CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
VOZ
EDEMA DE REINKE
ASPECTOS GERAIS E TRATAMENTO
MARALICE HEMERLY LUSTOZA DE ABREU
RIO DE JANEIRO
1999
1
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
VOZ
EDEMA DE REINKE
Aspectos gerais e tratamento
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Voz
Orientadora: Mirian Goldenberg
MARALICE HEMERLY LUSTOZA DE ABREU
RIO DE JANEIRO
1999
2
"A voz revela o estado de nosso
pensamento e sentimentos.
Revela muito mais que as palavras".
BLOCH, 1958
3
AGRADECIMENTOS
A todos os amigos do curso de especialização em voz, em especial a
minha amiga Angela Calvi, pela força e solidariedade quando estive
desesperançosa no término deste trabalho.
A todas as pessoas que possibilitaram a realização desse trabalho.
4
RESUMO
Este estudo tem como objetivo verificar, através de um levantamento
bibliográfico, aspectos importantes sobre o edema de Reinke, bem como
suas implicações em relação ao tratamento cirúrgico ou fonoterápico.
Edema de Reinke é uma patologia da laringe na qual as pregas
vocais edematosas bloqueiam
parcial ou totalmente as vias aéreas. De
acordo com os autores estudados, existem várias etiologias e formas de
tratamento
O fator etiopatogênico mais importante apontado pela maioria dos
autores é o fumo, associado ao uso excessivo e abusivo da voz.
O tratamento pode ter várias formas de combinação, tais como:
medicamentoso e fonoterápico, cirúrgico e fonoterápico, só cirúrgico, ou só
fonoterápico.
Conclui-se,
a
partir
desta
pesquisa,
que
é
preciso
uma
conscientização maior sobre o trabalho desenvolvido nesta patologia. De
acordo com os casos, a fonoaudiologia pode atuar de forma decisiva em
relação ao resultado final, chegando até a evitar o uso desnecessário de
medicamentos ou a realização de cirurgia.
5
ABSTRACT
The ojective of this study is to verify through a bibliografic research,
important aspects about the Reinke`s edema, as well as its involvements
related to surgical or phono theraphy.
Reinke`s edema is a larynx`s pathology in wich the oedematous vocal
folds obstruct partialy or completely the airways. According to the authors
researched, there are several etiologies and therapeutic methods.
The most important etiopatogenic factor, mentioned by most of the
authors is smoking, associated to the abusive use and misuse of voice.
The treatment may have many combinations, such as: medical and
phono therapeutic, surgical and phono therapeutic, only surgical or only
phono therapeutic.
We can conclude through this research that there must be a stronger
awareness of the study developed in this pathology. Depending on the cases,
the phonoaudiologist can act in a crucial way
related to the final result,
avoiding the unnecessary use of medicines or the performance of a surgery.
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................... 08
DISCUSSÃO TEÓRICA ............................................................................ 09
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 28
7
INTRODUÇÃO
A voz
faz parte da existência do homem, definindo-o, fazendo-o
presente quando ausente e exprimindo seus desejos, vontades e
pensamentos. A voz, além de ser transmissora de palavras, é uma produtora
de musicalidade, e sendo uma comunicadora de emoção, age como um
espelho do "eu interior" das pessoas. Sim, a voz é um instrumento poderoso
que acrescenta algo ao seu sentido. Ao aprender a entender a voz é preciso
reconhecer as importantes informações que a voz transmite sobre o falante e
não entender somente seu funcionamento mecânico. (Colton & Casper,
1996).
Sendo assim, ouvir vozes e realizar um estudo vocal é enumerar
fatores anatômicos fisiológicos, psicoemocionais, educacionais e culturais
que determinam ao indivíduo uma identidade vocal única. (Behlau & Pontes,
1995). É neste momento que o fonoaudiólogo começa atuar, pois há um
aumento de pacientes encaminhados com problemas neste ajuste motor,
quer devido a problemas comportamentais ou orgânicos.
Para uma melhor compreensão, é necessária uma discussão teórica
entre diversos autores sobre uma série de características da patologia, tais
como: conceito, etiologia, histopatologia e tratamento.
Portanto, o trabalho a seguir tem como objetivo verificar aspectos
relevantes sobre o tema edema de Reinke bem como suas implicações em
relação ao tratamento cirúrgico ou fonoterápico.
Espera-se que a partir deste estudo o interesse seja despertado a
todos leitores e com a esperança de desenvolver cada vez mais em todos os
profissionais da voz uma análise crítica do seu trabalho, tendo como foco de
atenção o indivíduo com seu problema vocal.
8
DISCUSSÃO TEÓRICA
O tema central, ou seja, edema de Reinke, apresenta um conjunto de
aspectos importantes e específicos que vale a pena salientar para uma
melhor compreensão, pois a voz depende do bom funcionamento das pregas
vocais, uma vez que qualquer alteração nestas poderá resultar em presença
de patologia.
Belhau & Pontes (1995) conceituaram edema de Reinke como
edemas generalizados e bilaterais que traduzem a presença de uma laringite
crônica. Recebe este nome por se localizar no espaço anatômico com o
nome do anatomista. Kleinsasser (1997) cita também que Hajeck propôs tal
denominação para edema, devido ao anatomista Reinke ter sido o primeiro a
investigar a anatomia das pregas vocais. Ele descreveu a frouxa camada
subepitelial das pregas vocais. Camada esta limitada acima pela linha
arqueada superior e abaixo pela linha arqueada inferior na junção do epitélio
cilíndrico com o escamoso.
Alguns autores descreveram como uma lesão inflamatória, tendo
como resultado final uma irritação crônica da laringe. (Paparella & Shumrick,
1982; Bento & Miniti, 1997).
Navas & Dias (1998) referem como uma lesão de aspecto
edematoso e por vezes polipóide, por isso chamado de degeneração
polipóide, ou ainda, pólipo edematoso de pregas vocais Steffen & Moussalle
(1996) acrescentam também cordite crônica polipóide e prega vocal
polipóide. Na maioria dos casos, estende-se ao longo de toda a borda livre
das
pregas
vocais.
Como
cresce
9
progressivamente,
pode
obstruir
completamente a glote com conseqüente asfixia
num estágio mais
avançado.
O edema de Reinke caracteriza-se pela expansão, aumento e
inchaço das pregas vocais. Em geral, o inchaço das pregas vocais pode
aumentar consideravelmente com o passar dos meses e até anos. (Filiaci F.
et al, 1993).
O fator etiopatogênico mais importante é o fumo, mas pode-se
apresentar também trauma vocal, sem contudo apresentar outro fator
etiopatogênico, como sinusite ou infecção do trato respiratório superior.
(Kleinsasser, 1997).
Entretanto, Dansté & Lerman, citados por Greene (1989), afirmam
que não há evidência de que a alergia seja um fator causal cooperante, mas
que o edema pode estar associado à sinusite.
Hocevar et al (1997) após um estudo mostraram que a alergia é um
fator importante na etiopatogênese das lesões da mucosa laríngea. Parece
que a hipersensibilidade a diferentes alergenos inalantes e nutricionais
tornam a mucosa laríngea mais susceptível para a ação adversa de outros
fatores: mau uso vocal, refluxo gastro-esofágico (RGE), fumo, fatores
irritantes climáticos, desordens endócrinas, etc. Paparella & Shumrick (1982)
cita ainda excesso do consumo de álcool, obstrução nasal, infecção das vias
aéreas superiores, como também os fatores constitucionais. Agindo juntos,
todos esses fatores causam o desenvolvimento das lesões da mucosa
laríngea. Portanto a alergia (IgE
mediada e IgE não mediada) deve ser
considerada como apenas um dos fatores etiopatogênicos.
O espaço de Reinke pode ser preenchido por um fluido quando sofre
uma laringite aguda e uso indevido da voz. (Greene, 1989). Sonniensen et
10
al, citados por Greene (1989), sugerem ainda que o uso indevido da voz não
é apenas por fricção entre as superfícies opostas das cordas, mas também
pelo estiramento dos músculos nos ligamentos, tanto lateral quanto
longitudinal.
Conforme Behlau (1998), a ação irritativa de algumas substâncias
inaladas cronicamente pode provocar reações inflamatórias que impliquem
aumento da permeabilidade capilar dos vasos do espaço de Reinke com
conseqüente extravasamento de líquido para os tecidos, resultando edema e
uma hiperflacidez deste tecido o que confere um aspecto gelatinoso à prega
vocal.
Grande parte dos autores consideram o edema de Reinke como
resultado da agressão do cigarro, associado ao uso excessivo e abusivo da
voz. (Behlau & Pontes, 1995; Lopes Filho, 1997; Behlau, 1998; Zeitets et al,
1997). Colton & Casper (1996) acrescentam apenas que isto é possível
quando o processo é crônico.
Existem os que alegam ser de etiologia desconhecida o edema de
Reinke. (Lehman W; Pidoux JP; Widmann JJ, 1981; Zeitets et al, 1997), mas
que geralmente se desenvolve em fumantes com mais idade e mais velhos.
(Hirano & Bless, 1997).
Aronson (1980) associou o fumo a outros fatores como o álcool.
Todavia, existem casos descritos de portadores em hipotireoidismo e
síndrome de Down com edema de Reinke, embora seja extremamente raro o
aparecimento desta doença em indivíduos não fumantes (Behlau, 1998).
Navas & Dias (1998) acrescentam ainda como outro fator o refluxo gastroesofágico.
11
Koufman (1998) afirma que a degeneração polipóide, além de estar
freqüentemente associada ao hábito de fumar, é provavelmente a causa
mais comum de rouquidão em mulheres com mais de 50 anos. De qualquer
forma, os médicos sempre deveram investigar outros fatores etiológicos, tais
como: hipotireoidismo, refluxo gastro-esofágico e mau uso da voz.
Assim, como no caso de pacientes mais velhos, a degeneração
polipóide em pacientes menores de cinqüenta anos é geralmente o resultado
de hipotireoidismo ou alguma forma de irritação crônica da laringe. Se o
paciente passou por um significativo ganho de peso ou não teve nenhuma
identificação de irritação das pregas vocais, então testes da função tireóide
devem fazer parte da avaliação clínica. Laringite e refluxo gastro-esofágico
devem ser considerados como causa, mesmo se o paciente nega sintomas
gastrointestinais típicos, tais como azia; a monitorização do pH por 24 horas
em ambulatório é geralmente importante para o diagnóstico.
A incidência é maior em homens e pouco freqüente antes dos 40
anos (Oskar Kleinsasser 1997). Enquanto para Colton & Casper (1996) a
incidência parece ocorrer mais em mulheres, especialmente quando são
fumantes de longa data. Steffen & Moussalle (1996) relacionam o edema de
Reinke com a menopausa por acharem mais comum em mulheres fumantes
com aproximadamente 40 anos.
Shumrick & Shumrick (1998) enquadram o edema de Reinke num
grupo de patologias com características etiológicas e histopatológicas
semelhantes juntamente com o nódulo e o pólipo. Estas três lesões
representam edema do espaço de Reinke causado por um conjunto de
fatores irritativos e traumáticos. O nódulo está ligado ao abuso vocal e tem
um infiltrado celular inflamatório intenso ocupando uma pequena região da
12
prega vocal. O edema de Reinke é extenso, com pouquíssima celularidade, e
está muito mais associado a fatores irritativos. O pólipo estaria numa
situação intermediária entre os dois primeiros.
Bento & Miniti (1997) também consideram tanto os pólipos como o
edema de Reinke como resultado de edema crônico no espaço de Reinke. O
edema é localizado no caso de pólipos e difuso no do edema de Reinke.
Relatam ainda que embora o edema freqüentemente regrida com o repouso
vocal e a fonoterapia, a doença pode evoluir para a formação de pólipo. O
pólipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatório localizado no
espaço de Reinke.
De acordo com Oskar Kleinsasser (1997), a lesão revela fluido
gelatinoso em uma fina rede em forma de colméia por entre o epitélio
escamoso. Nos estágios iniciais a secreção é clara e relativamente fina, mas
em casos mais antigos, a secreção é viscosa e amarelada, semelhante à da
cola, macroscopicamente.
Microscopicamente a mucosa das pregas vocais em pacientes com
edema de Reinke revelou espaços fissurados altamente ramificados no
tecido sub-epielial que foram geralmente alinhados com células chatas. A
ultra-estrutura das células parietais assemelhavam-se a fibroblastos cujas
extensões citoplasmáticas se superpunham em duas a três camadas em
alguns lugares. Não foram observados contatos de células. Nem a
microscopia elétron nem o teste imuno-histoquímico com anticorpo contra
lâmina demostraram uma membrana basal. Foi possível distinguir nas
espécies examinadas células claras e escuras. O citoplasma das células
claras
continha
filamentos
intermediários,
mitocôndrias,
lisossomos,
vesículas revestidas, cisternas caveolar e amplas de retículo endoplasmático
13
bruto. As células escuras eram mais numerosas e exibiam um retículo
endoplasmático bem desenvolvido e ribossomos livres. As células parietais
não mostraram imuno-reação alguma contra as células endoteliais
vasculares humanas. A demonstração imuno-histoquímica dos filamentos
mesênquimas intermediários utilizando anticorpos contra "vimentin" cedem
lugar para uma reação positiva para algumas das células nas paredes dos
tecidos com fendas e sub-epitelial. Também foi possível demostrar algumas
células com anticorpos monoclonais contra macrófagos. (Tillmann, B. et al,
1995).
O edema é encontrado principalmente na camada superficial da
lâmina própria. Não é degeneração, inflamação nem hipertrofia. A prega
vocal membranosa mostra-se edematosa e inchada ao longo de toda sua
extensão, pois qualquer agressão às pregas vocais, leva ao acúmulo de
líquido neste espaço pela difícil drenagem da região glótica (Bento & Miniti,
1997). O edema é em geral bilateral e assimétrico. (Colton & Casper, 1996).
Steffen e Moussalle (1996) afirmam que há um transudato na
camada superficial da lâmina própria em graus variados na qual se observa à
laringoscopia uma imagem característica de edema translúcido na face
superior da prega vocal localizado em toda a extensão da prega vocal
membranosa ântero-posterior permitindo ver por transparência os vasos.
Kleinsasser (1997) menciona que ambas as pregas vocais estão
freqüentemente acometidas, quando vistas no microscópio, porém em
diferentes estágios. O estágio inicial consiste em edema fusiforme da prega
vocal, estendendo-se da comissura anterior ao ápice do processo vocal. Mais
tarde, edemas espessos se desenvolvem podendo ser translúcidos.
14
Utilizando-se do critério morfológico, dividiu-se o edema de Reinke
em um tipo pálido (transparente) e em um tipo lívido. O último é mais difícil
de se tratar devido à sua prolongada recuperação pós-operatória. (Vecerina
et al, 1996).
Navas & Dias (1998) mostram à laringoscopia o edema submucoso
localizado ao longo de toda a prega vocal bilateralmente, com aproximação
de pregas ventriculares e, mais raramente, constrição supra-glótica ânteroposterior parcial ou ainda fechamento supra-glótico dos esfíncteres.
"As almofadas" de edema são freqüentemente tão volumosas que
não podem ser acomodadas no espaço glótico, com tendência de uma se
posicionar sobre a outra. Pequenas áreas de ceratose ou defeitos epiteliais
superficiais cobertos por fibrina podem ser observados em áreas nas quais
as superfícies edematosas se atritam entre si.
Conseqüentemente, a massa da cobertura aumenta, enquanto sua
rigidez diminui, e tal redução da rigidez permite maiores amplitudes de
vibração. As camadas de transição e o corpo não são afetados no edema de
Reinke. O aumento na intensidade e redução da rigidez contribuem para uma
freqüência fundamental de vibração reduzida. (Colton & Casper, 1996).
Geralmente durante a vibração, a glote fica completamente fechada.
Os movimentos das pregas vocais bilaterais são assimétricos e as vibrações
sucessivas são aperiódicas. A amplitude da excursão horizontal é com
freqüência pequena, mas a onda mucosa é em geral acentuadamente
grande. (Hirano & Bless, 1997).
O problema vocal geralmente é de longa duração e estável,
predominantemente no sexo feminino. Os principais sintomas associados
são alterações ressonantais, fadiga vocal, extensão vocal reduzida. A
15
qualidade vocal apresenta características de rouquidão, sonoridade pobre,
pitch grave e "quebras vocais". (Navas & Dias 1998).
16
TRATAMENTO
O tratamento consiste em afastar a causa, e, quando o edema for
pequeno, pode ser tratado com medicamentos e fonoterapia e, quando
grande, ser removido por cirurgia seguido de reabilitação (Behlau & Pontes,
1995).
Até pouco tempo, a cirurgia era o único tratamento indicado para os
pacientes com edema de Reinke. Mas nos últimos anos os pacientes sem
alterações displásticas ou degeneração polipóide são submetidos à
reabilitação vocal com resultados satisfatórios. (Lopes Filho, 1997).
Navas & Dias (1998), reafirmam que a fonoterapia isolada pode
regredir a lesão, como melhorar a qualidade vocal, principalmente nos casos
com edemas menores. Entretanto, o encaminhamento posterior para
tratamento cirúrgico é necessário.
Repouso vocal, ou seja, uso limitado da voz - o que não quer dizer
repouso total em silêncio - e fonoterapia, além da necessidade imperiosa de
abandonar o vício de fumar, são também recomendados. (Greene, 1989).
Kleinsasser (1997) relata em sua experiência que o edema de
Reinke não responde à interrupção do fumo ou à fonoterapia. O método
terapêutico mais efetivo é através de cirurgia. No entanto, Bouchayer &
Cornut (1991) frisam que a indicação cirúrgica depende muito mais dos
sintomas apresentados pelo paciente e de quanto sua má qualidade vocal o
perturba social e/ou profissionalmente do que propriamente da severidade
das alterações anatômicas encontradas.
Behlau (1998) afirma que ao afastar o fator irritativo causal (fumo)
pode
haver
discreta
redução
do
17
edema,
mas
ele
não
regride
espontaneamente. Enumera ainda algumas alternativas terapêuticas que
podem ser empregadas, mas sem êxito efetivo. Antiinflamatórios não
hormonais
e
aplicações
tópicas
de
corticóide
aerosol
podem
ser
relativamente úteis, e a fonoterapia pode promover uma higiene vocal capaz
de melhorar a produção vocal. Mas as alterações submucosas persistem,
bem como os sintomas. Por isso o tratamento é essencialmente cirúrgico.
Steffen & Moussalle (1996) determinam que é imperativo abolir
terminantemente o tabagismo, e ao realizar a microcirurgia da laringe, abrir
superiormente a prega vocal e aspirar o conteúdo líquido que é semelhante a
um "glue". Havendo mucosa redundante, deve-se remover somente o
necessário de tal forma que o bordo livre da prega vocal permaneça indene.
Não se faz mais decorticação como outrora, cujo aspecto à laringoscopia
indireta era bom e a qualidade vocal pós-operatória era péssima.
Para Sataloff (1997), o tratamento do edema de Reinke começa
eliminando-se os abusos etiológicos, caso não exista suspeita de câncer de
laringe. Se o paciente estiver insatisfeito com a sua voz e a disfonia persistir,
então a cirurgia é apropriada. O edema deve ser esvaziado através de uma
incisão na superfície superior das pregas vocais. Mesmo com esta técnica
pouca invasora, é aconselhável geralmente fazer apenas um lado de cada
vez.
Paparella (1982) considera que o tratamento é cirúrgico, e consiste
numa raspagem das pregas vocais com a técnica de Loré. Com a mesma
opinião de Sataloff (1997), Paparella (1982) acrescenta que só se deve
ressecar uma corda de cada vez em cada sessão para que não se forme
uma membrana anterior. O diagnóstico patológico é muito importante para
18
afastar a hipótese de uma lesão maligna incipiente. Em muitos casos
encontra-se leucoplasia, carcinoma in situ ou alterações invasivas iniciais.
Quando o edema apresenta uma dispersão muito lenta, é necessário
uma drenagem através de uma incisão e raspagem das pregas vocais. Para
evitar que as superfícies sem epitélio se juntem, uma tira do epitélio é
removida da superfície superior de uma corda e da parte inferior da outra. A
cicatrização se completa em três semanas e as funções hormonais da laringe
são estabelecidas. (Greene, 1989).
Bento & Miniti (1997) e Behlau (1998) relatam que o tratamento
cirúrgico consiste numa incisão da mucosa ao longo da prega vocal e
aspirado o conteúdo gelatinoso, preserva-se o epitélio do bordo livre da
prega vocal. Conforme Bento & Miniti (1997) o "ideal" é deixar uma pequena
quantidade deste conteúdo para promover o deslizamento da superfície da
prega vocal sobre o espaço de Reinke. A seguir, deve-se ressecar o excesso
de mucosa para reepitalização mais rápida. A preservação da mucosa é a
chave para o bom resultado cirúrgico.
Outra técnica cirúrgica descrita por Kleinsasser (1997) é conhecida
como stripping, pela qual se remove o excesso de tecido em conjunto com o
muco. Esta descrição é confusa, porque é incorreto apreender o epitélio com
a micropinça e simplesmente arrancá-lo da prega vocal. O correto é elevar o
processo edematoso e seccioná-lo levemente nos limites supra e infraglóticos entre o epitélio escamoso e respiratório. Para que não haja sinéquias
é essencial preservar uns poucos milímetros de mucosa nos dois lados da
comissura anterior, no qual a formação de edema é menos pronunciada.
A remoção do excesso de mucosa edematoso com a pinça, pode
apenas causar, na maioria das vezes, margens irregulares de mucosa que
19
numa fase posterior poderão evoluir para formação de projeções edematosas
polipóides, o que irá resultar numa voz extremamente pobre. O defeito
epitelial sobre a prega vocal deve ser o menor possível para que a
reepitalização ocorra no espaço de tempo o mais curto possível. Contudo,
não é correta a remoção de quantidade pequena de epitélio, já que o epitélio
e edemas remanescentes produzem juntos irregularidades na superfície da
prega vocal, levando assim a resultados funcionais insatisfatórios.
A sucção do fluido através da confecção de pequeno orifício é
inadequada pela loculação do espaço submucoso. O uso de cola orgânica
para fixar também era recomendado, porém até mesmo o espaço de Reinke
está obliterado em alguma extensão (Kleinsasser, 1997).
Outros tipos de tratamentos são utilizados, como o do laser CO2, no
qual a margem das pregas vocais fica tatuada pelo tecido carbonizado no
ponto de impacto do raio laser (Kleinsasser, 1997). Atualmente, o laser é
uma boa opção devido à hemostasia mais eficiente. O material removido
deve ser sempre enviado ao anátomo-patológico (Bento & Miniti, 1997).
Koufman (1998) acredita que a seleção apropriada de pacientes para
a cirurgia depende muito da evolução da terapia dirigida às causas prováveis
do edema de Reinke. Conseqüentemente, a hora certa para a intervenção
cirúrgica (bem como a técnica a ser aplicada) gera ainda um pouco de
controvérsia.
Três outras importantes considerações devem ser levadas em conta
pelo laringologista antes de se sugerir a cirurgia para pacientes com
degeneração polipóide. Primeiro, se a lesão produz uma qualidade vocal
característica (pitch baixo, freqüência fundamental com instabilidade de
pitch), que alguns pacientes identificam como sendo uma importante e
20
desejável parte de sua personalidade, a cirurgia pode ser contra-indicada, já
que a mudança na "qualidade vocal" seria vista pelo paciente como
indesejável.
Segundo: há uma significante incidência de carcinoma laríngeo
"oculto" em fumantes com edema de Reinke.
Quando o laringologista
suspeitar desta possibilidade, um exame microlaringológico, com ou sem
biópsia, ou um reparo cirúrgico podem ser indicados.
Terceiro:
muitos
pacientes
com
degeneração
polipóide
desenvolveram padrões de mau uso e abuso da voz. Com isso, antes de
considerar uma cirurgia, cada paciente deve ser avaliado, receber conselhos
e, quando indicado, ser tratado por um fonoaudiólogo especializado em voz.
Por último, o paciente deve ser orientado no pré-operatório quanto ao uso
abusivo da voz no período pós-operatório. (Koufman, 1998).
O uso indevido da voz é uma possível causa do edema em
determinados pacientes, por isso deve ser aconselhável a contribuição de
fonoterapia após a cirurgia, ou mesmo antes da operação (Greene, 1989).
Greene (1989) acrescenta ainda que apesar da microcirurgia
endolaringológica garantir uma imagem da laringe extremamente clara,
ampliada muitas vezes, tornando pouco provável um desvio do bisturi, o
sucesso da cirurgia varia e depende muito da evolução individual. Isto é
explicado, por exemplo, porque a recuperação total da voz muitas vezes não
acontece com a cicatrização completa do epitélio.
Bento & Miniti (1997) recomendam repouso vocal completo no pósoperatório, por uma semana, e parcial na segunda semana, seguido de
fonoterapia. A voz retorna entre três e quatro semanas. Inicialmente, deve
ser prescrita uma dieta leve (primeira semana) e tratamento para refluxo
21
gastro-esofágico, se necessário. Não é preciso o uso de antibiótico e a
utilização de drogas que tenham como efeito colateral "secura na boca",
como os anti-H2.
Após a cirurgia, pacientes com edema de Reinke bilateral acentuado
permanecem afônicos por várias semanas e iniciam fonação com alguma
dificuldade. Remove-se a maior parte de edema de Reinke de uma vez e por
isso não se tem observado sinequia na comissura anterior. Entretanto, nos
edemas de Reinke volumosos associados à hiperplasia de prega vestibular,
o que se tem feito é o procedimento em duas etapas com intervalos de dois
meses entre elas, a fim de facilitar a reabilitação fonatória. Nestes casos em
que há hiperplasia de pregas vestibulares devido ao edema de Reinke,
reduz-se o tamanho das pregas vestibulares por excisão de um fuso de
mucosa. É freqüentemente indicado fonoterapia no pós-operatório de edema
de Reinke (Kleinsasser, 1997).
Muitas vezes um paciente com edema de Reinke não quer mudar
sua qualidade vocal, pois a psicodinâmica associada a uma voz grave em
fonação fluida é sensualidade, sedução e charme, o que é considerado
positivo para ambos os sexos (Lopes Filho, 1997).
Considera-se ainda que as dificuldades começam quando ocorre a
restrição respiratória, o que faz com que o paciente fique limitado em seu diaa-dia ou quando mulheres passam a ser confundidas com homens ao
telefone, por apresentarem freqüência fundamental grave em função da
massa do edema.
É consenso entre todos os autores a interrupção do fumo, pois este
irrita as pregas vocais que edemaciadas produzem entre si maior atrito
durante a fonação causando, assim, um aumento do processo inflamatório e,
22
conseqüentemente, do edema. Cria-se desta forma um ciclo vicioso que
concorre para a manutenção de edema de Reinke indefinidamente. Mas
diante deste ciclo "edema-trauma-edema", o fumo já não é mais essencial
para sua etiopatogenia, e mesmo com a sua retirada, o processo se mantém.
Por outro lado, se forem atacados os pilares fundamentais deste ciclo, há a
chance de se quebrar o ciclo e resolver o problema. O edema submucoso
pode ser resolvido cirurgicamente e é nisso que se fundamenta o bom
resultado do tratamento cirúrgico. O repouso vocal hipoteticamente também
pode ser capaz de quebrar este ciclo (Behlau, 1998).
Kleinsasser (1997) afirma que após a remoção do edema de Reinke,
o espaço móvel de Reinke é perdido e o epitélio adere diretamente à prega
vocal. Sendo assim, 90% dos casos de pacientes com edema de Reinke
revelam que estão em condições de produzir uma boa qualidade vocal e
apresentam melhora considerável da voz após a cirurgia. Em 5% não
apresentam melhora, e em 5% apresentam piora da voz. Relata que nunca
testemunhou recidiva após a utilização de sua técnica cirúrgica, mesmo
porque quando o espaço de Reinke não existe mais, não é esperada uma
recidiva.
23
TRATAMENTO FONOTERÁPICO
Sabe-se que os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da
complexa interação entre fluxo de ar, pressão subglótica e atividade
muscular, que regulam o comprimento, a massa e a tensão das pregas
vocais.
A variação desses parâmetros afetará a freqüência fundamental, a
intensidade e a qualidade vocal (Colton & Casper, 1996).
Geralmente pacientes com edema de Reinke apresentam freqüência
fundamental e intensidade alteradas, qualidade vocal ruim, fadiga vocal
devido tensão músculo-esquelética excessiva e relação fonte/filtro alterada.
A terapia consiste em conscientizar sobre a anatomia e fisiologia da
fonação, além de apresentar objetivos terapêuticos como restauração da
mucosa e recuperação da função vocal.
Alguns padrões estabelecidos são aplicados, ou seja, eliminação dos
comportamentos abusivos, a hidratação, as mudanças alimentares, as
instruções sobre higiene vocal e a atuação em hábitos vocais mais
adequados.
São aplicadas provas terapêuticas e selecionadas de acordo com a
melhora vocal. Uma das técnicas utilizadas é a vibração de língua, pois esta
promove uma intensa vibração reflexa em todo o esqueleto cartilaginoso,
aumentando o movimento muco-ondulatório das pregas vocais com uma
hiperestimulação e a produção de muco laríngeo.
Os mecanismos para controle da intensidade vocal envolvem uma
combinação de fluxos de ar de pressões. Quando a pressão de ar subglótica
aumenta, a intensidade também aumenta, mas o mecanismo do controle da
24
intensidade vocal não é a pressão subglótica, mas sim o grau e o tempo de
fechamento das pregas vocais. Sendo assim, o fator resistência é muito
importante para o controle da intensidade. Portanto, para aumentar a
pressão do ar, faz-se a mucosa das pregas vocais vibrarem no maior tempo
possível de fechamento glótico (Behlau, 1998).
O método mastigatório e técnicas de equilíbrio ressonantal também
são empregados para liberar tensões excessivas no trato vocal e na laringe,
além de distribuir harmoniosamente som na cabeça.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir desse levantamento teórico sobre edema de Reinke é que
finalmente consegui entender melhor alguns pontos que acredito estarem um
pouco obscuros para todos nós fonoaudiólogos.
Considero positivo o tema escolhido pelo interesse que me foi
despertado e pela oportunidade de mergulhar inteiramente no assunto.
Atualmente com novas descobertas, no campo da medicina, a
fonoaudiologia ganha espaço e assume um papel importantíssimo para o
sucesso desta patologia e de outras. O fonoaudiólogo vai em busca de
conhecimentos e procura trabalhar em equipe com outros profissionais.
Mas devemos também estar conscientes dos nossos limites. Até que
ponto podemos atuar? O fonoaudiólogo deve exercer sua função de
reabilitador, ou seja, tentar melhorar a qualidade vocal do paciente com
edema de Reinke e conseqüentemente preparar a prega vocal para uma
possível cirurgia posterior ou até mesmo evitar o ato cirúrgico.
O que fica claro é que uma grande porcentagem dos pesquisadores
prioriza o procedimento cirúrgico para o tratamento de edema de Reinke,
desde que sejam tomados todos os cuidados no ato cirúrgico, ou seja, evitese qualquer procedimento que deixe cicatrizes na prega vocal.
Sendo assim, é interessante que haja uma visão de cooperativismo
entre profissionais, tendo em mente que a evidência de uma indicação
cirúrgica determinada pela equipe não deve impedir que seja realizado um
período experimental de terapia vocal, pois, não comprometeria a opção para
o ato cirúrgico. Ao contrario, só traria benefícios pós-operatórios, pois o
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paciente ficaria consciente sobre uma série de fatores, bem como sobre a
importância de eliminar hábitos inadequados.
Felizmente verifico que a maioria dos autores também apóiam a
importância de um tratamento combinado, podendo ele ser cirúrgico
acompanhado de fonoterapia. Compartilhando a mesma opinião, acredito
realmente na importância de se fazer um tratamento conjunto, pois juntos
fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas, conseguirão perceber melhor seus
pacientes, analisando a real necessidade de um procedimento cirúrgico.
Portanto, em função de tudo que foi mencionado, o que fica evidente
para mim é que para se conseguir fazer uma pesquisa ou até mesmo atender
um paciente, é preciso muita dedicação e objetividade. Muitas vezes o que é
certo para mim, não é para o outro, porque afinal o ser humano é muito
complexo. Por isso não podemos trabalhar isoladamente, pois estamos
sempre procurando o melhor, não apenas para o paciente, mas para todos
nós que crescemos em busca de uma visão mais aprofundada de cada caso.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARONSON, A.E. – Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary
Approach. Thiene Stratton, Inc. New York, 1980, 67p.
BEHLAU, M. - O melhor que Vi e Ouvi – Atualização em Laringe e Voz.
Rio de Janeiro: Reventir. 1998 51-63p.
BEHLAU, M., PONTES, P. – Avaliação e Tratamento das Disfonias. São
Paulo: Ed. Lovise, 1995. 164p..
BENTO, R.F. MINITI, A. - Doenças Benignas da Laringe e Alterações da
Voz e
Fonocirurgias – São Paulo: Revistas Seminários em
Otorrinolaringologias, Ano 3, no. 7 . 1997, 5p.
BOUCHAYER, M. ,CORNUT, G. – Instrumental Microsurgery of benign
Lesions
of
the
vocal
Folds.
In:
FORD,
CM
BLESS,
DM.
Phonosurgery: Assessment and surgical managemennt of Voice
Disorders. New York: Raven Press, 1991 153 – 5 p.
COLTON, R. H., CASPER, J. K. - Compreendendo os Problemas de Voz.
Uma Perspectiva Fisiológica ao Diagnóstico e ao Tratamento Porto Alegre: artes médicas, 1996, 109-111 p.
28
FILIACI, F.; VECCHIO, A.; ZAMBETTI, G.; LUCE, M.; ROMEO, R. - The nonespecific hypersensitivity of the upper and lower airways in
Reinke`s edema: preminary results. In: Allergol-Immunopathol-Madr.
1997 18-22 p.
GREENE, M.C.L. - Distúrbios da Voz - São Paulo: Manole.1989,
134 - 135 p.
HIRANO, M. ,BLESS, D. M. - Exame Videoestroboscópico da Laringe.
Porto Alegre: Artes médicas, 1997, 156 p.
HOCEVAR; BOLTEZAR, I.; RADSEL, Z.; ZARGI, M. – The role of allergy in
the etiopathogenisis of laryngeal mucosal lesions . In: ActaOtolaryngol-Suppl-Stockh. 1997. 134-7 p.
KLEINSASSER, O. - Microlaringoscopia e Microcirurgia da Laringe - 2a
ed. São Paulo:
Manole, 1997 - 54 – 56 p.
KOUFMAN, J. – Vocal Cord “Polyps” (Reinke`s edema or Polypoid
degeneration) - in: http:// www.bgsm.edu/voice
LEHMANN.
W.;
PIDOUX.
Microlaryngoscopie
et
J.
P.;
WIDMANN.
Histopathologie.
Publications. Cadempino, 1981. p. 18-27.
29
In:
J.
J.
-
tnpharzam
Larynx:
Medical
LOPES FILHO, O. - Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997.
615 p.
NAVAS, D.M.; DIAS, P.R. – Fundamentos em Fonoaudiologia: Tratando
os distúrbios da voz. In: PINHO, S.M.R. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1995. p.76.
PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK, D.A - Otorrinolaringologia -Cabeza y
CueIlo – 2ª ed. Buenos Ares: Panamericana, 1982, 2453 p.
SATALOFF, R. T.; HAWKSHAW, M.; ROSEN, D.C.; SPIEGEL, J. R. –
Reinke’s edema. In: Ear-Nose-Throat-J, 1997, p. 70.
SHUMRICK, K. A.; SHUMRICK, D. A. – Inflamatory diseases of the larynx.
In: FRIED, M. P. The Larynx: A Multidisciplinary approach. Boston:
Little, Brown & Co. 1988, p. 2724.
STEFFEN, N.; MOUSSALLE, S. - Laringites. In: Pinho, S.M.R. Comp. São
Paulo, Plexus edit. Virtual:Sholar Pack, 1996, p.177-178.
TILLMANN, B.; RUDERT, H.; SCHUNKE, M.; WERNER, J. A. In: Eur-archOtorhinolaryngol, 1995, p. 469-74.
VECERINA, S.; KIRINCIC, N.; MARKOV, D. In: Acta- Otolaryngol-Stockh,
1996, p. 322-4.
ZEITELS, S.M.; HILLMAN, R.E.; BUNTING, G. W.; VAUGHN, T. In: AnnOtol-Rhinol-Laryngol, 1997, p. 533-43.
30