Maria Sucena
Ana Bustamante
Beatriz Lara
Rafael Vidal
Alberto Herrejón
Guia para
Doentes
com Deficiência
de AAT
Com a colaboração de:
GUIA PARA DOENTES COM DEFICIÊNCIA DE AAT
2ª Edição
© Copyright Respira. Fundación Española de Pulmón. SEPAR
C/Provença 108 bajos. 08029 Barcelona
ISBN: 978-84-940708-8-4
Depósito legal: B.13139-2013
1ª Edición en español. ISBN: 978-84-937553-2-4
1ª Edição en portugués (Tradução da 1ª Edição em espanhol) ISBN: 978-84-938706-7-6
Tradução do espanhol realizada por Norivaldo de Figueiredo.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida total ou parcialmente nem transmitida de nenhuma forma ou por nenhum meio eletrónico ou mecânico, inclusive
fotocópias ou gravações, em qualquer sistema de recuperação de armazenamento de informação, sem
a autorização expressa e por escrito do detentor do copyright.
Guia para Doentes
com Deficiência de AAT
Autores
Maria Sucena.
Centro Hospitalar de São João. Porto, Portugal.
Ana Bustamante.
Hospital de Sierrallana. Torrelavega. Santander.
Beatriz Lara.
Hospital Arnau de Vilanova. Lérida.
Rafael Vidal.
Hospital Vall d´Hebron. Barcelona.
Alberto Herrejón.
Hospital Dr. Peset. Valência.
Agradecimentos
Por autorizar os autores a utilizar os materiais sobre
tratamento por inalação, oxigenoterapia, tabagismo,
exercícios físicos, e por todo o apoio dado à edição
deste guia.
A todos os membros do comité pelas suas contribuições
para a redação, desenho e distribuição deste guia.
Pelas suas contribuições para a correção do texto e o
apoio às iniciativas do REDAAT.
Pela cedência de materiais e o patrocínio das atividades
do REDAAT.
Prefácio
De acordo com o mais recente estudo epidemiológico realizado em
Portugal, com o suporte da iniciativa internacional BOLD, 14.2%
da população portuguesa com mais de 45 anos poderá sofrer de
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), o que significará
cerca de 1 milhão de doentes com esta patologia.
Esta realidade condiciona um expressivo impacto na morbilidade,
na qualidade de vida e na mortalidade por doença respiratória dos
nossos cidadãos, traduzindo igualmente uma considerável, indesejável e parcialmente evitável repercussão socio-económica.
Não se conhece com exactidão a prevalência do défice de Alfa 1
Antitripsina em Portugal, mas estima-se que cerca de 1 a 4.5% dos
doentes com DPOC possa apresentar deficiência grave de Alfa 1
Antitripsina, o que determinará o aparecimento mais precoce de
enfisema pulmonar, nomeadamente em fumadores, sendo uma das
principais causas de mortalidade neste grupo patológico.
No entanto, apesar destes números, é ainda muito escassa a informação sobre a doença e a grande maioria dos indivíduos com
deficiência de Alfa 1 Antitripsina não está ainda diagnosticada.
Assume, assim, importância acrescida a constituição, no nosso
país, da Associação Alfa de Portugal (AA1P), congregando doentes com este défice e contribuindo para aumentar o esclarecimento
sobre a patologia, não apenas dos pacientes, mas também dos profissionais de saúde e da população em geral.
É igualmente motivada por estes objectivos que a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) vem apoiando uma crescente divulgação neste âmbito nosológico, quer através da inclusão do tema
5
em diversas reuniões, nomeadamente nos seus Congressos Anuais, quer com a
recente migração do Registo de Doentes com Défice de Alfa 1 para a sua página
web, quer, com particular entusiasmo, associando-se à adaptação para a língua
portuguesa da publicação que agora se apresenta, cuja iniciativa se saúda, pelo
impacto positivo que seguramente alcançará na difusão da patologia em análise e
no aumento do respectivo conhecimento.
Parabéns aos seus promotores!
Carlos Robalo Cordeiro
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia
6
Prólogo
É com enorme prazer que a AA1P - Associação Alfa1 de Portugal
participa e apoia este projeto. A publicação em língua portuguesa
do Guia do doente reveste-se da maior importância para os doentes
com Deficiência de Alfa1 Antitripsina. Informar e educar os doentes é indispensável para que estes possam, por um lado, ter uma
voz ativa no seu tratamento e, por outro, ajudar os profissionais de
saúde a chegar cada vez mais longe.
Agradecemos particularmente o empenho da Dra. Beatriz Lara,
primeira mentora deste Guia, e da Dra. Maria Sucena, que adaptou a versão original à realidade portuguesa e que tem revelado
uma enorme dedicação à causa dos doentes “alfa”. Não podemos
deixar também de destacar o imprescindível apoio da Grifols, sem
o qual a edição deste documento não teria sido possível.
A necessidade de reunir informação sobre o Défice de Alfa1 Antitripsina e de sensibilizar a comunidade médica e a população em
geral para a importância do seu diagnóstico foram as principais
razões que levaram à criação da AA1P. A Associação foi criada em
fevereiro de 2011 e, ao longo destes dois anos, dedicou-se a dar a
conhecer a doença, partilhar informação e chamar a atenção para
os seus sintomas, de forma a que seja cada vez mais fácil chegar ao
seu correto diagnóstico.
Acreditamos que só teremos sucesso se trabalharmos em conjunto
com os doentes “alfas” e com todos aqueles que com eles interagem, acompanhando a evolução da doença, avaliando de forma
concreta as áreas mais críticas e identificando onde e como podemos atuar. Esperamos que este Guia contribua para um maior envolvimento e protagonismo dos doentes “alfas”. É por eles e para
eles que desenvolvemos o nosso trabalho.
Catarina Pyrrait
Associação Alfa1 de Portugal
www.aa1p.pt
7
00
Índice
1. O que é a deficiência de alfa-1-antitripsina e como
se produz?
2. Quais são as suas consequências? 3. Como diagnosticar? 4. Quem deve submeter-se aos exames? 5. Aconselhamento genético
6. Tem tratamento? 7. Registo nacional de doentes com deficiência de
Alfa-1-antitripsina e associações de doentes
8. Endereços de interesse
anexos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
Tratamento do tabagismo
Exercício físico Nutrição Tratamento por inalação
Oxigenoterapia Tratamento de substituição com alfa-1-antitripsina
Transplante de órgãos
9
11
13
15
16
17
21
23
24
25
28
30
34
37
38
01
O QUE É A DEFICIÊNCIA DE
ALFA-1-ANTITRIPSINA E COMO
SE PRODUZ?
A deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT) é uma condição genética.
As pessoas afetadas por esta patologia apresentam no sangue níveis
muito baixos de uma proteína denominada alfa-1-antitripsina.
A alfa-1-antitripsina é uma proteína que no nosso organismo se
produz habitualmente no fígado, passando a partir daí para o sangue para se distribuir pelo corpo. A sua função principal é proteger os pulmões e outros órgãos de certas substâncias que podem
lesioná-los, como, p. ex., o fumo do tabaco ou substâncias tóxicas
que se produzem nas infeções.
A informação necessária para que o fígado produza esta proteína
está num gene que se encontra num dos nossos pares de cromossomas (herdamos um do nosso pai e outro da nossa mãe), que é o
cromossoma 14.
Figura 1. Estrutura tridimensional da alfa-1-antitripsina.
9
Existem muitas variantes deste gene, que se denominam com uma letra maiúscula. A variante mais frequente é a M, que produz uma proteína que funciona com
normalidade e em níveis normais.
Uma pessoa sem deficiência terá uma variante M em cada cromossoma (será
MM).
No entanto, algumas destas variantes genéticas fazem com que a proteína não se
produza (Variante N) ou que apresente algum defeito e não funcione bem (Variantes Z, S).
A presença de variantes anómalas dá origem ao aparecimento da deficiência, cuja
gravidade dependerá do tipo de defeito genético:
––
Uma pessoa com um gene normal e outro deficitário (p. ex: MZ) terá um
nível de proteína menor que o normal, mas que pode ser suficiente para não
colocar a saúde em risco. Estas pessoas são denominadas “Portadores”.
––
Uma pessoa com ambos os genes deficitários (ZZ) terá um nível de proteína
muito baixo e isso pode originar doença.
Deficiências mais
frequentes
Nível de AAT
Risco de Doença
Hepática
Risco de Enfisema
MS
Não
Não
SS
MZ
Redução muito
ligeira
Redução ligeira
Redução ligeira
Não
Ligeiro
ZS
ZZ
Redução moderada
Redução grave
Ligeiro
Alto
Não
Muito ligeiro
aumento
Ligeiro
Alto
10
02
QUAIS SÃO AS SUAS
CONSEQUÊNCIAS?
A deficiência de alfa-1-antitripsina pode ter consequências para a saúde em diversos níveis.
NOS PULMÕES
Enfisema: É a doença mais frequente produzida pela deficiência de
alfa-1-antitripsina. O enfisema é uma doença crónica que consiste na
destruição gradual e progressiva das estruturas básicas dos pulmões
(alvéolos). Com o passar do tempo os pulmões vão aumentando de
tamanho e enchem-se de sacos de ar (bolhas) nos quais não se podem
realizar trocas gasosas (passagem do oxigénio do ar que respiramos
para o sangue e eliminação do dióxido de carbono que o nosso organismo produz). Além disso, os brônquios, que são as estruturas que
conduzem o ar para os alvéolos, estreitam-se, o que dificulta a entrada
do ar nos pulmões. Deste modo, a capacidade respiratória vai diminuindo e o doente nota progressivamente uma sensação de falta de ar
(dispneia) ao realizar esforços (primeiro com esforços intensos e, com
o passar do tempo, até mesmo ao fazer pequenos esforços próprios da
vida quotidiana, como podem ser a higiene pessoal ou simplesmente
andar pela casa).
É muito importante saber que o aparecimento de enfisema nos doentes
com deficiência de alfa-1-antitripsina está muito relacionado com o hábito de fumar. Portanto, a medida mais importante que se deve tomar
para evitar ou atrasar o aparecimento do enfisema é parar de fumar.
Bronquiectasias: São dilatações dos brônquios. Os brônquios inflamados podem dilatar-se formando sacos onde ficam retidas as secreções respiratórias. Isto provoca tosse com expetoração abundante e o
aparecimento de infeções respiratórias de repetição.
11
NO FÍGADO
Em alguns casos, a proteína produzida por doentes com deficiência de AAT (mais frequente na variante Z) não consegue passar para o sangue e fica acumulada nas células
do fígado que a produzem, as quais acabam por ser danificadas. Isto pode produzir:
Colestase neonatal: Nos recém-nascidos pode manifestar-se como hepatite que causa
a acumulação de um pigmento (bilirrubina) o qual produz uma coloração amarela
na pele e mucosas do bebé (icterícia). Geralmente, o prognóstico é bom e a coloração
amarela desaparece em poucos dias. Em alguns doentes pode evoluir para uma hepatite crónica ou produzir uma insuficiência hepática grave.
Hepatite e cirrose: Em certos casos e mais frequentemente em adultos, a alteração
hepática produz uma hepatite crónica (inflamação permanente do fígado) que, na sua
etapa mais avançada, pode causar cirrose (o fígado fica cheio de cicatrizes e já não
consegue exercer a sua função). Nesta etapa ocorre uma acumulação de substâncias
tóxicas no organismo, podendo ocorrer também uma acumulação de fluidos no abdómen (ascite). De salientar que a hepatite crónica causada pela deficiência de alfa-1-antitripsina parece ter um prognóstico melhor que outras hepatites crónicas.
EM OUTROS ÓRGÃOS
É raro que a deficiência de AAT produza alterações em outros órgãos:
Paniculite: É uma doença que consiste na inflamação da gordura subcutânea, que
produz o aparecimento de úlceras. Esta é uma alteração pouco frequente.
Vasculite: É a inflamação dos vasos sanguíneos de diversos órgãos, especialmente a
pele. É extraordinariamente pouco frequente.
Fibromialgia: A associação entre a deficiência de alfa-1 e a fibromilagia, que se caracteriza por cansaço e dor nos músculos e tendões, ainda não foi totalmente esclarecida.
12
03
COMO DIAGNOSTICAR?
Por um lado, é preciso diagnosticar a deficiência e, por outro, realizar
os exames necessários para verificar se o doente tem alguma das doenças relacionadas com a deficiência:
3.1. Diagnóstico da deficiência de
alfa-1-antitripsina
Realizam-se várias análises de sangue:
––
––
––
Doseamento sanguíneo de alfa-1-antitripsina: em primeiro lugar,
mede-se o nível de alfa-1-antitripsina no sangue do paciente. Se o
nível de proteína for normal, o médico exclui a existência de alteração. Se o nível de alfa-1-antitripsina for baixo é necessário fazer
um estudo mais completo para determinar o tipo de alteração.
Determinação do fenótipo: estudo do tipo de proteína que está
presente no sangue (proteína M, Z, S, ...). Um doente em cujo
sangue se encontre dois tipos de proteína (M e Z, por exemplo)
será um portador MZ.
Determinação do genótipo: em certos casos é difícil identificar o
tipo de deficiência realizando apenas a análise da proteína. Nestes
casos será necessário realizar um estudo genético (também através
de uma análise de sangue) que permitirá identificar com exatidão
os dois genes que o doente possui.
Após a identificação do fenótipo ou genótipo já não será necessário
repetir estes exames, dado que não irão variar ao longo da vida do
indivíduo.
13
3.2.
Diagnóstico de doenças relacionadas
Para o diagnóstico da doença pulmonar, geralmente realizam-se radiografias de tórax,
exames para avaliar a função respiratória e uma TAC torácica. Estes exames deverão
ser realizados periodicamente, de acordo com a indicação médica.
Para o diagnóstico da doença hepática, o doente será submetido a uma análise de
sangue para avaliar as enzimas hepáticas (transamínases). Caso as mesmas estejam
alteradas, será necessário realizar uma ecografia abdominal e uma série de exames
para excluir outras causas de doença hepática, sempre de acordo com o critério do
especialista responsável.
Figura 2. Procedimento para a realização da espirometria forçada.
14
04
Quem deve submeter-se aos
exames?
Recomenda-se fazer, uma vez na vida, os exames necessários para excluir a existência de deficiência de alfa-1-antitripsina nos seguintes casos:
––
––
––
––
––
––
––
––
Doentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).
Doentes com asma mal controlada apesar de se realizar o tratamento correto.
Doentes com bronquiectasias.
Clínica de dispneia e tosse crónica em muitos membros de uma
família.
Doentes com doença hepática sem causa conhecida.
Doentes com paniculite ou vasculite com causa desconhecida.
Familiares consanguíneos de um doente com diagnóstico de deficiência de alfa-1-antitripsina.
Doentes que realizaram um proteinograma e apresentaram uma
diminuição de alfa-globulinas.
Como se indica na lista acima, recomenda-se que os familiares em primeiro grau (pais, irmãos, filhos) do doente também façam os exames.
Pelo fato de esta alteração ser hereditária, a realização dos exames permite detetar a deficiência em outros membros da família. Desta forma,
é possível adotar as medidas preventivas para evitar o aparecimento de
doenças relacionadas com a deficiência ou garantir um seguimento e
tratamento adequados para os membros da família que também estejam afetados.
15
05
ACONSELHAMENTO
GENÉTICO
Se tem deficiência grave e está a pensar ter filhos, deve saber que eles
irão receber apenas um dos seus genes.
Se o seu parceiro não é portador nem tem deficiência, o seu filho será
apenas portador.
Se o seu parceiro é portador ou tem deficiência grave, a probabilidade
do seu filho ter a deficiência será maior.
Em qualquer caso, é preciso ter em conta que levando uma vida saudável e evitando fumar, o seu filho terá muitas possibilidades de ter uma
vida saudável.
16
06
TEM TRATAMENTO?
Atualmente não existe nenhum tratamento capaz de corrigir a alteração genética dos doentes com deficiência de alfa-1-antitripsina. Porém,
existem tratamentos para as diferentes manifestações desta deficiência,
incluindo a administração da proteína para atingir os níveis normais
no sangue.
6.1.
Estilo de vida. uma vez diagnosticada a
deficiência de alfa-1-antitripsina, é muito
importante ter hábitos de vida saudáveis
––
É fundamental Não Fumar: a perda de capacidade respiratória
está diretamente relacionada com o hábito de fumar, de forma que
pessoas com deficiência que nunca fumaram podem ter uma expectativa de vida igual à de pessoas sem deficiência de AAT. Se lhe
diagnosticaram deficiência de AAT e nunca fumou é muito importante que continue sem fumar. Se é fumador, é fundamental que
pare de fumar imediatamente. Para isso, não hesite em consultar
o seu médico. Parar de fumar fará com que a perda da capacidade
respiratória desacelere.
Outro fator que aumenta a perda da função respiratória é a exposição a agentes tóxicos ambientais, principalmente no local de
trabalho. Assim sendo, deve tomar as máximas precauções, indicadas pelos serviços de prevenção de riscos laborais da sua empresa
(utilização de máscaras de proteção, sistemas de ventilação, …).
––
Deve vigiar os sintomas que possam sugerir a existência de infeções respiratórias (expetoração mais abundante e com aspeto de
pus, febre, etc) e contactar o quanto antes o seu médico para iniciar um tratamento adequado. O seu médico poderá sugerir que
tome alguma vacina (vacinas anti-gripe e anti-pneumocócica, se
17
sofre de enfisema).
––
É importante manter a atividade física, mas sempre adaptada ao seu nível de
cansaço. Não deve limitar a atividade física que realizava antes, por lhe ter sido
diagnosticada deficiência de alfa-1-antitripsina. Muito pelo contrário, se já sente
cansaço ao fazer algum esforço, é importante entrar em contacto com o seu médico para iniciar um programa de exercício ou reabilitação que possa melhorar a
sua qualidade de vida.
––
Uma alimentação equilibrada e um peso adequado irão ajudá-lo, também, a sentir-se melhor. É necessário evitar tanto o excesso de peso como a desnutrição.
6.2.
Tratamentos para a sua doença respiratória
6.2.1. Terapias respiratórias
O seu médico informá-lo-á se vai precisar de utilizar inaladores ou outros medicamentos para aliviar o cansaço. Como sempre, é muito importante seguir o tratamento de
forma disciplinada para atingir os objetivos.
Caso o seu enfisema seja muito grave, poderá necessitar de administração de oxigénio.
Siga as indicações do seu médico sobre o número de horas que deve utilizá-lo e os
métodos de utilização.
Em casos muitos graves, poderá necessitar de transplante pulmonar como tratamento
definitivo da sua doença respiratória.
6.2.2. Agudizações da DPOC
Os doentes com enfisema apresentam, de forma periódica e com maior ou menor
frequência, episódios de agudização dos sintomas respiratórios. Geralmente, o quadro
clínico inicia-se com aumento da tosse, expetoração mais abundante e de cor amarela
ou castanha, às vezes febre, e aumento da dispneia habitual. Estes episódios pioram
a qualidade de vida e, quando se repetem, podem acelerar a deterioração irreversível
da capacidade respiratória. Por estes motivos, é importante tentar evitar ao máximo o
aparecimento destes episódios e tratá-los precoce e eficazmente para reduzir a duração
e a gravidade dos mesmos.
Para reduzir ou evitar o aparecimento das agudizações, devem-se tomar as medidas de
prevenção habituais: evitar o contacto com doentes, mudanças bruscas de temperatura, etc., e administração de vacina contra gripe anual e antipneumocócica de acordo
18
com a indicação médica.
É importante avaliar a gravidade da agudização. Quando for ligeira, com poucos sintomas e sem febre, poderá ser tratado no domicílio, consultando o médico de família
ou o pneumologista habitual. Em certos casos, há um aumento importante da sensação de dispneia e às vezes febre, exigindo a ida a um serviço de urgência para avaliar a
possibilidade de pneumonia e/ou insuficiência respiratória.
O tratamento no domicílio consiste em otimizar as doses dos medicamentos inalados
(beta-2-adrenérgicos, anticolinérgicos e corticoides), administrar um antibiótico para
combater os microorganismos habituais de cada doente e, ocasionalmente, corticoides
orais em doses decrescentes.
Os casos mais graves ou que não melhoram com o tratamento domiciliário, deverão
ser encaminhados para o hospital para excluir alguma complicação: pneumonia, pneumotórax, infeção por microorganismos resistentes, através de radiografias, análises e
culturas de expetoração. O tratamento geralmente consiste em antibióticos, broncodilatadores, corticoides por via parentérica e oxigenoterapia.
6.3. Tratamento da doença hepática causada pela deficiência de AAT
Não existe um tratamento específico para esta alteração. Portanto é importante, tal
como em outras hepatopatias, seguir as indicações médicas, evitar bebidas alcoólicas
ou evitar, dentro do possível, o uso de medicamentos sem controlo médico (muitos
deles podem ter efeitos tóxicos sobre o fígado).
Em doentes com doença hepática muito avançada pode estar indicado realizar um
transplante de fígado. Além de corrigir a alteração hepática, o transplante realizado
com um fígado saudável corrige a deficiência, já que o órgão transplantado produz a
proteína normal.
6.4.
Tratamento de substituição com alfa-1-antitripsina
Em certos doentes com enfisema pulmonar, pode estar indicado realizar o tratamento
com AAT. A administração de alfa-1-antitripsina não repara os danos já existentes
nos pulmões, mas desacelera a deterioração. O tratamento de substituição não tem
nenhum efeito sobre a doença hepática.
A alfa-1-antitripsina é obtida do sangue de dadores após passar por uma série de pro-
19
cessos para isolar esta proteína dos demais componentes do plasma.
Os processos de obtenção garantem a segurança do produto à luz dos conhecimentos
atuais.
Esta proteína não pode ser administrada por inalação nem em comprimidos, mas sim
por via endovenosa (através de um soro). Por isso, é necessário ir ao hospital periodicamente para receber a administração do soro com AAT (a pauta de administração
mais frequente é semanalmente; em alguns locais a administração faz-se a cada 2 ou
3 semanas). Em certos países é possível receber este tratamento em casa (em Portugal
isso não é possível).
20
07
REGISTO NACIONAL DE DOENTES
COM DEFICIÊNCIA DE ALFA-1ANTITRIPSINA E ASSOCIAÇÕES
DE DOENTES
Embora a deficiência de alfa-1-antitripsina seja a alteração pulmonar
congénita que mais frequentemente causa doença na idade adulta, não
é uma doença comum.
Pelo fato de o número de doentes afetados ser relativamente pequeno, é necessário reunir os dados dos pacientes para poder avançar no
conhecimento da doença. Tanto a nível nacional como internacional
existem associações de doentes e registos médicos que tratam de reunir
conhecimentos e esforços para permitir uma melhor compreensão da
patologia e, desta forma, ajudar os afetados.
No fim da década de 80 e no começo dos anos 90 foram criados diversos registos de doentes. Um registo de doentes é uma base de dados
onde se compila a informação médica de cada caso (sintomas, capacidade respiratória, evolução da doença, etc.). Estes dados são enviados
de forma anónima (é impossível saber a que doente correspondem os
dados enviados) e o acesso aos mesmos é totalmente restrito ao pessoal
autorizado.
Em 2012 foi criado o Registo Português de Doentes com Deficiência
de Alfa-1-Antitripsina onde se compilam os dados de doentes com deficiência grave. O seu médico poderá pedir-lhe autorização para incluir
os seus dados no registo.
Além disso, existem associações de doentes, tanto a nível nacional
como internacional, que trabalham para trocar experiências e partilhar conhecimentos sobre a doença, dando apoio aos afetados e as
suas famílias. Em Portugal existe a Associação Alfa-1 de Portugal que
dá informação e promove atividades dirigidas a todos os doentes e
familiares interessados.
21
COORDENADORA
Maria Alcide Tavares Marques
Coordenadora do registo português de défice de alfa 1 antitripsina
Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra
Coimbra, Portugal
[email protected]
22
08
ENDEREÇOS DE INTERESSE
––
www.aa1p.pt (Associação Alfa1 de Portugal).
––
www.sppneumologia.pt (Sociedade Portuguesa de Pneumologia).
––
www.redaat.es (Registo Espanhol de Pacientes com Deficiência de
AAT). Disponibiliza informação para pacientes e profissionais.
––
www.separ.es (Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia
Torácica). Disponibiliza informação para pacientes e profissionais.
––
www.aatregistry.org (Registo internacional).
––
www.enfermedades-raras.org www.feder.org.es (Associação de
doenças raras).
––
www.goldcopd.com (Site dedicado à Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, em inglês, com área de informação para pacientes).
––
www.alfa1.org.es (Associação de pacientes em Espanha).
––
alfa1doc.blogspot.com
––
aatprofesionales.blogspot.com
23
Anexo
01
Tratamento
do Tabagismo
ETAPAS PARA PARAR DE FUMAR
PREPARAÇÃO
––
––
––
––
Pense e reflita sobre porque fuma cada vez que acenda um
cigarro e informe-se sobre o tabagismo.
Defina quais são os seus motivos para parar de fumar.
Evite as situações que costuma associar com o hábito de fumar
e opte por ambientes sem fumo.
Marque um dia para parar de fumar e, se achar necessário,
informe os seus familiares e amigos.
PLANO DE AÇÃO. O QUE FAZER NO PRIMEIRO DIA?
––
––
––
Levante-se um pouco mais cedo e faça exercício físico; beba
sumo e água.
Fique bem ativo durante o dia inteiro, de forma que as suas
mãos e boca estejam ocupadas.
Decida não fumar, mesmo que seja só por hoje.
COMO SE MANTER SEM FUMAR?
––
––
––
Pratique uma atividade física, de preferência em grupo. Faça
uma dieta rica em frutas e verduras. Releia a sua lista de motivos para deixar de fumar.
Quando sentir um desejo muito forte de fumar, não se preocupe, relaxe, respire profundamente e concentre-se naquilo que
está a fazer. Também pode consultar um profissional da saúde.
Não ceda ao desejo de fumar, nem mesmo um único cigarro,
e lembre-se de que o desejo diminui depois da segunda ou terceira semana; felicite-se por cada dia que consegue passar sem
fumar.
DESTA VEZ VAI CONSEGUIR!
24
Anexo
02
Exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO OU COMO TREINAR OS MEUS
MÚSCULOS
Nesta secção iremos rever o impacto que o sedentarismo e a falta de
exercício têm sobre os músculos, tanto os respiratórios como os não
respiratórios, e como é possível treiná-los para conseguir melhorar a
respiração e a tolerância ao exercício.
O QUE ACONTECE QUANDO NÃO EXERCITO OS MEUS
MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS?
Muitos doentes que sentem falta de ar (dispneia) ligeira a moderada,
pensam que o exercício físico é nocivo para os pulmões e o coração.
Acham que é melhor não se exceder nunca e fazer as coisas devagar
e com tranquilidade para ter uma vida melhor. Mas isso está muito
longe de ser verdade! Quanto menos ativo for, mais dispneia e sensação
de sufocação terá, até mesmo quando realiza atividades que requeiram
muito pouco esforço. Lembre-se que o exercício físico fará com que
seja mais ativo e, dado que o movimento físico é necessário para o
trabalho, o lazer, as viagens e o sexo, respirar mais facilmente durante
estas atividades pode ajudá-lo a usufruir de uma vida melhor.
O QUE É O TREINO MUSCULAR?
A limitação da atividade física é um dos problemas mais frequentes
e que mais interfere na qualidade de vida dos doentes com doenças
respiratórias crónicas entre as quais se destaca a DPOC.
O seu tratamento e eventual melhoria são objetivos terapêuticos muito
importantes que podem ser atingidos através de programas de reabilitação e treino físico.
25
Existem três modalidades clássicas de treino muscular:
––
––
––
o treino dos membros superiores
o treino dos membros inferiores
o treino dos músculos inspiratórios
Treino dos membros superiores: é importante, já que as atividades físicas que exigem
o movimentos dos braços sem pontos de apoio (pentear-se, barbear-se, tomar banho)
acabam produzindo uma alteração no padrão respiratório e dispneia. Este treino pode
realizar-se com ajuda de um cicloergómetro desenhado para ser utilizado com os braços, bem como através da elevação dos braços (treino sem suporte) com halteres de
diferentes pesos.
Treino dos membros inferiores: é a medida de reabilitação mais eficaz, a que mais aumenta a capacidade e a tolerância ao exercício, reduz a sensação de dispneia e melhora
a qualidade de vida. Existem várias opções para se realizar um treino adequado das
pernas. Na primeira, denominada de exercício de alta intensidade, o doente exercita-se
com uma bicicleta ou tapete rolante, realizando um esforço progressivo cuja intensidade deve ser quase a máxima possível. Na segunda, denominada de exercício submáximo, o doente exercita-se também com uma bicicleta ou tapete rolante mantendo
um ritmo estável e uma intensidade mais moderada. Por último, a introdução dos
programas de reabilitação domicilária tornou possível um treino simples que consiste
em fazer caminhada durante 30-45 minutos, treinando o doente para adotar a maior
velocidade que lhe permitir a sua limitação fisiológica, sem sentir um mal-estar importante- e com controlo através de um pedómetro.
Treino dos músculos inspiratórios: o objetivo deste treino é melhorar a força e a
resistência dos músculos respiratórios.
Este objetivo pode ser atingido de duas maneiras:
1. Respirando através de uma boquilha colocada na boca que cria uma resistência
à inspiração; com isso se consegue melhorar tanto a força como a resistência dos
músculos inspiratórios.
2. Realizando manobras de hiperventilação, isto é, respirando de forma rápida e
profunda, o que permite aumentar a resistência. No entanto, esta prática tem caído em desuso porque é necessário prevenir os efeitos adversos da hiperventilação
(vertigem, cãibras, etc.). Lembre-se de que para realizar um programa de treino,
deverá ir várias vezes por semana ao ginásio do hospital para realizar um programa adequado às suas características (tipo de doença, gravidade da mesma, doen-
26
ças associadas, etc.) previamente elaborado por um médico e um fisioterapeuta.
Estes programas duram geralmente de 8 a 10 semanas. Posteriormente, deverá continuar a fazer os exercícios aprendidos na sua própria casa para, assim, manter a longo
prazo os benefícios obtidos. Muitas vezes estes programas supervisionados por médicos e fisioterapeutas não estão ao alcance de todos os doentes. Assim sendo, no ponto
seguinte descreve-se uma série de exercícios simples, que o doente poderá fazer em casa
e que podem ser de grande utilidade para aliviar a sensação de falta de ar e melhorar
progressivamente a tolerância ao esforço.
TREINO MUSCULAR EM REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
Músculos inspiratórios
–– Respiração contra resistência
–– Exercícios de hiperventilação
Treino de resistência dos membros superiores
–– Levantamento de halteres (sem suporte)
–– Cicloergómetro (com suporte)
–– Remo
Treino de resistência dos membros inferiores
–– Caminhada
–– Subir escadas
–– Cicloergómetro
–– Tapetes rolantes
Treino de força dos músculos esqueléticos
–– Exercícios multifuncionais em banco
O seu médico irá recomendar os programas de reabilitação mais adequados para o
seu caso.
27
Anexo
03
Nutrição
NUTRIÇÃO NO ENFISEMA PULMONAR
Uma nutrição equilibrada é essencial para uma vida saudável. No caso
dos doentes respiratórios uma dieta adequada acaba por converter-se
em algo vital. O principal problema que se produz nos doentes com
enfisema é a perda de peso. O estado nutricional pode ser quantificado
através do Índice de Massa Corporal (IMC). O cálculo do IMC é feito
dividindo o peso (em quilogramas) pela altura (em metros) ao quadrado. Um IMC menor que 21 kg/m2 é indicador de desnutrição.
As causas da desnutrição são variadas. Existe uma maior sensação de
plenitude após ingerir alimentos, com dificuldade para respirar e uma
diminuição do apetite. Isso leva a um enfraquecimento muscular, uma
deterioração da qualidade de vida e uma predisposição a infeções.
A dieta ideal deve proporcionar 35 quilocalorias por quilo de peso,
com uma proporção compensada de 20% de proteínas (1 g/kg de
peso), 30% de lipidos e 50% de hidratos de carbono. Em geral, recomenda-se não abusar das gorduras que são de digestão difícil, enquanto os hidratos de carbono proporcionam energia de rápida absorção.
Por outro lado, um excesso de proteínas aumenta o gasto energético.
Em geral, recomenda-se ingerir pouca quantidade de alimentos várias
vezes por dia. Os alimentos devem ser nutritivos e fáceis de ingerir. A
melhor bebida é a água; pelo menos um litro e meio por dia. Devem-se
evitar as bebidas gasosas e alcoólicas. A alimentação habitual diária
deve incluir produtos lácteos, cereais, legumes, verduras, hortaliças e
frutas. Podem ser acrescentados carne ou peixe e os chamados enriquecedores da dieta como molhos, frutos secos, bolachas, chocolate,
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mel ou ovos. Os estimulantes do apetite ou os suplementos alimentares podem ser
recomendados de forma personalizada por especialistas. Por último, o exercício físico,
como caminhar meia hora por dia, será um excelente complemento.
CONSELHOS NUTRICIONAIS
Quando se sente bem...
–– Dieta equilibrada (3-4 refeições/dia)
–– Ingira alimentos com pouco sal
–– Controlo periódico do peso
–– Procure evitar as digestões pesadas
–– Combata a prisão de ventre. Ingira alimentos que contêm fibra
Quando se sente mal…
–– Refeições leves e pouco abundantes (5-6 refeições de consistência mole)
–– Evite digestões pesadas
–– Evite alimentos flatulentos (couve, couve-flor, cebolas, etc.) e a ingestão excessiva
de hidratos de carbono (pão, massas, batatas, arroz, etc.)
–– Não beba bebidas com gás
–– Aumente o fornecimento de cálcio (alimentos lácteos e derivados) enquanto estiver a tomar corticoides orais (cortisona). Beba bastante água (pelo menos 1,5
litros/dia) e evite as bebidas alcoólicas.
Beba água (um mínimo de 1,5 litros/dia) e evite as bebidas alcoólicas.
GORDURAS,
ÓLEOS E AÇÚCAR:
UTILIZAR COM
MODERAÇÃO
LEITE, IOGURTE
E QUEIJO:
2-3 PORÇÕES
HORTALIÇAS:
3-5 PORÇÕES
CARNE,
FRANGO, PEIXES,
OVOS, LEGUMES E
NOZES: 2-3 PORÇÕES
FRUTAS:
2-4 PORÇÕES
PÃO, CEREAIS,
ARROZ E MASSAS:
6-11 PORÇÕES
Figura 3. Pirâmide alimentar.
29
Anexo
04
Tratamento por inalação
COMO UTILIZAR O INALADOR CORRETAMENTE?
Para que o medicamento chegue em quantidade suficiente aos brônquios é necessário saber utilizar o inalador corretamente. Para isso, é
preciso aprender a utilizá-lo. Cada tipo de inalador tem uma técnica de
inalação diferente.
Em seguida, descrevem-se as diferentes formas de utilizar corretamente
os diferentes tipos de inaladores, exceto os nebulizadores, já que, por
serem de uso preferencialmente hospitalar, o paciente não necessita da
aprendizagem de nenhuma técnica para poder utilizá-los.
INALADORES PRESSURIZADOS
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Destapar o cartucho do inalador e colocá-lo na posição vertical.
Segurar o cartucho do inalador entre os dedos indicador e polegar
(com o indicador voltado para cima e o polegar na parte inferior)
e agitá-lo.
Efetuar uma expiração lenta e profunda.
Colocar o bocal do inalador totalmente na boca e fechar a boca
ao redor do bocal. Inspirar lentamente pela boca. A língua deve
estar no “chão” da boca para não interferir com a saída do medicamento.
Após ter iniciado a inspiração, pressionar o cartucho do inalador
(só uma vez) e continuar a inspirar lenta e profundamente até encher totalmente os pulmões.
É muito importante salientar que somente se deve pressionar o
cartucho do inalador após ter iniciado a inspiração.
Retirar o cartucho do inalador da boca. Suspender a respiração
durante uns 10 segundos.
Lavar a boca com água.
No caso dos inaladores que se ativam automaticamente com a inspiração, os passos
são os mesmos, exceto em modelos específicos que requerem que o utilizador levante
uma alavanca para realizar a ativação.
INALADORES PRESSURIZADOS COM CÂMARA EXPANSORA
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Destapar o cartucho do inalador e colocá-lo na posição vertical.
Segurar o cartucho do inalador entre os dedos indicador e polegar (com o indicador voltado para cima e o polegar na parte inferior) e agitá-lo.
Acoplar o cartucho a câmara expansora.
Efetuar uma expiração lenta e profunda.
Pressionar uma única vez.
Inspirar lentamente até encher os pulmões (como alternativa respirar lentamente
quatro ou cinco vezes pela boca).
Suspender a respiração durante uns 10 segundos.
Lavar a boca com água.
INALADORES DE PÓ SECO
DISKUS
–– Destapar o inalador deslizando a tampa.
–– Carregar o inalador deslizando o gatilho para baixo.
–– Efetuar uma expiração lenta e profunda.
–– Inspirar profunda e energicamente.
–– Suspender a respiração durante uns 10 segundos.
–– Lavar a boca com água.
TURBUHALER
–– Destapar o inalador.
–– Carregar o inalador girando a base para a direita e, em seguida, para a esquerda.
–– Efetuar uma expiração lenta e profunda.
–– Inspirar profunda e energicamente.
–– Suspender a respiração durante uns 10 segundos
–– Lavar a boca com água.
AEROLIZER E HANDIHALER
–– Destapar o inalador.
–– Colocar a cápsula no interior e tapar.
–– Perfurar a cápsula apertando os botões laterais.
–– Efetuar uma expiração lenta e profunda.
–– Inspirar profunda e energicamente.
–– Suspender a respiração durante uns 10 segundos
–– Lavar a boca com água.
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NOVOLIZER
–– Destapar o inalador.
–– Carregar o inalador deslizando o gatilho para baixo.
–– Efetuar uma expiração lenta e profunda.
–– Inspirar profunda e energicamente.
–– Suspender a respiração durante uns 10 segundos
–– Lavar a boca com água.
QUAIS SÃO AS INOVAÇÕES DA INVESTIGAÇÂO?
Os inaladores pressurizados utilizavam clorofluorocarbonos como agente propulsor
do medicamento. Embora estas substâncias não sejam nocivas para as pessoas que as
inalam, são prejudiciais para a camada de ozono que envolve a Terra. Por isso, estes
propelentes estão a ser substituídos por outros que não contêm clorofluorocarbonos,
ou seja, os inaladores são cada vez mais ecológicos.
A investigação realizada nos últimos anos está centrada na criação de dispositivos mais
fáceis e cómodos para os doentes. Neste sentido, têm sido lançados no mercado inaladores mais modernos, como, por exemplo, os inaladores de pó seco com contador de
doses. A investigação prossegue, na pesquisa e desenvolvimento de novos inaladores,
já que ainda há muito para ser feito!
CONSELHOS PARA O DOENTE
1. Use os seus inaladores as vezes indicadas pelo seu médico. Os medicamentos eficazes passam a não o ser quando deixa de tomá-los.
2. Aprenda a usar corretamente os seus inaladores. Para isso, informe-se no seu centro de saúde ou hospital.
3. Certifique-se de que sabe realmente utilizar os seus inaladores corretamente. Nas
consultas de seguimento, o seu médico irá verificar isso. É muito importante que
faça uma utilização correta do inalador ao longo do tempo de tratamento.
4. Lave a boca e a garganta depois de utilizar os seus inaladores, sobretudo se contêm esteroides.
5. Faça coincidir as inalações do tratamento de manutenção (as que se devem fazer
todos os dias) com alguma rotina diária (p. ex., antes de escovar os dentes), para
que também se tornem uma rotina.
6. Lave frequentemente as câmaras expansoras com água e sabão.
7. Os medicamentos administrados por inalação são muito eficazes em pequenas
doses.
8. Saiba distinguir entre os inaladores que aliviam imediatamente os sintomas e os
que não o fazem.
9. Fale com o seu pneumologista para esclarecer qualquer dúvida sobre a medicação
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administrada por inalação.
10. O sucesso do tratamento muitas vezes depende da administração correta da medicação inalada.
Figura 4. Dispositivos monodose.
Figura 5. Dispositivos multidose.
33
Anexo
05
Oxigenoterapia
POR QUE É IMPORTANTE REALIZAR CORRETAMENTE O
TRATAMENTO?
Porque a Oxigenoterapia melhora a sobrevida dos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) que apresentam insuficiência
respiratória crónica. A indicação terapêutica mais habitual é a administração de oxigénio durante, no mínimo, 15 horas diárias, embora o
ideal seria receber oxigénio de forma contínua quase 24 horas por dia.
A oxigenoterapia não é perigosa nem cria dependência. Depois de um
período de 15 a 30 minutos do doente deixar de receber oxigénio, o
gás desaparece do sangue. Por este motivo, a administração de oxigénio deve ser contínua, sendo um grave erro abandonar a terapia quando os sintomas melhoram.
Outro motivo para abandonar o tratamento é o desconforto produzido pelos aparelhos utilizados que, geralmente, dificultam uma vida
normal, limitando as saídas de casa e a vida social.
Consulte os profissionais da saúde que estão a atendê-lo para saber
qual é a melhor solução para o seu caso.
O QUE É UMA FONTE DE FORNECIMENTO DE OXIGÉNIO?
É o aparelho que fornece oxigénio. Embora o produto final seja sempre oxigénio em estado gasoso, existem três formas de o fornecer:
1. Cilindros de oxigénio: armazenam o oxigénio à pressão. São pe-
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sados, difíceis de deslocar/transportar e têm uma capacidade limitada (mesmo
utilizando cilindros de maior tamanho, obtém-se uma autonomia de não mais de
48 horas). Os cilindros mais leves são mais manejáveis, mas têm uma capacidade
muito limitada.
2. Concentrador de oxigénio: trata-se de um compressor elétrico que capta o ar
ambiente e fá-lo passar por um filtro que retém o nitrogénio e dá como resultado
um gás com mais de 99% de oxigénio. É um aparelho mais fácil de deslocar/
transportar e não necessita de recargas, só de uma tomada de corrente. Existem
concentradores de oxigénio portáteis que podem funcionar com baterias.
3. Oxigénio líquido: o oxigénio é armazenado em estado líquido e, quando entra
em contacto com o ar, evapora-se e pode ser inalado. Necessita de recargas periódicas, mas permite recarregar recipientes menores que podem ser facilmente
transportados.
COMO POSSO ESCOLHER A FONTE DE OXIGÉNIO MAIS ADEQUADA
PARA MIM?
Para escolher a fonte mais adequada, é necessário considerar o fluxo de oxigénio prescrito pelo médico e a capacidade de mobilidade do doente e de carregar peso. O doente
deve conversar com o seu médico sobre qual é a melhor opção.
FONTES ESTÁTICAS: são equipamentos pesados e difíceis de transportar pelo que são
utilizados em casa.
1. Cilindros grandes: São reservatórios de oxigénio que, por questões de segurança,
é sempre bom ter em casa (falta de energia elétrica, por exemplo).
2. Concentradores de oxigénio: o tamanho e o peso dos concentradores tem-se vindo a reduzir. Estão equipados com rodas para facilitar a mobilidade em casa ou o
transporte para uma segunda residência.
3. Reservatórios de oxigénio líquido: são depósitos que permitem recarregar recipientes portáteis.
FONTES PORTÁTEIS: podem estar equipadas com válvulas economizadoras que permitem poupar oxigénio e aumentar a autonomia.
1. Cilindros de oxigénio convencional de tamanho reduzido para transportar em
mochilas.
2. Recipientes pequenos de oxigénio líquido, cuja autonomia varia de acordo com
a capacidade do reservatório.
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3. Concentradores portáteis: a autonomia depende da capacidade da bateria.
COMO ADMINISTRAR OXIGÉNIO?
Cânulas nasais (ou óculos nasais): são dois tubos de plástico flexível que se adaptam
às fossas nasais e que se apoiam nas orelhas. É o sistema mais usado para administrar
um baixo fluxo de oxigénio. Trata-se de um sistema barato, confortável, fácil de usar
e, em geral, bem tolerado. Permite falar, comer, dormir e expetorar sem que o fornecimento de oxigénio seja interrompido. É a forma de administração de oxigénio mais
adequada.
Máscaras: são dispositivos de plástico macio e transparente que cobrem a boca, o nariz
e o queixo do doente. Apresentam o inconveniente de serem desconfortáveis ao expetorar ou comer e deslocam-se mais facilmente durante a noite. Em certos casos pode
ser útil utilizar válvulas de oxigénio economizadoras. A maioria dos aparelhos liberta
continuamente oxigénio, inclusive durante a expiração. O oxigénio que é libertado
durante a expiração não se utiliza. Utilizando válvulas economizadoras, o oxigénio
somente é libertado durante a inspiração, o que permite que os cilindros tenham uma
maior autonomia.
QUE MEDIDAS DE PRECAUÇÃO DEVO TOMAR ENQUANTO ESTOU
EM TRATAMENTO?
O oxigénio não é um gás inflamável por si mesmo, mas favorece a combustão de outras matérias. Por isso, é necessário tomar certas precauções.
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Mantenha a fonte de oxigénio longe de materiais combustíveis e fontes de combustão.
Não utilize gordura nem óleo para limpar ou lubrificar os aparelhos.
Seja cuidadoso na hora de encher um recipiente portátil.
Não cozinhe ao lume enquanto esteja a receber oxigénio.
Não aproxime nenhuma chama da fonte de oxigénio.
Não exponha à luz solar nem aproxime o cilindro de oxigénio de fontes de calor.
E, logicamente, não fume.
Anexo
06
Tratamento de substituição
com alfa-1-antitripsina
O tratamento de substituição com alfa-1-antitripsina consiste na administração da proteína por via endovenosa sob a forma de soro. O
medicamento é comercializado em forma de pó liofilizado que deve
ser dissolvido em líquido, em condições de esterilidade, no hospital,
imediatamente antes de ser administrado. A infusão necessita da colocação de um cateter endovenoso através do qual se administra o soro.
Os efeitos secundários são muito pouco frequentes e ligeiros (dor de
cabeça, sensação de tontura, dor no ponto de punção, etc.) e, habitualmente, os doentes não necessitam de nenhum tratamento. No mercado português existe apenas um produto disponível (Prolastina®). O
médico indicará a dose e o intervalo de administração que cada doente
necessita para manter um nível de AAT no sangue que proteja os seus
pulmões. Este tratamento não tem efeitos sobre a doença do fígado.
Figura 6. Apresentação da Prolastina.
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Anexo
07
Transplante de órgãos
O transplante de órgãos é uma operação cirúrgica de alta complexidade e gravidade que consiste em substituir o órgão doente por outro
procedente de um doador cadáver e excecionalmente de um doador
vivo compatível (p. ex. fígado).
Por se tratar de um órgão de outra pessoa, o material genético será
diferente do recetor, existindo risco de rejeição. Assim, após a cirurgia,
é necessário tomar medicação permanente para prevenir esta complicação (tratamento imunossupressor).
É um tratamento restrito a casos muito concretos, já que apenas uma
minoria dos doentes que sofrem de hepatopatia e enfisema necessitarão deste tipo de intervenção.
Caso a sua situação clínica assim o requeira, o seu especialista irá colocá-lo em contacto com os hospitais de referência para transplantes.
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www.redat.es
com a colaboração de: