Tratamento Cirúrgico do Câncer
de Mama
Profa. Dra. Conceição Guedes
Professora Assistente da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública
Especialista em Mastologia pela SBM
História da Mastologia
Histórico
• Primeira mastectomia: 180 da era cristã, por
Leonides
• Mastectomia com finalidade curativa: Jean
Louis Petit (1674-1750)
• Século XIX: advento da anestesia e antissepsia.
Paget, Velpeau e Pancoast
• Mastectomia Radical Clássica (Halsted): 1889,
por Willian S Halsted (1852-1921)
Noções de Anatomia da Mama
Anatomia da Mama
Linfáticos da Mama
Níveis de Berg
Inervação
Divisão em Quadrantes
QSE
QIE
QSI
QII
Mastectomia
de Halsted
Mastectomia de Halsted
Paradigma de Halsted
• O Câncer de mama era doença loco-regional.
• Mastectomia radical estendida: linfonodos da
cadeia mamária interna, por Urban e Baker,
1952.
• Mastectomia ultra-radical: linfonodos supraclaviculares, por Wangsteen, Lewis e Arhelger,
1956.
Obs: Ainda utilizada em casos de envolvimento da musculatura peitoral.
Recidiva pós-Halsted
Paradigma de Fisher
• O Câncer de mama era uma doença sistêmica!
o Não existe ordem de disseminação
o A via hematogênica é muito importante na
disseminação
o Câncer operável é doença sistêmica
o Terapia loco-regional nunca altera sobrevida
Bernard Fisher: grande adversário da mastectomia radical.
Paradigma de Spectrum
• O Câncer de mama operável pode ser doença
loco-regional ou sistêmica
• Mastectomia Radical Modificada a Patey,
1948: ressecção do músculo peitoral menor
• Mastectomia Radical Modificada a Madden,
1965: preserva os dois músculos peitorais
Linfonodos como fator prognóstico + importante!
Mastectomia a Patey
Mastectomia a Madden
Mastologia Moderna
Mastologia Moderna
• Tratamento conservador do câncer de mama:
sem mutilação, por Umberto Veronesi, 1981.
o Ressecção tumoral ampla
o Linfadenectomia axilar
o Radioterapia complementar
Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981
Tratamento Conservador
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Seleção criteriosa das pacientes
Princípios de cirurgia oncológica
Mínimo de radicalidade e máximo controle
Margens cirúrgicas livres
Resultado estético
Radioterapia complementar mandatória
Veronesi U et al, Int J Cancer, 2007
Seleção de pacientes para TC
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Relação volume tumoral x volume mamário
Presença ou não de multicentricidade
Microcalcificações difusas
Possibilidade de Radioterapia adjuvante
Desejo da paciente
Impossibilidade de obter margens livres
Sexo masculino  mastectomia
Tumores < 3,5cm*
Quadrantectomia
ROLL: Radioguided Occult Lesion Localisation
Intra-operatório
Istituto Europeo di Oncologia, 2009
Pós-operatório
Istituto Europeo di Oncologia, 2009
Tratamento axilar
Via linfática preferencial
Via linfática  Via hematogênica
Linfadenectomia axilar
Linfadenectomia axilar
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-
Complicações da Linfadenectomia axilar:
Dor
Seroma
Infecção
Parestesias (NICB)
Risco de escápula alada (NB)
Linfedema
Restrição do movimento do MS homolateral
Tratamento axilar
• Linfadenectomia axilar x Biópsia do Linfonodo
Sentinela: Umberto Veronesi, 1997.
Veronesi U et al, The Lancet, 1997
Linfonodo Sentinela
• Primeiro linfonodo da cadeia a receber a
drenagem tumoral
• Prediz o status axilar
• Evita dissecção desnecessária da cadeia
linfática axilar
• 70% axilas negativas em estágio
I e II
• Azul Patente ou Medicina
Veronesi U et al, J Natl Cancer Inst, 1999
Nuclear
Técnica do Azul Patente
Linfonodo Sentinela
Medicina Nuclear Tc-99m
Veronesi U et al, N Engl J Med, 2003; Veronesi U et al, Ann Surg, 2010
Biópsia do Linfonodo Sentinela
• Indicações:
o Pacientes com axila clinicamente negativa
o Tamanho tumoral é relativo
o Pacientes de baixo risco para MT axilar
Qual o melhor tratamento?
Diversas opções de cirurgia
Veronesi U et al, Eur J Cancer, 1990
Qual o melhor tratamento?
• Cada caso é um caso!
• Tratamento conservador é a melhor opção
para pacientes com câncer de mama em
estágio inicial
• Tratamento conservador sempre que possível
• Sempre que não houver contraindicação
Tratamento Conservador
• Complicações do Tratamento Conservador:
o Deiscência de sutura
o Hematoma
o Seroma
o Celulite
o Infecção
o Necrose gordurosa
o Complicações inerentes da RT
Quando indicar mastectomia?
Indicações de mastectomia
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Homens
Câncer de mama recidivado: “resgate”
Tumores com envolvimento cutâneo
Tumores avançados*
Relação volume tumoral x volume mamário
desfavorável
• Sarcomas
• Tumores multicêntricos
• Ressecção higiênica (paliativa)
Carcinoma Inflamatório
Microcalcificações difusas
Doença de
Paget/Multicentricidade
Angiossarcoma
Istituto Europeo di Oncologia, 2009
Novas perspectivas!
Novas perspectivas
• Skin Sparing Mastectomia
o Mastectomia poupadora de pele
o Casos selecionados
o Não preserva o CAP
o Inclusão de prótese
O tumor não deve comprometer a pele!
Skin Sparing Mastectomy
Contratura capsular pós-RT
Novas Perspectivas
• Nipple Sparing Mastectomy
o Adenomastectomia (preserva-se o CAP)
o Terapêutica : se CAP livre + RT*
o Profilática (pacientes de alto risco)
o Indicação limitada
*Petit JY et al, Breast Cancer Res Treat, 2009
Nipple-Sparing Mastectomy
• Indicações:
o Profilática ou redutora de risco (BRCA 1 e2)
o Carcinoma lobular in situ e alto risco
o Carcinoma in situ ou invasor com indicação de
mastectomia
IMPORTANTE !
o Tumor distante da aréola
o Congelação intra-operatória
o RT
Nipple Sparing Mastectomy
Pacientes de alto risco
• Nipple-Sparing: > 10% tecido glandular
• Outras opções para redução de risco:
o Vigilância rigorosa
o Quimioprevenção
o Ooforectomia profilática
Novos paradigmas...
• É sempre necessária a linfadenectomia axilar
em casos de BLS positivo?
• A ressecção cirúrgica do tumor pode ser
evitada/substituída?
• Será?
Figuras copiadas do site de pesquisa “Google” de obras de Jean Auguste Dominique Ingres, França (1780-1867)
Obrigada!
“Si cura meglio dove si fá ricerca”, Umberto Veronesi, IEO