linfática fisiológica loco-regional
(Marx & Camargo, 1986).
A abordagem terapêutica do linfedema pós-mastectomia
é bastante ampla e com resultados significativos na melhora
da sintomatologia geral. Com o conhecimento dos efeitos
fisiológicos benéficos que a fisioterapia aquática oferece,
considera-se de grande valia avaliar a sua aplicabilidade no
linfedema em questão (White, 1998), como alternativa à
fisioterapia em solo, considerada convencional.
O tratamento do linfedema pós-mastectomia exige cuidados multidisciplinares, envolvendo profissionais médicos,
fisioterapeutas, enfermeiros e psicólogos, com o objetivo de
prevenir complicações e promover adequada recuperação
funcional (Silva et al., 2004). Tal enfoque visa contribuir para
uma melhor qualidade de vida da paciente.
Linfedema de membro superior
pós-mastectomia
No corpo humano a filtração arterial é maior que a absorção venosa, implicando em desequilíbrio entre filtração e
absorção, o qual é corrigido pelo sistema linfático, de forma
que os capilares venosos são responsáveis por 80% da reabsorção de líquidos e substâncias do interstício e o sistema
linfático pela reabsorção dos 20% restantes (Camargo &
Marx, 2000).
O sistema linfático (Figura 1) é composto por uma seqüência
de vasos, onde o líquido intersticial, através de diferenças de
pressão, penetra nos capilares linfáticos, percorre os vasos
pré-coletores, que são valvulados, conduzindo a linfa até os
vasos coletores, que se dividem em ducto torácico e canal
linfático direito, através dos quais a linfa retorna ao sistema
venoso. O sistema linfático também apresenta linfonodos
ou nódulos linfáticos, que são grupamentos compactos de
linfócitos. A axila, dentre outras, é uma região de grande
concentração dessas estruturas (Marx & Camargo, 1986).
Com a crescente incidência do câncer mamário, há
tendência de mais pacientes com linfedema de braço, pósmastectomia (Figura 2).
Veia Pulmonar
Ducto
Toráxico
Artéria Aorta
Veia Cava
Circulação Periférica
Figura 1 - Sistema linfático.
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Figura 2 - Linfedema de membro superior pós-mastectomia.
A fisioterapia aquática no tratamento do linfedema pós-mastectomia
Os linfedemas são classificados, de acordo com o distúrbio
causador da insuficiência linfática, em primários e secundários.
Nos linfedemas primários há alteração congênita do desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução linfática. Nos
linfedemas secundários, a disfunção anatômica ocorre em tecido
linfático previamente normal, sendo o linfedema pós-cirúrgico e/ou
pós-radioterápico o exemplo mais comum dentre esses.
O linfedema, descrito por Willian Halsted como “elefantíase póscirúrgica”, pode surgir a qualquer momento, mas a maior incidência é
após cerca de 6 meses da cirurgia (Beenken et al., 2002). A diferença
de 1 a 1,5 cm entre os braços, quando realizada a perimetria, isto
é, a medida da circunferência num determinado ponto, pode ser
diagnóstico de linfedema. O linfedema será classificado como leve
se a diferença for inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e intenso
quando há uma diferença superior a 5 cm (Humble et al., 1995).
As medidas da circunferência de um membro a ser avaliado,
denominadas perimetria, são facilmente mensuráveis com uma
fita métrica, sendo realizadas em pontos previamente determinados (Bergmann et al., 2004). No nosso serviço, realizamos
perimetria do membro superior em 3 pontos: a 15 cm acima
da linha média do cotovelo, a 5 cm abaixo da linha média do
cotovelo e no punho.
A linfadenectomia poderá causar disfunção anatômica e
funcional do sistema linfático local pós-mastectomia, haja
Tabela 1 - Idade e tempo de cirurgia em anos e porcentagem do tipo de cirurgia.
Idade
Tempo de cirurgia
Número de sessões
Tipo de mastectomia
Madden
Patey
G1 (Solo)
n = 10
X (DP)
55 (10,6)
4,8 (4,5)
9,4 (1,0)
G2 (Aquática)
n = 10
X (DP)
54 (12,4)
4,7 (4,5)
9,6 (0,8)
7 (70%)
3 (30%)
6 (60%)
4 (40%)
X – média; DP – desvio padrão
vista a comprometida absorção dos líquidos intersticiais no
membro afetado, justificando o aparecimento de linfedema
(Camargo & Marx, 2000).
As altas concentrações de proteínas presentes no linfedema,
que elevam a pressão osmótica, contribuindo para o aumento
do volume do membro. Portanto, com a disfunção linfática,
a taxa de concentração de proteínas no interstício se altera,
definindo uma relação com a severidade do linfedema.
Fisioterapia aquática
A fisioterapia aquática não se limita somente a reabilitar,
prevenir e estimular o bem estar físico. Os pacientes podem
se beneficiar de uma intervenção segura e efetiva no ambiente
aquático, contribuindo para melhora de problemas ortopédicos, neurológicos, reumáticos dentre outros. A fisioterapia
aquática emprega protocolos específicos e pode incorporar
exercícios de natação e de hidroginástica (Cardoso, 2003).
Esta técnica de tratamento fundamenta-se nos conceitos e
efeitos causados pela pressão hidrostática que a água exerce
sobre os tecidos e corpos imersos, incrementando a circulação
sanguínea, promovendo o relaxamento muscular e propiciando
o aumento da amplitude de movimentos.
A Lei de Pascal estabelece que a pressão do fluido é exercida
igualmente sobre todas as áreas de um corpo imerso. A pressão é
diretamente proporcional à profundidade e a densidade do fluido e
opõe-se a tendência dos líquidos em acumular-se nas extremidades,
promovendo a redução de edemas (Bates & Hanson, 1998).
A fisioterapia aquática utilizada para o tratamento do linfedema
pós-mastectomia, consiste na orientação da estimulação, através
de automassagem dos linfonodos das regiões paraesternais, claviculares e axilares remanescentes com o ombro abduzido, o cotovelo
fletido e a mão posicionada posteriormente à região cervical. Após
a automassagem são realizados alongamentos ativos e exercícios
de fortalecimento da cintura escapular e membros superiores, com
movimentos de flexão e abdução dos mesmos, para favorecer a
Tabela 2 - valores de perimetria para G1e G2 nos níveis de perimetria em relação ao cotovelo, pré e pós tratamento.
G1
(fisioterapia aquática)
n = 10
valor pré
valor pós
X (DP)
X (DP)
Perimetria
15 cm acima do cotovelo
5 cm acima do cotovelo
Punho
32,2 (3,9)
27,1 (3)
17,2 (1,5)
31,9 (3,8)
26,7 (3,3)
16,8 (1,3)
G2
(fisioterapia convencional)
n = 10
valor pré
valor pós
X (DP)
X (DP)
33 (4,9)
27 (4,4)
17,2 (2,8)
32,6 (3,9)
27 (4,5)
17,3 (2,2)
X – media; DP – desvio padrão
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A fisioterapia aquática no tratamento do linfedema pós-mastectomia
absorção do líquido intersticial em excesso. A sessão de fisioterapia
aquática termina com breve relaxamento geral. A associação dos
efeitos de bomba muscular que os exercícios ativos provocam,
adicionados ao efeito da pressão hidrostática e o posicionamento
adequado do membro, favorecem a redução do linfedema.
No nosso serviço, temos desenvolvido a fisioterapia aquática para o tratamento do linfedema pós-mastectomia, como
alternativa à tradicional fisioterapia em solo. Foram avaliados
dois grupos semelhantes de mulheres mastectomizadas, submetidas a fisioterapia em solo e a aquática ( Tabela 1).
Na Tabela 2 observa-se que as médias de perimetria pré
tratamento de G1 e G2 são semelhantes sendo p > 0,05, portanto os grupos não possuem diferenças nas médias iniciais. Na
perimetria após o tratamento fisioterápico as médias demonstram
que os resultados de G1 e G2 foram também semelhantes com
p > 0,05 não demonstrando diferença estatística nos resultados
obtidos com os dois tipos de tratamento.
Considerações finais
Em vista da crescente incidência do câncer de mama em
nosso meio e o conseqüente linfedema de membro superior,
é de relevante importância o enfoque terapêutico desta
molesta complicação pós-operatória, buscando-se novas
técnicas alternativas fisioterápicas, com o objetivo de se
conseguir melhores e mais eficazes resultados terapêuticos.
A fisioterapia aquática é uma nova técnica no tratamento do
linfedema pós-mastectomia; todavia, faz-se mister a realização de estudo amplo, com maior casuística, para conclusões
melhor abalizadas sobre este novo enfoque terapêutico.
Leituras suplementares
1. Andrade MFC. Linfedema. In: Pitta GBB, Castro AA,
Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
Guia Ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL&LAVA; 2003.
Disponível na Internet: <http://www.lava.med.br/livro>
Acessado em: 14/11/05.
2. Bates A, Hanson N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos.
1ª ed. São Paulo: Editora Manole; 1998.
3. Beenken SW, Bland MD, Kirby I. Long-term complications
of breast-conservation therapy: can the incidence be
reduced? Annals of Surgical Oncology (New York)
2002; 9: 524-5.
4. Bergmann A, Mattos EI, Koifman RJ. Diagnóstico do
a efetividade e segurança da fisioterapia aquática no
tratamento de pacientes com artrite reumatóide [Tese].
São Paulo: UNIFESP-EPM; 2003.
7. Humble CA. Lymphedema: incidence, pathophysiology,
management, and nursing care. Contexto Educativo
(Argentina) 1995; 22:10.
8. Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. Lymphedema: current
issues in research and management. CA (Atlanta) 2000;
50: 292-307.
9. Silva MPP, Derchain SFM, Rezende L et al. Movimento
linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação
do membro superior após linfadenectomia axilar para
tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de
Cancerologia 2004; 50: 311-20.
do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da
mama: estudo randomizado prospectivo controlado
de exercícios livres versus limitados a 90° no pósoperatório. Ver Brasil Ginecol Obstet 2004; 26: 2:
125-130.
5. Camargo MC, Marx AG. Reabilitação Física no Câncer
10. White MD. Exercícios na Água. 1ª ed. São Paulo: Editora
de Mama. 1ª ed. São Paulo: Editora Roca; 2000.
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6. Cardoso JR. Revisão sistemática com metanálises sobre
FEMINA | Julho 2007 | vol 35 | nº 7
Manole; 1998.