ANEXO I - COBERTURA PLANO AVANÇADO - VIGÊNCIA 03/01/2014
TUSS
82000468
82000484
85200034
85300020
85000787
85400467
82001650
85100048
82001022
82001030
85300063
82001251
82001499
82001197
82001642
85100056
85300080
TUSS
81000030
81000065
81000049
81000057
81000073
81000090
81000189
81000197
81000200
81000219
81000235
81000260
TUSS
81000421
81000375
81000383
81000405
81000413
81000367
81000308
00000305
81000456
00000315
81000278
00000330
00000340
TUSS
00000410
84000244
84000228
84000252
81000111
81000138
81000154
81000170
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
EMERGÊNCIA
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente aemostático em região bucomaxilofacial
Tratamento em odontalgia aguda
Imobilização dentária em dentes permanentes
Imobilização dentária em dentes decíduos
Recimentação de trabalho protético
Tratamento de alveolite
Colagem de fragmentos dentários
Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial
Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Reimplante de dente com contenção
Sutura de ferida em região bucomaxilofacial
Redução simples de luxação de articulação temporomandibular (ATM)
Tratamento conservador de luxação da articulação temporomandibular - ATM
Curativo de demora em endodontia
Tratamento de pericoronarite
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica
Consulta odontológica inicial
Consulta odontológica de urgência
Consulta odontológica de urgência 24 hs
Consulta para avaliação técnica de auditoria
Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro
Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética
Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose
Diagnóstico e tratamento de halitose
Diagnóstico e tratamento de xerostomia
Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais (exame histopatológico)
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
RADIOLOGIA
RX Periapical
RX interproximal - bite-wing
Radiografia oclusal
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico
RX mão e punho - carpal
Modelos ortodônticos
Fotos e slides (5 fotos e 7 slides) (somente em laboratórios de radiologia)
Slide
Fotos e slides (por unidade)
Fotografia
Seio frontal
Seio nasal
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
EXAMES DE LABORATÓRIO
Teste risco de cárie
Teste de fluxo salivar
Teste de capacidade tampão da saliva
Teste de PH salivar
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial
Página 1
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
ANEXO I - COBERTURA PLANO AVANÇADO - VIGÊNCIA 03/01/2014
TUSS
84000198
85300055
84000139
87000024
87000016
84000090
84000163
84000171
TUSS
84000074
84000058
85100080
84000031
84000201
00000660
00000670
85100137
85100145
85100153
85100161
83000020
87000040
83000046
87000059
83000062
87000067
85200042
83000127
83000151
83000089
81000014
87000032
TUSS
85100099
85100102
85100110
85100129
00000911
00000950
85100196
85100200
85100218
85100226
85200085
85100064
85400017
85400025
85400262
85100013
TUSS
85200166
85200140
85200158
85200115
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
PREVENÇÃO
Profilaxia: polimento coronário (com jato de bicarbonato e ultrassom - para maiores de 13 anos)
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)
Atividade educativa em saúde bucal
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
Aplicação tópica de flúor (incluso profilaxia com pasta profilática, taças e escovas - p/ menores de 13 anos)
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Controle de cárie incipiente
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
ODONTOPEDIATRIA
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (até 12 anos)
Aplicação de selante - técnica invasiva (até 12 anos)
Restauração atraumática em dente permanente
Aplicação de cariostático (até 07 anos)
Remineralização
Adequação do meio bucal c/ ionômero de vidro (por elemento)
Adequação meio bucal c/ IRM (por elemento)
Restauração em ionômero de vidro - 1 face (até 12 anos)
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces (até 12 anos)
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces (até 12 anos)
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces (até 12 anos)
Coroa de acetato em dente decíduo
Coroa de acetato em dente permanente
Coroa de aço em dente decíduo
Coroa de aço em dente permanente
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Coroa de policarbonato em dente permanente
Pulpotomia
Pulpotomia em dente decíduo
Tratamento endodôntico em decíduos
Exodontia simples de decíduos
Condicionamento em odontologia
Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
DENTÍSTICA
Restauração amálgama 1 face
Restauração amálgama 2 faces
Restauração amálgama 3 faces
Restauração amálgama 4 faces
Restauração de superfície radicular
Restauração a pino intradentinário
Restauração resina fotopolimerizável 1 face
Restauração resina fotopolimerizável 2 faces
Restauração resina fotopolimerizável 3 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
Restauração temporária / tratamento expectante
Faceta direta em resina Fotopolimerizável
Ajuste oclusal por acréscimo
Ajuste oclusal por desgaste seletivo
Pino pré-fabricado
Capeamento pulpar direto
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
ENDODONTIA
Tratamento endodôntico unirradicular
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
Retratamento endodôntico unirradicular
Página 2
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
ANEXO I - COBERTURA PLANO AVANÇADO - VIGÊNCIA 03/01/2014
85200093
85200107
85200123
85200077
85200069
85200131
00002150
85200050
TUSS
85300047
85300039
85300012
00003100
82000506
82000921
82000948
82000212
82000336
82000417
82001464
82000557
00003175
82001073
00003205
82000069
82000050
82000662
82000689
82001685
TUSS
81000243
85400556
85400505
00004070
85400220
00004081
85400211
85400076
85400084
85400459
85400475
85400114
85400149
TUSS
82000875
82000832
00005015
82000816
82000859
82000034
82001715
82000255
82000239
82000263
82000247
Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular
Tratamento de perfuração endodôntica
Remoção de núcleo intrarradicular
Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico
Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta
Remoção de obturação radicular (por conduto)
Remoção de corpo estranho intracanal (por conduto)
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
PERIODONTIA
Raspagem supragengival
Raspagem subgengival/alisamento radicular
Dessensibilização dentária
Proservação pré ou pós-cirurgica (por segmento)
Controle pós-operatório em odontologia
Gengivectomia
Gengivoplastia
Aumento de coroa clínica
Cirurgia odontológica a retalho
Cirurgia periodontal a retalho
Sepultamento radicular
Cunha proximal
Tratamento de gengivite
Odontossecção
Orientação e higiene bucal, técnicas de escovação, revelação placas (somente para pacientes periodontais) (para
contratos de pré-pagamento deverá ser enviado levantamento periapical)
Amputação radicular sem obturação retrógada
Amputação radicular com obturação retrógada
Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado
Tunelização
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
PRÓTESE DENTAL
Diagnóstico por meio de enceramento
Restauração metálica fundida
Remoção de trabalho protético
Recolocação de restauração metálica fundida ou coroas
Núcleo metálico fundido
Núcleo metálico bipartido
Núcleo de preenchimento
Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino
Provisório para restauração metálica fundida
Reembasamento de coroa provisória
Coroa total em cerômero (dentes anteriores de canino a canino)
Coroa total metálica
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
CIRURGIA
Exodontia simples de permanente
Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Exodontia simples de supranumerário
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Alveoplastia
Ulotomia
Biópsia de lábio
Biópsia de boca
Biópsia de língua
Biópsia de glândula salivar
Página 3
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
AVANÇADO
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
ANEXO I - COBERTURA PLANO AVANÇADO - VIGÊNCIA 03/01/2014
82000271
82000280
82000441
82001103
82000190
82001154
82000395
82000352
82000387
82000360
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000883
82000905
82000891
82000913
82000298
82000301
82001545
82001286
82001294
82001634
82001588
82001596
82001553
82001618
82000743
82000786
82001510
82001529
82000808
82000794
82000778
82001707
82001170
82001189
00005840
00005850
00005870
00005181
Biópsia de mandíbula
Biópsia de maxila
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região bucomaxilofacial
Punção aspirativa na região bucomaxilofacial
Aprofundamento / aumento de vestíbulo
Reconstrução sulco gengivolabial
Cirurgia para tórus palatino
Cirurgia para exostose maxilar
Cirurgia para tórus mandibular - unilateral
Cirurgia para tórus mandibular - bilateral
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Frenulectomia labial
Frenulotomia labial
Frenulectomia lingual
Frenulotomia lingual
Bridectomia
Bridotomia
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial
Remoção de dentes inclusos / impactados
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Tratamento cirúrgico para tumores benignos odontogênicos - sem reconstrução
Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial
Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial
Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos moles da região bucomaxilofacial
Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos moles da região bucomaxilofacial
Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Tratamento cirúrgico de fístula buconasais
Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusais
Exerese ou excisão de rânula
Exerese ou excisão de mucocele
Exerese ou excisão de cálculo salivar
Ulectomia
Redução cruenta de fraturas alveolodentárias
Redução incruenta de fraturas alveolodentárias
Alveolotomia (por hemiarcada)
Cirurgia para correção de tuberosidade
Curetagem apical (cirurgia de granuloma e cisto)
Remoção de dentes supra-numerários (inclusos ou impactados)
Página 4
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto
coberto