1
Aspectos revisionais importantes para a reabilitação da lesão do
manguito rotador com o tratamento conservador
Patrícia de Oliveira Bruce Gomes 1
patrí[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia 2
Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais –
Faculdade Ávila
Resumo
Aspectos revisionais importantes para a reabilitação da lesão do manguito rotador com o
tratamento conservador são as fontes dessa pesquisa. O manguito rotador (MR) é um
conjunto de quatro músculos(tendões) que têm a função de produzir rotação do ombro, além
de estabilizar a articulação para que o músculo deltóide (contorno lateral do ombro) execute
a elevação do braço. Problema: o manguito rotador tem um papel fundamental na
biomecânica do ombro e é causa freqüente de dor, levando o paciente à procura de
tratamento. Por isso, quais os principais aspectos a serem considerados para prática
fisioterapêutica no tratamento conservador da lesão do manguito rotador? Objetivo geral: é
mostrar os aspectos revisionais principais no tratamento do complexo manguito rotador.
Objetivo específico: é abordar sobre a lesão do manguito rotador e sua reabilitação com o
tratamento conservador. Justificativa: Sabe-se que a região do ombro (MR) quando
lesionada, impossibilita o paciente a fazer suas atividades de vida diária por alguns dias.
Fator crucial que leva a procura do profissional especializado, em busca de tratamento. Por
isso percebe-se a necessidade de conhecimento apurado para fisioterapeutas, afim de,
proporcionar ao paciente uma melhor conduta de tratamento e orientação.
Palavras-chave: Reabilitação, Manguito rotador, Ombro
1. Introdução
O manguito rotador é um conjunto de quatro músculos (tendões) que têm a função de produzir
rotação do ombro, além de estabilizar a articulação para que o músculo deltóide (contorno
lateral do ombro) execute a elevação do braço. A degeneração dos tendões do manguito
rotador por sua vez, é uma patologia muito comum. Tal acometimento tem um amplo espectro
que vai de uma simples tendinite aguda transitória, à ruptura completa de todos os tendões,
com perda da capacidade de elevação do membro superior. Várias teorias tentam explicar a
origem de tal degeneração. Problema: o manguito rotador tem um papel fundamental na
biomecânica do ombro e é causa freqüente de dor, levando o paciente à procura de tratamento.
Por isso, quais os principais aspectos a serem considerados para prática fisioterapêutica no
tratamento conservador da lesão do manguito rotador? Objetivo geral: é mostrar os aspectos
revisionais principais no tratamento do complexo manguito rotador. Objetivo específico: é
abordar sobre a lesão do manguito rotador e sua reabilitação com o tratamento conservador.
Justificativa: Sabe-se que a região do ombro (MR) quando lesionada, impossibilita o
paciente a fazer suas atividades de vida diária por alguns dias. Fator crucial que leva a procura
do profissional especializado, em busca de tratamento. Por isso percebe-se a necessidade de
conhecimento apurado para fisioterapeutas, afim de, proporcionar ao paciente uma melhor
conduta de tratamento e orientação. A demanda de pacientes acometidos por essa doença é
1
2
Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual
Orientadora, Fisioterapeuta Especialista do Ensino Superior, Mestranda de Bioética e Direitos em Saúde
2
grantesca. Não existe classe social, raça, etinia, cultura, peso ou altura para esta patologia
manifestar-se. Mas pode ser percebida e diagnosticada com a sintomatologia apresentada no
indivíduo.
2. Anatomia do Manguito Rotador
Para uma melhor compreensão do manguito rotador é preciso rever o exame do ombro.
Conforme HOPPENFELD (2008), a cintura escapular é composta por três junturas e uma
articulação:
1. A juntura esterno-clavicular;
2. A juntura acrômio-clavicular;
3. A juntura glenoumeral ( a juntura do ombro);
4. A articulação escapulo-torácica.
As quatro trabalham juntas em um ritmo sincrônico, que permite a movimentação global do
ombro. O ombro é uma juntura móvel com uma fossa glenóide rasa. O úmero é ligado à
escápula por tecidos moles, músculos, ligamentos e uma capsula articular, tendo o mínimo em
suporte ósseo.
Kisner e colb (2005), descreve as características das articulações sinoviais e funcionais:
-Articulação Glenoumeral (GU) – Essa articulação é triaxial incongruente, tipo bola e soquete
(esferóide) com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos tendões do manguito rotador
e pelos ligamentos glenoumerais (supeior, médio e inferior) e coracoumerais. A parte óssea
côncava, a cavidade glenóide, localiza-se na margem súpero-lateral da escápula. Ela aponta
anteriormente, lateralmente e para cima, o que proporciona alguma estabilidade à articulação.
O lábio glenoidal torna a cavidade mais profunda para a cápsula. A parte óssea convexa é a
cabeça do úmero. Apenas uma pequena porção da cabeça fica em contato com a cavidade de
cada vez, permitindo uma quantidade considerável de movimento umeral e uma instabilidade
potencial.
-Articulação acrômioclavicular (AC) – Essa articulação é triaxial plana, com ou sem a
presença de um disco. A cápsula fraca é reforçada pelos ligamentos acrômioclaviculares
superior e inferior. A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula. A
parte óssea côncava é uma faceta no acrômio da escápula.
-Articulação esternoclavicular (EC) – Essa articulação é incogruênte, triaxial, em forma de
sela, com um disco. Ela é suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior,
interclavicular e costoclavicular. A extremidade medial da clavícula é convexa de superior
para inferior e côncava de anterior para posterior. O disco articular inser-se na extremidade
superior. A porção súpero-lateral do manúnbio e da primeira cartilagem costal é côncava de
superior para inferior e convexa de anterior para posterior.
-Articulação escapulotorácica - Os movimentos da escápula são: elevação, depressão,
protração (abdução) e retração (adução), vistos com os movimentos claviculares na
articulação EC. Eles também são movimentos componentes quando o úmero se move.
Rotação para cima e para baixo, vista com movimentos claviculares na articulação EC e na
rotação da articulação AC, ocorrendo simultaneamente com movimento do úmero. A rotação
da escápula para cima é um movimento componente necessário para a amplitude de
movimento (ADM) completa de flexão e abdução do úmero. Movimento alar da borda medial
e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos simultâneos na articulação AC e no
úmero.
A força e estabilidade da articulação do ombro são fornecidas por quatro músculos profundos
e seus tendões: subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. Os tendões estão
dispostos em círculo quase completo em torno da articulação. Essa distribuição é denominada
manguito rotador, onde são chamados de estabilizadores dinâmicos, enquanto a cápsula
articular do ombro e o complexo do lábio são chamados de estabilizadores estáticos. Os
3
músculos do manquito rotador agem em oposição ao deltóide e, embora sejam capazes de
gerar torque, também causam depressão da cabeça do úmero (TORTORA,2008).
A força dos músculos do manguito rotador é o elemento principal para a estabilidade
glenoumeral dinâmica. Ao redor da articulação glenoumeral estão localizadas as bolsas
(bursas) subacromial e subdeltóide. Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhal e
da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizar suavemente debaixo do acrômio. Além
disso, essas bursas proporcionam nutrientes para os músculos do manguito rotador
(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).
Segundo Calais-Germain (2002), os músculos profundos da articulação escapuloumeral:
infra-espinal;supra-espinal; subescapular e o redondo menor, formando o manguito rotador e
seus tendões aderem à capsula. Além de sua ação mobilizadora do úmero, têm um papel
importante como ligamentos ativos da articulação. O supra-espinal impede os deslocamentos
superiores, o subescapular impede os deslocamentos posteriores da cabeça do úmero e os
movimentos anteriores e posteriores; o infra-espinal e o redondo menor impedem os
deslocamentos anteriores.
Para HEBERT e et al (2009), o músculo subescapular origina-se da porção anterior da
escapula e insere-se na pequena tuberosidade; é inervado pelos nervos subescapular superior e
inferior. O músculo supra-espinal origina-se na fossa supra-espinal, passando pelo acrômio, e
insere-se no topo da grande tuberosidade; é inervado pelo nervo supra-escapular. O músculo
infra-espinal origina-se na fossa infra-espinal e insere-se na grande tuberosidade, atrás do
músculo supra-espinal; é inervado pelo nervo supra escapular. O músculo redondo menor
origina-se da porção látero-inferior da escápula e insere-se na porção posterior da grande
tuberosidade; é inervado pelo nervo axilar.
Calais-Germain (2002) descreve a função de cada músculo do manguito rotador. O
subescapular sua ação principal é de rotador medial do braço, o supra-espinal sua ação é
realizar a abdução do braço, pouco potente, porem soma-se à do detóide. O infra-espinal sua
ação é efetuar a rotação lateral do úmero e participa um pouco da abdução. E o redondo
menor sua ação é efetuar rotação lateral do úmero.
2.2 Biomecânica do movimento
Para Hoppenfeld (2008), o alcance da mobilidade da cintura escapular compreende seis
movimentos:
1. Abdução
2. Adução
3. Extensão
4. Flexão
5. Rotação interna
6. Rotação externa
Marques (1997), descreve em seu livro os movimentos da articulação do ombro:
a. Movimento de flexão – 0 a 180º. O movimento deve ser realizado levando o braço para
frente, com a palma da mão voltada medialmente paralela ao plano sagital.
Posição ideal: de preferência o individuo sentado e a posição alternativa em pé com os braços
ao longo do corpo podendo também ficar deitado em decúbito dorsal mantendo sempre um
bom alinhamento postural.
Eixo: o eixo do goniômetro fica próximo ao acrômio, porém a colocação correta dos braços
do goniômetro não deve ser alterada a fim de que o eixo coincida com o mesmo.
4
b. Movimento de extensão – 0 a 45º. A palma da mão voltada medialmente paralela ao plano
sagital e braço para trás.
Posição ideal: o individuo poderá ficar sentado, em pé, ou deitado em decúbito ventral,
mantendo os braços ao longo do corpo.
Eixo: sobre o eixo látero-lateral da articulação glenoumeral, próximo ao acrômio.
c. Movimento de abdução – 0 a 180º. O movimento deve ser realizado elevando o braço
lateralmente em relação ao tronco. Neste movimento inclui-se o movimento da escápula a
partir do 90º.
Posição ideal: sentado ou em pé, mas de costas para o fisioterapeuta. A palma da mão ficará
voltada anteriormente, paralela ao plano sagital.
Eixo: o eixo do movimento ficará próximo ao acrômio, porém não se deve ajustar o
goniômetro a fim de fazer coincidir seu eixo sobre este ponto.
d. Movimento de adução – 0 a 40º. O movimento de adução é na frente do corpo com a palma
da mão voltada posteriormente numa flexão de 90º do ombro.
Posição ideal: a posição de preferência é sentada, podendo o individuo ficar de pé com o
cotovelo, punho e os dedos estendidos, de frente para o fisioterapeuta.
Eixo: sobre o eixo ântero-posterior da articulação glenoumeral.
e. Movimento de rotação medial (interna) – 0 a 90º.
Posição ideal: preferencialmente o individuo deve ficar deitado em decúbito dorsal, e o ombro
numa abdução de 90º, com o cotovelo também fletido a 90º e o antebraço em supinação. A
palma da mão voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço perpendicular à
mesa. O úmero descansará sobre a mesa de apoio e só o cotovelo deve sobressair-se da borda.
Eixo: no olecrano
f. Movimento de rotação lateral (externa): 0 a 90º.
Posição ideal: preferencialmente o individuo ficara deitado em decúbito dorsal. O ombro deve
estar abdução de 90º, e o cotovelo também fletido a 90º e o antebraço em supinação. A palma
da mão voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço perpendicular à mesa. O
úmero descansará sobre o apoio e só o cotovelo deve sobressair-se da borda.Eixo: no olécrano
3. Fisiologia do manguito rotador
O manguito rotador envelhece biologicamente, e a maioria das lesões ocorre após os 40 anos
de idade. A hipovascularização da área crítica de codmam é citada por muitos autores como
ponto inicial da degeneração e da ruptura do manguito. Sengundo Charles Neer (1972), as
rupturas incompletas ou completas do manguito sofram um aumento de diâmetro da lesão e
um aumento de fragilidade do tendão.
As lesões do manguito são classificadas conforme o fator desencadeador: extrínseco (impacto
mecânico entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial, causando pressão continua no
supra-espinal e na cabeça longa do bíceps, defendido por Neer) ou intrínseco
(hipovascularização tendínea, acredita que as lesões inflamatórias e a progressão do músculo
são determinadas por envelhecimento, sobre o uso ou lesão traumática, defendida por Uthoff).
Além disso, pode-se agrupar as tendinopatias em primárias (aumento de volume das estruturas
no espaço subacromial – bursite, tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço
subacromial – calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada da grande
tuberosidade). HEBERT e at al (2009).
Conforme Neer (1972) a classificação da lesão do manguito rotador:
- Estágio 1. Edema , hemorragia (em geral, paciente com menos de 25 anos);
- Estágio 2. Tendinite / bursite e fibrose (em geral, pacientes entre 25 e 40 anos de idade);
- Estágio 3. Esporões ósseos e ruptura de tendão (em geral, pacientes acima de 40 anos).
5
Para Jobe (1993), sua classificação com base em microtraumas progressivo:
- Grupo 1. Compressão pura (geralmente em um atleta recreativo mais velho com laceração
parcial da superfície inferior do MR e bursite subacromial);
- Grupo 2. Compressão associada a lesão de lábio e/ ou cápsula, instabilidade e compressão
secundária;
- Grupo 3. Tecidos moles hiperelástico resultando em instabilidade anterior ou multidirecional
e compresssão (geralmente lábio frágil, porém intacto, laceração da superfície inferior do
manguito rotador);
- Grupo 4. Instabilidade anterior sem compressão associada (conseqüência de trauma resulta
em luxação parcial ou completa).
4. Patologias do manguito rotador
Kisner e colb (2005), relembra que Neer identificou a tendinite e bursite como uma síndrome
compressiva do estágio II:
- Tendinite do supra-espinal: a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea e resulta
em um arco doloroso quando se posiciona a mão acima da cabeça. Ocorre dor com o teste de
compressão (elevação umeral forçada no plano da escápula com a escápula estabilizada
passivamente de modo que o tubérculo maior impactua contra o acrômio, ou com o braço em
rotação interna enquanto se flexiona o úmero). Há dor a palpação do tendão logo abaixo da
face anterior do acrômio quando a mão do paciente é posicionada nas costas.
- Tendinite do infra-espinal: a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea e resulta
em um arco doloroso com movimentos acima da cabeça ou para frente. Ocorre dor à palpação
do tendão logo inferior ao canto posterior do acrômio quando o paciente aduz horizontalmente
e roda lateralmente.
- Tendinite bicipital: a lesão envolve o tendão longo do sulco bicipital abaixo ou logo distal ao
ligamento umeral transverso. Ocorre dor com resistência no antebraço na posição supinada
enquanto o ombro está flexionando (sinal de Speed).
- Tendinopatia calcaria: ocorre formação de deposito de cálcio no interior do tendão do
manguito rotador sendo que o tendão do supra-espinal é mais freqüente. (SERRA, 2001).
- Bursite (subdeltoídea ou subacrômial): quando aguda, os sintomas são os mesmo da
tendinite supra-espinal. Assim que a inflamação é controlada, não há sintomas com a
resistência.
5. Epidemiologia
Cerca de 10% dos casos atendidos na prática diária por um ortopedista são de ombros e/ou
cintura escapular. Por tanto, cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia provêm de
apenas uma patologia, manguito rotador (HEBERT e et al 2009).
6. Sinais e Sintomas
O maior sintoma na lesão é a dor. É particularmente importante estabelecer qual o estímulo e
a localização da dor. Quando é uma dor que aumenta de intensidade geralmente indica lesão
em alguma região da unidade musculotendinosa que se contrai em resposta a atividades além
de sua capacidade. Dor súbita e aguda pode sugerir lesão por impacto (GARRICK; WEBB,
2001).
6
Dor localizada, crepitação, diminuição de força muscular, sinal do braço caído, contratura
(capsulite adesiva) e tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps, são apresentação clássica
da lesão do manguito rotador. (HEBERT e et al, 2009). Para Lago (2002), as dores são:
agudas, subagudas, crônicas com ou sem calcificações.
O exame físico e a inspeção do ombro podem revelar a atrofia dos músculos deltóide ou do
manguito rotador, especialmente se o distúrbio for crônico. Pode revelar pouca ou nenhuma
dor localizada à palpação. Déficits de amplitude de movimento são observados, com mais
freqüência limitados na rotação interna e na adução horizontal cruzando à frente do corpo,
indicando o tensionamento da cápsula posterior. O arco doloroso, observado através de dor e
de crepitação, localiza-se entre 60º e 90º do arco, tanto na flexão passiva como na ativa, e é,
de modo geral, relatado como mais doloroso quando realizado ativamente. Do mesmo modo,
a dor, com freqüência, é observada durante a flexão máxima para frente. (CANAVAN, 2001),
7 Diagnóstico e testes especiais
Conforme Guidon (2007), o diagnóstico começa ao examinar o paciente e lhe fazer uma série
de perguntas e testes ortopédicos. Mas, somente com a ajuda de exames complementares
(radiografia: fornecem informações sobre alterações ósseas; ultrassonografia: mostra lesões
completas; ressonância nuclear magnética: excelente método de imagem com ou sem
contraste) pode ter um diagóstico preciso.
Para hoppenfeld (2008), tanto os testes ativos quanto os passivos servem para determinar a
existência de limitação do grau de mobilidade do paciente. Nos testes ativos, o paciente utiliza
de seus próprios músculos para atingir o alcance necessário de movimentação, enquanto que
nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de
mobilidade.
De acordo com Cipriano (2005), os teste ortopédicos de identificação da lesão do manguito
rotador são:
- Teste do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para abduzir o braço a 90
graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente para abduzir o braço
contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso. Dor na inserção do
supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão supra-espinhoso.
- Teste de Jobe: É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução
no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o
eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos
membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será
considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou
duvidoso pode surgir devido à interferência da dor.
- Teste de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão no lado do ombro
afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir o
paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula
oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere tendinite
degenerativa.
- Teste de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90
graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este
movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento
coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supraespinhoso.
7
8 Tratamento conservador
Para Hebert e et al (2009), o tratamento conservador está indicado para casos de inflamação
da bursa e do tendão (fase I e inicio da fase II). Deve-se iniciar sempre com abordagem
conservadora. Vários são os métodos de tratamento, são divididos em três etapa: alívio da dor,
estiramento capsular e reforço muscular.
- Alívio da dor: uso de antiinflamatórios não esteróides (AINESs), analgésicos, substituição
de atividade que utilizem o membro superior acima de 90º, suspensão das atividades
repetitivas, repouso em tipóia, uso de gelo (fase aguda) e calor (após fase aguda), métodos
fisioterapêutico de calor. Acupuntura, sugerida por alguns, pode auxiliar no alívio imediato da
dor, mas haverá o retorno do quadro álgico tão logo seja descontinuada. A infiltração de
corticóide e xilocaína no espaço subacromial pode ser utilizada no máximo uma vez.
- Estiramento capsular: a retração capsular, mesmo em pequenas proporções, determina um
aumento do impacto entre a grande tuberosidade e o acrômio anterior, pelas alterações das
forças que levam o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do tendão podem
facilmente evoluir para uma capsulite.
-Reforço muscular: a cinesioterapia (exercícios isométricos e de contra-resistência) de
músculo que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação está indicada após
obter uma articulação indolor e com mobilidade articular completa.
A intervenção fisioterapêutica torna-se indispensável para o tratamento de patologias
caracterizadas por restrição de movimento devido a alterações biomecânicas, pois permite à
restauração da funcionalidade articular afetada e o fortalecimento dos músculos com o intuito
de recuperar a capacidade de movimento (MORAES, 2008).
A fisioterapia pode intervir utilizando alguns recursos eletroterapêuticos como ultra-som e
T.E.N.S, que visam respectivamente, o combate ao processo inflamatório e o aumento da
amplitude articular, além de proporcionar a diminuição de seu quadro álgico. A mobilização
articular também é aplicada nesta patologia com o intuito de modular a dor e tratar as
disfunções articulares que limitarão sua amplitude de movimento (ADM), restabelecendo e
mantendo a mobilidade intra-articular. Outra associação a ser mencionada se dá por meio da
crioterapia, que irá agir de modo direto no processo inflamatório, desacelerando-o e
provocando a diminuição nas transmissões de impulsos, aliviando as dores e mantendo a
integridade da célula, prevenindo contra novas lesões (AGNE, 2005).
De acordo kisner e colb (2005), o tratamento conservador começa na fase de proteção:
- Controlar a inflamação e promover a regeneração: usar modalidades fisioterapêuticas
massagem transversa de baixa intensidade no local da lesão.
- Educar o paciente: o ambiente e os hábitos que provocam os sintomas precisam ser
modificados ou evitados completamente durante este estágio.
- Manter a integridade e a mobilidade dos tecidos moles: iniciar a mobilização precoce com
amplitude de movimento passiva, ativo-assistida ou auto-assistida. Aplicar isométricos
intermitentes leves em múltiplos ângulos e exercícios de estabilização protegidos.
- Controlar a dor e manter a integridade articular: usar exercícios pendulares sem peso para
causar uma separação articular grau II que iniba a dor e os ovimentos de oscilação.
- Desenvolver suporte nas regiões relacionadas: ensinar técnicas de percepção e correção
postural. Iniciar o treinamento da postura escapular e torácica usando cintas de ombro ou fitas
adesivas na escápula, pistas táteis e espelhos para reforço.
8
Para Greve (1995), na fase de cicatrização e movimento controlado deve-se:
- Exercícios isométricos – A contração isométrica de resistência do deltóide anterior, médio e
posterior pode ser iniciada precocemente, em média na segunda semana pós-trauma ou
cirurgia. A realização dos exercícios, na posição deitada, em supino, é recomendada.
- Exercícios isotônicos sem resistência – Devem ser iniciados precocemente, em média, na
terceira semana. Os principais músculos trabalhados são: deltóide anterior e médio, em
posição de decúbito dorsal, mantendo o cotovelo fletido, na realização de flexão e abdução,
com auxílio do terapeuta, se necessário. Outros grupos musculares que devem ser trabalhados
são: peitoral maior através da adução do ombro e o trapézio através da elevação do ombro.
Pode-se iniciar os movimentos de rotação interna (subescapular) e externa (infra-espinhal e
redondo menor), ainda na posição deitada, em supino.Esta fase deve ser mantida por
aproximadamente três semanas, buscando-se o ganho progressivo de amplitude articular e
restabelecimento do ritmo escapulumeral.
Conforme Greve (1995) e kisner e colb (2005), na fase de fortalecimento muscular é
importante resaltar que só deve iniciar quando se conseguir flexão de 90º e restabelecimento
do ritmo escapuloumeral.
- Exercícios isotônicos concêntricos – Nesta fase, todos os movimentos estão permitidos e
devem ser executados na amplitude total conseguida. Os grupos musculares a serem
trabalhados são: deltóide (três porções), supra-espinhal, rotadores internos (subescapular),
rotadores externos (infraespinhal e redondo menor), peitoral maior, grande dorsal, trapézio e
serrátil anterior (GREVE, 1995).
- Fortalecer e treinar os estabilizadores da escápula: incluir o serrátil anterior e o trapézio
inferior para inclinação posterior e rotação para cima e o trapézio médio e os rombóides para
retração da escápula. (KISNER E COLBY, 2005)
- Exercícios isotônicos concêntricos com extensores elástico: Podem ser introduzidos, para se
promover treinamento mais específico da atividade muscular. Os exercícios devem ser feitos
com o paciente em pé. Recomenda- se que as rotações sejam executadas sem elevação do
ombro (flexão e abdução), mantendo-se o cotovelo na linha da cintura, realizando-se assim a
rotação interna e externa do ombro. A amplitude do movimento de rotação, principalmente a
interna, é menor, mas a eficiência mecânica do movimento, em termos de fadiga e impacto do
manguito rotador, é menor. (GREVE, 1995)
- Fortalecer e treinar os músculos do manguito rotador: em especial os rotadores laterais do
ombro. (KISNER E COLBY, 2005)
Na fase de retorno à função Kisner e Colb (2005), descreve que nesta fase assim que o
paciente desenvolver controle da postura e os componentes básicos das atividades de vida
diária pode realizar esta fase:
- Aumentar a resistência muscular à fadiga: aumentar a colocação repetitiva de carga em
padrões definidos a parte de 3 a 5 minutos.
- Desenvolver respostas motoras rápidas para as sobrecargas impostas: aumentar a
velocidade com que os exercícios de estabilização são aplicados. Iniciar o treinamento
pliométricos em padrões de cadeia cadeia aberta e fechado.
- Desenvolver a função: progredir o treinamento excêntrico até a carga máxima. Simular as
atividades funcionais desejadas, primeiro sob condições controladas, depois sob situação
progressivamente desafiadora usando exercícios de aceleração e desaceleração.
9
- Educar o paciente: informar o paciente acerca dos tempos esperados para cada fase de
regeneração e dos exercícios e atividades que podem ser feitos. Ensiná-lo a progredir o
programa após a alta assim como a prevenir recorrências.
Para Dutton (2010), uma alternativa de tratamento conservador é a terapia manual, pode-se
observar que esta dispõe de diversas técnicas que compõem uma modalidade eficaz no
processo de reabilitação. Estudos comprovam que sua utilização promove melhora do
deslizamento restrito de uma articulação e do encurtamento adaptativo de um tecido
conjuntivo. Conforme Dutton (2010), descreve algumas técnicas de terapia manual que
podem ser aplicadas:
- Conceito Cyriax: embasado no fato de que todas as dores têm origem anatômica, e que todos
os tratamentos devem alcançar essa origem, logo, se o diagnóstico for correto, todos os
tratamentos beneficiarão a origem. A estratégia de tratamento inclui massagem friccional,
manipulação, mobilização e educação do paciente;
- Conceito Mennell: baseia-se no fato da disfunção ser indício de processo patológico grave
ou de doença articular, e a manipulação da articulação pode recuperar os movimentos normais
do jogo articular. Inclui manipulação, mobilização e educação do paciente;
- Conceito osteopático: afirma que o corpo é uma unidade completa e o sistema
musculoesquelético está conectado com outros sistemas e a anormalidade em determinada
estrutura pode levar à função anormal. São realizadas manipulações, mobilizações, energia
muscular, técnicas miofasciais, contratensão, exercícios terapêuticos e educação do paciente;
- Conceito de Maitland: comprometimento pessoal para entender o paciente, consolidação e
aplicação do pensamento teórico (como anatomia e fisiologia) e clínico (sinais e sintomas),
avaliação contínua e reavaliação para decidir a graduação de movimento. O foco é no
tratamento da dor ou da rigidez, mobilização, manipulação, mobilização neural, tração,
exercícios com movimentos que exerçam influência positiva sobre os sintomas e educação do
paciente.
- Conceito de Kaltenborn: baseia-se na avaliação biomecânica dos movimentos articulares,
dor, disfunção articular e alteração nos tecidos moles em combinação. Utiliza técnicas de
mobilização, exercícios com ênfase na facilitação neuromuscular proprioceptiva,
tração/distração, mobilização de tecidos moles, manipulação e educação do paciente.
.
9 Prevenção
Kisner e colby(2005), descreve importantes instruções ao paciente para prevenir recorrências
de dor no ombro:
- Antes do exercício ou trabalho, massagear o tendão ou músculo envolvidos; em seguida,
fazer resistência isométrica e depois ADM completa e alongamento do músculo.
- Fazer pausas na atividade caso ela seja de natureza repetitiva. Se possível, alternar a
atividade estressante e desgaste com outras atividades ou padrões de movimento.
- Manter um bom alinhamento postural; adaptar o assento ou o local de trabalho para
minimizar as sobrecargas. Se o problema estiver ligado aos esportes, buscar orientação sobre
técnicas apropriadas ou ajustar o equipamento para obter uma mecânica segura.
- Antes de iniciar uma nova atividade ou uma atividade à qual não esteja condicionado,
começar um programa de fortalecimento e treinamento.
10
Existem diversos métodos de tratamento tem esse objetivo; entretanto, uma modalidade
freqüentemente dispensada, mas de potencial importante para prevenir e reabilitar a lesão
musculoesquelética, é o treinamento de resistência ou de força (CANAVAN, 2001).
O treinamento dos exercícios de resistência aumenta o tamanho e a resistência do músculo
esquelético e do tecido conjuntivo, aumenta a amplitude de movimento, melhora a postura,
atenua a sarcopenia relacionada com a idade e protege órgãos vitais. Essas adaptações
positivas ajudam a minimizar a incidência de lesões musculoesqueléticas, agilizam a
reabilitação da lesão e reduzem a possibilidade de futuras lesões (CHANDLER, 1989).
10 Metodologia
Conforme Gil (2008), o tipo de estudo é o exploratório que têm como principal finalidade
desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, tendo em vista, a formulação de
problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. De todos os tipos
de pesquisas, estas são as que apresentam menor rigidez no planejamento. Habitualmente
envolvem levantamento bibliográfico e documental, para a padronização do estudo de caso.
Procedimentos de amostragem e técnicas quantitativas de coleta de dados não são
costumeiramente aplicados nestas pesquisas.
De acordo com Polit (2004), a natureza do estudo é qualitativa, as atividades de amostragem,
coletas de dados, análises de dados e interpretação têm lugar iterativamente. O pesquisador
qualitativo começa por conversar ou observar as pessoas que têm experiência em primeira
mão com os fenômenos em estudo. As discussões e observações são pouco estruturadas,
permitindo a expressão de uma grande variedade de crenças, sentimentos e comportamentos.
Para Gil (2008), o método científico é o dedutivo que parti do geral e, a seguir desce ao
particular. Parte dos princípios reconhecidos como verdadeiros e indiscutíveis e possibilita
chegar a uma conclusão de maneira puramente formal, isto é, em virtude unicamente de sua
lógica. É o método proposto pelos racionalistas (Descartes, Spinoza, Leibnis), que segundo os
quais só a razão é capaz de levar ao conhecimento verdadeiro, que decorre de princípios a
priori evidencias e irrecusáveis.
Segundo Vieira (2001), a técnica utilizada é para a pesquisa é de revisão bibliográfica, que
normalmente apresentadas na forma de artigos longos, trazem um resumo da literatura
especializada sobre determinado. Dão, portanto, visão abrangente de achados relevantes,
coisas que os estudos empíricos não fazem.
Para a realização desse trabalho as fontes foram obtidas através extensão de pesquisa
bibliográfica em livros, sites e artigos científicos.
Os locais que foram utilizados para a execução desse trabalho foram as bibliotecas públicas,
privadas e lan house desta cidade.
11 Resultados e Discussão
Conforme Hebert (2009), existe concordância que o tratamento conservador deva ser
realizado sempre, como forma de primeiro atendimento. O tratamento é variável conforme a
fase (aguda ou crônica) em que o paciente é avaliado pelo médico.
Para Morelli e Vulcano (1993), a maioria das patologias do ombro devem ser tratadas
conservadoramente. Os autores indicam que o trabalho consiste em ganho de amplitude e
força muscular. Mostram a importante ação da estabilidade e de depressão da cabeça umeral
realizada pelo manguito rotador e a importância da rotação externa na elevação do membro
superior.
11
A intervenção fisioterapêutica torna-se indispensável para o tratamento de patologias
caracterizadas por restrição de movimento devido a alterações biomecânicas, pois permite à
restauração da funcionalidade articular afetada e o fortalecimento dos músculos com o intuito
de recuperar a capacidade de movimento (MORAES, 2008).
Conforme os autores citados nesta pequena discussão, observa que todos retratam da
importância do tratamento conservador como primeira opção de conduta para melhora e
conforto do paciente.
12 Conclusão
Como podemos ver nesta pequena abordagem, a lesão do manguito rotador é uma doença que
é muito comum, e acomete mais a população adulta. O manguito rotador estar tornando-se um
problema de saúde pública, devido a falta de orientações preventivas e ergonometria adequada
no ambiente de trabalho. Sabe-se que a região do ombro (manguito rotador) quando lesionada,
impossibilita o paciente a fazer suas atividades de vida diária como: pentear o cabelo, vestir a
camisa, dirigir, pegar objetos, erguer o braço e etc., por isso o paciente busca ajuda do
profissional habilitado e especializado para a resolução e seu retorno nas atividades do dia a
dia. Em fim, a maior finalidade deste estudo foi destacar a atuação fisioterapêutica correta na
reabilitação do manguito rotador com o tratamento conservador, e mostrar a sua devida
contribuição para a obtenção de resultados eficazes e melhor conduta para ser seguida nesta
patologia nos primeiros estágios.
13 REFERÊNCIAS
AGNE, J. E. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria: Orium, 2005.
ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento: introdução à análise das técnicas corporais. 4ª Ed.—
Barueri, SP:Manole, 2010
CANAVAN, P. K. Reabilitação em Medicina Esportiva: Um Guia Abrangente. São Paulo: Manole, 2001.
CHANDLER, J. T.; WILSON, G. D.; STONE, M. H. The effect of the sqaut on knee
stability. Med Sci Sports Exerc, n. 21, p. 299-303, 1989.
CIPRIANO, J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4. Ed. São Paulo: Manole, 2005
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2010
GARRICK, J. G.; WEBB, D. R. Lesões Esportivas: Diagnóstico e Administração. 2.
ed. São Paulo: Roca, 2001.
GIL, Antonio Carlos. Método e Técnica de Pesquisa Social. 6 ed. São Paulo, editora Atlas, 2008.
GUIDON, Philippe. Dor nas costas/ Dr Philippe Guidon. 1. Ed. São Paulo: Larouse do Brasil (Guia de saúde),
2007.
HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2009.
HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 2008.
KISNER, C; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 2005.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2.ed. São Paulo: Manole, 2003.
12
MORAES,_Laís_B.._Bursite._Disponível_em:_<[http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterap
ia/reumato/bursite_lais.htm]>. Acesso em: 12 de Dezembro de 2012.
MORELLI, R. S. S.; VULCANO, D. R. Princípios e procedimentos utilizados na reabilitação das doenças do
ombro. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 28, n. 9, p. 653-656, set. 1993.
NEER II, C. S. Cirurgia do ombro. São Paulo: Revinter, 1995.
POLIT, Denise F; et al. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem: Métodos, Avaliação e Utilização. 5 ed.Porto Alegre: Artmed, 2004.
VIEIRA, Sônia; HOSSNE, Willim Saad. Metodologia Científica para Área de Saúde. Rio de Janeiro:
Campos, 2001.
TORTORA, J. G. ; GRABOSWSKI S. R Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 6ª ed. Porto Alegre.
Artmed, 2006.