Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À
INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE
SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL.
Autor: Thiago Henrique Gomes Sampaio
Orientador: MSc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz
Brasília - DF
2013
THIAGO HENRIQUE GOMES SAMPAIO
PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E
AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL.
Monografia apresentada ao curso de graduação
em Biomedicina da Universidade Católica de
Brasília, como requisito para obtenção do
Título de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: MSc. Douglas Araújo dos Santos
Albernaz
Brasília
2013
Monografia de autoria de Thiago Henrique Gomes Sampaio, intitulada “PRINCIPAIS
ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO
PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO FLUCONAZOL.”, apresentado como requisito parcial
para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília,
em 19/11/13, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
_____________________________________________________
Prof. Msc. Douglas Araújo dos Santos Albernaz
Orientador
Curso de Biomedicina – Universidade Católica de Brasília (UCB)
_____________________________________________________
Prof. Msc. Simone Cruz Longatti
Curso de Biomedicina – Universidade Católica de Brasília (UCB)
_____________________________________________________
Prof. Dr. Virgílio Cesar Galvão Pimentel
Curso de Odontologia – Universidade Católica de Brasília (UCB)
RESUMO
Referencia: SAMPAIO, Thiago. PRINCIPAIS ESPÉCIES DE CANDIDA SP ASSOCIADAS
À INFECÇÕES, E AVALIAÇÃO DO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE AO
FLUCONAZOL. 24 pag. Trabalho de Conclusão de curso de Biomedicina – Universidade
Católica de Brasília, Brasília, 2013.
Leveduras do gênero Candida são fungos que se relacionam com o hospedeiro de forma
comensal, parasitaria ou saprófita, podendo ser transmitidas através do contato intimo. São
organismos oportunistas e podem estar presentes na superfície de mucosas e pele dos
hospedeiros de forma comensal. As leveduras desse gênero são produtoras de enzimas e
substancias que ocasionam danos estrutura tecidual do hospedeiro, permitindo a sua
proliferação, adesão, resistência à antifúngica e a destruição da microbiota autóctone. A
quebra do equilíbrio entre essas leveduras e a microbiota autóctone pode ocorrer por diversos
fatores físicos, químicos e iatrogênicos, sendo um importante fator para a instalação de
infecções por Candida. O objetivo do estudo é realizar o levantamento bibliográfico sobre a
suscetibilidade das principais espécies de Candida ao fluconazol. A pesquisa de artigos foi
realizada nas plataformas Scielo, PubMed e ASM. O número de infecções fúngicas tem
aumentado nas ultimas décadas, e tem se apresentado como um importante fator de
morbidade e mortalidade em pacientes internados e com o sistema imunológico
comprometido. O tratamento geralmente é por fluconazol que é um fármaco azólicos que atua
bloqueando a síntese do esgosterol. Entretanto algumas espécies possuem resistência natural a
este medicamento, dificultando o tratamento da infecção, como demonstrado neste estudo.
Contudo alguns fármacos como a mibelmicina, e as nanoestruturas são possíveis alternativas
ao combate de cepas resistentes ao fluconazol.
Palavras – chave: Suscetibilidade. Fluconazol. Candida sp. Infecções hospitalares. Resistência
aos azólicos.
ABSTRACT
Candida yeasts are fungi that relate to the host in a diner, parasitic or saprophytic, can be
transmitted through intimate contact. Are opportunistic organisms may be present on the
surface of the mucosa and skin of the host so dinner. Yeasts of this genus are producing
enzymes and substances that cause damage to the structure of the host tissue, allowing their
proliferation, adhesion, resistance to antifungal and destruction of the indigenous microbiota.
The equilibrium between these yeasts and indigenous microbiota may occur for various
physical, chemical and iatrogenic, being an important factor for the installation of Candida
infections. The objective of the study is to survey the literature on the susceptibility of the
major Candida species to fluconazole. The research was carried out in Articles platforms
SciELO, PubMed and ASM. The number of fungal infections has increased in recent decades,
and has emerged as an important factor of morbidity and mortality in hospitalized patients
with compromised immune systems. Treatment is usually by fluconazole which is an azole
drug that acts by blocking the synthesis of esgosterol. However, some species have natural
resistance to this drug, complicating the treatment of infection, as demonstrated in this study.
However some drugs like mibelmicina, and nanostructures are possible alternatives to combat
resistant strains to fluconazole.
Key – words: Susceptibility. Fluconazole. Candida sp. Hospital infections. Azole resistance.
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO......................................................................................... 7
1.1.
Candida sp. ....................................................................................... 7
1.2.
Microbiota oral autóctone e Candida................................................. 8
1.3.
Objetivos ......................................................................................... 10
1.3.1. Objetivos específicos................................................................... 10
2.
METODOLOGIA .................................................................................... 11
3.
DESENVOLVIMENTO ........................................................................... 12
3.1.
Candida sp e infecções sistêmicas ................................................. 12
3.2.
Tratamento DAS INFECÇÕES por candida sp ............................... 13
3.3.
Fluconazol ....................................................................................... 13
3.4.
Mecanismos de resistência aos azólicos ........................................ 15
3.5.
Suscetibilidade de C. albicans, c. tropicalis, c. krusei e c. glabrata ao
fluconazol ........................................................................................ 16
3.6.
Novas perspectivas para o tratamento de infecções fúngicas ........ 18
4.
CONCLUSÃO ........................................................................................ 20
5.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 21
7
1. INTRODUÇÃO
1.1. CANDIDA SP.
Leveduras do gênero Candida são fungos sexuados e dimórficos, sua relação com o
homem pode ser comensal, parasitaria ou saprofítica. São encontradas de duas formas,
leveduras (Figura 1) caracterizadas por células globosas ou ovaladas, e na forma de
pseudohifas (Figura 1) com seu micélio. Além de leveduras endógenas causarem infecção
devido a um desequilíbrio, elas podem ser transmitidas por contato íntimo ou relações sexuais
(DE PAULA et al., 2009). Hospitais norte-americanos notificaram esse gênero como o 6º
patógeno nosocomial e o 4º mais comum causador de infecções sanguíneas. As espécies mais
comuns patogênicas ao ser humano e de maior interesse clinico são Candida albicans,
Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida tropicalis e Candida krusei (BRASIL,
2004; CAMARGO, 2008).
Estas leveduras são microrganismos oportunistas que podem estar presentes como
comensais desde a superfície das mucosas até a pele do organismo dos seres humanos e outros
seres vivos, entre 20 a 50 % da população possui espécies de Candida como parte da sua
microbiota residente. Dentre a grande variedade do gênero Candida, a C. albicans é
encontrada em 60 a 90 % dos isolamentos, a C. tropicalis em cerca de 7 %, e outras espécies
dessa levedura em uma menor frequência (RIBEIRO, 2009). Candida albicans é a principal
espécie com potencial para provocar infecções hospitalares, entretanto, outras espécies não
albicans se apresentaram como agentes etiológicos nos últimos anos (VENDETTUOLI et al.,
2009).
As leveduras desse gênero são produtoras de fosfolipases e proteinases que ocasionam
prejuízos aos tecidos do hospedeiro, destruindo a membrana celular por mecanismos
hidrolíticos (MENEZES et al., 2005). Manoproteínas que recobrem a parede celular dessas
leveduras e adesinas do fungo combinadas com os receptores proteicos das mucosas permitem
essa aderência, dependendo do pH, temperatura, nutrientes e hidrofobia superficial celular.
Outro mecanismo de virulência é o “Switching”, que causa alterações morfológicas e das
propriedades de superfície celular, proporcionando uma mudança na sensibilidade aos
antifúngicos. Algumas espécies de Candida são capazes de produzir toxinas chamadas de
toxicoglicoproteínas e canditoxina que em estudos em cobaias, de acordo com a dose
administrada, ocasionou a morte dos animais (RIBEIRO et al., 2004).
8
As fosfolipases e aspartil proteinases, exoenzimas comumente produzidas por essas
leveduras, têm ação no controle do crescimento do fungo e na destruição dos constituintes
lipídicos da estrutura celular, e possuem a capacidade de clivar anticorpos IgA e IgG,
queratina, mucina, hemoglobina e colágeno e tem baixa especificidade por substratos
proteicos, respectivamente. A levedura depende de um pH ácido para a produção de dessas
exoenzimas e não depende da presença de carboidratos no meio (RIBEIRO et al., 2004;
OLIVEIRA et al., 1998).
Outro fator de virulência são as toxinas killer produzidas por algumas cepas que são
imunes à ação toxica de suas próprias toxinas. São substâncias de origem proteica com um
efeito letal sobre outras leveduras e bactérias (JORGE et al., 2000).
Figura 1 – Microscopia de fungos, notar a presença de células leveduriformes e
pseudohifas.
Seta preta: Célula leveduriforme. Seta vermelha: Pseudohifa.
http://www.parasitologiaclinica.ufsc.br/
1.2. MICROBIOTA ORAL AUTÓCTONE E CANDIDA
O equilíbrio estabelecido entre o hospedeiro e a Candida se dá pela manutenção
constante da integridade das barreiras teciduais, do funcionamento adequado dos mecanismos
do sistema imunológico humano e relação harmônica entre esses fungos e a microbiota
autóctone residente da cavidade oral. Em contra partida, as células leveduriformes se mantêm
aderidas a mucosa oral. E produzem de forma equilibrada enzimas e toxinas para sua
manutenção (CALDERONE & FONZIWA, 2001; VIEIRA et al., 2005).
A quebra desse equilíbrio estabelecido entre microbiota local e a Candida pode
ocorrer por vários fatores físicos, químicos e iatrogênicos. A perda da integridade tecidual por
trauma local, dietas ricas em carboidratos, debilidade orgânica generalizada, desordens
9
endócrinas, deficiência de ferro, acido fólico ou vitamina B12, antibiótico terapia, infecção
por HIV, radioterapia, quimioterapia e comprometimento dos mecanismos de defesa do
hospedeiro são alguns fatores relacionados à infecção por Candida (PARDI & CARDOSO,
2002).
10
1.3. OBJETIVOS
Tendo em vista os diversos mecanismos de virulência relacionados a leveduras do
gênero Candida, e os registros de infecções por estes fungos causadas por outras espécies
além da Candida albicans, este trabalho tem por objetivo realizar um levantamento dos
resultados obtidos em outros estudos que avaliaram o perfil de suscetibilidade das principais
espécies de Candida.
1.3.1. Objetivos específicos
Analisar os achados de resistência ao fluconazol, dando destaque as espécies de Candida
albicans, C. tropicalis, C. krusei e C. glabrata.
11
2. METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho foi realizada a pesquisa de artigos científicos que
abordassem o assuntos referentes ao perfil de suscetibilidade de Candida sp, mecanismos de
ação dos fármacos da classe dos azólicos, epidemiologia das infecções pelo gênero de
leveduras estudadas, características gerais do gênero Candida, tratamento das infecções por
estes agentes e metodologias para redução da resistência aos azólicos, estas pesquisas foram
realizadas nas plataformas de pesquisa Scielo, PubMed e na American Society for
Microbilogy (ASM).
Foram utilizadas as seguintes palavras chave para filtrar os artigos: Candida,
fluconazol, suscetibilidade/susceptibility, epidemiologia/epidemiology, mecanismos de
resistência/resistance mechanisms e tratamento/treatment. Foram utilizados preferencialmente
artigos com data de publicação a partir de 2007 para realizar esta revisão.
12
3. DESENVOLVIMENTO
3.1. CANDIDA SP E INFECÇÕES SISTÊMICAS
A incidência de infecções fúngicas tem aumentado nas três últimas décadas, levando a
necessidade de terapias antifúngicas mais efetivas, principalmente após o surgimento e
disseminação do HIV e de patologias correlacionadas ao vírus, quase sempre associadas a
infecções fúngicas oportunistas, outro fator predisponente a essas infecções oportunistas são
terapias imunossupressoras e antibioticoterapia (COLOMBO et al., 2006; DE SOUSA, 2007).
Infecções fúngicas invasivas são importantes causas de morbidade e mortalidade em
todo o mundo, especialmente em pacientes que apresentam imunodeficiências congênitas ou
adquiridas (COLOMBO et al., 2006; PFALLER et al., 2002). Dentre as espécies de fungos
intimamente relacionadas com manifestações clínicas, o gênero Candida aparece como
principal responsável por infecções associadas à fungemias, em especial nos setores críticos,
como as unidades de terapia intensiva (UTIs) (KAUFFMAN, 2006).
Infecções invasivas causadas por essas leveduras iniciam-se mediante as internações
prolongadas (3 a 30 dias), o surgimento de fungemia pode elevar a internação hospitalar em
até 10 dias, aumentar as taxas de mortalidade em 14,5 a 49% e elevar gastos hospitalares. Em
casos de infecção grave e sistêmica, a melhora ou a sobrevivência do paciente depende da
rápida identificação do patógeno e, consequentemente, da introdução precoce da terapia
antifúngica apropriada (MÍMICA et al., 2009; GIRI e KINDO, 2012; DE LUCA et al.,
2012).
As infecções fúngicas sistêmicas (IFS) são de difícil diagnóstico, e tem-se elevado nas
últimas décadas, constituindo um grave problema de saúde pública. Das fungemias relatadas,
80% são causadas por leveduras do gênero Candida, sendo esta considerada a quarta causa de
sepse, correspondendo a 5%-10% segundo dados do Nosocomial Infection Sueveillance
System, a espécie Candida albicans é o agente mais frequente, porém, a frequência de
espécies não albicans vem aumentando, principalmente pelo uso prévio de fluconazol.
(ARENDRUP 2010; FERREIRA et al., 2012; FRANÇA et al., 2008; GOMES et al., 2010;
MENEZES et al., 2009; MENEZES et al., 2011; MENEZES et al., 2012; VASCONCELOS
et al., 2011).
Nas infecções provocadas por Candida, a identificação da espécie é essencial, uma vez
que a patogenicidade e o perfil de sensibilidade a um determinado antifúngico são variáveis
entre as diferentes espécies. Embora a Candida albicans seja a espécie mais isolada nas
13
infecções superficiais ou invasivas, o número de infecções provocadas por Candida não
albicans vem aumentando e, em alguns casos, está associada a altas taxas de mortalidade
(MÍMICA et al., 2009). Estudos recentes apontam as espécies de C. tropicalis, C. glabrata e
C. krusei como algumas das espécies não albicans mais frequentes em processos infecciosos
(MÍMICA et al., 2009; VENDETTUOLI et al., 2009).
Muitas espécies não albicans isoladas são menos susceptíveis aos derivados azólicos, o
que dificulta o tratamento dessas infecções. Embora a susceptibilidade das leveduras do
gênero Candida aos antifúngicos disponíveis seja variável e previsível, nem sempre uma
amostra isolada segue esse padrão geral, sendo essa uma das razões da crescente importância
dos testes de susceptibilidade (REX et al., 2000; NCCLS, 2002).
3.2. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR CANDIDA SP
Durante a década de 90, a terapia antifúngica empregada era a utilização da classe dos
azoles e, além disso, as maiorias das candidemias estavam relacionadas a espécies de C.
albicans. Em meados de 2005, as equinocandinas foram desenvolvidas, e adotadas como a
primeira linha de tratamento para candidose invasiva em muitos pacientes, em especial
aqueles recentemente expostos aos azoles (PFALLER et al., 2011; DIEKEMA et al., 2012).
A anfotericina B é a droga de escolha para o tratamento de candidíase sistêmica e é
administrada por via parenteral, porém causa muitos efeitos adversos ao paciente. Seus
principais efeitos adversos são hepatotoxicidade, mielotoxicidade, nefrotoxicidade e
cardiotoxicidade (BERGOLD & GEORGIADIS, 2004).
3.3. FLUCONAZOL
O fluconazol foi formulado em 1981, é um triazol, metabolicamente estável com baixa
lipofilia e fraca ligação às proteínas plasmáticas. Ele é ativo pela via oral e intravenosa, sendo
bem tolerado e apresentando baixa ocorrência de efeitos colaterais, além de possuir amplo
espectro de atividade antifúngica (DE SOUSA, 2007).
O fluconazol é um azólico de segunda geração, atuando sobre enzimas do citocromo
P450 dos fungos, bloqueando a demetilação do lanosterol e a síntese de ergosterol (Esquema
1), e gera o acumulo de 14-α-metilesteróis, que não possuem as mesmas propriedades físicas
do ergosterol, ocasionando uma formação errada da membrana, a qual não desempenha as
funções básicas necessárias para o desenvolvimento do fungo gerando perda de elementos da
14
membrana fúngica, também modifica a síntese de lipídeos inativando enzimas oxidativas dos
fungos. (DE SOUSA, 2007; DOS SANTOS JR. et al., 2005; MARTINEZ, 2006).
Os derivados azólicos possuem meia-vida longa, que possibilita a terapia com poucas
doses por dia. No caso do fluconazol sua biodisponibilidade é ótima, podendo atingir boas
concentrações nos diversos fluidos corporais, inclusive no líquor (LCR). Dentre os efeitos
adversos dos azólicos destacam-se a intolerância gastrintestinal, hepatotoxicidade e
hipersensibilidade, possuem também ação teratogênica, portanto seu uso deve ser avaliado
com cautela em gestantes, podendo interagir com várias drogas reduzindo os níveis séricos do
antifúngico ou elevando os níveis de outros fármacos, portanto sua utilização em conjunto
com outros medicamentos deve ser avaliada (MARTINEZ, 2006).
Limitações importantes em relação ao fluconazol estão associadas a sua ausência de
atividade contra fungos filamentosos, a resistência natural de algumas espécies de leveduras
(C. krusei), a resistência adquirida em algumas espécies de Candida e C. neoformans, aos
ajustes das doses eficazes em pacientes com deficiência renal, uma vez que o fármaco é
excretado quase que totalmente pelo rim (DOS SANTOS JR et al., 2005).
Esquema 1: Via de biossíntese do Ergosterol. Adaptado de DE SOUSA et al., 2007.
Esquema 1: O “X” em vermelho mostra o local de ação dos azólicos.
15
3.4. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA AOS AZÓLICOS
A resistência primária de leveduras a derivados azólicos, principalmente ao
fluconazol, é um fenômeno que tem aumentado, e podendo representar um grande risco. Este
fenômeno já é visualizado nas espécies Candida krusei e C. glabrata (DOS SANTOS JR et
al., 2005).
Estudos demonstram uma série de mecanismos conferindo resistência aos derivados
azólicos pelas Candida sp. Em sua grande maioria evidenciando que níveis aumentados de
transportadores de membrana, gerando bombas de efluxo, como o principal mecanismo de
resistência presentes em Candida spp. (SANGLARD, 2002; PFALLER et al., 2012).
Com relação aos mecanismos de resistência, as alterações na C-14-α-desmetilase e
aumento do efluxo das drogas são as principais causas de resistência fúngica aos azólicos,
mecanismos muito observados em Candida não albicans. Nos mecanismos de efluxo a perda
de droga no interior celular ocorre por meio de transporte ativo mediado por glicoproteína P
ou por proteínas como MFS (proteínas transportadoras) (DOS SANTOS JR et al., 2005;
MARTINEZ, 2006; PFALLER et al., 2012).
A resistência aos derivados azólicos tem posição de liderança dentre os relatos
publicados. Especialmente o uso repetido de fluconazol em pacientes HIV positivos com
infecção mucosa por fungos (SANGLARD, 2002).
A resistência ao fluconazol tem sido descrita para C. krusei e C. glabrata em
decorrência da profilaxia para candidíase com fluconazol. Algumas espécies não albicans
podem possuir resistência primária ou secundária ao fluconazol sendo que 75% dos isolados
de C. krusei, 35% dos isolados de C. glabrata, e de 10-25% dos isolados de C. tropicalis
podem apresentar um destes tipos de resistência (KRCMERY & BARNES, 2002).
Acredita-se que estas espécies estejam aumentando sua frequência como agentes
etiológicos de infecções sistêmicas devido à ampla utilização do fluconazol nestes casos,
possivelmente atuando como causa do fracasso terapêutico devido a repetição do uso desse
antifúngico, de doses únicas, eliminando a sintomatologia, mas não sendo capazes de eliminar
definitivamente a levedura, deixando o paciente vulnerável a uma nova infecção, em muitos
casos demonstrando resistência a uma ou mais drogas azólicas, a qual o fungo foi exposto
(DOS SANTOS JR et al, 2005).
Outro mecanismo de resistência para azólicos inclui a redução da permeabilidade da
membrana resultando em modificações na composição do esterol de membrana,
16
consequentemente, ocorre uma menor captura da droga pela levedura (DOS SANTOS JR et
a.l, 2005).
Mutações pontuais no gene (ERG11) que codifica a enzima 14-α-desmetilase,
resultam em alterações da enzima alvo reduzindo sua afinidade ou incapacitando a ligação aos
azólicos (DOS SANTOS JR et al., 2005; PFALLER et al., 2012).
Um último mecanismo potencial de resistência aos azólicos em espécies de Candida
está relacionado com o desenvolvimento de vias de passagem que neutralizam os efeitos
destrutivos dos azólicos a membrana. Este mecanismo tem sido associado à mutações do gene
ERG3 em algumas cepas de Candida resistentes (PFALLER et al., 2012).
Estes mecanismos de defesa selecionam cepas resistentes dificultando os tratamentos,
gerando a necessidade de drogas mais potentes para o tratamento dos pacientes (DOS
SANTOS JR et al., 2005).
3.5. SUSCETIBILIDADE DE C. ALBICANS, C. TROPICALIS, C. KRUSEI E C.
GLABRATA AO FLUCONAZOL
Em todos os estudos analisados foram seguidas as recomendações do protocolo M27A3 do NCCLS, inclusive os valores estabelecidos para as CIM de fluconazol, este protocolo
padroniza os testes de suscetibilidade aos antifúngicos em diluição em caldo e microdiluição
em caldo (Tabela 1).
Tabela 1: classificação da suscetibilidade de leveduras ao fluconazol. BASEADA no
protocolo M27-A3 do NCCLS.
Fluconazol
S
SDD
R
≤ 8 µg/ml
≥ 16 a ≤ 32 µg/ml
≥ 64 µg/ml
Durante o levantamento bibliográfico foram encontrados diversos artigos avaliando a
suscetibilidade de espécies de Candida sp ao fluconazol, e devido a semelhança nos
resultados obtidos nos estudos, foram selecionados os cinco estudos mais recentes
encontrados, e foi elaborada a tabela 2, onde as informações mais importantes dos estudos são
expostas.
17
Tabela 2: comparação dos estudos realizados para suscetibilidade ao fluconazol das
espécies de leveduras C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei.
Autores
Nº de
C. albicans
C. tropicalis
C. glabrata
C. krusei
-
-
-
Amostras
96 % (S)
MATTEI, 2013
112
2,6 % (SDD)
1,4 % (R)
FERREIRA,
17 C. albicans
94,1 % (S)
85,8 % (SDD)
18,2 % (S)
2012
14 C. tropicalis
5,9 % (R)
14,2 % (R)
45,4 % (SDD)
11 C. glabrata
-
36,4 % (R)
75 % (S)*
38 C. albicans
DEMITO, 2012
23 C. tropicalis
18,8 % (SDD)*
100 % (S)
16 C. glabrata
95,7 % (S)
6,2 % (R)*
100 % (SDD)*
4,3 % (R)
37,5 % (S)**
100 % (R)**
4 C. krusei
12,5 % (SDD)**
50 % (R)**
30 orais
(14 C. albicans, 9
DALAZEN,
2011
C. tropicalis, 6 C.
Orais
Orais
Orais
Orais
krusei e 1 C.
7,1 % (SDD)
100 % (R)
100 % (S)
100 % (R)
glabrata).
92,9 % (R)
30 vaginais
(17 C. albicans, 6
Vaginais
Vaginais
Vaginais
Vaginais
C. krusei, 4 C.
100 % (R)
100 % (R)
100 % (R)
100 % (R)
-
100 % (R)
tropicalis e 3 C.
glabrata).
FALAVESSA,
82 C. albicans
66,7 % (S)
50 % (S)
2010
8 C. tropicalis
3,8 % (SDD)
50 % (R)
4 C. krusei
29,6 % (R)
S = sensível, SDD = sensível dose-dependente, R = resistente, * = teste de microdiluição e ** = teste de disco
difusão.
18
Índices elevados de resistência aos derivados azólicos vem sendo relatados com maior
frequência em leveduras das espécies C. krusei e C. glabrata, por exemplo, C. krusei, é
intrinsecamente resistente ao fluconazol, enquanto outras espécies do gênero Candida podem
apresentar a resistência secundária (SIDRIM & ROCHA, 2010; MICELI et al., 2011;
TOBUDIC et al., 2012).
Além da resistência aos azólicos, outro aspecto importante sobre leveduras do gênero
Candida é a capacidade de formação de matrizes biológicas ativas compostas por células e
conteúdo extracelular depositado sobre uma superfície sólida (biofilme), principalmente em
cateteres. A espécie mais evidenciada na composição dos biofilmes é a C. albicans, sendo um
dos principais fatores de virulências dessa espécie (DOUGLAS, 2003; RAMAGE et al., 2009;
TRISTEZZA et al 2010; MICELI et al., 2011).
Porém, diferentes espécies de Candida têm sido encontradas em biofilmes de
dispositivos implantáveis, dentre elas C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei (RAMAGE et al.,
2009; PANNANUSORN et al., 2012).
3.6. NOVAS PERSPECTIVAS PARA O TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS
Atualmente uma nova classe de medicamentos surgiu como os primeiros
medicamentos inibidores destes transportadores para as espécies C. albicans e C. glabrata.
Estes fármacos não possuem ação antifúngica, tem apenas a função de aumentar a
suscetibilidade dos fungos aos agentes antifúngicos alvos destes transportadores, é o caso dos
azólicos. Um representante natural desses inibidores é a milbemicina, que reduziu
drasticamente a concentração inibitória mínima (CIM) de uma ampla variedade de espécies de
Candida (DE SOUSA, 2007). Outro representante dessa classe de medicamentos, o MC-005,
172, foi testado para avaliar o potencial destes agentes sobre a atividade do fluconazol in vivo,
demonstrando que esse agente conseguiu reduzir a CIM deste fármaco de 128 para 5 μg/ml
(BERGOLD & GEORGIADS, 2004).
Outra opção é a utilização de nanoestruturas contendo os antifúngicos, de acordo com
estudos realizados por DE SOUSA (2007), o uso dessas estruturas associadas ao fluconazol,
não demostraram melhoras no desempenho do fármaco quando comparado como o
medicamento na forma livre, entretanto o estudo demonstra que a utilização dessas
nanoestruturas para a veiculação dos medicamentos é viável.
19
Entretanto outros estudos sobre a utilização de nanoestruturas para outros fármacos
demonstram que a encapsulação melhora os efeitos in vitro desses medicamentos (DE
SOUSA, 2007).
20
4. CONCLUSÃO
Devido o crescente número de casos de infecções por HIV, e as terapias
imunossupressoras utilizadas em várias doenças oncológicas e autoimunes, os casos de
infecções oportunistas por leveduras do gênero Candida tem aumentado. Nota-se também a
ascensão das infecções causadas por espécies não albicans nos últimos anos, um importante
fator para essa ascensão é a resistência inata que certas espécies possuem ao fluconazol, que é
o fármaco de escolha na grande maioria dos casos de infecções fúngicas sistêmicas ou não,
outro fator que também contribuiu para o aumento de infecções por Candida resistentes a esse
fármaco, é seu uso indiscriminado.
O grande problema dessas infecções é a capacidade que leveduras desse gênero
apresentam para colonizarem a corrente sanguínea, principalmente em pacientes internados
por longos períodos, aumentando o risco de sepse fúngica. Esse risco de sepse associada com
a resistência de certas cepas e espécies de Candida e ao difícil diagnóstico da fungemia é
preocupante, pois, a sepse causada por fungos está associada à cerca de 49 % de óbitos em
pacientes internados, dessa forma os testes de suscetibilidade ao fluconazol são de grande
importância para determinar qual a melhor abordagem terapêutica, e para identificar cepas
resistentes aos azólicos.
Como observado nos estudos realizados para a avaliação da suscetibilidade das
espécies de Candida sp frente ao fluconazol, as espécies se comportam de formas distintas
quando expostas a ação do fármaco, evidenciamos que diferentes estudos encontraram que
muitas espécies apresentem uma grande variedade de suas amostras sensíveis ao
medicamento, que é a primeira escolha para o tratamento de infecções fúngicas sistêmicas, no
entanto, os mesmos estudos também indicam o surgimento de resistência de determinadas
cepas de algumas espécies estudadas. Isso somado aos mecanismos de resistência adquiridos
por cepas selecionadas durante o uso de antifúngicos de forma profilática ou terapêutica serve
como um importante fator para o estudo da suscetibilidade das principais espécies de Candida
relacionadas a quadros de infecções sistêmicas.
Uma alternativa que surge para o tratamento de infecções ocasionadas por cepas
resistentes ao fluconazol é a utilização de inibidores de proteínas transportadoras que
promovem o efluxo desse fármaco, e a perspectiva da utilização de nanoestruturas para
aperfeiçoar a distribuição e ação do medicamento.
21
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARENDRUP, M. C. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr Opin Crit Care, 2010.
BERGOLD, A. M, GEORGIADIS, S. New antifunfungic drugs: a review. Visão Acadêmica,
Curitiba, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA: Detecção e identificação de fungos de importância
médica. MODULO VII, 2004.
CALDERONE, R, A, FONZI, W, A. Virulence factors of Candida albicans. Trends in
microbiology, 2001.
CAMARGO, F. P. et al. Isolamento de Candida sp. da Mucosa Vaginal de Mulheres
Atendidas em um Serviço de Ginecologia do Município de Santo Ângelo – RS. NewsLab,
2008.
COLOMBO, A. L. et al. Epidemiology of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel
surveillance of candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol, 2006.
CORSELLO S. et al. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. 2003.
DALAZEN, D. et al. Comparação do perfil de suscetibilidade entre isolados clínicos de
Candida spp. orais e vulvovaginais no Sul do Brasil. J Bras Patol Med Lab, 2011.
DE LUCA, C. et al. Candidemia: species involved, virulence factors and antimycotic
susceptibility. New Microbiologica, 2012.
DEMITTO, F. O. et al. Suscetibilidade a antifúngicos in vitro de Candida spp. em pacientes
do Hospital Universitário Regional de Maringá-PR. J Bras Patol Med Lab, 2012.
DE PAULA, A. et al. Identificação das leveduras do gênero Candida pelo método cromógeno
CHROMagar® Candida obtidas de pacientes com infecção das vias urinárias. Rev Bras Ana
Clin, 2009.
DE SOUSA, E, C. Avaliação da atividade in vitro de nanoemulsões e nanocápsulas de
fluconazol contra Candida spp. 2007.
DIEKEMA D, et al. The changing epidemiology of healthcare-associated candidemia over
three decades. Diag Micro Infec Dis, 2012.
DOS SANTOS JR, I, D. et al. Características gerais da ação, do tratamento e da resistência
fúngica ao fluconazol. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, 2005.
DOUGLAS, L. J. Candida biofilms and their role in infection. Trends in Microbiology.
2003.
22
FAVALESSA, O, C. et al. Aspectos micológicos e suscetibilidade in vitro de leveduras do
gênero Candida em pacientes HIV-positivos provenientes do Estado de Mato Grosso. Rev
Soc Bras Med Trop, 2010.
FERREIRA, B, F, F. et al. Investigação da Sensibilidade ao Fluconazol e Produção de
Enzimas Hidrolíticas por Candida sp. Isoladas do Trato Respiratório de Pacientes Internados
em um Hospital no Sul de Minas Gerais. Revista Ciências em Saúde, 2012.
FRANÇA, J. C. B. et al. Candidemia em um hospital terciário brasileiro: incidência,
frequência das diferentes espécies, fatores de risco e suscetibilidade aos antifúngicos. Rev Soc
Bras Med Trop, 2008.
GIRI, S, KINDO A. J. A review of Candida species causing blood stream infection. Indian J
Med Microbiol, 2012.
GOMES C.L, et al. Identificação e perfil de sensibilidade de Candida spp. isoladas de urina de
pacientes com candidúria em Iguatu-Ceará. Ver Bras Anal, 2010.
JORGE, A. O. C. et al. Sensibilidade às toxinas killer de espécies de Candida isoladas da
cavidade bucal de pacientes com candidose e de indivíduos normais. Rev. Odontol, 2000.
KAUFFMAN, C. A. Fungal infections. Proc Am Thorac Soc, 2006.
KOTHAVADE, R. J. et al Candida tropicalis: its prevalence, pathogenicity and increasing
resistance to fluconazole. J Med Microbiol, 2010.
KRCMERY, V, BARNES, A. J. Non-albicans Candida spp. causing fungaemia: pathogenicity
and antifungal resistance. J Hosp Inf, 2002.
LEWIS, R. E. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. Mayo Clin Proc, 2011.
LINARES, C. E. B. et al. Estudo epidemiológico e perfil da suscetibilidade de amostras de
Candida isoladas de mulheres com candidíase vulvovaginal em Frederico Westphalen – RS.
Saúde, 2005.
MARTINEZ, R. Atualização no uso de agentes antifúngicos. J Bras Pneumol, 2006.
MATTEI, A, S. Candida albicans versus Candida dubliniensis: identificação, virulência, perfil
de suscetibilidade antifúngica e epidemiologia dos casos clínicos de candidose sistêmica
diagnosticados em um hospital de Porto Alegre – RS, 2013.
MENEZES, E. A. et al. Frequência e atividade enzimática de Candida albicans isoladas da
mucosa bucal de crianças de uma creche da prefeitura de Fortaleza. J Bras Patol Med Lab,
2005.
MENEZES, E. A. et al. Resistência a antifúngicos de Candida tropicalis isoladas no Estado
Ceará. Rev Soc Bras Med Trop, 2009.
23
MENEZES, E. A. et al. Identificação Preliminar de Algumas Espécies do Gênero Candida
spp. em Meio Cromógeno: Resultados de Dois Anos de um Estudo Multicêntrico Realizado
no Ceará. Rev Patol Trop, 2011.
MENEZES, E. A. et al. Isolation and Antifungal Susceptibility Testing of Trichosporon asahii
In Ceará, Brazil. Rev Inst Med Trop, 2012.
MÍMICA, L. M. J. et al. Diagnóstico de infecção por Candida: avaliação de testes de
identificação de espécies e caracterização do perfil de suscetibilidade. J Bras Patol Med Lab,
2009.
MICELI, M. H. et al. Emerging opportunistic yeast infections. Lan Infec Dis, 2011.
NCCLS - NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS.
Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; approved
standard M27-A. Approved Standard. NCCLS M27-A3, 2002.
NUCCI, M, et al. Epidemiology of Opportunistic Fungal Infections in Latin America. Clin
Infect Dis, 2010.
OLIVEIRA, E. E. et al. Toxinas killer e produção de enzimas por Candida albicans isoladas
da mucosa bucal de pacientes com câncer. Rev Soc Bras Med Trop, 1998.
PANNANUSORN, S. et al. Prevalence of biofilm formation in clinical isolates of Candida
species causing bloodstream infection. Mycoses, 2012.
PARDI, G, CARDOSO, E. I. Algumas consideraciones sobre C. albicans como agente
etiológico de candidíase bucal. Acta Odontol, 2002.
PEMÁN, J, SALAVERT, M. Epidemiología general de la enfermedad fúngica invasora.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2012.
PFALLER, M. et al. In vitro activities of 5-fluorocytosine against 8,803 clinical isolates of
Candida spp.: global assessment of primary resistance using National Committee for Clinical
Laboratory Standards susceptibility testing methods. Antimicrob Agents Chemother, 2002.
PFALLER, M. Antifungal Drug Resistance: Mechanisms, Epidemiology, and Consequences
for Treatment. Am J Med, 2012.
PFALLER M, et al. Use of epidemiological cutoff values to examine 9-year trends in
susceptibility of Candida species to anidulafungin, caspofungin and micafungin. J Clin
Microbiol, 2011.
RAMAGE, G. et al. Our current understanding of fungal biofilms. Critical Reviews in
Microbiology. 2009.
RIBEIRO, E. L, et al. Aspectos das leveduras de Candida vinculadas às infecções
nosocomiais. Newslab, 2004.
24
RIBEIRO, E. L. Leveduras de Candida isoladas da boca de crianças com e sem Síndrome de
Down: aspectos feno-genotípicos, relação intrafamilial e perfil de imunoglobulinas. 2009.
REX, J. H. et al. Practice Guidelines for the treatment of candidiasis. J Infect Dis, 2000.
SANT’, A. P. L, et al. Multicenter Brazilian study of oral Candida species isolated from Aids
patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002.
SANGLARD, D. Resistance of human fungal pathogens to antifungal drugs. Curr Opin
Microbiol, 2002.
SIDRIM, J. J. C, ROCHA, M. F. G. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
TOBUDIC, S. et al. Azole-resistant Candida spp. – emerging pathogens? Mycoses, 2012.
TRISTEZZA, M. et al. Susceptibility of wine spoilage yeasts and bacteria in the planktonic
state and in biofilms to disinfectants. Annals of Microbiology, 2010.
VASCONCELOS, A. A, et al. Chromogenic Medium for Direct Susceptibility Testing of
Candida spp. Isolated from Urine. Mycopathologia, 2011.
VIEIRA, J. D. G, et al. Candida albicans isoladas da cavidade bucal de crianças com
síndrome de Down: ocorrência e inibição do crescimento por Streptomyces sp. Rev Soc Bras
Med Trop, 2005.
VENDETTUOLI, V, et al. Antifungal prophylaxis: identification of preterm neonates at
highest risk for invasive fungal infection. Pediatrics, 2009.