BACTÉRIAS
MULTIRESISTENTES:
COMO EU CONTROLO?
Silvia Nunes Szente Fonseca
SCIH
Hospital São Francisco, Maternidade Sinhá
Junqueira e Mater
Ribeirão Preto, SP
Análise do problema
• “Medline” de 1997-2003 com as palavras
“outbreak” e “NICU”
• 51 artigos com epidemias em UTI neonatais
do mundo todo (EUA, Bélgica, Índia, Turquia,
Alemanha, Holanda, Brasil, México, Japão,
Malásia, Israel, China, Paquistão, Dinamarca,
Arábia Saudita, Grécia, Suíça, Noruega,
Itália, Espanha, Coréia)
• Brasil: Rio de Janeiro, Campinas, Uberlândia
DISTRIBUIÇÃO DOS PATÓGENOS
ASSOCIADOS A EPIDEMIAS NA UTI
NEONATAL 1997-2003
8%
6%
GRAM NEGATIVOS
18%
GRAM POSITIVOS
VIRUS
FUNGOS
68%
DISTRIBUIÇÃO DOS GRAM-NEGATIVOS EM
SURTOS
1997-2003
12%
SERRATIA MARCESCENS
6%
29%
ENTEROBACTER SP
KLEBSIELLA SP ESBL +
12%
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
ACINETOBACTER
BAUMANNII
15%
OUTROS
26%
Nos surtos...
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Curativos
Soluções parenterais
Frascos de medicação
Leite materno
sabão
Termômetro retal
Heparina contaminada
Unhas artificiais
Petrolatum
Fatores de risco
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Muito baixo peso
Gemelaridade
Prematuridade
Uso prévio de antibióticos (mãe e RN)
Ventilação mecânica
Cateter central
Duração de hospitalização
“OVERCROWDING”
“UNDERSTAFFING”
Controle de surtos
• “Reforço das medidas de controle de
infecção”
• Cohorting
• Educação da equipe
• Luvas, aventais, Retirada do contaminante
• Desinfecção apropriada
• Fechamento da unidade
Por que será?
• Mais pacientes imunodeprimidos que
nunca
• Tecnologias de suporte mais
disponíveis
Outro problema particular da UTI
Neonatal
• Modo de apresentação da infecção : SUTIL
• Para cada 10 a 20 suspeitas de sepsis
neonatal investigada: UMA SÓ
CONFIRMADA
• Uso empírico de antibióticos: INTENSO em
qualquer UTI neonatal.
• Medo de infecções = uso precoce de
antibióticos empíricos de grande espectro.
• Estratégia leva à seleção de bactérias
resistentes.
Se você usa muitos
antibióticos....
Você não está sozinho....
USO DE ANTIMICROBIANOS EM UTI
NEONATAL
• UTI Neonatal do Hospital Yale-New Haven, Estados
Unidos:
• Seguido cohort de RNs do nascimento até a alta.
• 75% dos RN receberam antibióticos; 92% dos
abaixo de 1.500 g ao nascimento receberam
antibióticos.
• Em 5 estudos de prevalência: de 27 a 43% dos RNs
estavam recebendo antibióticos.
Fonseca SNS et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994
Mar;15(3):156-62
USO DE ANTIMICROBIANOS EM
UTI NEONATAL
•
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•
Estudo multicêntrico canadense:
17 UTIs neonatais, 20.488 RNs seguidos.
Média de admissão anual: 657
20% abaixo de 1.500 g ao nascimento
96% de sobrevivência
7% tiveram pelo menos 1 infecção
22% dos abaixo de 1.500 g tiveram uma infecção
hospitalar
• 75% receberam antibióticos
Lee SK et al, Pediatrics 2000 Nov;106(5):1070-9
USO DE ANTIMICROBIANOS EM
UTI NEONATAL
• RN vem direto da sala de parto
• Colonização : geralmente com cepas
hospitalares
• Dificuldade de alimentação
• Uso de antibióticos
• Nos últimos anos: emergência de produtores
de beta-lactamases, associado ao uso de
beta-lactâmicos de grande espectro
ANTIBIÓTICOS E
RESISTÊNCIA
• Hospital holandês, 2 UTI neonatais (8 e 9 leitos)
alternando esquemas empíricos de antibiótico para
sepsis precoce e tardia por 6 meses.
• Durante 6 meses esquemas diferentes para sepsis
precoce e tardia:
• Esquema 1 : sepsis precoce: penicilina+tobramicina
sepsis tardia: oxacilina + tobramicina
• Esquema 2 : sepsis precoce: amoxacilina +
cefotaxime; sepsis tardia: oxacilina + cefotaxime
P de Man e cols . Lancet 2000 Mar18
ANTIBIÓTICOS E
RESISTÊNCIA
• Principal resultado a ser medido: colonização
por cepas resistentes, culturas (retais e
traqueais) à admissão e semanais até à alta.
• Taxa de colonização por cepas resistentes:
18 vezes maior no protocolo de cefotaxime .
• 4 casos de sepsis causadas por bactérias
resistentes a cefotaxime quando este era o
antibiótico padronizado, com 1 morte.
Conclusões 1
• Alguns antibióticos (cefalosporinas de
3a geração) podem levar à seleção de
cepas resistentes mais rapidamente
• “Emergentes” refletem provavelmente
mudança da população assistida que
não tem oportunidade de colonizar
com flora normal
CONCLUSÕES 2
• Práticas de controle de infecção são
muito importantes para controle de
epidemias por bactérias resistentes.
• “Inventa-se” primeiramente a
tecnologia e depois lida-se com as
infecções relacionadas com esta
tecnologia.
Um patógeno emergente:
Klebsiella pneumoniae
produtora de beta-lactamase
Epidemias causadas por Klebsiella pneumoniae
multiresistentes em UTI neonatais
ANO
LOCAL
CASOS
PUBLICAÇÃO
1992
África do Sul
9
J Hosp Inf 1992
1992
Itália
60
New Microbiol 1996
1992
Israel
13
Am J Perinatol 1996
1995
Inglaterra
14
J Clin Microb 1996
1998
Hungria
15
J Clin Microb 1999
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CASOS DE INFECÇÃO POR K+ EM 2000
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CASOS DE INFECÇÃO E COLONIZAÇÃO POR K+ EM
2000
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MEDIDAS DE CONTROLE
•
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•
•
Álcool gel
Higiene das mãos
Treinamento
Cohorting casos (colonização e infecção)
Culturas de vigilância (descontinuadas em
2001)
• Mudança protocolo antibióticos (sem
cefalosporina 3a geração)
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CASOS DE K+ (INFECÇÃO)
JANEIRO 2000-NOVEMBRO 2002
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CASOS DE KLEBSIELLA SP
MULTIRESISTENTE
JANEIRO 2000-NOVEMBRO 2002
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CASOS DE K+ (COLONIZAÇÃO E INFECÇÃO)
JANEIRO 2000-NOVEMBRO 2002
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Mas.....
Mas...
• 2 casos de infecção por K+ em
dezembro 2002
• 13 RN colonizados!!!!!
Medidas de controle
• As de sempre!
• Instituída cultura de vigilância
semanal
• Cohorting de colonizados e infectados
precocemente
CONTROLE DE K+
• Swabs retais semanais de todas as
crianças internadas procurando por K+
• A partir de janeiro de 2005: meio
seletivo com cefalosporina de
terceira geração para identificar
gram-negativos resistentes e
produção de beta-lactamase
MEIO SELETIVO
• JANEIRO 2005: 11 SWABS POSITIVOS P/
ENTEROBACTER SP E 2 P/ KLEBSIELLA
OXYTOCA
• FEVEREIRO 2005 : 2 SWABS POSITIVOS ( E.
coli ; Klebsiella sp )
• MARÇO 2005: 1 SWAB POSITIVO
• ABRIL 2005 : 5 SWABS POSITIVOS (E. coli
;Enterobac.)
• MAIO 2005 : 2 SWABS POSITIVOS
• JUNHO 2005 : 1 SWAB POSITIVO
( Enterobacter sp)
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INFECÇÃO POR K+
DEZ 2002-JUNHO 2005
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INFECÇÃO POR KLEBSIELLA SP RESISTENTE A
GERAÇÃO
JAN 2000-JUNHO 2005
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COLONIZAÇÃO POR K+ E POR GRAM-NEGATIVOS RESISTENTES A
CEFALOSPORINA DE 3A GERAÇÃO
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Panorama das colonizações e sepses por bactérias resistentes a
cefalosporinas de 3ª geração em 2005 - MSJ - UTI NEONATAL
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swabs positivos
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COLONIZAÇÃO E INFECÇÃO POR K+
2000-JUNHO 2005
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infecção
colonização
K+ E GRAM-NEGATIVOS RESISTENTES A
CEFALOSPORINA DE 3A GERAÇÃO
JAN 2000-JULHO 2005
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COLONIZAÇÃO E INFECÇÃO POR K+
POR MIL PACIENTES-DIA
2003-2005
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4,9
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COLONIZAÇÃO
3
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INFECÇÃO
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2003
2004
2005
VENHA CONHECER NOSSA UTI!!!!
ÁLCOOL GEL
ÍNDICE GERAL DE INFECÇÃO POR MIL PACIENTES-DIA E
MÉDIA DE 1998-2005
30
25
20
15
10
5
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ano 1998
ano 1999
ano 2000
ano 2001
tig
ano 2002
média 1998-2005
ano 2003
ano 2004
ano 2005
CONCLUSÕES
• Controle de infecção em UIT
neonatal: complexo
• Controle de bactérias
multiresistentes: ainda mais
complexo.
• Uso de tudo que é conhecido é
fundamental!
QUEIDO PAPAI DO CÉU, PÉDI
PÁ ESSES MOÇOS E MOÇAS
DAQUI LAVAEM MAIS AS
MÃOZINHAS!
Amen!!!!!!