Artigo Original
Tratamento cirúrgico da ascaridíase
biliar: uma terapêutica alternativa
Surgical management of biliary
ascariasis: an alternative of treatment
O R L A N D O JORGE M A R T I N S TORRES, ELIANE LOPES M A C E D O , J E A N N I E VALÉRIA GONÇALVES COSTA,
PAULO M Á R C I O S O U S A N U N E S , TEREZA CRISTINA MONTEIRO DE MELO e W A S T O N GONÇALVES RIBEIRO
Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital U n i v e r s i t á r i o Presidente D u t r a , da U n i v e r s i d a d e Federal do M a r a n h ã o ( U F M A )
Unitermos
entretanto, não é possível em todas as situações e a cirurgia
tem sido indicada no controle desses pacientes* ' - ». Pretendemos neste estudo avaliar pacientes portadores de ascaridíase na via biliar principal submetidos a tratamento cirúrgico.
- Ascaridíase biliar
Cirurgia biliar
2 5
Key words - Biliary ascariasis
Biliary surgery
26
INTRODUÇÃO
CASUÍSTICA E MÉTODO
O Ascaris lumbricoides é o parasita intestinal mais prevalente no mundo, acometendo principalmente a população de
países subdesenvolvidos e com condições sanitárias precárias. Normalmente, são habitantes do intestino delgado, onde
as fêmeas férteis eliminam aproximadamente 200.000 ovos
por dia com as fezes humanas . Esses ovos são capazes de
sobreviver em condições ambientais adversas e, quando maduros, em solo úmido, podem infestar humanos pela ingestão de água e alimentos contaminados. Além do intestino
delgado, os vermes adultos podem ser encontrados em locais
ectópicos, como a árvore biliar, câmaras cardíacas, trompa
de Falópio, dueto de Eustáquio, dueto lacrimal e árvore respiratória
.
No período de agosto de 1996 a julho de 1997. foram submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Presidente Dutra, da Universidade Federal do Maranhão, nove pacientes portadores de
Ascaris lumbricoides na via biliar. Havia sete pacientes do
sexo feminino (77,8%) e a idade variou de 19 a 66 anos (média de 48,6 anos). Todos os pacientes apresentam baixas condições socioeconómicas e apenas dois (22,2%) tinham segundo grau completo. No mesmo período foram realizadas
473 intervenções cirúrgicas sobre a vesícula e via biliar principal, a ascaridíase biliar representando, portanto, 1,9% dos
casos.
A presença do Ascaris lumbricoides na árvore biliar não é
condição incomum; a suspeita deve ser elevada em doença
biliar e pancreática em área endêmica
. Tem sido também observada a relação de ascaridíase biliar com colelitíase, colecistite acalculosa, colangiocarcinoma e carcinoma
periampular
, inclusive promovendo colangite recorrente . As complicações verificadas são colangite ascendente,
pancreatite aguda, icterícia obstrutiva e litíase intra-hepática ( 1 2 , 1 6 ) . infestação maciça por Ascaris lumbricoides na árvore biliar tem sido encontrada . O tratamento clínico ou endoscópico tem sido a primeira conduta na maioria dos casos;
Clinicamente, todos os pacientes apresentavam dor no abdome superior e seis destes (66,7%), cólica biliar clássica.
Apenas um paciente (11,1%) tinha febre com dor à palpação
no hipocôndrio direito, sugerindo colecistite aguda. A icterícia esteve presente em dois pacientes (22,2%). Outros dois
(22,2%) apresentavam história anterior de cirurgia biliar (colecistectomia). O tratamento clínico anterior da parasitose
foi observado em quatro pacientes (33,3%).
A ultra-sonografia do abdome superior foi realizada em
todos os pacientes e estabeleceu o diagnóstico de ascaridíase
biliar em oito (88,9%) e coledocolitíase em um (11,1%) (fi-
(23)
( 7 , 1 8, 2 0 )
( 1 0 , l 9 ,2 6 )
(3,4,6,ll)
(7)
(3)
Endereço para correspondência - O r l a n d o Torres, Rua I p a n e m a , 1 - Ed. L u g g a n o , BI. I / 204 - 65076-060 - São Luís, M A . E-mail: o t o r r e s @
elo.com.br
G E D - V o l . 17, N 4 - J u l / A g o , 1998
0
117
Ascaridíase biliar:
terapêutica
alternativa
A colangiografia pós-operatória foi realizada através do
dreno de Kehr no 8 dia do período pós-operatório e estava
normal nos dois pacientes. Na alta hospitalar, todos foram
tratados regularmente com anti-helmíntico via oral (mebendazol, lOOmg duas vezes por dia, durante três dias). Entretanto, permaneceram residindo no mesmo ambiente da infestação pelo Ascaris lumbricoides.
e
DISCUSSÃO
A infestação por Ascaris lumbricoides é endêmica em regiões tropicais de países em desenvolvimento. Na índia, existem regiões onde mais de 50% da população total apresentam ovos de Ascaris nas fezes . Em crianças de seis a 15
anos esse índice alcança 80% . No Brasil, os maiores índices são observados na região Norte-Nordeste .
A avaliação das condições socioeconómicas de nossos pacientes confirma que o parasitismo é uma condição endêmica prevalente em regiões que exibem profundo comprometimento econômico e social, onde setores da população permanecem privados de serviços básicos de educação, habitação e lazer .
O verme adulto, que normalmente habita a luz intestinal
sem sintomas significantes, pode, em determinadas situações,
dar origem a obstrução, volvos e perfurações
. A invasão
do parasita para a via biliar pode levar à estase da bile e
dilatação do dueto. Acredita-se que somente a morte do verme possa aliviar o espasmo. Esse verme morto residual pode
destruir o epitélio biliar, resultando em fibrose, ou dar origem à formação de cálculos. Casos isolados de coledocolitíase devem ser investigados em áreas endêmicas como de
etiologia relacionada à ascaridíase biliar. No presente estudo
não observamos cálculos biliares nos pacientes operados.
Crianças e adultos jovens geralmente se queixam de dor
no abdome superior, cólica biliar ou se apresentam com colecistite aguda. Colecistite acalculosa tem sido registrada
como devida à presença do verme na vesícula . Alguns casos
de icterícia obstrutiva, pancreatite e peritonite biliar são causados por vermes nos duetos
. A infestação maciça da via
biliar principal por Ascaris lumbricoides é uma condição de
emergência e, se não tratada de forma adequada, pode evoluir para colangite supurativa aguda
. A colecistectomia
prévia com exploração da via biliar ou papilotomia endoscópica tem sido implicada como responsável pela migração do
parasita para a via biliar principal . Observamos no presente estudo que seis pacientes apresentavam cólica biliar
clássica e um, sinais de colecistite aguda, sugerindo, em princípio, litíase biliar.
O diagnóstico de ascaridíase pode ser realizado pelo exame parasitológico de fezes, que demonstra os ovos do verme
ou remanescentes do parasita morto. Através do hemograma, leucocitose acima de 12.000/mm usualmente está asso(10)
(5)
(10,23)
Fig. 1 - U l t r a - s o n o g r a f i a de a b d o m e s u p e r i o r d e m o n s t r a n d o Ascaris lumbricoides na á r v o r e biliar
TABELA 1
Conduta cirúrgica na ascaridíase biliar
(8)
n
Colecistectomia
Colecistectomia + coledocotomia
Coledocotomia
s
2
5
2
%
22,2
55,6
22,2
gura 1). A tomografia computadorizada foi realizada em um
paciente e confirmou o diagnóstico de ascaridíase.
RESULTADOS
O tratamento clínico inicial, utilizando sonda nasogástrica, antiespasmódicos, reposição hídrica e analgésicos nas situações de cólica biliar, foi realizado em quatro pacientes
(44,4%) em que a ultra-sonografia demonstrou o verme vivo,
porém sem sucesso. Conseqüentemente, todos os pacientes
foram submetidos ao tratamento cirúrgico eletivo. A conduta cirúrgica realizada está representada na tabela 1.
A retirada do verme foi possível em sete pacientes (77,8%),
em dois deles, através do dueto cístico após colecistectomia.
A colangiografia transoperatória foi realizada em cinco pacientes (55,6%). O verme não foi encontrado em dois pacientes e nestes foi utilizado o dreno em T (Kehr). Não foram observados cálculos na vesícula ou na via biliar dos pacientes. Todos utilizaram antibióticos, sendo a cefalotina em
seis pacientes (66,7%) e a associação de metronidazol e amicacina em três (33,3%). O tempo médio de internação foi de
5,3 dias (variação - 3 a 8 dias). Não ocorreram óbitos e a
infecção da ferida operatória foi observada em apenas um
paciente (11,1%).
118
(17, 23)
( 2 ,5 )
(19, 20)
(2, 13, 15)
(22)
3
GED - Vol. 17, N 4- Jul/Ago, 1998
s
Ascaridíase biliar:
terapêutica
alternativa
2 , 6 , 1 0)
)
A radiografia a b d o m i n a l pode confirmar a p r e s e n ç a do
verme intestinal em até 9 0 % das c r i a n ç a s . Ocasionalmente,
pode ser visto ar na v i a biliar ou abscessos h e p á t i c o ou subfrênico . A base para o d i a g n ó s t i c o da a s c a r i d í a s e biliar é a
ultra-sonografia do f í g a d o e via biliar. Apresenta a c u r á c i a
elevada em demonstrar duetos biliares dilatados contendo
imagens lineares ou circulares que aumentam a ecogenicidade. Pode t a m b é m revelar os movimentos ativos do verme
dentro do sistema biliar, na v e s í c u l a biliar ou i n t r a - h e p á t i co
. E m n o s so estudo a ultra-sonografia foi o principal
exame realizado c o m finalidade diagnostica e a especificidade foi de 88,9%. Entretanto, a c o n f i r m a ç ã o u l t r a - s o n o g r á fica do verme v i v o só foi observada em quatro pacientes
.
6)
)
1,9,14,21)
)
8 - 1 0)
)
A tomografia computadorizada n ã o oferece nenhuma vantagem significante sobre a ultra-sonografia e foi realizada
em apenas um paciente de nosso estudo. Outros exames, como
a colangiopancreatografia e n d o s c ó p i c a r e t r ó g r a d a , colangiografia p e r c u t â n e a t r a n s - h e p á t i c a e colangiografia através do
dreno de K e h r , s ã o de grande utilidade diagnostica, p o r é m
invasivos e n ã o e s t ã o isentos de c o m p l i c a ç õ e s .
2 , 4)
)
O tratamento da a s c a r i d í a s e biliar é em p r i n c í p i o n â o - o p e r a t ó r i o . Em geral, a n t i e s p a s m ó d i c o s endovenosos, drogas relaxantes do esfíncter de O d d i , r e p o s i ç ã o híbrica. a n a l g é s i c o s
para aliviar a c ó l i c a biliar e d e s c o m p r e s s ã o n a s o g á s t r i c a são
recomendados na fase aguda. Os a n t i - h e l m í n t i c o s s ã o recomendados apenas a p ó s a fase aguda, para evitar que o verme
morto p e r m a n e ç a na via biliar, levando à f o r m a ç ã o de cálculos e suas c o n s e q ü ê n c i a s . Outra forma de tratamento descrita tem sido a a d m i n i s t r a ç ã o intraductal de a n t i - h e l m í n t i c o ,
com resultados s a t i s f a t ó r i o s . Entretanto, essas medidas só
se aplicam ao Ascaris lumbricoides v i v o e o í n d i c e de sucesso é de aproximadamente 9 0 % . N o s 10% restantes, na litíase
associada e no caso do verme morto, outras condutas devem
ser adotadas. A retirada e n d o s c ó p i c a utilizando cesta de D o r m i a tem sido realizada em alguns pacientes por endoscopistas experientes, com resultados ainda n ã o bem d e f i n i d o s
.
As r a z õ e s para o fracasso da r e m o ç ã o e n d o s c ó p i c a do parasita da v i a biliar principal devem-se à i n a b i l i d a d e do verme
v i v o . f r a g m e n t a ç ã o do verme morto, l o c a l i z a ç ã o na vesícula, no dueto biliar alto ou espasmo do e s f í n c t e r de O d d i
.
Acrescenta-se que alguns s e r v i ç o s n ã o t ê m aparelho para
acesso à v i a biliar p r i n c i p a l . Essas s i t u a ç õ e s constituem i n d i c a ç ã o para o tratamento cirúrgico. A i n d i c a ç ã o c i r ú r g i c a
2 5)
2 , 1 5 , 2 4)
)
)
)
GED- V o l .
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1998
1 0 , 2 6)
aplicada aos pacientes do presente estudo deve-se ao fracasso do tratamento c l í n i c o e por n ã o se dispor do tratamento
endoscópico.
Na cirurgia, o verme pode ser retirado a t r a v é s do dueto
cístico a p ó s a colecistectomia ou por coledocotomia l o n g i tudinal. A colangiografia t r a n s o p e r a t ó r i a , realizada em 55,6%
de nossos pacientes, contribuiu para definir a l o c a l i z a ç ã o do
verme e avaliar a e x t e n s ã o da i n f e s t a ç ã o . A p ó s a retirada do
Ascaris lumbricoides, a via biliar deve ser irrigada com soluç ã o salina e realizada sutura p r i m á r i a do c o l é d o c o . O dreno
de K e h r pode ser utilizado para controle p ó s - o p e r a t ó r i o ' ' .
26
A r e m o ç ã o de todos os vermes do intestino a t r a v é s de enterotomia tem sido destacada c o m o parte integrante da oper a ç ã o por alguns autores, p o r é m n ã o foi realizada em nosso
estudo. Todos os pacientes devem ser tratados sistematicamente c o m a n t i - h e l m í n t i c o na alta hospitalar
. Sempre
que p o s s í v e l , deve haver m o d i f i c a ç ã o das c o n d i ç õ e s sanitárias locais relacionadas com a d o e n ç a . Em nosso estudo, todos os pacientes retornaram ao mesmo ambiente onde ocorreu a i n f e s t a ç ã o pelo verme.
)
ciada c o m c o m p l i c a ç õ e s supurativas biliares ou h e p á t i c a s . A
contagem de e o s i n ó f i l o s raramente e s t á elevada a c i m a de
5%. E l e v a ç õ e s t r a n s i t ó r i a s da bilirrubina sérica podem ocorrer em casos n ã o complicados. N í v e i s de bilirrubinemia superiores a 3,5mg/dl s ã o incomuns e ocorrem em a s s o c i a ç ã o
com colangite. A amilase sérica está normal ou ligeiramente
elevada, podendo sugerir pancreatite aguda se estiver muito
alta
5, 8, 26)
Podemos concluir que a a s c a r i d í a s e biliar, por ser condiç ã o c o m u m em nosso meio, deve ser i n c l u í d a no d i a g n ó s t i c o
diferencial de cólica biliar e, a p ó s exame u l t r a - s o n o g r á f i c o ,
o tratamento c i r ú r g i c o pode ser realizado c o m sucesso e c o m
baixa morbidade nas s i t u a ç õ e s em que o tratamento c l í n i c o
fracassa e n ã o se d i s p õ e do tratamento e n d o s c ó p i c o .
R E S U M O
Os autores apresentam estudo retrospectivo de nove pacientes submetidos a tratamento c i r ú r g i c o por a s c a r i d í a s e
biliar. A ultra-sonografia foi o m é t o d o d i a g n ó s t i c o de maior
utilidade. Na cirurgia, os vermes foram removidos a t r a v é s
do dueto cístico ou por coledocotomia longitudinal. C o l a n giografia i n t r a - o p e r a t ó r i a a t r a v é s do dreno de K e h r foi realizada em cinco pacientes. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico da a s c a r i d í a s e biliar é um procedimento de
baixa morbidade e deve ser realizado nos casos de fracasso
do tratamento conservador ou quando a i n t e r v e n ç ã o endoscópica falha ou não está d i s p o n í v e l .
SUMMARY
The authors present a retrospective review of 9 patients
who were submitted to surgery due to biliary ascariasis. Ultrasonography was the most useful means of diagnosis. At
surgery, the worms were removed through the cystic duct or
longitudinal choledochotomy.
Intra-operative cholangiography through the T tube was done in 5 patients. The authors
concluded that surgical treatment of biliary ascariasis is a
low morbidity procedure and must be done in cases of failure
of response to conservative treatment or if endoscopic intervention has either failed or is not available.
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Ascaridíase biliar:
terapêutica
alternativa
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