Tópico Especial
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados especiais
abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica
O Terceiro Molar:
Uma Perspectiva Ortodôntica
O papel do terceiro molar inferior na ortodontia é revisado sob aspectos que incluem, o período de desenvolvimento, agenesia,
sincronismo do desenvolvimento, posição no início do desenvolvimento, alterações na posição com o avanço da idade, diferenças
contralaterais, erupção, impactação, relação com o apinhamento tardio da arcada inferior, prevenção da impactação e extração.
UNITERMOS: Terceiro Molar Inferior; Estudo de Belfast; Agenesia do Terceiro Molar; Diastema entre o Segundo e Terceiro Molares;
Desenvolvimento do Terceiro Molar; Impactação e Extração - Prevenção.
The lower third molar : an orthodontic perspective
The role of the third molar in orthodontics is reviewed under headings, including timing of development, agenesis, synchronism of
development, early developmental position, changes in position wiyh age, contra-lateral differences, eruption, impaction, relationship to
late lower arch crowding, prevention of impaction and extraction.
UNITERMS: Third Mandibular Molar; Belfast Estudy; Third Molar Agenesis; Diastema between the Second and Third Molars; Third
Molar Development; Impactation end Extraction - Prevention.
Incertezas quanto a uma futura erupção ou impactação dos terceiros molares inferiores em desenvolvimento e os possíveis efeitos
sobre o restante da dentadura podem dificultar o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico além de comprometer a sua
estabilidade.
O Estudo de Belfast sobre o terceiro molar foi conduzido em 160 crianças, documentadas anualmente com idade entre 10 e 11 anos
até que seus terceiros molares irrompessem ou fossem diagnosticados como impactados. Os resultados deste e de outros estudos são
revisados neste artigo com o objetivo de ser apresentado um relato amplo sobre o problema do terceiro molar.
MARGARET E. RICHARDSON
M.A., M.DENT. SC., D. ORTH.
ASSOCIATE SPECIALIST ORTHODONTIST DEPARTAMENT OF ORTHODONTICS, THE ROYAL HOSPITALS, SCHOOL
GROSVENOR ROAD, BELFAST BT12 6 BA N IRELAND
Margaret Richardson
OF
DENTISTRY
CONSULTORIA: DR. LUIZ SÉRGIO CARREIRO (COLABORADOR CIENTÍFICO DA REVISTA DENTAL PRESS);
TRADUÇÃO: MARIA ALEXANDRA PALMA CONTAR GROSSO; REVISÃO CIENTÍFICA: DRA. LUCIANE MAEDA, DRA. ROSELY SUGUINO.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1998
103
PERÍODO DE DESENVOLVIMENTO
DO TERCEIRO MOLAR
Têm sido relatado que as evidências
radiológicas de formação da cripta do
terceiro molar ocorrem até antes dos
cinco anos de idade. 3,65 A média de idade é estabelecida em sete anos 3,16 e a
idade limite superior em 13 anos. 16,17 O
Estudo de Belfast incluiu um grupo de
35 crianças sem sinal de desenvolvimento do terceiro molar aos 10 anos. Subseqüentemente, 89% destes desenvolveram um ou mais terceiros molares. A
maioria deles se desenvolveu entre os
11 ou 12 anos, mas cinco terceiros molares inferiores e quatro superiores se
desenvolveram aos 14 anos, 3 superiores aos 15 anos e, 3 inferiores e 1 superior aos 16 anos. 40 Foram relatados
poucos terceiros molares em desenvolvimento aos 14 ou 15 anos. 3,4,65 Aparentemente, a gênese do terceiro molar
pode continuar depois dos 16 anos embora o número deles em desenvolvimento após os 13 anos seja pequeno.
AGENESIA DO TERCEIRO MOLAR
No grupo que apresentava os terceiros molares com desenvolvimento tardio
no Estudo de Belfast40 somente 51% desenvolveu todos os quatro terceiros molares sugerindo que, quando a gênese do
terceiro molar se atrasa até depois dos
10 anos, a probabilidade de que todos
os terceiros molares se desenvolvam é
reduzida para cerca de 50%.
SINCRONISMO DO DESENVOLVIMENTO DO TERCEIRO MOLAR
Foram observadas diferenças cronológicas no desenvolvimento dos terceiros molares superiores e inferiores e
contralaterais. 3,13,17,65
No material de Belfast, 89% do grupo de terceiro molar com desenvolvimento tardio apresentou variação intraindividual no tempo de desenvolvimento do terceiro molar. Em alguns casos,
a diferença foi maior que quatro estágios de desenvolvimento. Isto quer dizer
que a formação da cripta de um ou mais
terceiros molares ocorreu quando outros estavam no estágio de calcificação
completa da coroa. 40
B
A
Figura 1. A - Terceiro molar inferior desenvolvendo-se 6,0mm distal ao segundo molar
aos 10 anos de idade. B - Aos 18 anos, ele está impactado mesioangularmente.
Em outro grupo de 35 crianças cujos
terceiros molares haviam iniciado o desenvolvimento antes dos 10 anos, somente 39% mostrou diferenças nos estágios de desenvolvimento. As diferenças não excederam 2 estágios de desenvolvimento. 40 Aparentemente, quando
a gênese do terceiro molar se atrasa
para depois dos 10 anos, provavelmente haverá maior disparidade no tempo
de desenvolvimento do terceiro molar
num indivíduo.
TAMANHO DO TERCEIRO MOLAR
Os terceiros molares algumas vezes
diminuíram de tamanho. Nanda 30 observou a redução de alguns terceiros
molares associada com a agenesia de
outros. Uma comparação entre o tamanho do terceiro molar nos grupos de desenvolvimento precoce e tardio no material de Belfast 40 não revelou diferenças significantes. Aparentemente, os terceiros molares com desenvolvimento
tardio necessariamente não são menores que a média.
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
A grande variação na gênese do terceiro molar pode criar problemas no
planejamento do tratamento ortodôntico. Se houver evidência radiológica do
desenvolvimento de quatro terceiros
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
molares num paciente entre 11 e 12
anos de idade, eles podem ser considerados ao se planejar um tratamento ortodôntico. Se um ou mais estiverem ausentes, o resultado final é incerto.
POSIÇÃO NO INÍCIO DO DESENVOLVIMENTO
Os terceiros molares inferiores se
desenvolvem no ramo mandibular com
as superfícies oclusais inclinadas
mesialmente em ângulos que variam de
11º a 83º em relação ao plano mandibular. Nenhuma relação foi encontrada
entre a posição angular aos 10 e 11
anos e o tamanho e forma da mandíbula ou condição de espaço da arcada inferior.34
ESPAÇO ENTRE OS SEGUNDOS E
TERCEIROS MOLARES
Um aspecto comum dos estágios iniciais de desenvolvimento do terceiro
molar inferior é a presença de um espaço entre os segundos e terceiros molares. Esta característica foi interpretada como um sinal de que o terceiro
molar provavelmente irá irromper.22 Oitenta e dois por cento dos terceiros molares inferiores na amostra de Belfast estavam espaçados em relação aos segundos molares numa média de 1,2mm e em
alguns casos mais de 7,0mm. Os espaços
MAIO / JUNHO - 1998
104
A
B
E
F
C
D
G
H
A
B
E
F
C
D
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
G
H
VOLUME 3, Nº 3
Figura 2. A-H - Padrão de desenvolvimento normal de um
terceiro molar inferior que gradualmente
se verticalizou de uma
posição mesio-angular e irrompeu.
Figura 3 - Desenvolvimento de uma impactação horizontal a
partir de uma angulação originalmente favorável. A - Verticalização inicial, B, C e D,
seguida por incli-nação
mesial, F, G e H.
MAIO / JUNHO - 1998
105
eram significantemente maiores num
grupo cujos terceiros molares inferiores
mais tarde tornaram-se impactados comparados a um grupo cujos terceiros molares irromperam.38 Estes espaços tendem a se fechar rapidamente. Algumas
vezes eles reabrem e fecham novamente,
como se o terceiro molar não estivesse
acompanhando o movimento para frente do restante da arcada, embora não devessem ser considerados indicativos de
que o terceiro molar eventualmente irá
irromper. A Figura 1 mostra um terceiro
molar inferior se desenvolvendo 6,0mm
distal do segundo molar aos 10 anos.
Oito anos depois se encontra impactado
mesio-angularmente.
ALTERAÇÕES NA POSIÇÃO DO TERCEIRO MOLAR
Entre os 10 e 15 anos de idade, grande parte dos terceiros molares inferiores gradualmente fica mais verticalizada,
diminuindo 11,2º em média sua
angulação mesial em relação ao plano
mandibular (Figura 2). Os terceiros
molares com uma angulação inicial muito
grande tendem a verticalizar mais que a
média.35 Doze por cento dos terceiros
molares inferiores aumentam sua inclinação mesial durante o desenvolvimento (Figura 3). Alguns terceiros molares
alteram a posição na direção vestibulolingual (Figura 4). Alterações favoráveis
e desfavoráveis na posição podem continuar depois dos 21 anos e até além (Figuras 5,6,7). 47
B
A
Figura 4. A - Terceiro molar inferior inclinado lingualmente como mostrado pela separação das cúspides vestibulares e linguais aos 18 anos. B - Aos 21 anos, a distância entre as
cúspides vestibulares e linguais é reduzida indicando verticalização vestibulolingual.
DIFERENÇAS CONTRALATERAIS NA
POSIÇÃO E MOVIMENTO DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES
Foram observadas diferenças de até
38º na angulação dos terceiros molares
inferiores contralaterais em relação ao
plano mandibular entre os 10 e 11 anos
de idade (Figura 8). A quantidade e direção da alteração na angulação também
diferiu até 58º entre os lados direito e
esquerdo41 (Figura 9).
ERUPÇÃO DO TERCEIRO MOLAR
A
A erupção dos terceiros molares é uma
acontecimento variável. Nos africanos eles
podem irromper antes dos 13 anos. 9
Figura 5 A - Terceiro molar inferior que, aos 18 anos, parece estar impactado mesioangularmente. B - Aos 21 anos ele estava verticalizado e inclinado distalmente.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
B
VOLUME 3, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1998
106
B
A
Figura 6. A - Terceiro molar inferior com impactação mesioangular discreta aos 18
anos. B - Aos 21 anos ele aumentou sua inclinação mesial para ficar mais horizontal.
A
B
Figura 7. A - Terceiro molar inferior lingualizado aos 18 anos. B - Aos 21 anos ele se
tornou mais inclinado para lingual. Observe o aumento na distância entre as cúspides
vestibulares e linguais.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
Haralabakis 19 verificou uma média de
idade de erupção de 24 anos em estudantes gregos e Fanning 14 calculou a
erupção do terceiro molar inferior em
cidadãos de Boston em 19,8 anos para
os homens e 20,4 anos para as mulheres. Fanning 14 também observou que a
média de idade da erupção foi reduzida pela extração de dentes permanentes. Isto se confirmou pelo Estudo de
Belfast que verificou que entre os fatores que contribuem para a erupção precoce do terceiro molar estavam, uma
angulação inicial pequena do terceiro
molar inferior com o plano mandibular, uma diminuição grande neste ângulo, uma quantidade grande de crescimento mandibular e extração de um
dente no segmento posterior correspondente, particularmente um molar.36
IMPACTAÇÃO DO TERCEIRO MOLAR
Muitos terceiros molares não
irrompem,
mas
permanecem
impactados. Cálculos referentes à incidência de impactação do terceiro molar
variam grandemente de 9,5% em homens
americanos 21 a 39% em finlandeses 2.
Isto pode ser devido às diferenças verdadeiras na população ou às diferenças
na definição da impactação. Entre os pacientes ortodônticos, a incidência é mais
alta. Ricketts52 defendeu que mais de
50% dos pacientes ortodônticos necessitam de extração dos terceiros molares
inferiores. Richardson37 verificou que
35% dos pacientes ortodônticos sem extração apresentaram impactação mesioangular ou horizontal dos terceiros molares inferiores e os outros 20% apresentaram impactação vertical ou distoangular.
Vários processos de desenvolvimento de impactação dos terceiros molares
foram observados no Estudo de
Belfast. 38,42
• O terceiro molar poderia
verticalizar de maneira normal, mas insuficientemente para permitir a erupção. Este processo contribuiu para as
pequenas impactações mesio-angulares
(Figura 10).
• O terceiro molar poderia impactar
numa posição angular semelhante a sua
MAIO / JUNHO - 1998
107
posição original, contribuindo para alguma das mais severas impactações mesioangulares (Figura 11).
• O terceiro molar poderia aumentar
sua angulação em relação ao plano mandibular fazendo-o se tornar mais inclinado mesialmente e impactado horizontalmente (Figura 3). Doze por cento de todos os terceiros molares no estudo se
comportaram desta maneira.
• Ocorreram impactações verticais
quando os terceiros molares
verticalizaram para a posição mas não
foram capazes de irromper devido à ausência de espaço (Figura 12).
• Alguns terceiros molares que alcançaram a posição vertical, mas cuja superfície distal impediu-os de irromper,
poderiam inclinar distalmente e se tornarem impactados disto-angularmente
(Figura 13).
Na maioria dos casos, a impactação
de terceiro molar ocorre pela ausência
de espaço. Björk et al.6 observaram que
entre os fatores que pré-dispõem à
impactação, além da ausência de espaço, estava incluído o crescimento
condilar direcionado verticalmente, o
crescimento mandibular deficiente, a
erupção da dentição direcionada para
distal e maturação tardia do terceiro
molar.
A comparação dos indivíduos com terceiros molares inferiores impactados ou
irrompidos38 mostrou que, aqueles com
terceiros molares impactados tendiam a
apresentar um ângulo ANB maior, comprimento mandibular menor do articular
até o pogônio, menos aumento nesse comprimento entre os 10 e 18 anos, comprimento menor do corpo mandibular do
gônio ao pogônio, ângulo goníaco inferior e angulação inicial maior do terceiro
molar. Estes parâmetros foram significantemente diferentes aos 18 anos, mas não
tiveram significância aos 10 anos. Eles são,
portanto, de pequeno valor na predição
da impactação do terceiro molar.
Métodos de predição computadorizada do crescimento têm sido criados
para prever o futuro espaço do terceiro molar através das radiografias tomadas aos 8 anos de idade. 53 Estas medidas são realizadas em cefalogramas
B
A
Figura 8 - Diferença contralateral na posição do desenvolvimento dos terceiros molares inferiores aos 11 anos. A - Terceiro molar inferior direito, 68º. B - O esquerdo, a 30º
com o plano mandibular.
A
B
Figura 9 - Diferença contralateral no comportamento dos terceiros molares inferiores. Ortopantomogramas de uma moça aos 15 anos, A e aos 18 anos, B. Os primeiros
pré-molares inferiores foram extraídos e aparentemente há espaço adequado para os
terceiros molares. Aos 18 anos, o terceiro molar esquerdo irrompeu e o terceiro molar
direito impactou.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1998
108
A
C
B
Figura 10 A-D - Desenvolvimento de impactação
mesioangular discreta de um
terceiro molar inferior que
não verticalizou o suficiente
para permitir a erupção.
D
laterais a 90º e consideram que os terceiros molares contralaterais são idênticos, o que é raramente o caso. 41 Nem
mesmo levam em consideração os 12%
de terceiros molares inferiores que aumentam sua inclinação mesial. 38 Portanto, devem ter valor limitado na predição da impactação.
A mais importante causa individual da
impactação do terceiro molar é a ausência de espaço (Figura 14). No entanto,
mesmo quando o espaço é adequado, a
erupção não está garantida (Figura 9).
PARTE 2
O PAPEL DO TERCEIRO MOLAR NO
APINHAMENTO TARDIO DA ARCADA
INFERIOR
A etiologia do apinhamento que
freqüentemente se desenvolve na arcada inferior após a erupção dos segundos molares permanentes é complexa e
não é compreendida plenamente. Obviamente que ela é multifatorial tendo alguns fatores mais influentes que outros,
variando de um indivíduo para outro e
em estágios diferentes de desenvolvimento. Há evidências que colocam o desenvolvimento dos terceiros molares
como um dos fatores colaboradores
durante a adolescência.
Em um grupo de 30 estudantes com
agenesia unilateral de terceiros molares
inferiores, Bergstrom e Jensen5 encontraram mais apinhamento no lado com
um terceiro molar presente em comparação com o lado contralateral onde ele
estava ausente.
Vego67 observou um aumento maior
no apinhamento da arcada inferior entre
12 e 17 anos em 40 indivíduos com terceiros molares comparados com 25 indivíduos sem terceiros molares.
Schwarze 55 encontrou mais movimento para frente dos primeiros molares e maior apinhamento da arcada
inferior em 49 indivíduos cujos terceiros molares desenvolveram-se em
comparação a 56 indivíduos que apresentaram germectomia do terceiro
molar.
Lindqvist e Thilander 28 extraíram
os terceiros molares inferiores unilateralmente em 52 indivíduos e encontraram menos aumento no
apinhamento no local de extração em
comparação com o lado controle em
70% dos casos.
No Estudo de Belfast, o apinhamento
do arco inferior aumentou em média
mais de 2,0mm entre os 13 e 18 anos.
Esta alteração no apinhamento
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
correlacionou-se com o movimento
para frente dos primeiros molares.39 O
apinhamento do molar aos 13 anos e a
alteração no apinhamento do molar
correlacionou-se com o aumento no
apinhamento anterior44,45 sugerindo que,
se aos 13 anos houver ausência de espaço na região de molar, há uma possibilidade de que o espaço para os molares será obtido pelo movimento para frente dos dentes posteriores que pode ocasionar o apinhamento anterior.
A exodontia do segundo molar efetivamente isola o terceiro molar do restante do arco. Uma comparação dos indivíduos com extração de segundos molares com os indivíduos sem extração
oferece mais evidências do efeito dos
terceiros molares sobre a parte anterior do arco.
Brenchley e Ardouin8 compararam
um pequeno grupo de 8 indivíduos cujo
tratamento incluiu extração de segundos
molares com dois grupos (8 em cada)
que não sofreram extrações na arcada inferior. O comprimento do arco diminuiu
em média 1,0mm nos grupos sem extração e aumentou cerca de 0,7mm nos grupos com extração.
Schwarze56 verificou redução no
apinhamento e no movimento mesial dos
primeiros molares em 37 pacientes que
apresentavam extração dos segundos
molares.
Richardson,43 num estudo piloto com
10 indivíduos e Richardson e Mills49 num
estudo mais amplo com 30 indivíduos
que sofreram extração dos segundos
molares permanentes verificaram uma
ligeira diminuição do apinhamento na
arcada inferior e um ligeiro movimento
distal dos primeiros molares cinco anos
após as extrações, significantemente diferente do aumento no apinhamento e
movimento mesial dos primeiros molares em indivíduos sem extração de idade
semelhante.
Hart e Springate 20 compararam 23
casos Classe II tratados com extração
de segundos molares com 25 casos Classe II tratados sem extração na arcada
inferior e verificaram uma redução
significante no apinhamento de 0,8mm
nos casos com extração.
MAIO / JUNHO - 1998
109
Figura 11 A. - Desenvolvimento de
impactação mesioangular severa numa
posição semelhante à
angulação original. A
princípio, ocorreu alguma verticalização
B, C, e D, seguida por
inclinação mesial, E,
F, G e H.
Figura 12 A-H Desenvolvimento de
impactação vertical.
A
B
E
F
C
D
G
H
A
B
E
F
C
D
G
H
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1998
110
A
C
B
D
E
F
G
H
Figura 14 - Ortopantomograma de um menino de 13 anos de idade com ausência de
espaço para os terceiros molares inferiores que sobrepuseram-se ligeiramente os segundos molares. Estes dentes certamente irão impactar a menos que seja criado espaço.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
Figura 13 A-H Desenvolvimento de
impactação distoangular. O terceiro
molar
inclinou
distalmente G e H, e
após, alcançou a
posição vertical, F.
Orton et al.33 verificaram um aumento de 0,7mm no perímetro do arco
inferior em 16 casos cujos segundos
molares foram extraídos comparados a
uma redução no comprimento e perímetro do arco de 1,2mm em 9 casos sem
extração. Nos dois grupos, os segmentos posteriores foram distalizados com
o aparelho “de corpo”.
Todos estes estudos oferecem um
conjunto de evidências que sustentam a
visão de que a presença de um terceiro
molar inferior em desenvolvimento pode
ser um dos fatores que contribuem para
o aumento no apinhamento durante a
adolescência. Deve ser reforçado que
são aqueles terceiros molares que
irrompem ou tentam irromper num espaço reduzido que causam o problema.
Terceiros molares impactados, particularmente aqueles que se inclinaram para
mesial para ficarem impactados horizontalmente provavelmente não exercem muita força mesial como os terceiros
molares
ligeiramente
mesioangulares, os verticais e os distoangulares uma vez que a impactação se
MAIO / JUNHO - 1998
111
B
A
Figura 15 - Ortopantomogramas que mostram os terceiros molares que irromperam numa posição aceitável, mas aquém do ideal após a
extração do segundo molar. A - Aos 13 anos, antes das extrações. B - Aos 18 anos.
B
A
Figura 16 - Ortopantomogramas que mostram terceiros molares irrompidos na posição ideal após a extração do segundo molar.
A - Aos 14 anos, antes das extrações. B - Aos 18 anos. Observe a alteração na dimensão vestibulolingual: Aos 14 anos de idade (A),
as cúspides vestibulares e linguais dos terceiros molares inferiores estão separadas indicando inclinação lingual. B: Aos 18 anos,
as cúspides vestibulares e linguais estão superpostas indicando verticalização dos terceiros molares.
estabeleceu especialmente quando a formação radicular estava completa.
Southard et al 63 verificaram que a
exodontia de terceiros molares
impactados não reduziu a tensão do contato proximal.
Os estudos que não relatam diferença no apinhamento em indivíduos com
terceiros molares impactados, irrompidos e ausentes 57 e nos casos tratados
ortodonticamente com condições variadas do terceiro molar1,25 indicam que
fatores outros além dos terceiros molares estão envolvidos na etiologia do
apinhamento tardio. Na arcada não-tratada incluem: movimento mesial fisiológico, o componente anterior da força de
oclusão sobre os dentes inclinados
mesialmente, vetores mesiais de contração muscular, a quantidade e direção do
crescimento mandibular tardio, estrutura esquelética, padrões de crescimento
complexos, maturação do tecido mole,
fatores oclusais, morfologia dentária, forças periodontais e alterações teciduais
degenerativas. Qualquer um destes fatores agindo individualmnte ou em conjunto, ou em estágios diferentes de desenvolvimento podem contribuir para o
apinhamento tardio num indivíduo.48
PREVENÇÃO DA IMPACTAÇÃO DO
TERCEIRO MOLAR
A impactação dos terceiros molares
inferiores pode ser evitada e o ideal é que
o ortodontista implemente medidas preventivas ao planejar o tratamento.
Björk et al.6 observaram que a perda
de dentes reduziu a freqüência de
impactação do terceiro molar.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
No material de Belfast, 34% dos terceiros molares inferiores se tornaram
impactados em casos sem extração comparados com apenas 15% nos casos com extração. As impactações ocorreram somente
nos casos de extração de pré-molar.37
Faubion15 comparou 20 casos de extração de primeiro pré-molar com 20 casos sem extração e verificou que quase
quatro vezes mais terceiros molares eram
mantidos em boas posições nos casos com
e sem extração.
No material de Belfast, um aumento
significantemente maior no espaço do
molar foi encontrado em casos de extração de primeiro pré-molar em comparação com os casos sem extração.46 A alteração no espaço do molar em casos com
extração estava significantemente
correlacionada à condição do espaço préMAIO / JUNHO - 1998
112
Figura 17 - Ortopantomogramas que mostram terceiros molares inferiores muito angulados.
A. Aos 17 anos, irrompidos em posição aceitável. B. Aos 20 anos após a extração de segundo
molar.
Figura 18 - Extrusão dos segundos molares superiores após a extração de segundos
molares inferiores.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
tratamento sugerindo que, se o
apinhamento anterior é severo, a maioria do espaço dos primeiros pré-molares será utilizada em seu tratamento. Se
por um outro lado o apinhamento anterior é discreto, o excesso de espaço de
extração permitirá a movimentação para
frente dos dentes posteriores, criando
mais espaço na região de molar e evitando a impactação do terceiro molar.
A extração de segundo pré-molar
pode ser mais eficaz na prevenção da
impactação do terceiro molar que a extração de primeiro pré-molar. Uma incidência de 17% de terceiros molares
impactados foi encontrada em casos de
extração de segundo pré-molar comparado com 28% nos casos de extração
de primeiro pré-molar.37
A extração de primeiros molares inferiores geralmente cria espaço suficiente para a erupção do terceiro molar.
As impactações que ocorrem resultam
do aumento da inclinação mesial ao invés da ausência de espaço. Nenhuma
impactação de terceiro molar foi encontrada após a extração de primeiro molar no Estudo de Belfast sobre o terceiro molar.37
O método mais prático de se evitar
a impactação do terceiro molar é a extração dos segundos molares permanentes. Os terceiros molares invariavelmente irrompem. A tendência de
inclinação mesial é reduzida para 0,8%
comparada com 12% quando os segundos molares são mantidos. Eles nem
sempre alcançam posições tão adequadas como os segundos molares os quais
substituem (Figura 15). A seleção cuidadosa assegura que eles irrompam
em posições boas (Figura 16) ou aceitáveis (Figura 15) em mais de 90% dos
casos. 51
Os critérios para extração do segundo molar incluem:
• Ausência de espaço para desenvolvimento do terceiro molar entre os
12 a 14 anos considerado subjetivamente numa radiografia panorâmica
(Figuras 14, 15, 16, 17).
• O tamanho do terceiro molar não
deve ser consideravelmente menor que
o segundo a ser substituído.
MAIO / JUNHO - 1998
113
Figura 19. A - Modelos de um menino com apinhamento de pré-molar inferior aos 13 anos de idade. B - Aos 17 anos, apresentando erupção de segundos pré-molares e terceiros molares após a extração dos segundos molares. Nenhum tratamento ortodôntico
foi utilizado na arcada inferior.
• Posição do terceiro molar. Foram sugeridas limitações no grau de
angulação mesiodistal. 11,24 Outros 12,51
verificaram que os terceiros molares
irão irromper de posições mais
mesioangulares (Figura 17). A inclinação mesial maior que a apresentada na Figura 17 seria uma contra-indicação para a extração de segundo
molar. Os terceiros molares também
irão verticalizar na dimensão vestibulolingual (Figura 16). Inclinação lingual extrema do terceiro molar,
indicada por uma área grande de superfície oclusal visível na radiografia,
contra-indicaria a extração de segundo molar.
• Época da extração. A formação
completa da coroa dos terceiros molares foi sugerida como a ocasião adequada para a extração de segundo molar.11,27 Richardson e Richardson 51 verificaram que a ocasião foi menos crí-
tica. Para o apinhamento tardio ser evitado, os segundos molares podem ser
extraídos logo depois que irrompem,
considerando-se que a coroa do terceiro molar está pelo menos um terço formada. A extração depois que a bifurcação radicular estiver formada, ou
após os 17 anos quando a maturação
do terceiro molar estiver atrasada, não
é aconselhável.
• Alguma sobreposição dos terceiros e segundos molares (Figura 14) é
desejável, 27 mas não é essencial. 51
• É aconselhável a extração dos
segundos molares superiores oponentes que tenderiam a extruir e evitar o
bom alinhamento do terceiro molar
inferior (Figura 18).
• Considerações ortodônticas. A extração do segundo molar oferece muito
pouco espaço para o tratamento do
apinhamento anterior. Ela é eficaz na
prevenção do apinhamento tardio (vide
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
supra). O apinhamento de pré-molar inferior responde bem à extração de segundo molar especialmente se realizada antes da erupção do segundo prémolar (Figura 19). A expansão ânteroposterior na presença de um terceiro
molar, aumentará suas chances de
impactação e deve ser evitada.
Os terceiros molares geralmente
irrompem dentro de 3 a 5 anos após a
extração do segundo molar. Ocasionalmente eles levam consideravelmente
mais tempo. Aqueles que não
irrompem em posições aceitáveis devem ser observados por pelo menos um
ano devido às alterações posicionais
favoráveis que normalmente ocorrem
após a erupção. Se necessário, podem
ser verticalizados com um aparelho
ortodôntico simples. 32 Num caso raro
no qual o terceiro molar não irromper
há a possibilidade de exposição e alinhamento. 60
MAIO / JUNHO - 1998
114
EXTRAÇÃO DE TERCEIRO MOLAR
A exodontia profilática dos terceiros
molares tem provocado nos últimos
anos muita controvérsia entre os cirurgiões e ortodontistas. Revisões de literatura sobre o assunto 7,29,61,62,64,66 concluíram que os terceiros molares não
influenciam significantemente o
apinhamento da arcada inferior e que
sua extração para evitar o apinhamento
tardio não têm garantias. Nenhuma destas revisões considerou todas as evidências presentes neste artigo, em particular aquela oriunda dos estudos sobre extração do segundo molar. 8,20,33,43,49,56
Nos casos em que nenhuma extração na arcada inferior estiver planejada, a exodontia precoce dos terceiros
molares que estão se desenvolvendo em
espaço deficiente seria justificada se
este fosse um procedimento simples.
Infelizmente este não é o caso.
A enucleação do germe do terceiro
molar antes ou logo após a calcificação
que inicia em torno dos oito anos de idade tem sido defendida por Henry 22 e
por Ricketts et al.53 Eles alegam que
isto pode ser facilmente alcançado pela
aspiração ou curetagem. No entanto,
geralmente este não é um procedimento aceito. 10 A predição computadorizada do espaço adequado 54 não garante
que o terceiro molar irá irromper e, aos
oito anos, futuras cáries, condição de
espaço e os efeitos do tratamento ortodôntico são incertos.
Aos doze anos de idade, quando metade ou mais das coroas do terceiro molar estiverem calcificadas, a necessidade de sua extração em termos de prevenção do apinhamento tardio será mais
evidente. Neste estágio, a extração é difícil; geralmente requer hospitalização,
anestesia geral, serviços de um cirurgião
bucal experiente, assistentes e enfermeiras. É uma experiência traumática para
um paciente jovem e economicamente
dispendiosa.
A extração de rotina dos terceiros
molares ao final do tratamento ortodôntico com uma visão de prevenção da recidiva, raramente é necessária. Quando
os pré-molares tiverem sido extraídos
há muitos fatores que podem levar ao
desenvolvimento do apinhamento póscontenção, incluindo aqueles que causam o apinhamento tardio na arcada
não tratada (vide supra).
A movimentação ortodôntica introduz outras variáveis tal como a tendência natural dos dentes de retornarem a
suas posições originais, encurtamento
das raízes devido à reabsorção ou possibilidade de que os níveis do osso
alveolar possam não retornar a sua altura original deixando os dentes mais
suscetíveis às forças que anteriormente resistiram. 18,23,26,58,59,68
Os terceiros molares podem se
tornar impactados, mas não é provável que contribuam muito para o
apinhamento pós-contenção exceto
em uns poucos casos nos quais o
apinhamento pré-tratamento era extremo. Eles devem ser extraídos somente se sua impactação causar problemas
locais
tal
como
pericoronarite, formação de cisto, cáries, doença periodontal, reabsorção
do segundo molar adjacente. 10
Nos casos tratados sem extração de pré-molar, a extração de segundo molar pode ser considerada como
uma alternativa aos terceiros molares.
Terceiros molares pequenos, com forma alterada, hipoplásticos ou posicionados vestibulolingualmente que não fariam substituições satisfatórias para os
segundos molares, dificilmente prejudicariam o alinhamento da arcada inferior e podem seguramente ser deixados
no local.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos editores das revistas
The Angle Orthodontist e American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics por permitirem a reprodução das Figuras 2, 3, 11 e 13 e 4,
5, 6 e 7, respectivamente, e à
Munksgaard Ltd, editora da revista
International Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery pela Figura 12 e
a George Warman (UK) Ltd, editor da
Dental Update que já publicou grande
parte do material contido neste artigo.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01 - ADES, A.G.; JOONDEPH, D.R.; LITTLE,
R.M.; CHAPKO, M.K. A long-term
study of the relationship of third
molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod
Dentofac Orthop, v. 97, p. 32335, 1990.
02 - AITSALO, K.; LEHTINEN, R.; OKSALA, E.
An orthopantomographic study of
prevalence of impacted teeth. Int J
Oral Surg, v.1, p. 117-120, 1972.
03 - BANKS,H.V. Incidence of third molar
development. Angle Orthod, v.4,
p.223-233, 1934.
04 - BARNETT, D.P. Late development of a
lower third molar - A case report.
Br J Orthod, v.3, p.111-112, 1976.
05 - BERGSTROM, K.; JENSEN, R. The
signifance of third molars in the
aetiology of crowding. Trans Eur
Orthod Soc, p. 84-96, 1960.
06 - BJÖRK, A.; JENSEN, E.; PALLING, M.
Mandibular growth and third molar
impaction, Trans Eur Orthod
Soc, p. 164-197, 1956.
07 - BRAMANTE,M.A. Controversies in
orthodontics. Dent Clin N Amer,
v.34, p. 91-1-2, 1990.
08 - BRENCHLEY, M.L.; ARDOUIN, D.G.F.
Investigations into changes in some
mandibular arches in the
postdeciduos dentition. Trans Br
Soc Study Orthod, p.50-58, 1968.
09 - CHALUGA, W.K. The age at eruption of
third permanent molars in male
East Africans. Am J Phys Anthrop
(N.S), v. 18, p. 77-82, 1960.
10 - CONSENSUS. Removal of third
molars. National Intitute of Health
Consensus Development
Conference Summary, 2, 11, 1979.
11 - CRYER, B.S. Third molar eruption
and the effect of extraction of
adjacent teeth. Dent Pract, v. 17,
p. 405-416, 1967.
12 - DACRE, J.T. The criteria for lower
second molar extraction. Br J
Orthod, v.14, p. 1-9, 1987.
13 - DEMISCH, A.; WARTMANN, P.
Calcification of the mandibular
third molar and its relation to
skeletal and chronological age in
children. Child Develop, v.27, p.
459-473, 1956.
14 - FANNING, E.A. Third molar emergence
in Bostonians. Am J Phys Anthrop,
v.20, p.339-345, 1962.
MAIO / JUNHO - 1998
115
15 - FAUBION, B. The offect of extraction
of premolars on the eruption of
mandibular third molars. J Am
Dent Ass, v. 76, p. 316-320, 1968.
16 - GARN, S.M.; LEWIS, A.B.; BONNE, B.
Third molar formation and it’s
developmental course. Angle Orthod, v. 32, p.270-279,1962.
17 - GRAVELY, J.F. A radiographic survey
of thir molar development. Br
Dent J, v.119, p. 397-401, 1965.
18 - HAMP, S.E.; LUNDSTRÖM, F.;NYMAN,
S. Periodontal conditions in
adolescents subjected to multiband
orthodontic treatment with
controlled oral hygiene. Eur J
Orthod, v.4, p.77-86, 1982.
19 - HARALABAKIS, H. Observations on
the time of eruption, congenital
absence and impaction of the third
molars. Trans Eur Orthod Soc,
p. 308-309, 1957.
20 - HART, A.J.; SPRINGATE, S.D. Mandibular
permanent second molar extraction:
effect on lower incisors. Br Soc Dent
Res, Abs. 98, 1989.
21 - HELLMAN, M. Some aspects of
wisdom teeth and their impactions.
Arch Clin Oral Path, v. 2, p. 125141, 1938.
22 - HENRY, C.B.Proplylatic odontectomy
of the developing mandibular third
molar. Am J Orthod, v. 24, p. 7284, 1938.
23 - HOLLENDER, L.; RÖNNERMAN, A.;
THILANDER, B. Root resorption,
marginal bone support and clinical
crown legth in orthodontically
treated patients. Eur J Orthod,
v.2, p. 197-205, 1980.
24 - HUGGINS, D.G.; McBRIDE, L.J. The
eruption of lower third molars
following the loss of lower second
molars: A longitudinal cephalometric
study. Br J Orthod, v.5, p.13-20, 1978.
25 - KAPLAN, R.G. Mandibular third
molars and post-retention
crowding. Am J Orthod, v.66, p.
411-30, 1974.
26 - KENNEDY, D.B.; JOONDEPH, D.R.;
OSTERBERG, S.K.; LITTLE, R.M. The
effect of extraction and orthodontic
treatment on dentoalveolar support.
Am J Orthod Dentofac Orthop,
v.84, p. 183-90, 1983.
27 - LAWLOR, J. The effects on the lower
third molar of the extraction of the
lower second molar. Br J Orthod,
v. 5, p.99-103, 1978.
28 - LINDQVIST, B.; THILANDER, B.
Extraction of third molars in cases
of anticipated crowding in the
lower jaw. Am J Orthod, v. 81, p.
130-139, 1982.
29 - MERCIER, P.; PRECIOUS, D. Risks and
benefits o removal of impacted third
molars. Int J Oral Maxillofac
Surg, v.21, p.17-27, 1992.
30 - NANDA,R.S. Agenesis of the third
molar in man., Am J Orthod, v.40,
p. 698-706, 1954.
31 - OGAARD, B. Marginal bone support and
tooth legths in 19-year-olds following
orthodontic treatment. Eur J Orthod, v.10, p. 180-6, 1988.
32 - ORTON, H.S.; JONES, S.P. Correction
of mesially impacted lower second
and third molars. J Clin Orthod,
v. 21, p. 176-181, 1987.
33 - ORTON, H.S.; BATTAGEL, J.M.
FERGUSON, R.; FERMAN, A.M.
Distal movement of bucal segments
with the “en masse” removable
appliance: Its value in treating
patients with mild Class 11,
Division 1 malocclusion. Part 11:
the model measuring system and
results. Am J Orthod Dentofac
Orthop, v.109, p.379-85,1996.
34 - RICHARDSON, M.E. The early
developmental position of the
lower third molar relative to
certain jaw dimensions. Angle
orthod, v.40, p.226-230, 1970.
35 - RICHARDSON, M.E. Development of
the lower third molar from 10 to
15 years. Angle Orthod, v.43, p.
191-193, 1973.
36 - RICHARDSON, M.E. Some aspects of
lower third molar eruption. Angle
Orthod, v.44, p. 141-145, 1974.
37 - RICHARDSON, M.E. The relative effect
of the extraction of various teeth
on the development of mandibular
third molars. Trans Eur Orthod
Soc, p. 79-85, 1975.
38 - RICHARDSON, M.E. The Aetiology and
prediction of mandibular third
molar impaction. Angle Orthod,
v.47, p. 165-172, 1977.
39 - RICHARDSON, M.E. Late lower arch
crowding: Facial growth or forward
drift?. Eur J Orthod, v.1, p.219225, 1979.
40 - RICHARDSON, M.E. Late third molar
genesis:it’s significance in
orthodontic treatment. Angle
Orthod,v.50, p. 121-128, 1980.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
41 - RICHARDSON, M.E. The life and times
of the mandibular third molar.
Nederlandse Vereniging voor
Orthod Studie Studieweek, p.
237-250, 1980.
42 - RICHARDSON, M.E. The development
of third molar impaction and it’s
prevention. Int J Oral Surg, v.10,
Suplemento 1, p. 122-130, 1981.
43 - RICHARDSON, M.E. The effetc of
lower second molar extraction on
late lower arch crowding. Angle
Orthod, v. 53, p. 25-28, 1983.
44 - RICHARDSON, M.E. Lower molar
crowding in the early permanent
dentition. Angle Orthod, v.55, p.
51-57, 1985.
45 - RICHARDSON, M.E. Lower third molar
space. Angle Orthod, v. 57, p.
155-161, 1987.
46 - RICHARDSON, M.E. The effect of
lower first premolar extraction on
third molar space. Angle Orthod,
v. 59, p. 291-294, 1989.
47 - RICHARDSON, M.E. Changes in the lower
third molar position in the young
adult. Am J Orthod Dentofac
Orthop, v.102, p. 320-7, 1992.
48 - RICHARDSON, M.E. The aetiology of
late arch crowding alternative to
mesially directed forces: A review.
Am J Orthod Dentofac Orthop,
v. 105, p. 592-597, 1994.
49 - RICHADSON, M.E.; MILLS, K. Late
lower arch crowding: the effect of
second molar extraction. Am J
Orthod Dentofac Orthop, v.98,
p. 242-246, 1990.
50 - RICHARDSON, M.E.; BURDEN, D.J.
Second molar extraction in the
treatment of lower premolar
crowding. Br J Orthod, v. 19, p.
299-304, 1992.
51 - RICHARDSON, M.E.; RICHARDSON, A.
Lower third molar development
subsequent to second molar
extraction. Am J Orthod Dentofac
Orthop, v.104, p. 566-574, 1993.
52 - RICKETTS. R.M. A principle of arcial
growth of the mandible. Angle
Orthod, v. 42, p. 368-386, 1972.
53 - RICKETTS, R.M.; TURLEY, P.;
CHONAS, S.; SCHULHOF, R.J. Third
molar enucleation: diagnosis and
technique. J Cal Dent Ass, v. 4, p.
52-57 - 1976.
54 - SCHULHOF, R.J. Third molars and
orthodontic diagnosis. J Clin
Orthod, v. 10, p. 272-281, 1976.
MAIO / JUNHO - 1998
116
55 - SCHWARZE, C.W. The influence of
third molar germectomy : a
comparative long term study.
London : Trans Third Int Orthod
Cong, 1975. p. 551-562.
56 - SCHWARZE, C.W.
Nachuntersuchungsbefunde bei
patienten mit extraktion zweiter
molaren. Fortschr Kieferorthop,
v.41, p. 105-128, 1980.
57 - SHANLEY, L.S. The influence of mandibular third molars on mandibular
anterior teeth. Am J Orthod, v.48, p.
786-787, 1962.
58 - SHARPE, W.; REED, B.; SUBTELNY, J.D.;
POLSON, A. Orthodontic relapse,
apical root resorption, and crestal
alveolar bone levels. Am J Orthod
Dentofac Orthop, v.91, p. 252-258,
1987.
59 - SJOLIEN, T.; ZACHRISSON, B.U.
Periodontal bone support and tooth
length in orthodontically treated and
untreated person. Am J Orthod, v.
64, p.28-37, 1973.
60 - SLODOV, I.; BEHRENTS, R.G.;
DOWROWSKI, D.P. Clinical experience
with third molar orthodontics. Am J
Orthod Dentofac Orthop, v.96, p.
453-61, 1989.
61 - SONG, F.; LANDES, D.P.; GLENNY, A- M.;
SHELDON, T.S. Prophylactic removal
of impacted third molars: an
assessment of published reviews. Br
Dent J, v. 182, p. 339-346, 1997.
62 - SOUTHARD, T.E. Third molars and
incisor crowding: when removal is
unwarranted. J Am Dent Ass, v. 123,
p. 75-79, 1992.
63 - SOUTHARD, T.E.; SOUTHARD, K.A.;
WEEDA, L.W. Mesial force from
unerupted third molars. Am J
Orthod Dentofac Orthop, v. 99, p.
220-225, 1991.
64 - TOTH, B. The appropriateness of
prophylactic extraction of
impacted third molars. A review of
the literature. Bristol : Health Care
Evaluation Unit, 1993.
65 - TRISOVIC, D.; MARKOVIC, M.;
STARVECIC, M. Obesevations on the
development of third mandibular
molars. Trans Eur Orthod Soc, p.
147-57, 1977.
66 - VASIR, N.S.; ROBINSON, R.J. The
mandibular third molar and late
crowding of the mandibular incisors A review. Br J Orthod, v.18, p. 59-66,
1991.
67 - VEGO. L. A longitudinal study of
mandibular arch perimeter. Angle
Orthod, v.32, p. 187-192, 1962.
68 - ZACHRISSON, B.U.; ALNES, L Periodontal condition in orthodontically
treated and untreated individuals. II.
Alveolar bone loss: radiographic
findings. Angle Orthod, v.44, p. 4855, 1974.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, Nº 3
MAIO / JUNHO - 1998
117