MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
PROTOCOLOS CLÍNICOS
Uberlândia – 2010
SUMÁRIO
1 CLÍNICA MÉDICA .................................................................................................................... 1
Urgência Hipertensiva ........................................................................................................ 1
Emergência Hipertensiva .................................................................................................... 2
Ceto-acidose diabética ....................................................................................................... 3
Suspeita Clínica de IC .......................................................................................................... 4
Descompensação Diabética Hiperosmolar ......................................................................... 5
Atendimento AVCI .............................................................................................................. 6
Atendimento AVCH ............................................................................................................. 7
Síncope ............................................................................................................................... 8
Dor torácica ........................................................................................................................ 9
Dor torácica tipo isquêmica .............................................................................................. 10
Estratégia diagnóstica e terapêutica do paciente com dor torácica com ECG normal ou
inespecífico ............................................................................................................................... 11
Dor abdominal .................................................................................................................. 12
Insuficiências Respiratória Aguda ..................................................................................... 13
Admissão em ventilação mecânica .................................................................................. 14
Ventilação mecânica em paciente neurológico ............................................................... 15
2 PEDIATRIA ............................................................................................................................ 17
Criança com Diarrréia ........................................................................................................ 17
Broncoespasmo – Avaliação Inicial .................................................................................. 20
Broncoespasmo – Avaliação Hospitalar ........................................................................... 21
Tratamento de Crise Epilética ........................................................................................... 22
Tratamento de crianças com pneumonia adquirida na comunidade ............................... 23
Otite média aguda na infância ......................................................................................... 24
3 TRAUMATOLOGIA ................................................................................................................ 25
Politraumatizado (identificação) ....................................................................................... 25
Politraumatizado .............................................................................................................. 26
Politrauma ......................................................................................................................... 27
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
1
1 Protocolos – Clínica Médica
PROTOCOLO – URGÊNCIA HIPERTENSIVA
PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes,
associado a sintomas e sem evidência de lesão de
órgão alvo
Captopril*
25mg via oral; avaliar após 1 hora.
PA > 160x100mmHg
PA ≤ 160x100mmHg
Repetir captopril* 25mg via oral; avaliar após
1 hora.
Observar até 3-6h; se mantém resultado,
liberar com orientação de acompanhamento
ambulatorial na rede de atenção primária.
PA > 160x100mmHg
(nifedipina) 20mg via oral.
NÃO OBTÉM CONTROLE ADEQUADO
Internar o paciente;
Transferir o paciente para unidade de
maior porte
* Efeitos adversos e precauções
para uso de captopril
Hipotensão, hiperpotassemia,
insuficiência renal.
CONTRA-INDICADO em estenose
bilateral de artéria renal ou rim único
com esstenose de artéria renal.
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2
PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo,
especialmente coração, cérebro e rim.
Medidas gerais:
Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva;
Oxigenoterapia;
Oximetria;
ECG de 12 derivações
Encefalopatia hipertensiva
Cefaléia, tonturas, náuseas,
vômitos, alterações sensoriais,
convulsão, torpor e coma;
TC de crânio;
Usar nitroprussiato de sódio até
reduzir PAM em 25% nas 3
horas iniciais;
Nas 6 horas seguintes, meta de
PA=160x100mmHg;
Desmame de nitroprussiato com
fárcacos VO.
IAM ou
Angina
instável
Dissecção
aguda de
aorta
AVC
Ver Protocolos
Específicos
INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UTI
OU SEMI-INTENSIVA
Edema agudo de pulmão
Dispnéia, secreção rósea
por tosse, crépitos e sibilos
em >2/3 pulmões;
Nitrato SL;
Morfina IV;
Furosemida IV;
Nitroprussiato de sódio ou
nitroglicerina IV ou, caso
não haja disponibilidade de
drogras para uso parental,
usar captopril VO até que
esteja disponível a droga IV
ou que ocorra estabilização
clínica.
Pré-eclâmpsia ou
Eclâmpsia
HAS, edema e
proteinúria, e
encefalopatia após
21ª semana de
gestação ou após
48hs do parto;
Hidralazina IV ou IM;
Sulfato de magnésio
IV;
Considerar
interrupção da
gravidez.
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3
PROTOCOLO – CETO-ACIDOSE DIABÉTICA
Ceto-Acidose Diabética - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 250 mg/dl com pH arterial < 7,3 e Bicarbonato < 15,0 mEq/q/l e
Cetonúria moderada a intensa. Colher: Gaso Art+K (enc. Pela enf)., Hemograma, Na, K, Uréia, Creat., Glicemia, Cloro, PO4, Urina I e ECG. Rx e Culturas
S/N.
Fluídos EV
Insulina
Determine o Grau de
Hidratação (déficit até 6 L)
Choque
Hipovolêmico
PA nl ou
pouco
Choque
cardiogênico
SF 1,5 litro/
h até sair
do choque
SF 1 litro
na 1ª hora
Monit.
Hemod.
Avaliar Na Corrigido*
Alto
Normal
NaCl 0,45% (4 a 14 ml/kg/
h
Paciente
instável EV
Paciente
instável EV
Insulina R 0,15
U/kg em bolus
EV
Insulina R 0,4
U/kg ½ em IM
ou SC)
0,1 U/kg/h EV
contínuo ou 5
U/h EV bolus
0,1 U/kg/h SC
ou IM
Se K > 5,0 mEq/l, não dê K e
cheque K cada 2 horas.
Se Glicemia não cair 50 a 75 mg/
dl na primeira hora:
Se 5,0 > K > 3,3 Dê 25 mEq
de K em cada litro de fluído
EV para manter K sérico entre
4,0 e 5,0 mEq/l (Se ICC,
anemia, depres. Resp. ou
PO4).
Baixo
NaCl 0,9%
(4a 14 ml/
kg/h
Potássio
Dobre a dose
de Insulina a
cada hora
Insulina R 10
U em bolus
EV / hora
Quando a Glicemia atingir 250 mg/dl (Dextro 1/1 h)
Corrigir o déficit de Fluídos em 24 – pelo balanço hídrico.
Mude para SG5% com NaCl 0,45% correndo 150 a 250 ml/hora com aporte
adequado de insulina (0,05 a 0,1 U/kg/hora ou 5 a 10 U SC cada 2 horas)
para manter glicemia entre 150 a 200 mg/dl até controle metabólico.
Se K < 3,3 mEq/dl dê 25 mEq
de K / hora até k> 3,3 mEq/l
Avaliar necessidade de Bicarbonato
pH < 6,9
6,9 a 7,0
pH > 7,0
NaHCO3 (100
mmol) Diluir
em 400 ml
água destilada
Infundir em 2
horas.
NaHCO3 (50
mmol) Diluir
em 200 ml
água destilada
Infundir em 1
horas
Não usar
NaHCO3
Cheque (gaso + K) a cada 2 horas; Na, Cl e Anion Gap a cada 6 horas; Creat. E Mg
a cada 12h até estáveis. Após resolução da CAD continue insulina EV e suplente
com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de multi-dose de insulina e
ajuste como necessário. Continue insulina EV por 1 a 2 horas após início do
esquema multi-dose (para detalhes vide texto)
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
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PROTOCOLO – SUSPEITA CLÍNICA DE IC
SUSPEITA CLÍNICA DE IC
Avaliar a presença de doença cardíaca
pelo ECG, RX de Tórax ou peptídeos
natriuréticos
Normais: pouco provável o
diagnóstico de IC
Testes anormais
Teste de cardioimagem para avaliação
da função ventricular (eco,
Ventriculografia radioisotôpica)
Resultado normal torna o diagnóstico
de IC improvável
Avaliação da etiologia, capacidade
funcional e qualidade de vida, dos
fatores precipitantes e do modelo
fisiopatológico (IC com disfunção
sistólica ou IC com função sistólica
preservada)
Teste diagnóstico adicional (Ex.:
Cinecoronariografia, cintilografia ou
biópsia endomiocárdica)
Abordagem terapêutica
RNM - ressonância nuclear magnética; ECG – eletrocardiograma; radiografia de tórax
– telerradiografia do tórax.
4
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5
PROTOCOLO – DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
Descompensação Diabética Hiperosmolar - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 600 mg/dl com pH > 7,3 e Bicarbonato > 15,0
mEq/q/l Efetiva > 320 mOsm/kg/H2O e Cetonúria leves. Colher: Gaso + K, Hemograma, Na, Uréia, Creat., Glicemia, Urina I e ECG. Rx e Culturas S/N.
Fluídos EV
Insulina
Determine o Grau de Hidratação
Insulina Simples (Regular), 0,15 U/
Kg em Bolus Ev
Choque
Hipovo-lêmico
PA nl ou
pouco
Choque
cardio-gênico
Insulina Simples 0,1 U/Kg – EV em
Infusão Contínua
SF 1,5 L/hora
e/ou Colóides
SF 1 litro na 1ª
hora
Monitorização
Hemodinâmica
Faça Dextro a cada h ora. Se a
glicemia não cair pelo menos 50 mg/
dl na 1ª hora, dobre a dose de
insulina a cada hora até se obter
uma velocidade de queda mantida
em 50 a 75 mg/dl/hora.
Avaliar Na Corrigido*
Alto
Normal
NaCl 0,45% (4 a 14ml/kg/
h)
Potássio
Se K < 3,3 mEq/dl, não dê
insulina e dê 25 mEq de K /
hora até k ≥ 3,3 mEq/l
Se K ≥ 5,0 mEq/l, não dê K e
cheque K cada 2 horas.
Se 5,0 < K ≥ 3,3 Dê 25 mEq de
K em cada litro de fuído EV para
manter K sérico entre 4,0 e 5,0
mEq/l
Baixo
NaCl 0,9%
(4a 14 ml/
kg/h
Quando a Glicemia atingir 300 mg/dl: (Dextro 1/1 h)
Mude para SG5% com NaCl 0,45% e diminua a
insulina para 0,05 a 0,1 U/kg/hora para manter
glicemia entre 250 a 300 mg/dl até a osmolaridade
cair abaixo de 315 mOsm/kg e o paciente esteja
mentalmente alerta
Veja eletrólitos, Creat. E Glicose a cada 2 a 4 horas até estável. Após resolução da DDH
continue insulina EV e suplente com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de
suplementação de insulina SC ou para seu regime de insulina prévio.
Continue fazendo controle metabólico. Continue procurando fatores precipitantes.
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
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6
PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCI
TRATAMENTO DO AVCI
Avaliar possibilidade de trombólise*
A)
B)
C)
Idade > 18 anos?
Diagnóstico de AVCI?
Tempo do início do Déficit até
o início
da trombólise EV < 4,5 h?
Suporte Clínico
Prevenção de Complicações
Pesquisar o mecanismo do
AVCI
SIM PARA TODOS
Existe alguma das contra-indicações abaixo?
Tomografia com sangramento
História sugere HSA
AVCH prévio
HAS não controlada no início do
tratamento (PAS > 185 mmHg ou PAD >
110 mmHg)
Conhecida MAV, aneurisma ou neoplasia
do SNC
Convulsão no início do AVC
Sangramento interno ativo
Nos últimos 3 meses: TCE grave, cirurgia
do SNC ou AVCI
Punção arterial em sítio não compressivel
nos últimos 7 dias
Punção lombar nos últimos 7 dias
Diátese hemorrágica (p. ex., plaquetas <
100.000/mm3, uso de anticoagulante oral
e RNI > 1,72, uso de heparina nas últimas
48 horas e TTPA prolongado)
NÃO PARA TODOS
BOX 1
Avaliar risco-benefício se houver um dos seguintes:
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
Recente sangramento do TGI ou TGU nos últimos 21
dias
Pericardite pós-IAM nos últimos 3 meses
NÃO
AAS
Unidade de AVC
Monitorização
SIM
Não há qualquer contra-indicação
relativa.
Checar itens do BOX 1
Usar o bom-senso e prescrever t-PA
Nenhum anticoagulante ou aspirina
nas primeiras 24 horas
* Os autores recomendam consultar um neurologista experiente no manejo de AVC agudo e usar o bom senso.
** Situações delicadas: sempre avaliar cuidadosamente o risco-benefício e só prescrever o t-PA após consulta com um
neurologista experiente em trombólise.
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7
PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCH
Atendimento Inicial
(Resgate ou PA)
Reconhecimento / Suspeita de AVC
Código AVC
Avaliação Neurológica Inicial
“Estabilização
Clínica” Exames
Laboratoriais
Tomografia computadorizada de Crânio
AVCH
Avaliação Neurologista / Neurocirurgião
Hemorragia Intracerebral
Espontânea
Tratamento Clínico
Tratamento Cirúrgico
Diagnósticos
Diferenciais
MAV
Turmor primário
metástases trauma,
vasculite
coagulopatia, outros
Hemorragia Subaracnoidea
Tratamento Clínico
Tratamento Cirúrgico
Tratamento Endovascular
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8
PROTOCOLO – ATENDIMENTO SÍNCOPE
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO X ALTA EM DOENTES COM SÍNCOPE *
História, exame físico e ECG
Diagnóstico estabelecido
Internar se houver:
Etiologia Cardíaca
Doença com risco de morte
Não estabelece o diagnóstico
Considere internação
hospitalar (alta risco):
Alta do PA (baixo risco):
Historia de ICC
História de doença
cardíaca estrutural
História de doença
coronariana
História de arritmia
ECG anormal**
Síncope durante
exercício físico
Hematócrito < 30%
Colher exames gerais (inclusive eletrólitos).
Monitorização contínua.
Ecocardiografia transtorácica.
Outros exames de acordo com a hipótese diagnóstica (tilt-test, estudo eletrofisiológico,
duplex, eletroencefalograma, tomografia, ressonância).
* Baseado na European Society of Cardiology e no American College of Emergency Physicians (2007).
** Isquemia aguda, arritmias ou distúrbio da condução significativo.
Exame físico:
normal
ECG Normal
Nenhum critério de
internação presente
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9
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA
DOR TORÁCICA
Angina
IAM
ECG, Raio X,
Enzimas
Cardíacas,
Gasometria
arterial (se FR
alta ou
cianose)
Protocolo
de dor
torácica
isquêmica
Dissecção
Hidrotórax
SE
SE
Acessos
Venosos
Controle de
Dor
bloqueador
Controle de
PA
(nitroprussiato)
Toracocentese
(se profissional
de plantão
habilitado para
o
procedimento)
Estável ou
Instável
Solicitação de
vaga para
Central de
Regulação
Instituir
terapêutica
específica.
Avaliar
enzimas
cardíacas e
demais
exames.
Sala de
Exames Alterados
Emergência
e/ou instavel
(SE) e Colocar
Regulação
Municipal.
Pneumotórax
SE
Drenagem
torácia (se
profissional de
plantão
habilitado para
procedimento)
Encaminhar
líquido para
estudo
Manter em
observação.
Transferir
paciente?
TEP
SE
SE
Acessos venosos
Heparina 10000UI
SC 8/8h
Controle de dor e
oxigenoterapia
Solicitar vaga para
Central de
Regulação
Raios-X ECG
Ecocardiogra
ma
Transferir para
UTI
Perfuração do
esôfago
SE
Endoscopia
digestiva
Tamponament
o cardíaco
Solicitar vaga
para Central
de Regulação
(transferência)
NÃO
NÃO
SIM
Manter em
observação e
tentar
transferência
Analgésicos
Antiinflamatóri
o Cultura
Manter em
observação e
tentar
transferência
Gravidade
Observar
indicação de
trombólise
SIM
Pericardite
Exames normais e estável
Encaminhar
ambulatório de
acordo com
patologia
Transferir para
UTI
Persiste dor com
diagnóstico etiológico não
confirmado
Analgesia
Melhorou a dor?
NÃO
Avaliar
necessidade de
outros exames
(TC? CATE?).
SIM
Avaliar
possibilidade de
encaminhamento
para ambulatório.
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
10
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA
DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA
Triagem
Aspirina
Dosar enzimas cardíacas
Tempo ideal = 10 minutos
ECG de 12 derivações
Elevação do segmento ST ou
novo ou presumivelmente um
novo bloqueio de ramo
esquerdo.
Diagnósticos
Diferenciais
Iniciar terapia anti-isquêmica e
solicitar vaga para central de
regulação (tentativa de
reperfusão).
Iniciar terapia antiisquêmica e solicitar
vaga para central de
regulação
ECG normal ou não
diagnóstico
Continuar avaliação e
tratamento na SE
1. Dosar enzimas cardíacas
de 6/6h
2. Fazer ECG de 6/6h
Ecocardiograma
Evidência de isquemia/infarto?
Sim
Não
Iniciar terapia
anti-isquêmica e
solicitar vaga
para central de
regulação
Investigar
outras causas
ALTA
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11
PROTOCOLO – DOR TORÁCICA
ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA
COM ECG NORMAL OU INESPECÍFICO
Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro.
Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico.
Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrólitos.
RX de tórax.
Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina.
ECG normal ou inespecífico
Paciente de baixo risco:
Paciente de alta risco p/ IAM não Q
ou Morte cardíaca súbita (MCS).
Vide fluxograma para pacientes com
ECG suspeito de ICO aguda.
Angina estável CF I ou II
Angina Classe II de Braunwald
Angina provocada por baixa carga
Observação no Pronto Atendimento ou
internar em Unidade.
Investigação complementar
Existe evidência
de isquemia?
SIM
Seriar enzimas
NÃO
Realizar teste provocativo de isquemia miocárdica se possível antes da alta
hospitalar ou orientar retorno ao consultório de cardiologista em 24 horas.
Alta após 8 a 12 horas de observação.
Considerar
cateterismo
Passível
revascularização?
Não
Sim
Angioplastia com Gplla (abciximab) ou
revascularização do miocárdio
Paciente de alto e médio risco acrescentar
clopidogrel e GPllb / IIIa
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12
PROTOCOLO – DOR ABDOMINAL
ABCD 1° e 2°
MOV
Coleta de exames na sala de
emergência
Sinais vitais alterados, confusão
recente ou aparência de grave?
NÃO
Tratamento sintomático e avaliar
com detalhes a história e o exame
físico
Mulher em idade fértil ou com dor no
abdome inferior
NÃO
Hipovolemia grave ou choque
hemorrágico
SIM
SIM
Teste de gravidez positivo?
SIM
NÃO
NÃO
SIM
Hipótese diagnóstica feita?
Investigar inicialmente e tratar
conforme a(s) hipótese(s)
NÃO
SIM
É idoso? É imunossuprimido?
Considere abdome vascular,
investigue com detalhes
NÃO
Considere exames conforme
achados clínicos
Pense em
causas extraabdominais
IAM
BCP
TEP
Hérnia de disco
Torção de testículo
Hematoma ou trauma do psoas
Zoster
Cetoacidose diabética
Cetoacidose alcoólica
Uremia
Doença falciforme
Porfiria intermitente aguda
Crise hemolítica
Vasculite
LES
Intoxicação exógena (cobre,
chumbo, metanol)
SIM
Urina 1:
Hemograma
Testes hepáticos
Amilase, lipase
Eletrólitos
Rx de abdome
TC de abdome
EDA
Porfirinas
Glicemia
Ressuscitação, tipagem
sanguínea, USG na sala
de emergência e
avaliação por cirurgião
imediata
USG transvaginal, BHCG quantitativo e
avaliação por obstetra
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
13
PROTOCOLO – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Pacientes com dispnéia e/ou taquipnéia
Monitorização e oximetria de pulso
Risco iminente de parada
cardiorrespiratória
Intubação orotraqueal e
ventilação mecânica
Paciente não instável
O2 suplementar
Exame físico dirigido
Gasometria arterial
Eletrocardiograma
Rx de tórax
Melhora rápida
Persistência de dispnéia e/ou
taquipnéia
Buscar a causa da IRpA
Avaliar
Doença
passível de
ventilação nãoinvasiva?
Necessidade
de
intubação?
Indicá-la
Proceder
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
14
PROTOCOLO – ADMISSÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Paciente sedado
SIM
NÃO
VC = 6-8 ml/kg de peso ideal
FR = 14-20rpm
PEEP = 5cm H2O
Fluxo = 50-60l/min
FiO2 p/ SPO2 > 90%
Rx de Tórax sem alterações
Gasometria arterial
Corrigir:
parâmetros
ventilatórios
metabólicos
Modo OS/CPAP
PS = VT 6-8 ml/kg de Peso
Ideal
FR < 30ipm
FiO2 p/ SPO2 > 93%
PEEP p/ FiO2 < 200
Rx de tórax e gasometria
arterial
Sedação ACM
Gasometria arterial
7,35 < pH < 7,45
PaO280-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
HCO2 22-26mEq
SpO2 > 93%
NÃO
SIM
Solicitar nova
gasometria
Estável?
SIM
Melhora?
NÃO
SIM
NÃO
Iniciar
desmame
Sedação
ACM
Pneumotórax
Atelectasia
Infiltrado
VPC/PEEP =
5cm H2O
Aumento de
PEEP
PaO2 / FiO2 >
200
Melhora?
Novo Rx
SIM
Considerar hipótese de FBP
VM específica
Avaliar a resposta hemodinâmica
Sedação ACM
NÃO
Melhora?
SIM
NÃO
Considerar
LPA/SDRA
VM específica
Avaliar
resposta
Hemodinâmic
a
Sedação ACM
Sedação
Estratégia
Ventilatória
adequada
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
DPOC
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente)
Oxigenoterapia
Catéter de O2 (até 4l/min) ou Máscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/PaO2 60-80 mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia
Manter oxigenoterapia
Ventilação mecânica não
invasiva – VMNI2
1 Avaliação Clínica
Nível de consciência do paciente
Padrão respiratório
Instabilidade hemodinâmica
2 Critérios para utilização de VMNI
Paciente colaborativo
Desconforto respiratório com dispnéia
moderada a severa / FR < 35
Utilização de musculatura acessórica
Estabilidade hemodinâmica
Nível de consciência rebaixado por
hipercapnia sem instabilidade
hemodinâmica
3 Critérios para utilização de VMNI
Glasgow ≤ 8, agitação, não colaborativo
com VMNI
PCR
Instabilidade hemodinâmica
Hipersecreção pulmonar
Avaliação clínica1
VCV ou VPC - Sedação
Fluxo de rampa
descendente
FR ≤ 12/min
Fluxo inspiratório > 60l/
Min
PEEP = 80% do AutoPEEP
VT = 5-7 l/kg
Pressão Platô < 35cmH2O
Relação I: E > 1:3
15
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE NEUROLÓGICO
Paciente Neurológico (TCE – AVC – Craniotomias)
Agitação psicomotora
Ausência de resposta pupilar
Escala de Glasgow
Hipertensão intracraniana 20 mmHg
Ventilação mecânica
Garantir VM constante
Ventilação controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC até 12 ml/kg
PEEP 5cmH2O
PaO2 arterial 100 a 120 mmHg
Hipertensão intracraniana 20 mmHg
Posicionamento
Decúbito elevado entre 30° - 45°
Posicionamento da cabeça na linha média
(em decúbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterápicas limitadas
PIC máx. = 30 (se monitorizada)
Aspiração (influência direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
Compressão e descompressão do
tórax (influência direta sobre a PIC)
Drenagem postural: a posição
horizontal ou de Trendelenburg é um
pouco tolerada, podendo ser
realizada desde que a PIC seja
monitorizada
Estímulo de tosse após
hiperventilação
Desmame do respirador:
Após redução da pressão intracraniana
Estabilização do quadro clínico
16
MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE
17
2 Protocolos – Pediatria
PROTOCOLO – CRIANÇA COM DIARRÉIA
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA
Verificar estado de hidratação
(anexo)
Sem
desidratação
Com
desidratação
Com
desidratação
grave
Plano A
(anexo)
Plano B
(anexo
Plano C
(anexo)
Duração da diarréia
< 14 dias
Diarréia
aguda –
Conduzir
pelo estado
de
hidratação
Presença de sangue nas fezes
> 14 dias
Diarréia
persistente Ambulatório
(anexo)
SINAIS PARA A CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
Presença de 2 dos sinais abaixo:
Letárgica ou inconsciente
olhos fundos
Não consegue beber ou
bebe muito mal
Sinal da prega: a pele
volta muito lentamente ao
estado anterior
Presença dos 2 sinais abaixo:
Inquieta, irritada
Olhos fundos
Bebe avidamente, com
sede
Sinal da prega: a pele
volta lentamente ao
estado anterior
Não há sinais de desidratação
DESIDRATAÇÃO GRAVE
DESIDRATAÇÃO
SEM DESIDRATAÇÃO
Disenteria
Sulfa/TMP por 5 dias.
Retirada em 2 dias.
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A CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A
O tratamento da criança com diarreia e sem desidratação é realizado EM CASA.
As regras do tratamento domiciliar são:
Dar líquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criança aceitar;
Continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas correções se for
necessário;
Orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação e como preparar o SRO. Em caso
de piora manter SRO e procurar a UAI mais próxima;
Ofertar líquidos adicionais sempre que a criança evacuar, tomando por base:
Menores que 1 ano
= 50 a 100 ml/ a 200 ml/vez
Pacientes de 1 a 10 anos
= 100 ml a 200 ml
Pacientes maiores que 10 anos
= tudo o que quiser
CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO – PLANO B
Instituir a Terapia de Reidratação oral (TRO) na UBS, durante 4 horas;
Durante o período de reidratação os lactentes devem continuar recebendo apenas leite
materno. As crianças que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa
somente retornarão ao esquema alimentar após a lata, com as devidas correções.
Durante a reidratação, manter jejum;
O volume do soro a ser ingerido de pende da aceitação da criança, mas , em geral, deverá
receber de 50 a 100ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cômoda e
fácil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade
gástrica que é de 20 a 30 ml/kg/h;
Espera-se que os sinais de desidratação desapareçam nas 4 horas.
Observações:
*Suspender a hidratação oral e iniciar o plano c na presença das seguintes condições:
 Alteração do nível da consciência;
 Vômitos persistentes;
 Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de
RHA).
Uma vez hidratada , a criança deve ter alta para casa com as orientações do Plano A. A
mãe deverá levar para casa envelopes do soro para oferecer à criança sempre que esta
evacuar/vomitar ou se notar que estão aparecendo sinais de desidratação.
CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO C
Tratar em ambiente hospitalar, com reposição via EV ou gastróclise.
 REPOSIÇÃO VIA EV
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MENORES QUE 5 ANOS
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MAIORES QUE 5 ANOS
Adminstrar 100 ml/kg
de solução em partes
Administrar SF0,9% 30
iguais de SG5% e SF
ml/kg em 30 minutos e
0,9% em 2 horas. Se ao
depois 70 ml/kg (
final de 2 horas a
ringer lactato ou
criança ainda estiver
solução
desifratada,
polieletrolítica) em 2
administrar mais 25 a
horas e 30 minutos
50 ml/kg para as
próximas 2 horas.
Em todos os casos:
Avaliar a criança de 30 em 30 minutos. Após 2 horas escolher o plano adequado ( A/B ou C para
continuar o tratamento). Se não houver melhora no estado de hidratação, aumentar a
velocidade do gotejamento EV.
Oferecer SRO tão logo a criança consiga beber.
 Reidratação por via nasogástrica (gastróclise)
Na impossibilidade de aplicar líquidos endovenosos no local , pode-se usar essa via. O líquido a
ser administrado por SNG será o SRO , 20 a 30 ml/kg/ h. Rever a criança a cada 30 minutos.
 Se houve vômitos repetidos ou distensão abdominal - dar o líquido mais lentamente;
 Se depois de 2 horas a hidratação não estiver melhorando, encaminhar a criança para
a terapia EV;
 Se depois de 2 horas a criança estiver hidratada, dar as orientações necessárias para a
erealização do plano a em casa para continuar o tratamento;
A CRIANÇA COM DIARRÉIA PERSISTENTE
A diarréia persistente é uma doença com componente nutricional muito importante,
constituindo um fator de roscp ára a desmitro~]AP; Ela se caracteriza pela manutenção da
diarréia por mais de 14 dias e deve ser investigada ambulatorial mente.
A CRIANÇA COM DISENTERIA
Uma vez classificado o estado de hidratação e adbordado adequadamente, a conduta para as
crianças com diarríea com sangue é prescrever SMX/TMP ( 40 mg/kg/dia de sulfa) de 12 em 12
horas , durante 5 dias, se houver compromentimo do estado geral e rever em 2 dias.
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PROTOCOLO – BRONCOESPASMO
AVALIAÇÃO INICIAL
Cianose / sudorese
Estado mental
Dispnéia e Fala
Uso de musculatura acessória
Ausculta (MV e Sibilos inspiratórios e expiratórios)
FR e FC
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) quando > 6 anos
Sat O2, PaO2 e PaCO2 em ar ambiente
Se SatO < 95%
• O2 úmido e aquecido para manter Sat O> 95%
• Inalação com B2 = 0,1 mg/Kg/dose ( máx . 5 mg) = Fenoterol - 1 gota/3 Kg ( máx . 20 gotas)
em SF 4 ml com O2 = 6 l/min, a cada 20 min, por até 1 hora (até 3 doses/hora).
• Se crise mais grave, associar brometo de ipratropio 250 m cg = 20 gotas/dose se < 12 anos
(máx = 500 mcg/dose), 4x/dia.
• Se SatO > 90% após tratamento inicial, não requer doses adicionais de b2 .
• Iniciar corticosteróide, se paciente for corticodependente ou não responder ao tratamento
com inalação.
MÁ RESPOSTA
• PFE < 40%
• Aum . FC e FR
• Dispnéia intensa
• Musc . acessória com uso
intenso
• Ausência de MV
• Sat O2 < 91%
BOA RESPOSTA
• PFE > 70%
• Dim . FC e FR
• Dispnéia ausente
• Músculos acessórios sem
uso ou muito leve
• Sibilos raros ou ausentes
• Sat O2 > 95%
RESPOSTA INCOMPLETA
• PFE = 40 a 70%
• Aum . FC e FR
• Dispnéia moderada
• Musc . acessória com uso
moderado
• Sibilos leves ou moderados
• Sat O2 de 91 a 95%
Aumentar intervalo das
nebulizações ou jatos para a
cada 2 horas.
• Manter / adicional p rednisona, ou similar, 1 a 2 mg/Kg/dia (m áx 4 0
mg/dia)
• Continuar n ebulização c om b2 , 0,15 mg/Kg/dose, a cada 20 min.
INSTÁVEL
• PFE < 70%
• Sat O2 < 95%
• Outros parâmetros sem
melhora.
ESTÁVEL
• PFE > 70%
• Sat O2 > 95%
• Outros parâmetros
melhorando.
ALTA DOMICILIAR
• B2 a cada 6 a 4 horas
• Considerar corticóide VO
• Tratamento ambulatorial;
• Orientações.
REAVALIAR EM UMA HORA
BOA RESPOSTA
RESPOSTA
INCOMPLETA
MÁ RESPOSTA
CONTINUAR TRATAMENTO
Internação
Considerar internação, se não
melhorar em 6 a 8 horas.
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PROTOCOLO – BRONCOESPASMO
AVALIAÇÃO HOSPITALAR
Agitação, confusão mental, sonolência
• Fala com frases incompletas ou monosilábicas ou
Choro curto e dificuldade alimentar
• Aumento das FC e FR
• Dispnéia moderada a intensa
• Musculatura acessória com uso moderado a intenso
• Sibilância ins e expiratória ou diminuição a ausência de MV
• Sat O2 < 91%
• PFE < 40%
• PFE > 30% e/ou PaCO< 40 mmHg
• PaO> 60 mmHg
• Sat O> 90%
• Sibilos moderados
• Músculos acessórios em uso moderado
• Dispnéia moderada
• PFE < 30% e/ou PaCO> 40 mmHg
• PaO< 60 mmHg
• Sat O< 90%
• Sibilos intensos ou ausentes
• Músculos acessórios em uso intenso
• Dispnéia intensa
O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO>
60 mmHg
Nebulização com B2
Metilprednisolona EV ou EV ou Prednisolona VO - 1 a
2 mg/Kg, 6/6 hs
(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV - 5mg/
Kg, 6/6 horas.• Considerar uso de Aminofilia EV ou
Teofilina VO
O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO>
60 mmHg
Nebulização com B2
Metilprednisolona EV - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs
(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV-5mg/
Kg, 6/6 horas.
Considerar uso de Aminofilia EV
MELHOROU
• PFE > 70%
• Sat O> 95%
• FC e FR normais
• Músculos acessórios com uso ausente
• Dispnéia ausente
NÃO MELHOROU
• PFE < 25%
• PaCO> 40 mmHg
• PaO< 60 mmHg
Considerar uso de Terbutalina - 0,03 ml/Kg/hora, EV,
contínuo.
Espaçar nebulização
• Passar corticóide para VO
• Diminuir O2 até retirar
CONSIDERAR:
• Outras opções,
• Intubação orotraqueal
• Ventilação Pulmonar Mecânica
ALTA DOMICILIAR
b2 acada 6 a 4 hs
Considerar corticóide VO
Tratamento ambulatorial
RISCO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
• Alterações da consciência (confuso, tonto)
• Fadiga (choro curto, fala entrecortada, disfagia)
• Pulso paradoxal / Alts. do ritmo cardíaco
• Piora da dispnéia ou bradipnéia por fadiga
• Abolição do murmúrio vesicular
• pH < 7,35 / SatO< 90% / PaO< 60 mmHg
PaCO> 55 mmHg ou com aumento > 5 mmHg/horas.
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PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRISE EPILÉTICA
CRIANÇA COM CRISE EPILÉTICA INÉDITA, SEM FEBRE
Manter vias aéreas pérveas, oferecer oxigênio, acesso venoso.
1º Passo: Dizepan 0,5 mg/kg/dose EV ou VR OU
Midazolan 0,2 mg/kg/dose EV, RV ou nasal
Aguardar 3 a 5 minutos
Criança mantém crise?
Sim
Não
Repetir 1º passo
Aguardar 3 a 5 minutos
Criança mantém crise?
Sim
Não
Menor de 1 ano
Maior de 1 ano
Fenobarbital (EV OU IM) 20
mg/kg, máximo de 600mg.
Velocidade de infusão de 1
mg/kg/min
Fenitoína EV, 20 mg/kg,
máximo de 1 g, Velocidade de
infusão de 1 mg/kg/min.
Verificar história, colher exames: HMG,
ions. Manter observação 6 hs. Encaminhar
para ambulatório de Neurologia.
Criança mantém crise?
Sim
Não
Menor de 1 ano
Maior de 1 ano
Fenobarbital (EV OU
IM) 5 mg/kg
Fenitoína EV, 20
mg/kg
Aguardar de 3 a 5 minutos
Fenobarbital (EV OU
IM) 5 mg/kg
Fenitoína EV, 20
mg/kg
Aguardar de 3-5 min, mas
iniciar procedimentos de
transferência.
Fenitoína EV, 20 mg/kg
Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg
Transferir criança para UTI.
Observação: Sempre que o
período para controle de crises
for superior a 20 minutos após o
inicio da primeira medicação,
considerar Estado de Mal
Epiléptico e após estabilização
do paciente transferir para
serviço com neurologista para
investigação e tratamento.
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PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE PNEUMONIA
(Febre, tosse, dor torácia, taquipnéia, dor abdominal)
Idade maior ou igual a 2
meses
Idade menor de 2 meses
Internar sempre
Ampicilina +
aminoglicosídeo
ou
Ampicilina + cefalosporina
de terceira geração
ou
Eritromicina em caso
suspeito de C.
Trachomatis
Critérios de gravidade:
Toxemia
Sat O2 < 92%
Associação com asma
Uso de musculatura acessória (tiragem
intercostal e de fúrcula)
Taquipnéia ( < 1 ano: FR > 50/ 1 a 5 anos:
FR > .40/ > 5 anos: FR > 20)
Desidratação/vômitos/ Inapetência/ Estado geral
comprometido/ anemia/ cardiopatia/
desnutrição/ convulsões/ apnéia
Dificuldades familiares em medicar e observar
cuidadosamente
Não
Raio X de
Torax
Normal
Presença de Pneumonia
Tratamento domiciliar
2 MESES A 5 ANOS
Amoxicilina VO
Nos casos de alergia ou intolerância:
Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração VO
Claritromicina / Azitromicina
> 5 ANOS
Amoxicilina VO
Nos casos de alergia ou na suspeita de M.
pneumoniae::
Claritromicina / Azitromicina
Sim
Internar
Derrame pleural
Pneumonia extensa
multilobular
Pneumatoceles
Atelectasia extensa
Sem melhora após 48 hs:
Reavaliar
Considerare resistência ou outra
etiologia
Mudar antibióticoterapia: Iniciar
macrolídeos, amoxicilina –
clavulinato ou cefolosporina de 2ª ou
3ª geração VO
Reavaliar em 24 hs
Referências
01- Aquino M.Z. Padronização para diagnóstico e tratamentoda Pneumonia adquirida na comunidade em crianças menores de
15 anos.Disponível em www.hsl.org.br.
02- Ferreira S. Pneumonias adquiridas na comunidade. Programa nacional de educação continuada em pediatria-Pronap.2009; Ciclo
XII (3); 42-59p.
03- Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência. Pneumonias. Disponível em
www.saude.df.gov.br.
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PROTOCOLO – OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA
OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA
Inflamação da orelha média
QUADRO CLÍNICO
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Otalgia
Febre baixa ou alta
Astenia
Inapetência
Hipoacusia flutuante
Menores de 2 anos: criança leva a mão ao ouvido, irritabilidade, choro intenso,
dificuldade para dormir, sintomas gastrointestinais inespecíficos (vômitos,
náuseas, anorexia).
OTOSCOPIA
ü Membrana timpânica convexa, abaulada, opaca, sem brilho
ü Perda da mobilidade à insuflação pneumática
ü Pode apresentar, raramente, bolhas no tímpano (miringite bolhosa) e nível
hidroaéreo
TRATAMENTO
Analgesia (Paracetamol, dipirona ou ibuprofeno)
Crianças >2 anos sem diagnóstico de certeza → reavaliar após 48hs
1ª escolha: Amoxicilina (VO) 40-50mg/Kg/dia por 10-14dias.
- Geralmente há melhora da febre, otalgia ou otorréia nas 48-72hs
- Crianças <2 anos ou que convivem em creches que tenham feito uso de
antibiótico nos últimos 3 meses e tenham história de OMA de repetição
ouque possuam alguma doença imunossupressora recomenda-se dose
90mg/Kg/dia.
Alérgicos à penicilina: Azitromicina ou claritromicina
Falha terapêutica:
- Pneumococo resistente à penicilina: Amoxicilina 90mg/Kg/dia (mais nos EUA)
- Hemófilo e moraxella produtores de beta-lactamase: Amoxicilina-clavulanato,
Cefuroxima, Ceftriaxone IM.
ESPECIALISTA
ü Otite média recorrente (3 ou mais episódios nos últimos 6 meses ou 4 episódios
no último ano.
ü Complicações: perfuração timpânica, otite média secretora (efusão persistente),
otite média crônica, mastoidite, infecção SNC, labirintite inflamatória ou
supurativa, paralisia facial, outras.
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3 Protocolos – Traumatologia
PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)
POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)
Ejeção do automóvel;
Morte no mesmo compartimento do passageiro
Atropelo
Impacto de alta velocidade
 Velocidade inicial > 64km/h
 Mudança de velocidade > 32km/h
 Maior deformidade > 50cm
 Intrusão no compartimento do passageiro > 30 cm
Tempo de resgate > 20min
Queda > 20 pés (+ - 6 metros)
Capotagem
Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h
Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom
SIM
NÃO
Politraumatizado
(seguir protocolo de
conduta imediata)
Avaliação dos Fatores
de Risco
Idade <5 ou > 55 anos
Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas
Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
NÃO
Politraumatizado
(seguir pág. 15)
Reavaliação com
controle médico
QUANDO EM DÚVIDA, CONSIDERE TODO O
ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
ATENÇÃO
Exames de rotina em todos
os politraumatizados
Ht, Hb
Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Radiografia de bacia Ap
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
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26
PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO
CONDUTA IMEDIATA
Via aérea definitiva
Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia
A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas
ü
ü
ü
ü
B) Identificar e tratar:
C) Choque. Identificar e tratar: ü
ü
ü
ü
ü
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tórax instável
Traumatismo abdominal
Fratura de bacia
Lesões em extremidades
Hemorragia externa
Tamponamento cardíaco
Apnéia ou Iminente
Apnéia Glasgow < 8
Risco de aspiração
Via aérea insegura
Incapacidade de
manter saturação de
O2 > 90%
D) Lesão do SNC. Veja TCE
A
T
E
N
Ç
Ã
O
E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor
maneira é manter boa perfusão tissular).
F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax,
bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome
total.
Seguir
Estabilidade
hemodinâmica
Choque
persistente
Tratamento
adequado do
choque
ATENÇÃO
Exames de rotina em todos
os politraumatizados
Ht, Hb
Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Radiografia de bacia AP
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
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PROTOCOLO – POLITRAUMA
Politrauma
Identificação – mecanismo do trauma, comorbidades,
avaliação de informações dos bombeiros
Avaliação primária
Sinais vitais, exame físico, nível de consciência
Protocolo do ATLS
Leve
Moderada
Grave
Resolução na própria unidade.
Resolução na própria unidade, mas com
necessidade de procedimento invasivo ou
não, ou com transferência tardia.
Estabilização hemodinâmica e transferência
imediata para unidade de referência
Escoriações, contusões leves, entorses
leves, ferimentos superficiais
Contusões e entorses moderados a
graves
Fraturas e/ou luxações fechadas sem
necessidades de redução em centro
cirúrgico
TCE leve com perda de consciência
TCE moderado a grave
Tratamento
Curativos
Suturas
Imobilização provisória ou temporária
Orientações + analgesia
Encaminhamento ao ambulatório
especializado
Tratamento
Observação e reavaliação seriada
Redução de fraturas e luxações
Imobilização temporária ou definitiva
Encaminhamento ao ambulatório
especializado
Regulação / tranferência
TCE moderado a grave
Trauma torácico - Hemotórax,
pneumotórax
Ferimentos penetrantes em cavidades
Fraturas/luxações expostas, em crianças
ou com necessidade de redução em
centro cirúrgico
Tratamento
Prosseguir ATLS
Estabilização hemodinâmica
Contato com unidade de referência/
regulação para transferência imediata