POLITRAUMATISMO E SOFRIMENTO PSIQUICO
Resumo:
O presente trabalho teve por motivação primeira a compreensão da relação entre trauma
psíquico e o trauma corporal experenciado por sujeitos envolvidos em acidentes graves,
resultando em politraumatismo. O trabalho foi desenvolvido na enfermaria e ambulatório de
poliitraumatizados do Hospital da Universidade Federal de Uberlândia (HCU-UFU). A noção
de “Transtorno de Estresse Pós-Traumático” (TEPT) é discutida, apontando como aplicação
descuidada desta classificação diagnóstica resulta na exclusão da própria subjetividade,
escondendo o fato que, em toda situação traumática, o sujeito pode se encontrar face a dois
perigos, neste caso, dois traumas ou duas feridas; de um lado a ferida externa
(politraumatismo corporal) e, de outro, a angústia pulsional que é acordada. Neste sentido, o
trabalho retoma o tema da repetição como aquilo que jamais esgota. Assim, o que se aponta é
o interesse em retomar a escuta freudiana como instrumento terapêutico nos casos em que o
politraumatismo parece instalar um quadro melancólico crônico.
Palavras chave: psicopatologia, psicanálise, politrauma, subjetividade, TEPT.
“Politraumatismo e Sofrimento Psíquico” são temas provenientes de inquietações
surgidas a partir do trabalho clínico com sujeitos atendidos na enfermaria e ambulatório de
politraumatizados do Hospital da Universidade Federal de Uberlândia (HCU-UFU),
envolvidos em graves acidentes necessitando de intervenções cirúrgicas e com freqüência de
longo tempo de convalescença. O resultado do politrauma (vários traumas) consiste em
seqüelas que muitas vezes são inscritas no corpo físico e no psiquismo, sendo que o impacto
neste último é de difícil diagnóstico, sendo fonte de grande sofrimento ao sujeito e sua
familia.
Neste contexto, o trabalho no complexo hospitalar (enfermaria e ambulatório de
politraumatizados), permeado por vários anos de escuta psicanalítica aos pacientes vítimas de
traumas, faz emergir indagações referentes às diferentes espectros e sentidos que o vocábulo
“trauma” apresenta, quer seja para o campo da medicina (trauma físico) quer seja para o
campo psicanalítico (trauma psíquico)
A palavra “trauma” vem do grego e significa ferida. O traumatismo concebido como
“lesão de extensão, intensidade e gravidade variáveis, produzida por agentes diversos (físicos,
químicos, psíquicos, etc.) e de forma intencional ou acidental” (FERREIRA, 2008, p. 789).
Para Schimitt e Gomes (2005) o “trauma”, provocado por pequenos acidentes
domésticos e até os mais graves ocorridos no trânsito, tem alcançado crescente relevância na
área médica e na atualidade tem sido considerada uma das principais causas de mortes
ultrapassando até mesmo a soma resultante de doenças cardiovasculares e neoplásicas.
No campo psiquiátrico o “trauma” é descrito como “Transtorno de Estresse PósTraumático” (TEPT) denominado pelo DSM (Diagnostic and Statical Manual of Mental
Disorders) em sua quarta versão. A classificação de transtornos mentais e de comportamento
CID-10 (1993), versão mais resumida do DSM, traz descrições clínicas e diretrizes
diagnósticas e apresenta os principais sintoma do TEPT: episódios de repetidas revivências
do trauma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos; sensação de
entorpecimento e embotamento emocional; afastamento de outras pessoas; falta de
responsividade ao ambiente; anedonia (perda da capacidade de sentir prazer) e evitação de
atividades e situações recordativas do trauma. Ansiedade e depressão estão freqüentemente
associadas, assim como a ideação suicida e o abuso de álcool e drogas. Subjetivamente, os
estressores podem desencadear sentimentos de medo intenso, impotência e desamparo.
O quadro descritivo do TEPT aparece na primeira versão do DSM, elaborada em
1952, pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), ancorada no aporte da psicanálise e da
psiquiatria dinâmica. Nesta versão, as perspectivas cultural (social), existencial e patológica
eram analisadas sem, no entanto, desprezar a causalidade orgânica e o uso da
psicofarmacologia, quando necessário, concomitante ao tratamento psicoterapêutico pela fala
e de outras abordagens, conforme afirma Roudinesco (2000).
Esse sistema classificatório passou por modificações sob a argumentação de se buscar
uniformidade aos critérios diagnósticos e dispor de uma linguagem comum internacional.
Além disso, nos diz Roudinesco (2000), a terapêutica psicanalítica foi considerada “ineficaz”,
segundo alegações de que o tratamento era extenso, oneroso e seus resultados não podiam ser
mensurados conforme os rigores científicos de racionalidade vigente dos modelos
dominantes. Pode-se afirmar que a subjetividade foi eliminada do diagnóstico de TEPT com o
argumento da normalização do sujeito na contemporaneidade.
Nessa perspectiva, Rudge (2009) referindo-se ás idéias de Mário Pereira acrescenta
que esses fatos têm ocasionado um abalo à própria “psicopatologia como ciência” uma vez
que, ignoram-se as contribuições da psicanálise e de uma psicopatologia que leva em
consideração o sofrimento humano em suas singularidades. Para o campo da medicina, a
eficácia se restringe ao modelo de sinais-diagnóstico-tratamento que visa à supressão de
sintomas enquanto que para a psicanálise, os sintomas não remetem a uma única doença, mas
a um estado e se utiliza deles como via de entrada indireta para trabalhar a dor avassaladora e
inconsciente.
Nesse sentido, a “cura” consiste na transformação existencial do sujeito que padece
provocando uma possibilidade para abertura às novas transformações físicas e psíquicas.
Pereira (2000) destaca que a partir do avanço e importância que o DSM-IV vem adquirindo ao
longo dos tempos a psiquiatria, por outro lado vem passando por uma verdadeira “crise de
identidade” ao colocar em suspenso a “psicopatologia” e até mesmo o phatos que considera a
complexidade e a singularidade do sofrimento e da paixão humana. Psicopatologia significa
“discurso racional sobre padecimentos ou paixões próprios à alma”, o que lhe confere uma
abrangência muito maior do que a usada pela medicina. Nos dizeres de Rudge (2009, p. 63)
“Freud usa a bela metáfora do cristal, que, quando quebra, não o faz aleatoriamente, mas
expõe as linhas de fragilidade que, embora invisíveis, já estavam presentes em sua própria
estrutura”.
Laplanche e Pontalis (1986) afirmam que o trauma se refere a um acontecimento
intenso ao qual o sujeito se acha incapaz de responder de forma apropriada causando efeitos
patogênicos. Acrescentam que em termos econômicos o traumatismo consiste a uma
ocorrência de excitação excessiva à capacidade do psiquismo dominar e elaborar.
A psicanálise transpôs o termo “trauma” que é usualmente usado na medicina. Para
Canavêz e Herzog (2011, p.121) “as relações entre o discurso psicanalítico e o discurso
médico são complexas e remontam à própria origem do método psicanalítico”. Freud iniciou
suas investigações teóricas e metodológicas com a finalidade de dar contas dos sintomas
histéricos que escapavam à medicina da época, ou seja, a causalidade anatômica.
Desta maneira, a psicanálise, buscava compreender a etiologia dos ataques e sintomas
histéricos manifestos por um correlato orgânicos como paralisia de membros, surdez e
cegueira. O grande desafio estava posto, pois não havia uma localização física ou qualquer
alteração de ordem anatômica que pudesse corresponder à sintomatologia dos casos de
histeria. Na medida em que o trauma psíquico não é da ordem física, torna-se necessário que o
sujeito, em sua singularidade, relate o evento traumático para que seja compreendido como o
mesmo se organiza, simboliza e recria os padecimentos a que foi acometido. Apresenta ao
“novo método” psicanalítico a centralidade da subjetividade do sujeito focalizando o
tratamento na “palavra”.
Observam-se com o decorrer do tempo, diferentes significados que foram
incorporados na construção da teorização do trauma ocasionando conseqüências teóricas,
clínicas e metodológicas também distintas. Em sua primeira elaboração, Freud considerava
que o trauma causador da histeria seria provocado por uma experiência vivida passivamente e
que ficava instalado como um “corpo estranho” fora da consciência que só podia ser
elaborado pelas vias da tomada de consciência por meio da ação terapêutica. Freud se utiliza
da metáfora do modelo de vesícula para explicar a dinâmica traumática do psiquismo ao
mostrar que o trauma se configura por uma ruptura da barreira de proteção devido ao excesso
de excitação.
Freud verificou que os temas sexuais relatados, por suas pacientes, nem sempre
ocorriam de fato e sim que eram produtos da fantasia a serviço da atividade auto-erótica da
vida infantil carregada de desejos inconscientes. A etiologia neurótica até então centrada na
sedução traumática como “fator externo” perde importância após a descoberta das “fantasias
sexuais” das histéricas para dar lugar de destaque à realidade psíquica inconsciente como
“fator interno”. A passagem das concepções da teoria da sedução para noção de fantasia e
realidade psíquica marca um direcionamento psicológico das neuroses.
Lejarraca (1996) enfatiza que as idéias de trauma deixadas de lado por algum tempo,
são retomadas quando Freud em 1920 quando publica “Além do principio do Prazer”
apresentando uma nova proposta teórica do trauma concebida como um excesso de excitação
que transborda o aparelho psíquico e fica fora do principio do prazer atrelado ao pulsional.
Nessa obra, Freud introduz uma nova reformulação teórica como à dualidade pulsional e a
segunda tópica do aparelho psíquico. Se a pulsão promove e mantém uniões é dita “de vida”
se ela presentifica de modo disjuntivo, “fazendo furo”, então é dita “de morte”. (GARCIAROSA, 1984, p.162).
Enquanto as pulsões de vida são numerosas e ruidosas a pulsão de morte é invisível e
silenciosa sendo revelada no masoquismo, na agressividade sexual e na compulsão à
repetição. Deste modo, a pulsão de morte ou pulsão de destruição se situa além da
representação, além da ordem, além do principio de prazer, é, pois potência dispersa.
Garcia-Roza (1984) diz que a pulsão é “um conceito situado na fronteira entre o
mental e o somático” ou ainda, é o “representante psíquico dos estímulos que se originam
dentro do organismo e alcançam a mente”. É na fronteira do somático com o psíquico que se
opera a articulação da pulsão. Daí seu caráter de conceitual de fronteiriço, sem ser redutível a
um ou ao outro. Ela, a pulsão, só é conhecida pelos seus representantes: os representantes
ideativos e os afetos.
Freud levanta novas indagações sobre como é possível compreender o funcionamento
psíquico levando em consideração o “princípio do prazer” quando experiências desprazerosas
insistem em repetir o acontecimento traumático? Ou seja, porque determinadas experiências
desprazerosas se repetem mesmo não proporcionando prazer, mas pelo contrário são
provocadoras de sofrimento e dor? A esse fenômeno Freud dirá que está sob a égide da
“compulsão à repetição” que é anterior ao principio do prazer e está a serviço da “pulsão de
morte”, de origem inconsciente que leva o sujeito a se colocar em situações repetidamente
dolorosas. Esta é a expressão da pulsão de morte, que se manifesta como traumática para o
psiquismo e refere a uma não ligação no psíquico
Freud (1920) afirma que os sonhos na neurose traumática remetem a volta à situação
do acidente. O que esses sonhos buscam é resgatar a capacidade do aparelho de processar
estímulos que afluem quando do desencadeamento do medo, que no passado foi causa da
neurose traumática. Dessa maneira, adverte que sem estar em contradição com o principio do
prazer, ocorre provavelmente anteriormente da finalidade de obter prazer e evitar o desprazer.
Conforme Rudge (2000), a repetição pode por um lado ter a função de manter a
experiência traumática como aquilo que jamais se esgota nem transforma e por isso mesmo
nunca se torna passado, e por outro lado essa repetição pode ter o papel de servir de auxiliar
aos acontecimentos traumáticos a serem progressivamente integrados aos domínios do
“principio do prazer”. A maneira como as crianças em suas brincadeiras buscam transformar a
experiência passiva e temível em motivo de prazer para conseguir o domínio da situação. “Na
repetição lúdica, ela pode ir bordando com palavras e capturando com pensamentos a
experiência ‘perfurante’, tornando menos disruptiva”. (RUDGE, 2000, p. 52). Entretanto,
adverte que em alguns casos a repetição do ocorrido é literal e no lugar de ser submetido ao
principio do prazer ela cumpre a função de trazer à tona a angústia atualizada.
Nessa mesma linha de pensamento Uchitel (2004) enfatiza que há traumas em que a
repetição provoca um movimento “progressivo” na busca de satisfação, do prazer e do desejo,
já outros da ordem da compulsão a repetição provoca um movimento “regressivo” que busca
a um estado anterior. Em suas reflexões o trauma pode realizar novas formas de organização
de forças do campo pulsional. Por um lado, na compulsão à repetição, no esforço de ligação
da excitação e por outro lado um movimento à construção do aparelho psíquico pela ligação
da energia livre, das excitações, dos fluxos e excessos.
Sob o ponto de vista econômico do traumatismo Freud levanta a proposição de “um
afluxo excessivo de excitação, que exige do aparelho psíquico um trabalho imperativo, ‘para
além do princípio do prazer’, de ligar as excitações para que elas possam ser descarregadas”.
(KENOBLOCH, 1988, p. 40). Neste caso, a descarga ocorrerá por meio de uma atuação
repetitiva de situações que segue em direção à pulsão de morte sob a forma de compulsão na
busca da redução de tensões, ao retorno ao inorgânico, da não ligação, do não prazeroso e do
não sexual. A força de morte irredutível a uma inscrição no psiquismo, pois permanece fora
do acesso ao encadeamento simbólico.
No texto de 1920, Freud utiliza o termo Shercck (susto) que ás vezes é traduzido por
terror ou pânico que se refere à manifestação de um estímulo inesperado cujo efeito é a
surpresa. Assim também a palavra Angst (angústia) é aplicada para expressar a expectativa a
um perigo desconhecido. Sob essa perspectiva, a situação traumática pode representar dois
perigos, um do exterior e outro do interior, pois frente ao perigo real (conhecido) causa a
angústia real e ao perigo da pulsão (desconhecida) se vê presente na angústia neurótica.
Em “Inibição, sintoma e angústia” (1926) o conceito de angústia é revisto. O trauma
ocorre pelo fato do sujeito não ter sido capaz de utilizar o recurso preparatório da angústia
para o choque. Pois, a angústia funciona como um escudo protetor e dará sinal para que o
psiquismo se prepare para a defesa. No trauma devido ao fator surpresa, a angústia não é
mobilizada e o psiquismo é pego de surpresa.
Nesse trabalho (1926) Freud concebe a angústia como sendo o afeto primordial da
vivência traumática estruturante do psiquismo. Para ele a angústia se caracteriza em dois
tipos. O primeiro é a “angústia automática”, semelhante a aquela experenciada no ato do
nascimento, quando houve uma brusca separação do corpo materno e será revivida ao se
deparar com novas situações traumáticas futuras. “Assim que a criança descobrir, por meio da
experiência, que existe um ‘objeto externo’ que tem o poder de por fim à situação de perigo
sofrerá uma transformação, deslocando-se do registro econômico para o dinâmico
representado pela perda do objeto- ausência materna”. (MAIA, 2002, p. 101).
A característica da “angústia automática” é a condição de despreparo ou desamparo
psíquico diante do acumulo de excitações provenientes de fontes interiores ou exteriores. O
segundo tipo, a “angústia sinal” tem a função de alerta como um sinal de proteção a uma
vivencia traumática que desencadearia a angústia automática. Maia (2004) afirma que a
angústia do trauma do nascimento ocorre primeiramente como fenômeno automático e
posteriormente como sinal de perigo diante da ameaça de desamparo psíquico. Para o
psiquismo o perigo corresponde ao aumento de excitação, sentido como desprazeroso e
incapaz de descarga.
Knobloch (1998) em suas reflexões diz que o trauma leva a uma temporalidade do que
não está no sistema de representações e assim fica localizado fora da história. O
“acontecimento” traumático não se inscreve e não se representa, mas apresenta-se. Ela refere
esse fato a um tempo presente congelado, mumificado e cronificado como na melancolia em
busca de um tempo sem fim, “tempo cronificado”. Diz que sair da melancolia implica
recuperar a morte para entrar em outra temporalidade, diferente da anterior.
A partir do aporte teórico é possível articular com a clínica de sujeitos
politarumatizados atendidos cotidianamente no complexo hospitalar (enfermaria e
ambulatório de ortopedia e traumatologia) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de
Uberlândia HCU- UFU, acometidos de graves acidentes (trânsito, trabalho, violências, dentre
outros). Este contexto, de inserção da clínica é o espaço de expressão de acontecimentos
inesperados onde se observa situações vivenciadas de perdas, quer seja da saúde, de um corpo
inteiro, de marcas e cicatrizes, mutilações e até mesmo de possibilidade de morte. Desta
forma, o sujeito se depara neste período de sua história com uma realidade dolorosa que lhe
acena impossibilidades e falta de garantias colocando-o na condição de ser mortal e
desamparado o que gera grande insegurança e angústia. Neste momento, instala-se um
ambiente propício para se pensar no trauma, para além do trauma fisco o do enfoque médico,
em direção da escuta das dores psíquicas que afligem o humano.
Nestas situações, na clínica com politraumatizados, verifica-se a urgência subjetiva
sob o protótipo do trauma psíquico é pela falta da função simbólica, quando o sujeito não
encontra espaço para a sua palavra colocando-o em um estado de extremo desamparo
desencadeador de angústia e desorganização psíquica. Entendemos que nestas situações é a
“angústia automática” que é mobilizada pelo aparecimento súbito de um estímulo inesperado
e pelo efeito da surpresa. A repetição na forma de “compulsão à repetição” é também
observada como maneira encontrada na tentativa de por fim ao desprazer provocado pelo
traumatismo causador de sofrimento e dor, mas por outro lado pode ocorrer a insistência em
não transformá-lo em passado instaurando-se um quadro melancólico.
Pensamos que pela escuta psicanalítica as conseqüências psíquicas do trauma possam
desencadear um trabalho de ligação psíquica e restauração das potencialidades singulares de
cada sujeito sem deixar de analisar quais as implicações que cada um apresenta diante do
trauma. No entanto, é também importante salientar o quanto o sujeito conseguirá responder ao
trauma levando-se em consideração a existência de um além do principio do prazer governado
pela pulsão de morte na procura de reencontrar aquilo que já aconteceu.
Porém, acreditamos que o trabalho psíquico pela escuta é a maneira possível de
mobilizar os efeitos imobilizadores provocados pelo trauma com a finalidade de potencializar
a singularidade pela capacidade de se pensar e refletir o inconsciente em vez de unicamente
atuá-lo.
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Márcia de Oliveira Prata
Mestranda do Programa de Pós Graduação Stricto Sensu em Psicologia da Pontifícia
Universidade Católica de Goiás, PUC-Goiás. Atua em Consultório Particular e no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia –HCU- UFU
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Pedro Humberto Faria Campos
Doutor em Psicologia Social pela Universidade de Provence, professor Titular pela PUC—
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