Reparo de Estabilização de Fratura Malsucedido
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente canino, machos, 10 anos, porte grande foi atropelado por um carro de passeio.
Atendido na clínica veterinária apresentou dor intensa, incapacidade de apoiar o membro pélvico esquerdo, edema
na região da diáfise do referido membro e foi solicitado imagem radiográfica com exame complementar. O paciente
foi sedado procedeu-se o exame radiográfico que evidenciou fratura obliqua cominutiva da diáfise proximal da
Tíbia e múltiplas fraturas da Fíbula esquerda (Fig. 1)com deslocamento rotacional medio dorsal.
Foi recomendado o tratamento cirurgico, contudo o proprietário recuso alegando incapacidade financeira para
custear o tratamento, foi orientado ao tratamento conservador, com uso de talas e visitas semanais a clínica
para monitoramento e reajustes. Após o tratamento inicial, o cliente não deu continuidade ao tratamento na
clínica, passando o mesmo a executar os procedimentos de troca de tala em sua residência.
O cliente retornou a clinica com o paciente 30 dias após o atendimento inicial e o paciente apresentavae edema
local na regiãos proximal da Tibia esquerda, lesões de tecidos moles? (Fig. 2)
TRATAMENTO INICIAL
Desbridamento e assepsia das lesões cutâneas com peróxido de hidrogênio (10% vol.) e Iodopovidona a 10%,
bandagem acolchoada com tala no membro posterior esquerdo da diáfise do fêmur até as falanges proximais.
Iniciou-se Cefalexina (30 mg / Kg / VO /TID)
1:Vista lateromedial da perna
esquerda
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Desbridamento do tecido cicatricial, calo ósseo e estabilização da fratura com placa semitubular distal ao côndilo
medial até a região média da face medial da Tíbia esquerda.
MANEJO PÓS-OPERATÓRIO
• TRATAMENTO TÓPICO
Assepsia com peróxido de hidrogênio (10% vol.) e antissepsia com Iodopovidona a 10%;
Tala e atadura com trocas a cada 5 dias.
• TRATAMENTO SISTÊMICO
Tramadol (2 mg / kg, VO / TID), no pós-operatório imediato;
Meloxicam (0,1 mg / kg / VO / SID / 7 dias);
Cefalexina (30 mg / Kg / VO / TID), até o resultado do antibiograma;
Marbofloxacina (4 mg / kg / VO / SID / 7 dias),iniciadoapós o resultado do antibiograma.
• CONTENÇÃO FÍSICA EM GAIOLA POR 5 DIAS.
2: Raio X Caudo-Plantar de
perna esquerda
• REAVALIAÇÕES RADIOGRÁFICAS EM 4, 8 E 12 SEMANAS APÓS A CIRURGIA.
RESULTADOS CLÍNICOS
Cicatrização da pele em 10 dias e óssea em 12 semanas.
DISCUSSÃO DO CASO
Infelizmente, o cenário aqui descrito não é incomum, muitos proprietários escolhem tratamentos conservadores
com gessos, talas ou ligaduras ao tratamento cirúrgico recomendado e posteriormente retornam a clínica para
corrigir o que não deu certo.
Um dos principais problemas nesses casos, é uma comunicação ineficiente entre o clínico e ou cirurgião com proprietário, seja na explanação sobre os custos do tratamento, seja sobre as poucas chances de sucesso do tratamento conservador. Ao explicar aos proprietários, o clinico e ou cirurgião, devem relatar as reais necessidades
das trocas periódicas do gesso ou talas, que os mesmos possuem técnicas especificas de acordo com o tipo de
cada lesão para ser executada; a necessidade de sedação do paciente a cada procedimento e os sues risco; os
custos com cada um desses procedimentos e os custos adicionais com o prolongamento do uso de medicações
analgésicas e radiografias mensais de controle. Além disso, o profissional deve ainda, correlacionar tais procedimentos com a idade do paciente e a baixa taxa de sucesso do tratamento conservador frente ao cirúrgico, por
fim, mesmo que o tratamento conservador seja cumprido na integra, em muitos casos, há a necessidade de cirurgias reparadoras e no final os custos com o tratamento conservador podem se tornar mais elevados do que os do
tratamento cirúrgico. Estes são argumentos, que, quando bem empregados, convencem grande parte dos proprietários a optar pelo tratamento cirúrgico, evitando gastos desnecessário e um sofrimento maior do paciente.
Outro ponto que pode corroborar para uma comunicação ineficiente é a falta de gestão sobre os agendamentos,
ao se observar o não comparecimento do cliente no dia agendado, deve-se buscar o contato com o mesmo, afim
de lembra-lo da necessidade do tratamento, entretanto, nenhuma dessas alternativas terá efeito caso o proprietário não tenha apreço pelo paciente.
Com relação as fraturas, as da Fíbula necessariamente precisariam de um fusionamento das esquirolas ósseas
o que não se consegue, neste caso, sem o tratamento cirúrgico. Com relação a da Tíbia, o uso da tala só estabiliza
a força de distração mas não estabiliza as forças de tração, flexão e de rotação o que favorece a formação de
uma pseudoartrose ou uma união óssea inadequada. Caso a imobilização fosse com gesso, a conformação
anatômica da coxa (triangulo invertido) dificulta este tipo de imobilização e não permite a estabilização completa
das forças de compressão, tração, flexão, rotação o que favoreceria a uma má-união óssea.Por sorte, neste caso,
mesmo após 30 dias, as bordas ósseas ainda estavam saudáveis, com pouco calo ósseo e sem formação de
pseudoartrose.
3: Raio X Caudo-Plantar de
perna esquerda
(pós-operatório).
Outro ponto importante é o manejo da troca das talas, o paciente precisa estar sedado, caso haja movimentos descontrolados durante estes procedimentos, todos os avanços conseguidos nos períodos anteriores há troca podem ser perdidos e uma nova avaliação se fará necessária para saber
quais as possibilidades de tratamento.
Sobre a lesão cutânea, a principal preocupação foi a gestão do contato prolongado da tala com a pele, uma vez que se tinha soluções de continuidade,
outra preocupação foi o uso do colar Elisabetano para evitar a lambedura incisional.
Barak Benaryeh, DVM, DABVP, University of California – Davis School of Veterinary Medicine.
Jennifer Wardlaw, DVM, MS, DACVS-SA, Universityof Missouri in 2004.