UNINGÁ – UNIVERSIDADE SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
TOBIAS TREVISAN
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DO EMPREGO DE FIXAÇÕES PARA
OSTEOTOMIAS SAGITAIS DE AVANÇO MANDIBULAR
PASSO FUNDO
2008
2
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DO EMPREGO DE FIXAÇÕES PARA
OSTEOTOMIAS SAGITAIS DE AVANÇO MANDIBULAR
Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo
Fundo-RS como requisito parcial para obtenção
do título
de
Especialista
em
Cirurgia
Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo
PASSO FUNDO
2008
e
3
TOBIAS TREVISAN
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DO EMPREGO DE FIXAÇÕES PARA
OSTEOTOMIAS SAGITAIS DE AVANÇO MANDIBULAR
.
Monografia
apresentada
à
comissão
julgadora
da
Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁPasso Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo
Apresentada em ___/___/___.
Banca Examinadora:
Prof. Ms. Alexandre Basualdo
Prof. Ms. Marcos Antonio P. Knack
Profª. Ms. Alessandra Kuhn
4
AGRADECIMENTOS
˝Agradeço a Deus, pelas oportunidades que me destes e por colocar pessoas
tão iluminadas em minha vida, que em todos momentos em que necessitei me
auxiliaram e continuam da mesma forma. Pessoas estas, como: meus pais Dirceo e
Lionê, minha esposa Lisiane, meu filho Raul, meus amigos, meus professores em
especial ao professor e amigo Alexandre Basualdo. A todos, minha eterna gratidão e
meus sinceros agradecimentos.”
5
EPÍGRAFE
“Os homens perdem a saúde para juntar dinheiro, depois perdem o dinheiro
para recuperar a saúde.
E por pensarem ansiosamente no futuro esquecem do presente de forma que
acabam por não viver nem no presente nem no futuro. E vivem como se nunca
fossem morrer... e morrem como se nunca tivessem vivido.”
Dalai Lama
6
RESUMO
Este trabalho teve por objetivo avaliar o emprego de fixações em osteotomias
sagitais para avanço mandibular, com abordagem de análise e pesquisa qualitativas
pelo método de Analise do Conteúdo, focadas na realidade dos consultados e na
literatura. Quarenta e um questionários naturalísticos abertos e fechados foram
enviados, sendo onze respondidos, resultando em procedimento financiado
principalmente pelo SUS, treinamento dos alunos em laboratório para as fixações,
supremacia de ação dos cursos de especialização, pelo menor número de
residências existentes e equilíbrio nas indicações das fixações rígidas e semirigidas.
7
ABSTRACT
The objective of this research was to evaluate the use of fixing in saggital
osteotomy for mandibular advance, with approach of qualitative analysis and
research by tehe method of Analysis of content, focus in the reality of the consulted
books and literature. Forty-one questionnaries open and closed were sent, eleven
were answered, resulting in rocedure financed minly by SUS, training of the students
in laboratory to the fixing, supremacy of action of the specialization courses, by the
minor number of existing residences and balance in the indications of rigid and halfrigid fixing.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................9
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 10
3 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 16
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................... 16
4.1 Participantes e Coleta dos Dados .......................................................................... 17
4.2 Análise dos Dados .................................................................................................... 18
4.3 Discussão ................................................................................................................... 21
4.4 Execução do Método de Análise do Conteúdo nos Questionários ................... 21
4.4.1 Pré-análise – Primeira redução................................................................ 21
4.4.2 Análise dos Dados – Segunda redução ................................................ 25
4.4.3 Analise por categorias – Terceira redução........................................... 28
4.4.4 Interpretação dos Dados e Resultados ................................................. 31
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 32
6 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 37
ANEXOS ............................................................................................................................... 41
9
1 INTRODUÇÃO
As deformidades dentofaciais exigem tratamento precoce ou tardio
dependendo da fase e da época de diagnóstico, bem como do padrão facial. A
resolução pode ser ortodôntica, cirúrgica e/ou combinada dependendo da alteração
oclusal e facial, grau de deformidade, disfunção têmporo-mandibular ou alterações
encontradas na análise facial.
Nas terapias cirúrgico-ortodônticas, algumas técnicas e vetores de resolução
podem resultar em recidivas e mudanças tridimensionais que ocorrem como
seqüelas ou inerentes ao tratamento, como o avanço mandibular para padrão facial
II, divisão primeira, por deficiência esqueletal combinada ou não de maxila e
mandíbula, pela técnica de osteotomia sagital do ramo mandibular.
Nestes pacientes, geralmente a mandíbula se encontra retroposta em relação
à maxila, com diminuição do ângulo do plano mandibular.O lábio inferior apresentase reverso e o sulco lábio mentoniano freqüentemente é profundo. Em alguns casos,
a mordida profunda está presente com os dentes inferiores podendo fazer contato
com a mucosa palatina e os dentes anteriores da maxila podem estar verticalizados
ou com inclinação palatina (Know & Laskin, 2001).
A técnica mais utilizada nos procedimentos de avanço mandibular é a
osteotomia sagital dos ramos mandibulares (Van Sickels, 1992). Dentre suas
vantagens estão a possibilidade de avanços ou recuos, movimentos assimétricos,
acesso intrabucal com pouca ou nenhuma cicatriz externa, permitindo rotações no
sentido vertical (Wyatt, 1997).
Dentre as complicações da técnica cirúrgica estão às fraturas inadequadas,
déficit neurológico do nervo alveolar inferior, possibilidade de deslocamentos
indevidos nos côndilos mandibulares podendo acarretar disfunções na articulação
têmporo mandibular (Muller, 2003).
Além da técnica cirúrgica, mostra-se fundamental a eleição e o emprego da
fixação esquelética para osteotomias sagitais de avanço mandibular. Os métodos de
fixação buscam a manutenção dos segmentos osteotomizados, sem movimentação,
visando o processo de reparo ósseo. Então, a fixação mostra-se como fator crítico
na estabilidade da cirurgia e da ortodontia, realizadas a médio e longo prazo. Pode
ser através de miniplacas e parafusos monocorticais sem compressão ou parafusos
bicorticais com diversas disposições, e ainda associados.
10
Assim, procurou-se neste trabalho, através de questionário descritivo e
objetivo de perguntas abertas e fechadas analisados qualitativamente por análise do
conteúdo, aplicados em serviços de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial do
país, sejam eles formadores ou não, determinar que método de fixação é
empregado e por que.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Trauner e Obwegeser (1957), propuseram a osteotomia sagital
mandibular, tedo como características principais o design sagital, um corte ósseo em
“s” a partir da face interna do ramo mandibular ascendente, acima do forame
mandibular, estendido anteriormente passando pela borda anterior do ramo em
sentido lateral e inferior, até a basilar, na altura do segundo molar. Permite um
“deslize” adequado dos fragmentos bem como uma cicatrização previsível e estável,
menores índices de parestesia alveolar inferior e possibilidades de fixação.
O principal objetivo de fixação dos segmentos nas osteotomias em cirurgias
ortognáticas é a manutenção dos segmentos osteotomizados, sem movimentação,
visando alcançar o reparo ósseo destes fragmentos. Os materiais de osteossíntese
servem para estabilizar os segmentos ósseos na posição desejada pelo cirurgião.
Segundo O’Ryan (1999), as vantagens atribuídas à fixação interna rígida são:
acelera o processo de reparo ósseo primário, melhora a estabilidade dos segmentos
ósseos, promove função precoce da mandíbula e reduz ou elimina o bloqueio
maxilo-mandibular. Como possíveis desvantagens, a autora cita: alterações no
posicionamento do côndilo mandibular aumentam a possibilidade de déficit
neurológico ao nervo alveolar inferior e eventual necessidade de uma segunda
intervenção cirúrgica para a remoção do material de fixação.
Michelet & Quentin, (1971) foram um dos precursores no uso da fixação
interna rígida, descrevendo o uso de miniplacas e parafusos para estabilizar os
segmentos distal e proximal na osteotomia sagital.
Champy et al. (1978), preconizaram o uso de fixação interna rígida, utilizandose de placas e parafusos monocorticais não compressivos e sem bloqueio maxilomandibular. Segundo os autores, este método de fixação é suficiente para suportar a
deformação e esforço, decorrente da ação dos músculos mastigatórios. Vários
11
métodos foram utilizados para promover a manutenção dos fragmentos, na
osteotomia sagital dos ramos mandibulares. Muitos autores defenderam o uso de
pinças para manutenção dos segmentos durante a fixação.
Thomas (1986) et al., avaliaram grupos de pacientes submetidos ao avanço
mandibular, comparando o tipo de fixação usado entre fio de aço e parafusos em lag
screw. Mudanças dentárias e ósseas foram estatisticamente maiores nos pacientes
onde foram usados fios de aço que aqueles com parafusos. Concluíram que a
fixação rígida com osteossíntese por compressão com lag screw, promoveu
estabilidade maior que quando utilizado o fio de aço.
Os estudos de Will & West (1989) demonstraram que o uso somente de
fixação com fios de aço ou fixação interdentária com bloqueio maxilo-mandibular,
não ofereceram estabilidade adequada aos segmentos ósseos, bem como, o
surgimento de maiores índices de recidiva óssea e dentária.
As técnicas de fixação rígida alcançaram duas vertentes com a utilização de
placas e parafusos monocorticais e os parafusos bicorticais tipo lag screw ou
colocados posicionais. Spiessl (1974) descreveu sua técnica, usando parafusos
angulados (lag screw) de 2,7 mm de titânio, imobilizando os segmentos proximal e
distal nas osteotomias sagitais. Michelet e t a l (1973) e Luhr e t a l (1986),
recomendaram o uso de uma miniplaca e parafusos monocorticais com quatro furos
e intermediário, na fixação das osteotomias sagitais dos ramos mandibulares. A
placa era colocada ao longo da borda vestibular da mandíbula.
Tuslane & Schendel (1989), mostraram que o uso de duas plac a s e
parafusos de 2,0 mm promoviam maior rigidez. Como proposta, defenderam que as
utilizações das placas ofereciam maiores vantagens que os parafusos, tais como, a
prevenção do deslocamento condilar no segmento proximal. Shetty et al. (1996),
compararam o uso de placas e parafusos monocorticais e parafusos bicorticais.
Concluíram que placas e parafusos monocorticais não promoviam consistência na
estabilidade necessária para a função mastigatória precoce.
Anucul et al. (1992) e Murphy et al. (1997), em estudos in vitro, mostraram
que a placa e o parafuso monocortical são menos rígidos, mais susceptível à
deformação, falhas e deslocamento, comparado com o uso de 3 parafusos
bicorticais em osteotomias sagitais de avanço mandibular.
Caskey et al. (1989) descreveram a combinação entre as técnicas de lag
screw e parafusos posicionais em osteotomias sagitais. Inicialmente colocaram um
12
parafuso lag screw na área de maior contato ósseo e em seguida, foram colocados 2
parafusos posicionais. Eles defenderam que o primeiro parafuso aproxima as
corticais e os outros dois parafusos, mantêm estabilizados os segmentos.
Muitos cirurgiões são favoráveis aos parafusos posicionais, pois acreditam
que a compressão é desnecessária na estabilização da osteotomia sagital
mandibular. A compressão pode causar dano ao feixe vásculo-nervoso alveolar
inferior
e
pode
(NIEDERDELLMAN
influenciar
et al.
no
deslocamento
1987, W OLFORD
do
&
segmento
proximal
DAVIS,1990,SMITH
et
al.,1991,SHETTY et al.,1996,BLOMQVIST et al.,1997).
Em relação ao número de parafusos que devem ser colocados, Spiessl et al
(1976) , Turvey & Hall (1986), Caskey et al. (1989), Ochs (2003), defendem o uso de
3 parafusos ao longo da osteotomia sagital realizada, quando possível.
Souyris (1978), Niederdellmann e t a l. (1987), Davis (1987), descrevem
técnicas que requerem o uso de 2 parafusos por lado da osteotomia sagital. Nunca
deve ser utilizado somente 1 parafuso, pois não é suficiente para manter a
estabilidade, sendo que o mínimo de 2 parafusos devem ser utilizados. Os que
defendem o uso de 3 parafusos ao invés de 2 parafusos, argumentaram que o
terceiro parafuso irá adicionar estabilidade aos fragmentos em caso de falha de um
dos parafusos, preservando a rigidez.
Os parafusos devem ser colocados de acordo com dois padrões básicos. O
primeiro método envolve a colocação de três parafusos em linha, ao longo da linha
oblíqua externa, acima do canal mandibular (Ochs, 2003), e o outro padrão, onde
devem ser colocados dois parafusos acima do canal mandibular e o outro parafuso,
abaixo do canal, como defenderam Spiessl e t a l . (1976), Foley e t a l . (1989)
utilizaram um modelo estático de força vertical e demonstraram que o padrão em “L”
invertido, ou seja, 2 parafusos acima do canal mandibular e 1 parafuso abaixo do
canal, promovia maior resistência do que 3 parafusos em linha reta.
Em estudos in vitro, realizaram osteotomias em mandíbulas de porcos e
fixaram em diferentes padrões de colocação. Eles concluíram que os parafusos
fixados com padrão em “L” invertido foram significativamente mais rígidos daqueles
fixados com parafusos em padrão linear.
Ardary e t a l . (1989) realizaram um trabalho similar, usando cadáveres e
também encontraram resultados parecidos com Foley et al. (1989), demonstrando
13
maior rigidez em mandíbulas com osteotomias sagitais fixadas com 2 parafusos
acima do canal mandibular e outro parafuso, abaixo do canal mandibular.
Em 1992, Foley & Beckman, realizaram um estudo em mandíbulas
osteotomizadas sagitalmente de carneiro e fixadas com parafusos de 2 milímetros
no padrão “L” invertido ou miniplacas e parafusos monocorticais. Demonstraram
maior rigidez quando comparados com 2 parafusos bicorticais de 2,7 milímetros.
Quanto à escolha do acesso para a colocação dos parafusos, Spiessl (1974)
defendeu o acesso transcutâneo com o uso de um trocarte, para promover o acesso
da broca e o posicionamento dos parafusos, perpendicular ao osso. Turvey et al.
(1986) e Kempf (1987) recomendaram o acesso intrabucal, para evitar cicatrizes
indesejáveis.Uckan et al. (2001) utilizando mandíbulas de carneiro, demonstraram
que não há diferença significativa da resistência do movimento, na inserção do
ângulo de colocação dos parafusos entre 60 graus (transbucal) e 90 graus
(transcutâneo).
Além disso, foi realizada a fixação interna rígida através de parafusos
bicorticais, descrita inicialmente por Spiessl et al. (1976). Eles observaram que havia
um espaço (gap) instável nos métodos convencionais de contenção das osteotomias
sagitais.
As
complicações
advindas
desta
situação
eram
as possíveis
pseudoartroses e interposição de tecido conjuntivo. A idéia proposta foi de se usar
três parafusos lag screw, para a obtenção de compressão interfragmentária visando
obter estabilidade absoluta.
O uso de dois parafusos elimina-se a possibilidade de rotação dos fragmentos
no plano sagital e o terceiro parafuso melhora a segurança. Estes parafusos eram
de 2,7 mm de diâmetro, colocados com auxílio de um trocarte, com ponta metálica e
guia para a broca, além de um retrator acoplado ao trocarte utilizado para que os
tecidos moles pudessem ser afastados e protegidos para que não sofressem danos
durante a perfuração.
Na colocação dos parafusos eram necessárias a manutenção dos segmentos
em posição, com a oclusão obtida através de odontossíntese. Uma incisão na pele
era feita no qual era introduzido o trocarte através de uma ponta metálica até o local
da osteotomia. Em seguida, faziam-se as trepanações com brocas longas e
realizavam a colocação dos parafusos bicorticais posicionados em padrão triangular
ou em “L” invertido, sendo dois parafusos acima do canal mandibular e o outro
parafuso, abaixo do canal.
14
Para o parafuso atuar como lag screw deve ser feitas uma perfuração com
broca específica, mais ampla na cortical vestibular e mais estreita na cortical lingual.
Desta forma, quando o parafuso for apertado, a cortical lingual será levada de
encontro à cortical vestibular. Spiessl et al. (1976), não descartavam a hipótese de
um dos parafusos ser removido após o período de 12 meses.
Souyris et al. (1978) descreveu uma técnica similar daquela descrita por
Spiessl (1974), chamando de parafusos posicionais em vez de lag screw. Nesta
situação, a trepanação óssea é realizada com uma broca do mesmo diâmetro, tanto
no segmento proximal como no distal da osteotomia sagital, e quando o parafuso é
apertado, não há compressão entre os fragmentos. Com esta técnica, evita-se o
risco de comprimir o nervo alveolar inferior, além de diminuir a possibilidade da
ocorrência de torque nos côndilos mandibulares, permanecendo a mesma numa
posição axial mais adequada.
No estudo de Kempf (1987), o autor descreveu o uso de parafusos bicorticais
de 2 milímetros de diâmetro, com acesso intrabucal, colocados no padrão linear,
com 2 ou 3 parafusos acima do canal mandibular, com resultados satisfatórios em
relação à estabilidade dos fragmentos. No trabalho comparativo de três técnicas de
fixação rígida em avanços mandibulares com osteotomia sagital realizados em
animais, Ellis et al. (1988) demonstraram que quando foram utilizados parafusos
bicorticais, os resultados foram mais efetivos quando relacionados à prevenção de
recidiva pós-cirúrgica.
Nos trabalhos de McDonald (1990) e Van Sickels (1991), foram demonstrados
que avanços mandibulares maiores do que 10 mm ocorreram recidivas ósseas.
White & Dolwick.(1992) descreveram que o bloqueio maxilo-mandibular é
desnecessário e pouco aceitável pelos pacientes e que combinado com fixação
interna rígida na osteotomia sagital, minimiza os danos à articulação têmporomandibular.
Obeid & Lindqvist (1991) em estudo realizado em mandíbulas secas,
utilizaram parafusos de 2 e 2,7 milímetros e constataram que 55% dos parafusos 2,7
e 22% dos parafusos 2,0, não alcançaram a cortical lingual. O estudo anatômico
mostrou que eram mais espessos na cortical vestibular e lingual, no bordo do ramo,
exatamente atrás do último molar. Também observaram mudanças na distância
intercondilar comparando o período antes e depois da cirurgia em cada mandíbula.
15
Hoffman & Moloney (1995) utilizaram parafusos bicorticais em 15 pacientes
submetidos osteotomia sagital e avanço mandibular, e após 12 meses, os resultados
se mostravam estáveis. Isto demonstrou que o uso de parafusos bicorticais em
osteotomia sagitais são eficazes na deficiência horizontal da mandíbula.
No trabalho realizado por Profitt e t a l . (1996), os autores procuraram
estabelecer uma hierarquia na estabilidade em cirurgias ortognáticas. Dentre os
procedimentos cirúrgicos isolados da mandíbula, o avanço é mais estável e o recuo
mandibular é menos previsível. Quando são usadas fixações internas rígidas na
cirurgia maxilar e na osteotomia sagital, resulta em melhor estabilidade óssea e na
oclusão do paciente.
Em relação ao ângulo de inserção dos parafusos, Watzke e t a l . (1991)
realizaram um estudo comparando a estabilidade biomecânica entre parafusos
colocados transcutâneo em 90 graus e transbucal em 60 graus, obtendo a mesma
estabilidade pós-operatória.
Blomqvist e t a l . (1997) avaliaram 60 pacientes submetidos a avanço
mandibular com três parafusos bicorticais posicionais de cada lado, por via
transcutânea ou fixado por miniplacas com parafusos monocorticais. Os pacientes
foram acompanhados por seis meses. Na avaliação da estabilidade, não houve
diferença estatística no sentido sagital ou vertical entre as duas técnicas de fixação.
Foi correlacionada a possível recidiva, com a quantidade de avanço mandibular. Os
autores concluíram que o método de fixação a ser utilizado, era uma decisão
individual de cada cirurgião.
Ochs (2003) relacionou fatores que influenciam na decisão de utilizar a
técnica de fixação com 3 parafusos bicorticais em cada lado das osteotomias
sagitais de mandíbulas, são elas: anatomia óssea da mandíbula, desenho da
osteotomia, vetor do movimento cirúrgico, presença ou não de terceiros molares
inclusos, fraturas desfavoráveis, posicionamento do nervo alveolar inferior,
desconforto e sensibilidade do material de posicionamento fixação do segmento
proximal, custos e preferência do cirurgião.
No posicionamento dos fragmentos para a fixação recomendou especial
atenção para os casos de correção cirúrgica da linha média maior que 4 milímetros e
avanços mandibulares maiores que 7 milímetros, devendo ser observados o contato
ósseo e remover os excessos, visando não realizar um movimento indesejável no
segmento proximal, ocasionando distúrbios na articulação têmporo mandibular.
16
Na colocação dos parafusos bicorticais para fixação interna rígida em
osteotomias sagitais, Ochs (2003) recomendou a estabilização dos fragmentos sem
interferência e a colocação do primeiro parafuso bicortical posicionando-a na região
de menor espaço, geralmente localizado na porção distal do segundo molar, na linha
oblíqua externa. Deve-se verificar se o parafuso mantém os dois fragmentos em
posição e um segundo parafuso é colocado com desenho em lag screw na região de
máximo contato ósseo, geralmente na linha posterior onde se localiza o primeiro
parafuso. O terceiro parafuso posicionado na região anterior, com os parafusos
sendo posicionados na borda superior da mandíbula. Na experiência do autor, ele
não encontrou diferença no tempo de colocação de parafusos bicorticais ou o uso de
placas e parafusos monocorticais. Os custos aumentaram, com o uso de placas e
parafusos monocortical.
3 OBJETIVOS
Procuramos avaliar qual a fixação empregada em osteotomias sagitais para
avanços mandibulares nos serviços de cirurgia consultados, e por quê.
4 MATERIAL E MÉTODOS
A problematização e a proposta desta pesquisa requerem o detalhamento do
método selecionado para coleta e análise dos dados, para a busca do conhecimento
questionado (fixações em osteotomias sagitais mandibulares de avanço), suas
condições de existência, bem como a compreensão deste fenômeno.
A abordagem e a compreensão do problema foram conduzidas dentro do
paradigma Qualitativo de Análise do Conteúdo, Bardin (1977), que conforme
Bogdan e Biklen (1994), Lincoln e Guba (1985), Bauer e Gaskell (2002), Turato
(2003) e Flick (1999), foca-se nas questões do mundo real,
(Serviços de Cirurgia consultados e sua prática), dilemas, experiências diretas,
indiretas, comportamento e experiências humanas vividas neste contexto. Procurouse entender o processo analisado, seus significados e o que são para as pessoas
envolvidas.
17
Buscou-se triangular o processo todo desta pesquisa para sua validação,
interpretativa e de resultados, para compreensão mais profunda do assunto, pois a
realidade objetiva é difícil de ser capturada. A triangulação envolveu a proposta
de pesquisa do aluno, o método e os resultados obtidos, auto-suportados, se
complementam e se confirmam.
O que se enfatiza é o contexto da descoberta do aluno pesquisador, antes
e durante a coleta dos dados, a formulação da hipótese, as variáveis e a
observação, abordados e envolvidos como “contexto da prova” que se procura, ou
seja, é mais importante o “percorrer e o executar manual da pesquisa”, do que os
próprios resultados e conclusões, (MILLES & HUBERMAN, 1984).
O modelo interativo de coleta dos dados e Análise Qualitativa do Conteúdo
aqui empregado consiste basicamente de três tópicos ou componentes da pesquisa,
reunidos em quatro passos a seguir demonstrados: 1) A Redução dos dados, 2)
Sua Apresentação e 3)Interpretação e Verificação das Conclusões, que serão
explicitados na Análise dos Dados.
4.1 Participantes e Coleta dos Dados
Ao sujeitos envolvidos nesta pesquisa foram os coordenadores de cursos de
especialização ou residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, em
número de quarenta e um, de todo o Brasil, relacionados e disponíveis em
http:www.cfo.org.br, convidados a participar deste estudo pelo aluno pesquisador,
se assim o desejassem, após receberem correspondência em carta registrada com
custo de retorno incluído, contendo um questionário Naturalístico, semi-estruturado
de perguntas abertas ( descritivas e discursivas) e fechadas ( de múltipla escolha),
(Anexo 1), e um TCLE, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
redigido conforme a norma 196/96 do CNS/CONEP (Conselho Nacional de Saúde /
Comitê Nacional de Ética em Pesquisa) em duas vias, uma para retorno assinada e
identificada, ( Anexo 2).
Os questionários foram submetidos a um estudo piloto prévio ao envio para
sugestões e correções, sendo aplicados para três professores da área de Cirurgia
Bucomaxilofacial, um do CEOM/UNINGÁ, um da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Passo Fundo e o terceiro da Faculdade de Odontologia da
Universidade Luterana do Brasil.
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A amostra foi Randomizada Intencional Pequena, por ser determinada por
amostragem previamente conhecida, tendo-se a intenção de seleção em número
reduzido de envolvidos, favorecendo a triangulação e análise dos dados (Patton,
1990). Isto
confere credibilidade, redução da população e profundidade,
constituindo-se em não probabilística e sem dependência do objetivo “focado”,
sendo, portanto dirigida, objetiva, sem repetições e determinada pela questão central
da pesquisa, não tendo dependência com os resultados encontrados ou
esperados (HUDELSON, 1994).
Esta seleção da amostra faz com que os questionários respondidos possam
ser analisados independentemente do número (no mínimo três), havendo respostas
que se repetem, determinado o “ponto de redundância”, onde ocorrem
informações sem novas respostas e esgotamento dos potenciais de variação,
(HUDELSON, 1994).
4.2 Análise dos Dados
C o m o j á citado na introdução metodológica, os dados coletados foram
analisados através da Análise do Conteúdo, método lógico semântico que objetiva
o estudo da linguagem, a objetividade, influência e sistematização dos depoimentos
e das respostas dos entrevistados. Analisa o contexto e a significação dos
conteúdos, sua influência técnica, didática e até social, (FLICK, 2004).
Divide-se em:
1)Redução dos Dados: É o processo de centração, simplificação do material
compilado. É contínua e se inicia com a determinação do tema de pesquisa, o
campo de observação dos dados, até a codificação destes em palavras chaves ou
categorias, (LESSARD e HERBERT, 1990).
Caracteriza-se por um léxico determinado (sentido da palavra empregada,
literal e no contexto), consistência e coerência na aplicação e transposição dos
dados, mantendo as suas características e fidelidade.
É executada por leitura do texto, identificação das unidades de base
(palavras checadas por repetição), e o recorte destas palavras (reunião destas em
categorias ou unidades básicas de análise do texto). Ou seja, ler diversas vezes o
19
texto, circular as unidades de base e ordená-las conforme o tratamento e sentido do
texto.
2) Apresentação dos Dados: Tratamento dos dados por condensação e
resumo, comparação, podendo ser com gráficos, figuras, matrizes, quadros e textos.
3) Interpretação e Verificação das Conclusões: Atribuição de significados
aos dados, reduzidos e organizados por formulação de relações, configuração ou
novas proposições. É nesta fase de interpretação que se determina o sentido do
texto e das palavras chave empregada, devem-se sempre respeitar os limites dos
resultados e manter a correspondência com a proposta básica da pesquisa. Para
melhor desempenho do pesquisador e agilidade, estes três tópicos determinados da
Análise Qualitativa do Conteúdo são
reunidos
e desenvolvidos, como já
mencionado acima, em quatro passos sistematizados:
A) Pré-análise: Contato com os dados brutos seleciona-se o que é relevante
para a solução da questão de pesquisa. Primeira redução.
B) Análise dos dados: Recortam-se as respostas com as próprias palavras
do respondente por transcrição destas em cada questão proposta e após se
reconstitui em texto literal. Segunda redução.
C) Análise por Categorias: Emergem as categorias do texto transcrito, que
são as palavras chaves checadas por repetição e contextualizadas como
fundamentais. É a Terceira redução. Estes dados podem ser reunidos classicamente
por colagem, em uma folha, tabela ou quadro de entrada, organizado(s) entre a
questão (ões) de pesquisa e as palavras agrupadas como categorias. Conforme o
número podem ser codificadas e ou diretamente utilizadas para a confecção da
inferência de pesquisa a partir destes dados, que orientara a questão de pesquisa
e a literatura revisada/ conhecimento do pesquisador na discussão. Divide-se em:
Amarelo: o que eu quero da questão de pesquisa.
Rosa: Dados novos que surgem.
Verde: Dados a serem descartados.
Esta abordagem simples, mas ordenadora foi proposta para simplificar o
trabalho nesta fase, bem como determinar as palavras fundamentais e orientadoras
de toda a interpretação dos resultados e discussão posterior, (BARDIN, 1977).
20
D) Interpretação dos Dados: Através dos conceitos e referências da
literatura confrontada com os resultados e com as categorias.
Na linha desta metodologia de quatro passos, as questões básicas que
podem ser empregadas em todas as fases, norteiam até mesmo a escolha do tema
a ser pesquisado e gravitam todos os processos desde o levantamento dos dados
são:
O quê? O que se fala aqui? Que fenômeno é mencionado e pode ser
discutido.
Que? Que pessoas estão envolvidas?
Como? Que aspectos do fenômeno pesquisado são mencionados?
Quando? Por quanto tempo ocorre o fenômeno? Onde ocorre?
Quanto? Com que intensidade ocorre o fenômeno?
Por quê? Quais os motivos apresentados ou que podem ser reconstituídos
da ocorrência do fenômeno em questão?
Para quê? Qual a intenção, com que finalidade ocorre o fenômeno?
Através de que? Meios, táticas e estratégias para se atingir o objetivo do
fenômeno analisado, (FLICK, 2004).
Sendo assim, os métodos qualitativos ou compreensivo-interpretativos
ocupam-se em compreender o homem como objeto de investigação, suas atitudes,
ações, conceitos e práticas, em detrimento da linearidade “pura” e etérea da
investigação matemática fria e objetiva, (MINAYO, 1999; TURATO, 2003.)
Portanto, esta metodologia empregada qualitativamente, conforme os
objetivos, tentou focar a prática da cirurgia ortognática no que tange quanto às
cirurgias de avanço mandibular, por osteotomias sagitais e sua fixação,
focando o processo e não o produto da investigação, sua ocorrência e
dinâmica, (FLICK 1999).
21
4.3 Discussão
Confrontar os dados com a literatura revisada e com as impressões coletadas
nos questionários, não apontadas na revisão e que emergem do texto.
4.4 Execução do Método de Análise do Conteúdo nos Questionários
Questionários analisados conforme a seqüência de recebimento e das
questões. Dez perguntas de marcar de escolha simples e três questões discursivas,
(Anexo1). Quarenta e um enviados (Anexo 4), onze respondidos (Anexo 3).
Enunciado conforme a questão de pesquisa: Este questionário analisa a técnica de
fixação de cirurgias de avanço mandibular, com osteotomias sagitais em pacientes
deficientes esqueletais no terço inferior da face. Contém dez questões de escolha
simples e três discursivas.
4.4.1 Pré-análise – Primeira redução
Questões de marcar – contagem numérica das respostas.
1. Neste serviço são executadas cirurgias ortognáticas?
Sim 11 * Ponto de redundância
Não 0
2.Em que nível?
Especialização 8 * Ponto de redundância
Residência 5
Mestrado 0
Doutorado 0
Todos 0
22
3.Quem executa as cirurgias?
Aluno
Preceptor
Ambos 11 * Ponto de redundância
4.Custeio do procedimento
Particular 0
Convênios 0
SUS 7 * Ponto de redundância
Todos 4
5. A Ortodontia descompensatória é executada:
No serviço 1
Externamente 7 * Ponto de redundância
Ambos 3
6. Que tipo de fixação é empregada:
Fixação interna rígida 8 * Pontos de redundância
Fixação interna semi-rígida 8
7. O sistema de fixação é:
Nacional 8 * Ponto de redundância
Importado 1
Ambos 2
8. O acesso cirúrgico pra fixação é:
Externo 0
Interno 8 * Ponto de redundância
Misto 3 *Ponto de redundância
9. É empregado bloqueio maxilo-mandibular pós-operatório?
Rígido 0
Semi-rígido (elástico) 10 * Ponto de redundância
Sem BMM 1
23
10. A fixação é removida no pós-operatório?
Sim 1
Não 10 * Ponto de redundância
Questões discursivas - Transcrição literal das respostas por pergunta, de cada
questionário.
11. Que critérios são considerados na seleção da fixação em seu serviço?
-Material de fixação rígido disponível e autorizado pelo SUS.
-Estabilidade pós-operatória e custos.
-Magnitude do avanço, DTM pré-operatória, cirurgia bimaxilar ou unitária.
-Os critérios clínico-cientifícos são os mais seguros e por isso o empregamos.
-Qualidade de fixação e sucesso de tratamento, custo para o serviço e para o
usuário.
-Anatomia e discrepância esquelética apresentada: grau e tipo.
-Disponibilidade do SUS-convênio.
-Normalmente utilizamos parafusos bicorticais, porém o SUS só paga se
utilizarmos placas.Portanto temos utilizado esse tipo de fixação nos pacientes de
um segmento (mandíbula).
-Clínico, rx e ortodôntico.
-A decisão é tomada de acordo com a vontade do preceptor e do aluno, baseado
nos conceitos estabelecidos pela literatura internacional.
-Estabilidade de uso de determinado material.
12. Que treinamento foi executado para emprego da fixação em seu serviço?
-Workshop e cursos da AO.
-Curso de fixação de mini-placas.
-Handson, cotidiano.
-Para o emprego da F.I.R. utilizamos manequins.
-Todo o curso os alunos executam “Handson” com o fabricante.
-Cursos de especialização, mostrador e curso específico para a técnica.
-Synthes – AO.
-Treinamento em modelos em Workshop e cirurgias.
-A experiência dos professores de muitos anos.
24
-Workshop.
-As orientações próprias da técnica.
13. Qual método de fixação que considera mais adequado? Por quê?
-Depende do osso, se tem assimetria, prefiro miniplacas.
-Miniplacas: boa estabilidade com menor risco de modificação da posição ideal
de fixações (côndilo) em relação aos parafusos.
-Duas placas sem compressão de cada lado da mandíbula para avanços.
-Simplicidade técnica, retorno à função mais rápido, menor tempo de BMM,
redução de sintomatologia nas ATM(s).
-A fixação interna rígida é mais adequada pela segurança pós-operatória.
Todavia, aplicamos o bom senso para escolha da técnica na hora certa.
-Fixação interna semi-rígida com placas e parafusos para reduzir o risco de
pseudoartrose e orientar a cicatrização óssea. Importante o cuidado com o feixe
alveolar inferior que pode ser lesado na utilização de parafusos bicorticais.
-Ambos, dependendo do diagnóstico e indicação.
-Para pequenos avanços-placas e parafusos.Para grandes avanços ou rotações
anti-horária placa e parafusos e parafuso.
-Parafusos bicorticais - apesar da fixação com miniplacas permitir uma
acomodação do côndilo um pouco mais fisiológica, permite também pequenoas
aberturas na mordida na região posterior.
-F.I.R. Mais segurança.
-As placas e parafusos monocorticais do sistema A.O. Boa estabilidade,
facilidade de uso, possibilidade de remover por acesso intra0oralno pósoperatório e menor chance de injúria ao nervo alveolar inferior.
-Desde que bem indicados e executados tanto rígidos (parafusos bicorticais)
quantos não rígidos.
25
4.4.2 Análise dos Dados – Segunda redução
Questões básicas – Flyck (2004). Empregadas na segunda fase, para dirigir a
análise das questões de marcar. Poderiam também, conforme a necessidade
serem aplicadas às questões discursivas.
O que é executado?
Em que é executado?
Quem executa?
Quem custeia?
Onde faz ortodontia descompensatória?
Como fixa?
Com que material?
Por que acesso?
Como estabiliza a oclusão?
Remove-se a fixação?
Questões de marcar:
O que é executado? Cirurgia ortognática – por todos os consultados.
Em que nível – especialização e residência.
Por quem? Ambos – todos os consultados.
Custeio – SUS (7),
Todos (4).
Ortodontia – No serviço (1),
Externamente (7),
Ambos ( 3).
Tipo da fixação – F.I.R. (8)
F.I.S.R.(8).
26
Sistema de fixação – Nacional (8)
Importado (1)
Misto (3).
É utilizado BMM pós-operatório - Semi-rígido (10)
- Sem BMM (1)
Se remove a fixação - sim (1)
- não (10)
Questões de marcar: Texto literal obtido da repetição das palavras nas opções
(Categorias manifestas checadas). Auxiliará na inferência e na discussão.
As cirurgias ortognáticas são executadas por todos os consultados, em nível
de especialização e residência, por ambos aluno e preceptor, sendo custeadas
pelo SUS em sete serviços e por todos, particular, convênios e SUS em quatro
serviços. A Ortodontia descompensatória é realizada no serviço em apenas um,
externamente na maioria, sete, e em três por ambas as modalidades. A fixação
eleita é interna rígida (F.I.R.) em oito atendimentos e em outros oito semi-rígida
(F.I.S.R.) Os sistemas de fixação são na maioria nacionais, em oito consultados,
um utiliza sistema importado e três ambos. O bloqueio maxilo-mandibular semirígido é empregado no pós-operatório em dez locais entrevistados e um não o usa.
A fixação é removida por apenas um respondente, ao passo que os outros dez
não o fazem.
Questões discursivas: Texto literal obtido da fusão das respostas. Com
repetição de palavras (Categorias manifestas checadas). Auxiliará na inferência e na
discussão.
Material de FIR disponível e autorizado pelo SUS. Estabilidade pósoperatória e custos. Magnitude do avanço, DTM pré-operatória, cirurgia bimaxilar
ou unitária. Os critérios clínico-cientifícos são os mais seguros e por isso os
empregamos. Qualidade de fixação e sucesso de tratamento, custos para o serviço
27
e para o usuário. Anatomia e discrepância esquelética apresentada: grau e tipo.
Disponibilidade do SUS convênio. Normalmente utilizamos parafusos bicorticais,
porém o SUS paga se utilizarmos placas. Portanto temos utilizado esse tipo de
fixação nos pacientes de um segmento (mandíbula). Clínico, rx(s) e ortodônticos. A
decisão é tomada de acordo com a vontade do preceptor e do aluno, baseado nos
conceitos estabelecidos pela literatura internacional. Estabilidade pós-cirúrgica,
disponibilidade do material, possibilidade de uso de determinado material.
Workshop e cursos da AO. Curso de fixação de miniplacas. Handson cotidiano.
Para o emprego da F.I.R. utilizamos manequins. Handson com o fabricante. Cursos
de especialização, mostrador e curso específico para a técnica.Synthes – AO.
Treinamento em modelos em Workshops e cirurgias. A experiência dos professores
de muitos anos. Worshops. As orientações próprias da técnica. Dependendo do
osso, se tem assimetria prefiro miniplacas. Miniplacas: boa estabilidade com
menor risco de modificação da posição ideal de fixações (côndilo) em relação aos
parafusos. D u a s placas sem compressão de cada lado da mandíbula para
avanços. Simplicidade técnica, retorno à função mais rápido, menor tempo de BMM,
redução de sintomatologia nas ATM (s). A fixação interna rígida é a mais
adequada pela segurança pós-operatória. Todavia, aplicamos o bom senso para
escolha da técnica na hora certa. Fixação interna semi-rígida com placas e
parafusos para reduzir o risco de pseudoartrose e orientar a cicatrização óssea.
Importante o cuidado com o feixe alveolar inferior que pode ser lesado na
utilização de parafusos bicorticais. Ambos, dependendo do diagnóstico e
indicação. Para pequenos avanços - placas e parafusos. Para grandes avanços
ou rotações anti-horárias placa e parafusos e parafusos. Parafusos bicorticais
apesar da fixação com miniplacas permitir acomodação do côndilo um pouco mais
fisiológica, permite também pequenas aberturas na mordida na região posterior
F.I.R. Mais segurança. As placas e parafusos monocorticais do sistema AO. Boa
estabilidade, facilidade de uso, possibilidade de remover por acesso intra-oral no
pós-operatório e menor chance de injúria ao nervo alveolar inferior. Desde que
bem indicado e executado tanto rígido (parafusos bicorticais) quanto não rígido.
28
4.4.3 Analise por categorias – Terceira redução.
CATEGORIAS – Unidades de significado revelam a estrutura interna do texto
analisado.
Questões de marcar. Opções mais apontadas numericamente. Extraídas das
questões e do texto transcrito.
Cirurgia ortognática (11)
Especialização (8)
Ambos (11)
Custeado SUS (7)
Ortodontia externa (7)
Com F.I.R. e F.I.S.R (8) (8)
Com material nacional (8)
Com acesso interno (8)
Com oclusão estabilizada semi-rígida (10)
Sem remover a fixação (10)
Questões discursivas. Palavras repetidas e checadas no texto transcrito.
SUS ( 3 ) * Ponto de redundância
Estabilidade pós-cirúrgica / pós-operatória (significado contextual) ( 4 )
Custos ( 2 )
Material ( 3 )
Workshop ( 3 )
Cursos ( 4 ) * Ponto de redundância
AO / Synthes AO / Sistema AO (significado contextual) ( 3 ) * Ponto de
redundância
Handson ( 2 )
Miniplacas ( 4 ) * Ponto de redundância
Fixações ( 5 ) * Ponto de redundância
Parafusos ( 9 ) * Ponto de redundância
Placas ( 6 ) * Ponto de redundância
Avanços ( 4 ) * Ponto de redundância
29
Fixação interna rígida ( 3 ) * Ponto de redundância
Fixação interna semi-rígida / não rígidos (significado contextual) ( 2 )
Feixe ( nervo ) alveolar inferior / nervo alveolar inferior (significado contextua ) (2)
Bicorticais ( 2 )
Côndilo ( 2 )
Rígido ( 2 )
Clínico ( 2 )
Mandíbula ( 2 )
Técnica ( 2 )
4.4.3.1 Colagem das categorias
“Coladas” em tabela organizada entre a questão de pesquisa e as categorias
resultantes das reduções efetuadas nas questões de marcar e discursivas.
Totalizados para atribuir resultado e serem utilizados na discussão os mais
observados.
Dados em amarelo – O que eu quero saber?”Qual a fixação empregada
em cirurgias de avanço mandibular por osteotomia sagital, nos pacientes
deficientes esqueletais padrão II, divisão primeira, nos serviços de cirurgia
consultados?”
Dados em rosa – Novos dados apontados na pesquisa confrontando
textos transcritos e revisão de literatura.
Dados
em
verde –
Dados a descartar apontados na pesquisa
confrontando textos transcritos e revisão de literatura.
Cirurgia ortognática (11)
Especialização (8)
Ambos (11)
Custeado SUS (7)
Ortodontia externa (7)
Com F.I.R. e F.I.S.R (8) (8)
30
Com material nacional (8)
Com acesso interno (8)
Com oclusão estabilizada semi-rígida (10)
Sem remover a fixação (10)
SUS ( 3 )
Estabilidade pós-cirúrgica / pós-operatória ( significado contextual ) ( 4 )
Custos ( 2 )
Material ( 3 )
Workshop ( 3 )
Cursos ( 4 )
AO / Synthes AO / Sistema AO (significado contextual) ( 3 )
Handson ( 2 )
Miniplacas ( 4 )
Fixações ( 5 )
Parafusos ( 9 )
Placas ( 6 )
Avanços ( 4 )
Fixação interna rígida ( 3 )
Fixação interna semi-rígida / não rígida (significado contextual) (2)
Feixe ( nervo ) alveolar inferior / nervo alveolar inferior (significado contextual) (2 )
Bicorticais ( 2 )
Côndilo ( 2 )
Rígido ( 2 )
Clínico ( 2 )
Mandíbula ( 2 )
Técnica ( 2 )
31
AMARELO
DADOS X QUESTÃO
DE PESQUISA
O QUE QUERO
SABER
ROSA
DADOS NOVOS
VERDE
DADOS A
DESCARTAR
Ortodontia externa (7)
F.I.S.R. (8)
F.I.R. (8)
Material nacional (8)
FIXAÇÃO
Fixação interna rígida
EMPREGADA
(3)
Fixação interna semirígida/ não rígida (3)
Clinico (2)
SUS (7)
Material (3)
SUS (3 )
Miniplacas (4)
Workshop (3)
Fixações (5)
Cursos (4)
Parafusos (9)
AO/ Synthes AO/
Placas (6)
Sistema AO (3)
Bicorticais (2)
Handson (2)
Rígido (2)
Técnica (2)
Acesso interno (8)
Oclusão estabilizada
semi-rígida (10)
CIRURGIAS DE
Sem remover a
AVANÇO
fixação (10)
MANDIBULAR
Custos (2)
Avanços (4)
Estabilidade pós-
OSTEOTOMIAS
cirúrgica/ pós-
SAGITAIS
operatória (4)
Feixe (nervo alveolar
PACIENTES
inferior)/ nervo
DEFICIENTES
alveolar inferior (2)
ESQUELETAIS
Côndilo (2)
PADRÃO DOIS
Mandíbula (2)
SERVIÇOS
Cirurgia ortognática
Especialização ( 8 )
(11)
Ambos ( 11 )
43
32
CONSULTADOS
TOTAL
84
Tabela 1 - Dados buscados, novos e a descartar X Questão de pesquisa.
Conforme Bardin (1977), os dados numéricos obtidos são empregados em levantamentos híbridos,
qualitativos e quantitativos associados.
32
4.4.4 Interpretação dos Dados e Resultados
Questão de pesquisa – Fixação de cirurgias ortognáticas de avanço mandibular,
com osteotomias sagitais em pacientes com deformidades esqueléticas, em terço
inferior da face.
Inferência – Redigida verticalmente, conforme a seqüência dos dados da tabela
acima (O que se quer saber/ dados novos/ dados a descartar). Bardin (1977);
Flick (2004).
A fixação empregada é a Fixação Interna Semi Rígida e a Fixação Interna
Rígida, com material nacional principalmente, isto determinado por considerações
clínicas, nas cirurgias Ortognáticas executadas por todos os serviços consultados. O
custeio foi predominantemente via SUS, com treinamento dos alunos/ residentes em
Workshops, cursos e Hands on, utilizando também materiais compressivos do
Sistema AO/ Synthes, sendo os procedimentos cirúrgicos mais executados em
cursos de especialização do que em residência, conforme as respostas recebidas,
tanto por preceptores como por alunos. Constatamos o já conhecido de que a
Ortodontia descompensatória é realizada externamente, que as miniplacas, placas e
parafusos são utilizados para fixação, sendo também bicorticais e rígidos. Também
entendemos que as cirurgias de avanço mandibular são executadas por acesso
interno por todos os consultados, com estabilização intermaxilar semi-rígida com
elásticos e sem indicação de remoção das fixações no pós-operatório. Como
também já determinado na prática e na literatura as osteotomias sagitais conferem
estabilidade pós-cirurgica e operatória. Nestes pacientes deficientes mandibulares
esqueletais, padrão II os cuidados, já conhecidos, São essências quanto ao feixe/
nervo alveolar inferior, côndilo mandibular e a fixação da mandíbula.
5 DISCUSSÃO
Para fixações das osteotomias sagitais mandibulares de avanços, a
modalidade determinada foi a mesma tanto para FIR como para FISR nos
questionários levantados, contrariando a tendência observada na revisão que
priorizou o emprego de FIR, O’Ryan 1999, Souyris 1978, Ochs 2003, Spiessl et al.
33
1976, Foley et al. 1989. Parece ser esta a tendência quanto à estabilidade, que é
maior em relação a FISR com miniplacas e parafusos monocorticais. Os resultados
da pesquisa e a literatura são concordes em enfatizar a rigidez dos procedimentos
com FIR.
As considerações clínicas que pareceram orientar os questionados de nosso
trabalho prospectivo, foi a premissa mais observada na literatura revisada em ambas
as fixações, sobretudo em relação à estabilidade da osteotomia, (Oryan 1999,
Champy et al. 1978, Caskey et al. 1989, Souyris 1978, Spiessel et al. 1976, Kempf
1987, Ellis 1988, Hoffman e Maloney 1995, Profitt et al. 1996, Watzke et al. 1991).
O emprego do material de fixação predominantemente nacional da amostra
demonstra a dificuldade de uso de dispositivos de melhor qualidade, já que na
revisão entende-se que os protocolos AO/ Synthes (compressivo) e tipo Champy
(sem compressão) são os mais utilizados, dominando a fixação. Destas osteotomias,
mais que pelo custo e acesso, sobretudo via SUS, impossibilita o emprego destes
materiais, levando a alternativas nem sempre confiáveis.
No que tange ao treinamento, nossa revisão não determinou que práticas são
utilizadas para tal, sendo isto escasso na literatura, mas sabe-se que o preparo do
iniciante em Workshops, Hands on e cursos são os meios empregados na etapa de
introdução às técnicas de fixação nos centros internacionais de formação, o que não
é muito freqüente em nossa realidade. O protocolo AO/ASIF/ Synthes preconiza o
inicio em laboratório para inserção de suas práticas de fixação.
Também são pobres as referências quanto à formação em cursos de
especialização ou residência, mas sabemos que a residência é dominante no
exterior, em detrimento do ensino nacional que ainda é voltado para a
especialização, o que já tem questionamentos nos órgãos reguladores da
especialidade e de credenciamento. Conjuntamente a prática por preceptore s e
alunos destes procedimentos não surpreende, mas sabe-se que em cursos de
especialização a formação cirúrgica ortognática se complica pelo tempo de atuação
inferior do aluno em termos de currículo/ carga horária.
A condução ortodôntica fora dos serviços é sabidamente o procedimento
usual, como observado nas respostas recebidas, pois as dificuldades de
manutenção de um profissional de Ortodontia são conhecidas, mesmo em
instituições universitárias de ensino. Este aspecto nos reporta a outra particularidade
da literatura, esta sim entendida e facilmente observada, que embora básico e
34
fundamental, ditando até mesmo a seleção da fixação indicada e a predição da
estabilidade, a conduta ortodôntica raramente é citada ou discriminada nos textos
revisados da cirurgia, mesmo os que enfatizam as particularidades das fixações.
A via de acesso foi enfaticamente à interna pelos consultados, com três
referencias a acessos mistos cutâneos, o que sabemos ser a acepção da técnica
desde sua concepção para a osteotomia sagital e sua fixação. Entretanto, não se
mostrou uniforme entre os autores revisados, pois o emprego de técnica
transcutânea com trocarte em FIR é usual e protocolar, Spiessl 1974, 1976, para
estabilidade e obtenção de compressão. O acesso intra-oral “puro” além de mais
estético e menos invasivo parece promover igual estabilidade conforme Turvey &
Hall 1986, Kempf 1987, em experimento animal com carneiros, no que
concordamos.
Fixação inter-oclusal elástica no pós-operatório foi por dez dos respondentes
utilizado, conforme a referencia mundial desta contenção em ambas as fixações
empregadas, O’Ryan 1999. Concordamos pela facilidade de higienização, menor
índice de lesão intra-articular, conforto orientação condilar.
A indicação de remoção das fixações no pós-operatório não foi indicada pela
maioria dos respondentes, em ambos os sistemas, o que não é de consenso na
literatura, sobretudo no sistema compressivo de FIR, que pode exigir remoção
segundo O’Ryan 1999 e Michelet & Quentin 1971, ou conforme a evolução em 12
meses segundo Spiessl et al.1976, pelo alto índice de compressão inter-fragmetária
na osteotomia, no que concordamos, mas julgamos vago na literatura e sem suporte
clinico, normalmente são considerações particulares dentro do caso tratado.
Posicionamento este que igualmente foi pouco enfatizado pelos nossos
respondentes.
Relacionado a osteotomia, sabe-se que a técnica sagital oferece várias
vantagens em relação a outras para mandíbula, pelo embricamento ósseo, contato,
estabilidade e possibilidade de fixação mais estável, conforme Trauner e Obwegeser
1957, o que comprovamos clinicamente no trans e pós-cirurgico.
Não questionado este aspecto em nosso questionário, mesmo assim
julgamos cabíveis abordá-lo nesta discussão, associando-o ao incremento de
estabilidade conferido pela fixação tanto semi-rígida como rígida, sendo esta última
apontada como de maior estabilidade e manutenção da posição mandibular pela
bicorticalidade da fixação, seja pela eleição pela característica particular da
35
deformidade, como enfatizaram os questionados, seja pela literatura Spissel et al
1976, Soyris 1978, Ellis et al.1988, o que ainda não comprovamos em nossa
realidade, pois o acesso a esta modalidade de fixação é complicado pelo seu alto
custo e distribuição hospitalar modesta, sem respaldo financeiro dos planos de
assistência de saúde e pelo SUS, o que torna esta conduta distanciada de nossa
prática real.
Os cuidados com a anatomia da região foram destacados pelos respondentes
dos questionários, como lesão neural ao alveolar inferior durante a fixação pela
confecção das perfurações, sobretudo as rígidas pela bicorticalização, o que está de
alinhado com as considerações de O’Ryan 1999 e Ochs 2003, sendo um quesito
fundamental na morbidade pós-operatória da cirurgia proposta. Tamb é m a
compressão excessiva entre os cotos da osteotomia sagital parece, conforme os
autores, ser lesiva e causa de alterações sensoriais, o que já é relatado na literatura,
desde o advento da fixação rígida, Niederdellmann et al. 1987, Wolford e Davis
1990, Smith et al. 1991, Shetty et al. 1996, Blonqvist et al. 1997. Entendemos que
por isso o emprego da FISR pode e tem ai talvez uma de suas maiores indicações
pela sua fixação monocortical, com menores possibilidades de lesão por perfuração,
desgarre ou tosquia no feixe alveolar inferior, associada a compressividade zero.
No aspecto relacionado ao posicionamento condilar da mandíbula e sua
remodelação, os entrevistados citaram enfaticamente esta preocupação, respaldada
pela revisão de literatura realizada, sobretudo o desposicionamento condilar
Michelet & Quentin 1971, torque externo disfuncional Souyris 1978, modificação na
distância inter-condilar Obeid e Lindqvist 1991, o que é mais freqüente com a fixação
rígida, ao contrária da semi-rígida que promove menores alterações na dinâmica e
anatomia condilar, comprovado em nossa realidade clínica, que alias nos parece
outro fator decisivo e até redundante da indicação da FISR nestas intervenções
ortognáticas, um ponto de discussão que ilustra a pobreza reprodutora em
conhecimento na nossa atuação cirúrgica e odontológica.
O osso mandibular submetido a esta interveção parece sofrer menores
alterações de estabilidade pela aproximação dos limites da osteotomia, o pode ser
depreendido das respostas obtidas, e está relacionado na revisão por Ochs 2003,
Spiessl et al. 1976, todos citando a FIR, mas Champy et al. 1978, destaca que a
FISR pode conferir igual estabilidade e nenhuma mudança da anatomia local. Ochs
2003 lembrou também que a anatomia regional é determinante, a osteotomia
36
proposta, o vetor de movimento mandibular cirúrgico, a presença de terceiros
molares, fraturas desfavoráveis em direção óssea, localização do alveolar inferior,
custo, sensibilidade regional e preferência do cirurgião, o que nos parece pertinente
pela integridade regional mantida para obtenção de resultados previsíveis,
funcionais e estéticos.
6 CONCLUSÃO
A realização deste trabalho qualitativo teve como objetivo entusiasmar e atrair
o aluno e o orientador para a pesquisa, que deve ser estimulada em qualquer nível
acadêmico. O ineditismo e a possibilidade de vislumbrar o novo com o método
eleito, colher o inesperado, atraíram-nos, como a assertiva resultante de
financiamento destas intervenções pelo SUS na maioria dos serviços consultados,
bem como o treinamento disseminado em Workshops e Handsons, estes distantes
de nossa realidade de ensino atual.
Os outros pontos destacáveis são a realização destes procedimentos por
aluno e preceptor, em serviços de especialização, obviamente pelo seu maior
número no país em relação às residências e a equidade de emprego das
modalidades de fixações entre os consultados.
O enfoque deu-se no trilhar do aluno, no caminhar da pesquisa em detrimento
dos resultados, que pouco acrescentam, mas sim podem, e já fomentaram, novas
hipóteses, que podem gerar novos trabalhos, neste nosso mundo acadêmico real
soberbamente quantificado.
37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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41
ANEXOS
Anexo 1
>Questionário
42
Este questionário analisa aspectos pertinentes à fixação em cirurgias de
avanço mandibular com osteotomias sagitais em pacientes deficientes esqueletais
em terço médio da face com padrão facial de classe II, divisão primeira ou segunda,
com ou sem procedimento cirúrgico concomitante em terço médio da face, neste
serviço. Depois de ler e concordar com o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido responda conforme solicitado, retornando o enviado para o endereço
acima fornecido, até o dia 31 de agosto de 2007, após esse dia, os demais
questionários recebidos serão invalidados, conforme a metodologia seguida .desde
já,agradecemos a colaboração.
1- Neste serviço são executadas cirurgias ortognática?
( ) Sim
( ) Não
2 - Em que nível?
( ) Especialização
( ) Residência
( ) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Todos.
3 - Quem executa a cirurgia ortognática?
( ) Aluno
( ) Preceptor
( ) Ambos
4 - Custeio do procedimento:
( ) Particular
( ) Convênios
( ) Sistema Único de Saúde
( ) Todos
5 - A ortodontia descompensatória é executada:
( ) No serviço
( ) Externamente
( ) Ambos
43
6 - Qual tipo de fixação é utilizado?
( ) Fixação interna rígida ( parafusos bicorticais )
( ) Fixação interna semi-rígida ( miniplacas sem compressão)
7 - O sistema de fixação é?
( ) Nacional
( ) Importado
( ) Ambos
8 - O acesso cirúrgico para a fixação é?
( ) Externo
( ) Interno
( ) Misto
9 - É utilizado o bloqueio maxilo-mandibular pós-operatório?
( ) Rígido
( ) Semi-rígido (elástico)
( ) Sem BMM
10 - A fixação é removida no pós-operatório tardio?
( ) Sim
( ) não
11- Que critérios são considerados na seleção da fixação em seu serviço?
12- Que treinamento foi executado para emprego da fixação em seu serviço?
13- Qual o método de fixação que considera mais adequado? Por quê?
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
44
Universidade Ingá – Maringá – PR (UNINGÀ);
Centro de Estudos Odontológicos Meridional (CEOM);
Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
(C.T.B.M.F.) - Especialização.
Orientador: Professor Ms. Alexandre Basualdo
Orientando: CD. Tobias Trevisan
TEMA: Fixação em osteotomias sagitais para avanços mandibulares
A proposta desta pesquisa é determinar junto a Serviços de Cirurgia e
Traumatologia
Bucomaxilofacial
do
Brasil,
formadores
de
cirurgiões
bucomaxilofaciais, que fixação esquelética é empregada em cirurgias ortognáticas
sagitais de avanço mandibular, com ou sem procedimento concomitante em maxila.
JUSTIFICATIVA
Pelo potencial de recidiva da terapia, e pela controvérsia existente na
literatura quanto à estabilidade das fixações.
OBJETIVO DA PESQUISA
Determinar nos serviços consultados que método de fixação é empregado
para osteotomias de avanço mandibular em cirurgia ortognática.
COLETA DE DADOS
O procedimento adotado se dará através de questionários de perguntas
objetivas e discursivas.
Este documento de consentimento é obrigatório para a execução desta
pesquisa tanto na fase do projeto como de coleta dos dados junto a:
UNINGÀ/CEOM, Hospital São Vicente de Paulo e aos entrevistados. As diretrizes e
normas para tal estão dispostas na resolução CNS 196/96, itens IV, IV.1, IV.2, IV.3.
45
Título: Avaliação do Emprego de Fixações em Osteotomias Sagitais para
Avanço Mandibular
Pesquisador responsável: CD. Tobias Trevisan
Orientador: Professor Ms. Alexandre Basualdo
Esclarece este documento que o pesquisador e proponente do trabalho
TOBIAS TREVISAN RG nº 8075946346 e CPF nº 937559700-82 residente na Rua
Libório Rodrigues, nº 134, na cidade de Vacaria - Rio Grande do Sul, CEP-95200000
, telefones: (54) 32312720 ou (54) 99737633, email [email protected],
pós-graduando em C.T.B.M.F. pela UNINGÀ/CEOM, Passo Fundo - Rio Grande do
Sul, objetiva reunir dados através de questionários objetivos e discursivos enviados
por AR. Estes instrumentos auxiliaram na avaliação do emprego de fixações em
osteotomias sagitais para avanço mandibular, sendo orientado e esclarecido o
sujeito envolvido nesta pesquisa quanto a:
A. Os valores forenses, sendo garantida a clareza, precisão, autonomia,
beneficência, não maleficência, justiça e equidade do investigador, da
instituição e dos sujeitos envolvidos.
B. Os questionários elaborados pesquisam sobre a necessidade, acerto e
aplicação das fixações nas osteotomias sagitais mandibulares.
C. Nenhum risco e desconforto serão imputados aos sujeitos da pesquisa.
D. Será garantido o caráter confidencial dos dados coletados, acessados pelo
pesquisador, orientador e sujeitos da pesquisa em quaisquer fases desta.
E. Acesso à pesquisa garantido a qualquer momento para os sujeitos
envolvidos.
F. Fica assegurada a retirada do sujeito ou sujeitos da pesquisa a qualquer
momento.
46
G. As despesas decorrentes da coleta de dados são de responsabilidade do
pesquisador proponente do trabalho.
H. A metodologia empregada será de seleção de uma amostra e aplicação de
questionários,
sendo
os
dados reunidos e tratados qualitativa e
quantitativamente.
I. Considero que fui esclarecido sobre o envolvimento e objetivos desta
pesquisa, sendo que autorizo a inclusão de minhas respostas neste
trabalho.
Modalidade de pesquisa: Questionário naturalísticos / pesquisa hibrida.
Sujeito ____________________________________________________
Assinatura _________________________________________________
Local _______________________
Data ___/___/___
Anexo 3
ENTIDADES QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO
Entidade:
UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRES CORACOES-UNINCOR
47
Endereço: AV. CASTELO BRANCO - 82 CAIXA POSTAL 94
Cep.: 37410-000 – TRES CORACOES – MG
Entidade: UNIVERSIDADE FEDERAL DO
Endereço: R QUINZE DE NOVEMBRO - 1299
Cep.: 80060-000 - CURITIBA – PR
PARANA
Entidade: FACULDADE INGA-UNINGA
Endereço: ROD BR-376 - 9727
Cep:87 970 980
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
PELOTAS
Entidade:
Endereço: R GONCALVES CHAVES - 457 CAIXA POSTAL 580 CENTRO
Cep.: 80060-000 - CURITIBA – PR
Entidade: UNIERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
Endereço: R MIGUEL TOSTES - 101 CAIXA POSTAL 566 VILA SAO LUIZ
Entidade: FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Endereço: PC SENADOR LINEU PRESTES - 2227
Cep.: 05434-070 - SAO PAULO – SP
Entidade: ASSOCIACAO HOSPITALAR DE
Endereço: R MONSENHOR CLARO - Q.08-88
Cep.: 17040-360 - BAURU – SP
DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO
CIDADE UNIVERSITARIA
BAURU (RESIDENCIA)
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DO ESTADODO
RIO DE JANEIRO (RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: RUA SAO FRANCISCO XAVIER, 524 - 524
Cep.: 20559-900 - RIO DE JANEIRO – RJ
Entidade: ASSOCIACAO HOSPITALAR DE
Endereço: R MONSENHOR CLARO - Q.08-88
Cep.: 17040-360 - BAURU – SP
MARACANA
BAURU (RESIDENCIA)
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO PAULO
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: R DOUTOR CESARIO MOTA JUNIOR - 112
Cep.: 01221-020 - SAO PAULO – SP
ANEXO 4
48
ENTIDADES PARA AS QUAIS FORAM ENVIADOS OS QUESTIONÁRIOS
Residência Odontológica por Especialidade em
Andamento
Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais
Entidade: HOSPITAL SANTO ANTONIO DAS
Endereço: AV. BONFIM - 161
LARGO DE ROMA
Cep.: 40415-000 - SALVADOR - BA
Tel.: (71) 310-1160 / Fax.: (71) 310-1141
Entidade: ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA
Endereço: AV DOM JOAO VI - 274
BROTAS
Cep.: 40290-000 - SALVADOR - BA
Tel.: (71) 21011900 / Fax.:
Entidade: HOSPITAL BATISTA MEMORIAL
Endereço: Cep.: 60110-261 - FORTALEZA - CE
Tel.: / Fax.:
Entidade: HOSPITAL DE BASE
Endereço: SHIS.102 ASA SUL
Cep.: 70000-000 - BRASILIA - DF
OBRAS SOCIAIS IRMA DULCE
E SAUDE PUBLICA
DE FORTALEZA
DO DISTRITO FEDERAL (RESIDENCIA)
Entidade: HOSPITAL GERAL DE
Endereço: AV ANHANGUERA - 6379
Cep.: 74043-011 - GOIANIA - GO
Tel.: / Fax.:
GOIANIA/DR. ALBERTO RASSI
(62) 3221-6031
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE DE GOIAS-HOSPITAL
DEURGENCIAS DE GOIANIA
Entidade:
Endereço: AV. EDMUNDO PINHEIRO DE ABREU Cep.: 74823-030 - GOIANIA - GO
Tel.: (62) 3201-4355 / Fax.:
Entidade:
HOSPITAL DAS CLINICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS
GERAIS
Endereço: AV PRES ANTONIO CARLOS, 6627 - S/3330
Cep.: 31270-901 - BELO HORIZONTE - MG
PAMPULHA
NUCLEO DO HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DE MATO GROSSO DO SUL
Entidade:
Endereço: CAMPUS UNIVERSITARIO -
49
Cep.: 79070-900 - CAMPO GRANDE - MS
HOSPITAL UNIVERSITARIO OSWALDO CRUZ DA UNIVERSIDADE DE
PERNAMBUCO-RESIDENCIA
Entidade:
Endereço: R ARNOBIO MARQUES - 310
Cep.: 50100-130 - RECIFE - PE
Tel.: (81) 3413-1300 / Fax.:
SANTO AMARO
Entidade: UNIVERSIDADE ESTADUAL
Endereço: AV MANDACARU - 1550
Cep.: 87080-000 - MARINGA - PR
Tel.: (44) 265-5656 / Fax.:
DE MARINGA
Entidade: HOSPITAL UNIVERSITARIO EVANGELICO
Endereço: AL AUGUSTO STELLFELD - 1908
Cep.: 80730-150 - CURITIBA - PR
Tel.: (41) 222-0727 / Fax.:
Entidade: UNIVERSIDADE ESTADUAL
Endereço: R UNIVERSITARIA - 2069
Cep.: 85814-110 - CASCAVEL - PR
Tel.: (45) 220-3000 / (45) 324-4566 Fax.:
DE CURITBA
DO OESTE DO PARANA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DO ESTADO
DO RIO DE JANEIRO (RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: RUA SAO FRANCISCO XAVIER, 524 - 524
Cep.: 20559-900 - RIO DE JANEIRO - RJ
Tel.: (21) 2587-7720 / Fax.: (21) 2284-5033
MARACANA
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLEMENTINO FRAGA FILHO DA UFRJ
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: AV BRIGADEIRO TROMPOWSKI - S/N 10 ANDAR
Cep.: 21941-590 - RIO DE JANEIRO - RJ
Entidade: SANTA CASA DE MISERICORDIA DE PELOTAS
Endereço: PC PIRATININO DE ALMEIDA - 53
CENTRO
Cep.: 96015-290 - PELOTAS - RS
Tel.: (53) 284-4700 / Fax.: (53) 284-4701
Tel.: (48) 331-9520 / Fax.: (48) 234-1788
(RESIDENCIA)
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA
Entidade:
Endereço: CIDADE UNIVERSITARIA - CAIXA POSTAL 476 TRINDADE
Cep.: 88040-900 - FLORIANOPOLIS - SC
Tel.: (12) 3921-5354 / (12) 3922-4678 Fax.:
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO PAULO
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: R DOUTOR CESARIO MOTA JUNIOR - 112
Cep.: 01221-020 - SAO PAULO - SP
50
Entidade: ASSOCIACAO HOSPITALAR DE BAURU (RESIDENCIA)
Coordenador: JOAO LOPES TOLEDO FILHO Portaria: 302/2006
Cep.: 17040-360 - BAURU - SP
Entidade: HOSPITAL REGIONAL SUL (RESIDENCIA)
Endereço: R GEN. ROBERTO ALVES C. FILHO - 270
Cep.: 04744-001 - SAO PAULO - SP
Tel.: (11) 5548-1179 / Fax.:
HOSPITAL DO SERVIDOR PUBLICO ESTADUAL DE SAO PAULO
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: AV IBIRAPUERA - 981
Cep.: 04029-000 - SAO PAULO - SP
Tel.: (11) 5088-8000 / Fax.:
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO PAULO
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: R DOUTOR CESARIO MOTA JUNIOR - 112
Cep.: 01221-020 - SAO PAULO - SP
HOSPITAL GERAL DE VILA PENTEADO DR JOSE PANGELLA
(RESIDENCIA)
Entidade:
Endereço: AV MINISTRO PETRONIO PORTELA - 1642
Cep.: 02802-120 - SAO PAULO - SP
Tel.: (11) 3976-9911 / Fax.:
Entidade: HOSPITAL MUNICIPAL
Endereço: AV CELSO GARCIA - 4815
Cep.: 03063-000 - SAO PAULO - SP
REGIONAL DO TATUAPE (RESIDENCIA)
Entidade: COMPLEXO HOSPITALAR
Endereço: AVENIDA EMILIO RIBAS - 1573
Cep.: 07020-010 - GUARULHOS - SP
Tel.: (11) 6468-0966 / RAMAL 245 Fax.:
Entidade:
PADRE BENTO DE GUARULHOS
GOPOUVA GUARULHOS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DO CAMPUS DE ARARAQUARA DA
UNESP
Endereço: RUA HUMAITA - 1680
CENTRO
Cep.: 14801-903 - ARARAQUARA - SP
Tel.: (16) 201-6438 / Fax.: (16) 201-6439
Entidade: HOSPITAL MUNICIPAL DE CAMPINAS (DR.
Endereço: AVENIDA FARIA LIMA, 340 PARQUE ITALIA
Cep.: 13036-902 - CAMPINAS - SP
MARIO GATTI) RESIDENCIA
Entidade: HOSPITAL MUNICIPAL DE CAMPINAS (DR.
Endereço: AVENIDA FARIA LIMA, 340 PARQUE ITALIA
MARIO GATTI) RESIDENCIA
51
Cep.: 13036-902 - CAMPINAS - SP
Tel.: (19) 3772-5700 / Fax.:
Entidade: HOSPITAL GERAL DE VILA NOVA
Endereço: AV DEPUTADO EMILIO CARLOS - 3000
Cep.: 02720-000 - SAO PAULO - SP
Tel.: (11) 3859-3799 / Fax.:
CACHOEIRINHA
HOSPITAL MUNICIPAL DO CAMPO LIMPO DR. FERNANDO MAURO
PIRES DA ROCHA
Entidade:
Endereço: EST DE ITAPECERICA - 1661 1 ANDAR VL. MARACANA
Cep.: 05835-005 - SAO PAULO - SP
Tel.: (11) 5512-4400 / Fax.: (11) 5512-4399
Relação dos Cursos Reconhecidos por
Especialidade em Andamento
Curso de Especialidade em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais
Entidade: UNIVERSIDADE DE ALFENAS-UNIFENAS
Endereço: RODOVIA MG 179 - KM 0 - CAIXA POSTAL 23 CIDADE UNIVERSITARIA
Cep.: 37130-000 - ALFENAS – MG
Tel.: (35) 299-3158 / Fax.: (35) 299-3136
Entidade: UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE
Endereço: AV. CASTELO BRANCO - 82 CAIXA POSTAL 94
Cep.: 37410-000 - TRES CORACOES – MG
Tel.: (35) 239-1230 / Fax.: (35) 239-1238
TRES CORACOES-UNINCOR
Entidade: PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE MINAS GERAIS
Endereço: AV DOM JOSE GASPAR - 500 PREDIO 25 - SALA 314 CORACAO EUCARISTICO
Cep.: 30535-610 - BELO HORIZONTE – MG
Tel.: (31) 319-4168 / Fax.: (31) 319-4169
Entidade: UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI
Endereço: AV ININGA - S/N BLOCO SG-10 CAMPUS UNIVERSITARIO
Cep.: 64048-110 - TERESINA – PI
Tel.: (86) 3215-5511 / (86) 3215-5513 Fax.: (86) 3237-1812
Entidade: UNIVERSIDADE FEDERAL DO
Endereço: R QUINZE DE NOVEMBRO - 1299
Cep.: 80060-000 - CURITIBA – PR
Entidade: FACULDADE INGA-UNINGA
Endereço: ROD BR-376 - 9727
Cep.: 87070-810 - MARINGA – PR
PARANA
52
Tel.: (44) 225-5009 /
Fax.:
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO
RIO DE JANEIRO
Entidade:
Endereço: R SAO FRANCISCO XAVIER - 524
Cep.: 20550-013 - RIO DE JANEIRO - RJ
Tel.: (21) 587-6457 / Fax.: (21) 568-8196
MARACANA
Entidade: CENTRO UNIVERSITARIO DE VOLTA
Endereço: AV. PAULO ERLEI ALVES ABRANTES - 1325
Cep.: 27200-000 - VOLTA REDONDA - RJ
Tel.: (24) 3340-8400 / Fax.:
REDONDA
TRES POCOS
Entidade: UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO-UNIGRANRIO
Endereço: RUA PROF.JOSE DE SOUZA HERDY - 1160
DUQUE DE CAXIAS
Cep.: 25071-200 - DUQUE DE CAXIAS - RJ
Tel.: (21) 671-4251 / Fax.: (21) 671-4248
Entidade: FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE
Endereço: RUA MANUEL VITORINO, 625 PIEDADE
Cep.: 20748-900 - RIO DE JANEIRO - RJ
Tel.: (21) 599-7272 / Fax.: (21) 599-7217
Entidade:
GAMA FILHO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE NOVA
IGUACU
Endereço: AV ABILIO AUGUSTO TAVORA - 2134
LUZ
Cep.: 26260-000 - NOVA IGUACU - RJ
Tel.: (21) 667-3248 / (21) 667-2027 Fax.: (21) 666-2030
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA PONTIFICIA UNIVERSIDADE
CATOLICA DO RIO GRANDE DO SUL - PUC
Entidade:
Endereço: AVENIDA IPIRANGA, 6681 - CAIXA POSTA 1429 CIDADE UNIVERSITARIA
Cep.: 90619-900 - PORTO ALEGRE - RS
Tel.: (051) 339-1511 / Fax.:
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
PELOTAS
Entidade:
Endereço: R GONCALVES CHAVES - 457 CAIXA POSTAL 580 CENTRO
Cep.: 96015-560 - PELOTAS - RS
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Entidade: UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
Endereço: R MIGUEL TOSTES - 101 CAIXA POSTAL 566 VILA SAO LUIZ
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Entidade: UNIVERSIDADE PAULISTA-UNIP OBJETIVO
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Entidade: FACULDADE DE ODONTOLOGIA
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DA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO
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DE BAURU
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