JOÃO AFONSO RUARO
ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA
MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO
DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso
Cascavel
2003
JOÃO AFONSO RUARO
ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA
MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO
DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
à
Universidade
Estadual do Oeste do Paraná –
UNIOESTE, Campus Cascavel,
para obtenção do título de
graduado em Fisioterapia.
Orientador: Alberito Rodrigo de
Carvalho
Cascavel
2003
TERMO DE APROVAÇÃO
JOÃO AFONSO RUARO
ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA
MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO
DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
titulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
............................................................................................
Alberito Rodrigo de Carvalho – UNIOESTE
(Orientador)
............................................................................................
Karen Andréa Comparin – UNIOESTE
(Banca)
............................................................................................
Rodrigo Daniel Genske – UNIOESTE
(Banca)
Cascavel, 16 de abril de 2003.
Eu acredito que o ponto alto na vida de um homem, a sua maior realização, é
aquele momento em que ele deu o sangue por uma boa causa, e está no campo de
batalha, caído, exausto...
Vitorioso.
Vince Lombardi (1913-1970)
DEDICATÓRIA
Dedico esta vitória ao meu pai e à minha
mãe, Oscar e Ivete, por todo o apoio,
compreensão, amor e carinho, que
sempre tive durante a minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pelo dom da vida.
À minha família: Pai, Mãe, Preta e Nana, por sempre terem feito tudo que
estivesse ao seu alcance por mim, nunca medindo esforços.
Ao professor Alberito, pela orientação do estudo.
Aos meus amigos, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que ficará.
Afinal, Deus não pode estar em todos os lugares, por isso inventou os amigos.
Aos meus professores, pelo grande conhecimento compartilhado durante esta
caminhada, pois na verdade a nossa formação acadêmica é um reflexo dos nossos
mestres.
A todos aqueles que, embora não nomeados aqui, contribuíram de maneira direta
ou indireta à realização deste trabalho.
E especialmente à minha namorada Marinêz Boeing, por estar sempre presente e
dividir comigo momentos únicos e inesquecíveis.
A todos vocês, meu Muito Obrigado!
RESUMO
A síndrome do túnel do carpo é uma patologia freqüente, ocorrendo pela
compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho e acarretando
sintomas bastante incapacitantes na região suprida pelo nervo, como dor,
parestesia, diminuição de força muscular e limitação de movimento. Este
trabalho se propôs a investigar a adequação de um protocolo de técnicas de
terapia manual como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes
portadores da síndrome, fazendo o estudo de um caso. Uma paciente foi
submetida ao protocolo por dez sessões, e na análise dos resultados obtidos
constatou-se que o modelo de tratamento apresentado foi adequado, com
resultados bastante satisfatórios no que diz respeito à dor, parestesia e força
muscular, e secundariamente na amplitude de movimento. Entretanto, não há
significância estatística pelo tamanho reduzido da amostra.
Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo, nervo mediano, terapia manual,
fisioterapia.
ABSTRACT
The carpal tunnel syndrome is frequent pathology, it is happening for the compression
of the median nerve in your passage for the wrist, causing symptoms enough
incapacities in the area supplied by the nerve, as pain, paresthesia, decrease of muscular
force and movement limitation. This work intended to investigate the adaptation of a
protocol of manual therapy techniques as a therapeutic recourse for the treatment of
patient bearers of the syndrome, making the study of a case. One patient was submitting
to the protocol by ten sessions. At the analysis of the results obtained it was verifying
that the model of presented treatment was adequate, with quite satisfactory results in
what concerns to the pain, paresthesia and muscular force, and secondarily in the width
movement. However, there is not statistical significance for the reduced size of the
sample.
Keywords: carpal tunnel syndrome, median nerve, manual therapy, physiotherapy.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS...........................................................................................................
10
LISTA DE TABELAS..........................................................................................................
11
LISTA DE GRÁFICOS........................................................................................................
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...........................................................................
13
1
INTRODUÇÃO..........................................................................................................
14
1.1
Objetivo......................................................................................................................
15
2
ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA MÃO......
16
2.1
Músculos que passam pelo túnel do carpo.................................................................
18
2.1.1 Flexor profundo dos dedos.........................................................................................
18
2.1.2 Flexor superficial dos dedos.......................................................................................
18
2.1.3 Flexor longo do polegar..............................................................................................
19
2.2
Anatomia do nervo mediano......................................................................................
19
3
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.....................................................................
21
3.1
Histórico.....................................................................................................................
21
3.2
Fisiopatologia.............................................................................................................
21
3.3
Etiologia.....................................................................................................................
23
3.4
Estágios da sintomatologia.........................................................................................
24
3.5
Diagnóstico.................................................................................................................
24
3.6
Diagnóstico diferencial...............................................................................................
25
3.7
Incidência e prevalência.............................................................................................
26
3.8
Tratamento..................................................................................................................
26
3.8.1 Tratamento conservador.............................................................................................
26
3.8.2 Tratamento cirúrgico..................................................................................................
28
4
TERAPIA MANUAL.................................................................................................
29
5
MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................
31
5.1
Caracterização do estudo............................................................................................
31
5.2
Critérios de inclusão...................................................................................................
31
5.3
Critérios de exclusão..................................................................................................
31
5.4
Metodologia................................................................................................................
31
5.4.1 Dor..............................................................................................................................
32
5.4.2 Parestesia....................................................................................................................
32
5.4.3
Força muscular........................................................................................................
33
5.4.4
Amplitude de movimento........................................................................................
33
5.4.4.1 Flexão do punho......................................................................................................
34
5.4.4.2 Extensão do punho..................................................................................................
34
5.4.4.3 Desvio radial............................................................................................................
35
5.4.4.4 Desvio ulnar.............................................................................................................
35
5.4.4.5 Pronação..................................................................................................................
36
5.4.4.6 Supinação................................................................................................................
36
5.4.5
Técnicas utilizadas...................................................................................................
37
5.4.5.1 Técnica de tração do cotovelo.................................................................................
37
5.4.5.2 Técnica articulatória do cotovelo............................................................................
38
5.4.5.3 Streching do retináculo flexor.................................................................................
39
5.4.5.4 Técnica articulatória do punho................................................................................
39
5.4.5.5 Músculo-energia do pronador redondo...................................................................
40
5.5
Método de busca......................................................................................................
41
6
RESULTADOS.......................................................................................................
42
7
DISCUSSÃO...........................................................................................................
43
8
CONCLUSÕES.......................................................................................................
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................
49
ANEXO A.............................................................................................................................
55
ANEXO B.............................................................................................................................
56
ANEXO C.............................................................................................................................
57
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Anatomia do túnel do carpo – vista Palmar ............................................
17
Figura 02 – Anatomia do nervo mediano .................................................................... 19
Figura 03 – Escala visual analógica de dor .................................................... 32
Figura 04 – Mensuração do movimento de flexão do punho ...................................... 34
Figura 05 – Mensuração do movimento de extensão do punho .................................. 34
Figura 06 – Mensuração do movimento de desvio radial do punho ............................ 35
Figura 07 – Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho ............................. 35
Figura 08 – Mensuração do movimento de pronação do punho .................................. 36
Figura 09 – Mensuração do movimento de supinação do punho ................................ 36
Figura 10 – Técnica de tração do cotovelo .................................................................. 37
Figura 11 – Técnica articulatória do cotovelo ............................................................ 38
Figura 12 – Streching do retináculo flexor ................................................................. 39
Figura 13 – Técnica articulatória do punho ................................................................ 40
Figura 14 – Músculo-energia do pronador redondo .................................................... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Escala de
parestesia..........................................................................................
Tabela 02 – Graduação de prova de força
muscular.............................................................
Tabela 03 – Resultados obtidos com a evolução do
tratamento...........................................
32
33
42
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 – Grau de dor apresentado pela paciente durante as 10 sessões......................... 43
Gráfico 02 – Grau de parestesia apresentado pela paciente durante as 10 sessões.............. 44
Gráfico 03 – Grau de força muscular apresentado pela paciente durante as 10 sessões...... 45
Gráfico 04 – Amplitude de movimento apresentada pela paciente na primeira e última
sessões................................................................................................................................... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM – Amplitude de movimento
AVD – Atividade de vida diária
cap. – Capítulo
Capes – Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de ensino superior
CCBS – Centro de ciências biológicas e da saúde
et al. – E demais autores
EVA – Escala visual analógica
fig. – Figura
FM – Força muscular
n. – Número
NCS – Nerve conduction studies
p. – Página (s)
SNC – Sistema nervoso central
STC – Síndrome do túnel do carpo
tab. – Tabela
UNIOESTE – Universidade estadual do oeste do Paraná
v. – Volume
1 INTRODUÇÃO
A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar
inumeráveis ações graças à sua função principal: a preensão. É o “instrumento
dos instrumentos”, como disse Aristóteles. Do ponto de vista fisiológico, a mão
representa a extremidade realizadora do membro superior, que constitui o seu
suporte e lhe permite adotar a posição mais favorável para uma determinada
ação. É uma estrutura perfeitamente lógica e adaptada às suas diferentes
funções (KAPANDJI, 2000).
Ela é o segmento anatômico mais usado para realizarmos as atividades
de vida diárias, e qualquer disfunção que a afete parcial ou totalmente,
acarretará sérios prejuízos funcionais. Dentre estas disfunções, podemos citar
como exemplo a síndrome do túnel do carpo.
Dawson (1993) relata que a síndrome do túnel do carpo é produzida pela
compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho.
Segundo Pereira et al. (1993), ela foi descrita pela primeira vez por Sir
James Paget em 1854, e para Martyn e Hughes1 (apud Verdugo et al., 2002),
ela é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum.
O túnel do carpo é um espaço fechado que corre dos ossos escafóide e
trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e hamato na
borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente através
dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os tendões dos
músculos: flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos, flexor longo
do polegar e o nervo mediano. A compressão pode ocorrer por vários fatores
(NADLER e NADLER, 2002).
Verdugo et al. (2002) relatam que a compressão produz isquemia do
nervo mediano, prejudicando a condução nervosa, e os sintomas mais comuns
são parestesia, hipoestesia, fraqueza muscular e dor dentro da distribuição do
nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade
radial do dedo anular).
1
MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology,
neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p. 310-318, apr. 1997.
Técnicas de terapia manual podem ser uma alternativa para o
tratamento da STC, pois hoje estas têm ocupado destacada posição como
método terapêutico dentro da fisioterapia.
Barak et al. (1993) explicam que a terapia manual pode ser definida
como um método de avaliação e tratamento de disfunções do sistema
neuromusculoesquelético, que visa a diminuição das tensões musculares, a
restauração da mobilidade articular e, em geral, a regularização das funções.
Engloba diversas técnicas as quais possuem ações específicas sobre
diferentes partes do corpo, sendo que a escolha de cada técnica varia de
acordo com o tipo de problema apresentado pelo indivíduo.
Levando-se em consideração que foram encontradas poucas pesquisas
semelhantes na literatura, justifica-se a investigação feita neste estudo.
1.1 OBJETIVO
Verificar se as técnicas de terapia manual de cotovelo e punho utilizadas serão
adequadas para o tratamento da síndrome do túnel do carpo, analisando a evolução de
um grupo de variáveis durante o decorrer do tratamento proposto.
2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA
MÃO
Os oito pequenos ossos do punho são denominados coletivamente como carpo.
Ficam dispostos em duas fileiras, uma proximal e outra distal, cada uma contendo
quatro ossos. A fileira proximal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste nos
ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. O escafóide, em forma de barco, é o
maior osso da fileira proximal e recebeu esse nome devido à sua semelhança com um
barco a remos (do grego scaphe). O semilunar tem o formato de uma lua, e o piramidal
lembra uma pirâmide. O pisiforme, que parece uma ervilha (do latim psium) está
incluído na fileira proximal, embora seja um osso sesamóide do tendão do músculo
flexor ulnar do carpo (MOORE, 1994).
Moore (1994) ainda relata que a fileira distal de ossos do carpo (de lateral para
medial) consiste no trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O trapézio e o trapezóide
lembram formas geométricas. O capitato (do latim caput) possui uma cabeça
arredondada e o hamato pode ser identificado por seu processo proeminente, o hâmulo
do hamato, que se projeta para frente. Os ossos do carpo articulam-se entre si e são
unidos por vários ligamentos para formar uma massa compacta. O carpo possui uma
concavidade anterior conhecida como sulco do carpo. O sulco é convertido em um túnel
do carpo, osteofibroso.
Para Nadler e Nadler (2002), este túnel do carpo é um espaço fechado que corre
dos ossos escafóide e trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e
hamato na borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente
através dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os quatro
tendões do músculo flexor profundo dos dedos, mais quatro tendões do músculo flexor
superficial dos dedos, tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano (fig. 01).
A articulação entre as duas fileiras de carpos é denominada de articulação
mediocárpica, e a articulação entre um par de carpos é chamada de intercárpica. Todas
estas articulações são deslizantes nas quais são produzidos movimentos translatórios
concomitantemente com os movimentos do punho, embora a fileira proximal seja mais
móvel que a distal (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
TÚNEL DO CARPO – VISTA PALMAR
Figura 01 – Anatomia do túnel do carpo – vista palmar
Fonte: NETTER et al., (1999).
O punho é capaz de realizar movimentos nos planos sagital e frontal, bem como
de fazer movimento rotatório. A flexão é o movimento da superfície palmar da mão na
direção do antebraço anterior. A extensão representa o retorno da mão à posição
anatômica e, em hiperextensão a superfície dorsal da mão aproxima-se do antebraço
posterior. O movimento da mão para o lado do polegar é o desvio radial, com o
movimento na direção oposta sendo designado de desvio ulnar. O movimento rotacional
da mão através de todas estas quatro direções produz a circundução (HALL, 2000).
Para Hall (2000), os principais músculos responsáveis pela flexão são o flexor
radial do carpo e o flexor ulnar do carpo, auxiliados pelo palmar longo. A extensão
resulta primariamente da contração do extensor radial longo do carpo, extensor radial
curto do carpo e extensor ulnar do carpo. A ação cooperativa dos músculos flexores e
extensores produz os desvios laterais; o flexor radial do carpo e os extensores radiais
longo e curto do carpo produzem o desvio radial enquanto o flexor e o extensor ulnar do
carpo produzem o desvio ulnar.
Correlacionando a ação conjunta da mão e do punho, Hamill e Knutzen (1999)
relatam que a mão é usada primariamente para atividades de manipulação que
requeiram movimentos muito finos, com uma ampla variedade de posturas da mão e dos
dedos. Conseqüentemente, ocorre um grande intercâmbio entre as posições da
articulação do punho e a eficiência das ações dos dedos. A região da mão tem muitos
segmentos que são estáveis, apesar de bastante móveis, com ações musculares e
articulares bem complexas.
2.1 MÚSCULOS QUE PASSAM PELO TÚNEL DO CARPO
2.1.1 Flexor profundo dos dedos
Origem: superfícies anterior e medial dos três quartos proximais da ulna, membrana
interóssea e fáscia antebraquial profunda.
Inserção: por quatro tendões nas bases das falanges distais, superfície anterior.
Ação: flexiona as articulações interfalângicas distais dos dedos indicador, médio, anular
e mínimo e auxilia na flexão das articulações interfalângicas proximais e
metacarpofalângicas; pode auxiliar na flexão do punho.
Inervação do músculo profundo, porção I e II: mediano.
Inervação do músculo profundo, porção III e IV: ulnar (KENDALL et al., 1995).
2.1.2 Flexor superficial dos dedos
Origem da cabeça umeral: tendão flexor comum a partir do epicôndilo medial do
úmero, ligamento colateral ulnar da articulação do cotovelo e fáscia antebraquial
profunda.
Origem da cabeça ulnar: lado medial do processo coronóide.
Origem da cabeça radial: linha oblíqua do rádio.
Inserção: por quatro tendões nos lados das falanges intermediárias do segundo até o
quinto dedo.
Ação: flexiona as articulações interfalângicas proximais do segundo até o quinto dedo,
auxilia na flexão das articulações metacarpofalângicas e na flexão do punho.
Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995).
2.1.3 Flexor longo do polegar
Origem: superfície anterior do corpo do rádio abaixo da tuberosidade, membrana
interóssea, borda medial do processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero.
Inserção: base da falange distal do polegar, superfície palmar.
Ação: flexiona a articulação interfalângica do polegar, auxilia na flexão da articulação
metacarpofalângica e carpometacárpica e pode auxiliar na flexão do punho.
Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995).
2.2 ANATOMIA DO NERVO MEDIANO
Segundo Dângelo e Fattini (1995), o nervo mediano é formado pela
união das raízes medial e lateral, oriundas dos respectivos fascículos e
possui fibras das raízes C5, C6, C7, C8 e T1. No braço ele situa-se
lateralmente à artéria braquial e posteriormente à borda medial do
músculo bíceps braquial. Neste segmento corpóreo, ele não lança ramos,
mas à medida que corre distalmente, cruza anteriormente a artéria
braquial para situar-se medialmente a ela na fossa do cotovelo (fig. 02).
NERVO MEDIANO
Figura 02 – Anatomia do nervo mediano
Fonte: NETTER et al., (1999).
Moore (1994) cita que este nervo entra no antebraço com a artéria braquial.
Situa-se sobre o músculo braquial e passa entre as duas cabeças do músculo pronador
redondo, emitindo ramos para elas. A seguir desce profundamente ao músculo flexor
superficial dos dedos, ao qual está intimamente fixado pela bainha fascial do músculo e
continua distalmente entre este músculo e o flexor profundo dos dedos. Próximo ao
punho, o nervo mediano torna-se superficial através da passagem entre os tendões do
músculo flexor superficial dos dedos e do flexor radial do carpo, profundamente ao
tendão do músculo palmar longo.
Como já foi dito anteriormente, o nervo mediano não possui ramos no braço.
Eles se originam no antebraço e na mão da seguinte maneira:
O nervo interósseo anterior origina-se do nervo mediano na parte distal da fossa
ulnar, seguindo para baixo sobre a membrana interóssea com o ramo interósseo anterior
da artéria ulnar. Continua entre os músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo
do polegar para atingir o músculo pronador quadrado. Supre os três músculos, embora o
nervo ulnar supra metade do músculo flexor profundo dos dedos. Transforma-se no
nervo interósseo dorsal, que por sua vez segue profundamente ao pronador quadrado e
termina enviando ramos articulares para a articulação do punho (MOORE, 1994).
Wadsworth (1993) cita que a parte motora do nervo mediano ainda
supre o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar, o flexor curto
do polegar e o primeiro e segundo músculos lumbricais.
Moore (1994) revela que há o ramo palmar cutâneo, que se origina do nervo
mediano imediatamente proximal ao retináculo dos flexores e torna-se cutâneo entre os
tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Ele prossegue
superficialmente ao retináculo dos flexores para suprir a pele da parte lateral da região
palmar.
Ainda com relação à parte sensitiva, Wadsworth (1993) menciona que o nervo
mediano transmite a sensação da porção lateral da palma e superfície tenar, a parte
palmar do polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo anular, se estendendo
sobre o dorso das falanges terminais; a inervação é pura no ápice dos dedos indicador e
médio (fig. 02).
É interessante citar o que Moore (1994) nos explica: ocasionalmente há
comunicações entre os nervos mediano e ulnar no antebraço. Estes ramos são
geralmente representados por vários nervos delgados; porém, essas comunicações são
clinicamente importantes, porque mesmo com uma lesão total do nervo mediano, alguns
músculos podem não ficar paralisados, o que pode levar à conclusão errada de que o
nervo mediano não foi lesado.
3 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
3.1 HISTÓRICO
Mello (2001) cita que, em 1865, foi realizada a primeira descrição de uma
compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os
clássicos sintomas clínicos de parestesias nas mãos, de caráter noturno e intermitente.
Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu
interesse
pela
patologia.
Em
1960,
com
o
desenvolvimento
dos
testes
eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das conduções sensitivas e motoras, é
que se pôde assim, aumentar o índice de diagnóstico de síndrome do túnel do carpo
(STC).
Segundo Pereira et al. (1993), existem relatos sobre tratamento conservador da
síndrome desde 1956, incluindo uso de injeção de esteróides, splint para punho, splint
combinado com o uso de vitaminas e splint combinado com o uso de esteróides e de
antiinflamatórios não-hormonais.
O tratamento cirúrgico foi realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por
James Learmonth, com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada
mais tardiamente (PEREIRA et al., 1993).
3.2 FISIOPATOLOGIA
Síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo
mediano na sua passagem pelo punho (DAWSON, 1993).
Martyn e Hughes2 (apud Verdugo et al., 2002) relatam que é aceita
como a síndrome de compressão nervosa mais comum.
Os sintomas mais comuns, de acordo com Verdugo et al. (2002),
são hipoestesia, parestesia, fraqueza muscular e dor na região suprida
pelo nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio
e metade radial do dedo anular) piorando a noite ou aos esforços.
Dawson (1993) relata que a dor pode irradiar proximalmente ao
antebraço
2
e
braço.
Exames
em
fases
precoces
não
revelam
MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology,
neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p. 310-318, apr. 1997.
freqüentemente nenhuma anormalidade. Com a compressão nervosa
mais severa o paciente terá perda sensorial em cima de alguns ou todos
os dedos inervados pelo nervo mediano e fraqueza de abdução do dedo
polegar.
Estes pacientes ainda poderão sofrer fraqueza ou atrofia tenar e
diminuição da força de preensão (NADLER e NADLER, 2002).
Szabo e Chidgey3 (apud Dawson, 1993) nos falam que, sob
circunstâncias normais, a pressão tecidual estudada por uma técnica
denominada pavio (wick technique) dentro de um compartimento de um
membro é de 7 ou 8 mmHg. Em casos de síndrome do túnel do carpo, a
pressão é freqüentemente 30 mmHg – perto do nível ao qual ocorre a
deficiência orgânica do nervo. Com flexão ou extensão do punho ela pode
chegar a até 90 mmHg.
Lundborg et al. (1982) mostram que em neuropatias agudas de
compressão há um aumento súbito da pressão, o qual resulta em
isquemia local, pois há colapso dos vasos capilares de vasa nervorum.
Então o nervo é privado de oxigenação e a sua resposta fisiológica é o
bloqueio de condução. Isso é rapidamente reversível quando a pressão é
diminuída.
A compressão externa pode ser aplicada de vários modos,
incluindo: (a) uma baixa força, presente por longo período; (b) uma
aplicação focal aguda de uma força externa grande ou (c) aplicação
repetitiva sumária de grandes forças. Além disso, a compressão também
pode estar associada ao alongamento. A resposta também será bloqueio
ou redução na velocidade de condução (WERNER e ANDARY, 2002).
Contudo, Werner e Andary (2002) ainda dizem que a fisiopatologia
de como a pressão no túnel carpal aumenta com o passar do tempo e
com respeito à posição do punho estão obscuras. Podem ser mostrados
dois tipos de pressão: pressão de fluido intersticial dentro do canal carpal
e pressão de contato direto no nervo mediano de tecidos adjacentes.
O aumento da pressão fluida com o passar do tempo é pensado
como sendo reflexo do espessamento sinovial em um espaço limitado. Há
3
SZABO, R. M.; CHIDGEY, L. K. Stress carpal tunnel pressures in patients with carpal tunnel syndrome
and normal patients. Journal of hand surgery. v. 14, n. 04, p. 624-627, jul. 1989.
mudanças dramáticas de pressão fluida no túnel do carpo de acordo com
a posição do punho, aumentando principalmente com a flexão ou
extensão.
Com relação à pressão de contato direto, Kouyoumdjian (1999a) diz
que anormalidades estruturais se desenvolvem lentamente nas fibras
nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor.
Werner e Andary (2002) relatam que a classificação típica de dano
nervoso (neuropraxia, axoniotmese e neurotmese) é inadequada para
descrever a maioria das mudanças fisiopatológicas vistas na STC.
Modelos crônicos são mais pertinentes a neuropatias de encarceramento,
as quais freqüentemente tem um curso lento, insidioso. Porém,
infelizmente o autor não cita exemplos para estes modelos crônicos.
Para Braun et al. (1989), a STC não segue um curso previsível.
Alguns pacientes experimentam uma deterioração da função da mão, já
outros descrevem períodos de silêncio e exacerbação intermitente de
sintomas, enquanto ainda há os que revelaram melhoria espontânea de
sintomas sem tratamento médico.
Meals (2000) fala que qualquer que seja a etiologia da isquemia nervosa no
canal carpiano, faz-se necessária uma compressão apenas moderada para produzir os
sintomas quando o nervo já se encontra enfermo por outra etiologia. Exemplificando, o
paciente pode estar sofrendo compressão do nervo mediano mais proximalmente, na
coluna cervical, no desfiladeiro torácico ou cotovelo. Nessas circunstâncias há
necessidade de menor pressão ao nível do punho para que sejam produzidos os
sintomas. Essa é chamada síndrome do duplo esmagamento, ou double crush.
3.3 ETIOLOGIA
Wadsworth (1993) fala que qualquer condição patológica que diminua a área do
túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano,
como por exemplo: hipertrofia sinovial, tenossinovites, calos de fraturas e tumores.
Kisner e Colby (1998) complementam dizendo que, além destes, ainda pode
haver a compressão por tendinite dos flexores (por movimentos de punho repetitivos) e
artrite. Mattar Jr et al. (1996) citam a artrite reumatóide, hipotireoidismo e mulheres na
gestação
ou
na
menopausa
(pela
retenção
hídrica
e
alteração
hormonal,
respectivamente).
Entretanto, Meals (2000) explica que, mesmo que tenham sido
explorados os vários possíveis fatores etiológicos como citados acima, a
causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece
inexplicada; estes são os pacientes que têm síndrome do túnel do carpo
idiopática.
3.4 ESTÁGIOS DA SINTOMATOLOGIA
Dawson et al.4 (apud Kouyoumdjian, 1999a) classificam os pacientes com STC
em três grandes grupos ou categorias:
1. Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormência e formigamento na área de
representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente
várias vezes; sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na
mesma posição ou fazer trabalhos manuais. O retorno à normalidade é alcançado
rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame
neurológico está normal e os testes de Tinel e Phalen podem estar positivos. O
exame de condução nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica
rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo
mediano no carpo.
2. Sintomatologia persistente: Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit
para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de
edema e congestão na mão. Melhora muito mais lenta mesmo com mudança de
postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e
motor, testes de Tinel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tenar; os achados
clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão do nervo
4
DAWSON, D. M.; HALLETT, M.; MILLENDER, L. H. Entrapment neuropathies. 2 ed,
Boston: Little, Brown, 1990.
mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo
mediano no carpo.
3. STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de dois pontos, com
déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico mais
reservado mesmo após descompressão.
3.5 DIAGNÓSTICO
Para Rempel et al. (1998), os sintomas exatos ou critérios para diagnosticar a
STC permanecem pobremente definidos. Uma conferência foi organizada para fazer um
consenso e identificar uma combinação de sintomas (parestesia, hipoestesia, queimação
e dor em combinação com sintomas noturnos), mais função do nervo mediano anormal
baseada em nerve conduction studies (NCS, ou seja, estudos de condução nervosa)
como sendo o gold standard (padrão de ouro) para diagnóstico da STC. Porém, esta
definição foi aceita apenas para estudos epidemiológicos, mas ainda há um pouco de
confusão relativa à parte clínica.
Dawson (1993) prega que os testes eletrofisiológicos são importantes para o
diagnóstico preciso da STC e deveriam ser levados em consideração na maioria dos
casos.
Oliveira (2000) explica que o diagnóstico eletrofisiológico consiste na
demonstração de bloqueio da condução no nervo mediano ao nível do punho através de
estudos de condução nervosa. Os métodos para demonstração deste bloqueio são
variados, sendo geralmente uma questão de preferência pessoal do eletromiografista. Os
parâmetros utilizados na avaliação eletrofisiológica da STC são: a latência motora
distal; a latência sensitiva distal (ortodrômica e antidrômica); a latência sensitiva da
palma até o punho; estimulação seriada através do punho; comparação de latências
sensitivas entre os nervos mediano e ulnar, mediano e radial; comparação das latências
sensitivas entre mediano e ulnar no dedo anular e a eletromiografia.
Para Wiechers e Johnson (1994), a medida da amplitude do potencial não tem
valor de localização, a menos que uma amplitude normal seja obtida com estímulos
distais ao túnel do carpo.
Özge et al. (2002) revelam que em casos mais severos, há redução significante
da velocidade de latência distal pelo punho.
Além disso, há dois testes clínicos que são considerados para o diagnóstico da
STC, que são: o teste de Phalen, no qual o paciente deve fazer a flexão máxima do
punho e manter esta posição por no mínimo um minuto, sendo considerado positivo
quando os sintomas da síndrome são reproduzidos; e o sinal de Tinel, que consiste em
uma leve percussão sobre o curso do nervo mediano através do canal carpiano, sendo
considerado positivo quando a percussão reproduzir dor e parestesia (HOPPENFELD,
1999; MEALS, 2000).
Mas para Nadler e Nadler (2002), estes testes de Phalen e Tinel têm
especificidade de apenas 59 a 77%.
3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É importante investigar a história clínica do paciente e realizar o exame físico.
Ainda assim, devem ser excluídas outras patologias que possam confundir o
diagnóstico, tais como radiculopatia cervical, neuropatia ulnar, síndrome do desfiladeiro
torácico e síndromes de overuse (uso excessivo), que incluem: dor muscular, tendinite,
fibrosite, epicondilite e condições psicológicas que possam contribuir à inaptidão
(DAWSON, 1993).
Além destas, ainda devemos estar atentos, de acordo com Johnson et al. (2000),
para: tenossinovite do flexor radial do carpo, doença de Kienböck, compressão do nervo
mediano no cotovelo, artrite pisotriquetal e artrite triescafóide.
3.7 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
Há muita discordância sobre os números da síndrome do túnel carpal que
atingem a população.
Para Kouyoumdjian (1999b), estes valores ficam entre 51 a 125 para
cada grupo de 100.000 pessoas.
Já Newport (2000) sugere que a incidência está
aumentando, e que com uma expectativa de idade
de 70 anos, 3,5% dos indivíduos do sexo
masculino e 11% dos indivíduos do sexo feminino
serão afetados pela STC.
Porém, é preciso observar que estes dados variam muito se compararmos a
população geral com um grupo de pessoas que desempenham serviços manuais, pois
estas têm uma maior predisposição à síndrome do túnel do carpo em relação àquelas.
Hamill e Knutzen (1999) falam que, depois das lesões lombares, a síndrome do túnel do
carpo é uma das lesões ocupacionais mais freqüentes.
DeKrom et al. (1992) citam que a prevalência na população geral é de
aproximadamente 5,8% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino.
3.8 TRATAMENTO
Meals (2000) prega que o tratamento da síndrome do túnel do carpo
se direciona para o alívio da pressão sobre o nervo mediano, e assim para
a eliminação da isquemia e seus subseqüentes sintomas.
3.8.1 Tratamento conservador
O tratamento conservador geralmente é realizado, de acordo com
O’Connor et al. (2002), quando os pacientes têm sintomas intermitentes
ou moderados da síndrome, devendo ser iniciado quando estes
começarem a incomodá-lo, ou quando os pacientes com indicação à
cirurgia estiverem impossibilitados de realizá-la.
O’Connor et al. (2002) revelam que opções não-cirúrgicas para o
tratamento da STC podem incluir intervenções múltiplas diferentes, como
splinting,
exercícios,
ioga,
atividade,
medicamento
ultra-som
oral
e
terapêutico,
vitaminas.
A
modificação
efetividade
de
destas
intervenções e o papel delas na administração da síndrome permanecem
incertos.
Para Johnson et al. (2000), a STC relacionada ao trabalho pode ser
melhorada com modificações ergonômicas, como por exemplo, um apoio
para o teclado ou antebraço e ajuste adequado da altura do teclado; por
outro lado, deve-se evitar que o punho seja mantido em uma posição de
flexão (como ocorre com dentistas), entre outras alterações.
O uso de splinting no punho afetado em uma posição neutra é
recomendado para mantê-lo em uma posição que tenha a mais baixa
pressão intra-canal e então uma menor pressão no nervo mediano
(GELBERMAN et al., 1984; GERRITSEN et al., 2002).
Para Ebenbichler et al.5 (apud O’Connor et al., 2002), o uso de ultra-som
terapêutico é indicado por ter um efeito antiinflamatório e foi aplicado com a
possibilidade de curar o nervo mediano em casos de STC, porém sem resultados
comprovados.
O uso da vitamina B6 é citado por Pereira et al. (1993), que falam
que os resultados positivos obtidos com o tratamento pela vitamina
podem variar entre 47 a 68% de remissão dos sintomas. Já Katz e
Simmons (2002) não recomendam o uso de vitamina B6, pois não há
nenhuma evidência de eficácia clínica de acordo com seus estudos.
A ioga foi investigada como método de tratamento para STC por
Garfinkel et al. (1998), que falam que o alongamento pode aliviar a
compressão no túnel carpal, e demais posturas usadas na ioga podem
diminuir a compressão nervosa, além de melhorar o fluxo sangüíneo ao
nervo mediano. Pela mesma razão eles sugerem também mobilizar o
nervo mediano dentro do canal carpal, se ele estiver aderente.
De acordo com Meals (2000), injeção de corticosteróide no canal do
carpo pode ser medida curativa para os sintomas iniciais e leves. Essa
medicação acelera a resolução de qualquer espessamento tenossinovial
inflamatório, proporcionando alívio da compressão. Katz e Simmons
(2002) demonstram que a aplicação de corticosteróides pode melhorar os
sintomas em 75% dos casos em relação ao placebo, porém muitos
clínicos
limitam
o
número
de
injeções
no
túnel
carpal
para
aproximadamente três por ano para minimizar as complicações locais
(como ruptura de tendões e irritação nervosa) e a possibilidade de efeitos
tóxicos sistêmicos (como hiperglicemia ou hipertensão).
Para Katz e Simmons (2002), quando a síndrome do túnel carpal
surgir por fatores associados, como artrites reumáticas ou outros tipos
de artrites inflamatórias, o tratamento da condição subjacente geralmente
5
EBENBICHLER, G. R.; RESCH, K. L.; NICOLAKIS, P.; WIESINGER, G. F.; UHL, F.; GHANEM,
A.; FIALKA, V. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham"
controlled trial. British medical journal. v. 316, p. 731-735, 1998.
alivia os sintomas. O tratamento de outras condições associadas (como
hipotireoidismo ou diabetes mellitus) também é apropriado, embora
faltem dados se tal tratamento alivia a síndrome de túnel carpal.
Os fatores que favorecem o tratamento incruento são: o surgimento
dos sintomas em período inferior há um ano, ausência de fraqueza ou
atrofia
tenar,
ausência
de
denervação
no
eletromiograma
e
prolongamento da latência evocada distal sensorial do nervo mediano
inferior a 1 mseg com relação ao lado oposto. Já os que prevêem mau
resultado são: manifestação dos sintomas há mais de um ano,
entorpecimento constante nos dedos 1, 2 e 3, fraqueza e atrofia tenar,
discriminação entre dois pontos maior que 6 mseg e evidência
eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos tenares
supridos pelo mediano (NADLER e NADLER, 2002).
3.8.2 Tratamento cirúrgico
De acordo com O’Connor et al. (2002) e Mattar Jr et al. (1996), o
tratamento cirúrgico geralmente é realizado, quando os pacientes têm
síndrome do túnel do carpo severa (ou avançada) com sintomas
constantes de perturbações sensórias e motoras e/ou fraqueza e atrofia
tenar. Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia deve ser indicada após
tratamento conservador ineficaz.
O tratamento cirúrgico envolve basicamente técnicas para liberação
do túnel do carpo, que podem ser abertas ou endoscópicas (SILVA et al.,
1996; PEREIRA et al., 1993; VERDUGO et al., 2002).
Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia, apesar de representar um
procedimento terapêutico indiscutível (podendo ter eficiência de até 92%), continua
sendo tema controverso, pois seus efeitos adversos, apesar de pequenos, não devem ser
menosprezados, e incluem descompressão inadequada, síndrome recorrente, lesão
nervosa, distrofia simpático reflexa, cicatriz hipertrófica, disestesias e infecção.
Para Mattar Jr et al. (1996), ainda pode ocorrer aumento da sensibilidade na
região da cicatriz, dor na borda ulnar do punho, paresia na pinça digital e retorno tardio
às atividades de vida diária e ao trabalho.
4 TERAPIA MANUAL
Para Barak et al. (1993), a manipulação de tecidos moles é uma das formas mais
antigas de terapia física mencionada em registros médicos. Hipócrates (460-380 aC) em
seu livro Corpus Hippocrates relacionou métodos de tratamento que são comparados às
técnicas de mobilização utilizadas atualmente.
Para Lederman (2001), a terapia manual consiste em utilizar as mãos para curar,
e pode ser definida como o uso da manipulação com propósitos terapêuticos.
As técnicas são os instrumentos do terapeuta manual. Uma gama de técnicas e a
compreensão da sua base fisiológica permitem maior flexibilidade no tratamento de um
grande número de doenças. Compreendendo os mecanismos que estão por trás da
resposta fisiológica do corpo à manipulação, o profissional poderá empregar a técnica
mais adequada e eficaz ao quadro clínico, proporcionando um tratamento mais seguro,
mais eficaz e em menor tempo (LEDERMAN, 2001).
Lederman (2001) relata sobre a aplicação de carga por tensão, que
pode também ser chamada de tração, alongamento, alongamento
longitudinal ou extensão. Os tecidos se alongam sob a aplicação de carga
tensiva que, por esse motivo, é utilizada para aumentar o tamanho de
tecidos encurtados. Durante os processos de reparo e remodelamento, há
um aumento da aglomeração de colágeno, resultando num tecido mais
espesso e mais denso, aumentando, dessa forma, sua força e rigidez. A
compressão sustentada, em contrapartida, produz o efeito oposto,
resultando num tecido mais fino e com qualidades mecânicas inferiores.
Portanto, devemos aplicar a medida exata de tensão para obter um
reparo tecidual adequado, preservando e equilibrando força, densidade e
elasticidade, colaborando para que este tecido tenha qualidades
mecânicas superiores.
Melzack e Wall6 (apud Lederman 2001) nos explicam que um achado clínico
comum é o de que algumas técnicas manuais podem proporcionar o alívio imediato da
dor. Uma explicação possível para a analgesia induzida manualmente pode estar
relacionada a um processo neurológico chamado bloqueio sensorial, ou teoria das
comportas, onde o processamento e a percepção de uma modalidade sensorial podem
estar reduzidos por um estímulo concomitante sobre outro. O sistema nervoso possui
6
MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new teory. Science. v. 150, p. 971-979, 1965.
mecanismos capazes de aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos dos nervos
periféricos para o sistema nervoso central (SNC). Esses mecanismos atuam como um
bloqueio para as informações sensoriais, pois fibras nervosas de maior diâmetro (com
maior velocidade de condução), como os mecanoceptores, bloqueiam a comporta e
contribuem para o alívio da dor; enquanto fibras de pequeno diâmetro abrem a
comporta, aumentando a sensação de dor.
Bienfait (1989) explica que, na fisiologia articular, os movimentos principais são
de grande amplitude, em sentidos bem definidos e são chamados de movimentos
maiores. Ao lado desses, que as articulações permitem, todas elas apresentam, em
diversos graus, possibilidades de movimentos secundários perfeitamente fisiológicos.
Eles são geralmente classificados de anormais, ou atribuídos a uma frouxidão mais ou
menos patológica.
Aquilo que muitos chamam de frouxidão, são
apenas
micromovimentos
indispensáveis
à
harmonia
fisiológicos
do
gesto.
Os
movimentos articulares não são feitos com peças
mecânicas
sobre
eixos
fixos.
A
coaptação
articular, particularmente sobre as articulações que
recebem carga, não pode ser realizada sem um
tempo de escorregamento que permita a adaptação
das superfícies, corrigindo a inevitável falta de
precisão
entre
escorregamento
estas,
só
é
e
esse
possível
tempo
por
de
esta
pseudofrouxidão. Ela é fisiológica, sendo que os
ligamentos não são coaptadores articulares, mas
limitantes
dos
micromovimentos
secundários
(BIENFAIT, 1989).
A amplitude de movimento (ADM) das articulações é limitada pelo encontro de
faces ósseas nas posições extremas, pelo alongamento dos componentes capsulares ou
pela tensão dos elementos elásticos dos músculos que as movem. Estes fatores
provocam, freiam, limitam e controlam as amplitudes articulares, mas a tensão que
exercem não ocorre sempre nas melhores condições mecânicas, não tracionando o
segmento móvel de forma direta, mas com menor ou maior obliqüidade, pois os
músculos trabalham em sinergismo, cada um controlando a obliqüidade do outro. A
uma sinergia muscular, deve corresponder uma sinergia articular (BIENFAIT, 1989).
Bienfait (1989) relata que estes micromovimentos são de importância capital à
boa coaptação articular e à maior parte dos sinergismos, sendo solicitados, portanto, a
todo momento.
Exemplificando, Bienfait (1989) coloca que, além do movimento que ocorre
entre o rádio e a ulna, a pronosupinação resulta de micromovimentos de abdução,
adução e de rotações que ocorrem na articulação umeroulnar. Sem eles, este movimento
não ocorreria tão perfeitamente.
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo se caracterizou como sendo estudo de caso.
5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para ser incluso no trabalho, o indivíduo deveria ser portador da síndrome do
túnel do carpo e ter disponibilidade e interesse para fazer parte do estudo.
5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
O indivíduo seria excluído do estudo caso faltasse na terapia por 2 vezes
consecutivas ou 3 alternadas, ou caso já tivesse sido submetido a procedimento
cirúrgico.
5.4 METODOLOGIA
Foi elaborado um projeto, denominado “Análise da adequação de técnicas de
terapia manual de cotovelo e punho no tratamento da síndrome do túnel do carpo”. Este
obteve aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do CCBS/UNIOESTE, sob número
de protocolo CR. 006794/2002 (anexo A). A intenção inicial seria realizar um estudo
comparativo entre dois grupos de pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo,
tratando um grupo com terapia manual e outro com fisioterapia convencional;
entretanto, não foi conseguido o número de pacientes inicialmente desejado. Assim
sendo, foi realizado o estudo de um caso.
No período compreendido entre 03/12/2002 a 19/12/2002, com freqüência de 4
vezes por semana (segunda-feira, terça-feira, quinta-feira e sexta-feira), foi realizada a
coleta de dados. Para a realização do trabalho foi executada a aplicação de um protocolo
de técnicas de terapia manual em uma paciente portadora de síndrome do túnel do
carpo, que fora submetida a este protocolo por 10 sessões.
Inicialmente, foi realizada a avaliação através de uma ficha elaborada para o
projeto (anexo B), que foi preenchida na primeira sessão.
Durante as demais 9 sessões foi preenchida um ficha de evolução (anexo C), que
mensurava apenas as variáveis estudadas. Estas variáveis e a maneira como foram
mensuradas são descritas a seguir.
5.4.1 Dor
Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau
de dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA), proposta por Teixeira
e Pimenta (2001), ilustrada na fig. 03.
ESCALA DE DOR
Figura 03 – Escala visual analógica de dor
Fonte: TEIXEIRA e PIMENTA, (2001).
Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as dez opções, aquela que mais
se assemelhava à dor que ela sentiu, como se fizesse uma média da dor sentida no dia
anterior.
5.4.2 Parestesia
Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau
de parestesia da paciente foi usada a escala proposta por Louzão Neto
(1998), descrita na tab. 01.
ESCALA DE PARESTESIA
Grau
Parestesia
0
Parestesia ausente ou duvidosa
1
Parestesia leve que raramente incomoda o paciente
2
Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente
3
Parestesia grave que incomoda muito o paciente.
Tabela 01 – Escala de parestesia
Fonte: LOUZÃO NETO, (1998).
Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as quatro opções, aquela que
mais se assemelhava à sensação que ela sentiu, como se fizesse uma média da parestesia
sentida no dia anterior.
5.4.3 Força muscular
Para testar a força muscular (FM) do movimento de oponência do polegar, foi
usado o teste proposto por Kendall et al. (1995). O examinador estabilizou a mão do
paciente que, na prova, fez flexão, abdução e leve rotação medial do osso metacárpico
de tal modo que a unha se apresentasse em vista palmar (fez o movimento de oponência,
tentando encostar a ponta do polegar na ponta do dedo mínimo). O examinador exerceu
a resistência fazendo pressão contra o osso metacárpico, na direção da extensão e
adução com rotação lateral.
O grau de força muscular foi atribuído de acordo com a escala de força proposta
por Kendall et al. (1995), apresentada na tab. 02
GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR
Força
Grau
Normal
5
Bom
4
Regular
3
Fraco
2
Traço
1
Zero
0
Tabela 02 – Graduação de prova de força muscular
Fonte: KENDALL et al., (1995).
Segundo a tab. 02, o grau 5 representa que o paciente é capaz de superar maior
quantidade de resistência do que um músculo são. O grau 4 representa que ele pode
realizar o movimento até uma parte contra resistência externa bem como contra a
gravidade. No grau 3 o paciente consegue realizar o movimento apenas contra
gravidade, sem resistência. No grau 2 ele produz movimento com a gravidade
eliminada, mas não é capaz de funcionar contra a gravidade. No grau 1 pode-se sentir a
contração muscular, mas não se consegue produzir o movimento. Já no grau 0 (zero)
não se sente contração nenhuma (KENDALL et al., 1995).
5.4.4 Amplitude de movimento
A amplitude de movimento foi mensurada segundo o modelo
proposto por Marques (1997). Para isso foi utilizado um goniômetro marca
Carci. Os movimentos observados e sua respectiva forma de mensuração
foram as seguintes:
5.4.4.1 Flexão do punho (fig. 04)
Amplitude normal: 0-90º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o
cotovelo fletido a aproximadamente 90º. Os dedos ficarão estendidos quando for
realizado o movimento.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna.
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo.
Eixo: Superfície medial do punho.
FLEXÃO
Figura 04 – Mensuração do movimento de flexão do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.4.2 Extensão do punho (fig. 05)
Amplitude normal: 0-70º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o
cotovelo fletido a aproximadamente 90º.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna.
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo.
Eixo: Superfície medial do punho.
EXTENSÃO
Figura 05 – Mensuração do movimento de extensão do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.4.3 Desvio radial (fig. 06)
Amplitude normal: 0-20º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em
pronação. A mão deve realizar o desvio radial.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, apontando
para o epicôndilo lateral.
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo.
Eixo: Sobre a articulação radiocárpica.
DESVIO RADIAL
Figura 06 – Mensuração do movimento de desvio radial do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.4.4 Desvio ulnar (fig. 07)
Amplitude normal: 0-45º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em
pronação, devendo a mão realizar o desvio ulnar.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, dirigido para
o epicôndilo lateral.
Braço móvel do goniômetro: Colocado paralelo e sobre a superfície dorsal do terceiro
metacarpo.
Eixo: Sobre a articulação radiocárpica.
DESVIO ULNAR
Figura 07 – Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.4.5 Pronação (fig. 08)
Amplitude normal: 0-90º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se
o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação,
com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos
metacarpianos.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos,
paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo.
Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a
pronação.
Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo.
PRONAÇÃO
Figura 08 – Mensuração do movimento de pronação do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.4.6 Supinação (fig. 09)
Amplitude normal: 0-90º
Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se
o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação,
com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos
metacarpianos.
Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos,
paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo.
Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a
supinação.
Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo.
SUPINAÇÃO
Figura 09 – Mensuração do movimento de supinação do punho
Fonte: MARQUES, (1997).
5.4.5 Técnicas utilizadas
Foi utilizado um protocolo composto por 5 técnicas de terapia manual. A seguir,
segue a descrição de cada uma:
5.4.5.1 Técnica de tração do cotovelo (adaptada de Edmond et al., 2000)
Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal. A articulação umeroulnar é
colocada na posição de repouso, com flexão de cotovelo de 90º. O terapeuta fica ao lado
do quadril do paciente, de frente para a articulação umeroulnar, com o braço do paciente
apoiado na mesa. A mão que estabiliza segura o úmero distalmente pelo lado ventral. A
mão que mobiliza segura o punho em forma de bracelete (fig. 10).
Procedimento: a mão que estabiliza segura o úmero distal contra a mesa, ou divã. A
mão que manipula traciona o punho para cima, afastando-o da superfície articular
umeral.
Esta técnica objetiva aumentar a mobilidade intra-articular na articulação
umeroulnar, aumentar a ADM geral da articulação do cotovelo, diminuir a dor no
cotovelo e aumentar a nutrição para as estruturas articulares.
TRAÇÃO
Figura 10 – Técnica de tração do cotovelo
Fonte: próprio autor.
5.4.5.2 Técnica articulatória do cotovelo (adaptada de Almeida e Manuard, _____)
Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal, braço levemente abduzido,
cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta segura e estabiliza com sua mão
cranial o cotovelo do paciente, e com sua mão caudal segura o punho em posição
neutra.
Procedimento: o terapeuta aplica um stress em valgo no cotovelo, enquanto leva o
antebraço para uma flexão de cotovelo e punho, seguindo por uma pronação até o
extremo do movimento, fazendo um movimento rotacional do antebraço sobre o braço,
finalizando com uma tração da mão que mobiliza sobre a mão que estabiliza, voltando à
posição inicial (fig. 11 – passos 01 a 04).
Esta técnica objetiva liberar movimentos da cabeça do rádio, aumentar a
mobilidade intra-articular e alongar a cápsula articular.
ARTICULATÓRIA DO COTOVELO
Passo 01:
Passo 02:
Passo 03:
Passo 04:
Figura 11 – Técnica articulatória do cotovelo
Fonte: próprio autor.
5.4.5.3 Streching do retináculo flexor (adaptada de Almeida e Manuard, _____)
Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal, braço levemente abduzido,
cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta está de frente para o paciente, e
seus dedos indicadores tomam contato com a face dorsal do carpo, com os polegares
sobre o retináculo flexor.
Procedimento: partindo da região central do retináculo, fazer movimentos de
estiramento com os polegares, tracionando o retináculo para a região de suas inserções,
associando com uma extensão do punho (fig. 12).
Esta técnica objetiva o alongamento do retináculo flexor e inverter a curvatura
do canal carpiano.
STRECHING DO RETINÁCULO
Posição inicial:
Posição final:
Figura 12 – Streching do retináculo flexor
Fonte: próprio autor.
5.4.5.4 Técnica articulatória do punho (adaptada de Almeida e Manuard, _____)
Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal, braço levemente abduzido,
cotovelo estendido e antebraço pronado. O terapeuta está de frente para o paciente, e
seus polegares tomam contato com a face dorsal do carpo, na região distal do rádio e da
ulna. Os demais dedos repousam na eminência tenar e hipotenar.
Procedimento: faz-se uma pequena tração, enquanto uma mão faz
inclinação ulnar e a outra faz inclinação radial, simultaneamente,
associando movimentos de circundução. Percebem-se pequenos ruídos
articulares em todo o punho, que traduz o jogo articular (fig. 13 – passos
01 a 03).
Esta técnica objetiva mobilizar todos os ossos, ligamentos e cápsulas do punho,
visando liberar movimentos de estruturas com limitação ou hipomóveis.
ARTICULATÓRIA DO PUNHO
Passo 01:
Passo 02:
Passo 03:
Figura 13 – Técnica articulatória do punho
Fonte: próprio autor.
5.4.5.5 Músculo-energia do pronador redondo (adaptada de Ricard e Sallé, 1996)
Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal, braço levemente abduzido,
cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta está de frente para o paciente. A
mão que estabiliza segura o úmero distalmente pelo lado dorsal. A mão que mobiliza
segura a mão do paciente em forma de gancho (como se fosse cumprimentá-lo).
Procedimento: o paciente é solicitado a empurrar na direção da pronação, enquanto o
terapeuta resiste ao movimento com uma contra-força de igual intensidade, evitando
assim que produza qualquer movimento. Pedir que o paciente mantenha por três a
quatro segundos cada contração, e que em seguida relaxe, praticando três séries. Então o
terapeuta força um pouco mais a supinação, aproveitando o novo comprimento
muscular adquirido (fig. 14).
Esta técnica objetiva alongar o músculo pronador redondo. Além disso, mobiliza
a articulação e alonga fáscias tensas.
MÚSCULO-ENERGIA DO PRONADOR REDONDO
Figura 14 – Músculo-energia do pronador redondo
Fonte: próprio autor.
5.5 MÉTODO DE BUSCA
A busca foi realizada através dos buscadores Medline-Pubmed e Lilacs. Para o
Medline, foram usados como termos para pesquisa: carpal tunnel syndrome e manual
therapy; já para o Lilacs foram usados os termos síndrome do túnel do carpo e terapia
manual.
Lendo os abstracts ou resumos, foram selecionados os artigos que mais
interessavam para a pesquisa, e com suas referências, foram buscados na íntegra pelo
portal dos periódicos da Capes (para aqueles em que o portal disponibilizasse a revista),
sendo que os demais foram buscados diretamente na Bireme.
Os livros utilizados foram obtidos através da biblioteca da Unioeste, Campus
Cascavel.
6 RESULTADOS
Uma ficha de avaliação (anexo B) foi preenchida
na primeira sessão, e revelou os seguintes
achados: paciente portadora de síndrome do túnel
do carpo bilateral (porém só foi tratado o lado
direito por a paciente não referir sintomatologia do
lado esquerdo), destra, do sexo feminino, 31 anos,
raça
branca,
cuja
administrativa,
profissão
desempenhando
é
técnicoatualmente
serviços de secretária.
Nas nove sessões subseqüentes, foram realizadas as mensurações das variáveis
estudadas por uma ficha de evolução (anexo C). A dor na primeira sessão apresentou
grau 5 e na última sessão grau 1. A parestesia evoluiu do grau 2 para 1 e a força
muscular aumentou do grau 4 para 5.
Na ADM, todos os movimentos apresentaram ganho de amplitude: a flexão
passou de 78 para 80º, a extensão de 56 para 60º, o desvio radial de 18 pra 30º, o desvio
ulnar de 33 para 46º, a pronação de 80 para 88º e, finalmente, a supinação aumentou de
72 para 76º.
O detalhamento de todos os valores obtidos das variáveis em cada sessão é
apresentado na tab. 03.
RESULTADOS
VARIÁVEIS:
Escala
de dor
Escala de
Parestesia
Força
muscular
Flexão do
punho
Extensão do
punho
Desvio
radial
Desvio
1ª
2ª
3ª
4ª
SES SÃO:
5ª
6ª
5
6
6
4
7
2
6
3
3
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
78º
80º
80º
80º
72º
85º
86º
88º
80º
80º
56º
60º
50º
60º
60º
60º
52º
60º
64º
60º
18º
25º
26º
27º
30º
30º
30º
29º
30º
30º
33º
38º
36º
48º
40º
44º
42º
48º
44º
46º
7ª
8ª
9ª
10ª
ulnar
Pronação
Supinação
80º
72º
84º
66º
90º
62º
80º
66º
85º
80º
80º
70º
90º
80º
88º
80º
Tabela 03 – Resultados obtidos com a evolução do tratamento.
Fonte: própio autor
84º
80º
88º
76º
7 DISCUSSÃO
Hoppenfeld (1999) nos fala que a integridade das estruturas que passam pelo
túnel do carpo é fundamental, pois as suas funções são vitais para que o funcionamento
da mão aconteça de maneira normal.
Conforme DeKrom et al. (1992), a síndrome do túnel do carpo é uma
patologia bastante incapacitante. Logo, merece atenção especial quanto
ao seu manejo, pois os sintomas são bem variáveis e algumas vezes
anormalidades não fazem parte dos achados clínicos; porém, isso não
quer dizer que não existam.
Em nosso estudo, procurou-se verificar se um protocolo de técnicas de terapia
manual foi adequado para o tratamento desta patologia, através da evolução de algumas
variáveis propostas, procurando-se obter a melhora da sintomatologia de uma paciente
portadora da síndrome.
Para Teixeira e Pimenta (2001), a dor é uma experiência multidimensional que
envolve aspectos quantitativos e sensitivos e que gera repercussões biopsicossociais.
Quanto à dor, pôde-se verificar que, durante o tratamento houve uma evolução
positiva da paciente. Na primeira sessão ela apresentava dor grau 5 (conforme a escala
visual analógica) e na décima sessão apresentou dor grau 1 (gráfico 01).
DOR DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
10
8
6
Grau de dor
4
Dor
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Sessão
Gráfico 01 – Grau de dor apresentado pela paciente durante as 10 sessões
Fonte: próprio autor.
Portanto, houve uma melhora significativa neste quesito, haja visto que, segundo
Teixeira e Pimenta (2001), a dor é um fator bastante incapacitante no que diz respeito às
atividades de vida diária, tanto no trabalho quanto em casa.
Verifica-se, todavia, que não há um padrão quanto ao aumento ou a diminuição
da dor, o que pode ser comprovado entre a quinta e a sexta sessão (escala de dor: graus
7 e 2, respectivamente). Isto está de acordo com O’Connor et al. (2002) e Braun et al.
(1989), que falam que a dor varia bastante de intensidade.
Entretanto, no dia anterior à quinta e à sétima sessão, é importante destacar que a
paciente relatou que teve uma maior atividade manual, principalmente digitação em
teclado, o que pode ser um dos fatores agravantes, justificando este aumento súbito da
dor.
É importante observar que a dor é um sintoma inespecífico da
compressão nervosa, diferentemente da dormência (hipoestesia) e da
parestesia, como explica Kouyoumdjian (1999a). Isso pode ser uma forma
de justificar a grande variação da dor em um pequeno intervalo de tempo,
fato que a paciente apresentou durante o tratamento.
Kouyoumdjian (1999a) ainda cita que é interessante e digna de registro a
insignificância estatística da dor como sintoma isolado da STC, representando apenas
1,5% dos casos.
No quesito parestesias, percebe-se que houve uma
melhora neste item, pois no início do tratamento a
paciente referia grau 2, e partir da sexta sessão ela
se manteve estável no grau 1, até o término do
tratamento (gráfico 02).
A literatura nos fala muito pouco sobre a parestesia, mas segundo Posner (1997),
ela pode ser definida como uma sensação exteroceptiva de aparecimento espontâneo,
podendo se apresentar na forma de sensações de alfinetadas, de queimação ou
formigamento.
PARESTESIA DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
3
Grau de
parestesia
2
1
0
Parestesia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sessão
Gráfico 02 – Grau de parestesia apresentado pela paciente durante as 10 sessões
Fonte: próprio autor.
Na força muscular, o movimento de oposição foi testado, pois segundo Meals
(2000) e Johnson et al. (2000), o teste da oposição do polegar contra resistência poderá
revelar debilidade da musculatura tenar, que é inervada pelo nervo mediano.
Hamill e Knutzen (1999) complementam este dado nos dizendo que o
movimento de oposição do polegar é o mais importante porque proporciona a
oportunidade para pinçar, segurar e pressionar um objeto posicionando o polegar sobre
qualquer um dos dedos. Embora todos os músculos hipotenares contribuam para a
oposição, o principal músculo responsável pelo início do movimento é o oponente do
polegar.
Afinal, a força da mão é geralmente associada com a força de garra, e uma garra
firme exige máxima produção de força utilizando os músculos extrínsecos, enquanto
movimentos finos utilizam mais os músculos intrínsecos para ajustar finamente os
movimentos (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Kendall et al. (1995) nos falam que um músculo com grau de força 5 – fato
verificado por nós a partir da quinta sessão (gráfico 03) – pode ser mantido na posição
de prova contra forte pressão. Não se intenciona indicar a força máxima da pessoa, mas
sim, a pressão máxima que o examinador aplica para obter o que poderia ser chamado
de uma força “completa” do músculo. Em termos de julgamento, poderia ser descrita
como a força que é adequada para atividades funcionais ordinárias, apesar de ser um
teste examinador-dependente.
FORÇA MUSCULAR DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
5
4
Grau de força
muscular
3
2
Força muscular
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Sessão
Gráfico 03 – Grau de força muscular apresentado pela paciente durante as 10 sessões
Fonte: próprio autor.
Pôde-se observar aumento da FM, o que pode ajudar a comprovar que o
protocolo utilizado auxiliou na descompressão nervosa, pois uma maior força muscular
comprova uma inervação motora mais íntegra.
Dentre as variáveis estudadas, a ADM foi a que menos se observou mudança,
embora todos os movimentos analisados apresentarem um discreto aumento na
amplitude.
Do início ao final do tratamento, a flexão teve um aumento de 2º (com um pico
de ganho de 10º), a extensão teve 4º a mais de amplitude (com um pico de ganho de 8º),
o desvio radial aumentou 12º (com pico de 12º), o desvio ulnar ganhou 13º (com pico de
15º), a pronação aumentou 8º (com pico de 10º) e finalmente a supinação teve um ganho
de 4º (com pico de 8º).
Portanto, o maior ganho foi nos desvios (radial e ulnar) sendo que os outros
quatro movimentos estudados apresentaram menor ganho (gráfico 04).
ADM DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
100
80
80
78 80
60
56
ADM
(em graus) 40
72 76
60
1ª sessão
46
30
20
0
88
Última sessão
33
18
Flexão
Extensão
Desvio
radial
Desvio
ulnar
Pronação S upinação
Gráfico 04 – Amplitude de movimento apresentada pela paciente na primeira e última sessões
Fonte: próprio autor.
Este discreto aumento se justifica pela paciente não apresentar restrição de
ADM, sendo que podemos considerar que a amplitude inicial estava dentro da
normalidade, de acordo com Marques (1997).
Relacionando a ADM com as atividades cotidianas, pode-se verificar que a
paciente pode desempenhá-las sem problemas, pois Hammil e Knutzen (1999) falam
que, para realizarmos atividades do dia-a-dia, são necessários 10-15º de flexão e em
torno de 35º de extensão.
Quanto à atividade profissional, Hammil e Knutzen (1999) relatam que o local
de trabalho pode ser um fator predisponente, e que para eliminar esta condição, a fonte
de irritação precisa ser eliminada, examinando o local de trabalho, e recomendando que
o punho seja mantido em uma posição neutra durante a realização das tarefas diárias.
Entretanto,
uma
das
limitações
do
nosso
estudo
foi
a
impossibilidade de modificar o ambiente de trabalho da paciente no
intuito de eliminar a fonte de irritação.
De acordo com Pereira et al. (1993), a maior incidência da síndrome
em mulheres pode se dever ao fato de que elas têm uma redução no
tamanho do túnel do carpo, sendo aproximadamente 25% menor que nos
homens, o que também pode explicar a alta ocorrência da bilateralidade.
Isto está de acordo com os nossos achados. Além disso, Meals (2000) fala
que não devemos nos esquecer da influência hormonal, pois este
distúrbio ocorre mais em mulheres idosas ou de meia-idade.
Com relação à constatação de a síndrome afetar mais o lado
dominante, fato que ocorreu em nosso estudo (por a paciente apesar de
ter diagnóstico bilateral referir sintomatologia somente à direita, seu lado
dominante), Pereira et al. (1993) explicam que este achado pode estar
relacionado com a utilização do lado dominante com mais freqüência e
mais intensidade, levando a microtraumas repetidos do nervo mediano e
inflamação crônica dos tendões flexores.
Como o tratamento de escolha para o nosso estudo foi a terapia manual,
verificamos alguns trabalhos com bons resultados. DiFabio (1992) revela em seu estudo
a clara evidência de que a terapia manual pode ser uma modalidade efetiva quando
usada para tratar pacientes que apresentam dores somáticas.
Tal-Akabi e Rushton (2000) referiram resultados positivos em seu estudo no
tratamento da STC com mobilização dos ossos do carpo.
Nosso estudo procurou mesclar mobilização de ossos e demais estruturas
adjacentes, alongamento, ganho de ADM e liberação de estruturas aderidas. Convém
mencionar que o principal objetivo destas técnicas aplicadas em conjunto foi tentar
aumentar o espaço dentro do túnel do carpo para liberar a compressão nervosa,
diminuindo assim a isquemia.
Afinal, concordamos com Barak et al. (1993), que falam que os
fisioterapeutas devem desenvolver a perícia de utilizar as mãos em um
espectro
mais
amplo,
pois
existe
à
nossa
disposição
uma
multidisciplinariedade de abordagens que podem ser utilizadas para
desenvolver programas de tratamento individualizados, como massagem,
exercícios terapêuticos, modalidades físicas e mobilização.
Só assim poderemos valorizar mais a nossa profissão, tratando os
indivíduos adequadamente e com métodos que sejam cientificamente
comprovados.
8 CONCLUSÕES
A síndrome do túnel do carpo é uma patologia freqüente, porém neste estudo
houve uma dificuldade em fazer com que os pacientes chegassem até o serviço de
fisioterapia, levando-nos a realizar um estudo de caso.
Percebemos através da análise das variáveis que o protocolo de terapia manual
aplicado promoveu uma melhora da sintomatologia na paciente estudada. A dor passou
do grau 5 na primeira sessão para grau 1 na décima, apesar de não respeitar um padrão
de variação uniforme. Também houve melhora da parestesia e força muscular, bem
como da ADM.
Assim sendo, pudemos observar que o tratamento foi adequado para este caso.
Apesar disso, não podemos concluir que o protocolo tenha significância
estatística, uma vez que o tamanho da amostra é demasiadamente pequeno para tal
conclusão.
Nossos dados apenas sugerem que os pacientes portadores de
STC possam ser beneficiados com o protocolo de terapia manual.
Pesquisas com amostragem maior precisam ser realizadas, a fim de obter
comprovação estatística.
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ANEXO A
ANEXO B
Ficha de avaliação
“Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho
no tratamento da síndrome do túnel do carpo: estudo de caso”
1. IDENTIFICAÇÃO:
Data da avaliação:
Nome:
Raça:
Idade:
Procedência:
Sexo:
Profissão:
Expectativa do paciente:
Mão dominante:
2.DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
3. ANAMNESE:
HDA:
HPP:
Hábitos de vida: (etilismo, tabagismo e atividade física)
4. EXAME FÍSICO:
Dor:
Parestesia:
0: Parestesia ausente ou duvidosa.
1: Parestesia leve que raramente incomoda o paciente.
2: Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente.
3: Parestesia grave que incomoda muito o paciente.
Força muscular (movimento de oponência):
ADM (com goniômetro, movimento ativo):
Flexão do punho:
Desvio ulnar:
Extensão do punho:
Pronação:
Desvio radial:
Supinação:
ANEXO C
FICHA DE EVOLUÇÃO
“Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho
no tratamento da síndrome do túnel do carpo: estudo de caso”
Data:
Sessão número:
Dor:
Parestesia:
0: Parestesia ausente ou duvidosa.
1: Parestesia leve que raramente incomoda o paciente.
2: Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente.
3: Parestesia grave que incomoda muito o paciente.
Força muscular (movimento de oponência):
ADM: (com goniômetro, movimento ativo)
Flexão do punho:
Desvio ulnar:
Extensão do punho:
Pronação:
Desvio radial:
Supinação: