FRATURAS DO CÔNDILO MANDIBULAR – TRATAMENTO CONSERVADOR E CIRÚRGICO – REVISTA DA
LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO
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FRATURAS DO CÔNDILO MANDIBULAR
TRATAMENTO CONSERVADOR E CIRÚRGICO
REVISTA DA LITERATURA E
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO *
MANDIBULAR CONDYLE FRACTURES
CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT
LITERATURE REVIEW AND
SURGICAL CLINIC CASE PRESENTATION
Patrícia Zagoto FIGUEIREDO **
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO-FILHO *****
Cláudio Maldonado PASTORI ******
Marcos Maurício CAPELARI *******
__________________________________________
* Monografia apresentada para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial em 2007.
** Aluna que concluiu o Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial,
APCD- Bauru, 2007
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, APCD – Bauru. Membro
efetivo do Hospital de Base de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial.
**** Professor Titular aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo – USP. Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, APCD
– Bauru. Membro efetivo do Hospital de Base de Bauru. Membro Titular do Colégio
Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo –
USP. Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, APCD – Bauru.
Membro efetivo do Hospital de Base de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
****** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, APCD – Bauru.
Membro efetivo do Hospital de Base de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
****** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, APCD – Bauru.
Membro efetivo do Hospital de Base de Bauru.
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RESUMO
Fraturas do côndilo mandibular, dentre as fraturas faciais, são aquelas
que apresentam as maiores controvérsias quanto ao seu tratamento e dificuldade de
diagnóstico. A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico está diretamente
ligada ao tipo de fratura, à idade do paciente e, ao grau de alteração funcional em
decorrência da fratura. Realizou-se uma revista da literatura sobre as formas de
tratamento das fraturas condilares, além da apresentação de um caso clínicocirúrgico.
ABSTRACT
Mandibular condyle fractures, amongst facial fractures, are the most
controversial ones, as for their treatment and greater diagnosis difficulty. The choice
of the conservative or surgical treatment is directly associated with the sort of
fracture, the age of the patient and of functional alteration degree deriving from the
fracture. The literature review on the forms of treating condylar fractures and
presenting a surgical clinical case was carried out.
Unitermos: Côndilo mandibular; Fratura do côndilo; Fratura da mandíbula.
Uniterms: Mandibular condyle; Condyle fracture; Mandibular fracture.
INTRODUÇÃO
As fraturas de côndilo correspondem 25 a 35% das fraturas
mandibulares. O objetivo principal do tratamento das fraturas de côndilo mandibular
é aquele da restauração funcional da articulação temporomandibular, da oclusão,
além do contorno facial (MOREIRA; MAZZONETTO; MORAES et al., 2000).
Diversos fatores influenciam quanto à decisão do tratamento
conservador ou cirúrgico, entre eles a idade do paciente, a localização da fratura, o
grau de deslocamento do segmento fraturado, outras fraturas faciais associadas,
presença de dentes, além da facilidade em estabelecer a oclusão (HAYWARD;
SCOTT, 1993).
A grande maioria dos cirurgiões prefere o acesso extra-oral, para o
tratamento cirúrgico das fraturas do côndilo. A fixação interna rígida tem sido mais
empregada em relação à osteossíntese a fio de aço, visto que a mesma promove a
consolidação óssea primária sem a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular no
pós-operatório resultando em maior benefício para o paciente (ELLIS; DEAN,
1993).
Dentre as fraturas faciais, as de mandíbula apresentam grande
prevalência, tanto em adulto quanto em crianças. Dessas fraturas mandibulares, as
do côndilo, merecem atenção especial, não somente pela freqüência com que são
encontradas, como pela dificuldade e controvérsia do tratamento, assim como as
sérias seqüelas que poderão advir, quando mal conduzido (CRIVELLO JÚNIOR,
1990; LOBO; MARZOLA; TOLEDO FILHO et al., 1998 e REIS; MARZOLA;
TOLEDO FILHO, 2001).
Uma das grandes dificuldades têm sido a classificação e o
desenvolvimento de critérios para o diagnóstico e tratamento. A escolha do tipo de
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tratamento, cirúrgico ou conservador, baseia-se nas alterações condilares e oclusais,
estabelecidas a partir do diagnóstico clínico e dos exames radiográficos (ZIDE;
KENT, 1983 e HAYWARD; SCOTT, 1993).
As seqüelas e complicações resultantes da fratura condilar são
relacionadas à má oclusão, limitação de função, adesão do disco articular, perfuração
do disco, osteoartrite, dor crônica, má união do traço de fratura, alterações do
crescimento mandibular e anquilose (SULLIVAN; BANGHART; ANDERSON,
1995 e ELLIS III, 1998).
Nas fraturas do côndilo com deslocamento em relação à fossa
mandibular associado a disfunção mandibular e oclusal a indicação é o tratamento
cirúrgico com fixação do côndilo para o restabelecimento da dimensão vertical. Na
maioria dos casos, não é necessário o tratamento cirúrgico em crianças, devido a
capacidade de remodelação óssea e crescimento ósseo mandibular, permitindo um
tratamento conservador (MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
A escolha do acesso cirúrgico depende do sistema de fixação
selecionado e o tipo da fratura. Sabe-se, no entanto, que a estrutura responsável pela
hesitação na escolha do acesso cirúrgico é o nervo facial. As duas vias mais
freqüentemente utilizadas, a pré-auricular e submandibular, possuem uma relação
anatômica direta com seus ramos temporal e marginal da mandíbula, respectivamente
(ELLIS; DEAN, 1993 e MOREIRA; MAZZONETTO; MORAES et al., 2000).
Apesar do grande número de trabalhos que abordam o assunto, na
literatura mundial não existe consenso na indicação do tratamento conservador ou
cirúrgico das fraturas condilares em todas as situações. Devido à grande quantidade
fatores capazes de alterar o resultado do tratamento, a escolha do plano de tratamento
deve sempre respeitar as características específicas de cada caso (LOBO;
MARZOLA; TOLEDO FILHO et al., 1998 e LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Isso tudo vem destacar a importância da apresentação deste trabalho, justificando-se
perfeitamente sua apresentação.
CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO
Fig. 1 - Pré-operatório com desvio na abertura bucal.
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Paciente M. W. M., com 19 anos de idade, do gênero masculino,
leucoderma, compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru (CTBMF-HB).
O paciente foi levado após ter sofrido acidente automobilístico com
trauma no terço inferior de face. Apresentando assimetria facial, escorições e
hematomas na região bucal, sínfise e para-sínfise da hemiface direita, queixando-se
de alteração oclusal, limitação de abertura bucal e dor na região pré-auricular
esquerda (Fig. 1).
No exame físico, observou-se dor exacerbada e edema na região préauricular esquerda, além da ausência de crepitação óssea na região do corpo
mandibular. No exame intra-bucal, observou-se dor durante abertura bucal com
desvio da mandíbula para lado esquerdo, além de contato prematuro na região
posterior esquerda.
Ao exame radiográfico, com a projeção de Towne modificada para
côndilos, notou-se perda do contorno anatômico na região do côndilo mandibular
esquerdo, com deslocamento medial, confirmando-se o diagnóstico da fratura do
côndilo mandibular esquerdo (Fig. 2).
Fig. 2 - Aspecto radiográfico pré-operatório.
O plano de tratamento proposto foi a redução cirúrgica do côndilo
mandibular esquerdo com fixação rígida.
O preparo pré-operatório do paciente foi realizado com a solicitação
de hemograma e coagulograma completos, seguidos da avaliação pré-anestésica.
A intervenção cirúrgica ocorreu seis dias após seu encaminhamento ao
serviço de CTBMF-HB. Em ambiente hospitalar, o paciente foi submetido à
anestesia geral, com entubação nasotraqueal e, após correta anti-sepsia iniciou-se o
procedimento cirúrgico. Realizou-se a incisão da pele na região da prega préauricular esquerda, utilizando-se de lâmina nº. 15 (Fig. 3) para o acesso ao côndilo
mandibular. Em seguida, realizou-se dissecção com tesoura de ponta romba com
cuidadosa localização e proteção dos vasos temporais superficiais e, do nervo
aurículotemporal, podendo ser retraídos anteriormente ao retalho. A dissecção
continuou até exposição da camada superficial da fascia do músculo temporal.
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Seguiu-se com a incisão e dissecção romba abaixo da camada
superficial da fascia temporal, com o descolamento subperiostal ao longo da
superfície lateral do arco zigomático. Na seqüência, deu-se a exposição da cápsula
articular e, realizada a incisão da cápsula articular, localizou-se o côndilo fraturado,
que apresentava deslocamento medial, anterior e inferior (Fig. 4).
Fig. 3 - Incisão na região pré-auricular.
Fig. 4 - Localização da fratura do côndilo esquerdo.
Fig. 5 - Fixação da fratura do côndilo mandibular com parafuso de titânio 10 mm/2 mm, com
travamento bi-cortical.
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Após correto reposicionamento do côndilo em relação a fossa
mandilbular com o restabelecimento da oclusão com amarrias de Ivy e, bloqueio
maxilo-mandibular, realizou-se a fixação dos traços de fratura com parafusos de
titânio bi-corticais de 10 mm / 2 mm (Fig. 5).
A sutura foi realizada com vicryl 4.0, fechando-se a cápsula articular e
camada superficial da fascia temporal, sendo que na pele foi usado fio de nylon 6.0
com pontos simples (Figs. 6 e 7).
Figs. 6 e 7 – Aspectos da sutura final.
A terapêutica medicamentosa realizada no pré-operatório foi de 1g de
cefalotina de 6/6 horas. No pós-operatório manteve-se a antibioticoterapia, acrescida
de 75 mg de profenid de 12/12 horas e a analgesia foi garantida com dipirona 40
gotas de 6/6 horas, todas por via oral, além de bochechos com digluconato de
clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia. O paciente foi orientado a fazer dieta líquida
e pastosa por 90 dias.
Em pós-operatório de sete dias, observou-se boa abertura bucal,
ausência de desvio mandibular (Fig. 8) e oclusão estável. As amarrias de Ivy foram
mantidas para utilização de elásticos e, o paciente relatou melhoria da sintomatologia
dolorosa, ausência de paralisia, além de parestesia facial.
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Fig. 8 - Aspecto facial em pó-operatório de sete dias.
Aos 120 dias, notou-se simetria facial, ausência de edema e dor em
região pré-auricular, com significativa estabilidade da cicatriz cirúrgica. Em exame
intra-bucal, a oclusão manteve-se estável com razoável abertura bucal (40 mm) e,
sem desvio mandibular. No exame radiográfico confirmou-se a fixação do côndilo
mandibular esquerdo com parafuso em posição correta e, a consolidação da fratura
(Fig. 9).
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Fig. 9 - Radiografia panorâmica em pós-operatório de 120 dias.
DISCUSSÃO
Existe uma concordância entre os autores de que o tratamento a ser
indicado nas fraturas do côndilo mandibular, depende basicamente da idade do
paciente, das funções da articulação e desvios em abertura bucal, visando o bem estar
do paciente através do menor trauma possível aliado a uma recuperação satisfatória
(ZIDE; KENT, 1983; CRIVELLO JÚNIOR, 1991 e HAYWARD; SCOTT,
1993). Concordam ainda que as fraturas altas sejam tratadas de modo mais
conservador, independente da idade, através de terapia medicamentosa e fisioterapia,
bem como as fraturas baixas que não venham a apresentar deslocamento do côndilo
em relação à cavidade articular. Justifica-se assim que o côndilo quase sempre será
capaz de manter sua função, ou pelo menos ser induzido a uma remodelação que
permita função adequada (CRIVELLO JÚNIOR, 1991; LOBO; MARZOLA;
TOLEDO FILHO et al., 1998; REIS; MARZOLA; TOLEDO FILHO et al.,
2001 e MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
Em relação ao restabelecimento oclusal, há concordância entre os
autores de que os melhores resultados sejam obtidos nos tratamentos cirúrgicos
comparados com o tratamento não cirúrgicos das fraturas condilares. Apesar de os
pacientes tratados com redução cirúrgica apresentarem baixa incidência de má
oclusão esta poderia estar relacionada a problemas com redução insuficiente da
fratura ou perda prematura de fixação, seja por fratura da placa ou por afrouxamento
de parafusos (ELLIS; DEAN, 1993 e LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002).
Pode-se assim observar o restabelecimento oclusal e, ausência de
afrouxamento do parafuso de fixação no caso clínico apresentado. Autores estão de
acordo com o desvio lateral para o lado fraturado, mesmo nos tratamentos mais
cuidadosos. A restrição na abertura bucal (20-35 mm) pode ocorrer em alguns casos,
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sendo raras as pseudoartroses e as anquiloses, sendo a porcentagem de artrose
insignificante (SULLIVAN; BANGHART; ANDERSON, 1995; ELLIS III, 1998;
LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002 e MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
Tais complicações não foram observadas no caso clínico exposto.
Autores ainda concordam que a vantagem do tratamento cirúrgico ao
tratamento não cirúrgico, possa ser devido à redução anatômica dos fragmentos,
estabilidade oclusal, restauração precoce da função, além de proporcionar melhor
simetria facial, restabelecendo a dimensão facial posterior nos casos onde ocorre
encurtamento mandibular (MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002 e
MOREIRA; MAZZONETTO; MORAES et al., 2000). Tais vantagens foram
encontradas no caso clínico apresentado.
Há concordância também entre os autores que os resultados obtidos
com bloqueio maxilo-mandibular em crianças e adolescentes, são mais favoráveis,
devido à presença de um centro ativo de crescimento e desenvolvimento, permitindo
uma consolidação e remodelação condilar mais rápida quando comparada com
adultos (CRIVELLO JÚNIOR, 1991; HAYWARD; SCOTT, 1993 e
MANGANELLO-SOUZA; SILVA, 2002).
Diversos autores concordam que a redução cirúrgica nas fraturas
subcondilares altas é mais bem executada por uma incisão pré-auricular, pois
proporciona exposição apropriada com menor possibilidade de lesão ao nervo facial,
visto que os ramos principais dessa estrutura anatômica ficam na extremidade
inferior da incisão. O acesso de Risdon é o mais indicado pelos autores para as
fraturas da região condilar baixa em direção ao ramo, sendo útil na redução de
fraturas longas da apófise condilar, não sendo indicada nos casos de fragmentos
curtos das fraturas subcondilares altas (ELLIS III, 1998; MOREIRA;
MAZZONETTO; MORAIS, 2000 e LEIVAS; PAGNONCELLI, 2002). De
acordo com estes autores, o acesso pré-auricular foi escolhido para redução da fratura
condilar alta no caso clínico apresentado.
CONCLUSÕES
Com base na revista da literatura e no caso clínico cirúrgico
apresentado pode-se concluir que:
1. O tipo de fratura, a idade do paciente, o grau de alteração funcional,
além da presença de outras fraturas faciais associadas devem ser avaliados na escolha
do tratamento das fraturas do côndilo mandibular.
2. O tratamento de fraturas condilares, em crianças e adultos, deve ser
o mais conservador possível para casos de fraturas sem luxação.
3. O tratamento cirúrgico é recomendado para fraturas com
deslocamento do côndilo fraturado, assim como nos casos de má oclusão e limitação
de abertura bucal.
4. A oclusão deverá ser restabelecida corretamente para que o paciente
não fique sujeito a problemas de desarmonia funcional e estéticas.
5. A anquilose, a limitação de abertura bucal, a alteração oclusal e a
lesão de nervos são possíveis complicações da não intervenção ou do tratamento
inadequado.
6. A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico deve-se basear no
diagnóstico e avaliação clínica corretos, aliados ao bom senso do profissional e
individualização de cada caso.
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* De acordo com as normas da ABNT.
o0o