Formulário Nº _____________
Foto
A
EMPRESA CRUZ DE TRANSPORTES LTDA.
Rua Domingos Zanin, 264 – Araraquara/SP
3X4
Prezados Senhores:
O(A) infra-assinado(a) _____________________________________________________________________________
Carteira de Identificação
qualificado(a) na Declaração do Estabelecimento de Ensino, visando cadastrar-se para obtenção de passes escolares com
do Passe Escolar
desconto, de conformidade com o artigo 81 do Decreto nº 29.913/89, alterado pelo Decreto nº 30.945 de 12/12/1989,
vem encaminhar anexo os documentos abaixo:
nº ______________
a) Declaração do Estabelecimento de Ensino devidamente preenchida em todos os seus claros, à máquina ou letra
de forma, datada e assinada pelo Diretor(a) ou Secretário(a) do estabelecimento.
b) Fotocópia do documento ________________________, o qual comprova o endereço de minha residência.
c) Duas (2) fotos tamanho 3x4, recentes e iguais.
Outrossim, declaro necessitar viajar entre as cidades de ____________________________ e _________________________ para fins de freqüência
às aulas, com viagens nos dias abaixo:
HORÁRIOS DE VIAGENS
RESIDÊNCIA / ESCOLA
ESCOLA / RESIDÊNCIA
DIAS DA SEMANA
Domingo
Segundas-feiras
Terças-feiras
Quartas-feiras
Quintas-feiras
Sextas-feiras
Sábados
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Declaro ainda, sob as penas da Lei que assumo total responsabilidade pela fidelidade dos documentos encaminhados e pelos termos da presente
declaração.
Nestes Termos Pede Deferimento.
Araraquara/SP, ________ de _______________________ de _________
______________________________________________
Assinatura do Professor/Estudante
______________________________________________
Assinatura do Pai ou Responsável em caso de menor
RESERVADO PARA USO DA EMPRESA CRUZ
SITUAÇÃO REGULAR
SITUAÇÃO IRREGULAR
______________
Data: ______/_______/________
DESPACHO DO SETOR COMPETENTE: - Autorizo a emissão da Carteira de Identidade para o ano de __________
- Autorizo a venda de _________ passes por mês com desconto de 50%. Visto:_______________
PROTOCOLO do Formulário Nº __________
Interessado: ___________________________________________________________________________________________________________
Recebimento
__________________________, _____/_____/_______
Local
Data
______/______/_________
Data Prevista para a Entrega da
Carteira de Identificação-Passe Escolar
Carimbo e Visto do Funcionário
Via Internet – Versão 07/2013
VERSO
DECLARAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE ENSINO
Pela presente, declaramos para os fins de obtenção de Passes Escolares, que o(a)
Sr.(a)__________________________________________________________________,
matrícula
nº
_________________,
portador(a)
do
documento de Identidade nº ________________________, data de emissão __________________, órgão emissor __________, natural de
__________________________,
_________________________
nascido(a)
e
aos
________________________,
filho(a)
de
_________________________________
___________________________________________________________,
______________________________________________________,
Bairro
residente
______________________
e
domiciliado
à
na
Cidade
de
__________________________________________, UF _____ CEP _________________ Fone (____)______________________, é
_______________________________ neste estabelecimento de ensino, __________________________________ as aulas normais
(aluno/professor)
(lecionando ou freqüentando)
no(s) horário(s) das __________ às __________ e das _________ às ________
nos dias _______________________________
Especificar os dias da semana (2ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª, Sab)
do Ano letivo de _________, no curso ___________________________ necessitando para tanto, viajar nos ônibus desta empresa, entre
______________________________ e ___________________________ e vice versa.
cidade origem
cidade destino
Outrossim, declaramos a fidelidade dos dados supra, pelos quais assumimos total
responsabilidade, respondendo sob as penas da Lei em caso de falsidade.
_____________________________________________________
Local e Data
_________________________________________________
Nome do Estabelecimento de Ensino
_____________________________________________________
_________________________________________________
CNPJ
_________________________________________________
Rua
nº
_________________________________________________
Cidade
Carimbo e Assinatura pelo Estabelecimento de Ensino
Fone
Estado
____________________________________________________
Bairro
Cep
____________________________________________________
Registro do Curso no Órgão Competente (MEC, CFE, CEE)
Via Internet – Versão 07/2013