Caso Clínico
Tratamento ortodôntico-cirúrgico de
deformidade dentofacial de Classe II:
relato de um caso
Jorge Faber*, Frederico Salles**
Resumo
OtratamentodeumapacientecomseveradeformidadedentofacialdeClasseIIfoi
realizadoatravésdaassociaçãodotratamentoortodônticocomumacirurgiaortognáticacombinadadeavançodemandíbula e mento, com avanço e impacção
de maxila. Os resultados do tratamento
foram favoráveis, tanto pela perspectiva
estética quanto pela funcional. A conjugaçãodostratamentosortodônticoecirúrgicoparaacorreçãodadeformidadeé
apresentadanesserelatodecaso.
Palavras-chave: Deformidadedentofacial.MáoclusãoClasseII.Ortodontia.
Cirurgiaortognática.Estética.
*DoutoremBiologiaAnimal-MorfologiapelaUniversidadedeBrasília;MestreemOrtodontiapelaUniversidadeFederaldoRiodeJaneiro;ClínicaPrivadadeOrtodontiavoltadaparaatendimentodepacientesadultos.
**EspecialistaemCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacial;Ex-ProfessorVisitantedaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeBrasília;Ex-CirurgiãoResponsávelpeloServiçodeCirurgiaBucomaxilofacialdoHospitalSarah/
Brasília;Emclínicaprivada.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
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Tratamentoortodôntico-cirúrgicodedeformidadedentofacialdeClasseII:relatodeumcaso
IntRodução
O tratamento ortodôntico de muitas más oclusões de Classe
IIpordeficiênciamandibularpodesedarpormeiodeabordagens
tantocirúrgicasquantodecamuflagem.Estasegundaalternativa
detratamentoémaiscomumqueaprimeiraporquemuitospacientesseapresentamparatratamentonoperíodofinaldadentaduramista,ouseja,emumaidadeemquealteraçõesortopédicas
podemcorrigiramáoclusão.Alémdisso,osresponsáveisusualmentetendemaescolherumtratamentomenosinvasivo.
Ainda que o problema original seja uma micrognatia mandibular, o mecanismo de ação da camuflagem está relacionado a
alterações ortopédicas na maxila, independente do tipo de aparelho utilizado. Mesmo os aparelhos funcionais não são capazes
deinduziralteraçõesortopédicasmandibularesimportantes,como
demonstramrevisõessistemáticasquenãosustentamateoriasegundoaqualessesaparelhossãocapazesdeinduzirocrescimento
mandibular1,6,8,18.
OtratamentocirúrgicoparaamáoclusãodeClasseIIpordeficiênciamandibularempregaumavançodamandíbula,quepode
ounãoestarassociadoacirurgiasnamaxilaenomento.Atécnica
cirúrgica mais empregada é a osteotomia para separação sagital
bilateral,descritaoriginalmenteporTraunereObwegeser17epos-
Figura 1 - Fotografias da paciente no início do tratamento.
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
teriormentemodificadaporoutrosautores7,9,11.Elapermitegrandes
avançosmandibulares,mastemcomoprincipalinconvenienteuma
altataxadealteraçãodesensibilidadedonervoalveolarinferior10,13.
Apesar dessa freqüente seqüela, o tratamento das deformidades
dentofaciaisdeClasseIIparecepromoversignificativasmelhoras
naqualidadedevida,relacionadaàsaúdegeralebucal,efunção
psicológicanospacientestratados14.
Esseartigorelataumcasoclínicodeumapacientequehaviase
submetidoaumtratamentodecamuflagemanterior,equeoptou
porumtratamentoortodôntico-cirúrgicoaofinaldaadolescência
comafinalidadedemelhorarasuaestéticafacialedosorriso.
CAso CLÍnICo
Pacientedogênerofeminino,com15anose6mesesdeidade,
compareceuparaconsultaacompanhadadesuamãe,apresentando como queixa principal a insatisfação com sua estética facial.
Ela havia se submetido a um tratamento ortodôntico com outro
profissionalduranteapré-adolescênciaparacamuflagemdeuma
máoclusãodeClasseIIdeAngle.Amãerelatouqueelausouum
aparelhofixoporquasetrêsanos,queconjugavaumaparelhoextrabucaldetraçãocervicalcomelásticosdeClasseII.
ApacienteapresentavaPadrãoII5.Aanálisefacial(Fig.1)mos-
JorgeFaber,FredericoSalles
trouquesuafaceerasimétrica,verticalmentebemproporcionada,
eseuperfilbastanteconvexo.Apresentavaumahipertonicidadedo
músculomentonianoparamanteroselamentolabial.Suaexposiçãodeincisivossuperioresemrepousoerade7,5mm.Suahigiene
bucalerasatisfatóriae,clinicamente,nãohaviaoutrosdadosrelevantes.Oexameclínicointrabucal(Fig.2)eaanálisedemodelos
revelaramumamáoclusãodeClasseI,semapinhamentosougiroversõesimportantes.
A análise das radiografias panorâmica, cefalométrica lateral
(Fig.3)eperiapicaisdabocainteirademonstrouqueeraportadora
deumaClasseIIesquelética,semperiapicopatiasououtraspatologias.Apresentavaumagrandecompensaçãodentáriadadeformidadeesquelética.Osincisivosinferioresestavammuitoprotraídos
eossuperioresverticalizados,comopodeserobservadonasmedidascefalométricas(Tab.1,2,3,4).Omentoerapoucoprojetado
emdecorrênciadamicrognatiamandibular,queeraacompanhada
porumamarcadachanfraduraantegoníaca(Fig.3).
oBJetIVos do tRAtAmento
Osobjetivosdotratamentoeramcorrigirasuamáoclusãoeproporcionarumasignificativamelhoradaestéticafacialedosorriso.
ALteRnAtIVAs de tRAtAmento
Todasasalternativasdetratamentodiscutidascomapaciente
esuafamíliaincluíamaexodontiadosprimeirospré-molaresinferiores, para aumentar a discrepância ântero-posterior entre os
arcosdentáriosantesdarealizaçãodecirurgiaortognática.Asformasdetratamentoapresentadasforam:
1)tratamentoortodônticototalassociadoàcirurgiacomosteotomiasparaseparaçõessagitaisbilateraisdamandíbulaementoplastiaparaavançodomento.Essaabordagemmanteriaaexposiçãoexageradadeincisivossuperioresenãopermitiriaumavanço
mandibulartãoexpressivoquantoonecessário.
2)tratamentoexpostonoitemanteriorconciliadoaumacirurgiadeLeFortIparaimpacçãoeavançodamaxila.Essaalternativa
Figura 2 - Fotografias intrabucais antes do tratamento.
Figura 3 - Telerradiografia de perfil inicial da paciente. A seta realça a marcada chanfradura antegoníaca da mandíbula.
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Tratamentoortodôntico-cirúrgicodedeformidadedentofacialdeClasseII:relatodeumcaso
detratamentoproveriaosmelhoresresultadosestéticosparaapacienteefoiaopçãodeescolhadelaedafamília.
PRoGResso do tRAtAmento
Foramsolicitadasexodontiasdosprimeirospré-molaresinferioreseterceirosmolaresinferioresesuperiores.Nosarcossuperioreinferiorfoimontadoumaparelhoortodônticofixocombraquetes.022”x.028”.Todososdentesforamincluídosnoaparelho.
Osmolaresinferioreseprimeirosmolaressuperioresforambandados,enquantoosdemaisdentesforamcolados.Osarcosdentários
foramalinhados,niveladoseosespaçosdeextraçãofechadoscom
umarcoretangular.019”x.025”comalçasemgota.
Após o fechamento dos espaços de extração, a coordenação
dosarcosdentáriosfoichecadacomumasucessãodemodelosde
gesso. Os modelos também auxiliaram a visualização e correção
decontatosprematurospordesnivelamentosdascristasdentárias,
quejustificaramarecolagemdealgunsbraquetes.
Um relacionamento dentário que viabilizasse a realização da
cirurgiaortognáticafoiatingido18mesesapósoiníciodotrata-
mento(Fig.4,5).Nesseintervalo,operfilfacialobteveumapequena
piora(Fig.6A,B)queresultouemumaumentodadificuldadeda
pacienterealizaroselamentolabial.Nãoocorreramalteraçõessignificativas nas relações ântero-posteriores e verticais dos tecidos
moles(Tab.1,2,Fig.7A).Ocorreuimportantedescompensaçãodas
inclinaçõesincisais,principalmenteinferiores(Tab.3,Fig.7A).
Acirurgiafoirealizadasobanestesiageral,comentubaçãonasal, e combinou procedimentos na mandíbula (osteotomias para
separação sagital bilateral e mentoplastia) e maxila (Le Fort I).
A mandíbula foi avançada 10mm e o mento 12mm. A maxila foi
reposicionadaparaanterior(5mm)esuperior(5mm).Apacientefez
usodeumbloqueiointermaxilarportrêsdias.Duranteoperíodo
pós-operatório,mesmocomedema,jápodiamseridentificadasimportantesalteraçõesestéticasnafacedapaciente(Fig.6C,7B),que
puderamsermensuradasnotraçadocefalométrico(Tab.1,2,3,4).
Apartirdetrêssemanasapósacirurgia,foiiniciadoousode
elásticosintermaxilarescomorientaçõesquevariavamconformea
necessidade.Otratamentoortodônticofoifinalizadocincomeses
apósacirurgia.
Figura 4 - Fotografias intrabucais imediatamente antes da realização da cirurgia ortognática. A sobressaliência aumentou consideravelmente quando comparada
às relações iniciais. Ganchos em latão foram soldados ao arco ortodôntico .021” x .025” para permitir um bloqueio intermaxilar transoperatório.
a
B
Figura 5 - Radiografias pré-operatórias: a) telerradiografia de perfil; B) panorâmica.
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JorgeFaber,FredericoSalles
TaBela 1 - Medidas cefalométricas para avaliação das relações ântero-posteriores dos tecidos moles.
MEDIDA*
NORMAL
INICIAL
PRÉ-OPERATÓRIO
PÓS-OPERATÓRIO
FINAL
SnV–LS
1a2mm
5
5
8
5
SnV-LI
0a-1mm
-2
-3
+3
+1
SnV-Pog’
-1a-4mm
-19
-17
-4
-6
ANL
110º
88º
89º
95º
97º
*SnV – Linha vertical passando pelo subnasal; LS – ponto mais anterior do lábio superior; LI – ponto mais anterior do lábio inferior; Pog’ – pogônio de tecidos
moles; ANL – ângulo nasolabial.
TaBela 2 - Medidas cefalométricas para avaliação das relações verticais dos tecidos moles.
MEDIDA*
NORMAL
INICIAL
PRÉ-OPERATÓRIO
PÓS-OPERATÓRIO
FINAL
1/Stms
2a4mm
8
5
5
3
G-Sn
50%
45
46
46
46
Sn-Me’
50%
55
54
54
54
Sn-Stm
33%da½inf.
34
36
32
33
Stm-Me’
66%da½inf.
66
64
68
67
DIL
2a4mm
8
5
11
4
*1/ - incisivo central superior; G – glabela; Sn – subnasal; Me’ – mento de tecidos moles; Stm – estômio; DIL – distância interlabial em repouso.
TaBela 3 - Medidas cefalométricas das relações dos incisivos.
MEDIDA*
NORMAL
INICIAL
PRÉ-OPERATÓRIO
PÓS-OPERATÓRIO
FINAL
1/-PF
113º±1º
114º
116º
122º
115º
1/-PP
110º±5º
110º
115º
119º
111º
/1-GoMe
95º±5º
113º
102º
100º
103º
*1/ - incisivo central superior; PF – plano de Frankfurt; PP – plano palatal; /1 incisivo inferior; GoMe – linha gônio-mento.
TaBela 4 - Medidas cefalométricas para avaliação dos tecidos duros.
MEDIDA*
NORMAL
INICIAL
PRÉ-OPERATÓRIO
PÓS-OPERATÓRIO
FINAL
NPer-A
1mm
5
4
12
11
NPer-B
-3mm
-15
-14
-1
-1
GoGn-SN
32º
46º
47º
38º
39º
* NPer - linha perpendicular a Frankfurt que passa pelo ponto násio; GoGn – plano gônio-gnátio; SN – linha sela-násio.
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Tratamentoortodôntico-cirúrgicodedeformidadedentofacialdeClasseII:relatodeumcaso
a
C
B
D
Figura 6 - Perfil facial em diferentes momentos do tratamento. a) início do tratamento; B) pré-operatório; C) uma semana após a cirurgia ortognática, ainda com
bastante edema; D) fim do tratamento. O ângulo cérvico-mandibular passou a ser bem definido.
a
B
C
Figura 7 - Sobreposição dos traçados cefalométricos de diferentes momentos do tratamento. a) Ocorreram descompensações dos incisivos superiores e inferiores e perda de ancoragem inferior. B) A cirurgia proporcionou significativos ganhos estéticos à paciente, apesar do edema ainda presente quando a radiografia
foi realizada; o ápice nasal se movimentou para cima. C) Pequena recidiva do avanço mandibular pode ser observada, mas foi compensada por movimentações
dentárias.
ResuLtAdos
Apacienteobteve,comotratamento,ganhosnaestéticadaface
(Fig.6,8).Ocorreramimportantesavançosdamandíbulaedomento,
queeliminaramadeficiênciaântero-posteriordetecidosmolesdo
mentoeresultaramemuma melhordefiniçãodoângulo cérvicomandibular(Fig.1,6,8).Oavançoereposicionamentosuperiorda
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
maxilaacarretaramemumaformamaisbonitadonariz,comoápicedeslocadoparasuperior,eumaexibiçãoagradáveldosincisivos
duranteosorriso(Fig.8).Aoclusãofoifinalizadacomumarelação
deClasseInoscaninoseClasseIIInosmolares(Fig.9).Amovimentação dentária não provocou reabsorções radiculares clinicamenterelevantesnosdentesanteriores(Fig.10)eposteriores(Fig.11).
JorgeFaber,FredericoSalles
Figura 8 - Fotografias da paciente no final do tratamento.
Figura 9 - Fotografias intrabucais no final do tratamento.
Umparalelismoradicularsatisfatóriofoiatingido(Fig.11B).Oscontatosdentáriosfinaisduranteasexcursõesmandibularesforamadequadoseestãoexpostosnafigura12.Ossegundosmolaressuperiorespassaramatercontatopobrecomadistaldossegundosmolares
inferiores (Fig. 13). A paciente permaneceu com leve alteração de
sensibilidadenolábioinferior.
dIsCussão
Várias são as posições no espaço que os dentes e suas ba-
ses ósseas podem assumir, após uma cirurgia ortognática combinada, para se atingir uma função adequada. Entretanto, uma
quantidadebemmenordeopçõesproporcionaamelhorestética
possívele,paraotimizaresteresultado,oplanejamentocirúrgico
podeenfocarmaisostecidosmolesqueosduros.Mesmoaanálise cefalométrica a ser empregada pode enfatizar a apreciação
das discrepâncias dos tecidos moles em relação a um ideal4. As
maioresdiscrepânciasdapacienteaquiapresentadaresidiamna
gravedeficiênciadopogôniodetecidosmoles(Tab.1)e,parasolu-
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Tratamentoortodôntico-cirúrgicodedeformidadedentofacialdeClasseII:relatodeumcaso
Figura 10 - Radiografias periapicais dos dentes anteriores ao final do tratamento.
a
B
Figura 11 - a) Telerradiografia lateral e B) panorâmica ao final do tratamento. Miniplacas e parafusos foram empregados para a fixação interna rígida.
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JorgeFaber,FredericoSalles
cionaresseproblema,umgrandeavançomandibularedomento
foiplanejado.
Parapossibilitarumavançosagitaldostecidosdurosmandibularesquecorrespondesseàsnecessidadesestéticasdostecidos
moles, foram diminuídas as compensações dentárias existentes
paraaumentarasobressaliência(Fig.2,4,7A)previamenteàcirurgia.Assim,foramextraídososprimeirospré-molaresinferiores
parapermitiraretraçãodosincisivosmandibularesefoiacentuada
ainclinaçãodosincisivossuperiores.Essaabordagempermitiuque
amandíbulafossemaisavançadadoqueseria,casoexodontiasde
pré-molaresfossemexecutadasnoarcosuperior,oumesmocasoo
tratamentofossefeitosemasextrações.
Entretanto,essaopçãodetratamento-quepriorizouaestética
facial–ocasionouumarelaçãodeficientedossegundosmolares
superiorescomseusantagonistas(Fig.13).Seguramente,essepadrãoderelacionamentodemandasupervisão,masopequenocontatodentárioexistentepodesersuficienteparaestabilizarodente
nosentidovertical.
Essetratamentofoirealizadonumaépocaemqueosimplantesortodônticosparaancoragem,miniplacaseminiparafusosnão
estavamdisponíveis.Sefosserealizadohoje,aretraçãodosdentes
inferiorescomointuitodeaumentarasobressaliênciapoderiaser
ancoradaemimplantes,evitandoorelacionamentoemClasseIII
dosmolares.
Otratamentocirúrgicoatingiubonsresultadosestéticos(Fig.1,
6,8).Jáfoidemonstradoqueacirurgiaortognáticapossuiinfluên-
a
C
e
B
D
F
g
Figura 12 - Fotografias que evidenciam os contatos dentários (setas azuis) durante as excursões mandibulares. Guias caninos dos lados a) direito e B) esquerdo.
C e D) sem interferências nos lados de balanceio. e e F) Contatos nos incisivos laterais superiores durante os movimentos látero-protrusivos. g) Guia incisal no
movimento protrusivo.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
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Tratamentoortodôntico-cirúrgicodedeformidadedentofacialdeClasseII:relatodeumcaso
Figura 13 - Fotografias das relações que os segundos molares superiores passaram a apresentar com os inferiores. A pequena área de contato oclusal provê
estabilidade incerta e demanda um monitoramento da oclusão para não causar efeitos indesejáveis.
cias psicosocial e positiva na qualidade de vida14. Ainda que essasquestõesnãotenhamsidomensuradasnapacienteatravésde
questionários,osrelatosdelaedafamíliasustentamesseachado.
Noperíodocompreendidoentreacirurgiaortognáticaeofim
dotratamentoumapequenarecidivamandibularocorreu(Fig.7C)
e,provavelmente,foidevidaaumaremodelaçãonoscôndilos2.Esta
foi acompanhada por uma mudança na inclinação dos incisivos
superiores(Tab.3,Fig.7C),comoresultadodoselásticosdeClasseII
queforamempregados,masnãoimpossibilitouquefossematingidosbonsresultadosoclusaisemmáximaintercuspidaçãohabitual
eduranteasexcursõesmandibulares(Fig.9,12).
Umaquestãorelevantequedeveserlevantadaésehaveriaou
não, hipoteticamente, uma outra alternativa de tratamento para
essapaciente,desdequerealizadaprecocemente.Maisespecificamente,poderiaumtratamentocomOrtopediaFuncionalterevitado
acirurgiaortognática,proporcionandoumbomresultadoestético?
Osdadosatuaisdisponíveissobreasalternativasdetratamentodepacientesemcrescimentoevidenciamquemesmoosaparelhosfuncionaisnãoteriamsidocapazesdepromoverouestimular
qualquercrescimentomandibularrelevantenapaciente1,6,8,18.Dessa forma, não haveria outra alternativa de tratamento, além da
cirurgia ortognática, que pudesse prover marcantes melhoras na
estéticafacial.
Esta evidência se confronta com a óbvia dificuldade que os
responsáveispelospacientestêmemdecidir,aindanainfância,se
seu filho(a) realizará uma cirurgia eletiva no futuro, sob anestesiageral,comgrandeimpactonaauto-imagem,jáqueexisteuma
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Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006
alternativa de tratamento não cirúrgica que melhora a função e
parcialmenteaestética.Eessadifícilquestãonãoéaúnica.Caso
sejafeitaaopçãopelacirurgia,opacienteterádeconviverporalgunsanoscomumadeformidadequepossuiimpactosestéticose
psicosociais12.Oquesignifica,namaiorpartedasClassesII,realizar
acirurgiaapartirdos14anosdeidade16.
Nomomento,possivelmente,amelhorcondutaparaadministrar essa questão é o profissional dar todas as informações necessáriasparaqueopacientee,principalmente,seusresponsáveis
façamumadecisãoesclarecida.Podeserútilousodecomputação
gráficaparafornecerapossibilidadedecomparaçãodosresultados
da cirurgia versus uma camuflagem ortodôntica. Os dados existentessugeremqueosbenefíciosdessaabordagemsuplantamos
riscosdedespertarexpectativasnãorealistasnospacientes3,15.
ConCLusão
O tratamento ortodôntico-cirúrgico realizado nessa paciente
foicapazdeproporcionarsignificativosganhosestéticosefuncionais.AoseplanejarotratamentodegravesmásoclusõesdeClasse
IIempacientesjovens,estese,eventualmente,seusresponsáveis
devem participar de amplas discussões que abordem os riscos e
benefíciosdasdiversasalternativasdetratamento,paraquefaçam
umadecisãoesclarecidasobrequandoecomotratar.
AGRAdeCImentos
OsautoressãogratosàDra.PatríciaMedeirosBertoporsuas
sugestõesdurantearedaçãodesseartigo.
JorgeFaber,FredericoSalles
Surgical-orthodontic treatment of Class II dentofacial
deformity: a case report
Abstract
A patient with severe Class II dentofacial deformity
was treated through a surgical-orthodontic approach.
A two-jaw surgery, with sagittal split osteotomies and
genioplasty for advancement, and Le Fort I osteotomy
for forward and upward maxillary repositioning was
performed. Aesthetic and functional outcomes were
favorable.Theinterdisciplinarytreatmentispresentedin
thiscasereport.
key words:Dentofacialdeformity.ClassIImalocclusion.Orthodontics.Orthognathicsurgery.Aesthetics.
RefeRênciAs
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endereço para correspondência
Jorge Faber
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TorreSul,sala408.Brasília–DF-CEP:70710-500
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