AVALIAÇÃO PRELIMINAR DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO
Avaliação preliminar do tratamento cirúrgico
de fraturas intra-articulares do calcâneo*
DÉCIO CERQUEIRA DE MORAES FILHO1, EDISON PROVENZANO2, JANEILSON ROBERTO MATTOS2,
LÉLIO CARLI BATISTA3, JOSÉ ANTONIO GALBIATTI4, JOÃO CARLOS DUARTE FERREIRA1,
ROBERTO RYUITI MIZOBUCHI5, ALCIDES DURIGAN JÚNIOR6
RESUMO
Foram analisados retrospectivamente 21 pacientes com
22 fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente por vias de acesso póstero-lateral elíptica ou
lateral em ângulo reto, por vezes associada a uma via medial e osteossíntese sem enxertia óssea. Os resultados clínicos foram avaliados como bons em 72,72%, regulares
em 18,18% e maus em 9,09%. Como principais complicações houve a necrose de pele, infecção superficial, alargamento do calcâneo e limitação da subtalar. Comparando com relatos publicados, a avaliação preliminar demonstrou baixa morbidade e resultados satisfatórios.
SUMMARY
Preliminary evaluation of the surgical treatment of calcaneal joint fractures
The authors performed a retrospective study on 21 patients
with 22 calcaneal joint fractures surgically treated with an
elliptical posterolateral approach or right angle lateral approach, sometimes associated with a medial approach and
internal fixation without bone grafting. The authors obtained
72.72% of good results, 18.18% of fair and 9.09% of poor
results. Main complications were skin necrosis, superficial
* Trab. realiz. na Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Marília.
1. Professor Assistente.
2. Médico Residente.
3. Professor Voluntário.
4. Doutor e Professor Assistente.
5. Mestre e Professor Assistente.
6. Coordenador da Residência Médica.
Endereço para correspondência: Décio Cerqueira de Moraes Filho, Av. Brig.
Eduardo Gomes, 445 – 17515-430 – Marília, SP. Tel. (014) 422-1456, fax
(014) 422-1099.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 – Julho, 1998
infections, increased heel width, and decreased subtalar
motion. Compared to previously published reports, the preliminary evaluation demonstrated low morbidity and satisfactory results.
INTRODUÇÃO
O calcâneo é o osso mais comumente fraturado do tarso(9),
apresentando como principal mecanismo a queda de altura.
Por sua estrutura trabecular não muito densa em certas regiões do osso e corticais finais(10), além de sua vulnerável posição no retropé, é altamente suscetível às fraturas.
Isso é bastante relevante se considerarmos o grande impacto socioeconômico dessas lesões, pois a grande maioria
desses pacientes está na fase produtiva(4) e há a possibilidade
de não mais retornar a suas atividades originais.
Parece claro que a maioria dos autores concorda que esse
tipo peculiar de fratura é melhor conduzido por meio de procedimentos que visam, principalmente, a reconstrução da
articulação subtalar, largura e altura do calcâneo, além de
biomecânica do pé e tornozelo próxima do normal. Alterações nesses parâmetros, muitas vezes inevitáveis, em regra
conduzem a prejuízos graves ao paciente, como a dor crônica, a claudicação, o edema residual, a alteração do número
do sapato, entre outros.
A artrite subtalar é mais comumente encontrada após redução inadequada das superfícies articulares, apesar de também poder ocorrer nas em que a redução foi satisfatória. Seria, nesses casos secundária à necrose da cartilagem articular
determinada no momento da lesão(22). Baseados nessa preocupação, modificamos o tipo de via de acesso cirúrgica anteriormente utilizado em nossos procedimentos. Passamos da
via elíptica póstero-lateral na região da subtalar(3,16,19,21) para
uma via em ângulo reto mais ampla, que mostrou, entre outras vantagens, melhor exposição da articulação subtalar, calcâneo-cubóide e visibilização facilitada para correção da cor511
D.C. MORAES Fº, E. PROVENZANO, J.R. MATTOS, L.C. BATISTA, J.A. GALBIATTI, J.C.D. FERREIRA, R.R. MIZOBUCHI & A. DURIGAN JR.
Fig. 2
Tomografia axial
computadorizada
de fratura
intra-articular do
calcâneo, do tipo II
de Sanders
Fig. 1
Radiografia na
incidência lateral
mostrando fratura
intra-articular de
calcâneo
tical lateral, auxiliando na montagem dos fragmentos articulares.
Nosso objetivo é relatar uma análise preliminar do tratamento dessas fraturas por meio de redução aberta e fixação
interna utilizando uma via lateral em ângulo reto. Por vezes,
associamos um acesso medial, como descrito por Stephenson(9). Não foi utilizado enxerto ósseo em nenhum caso.
Todos os pacientes foram identificados previamente como
fraturas intra-articulares do calcâneo, conforme comprovaram exames específicos de radiologia simples na incidência
de perfil e axial do calcâneo.
A partir desses dados foram classificados radiológica e tomograficamente pelo método de Essex-Lopresti(4,5,9) e Sanders & Gregory(22), respectivamente (figs. 1 e 2).
A tabela 1 resume os dados pessoais dos pacientes em relação ao número de ordem, iniciais do nome, sexo, idade e
profissão.
TABELA 1
Dados pessoais dos pacientes
Nº de
ordem
Iniciais
do nome
Sexo
Idade
Profissão
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
M.A.E.
J.R.M.
R.R.
C.A.R.
L.S.
J.M.
E.L.
C.L.C.G.
J.A.G.
I.A.M.B.
J.C.T.
L.A.P.
R.M.R.
R.O.
J.D.G.
L.P.T.
J.C.
L.B.
J.G.S.
J.S.
R.A.C.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Masc.
Fem.
31
49
34
43
34
34
42
19
29
25
37
37
42
45
37
42
59
42
34
37
22
Pedreiro
Operário
Pedreiro
Eletricista
Mecânico
Soldador
Pintor
Estudante
Serralheiro
Dentista
Propagandista
Encarregado de obras
Pedreiro
Serviços gerais
Decorador
Pedreiro
Aposentado
Encanador
Pintor
Ignorado
Professora
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram tratados cirurgicamente 32 pacientes com 35 fraturas intra-articulares do calcâneo, no período de novembro de
1992 a fevereiro de 1996. Foi possível a reavaliação de 21
pacientes com 22 fraturas.
Aos pacientes foram conferidos números de ordem.
Quanto ao sexo, 18 eram masculinos e 3 femininos.
A faixa etária variou de 19 a 59 anos de idade, com média
de 36,9 anos de idade.
O lado direito foi afetado em 15 casos, o esquerdo em 8 e
2 foram bilaterais.
O mecanismo de lesão foi predominantemente a queda de
altura em 18 casos e acidentes de trânsito em 3.
Cinco dos pacientes apresentaram lesões associadas descritas como: 2 com fratura em coluna vertebral; 1 com fratura de metacarpo e ramo isquiopúbico e 2 com fraturas extraarticulares do calcâneo contralateral.
512
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 – Julho, 1998
AVALIAÇÃO PRELIMINAR DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO
A tabela 2 relaciona dados relativos às fraturas: o mecanismo, lado afetado, lesões associadas, classificação radiológica e tomográfica.
O tempo para intervenção cirúrgica variou entre 2 e 20
dias, com média de 8,3 dias.
Na avaliação pré-operatória, nenhuma delas foi exposta;
havia presença de flictenas em 3 pacientes e lesões locais de
pele em 1, que retardaram o procedimento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico proposto foi feito por abordagem
lateral, associado, quando necessário, a uma via medial e
abertura cuidadosa da parede lateral do calcâneo. A seguir
procedeu-se à redução dos fragmentos fraturados e fixação
interna, sem uso de enxerto ósseo.
Para os casos operados, cuja coleta de dados foi completada, a média de manutenção de imobilização gessada foi de
42,3 dias, com extremos de 30 e 60 dias. O tempo para início
de apoio variou de 90 a 120 dias, com média de 94,2 dias.
Quanto à via de acesso, foi utilizada em 11 casos a via
lateral em ângulo reto, em outros 11 a elíptica lateral e em 3
casos, a via medial.
TABELA 2
Dados relativos às fraturas
Classificação
tomográfica
Lesões associadas
Classificação
radiográfica
Direito
–
Depressão articular
IV
Direito
Fratura de L2
Depressão articular
II C
Esquerdo
–
Depressão articular
II B
Direito
–
Depressão articular
II B
Em língua
II C
–
Depressão articular
IV
Direito
–
Em língua
III BC
Direito
Fratura do 2º MTC à D. +
ramo isquiopúbico à D.
Depressão articular
III AB
Queda de altura
Esquerdo e
direito
* Fratura intra-articular
do calcâneo à D.
Depressão articular
III AB
10
Acidente
automobilístico
Esquerdo
–
Em língua
III AC
11
Queda de altura
Direito
–
Em língua
II B
12
Queda de altura
Direito
Depressão articular
IV
13
Queda de altura
Direito
–
Depressão articular
III AB
14
Queda de altura
Direito
–
Depressão articular
II A
15
Queda de altura
Direito e
esquerdo
D: em língua
E: em língua
D: I
E: II C
16
Queda de altura
Direito
–
Depressão articular
–
17
Queda de altura
Direito
–
Em língua
–
18
Queda de altura
Esquerdo
–
Depressão articular
19
Queda de altura
Direito
–
Em língua
20
Queda de altura
Direito
–
Depressão articular
–
21
Queda de altura
Esquerdo
–
Em língua
–
Lado afetado
Nº de
ordem
Mecanismo
1
Queda de altura
2
Queda de altura
3
Queda de altura
4
Queda de altura
5
Acidente
automobilístico
Esquerdo
6
Queda de altura
Esquerdo
7
Queda de altura
8
Acidente
automobilístico
9
Fratura do calcâneo
extra-articular à D. +
navicular à D.
Fratura do calcâneo
extra-articular à E.
Fratura de T5
–
II B
* Este paciente, apesar de apresentar uma fratura intra-articular do calcâneo direito, teve tratamento conservador devido a complicações de pele; por
isso, não fez parte da estatística e foi relatado.
Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 – Julho, 1998
513
D.C. MORAES Fº, E. PROVENZANO, J.R. MATTOS, L.C. BATISTA, J.A. GALBIATTI, J.C.D. FERREIRA, R.R. MIZOBUCHI & A. DURIGAN JR.
Fig. 4 – Peroperatório após redução e fixação óssea da fratura com parafusos, arruelas e fio de Steinmann. Nota-se um fio de Steinmann fixado no
maléolo lateral, afastando os tendões fibulares e retalho de pele.
Fig. 3 – Aspecto da
via de acesso
lateral, em ângulo
reto, com
reparação do
nervo sural
A avaliação foi baseada nos critérios de Rowe modificados por Pozo(17,18,20), que classifica os resultados como bom,
regular e mau, como apresentado no quadro 1.
QUADRO 1
Critérios de Rowe modificados por Pozo
Bom
Retorno ao trabalho anterior
Marcha normal ou claudicação ocasional
Habilidade funcional: mais de 3 provas
Deformidade ausente ou leve
Regular
Retorno ao trabalho anterior
Claudicação ocasional; dor aos esforços
Habilidade funcional: menos de 3 provas
Deformidade leve ou moderada
Mau
Não retorno ao trabalho anterior
Claudicação e dor
Habilidade funcional: nenhuma prova
Deformidade grave
Habilidade funcional: aptidão para ficar na ponta dos pés, saltar, correr e subir ladeiras.
Descrição da técnica cirúrgica
Paciente em DDH, sob anestesia com coxim sob a nádega
ipsilateral e garrote na raiz da coxa.
Acesso póstero-lateral em ângulo reto iniciando-se pela
região posterior a 2cm do maléolo lateral, paralela ao tendão
514
calcanear (Aquiles), passando pela borda inferior do calcâneo a 3cm abaixo do maléolo lateral, estendendo-se até a
articulação calcâneo-cubóide com vértice na altura da apófise lateral do calcâneo (fig. 3).
Incisão feita sem dissecção de planos, da pele ao periósteo, exceto em nível distal, próximo à articulação calcâneocubóide, com proteção ao nervo sural e aos tendões fibulares
que permanecem aderidos ao retalho.
O retalho é levantado subperiosticamente até a visibilização da bainha dos fibulares, que somente será aberta se seu
afastamento proximal não for possível por dissecção subperiostal (fig. 4).
O retalho é mantido afastado cranialmente com fio de Steinmann, fixado perpendicularmente à cortical externa do maléolo lateral (fig. 4).
Visibilização do foco de fratura com estudo minucioso da
articulação subtalar.
Introdução de fio de Steinmann na tuberosidade posterior
do calcâneo até o fragmento deprimido; este é manipulado
na tentativa de conseguir sua elevação (fig. 4). Caso não se
obtenha resultado satisfatório, pode-se associar a abertura da
parede lateral para exposição dos fragmentos subtalares afundados. O fragmento lateral é elevado e alinhado ao fragmento articular medial.
A seguir, por compressão bimanual do calcâneo, reduz-se
o alargamento causado pela fratura.
Obtida a redução desejada, os fragmentos são fixados com
fios de Steinmann e Kirschner, sob visão direta ou com auxílio do intensificador de imagens. Parafusos de esponjosa com
arruelas são fixados da parede lateral à medial do calcâneo.
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AVALIAÇÃO PRELIMINAR DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO
Alguns fios de Kirschner podem ser mantidos como síntese
perdida (fig. 4).
Para as fraturas com comprometimento do sustentáculo
do tálus, não redutíveis pela via lateral, associamos a via
medial curvilínea, localizada 1cm posterior e distal ao maléolo tibial.
Retira-se o garrote e realiza-se a hemostasia e sutura com
pontos profundos diretos da pele ao subcutâneo.
Confecção de bota gessada bem acolchoada. Após 4 a 6
semanas são retirados o gesso e os fios de Kirschner e iniciase a fisioterapia. O apoio só será permitido após 90 dias.
RESULTADOS
Relatamos os resultados, segundo os critérios de Rowe modificados por Pozo: 16 foram caracterizados como bons
(72,72%), 4 casos como regulares (18,18%) e 2 casos (9,09%)
como maus resultados.
A maioria dos resultados considerados como bons foi classificada como do tipo II de Sanders.
Nos pacientes de número de ordem 5, 6, 7 e 9, considerados como regulares, o 6 foi classificado como do tipo IV de
Sanders, o 7 e 9 como do tipo III e o 5 como do tipo II-C
operado com 20 dias após o trauma e apresentando fratura
associada do navicular ipsilateral que exigiu redução cirúrgica aberta. Apesar de apresentar dor discreta e marcha levemente claudicante, retornou ao trabalho original.
Nos 2 casos considerados como maus resultados, os pacientes de número de ordem 1 e 12, o tipo tomográfico foi o
IV de Sanders.
As complicações como deiscências e infecções foram conduzidas com antibioticoterapia e curativos para cicatrização
TABELA 3
Resultados
Nº de
ordem
Incisão
Tempo para
cirurgia
Tempo de
imobilização
Tempo
para apoio
Retorno ao
trabalho
Critérios
de Rowe
1
Lateral em ângulo reto
6 dias
59 dias
115 dias
Não
Mau
2
Lateral em ângulo reto
13 dias
30 dias
90 dias
Sim
Bom
3
Lateral em ângulo reto
11 dias
47 dias
90 dias
Sim
Bom
4
Lateral em ângulo reto
7 dias
48 dias
90 dias
Sim
Bom
5
Lateral em ângulo reto + medial
20 dias
37 dias
120 dias
Sim
Regular
6
Elíptica lateral
6 dias
44 dias
92 dias
Sim
Regular
7
Elíptica lateral
2 dias
42 dias
90 dias
Sim
Regular
8
Lateral em ângulo reto
3 dias
45 dias
90 dias
Sim
Bom
9
Elíptica lateral
6 dias
60 dias
110 dias
Sim
Regular
10
Lateral em ângulo reto + medial
10 dias
30 dias
90 dias
Sim
Bom
11
Elíptica lateral
5 dias
30 dias
90 dias
Sim
Bom
12
Elíptica lateral
14 dias
45 dias
100 dias
Não
Mau
13
Lateral em ângulo reto
9 dias
42 dias
90 dias
Sim
Bom
14
Elíptica lateral
9 dias
42 dias
90 dias
Sim
Bom
15
Elíptica lateral – E
Elíptica lateral + medial – D
4 dias
10 dias
38 dias
42 dias
90 dias
90 dias
Sim
Sim
Bom
Bom
16
Elíptica lateral
7 dias
40 dias
90 dias
Sim
Bom
17
Lateral em ângulo reto
14 dias
42 dias
90 dias
Sim
Bom
18
Lateral em ângulo reto
8 dias
40 dias
95 dias
Sim
Bom
19
Elíptica lateral
4 dias
42 dias
90 dias
Sim
Bom
20
Elíptica lateral
5 dias
45 dias
90 dias
Sim
Bom
21
Elíptica lateral
8 dias
42 dias
90 dias
Sim
Bom
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515
D.C. MORAES Fº, E. PROVENZANO, J.R. MATTOS, L.C. BATISTA, J.A. GALBIATTI, J.C.D. FERREIRA, R.R. MIZOBUCHI & A. DURIGAN JR.
secundária. No paciente 1 foi necessária a reinternação e limpeza cirúrgica para resolução.
Ocorreram outras complicações, como 2 casos de Sudeck
e 1 de trombose venosa profunda, que foram tratados com
fisioterapia e medicamento específico.
Quanto ao retorno ao trabalho original, não ocorreu nos
pacientes 1 e 12.
O paciente 4 precisou mudar de função.
Na tabela 3, apresentamos os resultados referentes ao número de ordem, tipo de incisão, tempo para realização da
Nº de
ordem
1
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
16
17
18
21
516
cirurgia, o período de imobilização gessada, tempo para o
apoio plantígrado, retorno ao trabalho e critérios de Rowe.
O quadro 2 resume as complicações.
DISCUSSÃO
As fraturas do calcâneo continuam sendo um desafio para
o médico ortopedista e traumatologista. Mesmo com os bons
resultados descritos nos inúmeros trabalhos abordando esse
tema, ainda há um número de resultados insatisfatórios. A
longo prazo, é sabido que a artrite da subtalar pode ocorrer
de modo insidioso e progressivo, inclusive
nos casos com bons resultados iniciais satisfatórios. Por outro lado, são poucos os
QUADRO 2
Complicações
relatos de casos avaliados com seguimento
prolongado, como os de Melcher et al.(15).
Complicações tardias
Complicações imediatas
Desse modo, parece ainda ser imprecisa
uma previsão prognóstica fidedigna das fraLimitação subtalar, claudicação
Infecção com necrose de pele,
turas intra-articulares do calcâneo em pósreação alérgica medicamentosa
operatório tardio.
–
Necrose de pele
O tratamento dessas fraturas apresentou
Limitação subtalar, claudicação
Escoriações de pele
fases distintas, à medida que se formava
Flictena
uma curva de aprendizado que provocou
Dor leve, alargamento do calcâneo
–
variações nas tendências mundiais. Desse
(moderado)
modo, tivemos uma fase entusiástica, com
Limitação discreta subtalar
–
Leve alargamento do calcâneo
a balança pendendo para o tratamento cruDor retromaleolar lateral (leve)
ento no fim do século passado, que esbarLimitação subtalar
–
rou com quantidade inaceitável de resulta2º e 3º dedos em garra (síndrome
dos desapontadores e elevada morbidade.
compartimental)
Isso fez com que houvesse uma fase interSudeck
Limitação moderada da subtalar
mediária de defesa do tratamento incruenFístula, após retirada de fio, cedeu
Claudicação leve, alargamento do
to dessa difícil patologia(12), até que estucalcâneo
dos mais modernos e específicos, com o de–
Edema residual cedeu com a retirasenvolvimento de novas abordagens e sínda do parafuso
tese, trouxessem de volta a idéia de melhoNecrose de pele, deiscência e
Limitação da subtalar
res resultados com a cirurgia(1,13).
infecção superficial, flictena
Alargamento acentuado do calcâneo
Dor matinal, edema residual e clauEssa tendência também foi mister em
dicação leve
nossa experiência, que se mostrou positiva
–
Limitação significativa da subtalar
com a intervenção cirúrgica e demonstrou
Dor em face lateral do calcâneo, que
que é muito importante tentar levar o calcedeu após a retirada do parafuso
câneo a um padrão morfológico próximo
–
Edema, flictena
ao normal (figs. 5 e 6), pois as cirurgias de
Edema, TVP, Sudeck
Edema crônico
artrodese modelante e osteotomias corretiEdema retromaleolar lateral leve
–
Dor retromaleolar e limitação leve da
vas jamais corrigem adequadamente deforsubtalar
midades remanescentes.
Dor no seio do tarso
Infecção superficial
Thompson e Friesen defendem a artroLimitação da subtalar
–
dese primária para o tratamento das fratuDor retromaleolar lateral leve
ras cominutivas do calcâneo(8), porém preRev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 – Julho, 1998
AVALIAÇÃO PRELIMINAR DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO
Fig. 5 – Radiografia na incidência lateral, pós-redução cirúrgica e fixação
conizamos sua utilização apenas no tratamento tardio de casos com má evolução.
A análise das fraturas de calcâneo com tomografia computadorizada contribui para melhor visibilização da linha primária de fratura, acometimento da articulação subtalar, calcâneo-cubóide, desvio do fragmento ântero-lateral e cominuição da parede medial(11). Mesmo concordando com a maioria dos autores em que a tomografia computadorizada tem
grande importância na indicação do tratamento cirúrgico(6,7),
bem como em seu planejamento, obtivemos bons resultados
nos casos em que não foi possível sua realização, o que vem
demonstrar a possibilidade da intervenção cirúrgica, quando
indicada, sem o exame em questão. Isso é de essencial importância se considerarmos a situação socioeconômica do
país, na qual boa parte dos serviços não tem acesso a um
tomógrafo.
Como demonstrado por Sanders, encontramos nossos melhores resultados nas fraturas do tipo II, pela obtenção de
maior facilidade na redução adequada. Portanto, parte da
função da subtalar seria determinada no momento do trauma
e outra parte na escolha da conduta e habilidade do cirurgião.
Consideramos as fraturas do tipo III como uma classe de
comportamento intermédio, na qual obtivemos resultados
regulares e bons.
Não conseguimos relacionar nessa avaliação preliminar
uma diferença significativa entre os resultados na utilização
das duas vias distintas. Talvez isso se deva à precocidade de
nossos estudos, visto que algum grau de artrite subtalar é
praticamente inevitável, podendo mostrar-se mais acentuado e mais precoce naquelas em que tivemos maiores dificuldades na montagem dos fragmentos, no caso, nas cirurgias
com utilização da via elíptica.
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Fig. 6
Pós-operatório
tardio, mostrando
a inversão do
calcâneo
Foi McReynolds quem popularizou o uso da via medial,
partindo da suposição de que o fragmento sustentacular se
mantinha sempre desviado e rodado(2,14). No entanto, a partir
dos trabalhos de Gilmer et al. através de TAC, comprovouse que o fragmento súpero-medial permanece alinhado com
o tálus e o fragmento tuberositário é que está desviado lateralmente(6,7,22). Desse modo, na técnica por nós utilizada, a
via medial foi associada somente na impossibilidade de redução adequada com a utilização da via lateral isolada. Em
3 pacientes associamos a via medial complementar para melhor redução dos fragmentos sustentaculares.
Nos pacientes estudados notamos que a via elíptica póstero-lateral ao nível da articulação subtalar fornecia exposição, a nosso ver, insuficiente, da articulação e corpo do calcâneo, tornando mais árdua a obtenção da redução. Assim, a
partir de março de 1995, passamos a utilizar uma via lateral
em ângulo reto e observamos visibilização mais adequada
dos fragmentos e melhor idealização espacial da redução desejada, além de facilitar a descompressão dos fibulares e a
proteção do nervo sural.
Apesar disso, na avaliação preliminar não houve diferenças acentuadas nos resultados comparativos entre as vias utilizadas devido à precocidade de nosso levantamento.
São fraturas produzidas, normalmente, por traumas de moderada e alta energia, aos quais estão mais sujeitos os indivíduos que exercem atividades braçais e, principalmente, os
que trabalham em altura, representando 86,3% do total dos
mecanismos envolvidos, estando de acordo com a literatura,
que relata entre 60% e 100% dos casos(19,20,21). Os demais
517
D.C. MORAES Fº, E. PROVENZANO, J.R. MATTOS, L.C. BATISTA, J.A. GALBIATTI, J.C.D. FERREIRA, R.R. MIZOBUCHI & A. DURIGAN JR.
13,7% foram por acidente de trânsito, estatística essa que
tende a aumentar, visto o desenvolvimento das indústrias automotivas. Devido também ao tipo de atividade necessária
para a produção das fraturas, as mulheres foram menos acometidas que os homens, com 86,3% para estes contra 13,7%.
Notamos que as lesões associadas, principalmente com
comprometimento bilateral dos membros inferiores, parecem
ser fator agravante no prognóstico, ao retardar o apoio efetivo, determinando maiores chances de atrofia de desuso e
Sudeck ou, pelo menos, prolongando o tempo de convalescença.
Consideramos desnecessário o uso de enxerto ósseo para
preencher a cavidade formada pela redução da fratura, em
acordo com outros trabalhos já publicados(21). Entretanto, outros autores advogam o uso do enxerto córtico-esponjoso,
visando a mobilização mais precoce e carga parcial com 8
semanas(4,11).
Julgamos que as fraturas devem ser operadas dentro das
duas primeiras semanas pós-trauma, pois encontramos dificuldades progressivamente maiores quando ultrapassamos
esse limite(21).
Em nossa casuística a maioria dos pacientes apresentou
algum grau de limitação da subtalar e esta não se correlacionou de forma marcante com a presença ou intensidade da
dor, em concordância com a literatura(17).
As complicações por nós observadas não foram diferentes
das citadas na literatura. A necrose de pele, deiscência de
sutura, infecção superficial não comprometeram o resultado
final e foram resolvidas com tratamento apropriado.
O tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares do calcâneo apresenta resultados bastante positivos em avaliação
preliminar. O número de bons resultados foi de 72,72%, justificando, em nossa opinião, a utilização dessa técnica.
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