O diâmetro da veia cava inferior provê uma forma não invasiva de calcular
a pressão venosa central em neonatos
Acta Paediatrica 2013 (june);102 (6):e241–e246
Adriell Ramalho, Ieda Rabelo, Fernanda Arantes
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Brasília, 6/7/2013
INTRODUÇÃO
Várias crianças necessitam de tratamento em
UTI's neonatais;
 O débito cardíaco é determinado por pré-carga,
pós-carga e contratilidade cardíaca;
 Métodos de tratamento para interferir na précarga em crianças são limitados.

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INTRODUÇÃO

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A pressão venosa central (PVC) é um bom método para
determinar e monitorizar a pré-carga, porém é
necessária a introdução de cateter invasivo;
Necessário determinar outras formas menos invasivas
de medir a pré-carga;
Diâmetro da veia cava inferior (VCI) está correlacionado
com a PVC em adultos e crianças e pode ser utilizado
como forma de determinar a pré-carga no coração
direito;
Atualmente, há descrições da medida de VCI em
neonatos.
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INTRODUÇÃO
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O diâmetro venoso depende do tamanho do corpo do
indivíduo, porém o peso também deve ser considerado,
principalmente em neonatos;
Outra consideração importante é a forma do vaso de
acordo com a pressão encontrada nele. Os vasos mais
internos são submetidos a maiores pressões, fazendo
com que o vaso tome forma oval, ao invés de redonda;
Por isso, a relação entre menor e maior diâmetros (S/L)
da veia em consideração é, provavelmente,
independente do peso e se associa à PVC.
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Avaliar a relação entre medida de diâmetro da VCI e o
peso/idade gestacional em RNs termo e pré-termo;
Também objetiva-se descrever a relação entre PVC e
diâmetro VCI em neonatos que necessitam de ventilação
mecânica, como primeiro passo para conseguir medida não
invasiva da PVC;
Verificar se a medida do diâmetro da veia cava é confiável
estimativa da PVC em neonatos em ventilação mecânica;
Avaliar se a técnica de medição descrita nesse artigo é
aplicável para RN de diversas idades gestacionais e pesos.
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MÉTODOS
Medida ultrassonográfica dos diâmetros da
VCI: Philips SONOS
 2000 or 4500 Ultrasound Scanner (Tokyo,
Japan) com transdutor de 5 ou 7,5 MHz.
 Todas os recém-nascidos (RN) foram avaliados
na posição supina horizontal por um único
avaliador treinado, em aproximadamente 2
minutos.

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MÉTODOS
Foram aferidos os diâmetros mínimo (DS) e
máximo (DL) da VCI ao nível do ramo esquerdo da
Veia Porta na região subcostal;
 S/L foi definido como a razão entre DS e DL.
 Os diâmetros eram medidos 3 vezes e o valor
médio calculado. Quando o diâmetro variava com
a respiração ou o ciclo cardíaco, eram escolhidas
as medidas com o maior Ds (forma mais circular)

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(O primeiro ramo da
veia porta)
Fig. 1. Veia cava inferior (IVC) em um corte subcostal transverso
Pelo ultrassom. Visualizamos a IVC a nível do ramo esquerdo
da veia portal
MÉTODOS

57 pacientes clinicamente estáveis foram
avaliados, selecionados radomicamente. IG
média 33 semanas (24 - 42s) e peso médio
1637g (620 – 3472g). As medidas de DS, DL e
S/L foram feitas com 5 dias de nascimento e
avaliadas as correlações entre diâmetros da
VCI, IG e Peso.
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MÉTODOS
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Foram também estudados 14 RN admitidos na UCIN, com cateteres
no AD, VCS ou VCI para medir a PVC. RN com cardiopatia congênita
ou persistência do canal arterial (PCA) sintomática foram excluídos. 4
pacientes apresentavam hidropsia fetal, 2 apresentavam hérnia
diafragmática congênita, e os demais possuíam os diagnósticos:
peritonite meconial, quilotórax congênito, síndrome de
Bartter´neonatal, síndrome do pulmão hipoplásico, acidemia
metilmalônica, bloqueio átrioventricular total congênito, hemangioma
epipericárdico e insuficiência cardíaca congênita.
IG 35 s (27 – 38s) e P 2431 (1077 – 3582g)
Foram avaliadas a correlação entre PVC e relação S/L. Todas as
medidas foram realizadas durante ventilação mecânica (VM).
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MÉTODOS
A análise da correlação das várias aferições
em cada RN estimava avaliar se aumentos na
S/L em cada indivíduo estava associado a
aumentos na PVC.
 A avaliação entre os grupos indicava se recémnascidos com elevada S/L também tendiam a
alta PVC.

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MÉTODOS
A validade intra-examinador foi testada com
uma segunda medição após 5 min.
 10 RN foram selecionados randomicamente e
as medidas foram estimadas utilizando
coeficientes de correlação intraclasse

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O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi
utilizado no estudo da correlação entre idade
gestacional (IG) e peso (P) e DS, DL e S/L nos RN
clinicamente estáveis.
 A S/L foi medida mais de uma vez em cada RN
para sua comparação com a PVC. Foram avaliadas
as correlações entre os grupos e para cada RN.
Foi utilizada a correlação de Pearson e
considerados significativos se p<0,05.
 Software usado na análise:SAS 9.3 (SAS Institute
Inc., Cary,NC,USA).
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RESULTADOS
r=0,796
r=0,810
Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso
ao nascer. Observem que Ds se correlacionou forte e positivamente com a
Idade gestacional (r=0.796-p<0,001) e peso ao nascer (r=0,810-p<0.001)
RESULTADOS
r=0.724
r=0.743
Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso
ao nascer em RN estáveis. Observem que DL se correlacionou forte e positivamente com a
Idade gestacional (r=0.724-p<0,001) e peso ao nascer (r=0,743-p<0.001)
RESULTADOS
r=0.328
r=0,328
Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso
ao nascer em RN estáveis. Observem que S/L se correlacionou independentemente com a
Idade gestacional (r=0.328-p<0,013) e peso ao nascer (r=0,328-p<0.013)
RESULTADOS
r=0,718 (dentro) e r-0,849 (entre)
Fig.3. Correlação entre parâmetro da veia cava inferior e pressão venosa central
(CVP) em pacientes doentes. No diagrama de dispersão (scatter plot) da CVP e S/L vemos
os 14 RN e vemos também cada RN, usando diferentes cores. Observamos que os
coeficientes de correlações dentro e entre os RN foram, respectivamente
0.718-p<0.001) e 0,849-p<0,001), indicando que as duas medidas foram fortemente
correlacionadas
RESULTADOS
Tabela 1 - Correlação entre CVP e S/L em cada recém-nascido
RESULTADOS

A validade intra-observador na medida da
relação S/L foi excelente (0,97).
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DISCUSSÃO
Apesar de haver uma frequente necessidade
em se avaliar o estado cardiovascular de
pacientes críticos, existem poucos métodos
disponíveis para avaliação da pré-carga;
 A monitorização da PVC em neonatos é
particularmente difícil devido a canulação
(método invasivo).

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DISCUSSÃO

Esse estudo mostrou uma boa correlação entre
a relação DS/DL da VCI e a PVC. Essa relação
é um potencial bom parâmetro como método
não invasivo na avaliação da PVC.
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DISCUSSÃO
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
O estudo demonstrou que os diâmetros DS e DL
foram influenciados pela IG e pelo peso; no entanto a
correlação S/L sofreu muito menor influência e se
correlaciou forte e positivamente com a pressão
venosa central (PVC), independentemente da idade
gestacional e peso.
É importante citar que na UTI Neonatal que a
variabilidade do peso é muito grande (o paciente mais
pesado pode pesar 10 vezes mais que o mais leve!
De acôrdo com os resultados deste estudo, as
medidas DS e DL nos prematuros de extremo baixo
peso são aproximadamente a metade dos RN a termo
DISCUSSÃO
Hudra et al desmonstraram que a imagem do
diâmetro no maior eixo da VCI não se
correlacionou com a PVC em neonatos;
 Em estudo preliminar, também não foi possível
demonstrar uma boa correlação entre PVC e
imagem do diâmetro no maior eixo da VCI;
 Neste estudo os diâmetros foram aferidos no
menor eixo, sendo possível, assim, estabelecer
uma correlação entre PVC e aferições da VCI.

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DISCUSSÃO
O colapso da VCI correlaciona-se com a PVC em
adultos e neonatos. Contudo, essa correlação
só foi documentada em pacientes com
respiração espontânea. Na UTI,
frequentemente os RN críticos encontram-se
em ventilação mecânica
 No entanto, neste estudo estudo, os valores
da relação S/L apresentaram correlação com
neonatos sob ventilação mecânica.

Método rápido (2 minutos) e fácil;
 Pode ser avaliado mesmo em neonatos sob
ventilação mecânica (a veia cava inferior é
vista atrás do fígado, podendo ser visualizada
mesmo em condições de hiperexpansão
pulmonar ou sob ventilação mecânica)
 Avaliação da resposta ao tratamento, como a
ressuscitação volêmica.
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LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Demonstramos nesse estudo forte relação entre
S/L e PVC. No entanto, não foi possível afirmar
COMO e quão bem PVC pode ser estimada pela
S/L;
 Só foi demonstrada essa relação em neonatos
doentes que necessitaram de acesso venoso
central;
 Isoladamente, a S/L não é capaz de determinar a
pré-carga.
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LIMITAÇÕES DO ESTUDO

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Caso haja insuficiência cardíaca direita,tamponamento
cardíaco ou insuficiência tricúspide, condição que
colapsa a VCI, como um Tumor de Wilms haverá
aumento da S/L e consequente hiperestimação da PVC.
Por isso, essa medida deve ser associada à qualidade
da função miocárdica direita;
O processo de seleção de pacientes também foi um
limite: quando foi analisada a relação entre diâmetro
VCI e peso/idade gestacional, os pacientes foram
randomizados. E quando foram relacionados diâmetro
VCI e PVC, foram selecionados pacientes que
necessitaram de acesso central.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Pacientes em ventilação mecânica em
diferentes modos, incluindo ventilação de alta
frequência
 Também é importante lembrar que pode ser
necessário avaliar PVC em pacientes em
respiração espontânea ;
 Mais estudos são necessário para avaliar a
relação S/L e PVC, principalmente o impacto
dos diferentes modos de ventilação


Neste estudo, foi demonstrado que a relação
S/L é menos afetada pela idade gestacional e
peso do que a DS ou DL e correlaciona-se forte
e positivamente com a PCV em neonatos
doentes sob ventilação mecânica
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Consultem também – Dr. Paulo R. Margotto
Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do Ultrassom na UTI neonatal
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX Congresso
Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012)
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USO DO ULTRASSOM (US) NA UNIDADE NEONATAL
Uso mais específico do US na Unidade Neonatal: O RN encontra-se em um momento
muito delicado de sua vida, devido à complexidade das transformações que ocorrem em seu
sistema circulatório. Temos as interações cardiorrespiratórias que modificam a função do
sistema cardiovascular, temos o shunt através do canal arterial e forâmen oval pérvio, a
modificação na resistência pulmonar e sistêmica, além de um miocárdio imaturo
(contratilidade reduzida) o que é difícil diagnosticar a menos que você tenha o US. É um
sistema dinâmico. As mudanças são rápidas. Assim somos capazes de avaliar quando algo se
modifica clinicamente, podendo saber se existe alguma correlação fisiológica e esta é uma
habilidade muito útil. Estas modificações podem resultar em morbidades significativas, como
enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, lesão na substancia branca, edema
pulmonar e outras que podem surgir a partir de um perfil hemodinâmico anormal.
Quando entendemos o sistema cardiovascular principalmente nesta transição neonatal,
são complexas as questões que temos que avaliar. Na clínica avaliamos o tempo de
enchimento capilar (TEC), índice de perfusão a partir da oximetria de pulso, acidose,
frequência cardíaca (FC) pressão venosa central (PVC) (difícil de medir no RN), PA sistêmica
(mais usada), débito urinário. Como estas medidas de perfusão se correlacionam com o
padrão ouro de débito cardíaco (DC)? Há uma correlação razoável entre DC e TEC. A correlação
entre diferença de temperatura central e periférica com o DC não é boa, o mesmo ocorre para
o lactato ou base excess, assim como a pressão arterial média (PAM).
O US permite a avaliação do desmame do tratamento: quando devemos iniciar o
desmame do tratamento cardiovascular (podemos observar fluxo das veias, tamanho do
coração, desmame do NOi -óxido nítrico inalatório- e inotrópicos.
Dda Ieda Cruz Rabelo, Dda Fernanda A. Alves, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Adriell R.
Santana