GIORGE LUIZ RIBEIRO KELIAN
RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS URINÁRIOS DA
6-SULFATOXIMELATONINA E OS
ASPECTOS CLÍNICOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Mestre em Medicina
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Charles Peter Tilbery
Co-Orientador: Prof. Dr. Mario Fernando Pietro Peres
São Paulo
2006
Livros Grátis
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2
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Kelian, Giorge Luiz Ribeiro
Relação entre os níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina e os
aspectos clínicos da esclerose múltipla./ Giorge Luiz Ribeiro Kelian.
São Paulo, 2006.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Charles Peter Tilbery
Co-Orientador: Mario Fernando Pietro Peres
1. Metalonina/urina 2. Esclerose múltipla
BC-FCMSCSP/83-2006
3
Aos pacientes,
pela oportunidade de poder ampliar meus conhecimentos através de seu sofrimento,
minha profunda gratidão e respeito.
Aos meus pais,
que me deram à vida e os ensinamentos éticos e morais; fonte de inspiração para
caminhar, o meu profundo amor, admiração e respeito.
À minha esposa, Andréa e à minha filha, Giulia,
pelo incentivo, paciência e renúncia, todo meu carinho e amor.
Ao meu Tio Jose Ivan
estudioso, dedicado e conhecedor da neurologia, me ensinou os primeiros passos
da especialidade, minha eterna admiração e gratidão.
4
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de aperfeiçoar meus
conhecimentos médicos junto ao corpo docente.
Ao Doutor Antonio Yoiti Sakotani, meu primeiro mestre e incentivador
responsável pela escolha da neurologia como doutrina, minha eterna admiração e
respeito.
Ao Professor Doutor Charles Peter Tilbery, orientador dedicado, amigo e
profundo conhecedor da neurologia, disponibilizou seus conhecimentos fazendo-os
instrumento para que eu pudesse concluir meu aperfeiçoamento maior dentro da
especialidade, uma referência a ser seguida, minha eterna gratidão.
Ao Professor Doutor Mario Fernando Prieto Peres, pela dedicação, apoio e
oportunidade de compartilhar de seus conhecimentos, indispensáveis para a
conclusão deste estudo.
Aos amigos do setor de Neurologia da Santa Casa de Mogi de Cruzes,
Doutores Mario de Oliveira Mattosinho, Antonio Taveira, Doutoras. Vânia Cristina G.
Fidalgo, Marli C. Oliveira e Alécia C. Araújo, pelo apoio e colaboração durante minha
ausência nas atividades médicas.
Aos membros da equipe de Neurologia da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, em especial do Centro de Atendimento e Tratamento de
Esclerose Múltipla (CATEM), pela carinhosa acolhida e privilégio de ter participado
de uma equipe de alto padrão científico.
Aos funcionários da Santa Casa de Mogi das Cruzes que participaram da
elaboração do grupo controle e da coleta de material, indispensável na realização
deste estudo.
Às funcionárias da Secretaria da Pós-Graduação, em especial as Sras. Rita
de Cássia Santos Oliveira e Celina Casagrande Federico, pela dedicação, paciência
e compreensão, colaborando decisivamente para no meu desempenho didático.
Ao Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa (IIEP) do Hospital Albert Einstein
pelo crédito à pesquisa e apoio científico–laboratorial fundamental para a conclusão
deste estudo clínico.
À FUNDAÇÃO CAPES pelo incentivo a pesquisa clínica, propiciando
multiplicação de conhecimentos para o entendimento dos mecanismos da doença.
5
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 01
1.1. Epidemiologia.............................................................................................
02
1.2. Quadro clínico............................................................................................
03
1.3. Formas clínicas..........................................................................................
06
1.3.1. Forma remitente-recorrente...............................................................
06
1.3.2. Forma secundária-progressiva..........................................................
06
1.3.3. Forma primária-progressiva...............................................................
07
1.4. Imunologia..................................................................................................
07
1.5. Genética.....................................................................................................
08
1.6. Melatonina..................................................................................................
09
1.7. Melatonina e a esclerose múltipla..............................................................
15
2. OBJETIVOS.......................................................................................................
16
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS...............................................................................
18
3.1. Pacientes...................................................................................................
19
3.1.1. Critérios de inclusão..........................................................................
19
3.1.2. Critérios de exclusão.........................................................................
19
3.2. Grupo controle............................................................................................ 20
3.2.1. Critérios de inclusão..........................................................................
20
3.2.2. Critérios de exclusão.........................................................................
20
3.3. Pesquisa de melatonina.............................................................................
20
4. RESULTADOS...................................................................................................
23
4.1. Grupo de pacientes....................................................................................
24
4.2. Grupo controle............................................................................................ 26
4.3. Análise Estatística......................................................................................
28
5. DISCUSSÃO....................................................................................................... 31
6. CONCLUSÕES................................................................................................... 36
7. ANEXOS............................................................................................................. 38
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................
47
RESUMO............................................................................................................. 57
ABSTRACT......................................................................................................... 60
APÊNDICE.......................................................................................................... 62
1
1. INTRODUÇÃO
2
A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória desmielinizante do
sistema nervoso central (SNC) caracterizada por déficit neurológico de intensidade
variável e recorrente(1). Clinicamente se manifesta por sinais e sintomas
neurológicos
repetitivos
conforme
topografia
da
lesão,
caracterizando
a
disseminação no espaço. A evolução da doença é variável, em geral evolutiva,
decorrente do dano axonal provocado pelo acúmulo sucessivo de lesões na
substância branca(2), demonstrando a disseminação das lesões no tempo. As
manifestações neurológicas ocorrem mais frequentemente entre 20 e 40 anos de
idade(3), afetando mais as mulheres(1,3). No Brasil, Tilbery et al(4) encontraram 3,1
mulheres para cada homem, Callegaro et al(5) 1,6:1 e Lana et al(6) 2,3:1. A EM é
uma doença conhecida desde o século XIX, sendo Jean Martin Charcot o primeiro
autor a descrevê-la em 1868, demonstrando suas manifestações clínicas(7). É
conhecido que Robert Carswell e Jean Cruveilhier já haviam descrito em suas
necropsias lesões em placa alguns anos antes(8).
1.1. Epidemiologia
O estudo epidemiológico dos pacientes com EM tem demonstrado uma
população de risco. Charles Davenport (1922)(9) realizou o primeiro estudo
epidemiológico da EM descrevendo uma alta prevalência dos descendentes de
escandinavos e finlandeses quando comparados com outros grupos étnicos. Áreas
geográficas com alta prevalência da doença (200/100.000 habitantes) são
encontradas em regiões distantes da linha do Equador (paralelos 44º e 64º N),
provavelmente devido a uma herança genética da população residente nestas
localidades(10). Por outro lado, Poser(11) descreveu uma grande variação da
prevalência da EM comparando indivíduos vivendo na mesma latitude. Ulett, em
1946(13), confirmou os achados de Davenport sobre a alta prevalência da EM nas
elevadas latitudes norte e acrescentou em seus relatos o predomínio da doença nos
países de clima temperado. Os estudos nas populações migrantes de áreas de
prevalência e incidência variáveis sugerem um fator ambiental envolvido na doença.
A migração de indivíduos moradores em áreas de alta prevalência para áreas de
baixa prevalência da doença apresentou comportamentos distintos. Se a migração
ocorresse antes da puberdade, o indivíduo teria a mesma chance de desenvolver a
doença da região para a qual se transferiu, por outro lado se migrasse após a
3
puberdade manteria consigo a mesma prevalência e incidência da região de origem.
Na África do Sul, Dean et al, em 1967(12,14), demonstraram tal fato e determinaram
uma idade limite de 15 anos para que houvesse uma mudança na prevalência e na
incidência dos migrantes. Destes fatos, conclui–se que possivelmente exista um
fator regional (partícula infecciosa ou antigênica) responsável pela manifestação da
doença, em indivíduos com exposição ambiental prolongada. Um estudo de
Kurtzke(15), nas Ilhas Faroe em 1970, investigou a causa de uma epidemia de EM
ocorrida entre 1944 a 1949. Ele acreditava em um possível agente infeccioso. Antes
de 1943 não havia descrição da doença naquela região. Na ocasião, houve
ocupação das tropas inglesas durante a Segunda Guerra Mundial. Kurtzke
acreditava em um fator ambiental e/ou infeccioso e desmerecia os fatores genéticos.
Os estudos de prevalência no Brasil basearam-se na pesquisa do DNA nas diversas
regiões do país(16). A população brasileira é heterogênica e oriunda de ameríndios,
africanos e europeus, não existindo um padrão racial diferentemente do que ocorre
nos países Europeus. O projeto Atlântico Sul, o primeiro estudo multicêntrico
realizado no Brasil, demonstrou que a EM é mais freqüente nas regiões sul e
sudeste em relação ao norte(18). Na cidade de São Paulo, Callegaro et al(5)
descreveram uma prevalência de 15/100.000 habitantes no ano de 2001.
1.2. Quadro clínico
A EM apresenta sinais e sintomas variados decorrentes da topografia da
lesão na substância branca, que tem predomínio pelas regiões periventricular,
periaquedutal, nervo óptico e medula espinhal. A doença pode iniciar com
manifestação clínica isolada (monossintomática) ou associada (polissintomática)(1,2).
Sintomas sensitivos, sinais motores, fadiga ou neurite óptica isolada podem ocorrer
no início da doença. Geralmente a EM evolui com episódios neurológicos deficitários
com remissão espontânea, principalmente no início da doença e intercalado por um
período de tempo variável sem queixas clínicas. A recorrência em surtos
polissintomáticos é a forma clínica mais freqüente(3) sendo denominada recorrenteremitente (EM-RR). O surto é caracterizado por manifestação neurológica aguda
objetiva ou subjetiva (anamnética) ou mesmo pela piora de um sinal ou sintoma
previamente existente, com duração superior a 24 horas e na ausência de distúrbio
infeccioso e/ou metabólico(17). Kurtzke et al(15) encontraram sintomas motores
4
presentes em 54%, 42% no tronco cerebral e 43% com alterações sensitivas como
manifestação inicial da EM. Bauer et al(2) demonstraram alterações piramidais em
43%, sintomas sensitivos em 41% e ópticos em 36% dos pacientes no início da
doença. Os estudos comparativos brasileiros mostraram resultados semelhantes.
Sintomas motores iniciais foram encontrados em 47% dos pacientes, sintomas no
tronco e cerebelo em 32%; ópticos em 27% e sensitivos em 27%(19,20). Os distúrbios
motores ocorrem em 80% dos pacientes no decurso da doença e nas formas
progressivas (secundária progressiva – EM SP) a paraparesia incide em quase
100% dos pacientes(1,2). O comprometimento medular instala-se de forma subaguda
diferenciando-se dos quadros vasculares que tem manifestação súbita.
Pacientes que apresentam distúrbios sensitivos isolados no início da doença
podem causar dificuldade no diagnóstico. Neste caso é importante a pesquisa de
sinais objetivos para diferenciar das doenças psiquiátricas(1,2,3). São manifestações
sensitivas comuns a dormência, o aperto, a sensação de frio e calor, diminuição da
sensibilidade tátil e disestesias(2,20).
As
alterações
cerebelares
tais
como
ataxia
de
marcha,
dismetria,
disdiadococinesia e tremor cinético são manifestações pouco freqüentes no início da
doença, e são mais evidentes na forma EM-SP e associadas à paraparesia(3,20). Nas
fases mais avançadas pode ocorrer disartria, fala escandida e explosiva.
Distúrbios oculomotores como a diplopia para a visão binocular podem
ocorrer em 5 a 43% dos casos, sendo mais freqüente esta manifestação como
apresentação de surto inicial(3,20). O comprometimento isolado de um nervo
oculomotor ocorre em 3% dos casos de EM, sendo o III nervo craniano o mais
acometido(2,30). É muito mais freqüente o acometimento dos movimentos oculares
conjugados, pela lesão do fascículo longitudinal medial produzindo a oftalmoplegia
internuclear(2,3) O nistagmo associado a alterações cerebelares ocorre em 65% dos
casos(2,20).
A neurite óptica (NO) desmielinizante ou idiopática é a causa mais freqüente
de perda da visão no adulto jovem causada pela EM. A sua ocorrência não deve ser
acompanhada de doença sistêmica. Ela pode aparecer isoladamente (síndrome
clínica isolada) em torno de 23% dos pacientes ou durante o decurso da EM(21,22). É
5
um os sintomas mais freqüentes da doença manifestando-se por dor ocular seguida
de perda visual de intensidade variável. É mais comum o comprometimento
unilateral da visão (70% dos casos)(21,22). Os fatores de risco para conversão da
neurite óptica (NO) em EM são idade jovem, sexo feminino, presença de antígenos
de histocompatibilidade HLA-DR-DQ haplotipo Dw2 em caucasianos, ocorrência de
neurite bilateral ou recorrente, presença de lesões cerebrais na ressonância nuclear
magnética (RNM) e bandas oligoclonais no líquido cefalorraqueano (LCR). A taxa de
conversão no Brasil foi de 13,9% para mulheres e 7,7 para os homens após período
de 4,9 anos(21,22). Nos estados Unidos e Inglaterra a taxa de conversão em 15 anos
é de 74% para os homens e 34% para as mulheres(23).
A disfunção vesical isolada é uma alteração freqüente durante a evolução da
doença e complicada por infecção do trato urinário de repetição, que pode piorar a
espasticidade nos membros inferiores(24). Ela pode manifestar-se pela urgência
miccional, retenção vesical com ou sem necessidade de cateterização ou
incontinência urinária.
A fadiga, definida pela sensação subjetiva da perda da energia física e/ou
mental, é percebida pelo paciente ou por familiares e interfere em suas atividades
diárias (fadiga primária da EM). Várias outras patologias podem ter a fadiga tais
como neoplasia, processos inflamatórios ou infecciosos, doenças auto-imunes e
também acometer indivíduos sadios. A fadiga ocorre em 75% dos pacientes com
EM, sendo um dos sintomas mais incapacitantes(25,26). Sua intensidade é variável
sendo pior no final da tarde e nas temperaturas elevadas(25,26). Estudos Brasileiros
demonstraram a fadiga em 67,4% dos pacientes na forma remitente recorrente da
doença(27).
Outras manifestações como espasmos tônicos em membros e/ou tronco,
nevralgia do trigêmio, sintomas paroxísticos sensitivos ou dolorosos, sinal de
Lhermitte (sensação de choque à flexão da coluna cervical) e sintomas psiquiátricos
como distúrbio de humor, depressão e ansiedade(31,32,33), também podem
acompanhar esta síndrome clínica.
6
1.3. Formas clínicas
A EM é caracterizada por apresentar três formas clínicas distintas.
1.3.1. Forma remitente-recorrente
A forma remitente–recorrente (EM-RR) é a mais freqüente das formas
clínicas. Nas séries de Berurdi et al(28), Lauer et al(4) e Tilbery et al(4,28) foram
descritas respectivamente em 53,7%, 44,6% e 82% dos casos. Os pacientes
evoluem com surtos e remissões variáveis no tempo e na intensidade. As
manifestações neurológicas tendem a remitir principalmente no início da doença.
Com a evolução da doença e repetição dos surtos aumentam as chances de
seqüela neurológica.
1.3.2. Forma secundária-progressiva
A forma secundária progressiva (SP) caracteriza-se por início da doença com
surtos e remissões e após período variável, ao redor de cinco a dez anos, os
pacientes apresentavam piora progressiva das manifestações neurológicas(29). Outro
critério utilizado para progressão é o aumento de um ponto na escala de
incapacidade – EDSS (Expanded Disability Status Scale), evidenciados por dois
exames neurológicos distintos e separados por período mínimo de seis meses(34).
No nosso meio Tilbery et al encontraram 13,6% dos pacientes na forma SP e
Callegaro et al 4,2% dos casos(20). A escala de incapacidade expandida (EDSS)
proposta por Kurtzke (1983)(30) é uma escala que afere a incapacidade funcional dos
pacientes com EM. Ela apresenta pontuações que variam de zero a dez (Anexo 1).
Quanto maior o escore do paciente maior será sua incapacidade. O exame
neurológico fornecerá dados sobre os sistemas funcionais necessários para o
preenchimento e pontuação da escala de incapacidade (sistema funcional piramidal,
cerebelar, sensitivo, tronco cerebral, esfincteriano vesical e intestinal, visual, mental
e outros).
7
1.3.3. Forma primária-progressiva
A forma primária progressiva (PP) é caracterizada pela piora lenta e
progressiva dos sinais e sintomas neurológicos desde o início da doença. Não há
surtos ou remissões. É a forma menos freqüente(20) acometendo indivíduos na faixa
etária dos 40 anos(3,20). Os exames de imagem (RNM) demonstram um predomínio
das lesões desmielinizantes na medula espinhal e conseqüente rápida progressão
do EDSS(29). Nesta forma clínica Tilbery et al(4) encontraram 13,6%, e Arruda et al(35)
8% dos casos.
1.4. Imunologia
Apesar da etiologia da EM ainda permanecer desconhecida, acredita-se que
para um indivíduo desenvolver a doença seja necessário à associação de fatores
genéticos e ambientais. A hipótese de agentes infecciosos, representados
principalmente pelos vírus, serem causadores da EM tem sido mencionada desde o
início do século passado por Bullock (1913).
Foram identificados no líquor de
pacientes com EM o vírus do sarampo, HTLV-1, Herpes simples tipo 1 e 2 (HSV-1 e
HSV-2), Herpes zoster (HVZ), Epstein-barr (EBV), Herpes vírus tipo 6 (HHV-6)(36).
Estes estudos foram realizados através de técnicas como PCR e pesquisa de
anticorpos virais no líquor, porém os resultados não foram conclusivos. Algumas
seqüências de peptídeos encontradas nos vírus EBV, HHV-6 e influenza tipo A
parecem assemelhar-se à proteína básica da mielina, que poderia provocar a
ativação das células T(13). Existem fortes evidências que um mecanismo auto-imune
esteja envolvido na etiologia da EM. Estas evidências apontam para uma doença
predominantemente imunológica e mediada pelas células T com destruição da
bainha de mielina em indivíduos com predisposição genética(37,38). Isto pode ser
comprovado a partir de estudos com animais realizados inicialmente por Rivers e
Schwentker (1935)(7,12) através da inoculação de tecido neural em macacos, que
produziu a Encefalite Alérgica Experimental (EAE) que se assemelha à EM. A rede
de citoquinas tem sido intensamente estudada na EAE e em humanos na EM,
incluindo interações neuroimunoendocrinas nas doenças inflamatórias(43). A
similaridade entre EM e a EAE tem sido utilizada como modelo para estudo dos
mecanismos de resistência da EM. Alguns animais de laboratório são resistentes a
8
desenvolver
a
EAE
induzida
e
não
são
considerados
imunodeficientes,
demonstrando uma resistência natural em desenvolver a doença(43). Outras
evidências imunológicas foram encontradas por Karchwer et al (1957)(7) que
demonstraram a elevação da gamaglobulina no LCR de pacientes com EM através
da técnica da eletroforese de proteínas. No Brasil, dois estudos de Tilbery et al, em
1984(39), e outro em 1994(40) demonstram respectivamente queda do valor relativo
dos linfócitos T supressores e aumento dos receptores solúveis de interleucina-2 (IL2) no sangue periférico de 50% dos pacientes com EM em surto. É provável que
existam indivíduos susceptíveis geneticamente à doença e a associação a fatores
exógenos possa desencadeá-la(41,42,49). As citoquinas pró-inflamatórias, como o fator
de necrose tumoral alfa (TNF- α), interferon gama (IFN- γ) e interleucina – 2 (IL-2)
são secretadas pela ativação das células T auxiliadoras (Th) tipo CD4+ e fenótipo
Th1, que atua citotoxicamente no oligodendrócito(43,44,45,46). Pacientes com EM
apresentam elevação na produção celular de TNF-α durante o surto(45,46), A
incapacidade física também foi correlacionada com a elevação de TNF-α no
líquor(45,46). O efeito anti-inflamatório
é atribuído a citoquinas secretadas pelas
células do tipo Th2, incluindo interleucina (IL) 4 e 10(43). Na EM ocorre um
desequilíbrio
na
complexa
rede
de
citoquinas
(43)
neuroendócrina, como nos níveis de melatonina
e
também
na
regulação
. Atualmente o marcador humoral
mais sensível para o diagnóstico de EM é a pesquisa das bandas oligoclonais no
líquor, através da focalização isoelétrica presentes em até 95% dos pacientes com
EM(48). Nas lesões ativas de pacientes com EM ocorre infiltração de células T e
macrófagos na substância branca. Há evidências da participação de mediadores na
resposta imune ou inflamatória na patogênese da desmielinização(38,51,52).
1.5. Genética
A EM não apresenta um padrão de hereditariedade conforme os estudos
epidemiológicos, porém é fato que exista uma predisposição genética acometendo
indivíduos caucasianos do norte da Europa(41,42) e protegendo os negros africanos,
que apresentam uma baixa prevalência da doença(11). A colaboração genética na
fisiopatogenia da EM, uma doença de etiologia multifatorial, pode ser estudada em
gêmeos. Sadonik et al(50) demonstraram que pacientes gêmeos monozigóticos
apresentaram concordância de 30,8% e dizigóticos do mesmo sexo concordância
9
entre 2,4% a 4,7%. Estes dados sugerem uma susceptibilidade genética para a EM
e que provavelmente exista um grande número de genes não identificados fazendo
parte da etiopatogenia da doença. Eles atuariam influenciando a resposta imune ou
codificariam proteínas estruturais da mielina(38,41,42).
A primeira correlação entre antígeno leucocitário de histocompatibilidade
humana (HLA) e a EM foi proposta por Jersild et al (1972)(53). Este fato reforçou a
colaboração genética para a doença. A não identificação de um componente HLA
específico para desencadear a EM, sugere que a susceptibilidade para a doença é
encontrada em diversos genes codificados dentro e fora do sistema HLA. A EM é
uma doença poligênica e multifatorial. O estudo multicêntrico denominado de
GAMES (Genetic Analisys of Multiple Sclerosis in Europeans) foi proposto com o
objetivo de avaliar a participação de vários “loci” envolvidos na susceptibilidade da
EM. Os resultados demonstram associação positiva em regiões cromossômicas 1p,
5q, 6p, 11p, 17q e 19q e especialmente no complexo de histocompatibilidade
HLA-DR2 formados pelos alelos HLA-DRB1*1501-DQB1*0602-DQA1* 0102(54). No
Brasil são escassos os estudos de perfil HLA. Um estudo realizado por AlvesLeon(55) e Caballero et al(56) com pacientes afro-descendentes e portadores de EM,
não encontrou associação do haplotipo DR2 neste grupo étnico. A associação
positiva encontrada foi com alelos HLA-DQB1*0602.
1.6. Melatonina
As mudanças comportamentais que ocorrem de acordo com o ritmo de 24
horas é uma das características mais proeminentes dos seres vivos. O sistema
nervoso, tanto em organismos simples quanto complexos, se desenvolveu ao longo
dos milênios para atender às demandas de variações tempo dependentes
relacionadas ao ciclo claro-escuro.
Diversas
biológicos
doenças
(94,98,104)
.
As
neurológicas
doenças
do
sofrem
ritmo
influência
biológico
são
clínica
dos
ritmos
denominadas
de
dissincronoses e podem estar relacionadas a fatores externos e ambientais, tais
como a síndrome dos trabalhadores de turno trocado, “jet lag” (deslocamento rápido
de fuso horário) e má adaptação das mudanças de horário (horário de verão). Os
fatores endógenos incluem doenças como a síndrome do atraso e avanço da fase
10
de sono, os distúrbios de ritmos em cegos e a síndrome de Smith-Magenis. Outras
doenças como a depressão sazonal, depressão bipolar, esclerose múltipla,
síndrome pré-menstrual, enxaqueca e cefaléia em salvas apresentam marcado
componente cronobiológico, com uma variação nítida de seus sinais e sintomas de
acordo com ritmos circadianos ou circanuais(57). Doenças que se comportam de
maneira cíclica, com algum componente tempo-dependente podem, potencialmente,
estar relacionada à secreção de melatonina.
A secreção de Melatonina (MEL) diminui com a idade, e uma série de eventos
ligados ao envelhecimento pode estar relacionada a este fato. Outros aspectos
importantes incluem o seu efeito oncostático, sua interação com o sistema imune e
gonadotrófico, seu potente efeito antioxidante, sua modulação do sistema
dopaminérgico e seratoninérgico, sua potencialização da analgesia opióide e
neurotrasmissor de GABA, sua implicação na produção do óxido nítrico e controle
neurovascular(58).
A glândula pineal, um órgão de 8 mm localizado na linha média e logo abaixo
do esplênio do corpo caloso(59), foi primeiramente descrita por Herophilus de
Alexandria em 330 a.C. e recebendo a denominação “Konareion” devido a sua
estrutura em formato de cone de pinha. A glândula pineal dos mamíferos tem a
função de transformar impulsos nervosos em hormônio(60), a MEL (do grego, melas:
escuro e tonos: trabalho) uma indoleamina, isolada por Lerner et al (1958)(61) e
produzida somente durante a ausência da luz; a sua presença exerce efeito inverso,
inibindo sua secreção(62).
A melatonina (MEL) produzida pela glândula pineal tem papel fundamental no
mecanismo adaptativo entre o organismo e o meio ambiente. Sua deficiência pode
estar envolvida em processos patológicos, incluindo as doenças neurológicas. A
melatonina funciona como um transdutor neuroendócrino, transformando às
informações referentes ao ciclo dia e noite em sinais bioquímicos que modulam a
organização tempo-dependente de funções neuroendócrinas e comportamentais(63).
A retina recebe a informação fotosensória pelas células ganglionares e a
transmite através do quiasma óptico, compondo o trato retino-hipotalâmico, que
chega até os núcleos supraquiasmático e paraventriculares. Daí atinge a porção
11
superior da medula espinhal, através do fascículo prosencefálico medial, fazendo
sinapses na coluna intermediolateral e atingindo o gânglio cervical superior pelas
fibras simpáticas pré ganglionares. Finalmente as fibras simpáticas adrenérgicas
chegam à pineal através do nervo conário. Seu suprimento arterial é dado pelas
artérias coroidais(59,64). Este órgão faz parte da via final do sistema visual.
Histologicamente distinguem-se dois tipos celulares na glândula pineal de um
mamífero adulto: células parenquimais (pinealócito) e as células intersticiais ou de
sustentação. Os pinealócitos constituem 90% das células que compõem a pineal e
somados a estes, fibroblastos, mastócitos, células pigmentares, células sanguíneas
e, ocasionalmente células nervosas(65). Em sua estrutura observam-se células
especializadas na função secretória, incluindo vesículas claras, granulares e de
núcleo denso(66).
Em alguns animais, a MEL é produzida na retina e na pineal, mas nos seres
humanos a produção principal é na pineal, já que indivíduos pinealectomizados não
apresentam níveis detectáveis de MEL circulante(65,67)
A síntese de MEL depende de condições ambientais de luz(68,69), sendo
estimulada por fibras simpáticas pós-ganglionares provenientes do gânglio cervical
superior, cuja atividade está sincronizada com a fase escura do ciclo dia/noite. O
aminoácido triptofano precursor da MEL é capturado da corrente sanguínea pelo
pinealócito
e hidroxilado, formará o
5-hidroxitriptano
que
sofre ação da
descarboxilase transformando-se em 5-hidroxitriptamina (serotonina). A serotonina é
acetilada pela N acetiltransferase (NAT) e em seguida metilada pela 5-metoxindol O
metiltransferase (HIOMT) e transformando-se na 5-metoxi N acetiltriptamina ou
melatonina (Fig. 1).
A serotonina apresenta uma alta concentração diurna na pineal e queda
rápida no início da noite, obedecendo a uma variação circadiana típica, e coincidindo
com aumento na síntese de MEL(70,71). A ativação da NAT aumenta em quase 300
vezes numa proporção aproximadamente duas vezes a cada 15 minutos, levando a
produção de MEL a um ponto máximo em três a quatro horas após a mudança claroescuro do ciclo de iluminação ambiental. Quando a neurotransmissão simpática
cessa, a atividade da NAT cai, com uma meia-vida de três minutos(72). A NAT é uma
12
enzima limitante da biossíntese de MEL. A HIOMT, enzima seguinte na cadeia,
mantém sua atividade constante durante todo o dia(73) e sua regulação ocorrerá em
longo prazo, dependendo da idade(74), da fotoestimulação ao longo dos dias
seguidos e, principalmente, de hormônios secretados no organismo(75,76,77,78). Outras
substâncias modulam a biossíntese de MEL, tais como o neuropeptídeo Y, peptídeo
intestinal vasoativo, acetilcolina, dopamina, ácido gama amino-butílico (GABA),
prostaglandina, ATP, peptídeo delta indutor do sono, petridinas e outros(79). Em
cegos, podem-se observar, em alguns casos, ritmos anormais de MEL como o livre
curso ou a secreção durante o dia(80,81).
Figura 1: Síntese de melatonina.
(Quay WD et al. The pineal gland. Filadelphia: CRC Press; 1981. p. 173-8).
A
MEL
é
rapidamente
liberada
na circulação
devido
a
sua
alta
(82)
. Sua
lipossolubilidade, é carreada ligada a proteínas, principalmente a albumina
meia-vida é de 46 minutos
(65)
. A MEL é encontrada em diversos tecidos como
13
sangue, líquor, linfa, urina, saliva, glândula pineal, líquido amniótico, retina e nervo
ciático(83,84).
Após
metabolização
hepática
a
MEL
transforma-se
nas
6-sulfatoximelatonina (6-SM) e excretada na urina(82). O perfil urinário da MEL e da
6-SM acompanha fielmente o perfil da MEL plasmática(120). Vários estudos mostram
um claro ritmo circadiano com valores de pico na fase escura, tanto para homens
como para mulheres(85). Este perfil secretório rítmico da MEL ocorre tanto no sangue
como na urina, com altos valores noturnos e baixos diurnos(86). O estudo da MEL
pela dosagem urinária tem a grande vantagem de não ser um método invasivo.
Existe uma correlação já estabelecida entre os níveis de melatonina plasmáticos
noturnos e a dosagem de 6-sulfatoximelatonina urinária noturna (Fig. 2).
Figura 2: Curvas de melatonina e seus metabólitos em diversos sítios.
(Bojkowski CJ et al., Clin Chem 1987; 33:343-8.)
Os efeitos da MEL influenciam o sono(86,95,100), sistema reprodutor,
crescimento, envelhecimento(58,96,105,106,107,108), sistema imunológico, analgesia e
câncer(87,88,93,102,109,110); assim como esta relacionada às doenças neurológicas
14
(epilepsia, Parkinson, esclerose lateral amiotrófica e enxaqueca)(94,97,98,99,103,104,105) e
distúrbios psiquiátricos e estresse(101-111).
É fato que a MEL exerce efeito sobre o sistema imunológico. Ela aumenta a
produção de interferon gama e interleucina-2 pelos linfócitos e exibe efeito
estimulatório
nas
(87,88,89,90)
autoimune
células
Th–1,
um
importante
fator
no
descontrole
. Também exerce efeito antagonista sobre os imunossupressores
corticosteróides(91),
uma
função
determinante
na
doença
imunológica
e
desmielinizante. Um estudo recente demonstrou a relação entre a MEL e a produção
de
IL-12
e
oxido
reumatóide(112,113).
nítrico
pelos
macrófagos,
em
pacientes
com
artrite
A calcificação da glândula pineal pode estar relacionado à
hipermelatoninemia, uma característica freqüente da EM(92). A MEL influencia a
periodicidade da resposta imune e utilizada atualmente como terapia coadjuvante no
tratamento do câncer(93). Existe uma correlação inversa entre a melatonina e a
pigmentação da pele. A exposição solar é um forte indutor da produção da
pigmentação da pele, denominado melanina e também um potente supressor da
secreção da melatonina. Geograficamente, regiões de alta latitude apresentam
menor exposição à luz solar, e nestas localizações, a prevalência da EM é maior(9).
É fato também, que a doença seja rara nos negros africanos(11), que apresentam alta
concentração de melanina na pele. É possível que indivíduos com mais melanina
decorrente de carga genética e/ou conseqüente à reação adaptativa à exposição
solar, tenham influência na desmielinação autoimune(43). A melanina tem a função de
absorver a radiação ultra-violeta protegendo a pele do efeito oxidativo danoso às
células. Os radicais livres têm sido implicados na patogênese da EAE e da
EM(114,115). Os fatores neurohormonais que controlam a produção de melanina
exercem efeito significativo no sistema imune e na ativação linfocitária, influenciando
a melanogênese e, facilitando ou dificultando a desmielinização(43).
O hormônio estimulador do melanócito (MSH) tem relação com a estimulação
da pigmentação da pele. Ele possui efeito estimulatório sobre a inativação dos
linfócitos(116,117). O MSH também exerce efeito sobre a interleucina 1 (IL-1) um
ativador das células T implicado na etiopatogenia da EAE e da EM(118).
15
1.7. Melatonina e a esclerose múltipla
Não há uma relação nitidamente estabelecida entre a melatonina e a
esclerose múltipla. É fato que a MEL exerce um efeito imunológico sobre a rede de
citoquinas(43,44) e que a EM seja uma doença imunomediada(37,39). Também é
possível relacionar à prevalência aumentada da doença nas elevadas latitudes(9,11),
onde a secreção da MEL deve variar mais intensamente ao longo do ano, em
decorrência da intensidade luminosa destas regiões.
16
2. OBJETIVOS
17
1º) Analisar os níveis de 6-sulfatoximelatonina em pacientes portadores de
esclerose múltipla e compará-los com o grupo controle.
2º) Verificar a relação entre os níveis de 6-sulfatoximelatonina e o surto da
doença.
3º) Avaliar a correlação entre os níveis de 6-sulfatoximelatonina e os aspectos
clínicos da EM através do comprometimento dos sistemas funcionais.
18
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
19
3.1. Pacientes
Foram selecionados 43 pacientes portadores de EM conforme os critérios
diagnósticos de McDonald(17), provenientes do ambulatório do Centro de
Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla do Hospital Central da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CATEM), Hospital Albert Einstein,
Hospital Luzia Pinho de Melo/UNIFESP e da clínica privada.
3.1.1. Critérios de inclusão
- idade entre 18 a 59 anos;
- ambos os sexos e qualquer raça;
- formas clínicas: RR e SP;
-
uso
ou
não
de
imunossupressores,
medicamentos
imunomoduladores,
antidepressivos,
anticonvulsivantes,
corticóides,
relaxantes
musculares ou ansiolíticos;
- não havia restrição quanto ao escore da escala de incapacidade (EDSS);
- em surto (comprometimento das funções neurológicas até 30 dias do
início dos sinais e sintomas) ou remissão clínica;
- assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.1.2. Critérios de exclusão
- quadro clínico não definido;
- dificuldade de compreensão do protocolo;
- não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido;
- necessidade de cateterização para coleta urinária;
- uso ou abuso de droga e álcool;
20
- disfunção hepática, renal, tireoidiana e hematológica evidenciadas pelo exame
clinico e laboratorial (hemograma, transaminases, creatinina e T4L e TSH).
3.2. Grupo controle
O grupo controle foi formado a partir de colaboradores e familiares de
pacientes selecionados de modo que possibilitasse o pareamento por sexo e idade
com o grupo de pacientes.
3.2.1. Critérios de inclusão
- idade variando 18 a 60 anos;
- ambos os sexos;
- assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.2.2. Critérios de exclusão
- uso ou abuso de álcool ou drogas;
- portadores de disfunção neurológica (epilepsia, Parkinson, esclerose
lateral amiotrófica, insônia e enxaqueca), hepática, renal, tireoidiana,
distúrbios psiquiátricos ou histórico de neoplasia, afastadas pela
anamnese e exame físico;
- não assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
3.3. Pesquisa da melatonina
A pesquisa da melatonina foi realizada através da dosagem urinária da 6-SM
nos pacientes com diagnóstico de EM e no grupo controle. Os pacientes que
decidiram participar voluntariamente do estudo e que preencheram os critérios de
inclusão acima, receberam um frasco coletor de urina e foram orientados a coletar
toda a diurese do período noturno, quando a secreção da melatonina atinge seu
pico(82). A coleta era iniciada às 20h e seu término às 8h da manhã seguinte. Antes
21
do início da coleta, os pacientes deveriam esvaziar todo o conteúdo vesical. Esta
etapa deveria ocorrer às 19h e preceder o início da coleta. Os pacientes não
poderiam estar na vigência de infecção urinária (sintomas clínicos) e as mulheres
não poderiam estar no período menstrual. Na manhã seguinte ao início da coleta a
urina era entregue ao laboratório de análise clínica. O material era centrifugado na
velocidade de 2000 rpm (rotações por minuto) por um período de 5 minutos, e na
etapa seguinte pipetava-se 1000 microlitros do sobrenadante e este conteúdo era
despejado em dois frascos de microlitro. Os microfrascos foram armazenados em
ambiente refrigerado para posterior dosagem da 6–SM.
Na data da entrega do frasco coletor de urina os pacientes eram entrevistados
pelo pesquisador. Dados como idade, raça, sexo, forma clínica da doença
(remitente–recorrente, secundariamente progressiva e primariamente progressiva),
em surto ou em remissão, data do último surto, EDSS atual, eventual
comprometimento dos sistemas funcionais (piramidal, sensitivo, cerebelar, tronco
cerebral, mielite, distúrbio esfincteriano, sinal de Lhermite), medicações em uso
(corticóides, imunomoduladores, imunossupressores, antidepressivos e outros).
Estes dados foram anotados na ficha de identificação clínica (Anexo 2). A coleta
urinária teve início em 03 de junho de 2005 e seu término em 21 de dezembro do
mesmo ano.
A determinação da MEL foi realizada pelo método ELISA que proporciona a
determinação direta e quantitativa da 6-SM urinária em humanos(119,120). Foi utilizado
o kit laboratorial da Buhlmann
®
(6-Sulfatoximelatonina - ELISA / código: EK-M6S /
lote: 0913.1/ exp: 30/11/2005). O armazenamento das amostras de urina e o seu
processamento foi realizado no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa (IIEP) do
Hospital Albert Einsteim. O método ELISA 6-SM é baseado na imunoanálise
competitivo que utiliza a técnica da captura de anticorpos. Um anticorpo policlonal
específico de coelho recobre a placa de microtitulação. Durante três horas de
incubação a 6-SM presente nas amostras de urina pré-diluídas (1:200), controles e
nos calibradores competem com a 6-SM ligada à biotina por sítios de união de um
anticorpo anti 6-SM de coelho altamente específico formando o complexo anticorpo
6-SM (ligado a biotina). Este complexo é capturado por um segundo anticorpo que
recobre a placa de microtitulação. Após lavagem da placa adiciona-se um marcador
22
de enzima, a estreptavidina conjugada com peroxidase, o qual se une durante um
segundo passo de incubação de 30 minutos ao complexo anticorpo 6-SM / biotina
capturados nas selas de microtitulação. Depois se elimina o marcador de enzima
através de uma segunda lavagem e adiciona-se o substrato de tetrametilbenzidina
na placa de microtitulação. Após nova incubação de 30 minutos, ocorrerá a
formação de um produto colorido em proporção inversa à quantidade de 6-SM
presente originalmente na amostra. A tonalidade de cor azulada transforma-se em
amarelada após adição de uma solução ácida de interrupção da reação. A dosagem
da 6-SM será feita através da colorimetria medidas em 450nm e os valores
expressos em absorbância e transformados em nanogramas por mililitro (ng/ml).
23
4. RESULTADOS
24
4.1. Grupo de pacientes
O grupo de pacientes com EM foi composto por 43 indivíduos que foram
selecionados aleatoriamente e que preencheram os critérios de inclusão, 27 deles
eram do sexo feminino (62,89%) e 16 do sexo masculino (37,21%). Quanto à
distribuição racial, 40 dos indivíduos eram brancos (93,02%) e três eram negros
(6,98%). A idade dos participantes variou dos 18 aos 59 anos de idade (Anexo 3). As
formas clínicas encontradas foram a remitente-recorrente (RR) em 35 pacientes
(81,40%) e a secundariamente progressiva (SP) em oito pacientes (18,60%) e o
EDSS variou do escore zero até sete (Tab. 1). Em relação aos aspectos clínicos, foi
observado o acometimento do sistema piramidal em 34 pacientes (79,06%),
sensitivo em 23 pacientes (53,48%), cerebelar em 12 pacientes (27,90%), tronco
cerebral em 12 pacientes (27,90%), nervo óptico em quatro pacientes (9,30%),
medula espinhal em dez pacientes (23,25%) e disfunção esfincteriana em dez
pacientes (23,25%) (Tab. 1). Os resultados obtidos na coleta da 6-SM urinária
variaram entre 4,60 a 120,25ng/ml (Tab. 1). Também foi observado que dos 43
participantes, três deles encontravam-se em surto no momento da coleta (amostras
9, 34 e 36) e durante o período de coleta urinária, seis pacientes que já haviam
coletado a urina, apresentaram surto da doença, o que possibilitou repeti-la para
posterior comparação (Tab. 2 e Fig. 3). Quanto ao uso de medicamentos,
observamos que 16 pacientes utilizavam fluoxetina (37,21%), 16 pacientes (37,21%)
faziam uso de interferon beta 1a e cinco pacientes (11,62%) de interferon beta 1b,
nove pacientes (20,93%) utilizavam acetato de glatirâmer e um único paciente
(2,32%) o metotrexate.
25
Tabela 1: Dosagens urinárias da 6-SM, escore do EDSS, formas clínicas e
acometimento dos sistemas funcionais nos pacientes com EM.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
EDSS
6,00
2,00
4,00
1,50
2,50
2,00
3,50
7,00
2,50
1,00
1,50
5,00
1,50
4,50
2,00
6,00
2,00
3,00
6,50
3,50
6,00
7,00
6,50
2,00
3,50
1,50
2,50
2,00
1,50
1,00
1,00
0,00
1,00
3,00
6,50
3,00
1,00
2,00
1,00
1,50
1,50
0,00
0,00
6-SM
4,60
9,04
18,27
10,76
26,33
26,46
11,61
37,22
23,58
7,51
18,19
7,04
39,05
53,30
16,28
49,10
53,30
7,10
50,90
33,48
25,95
19,73
22,41
30,71
56,81
65,31
70,87
120,25
23,69
92,76
29,27
104,60
13,43
68,20
35,30
64,68
33,81
45,11
16,28
22,61
55,73
67,87
110,81
FC
SP
RR
SP
RR
RR
RR
RR
SP
SP
RR
RR
RR
RR
SP
RR
SP
RR
RR
SP
RR
RR
SP
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
RR
P
+
+
+
+
+
+
+
+
+
SE
+
+
+
+
+
C
+
TC
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
M
+
+
DE
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
NO
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
N: número da amostra, EDSS: escore da escala de incapacidade, 6-SM: dosagens urinárias da 6sulfatoximelatonina em ng/ml, FC: forma clínica, RR: remitente-recorrente, SP: secundariamente-progressiva,
+: acometimento correspondente do sistema funcional, P: piramidal, SE: sensitivo, C: cerebelar, TC: tronco
cerebral, NO: neurite óptica, M: mielite e DE: distúrbio esfincteriano.
26
Tabela 2: Resultados obtidos nas dosagens urinárias da 6-SM nos nove pacientes
em surto da doença: seis pacientes que recoletaram as amostras após
surto (N = 4, 7, 11, 27, 40 e 43) e três pacientes que encontravam-se em
surto no dia da coleta (N = 9, 34 e 36).
N
4
7
9
11
27
34
36
40
43
6-SM pré
10,76
11,61
18,18
56,81
33,80
16,28
6-SM pós
105,61
26,20
23,58
33,48
95,47
104,60
68,20
92,75
20,60
N: número da amostra, 6-SM pré: dosagens urinárias da 6-sulfatoximelatonina antes do
surto em ng/ml e 6-SM pós: dosagens urinárias da 6-SM após o surto em ng/ml.
120
100
80
60
40
20
0
pré surto
em surto
Figura 3: Representação comparativa dos seis pacientes que apresentaram surto e
recoletaram as amostras de urina (ng/ml)
4.2. Grupo controle
O grupo controle era composto por 43 voluntários com a mesma distribuição
por sexo e raça para o pareamento das amostras conforme a proposta inicial do
trabalho (27 do sexo feminino e 16 do sexo masculino com 40 dos indivíduos
brancos e três negros). A idade dos pacientes variou dos 18 aos 49 anos (Anexo 4).
Os resultados obtidos na coleta da 6-SM urinária variaram entre 4,35 a 96,85 ng/ml
(Tab. 3).
27
Tabela 3: Resultados obtidos nas dosagens urinárias da 6-SM no grupo controle.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
6-SM
5,13
4,35
8,93
9,59
32,90
16,30
16,70
19,30
10,10
9,45
10,93
27,32
15,15
10,51
26,46
27,61
28,30
46,90
10,81
21,72
59,40
20,37
N
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
6-SM
21,93
9,76
5,26
37,21
24,61
38,83
11,90
56,30
31,60
26,15
34,13
31,30
68,70
9,62
78,02
96,85
57,91
24,12
48,00
42,30
71,50
N: número da amostra e 6-SM: dosagem da 6-sulfatoximelatonina em ng/ml
Para facilidade da interpretação estatística os níveis da 6-SM foram divididos
em quatro grupos. A 1ª parte (Q1) representava as dosagens da 6-SM menores que
13,4 ng/ml, na 2ª parte (Q2) as dosagens maiores ou iguais a 13,4 ng/ml e menores
que 26,9 ng/ml; na 3ª parte (Q3) as dosagens maiores ou iguais a 26,9 ng/ml e
menores que 49,1 ng/ml e na 4ª parte (Q4) as dosagens maiores ou iguais a 49,1
ng/ml. Na analise caso-controle observou-se uma diferença estatisticamente
significativa quando a melatonina atingiu um nível superior a 49,1 ng/ml (p=0,040).
Houve uma tendência cinco vezes maior dos pacientes com EM pertencerem a este
grupo (Q4) (Tab. 4).
28
Tabela 4: Dosagens da 6-SM pacientes x controles.
Melatonina
Casos
(6-SM em ng/ml)
(n=43)
Q1:
%
Controles
(n=43)
%
OR
CI95%
P
< 13,4
7
16,3
14
32,6
1,0(ref.)
Q2: ≥ 13,4 e < 26.9
13
30,2
9
20,9
3,196
0,775
17,425
0,127
Q3: ≥ 26,9 e < 49.1
8
18,6
3
7,0
1,252
0,213
7,578
1,000
Q4:
15
34,9
17
39,5
5,945
1,066
47,865
0,040
≥ 49,1
OR: risco relativo e CI: intervalo de confiança.
4.3. Análise Estatística
A análise estatística e as correlações foram feitas através de testes de pelo
teste “T” de Student para distribuição paramétrica e Mann Witney rank sum test para
distribuição não paramétrica. Todas as análises estatísticas foram executadas
pareando os 43 casos e 43 controles. A regressão logística condicional foi
empregada para avaliar se o nível da melatonina correlacionava-se com o surto da
doença ou progressão. O emparelhamento dos casos e controles para idade e sexo
utilizou a regressão logística condicional exata ajustada para estas variáveis. Esta
análise necessitou do software de LogXact (versão 6, Cytel, Cambridge, MA,
USA)(121). Relações de vantagens e intervalo de confiança de 95% foram observados
no modelo de regressão logística condicional exata(122), apoiados no menor valor de
p e no intervalo de confiança.
O estudo comparativo entre os níveis da 6-SM urinária dos pacientes com EM
e mostrou um aumento em relação ao grupo controle, evidenciado pelo Test “T” de
Student: controles = 27,17ng\ml (±21,43) e pacientes = 40,16ng\ml (±29,91) com
p = 0,026 (Tab. 5).
29
Tabela 5: Comparação entre a média das dosagens da 6-SM nos pacientes x
controles (p = 0,026)
EM
CO
6-SM
40,16
27,17
DP
21,43
29,91
EM: pacientes, CO: controles, 6-SM: dosagens da 6-sulfatoximelatonina em ng/ml e DP: desvio padrão
Não houve diferença estatisticamente significante comparando-se o valor do
EDSS com os níveis da 6-SM urinária. O escore de três na escala de EDSS
determina o início da incapacidade. Pacientes com EDSS maiores ou iguais a três:
36,94ng/ml (±24,47) e pacientes com EDSS menores que três: 46,36ng/ml (±35,00)
e p=0,149 (Test “T” student) (Tab. 1).
A comparação entre os níveis urinários da 6-SM e as formas clínicas RR e SP
não demonstrou correlação estatisticamente significante, RR = 44,31ng/ml (±32,72)
e SP = 33,30ng/ml (±19,18) com p=0,156 (Test “T” Student) (Tab. 1).
A comparação estatística entre os seis pacientes que repetiram a coleta
urinária após o surto, apresentou resultado significativo pelo método de Wilcoxon
Signed Rank Test. A 6-SM variou de 10,76 a 56,81 (mediana = 17,23) antes do surto
e 20,6 a 105,6 (mediana = 63,1) após o surto com p=0,036 (amostras 4, 7, 11, 27,
40 e 43 da Tab. 2).
Na análise comparativa entre os níveis de 6-SM e a sua correlação com os
sistemas funcionais (piramidal, sensitivo, cerebelo, tronco cerebral, nervo óptico,
medula espinhal e disfunção esfincteriana), pelo teste de Mann-Whitney Test,
observou-se significância de 5% na mediana da dosagem de 6-SM urinária entre o
grupo de pacientes que apresentavam sinais deficitários ou de liberação piramidal
em comparação ao grupo de pacientes sem acometimento. Piramidal (n=34 e
mediana=27,86) e não piramidal (n: 9 e mediana = 70,87) e p = 0,0132. (Tab. 1).
Não foi encontrada correlação estatisticamente significante a comparação com os
outros sistemas funcionais.
Alguns pacientes utilizavam fluoxetina no período da coleta urinária (37,21%)
o que poderia alterar as dosagens da 6-SM. Os níveis urinários da 6-SM nos
30
pacientes em uso de fluoxetina comparando-se aos que não utilizavam a fluoxetina,
não mostrou correlação estatística significante (p=0,361). O mesmo verifico-se
quando comparados pacientes em uso ou não de interferon beta (p=218).
31
5. DISCUSSÃO
32
O presente estudo analisou os níveis urinários da 6-SM em pacientes
portadores de EM, baseando-se na hipótese de que a melatonina possa
desempenhar um papel na fisiopatogenia da doença. Os resultados do nosso estudo
mostraram que os níveis da 6-SM urinária são significativamente maiores nos
pacientes em relação ao grupo controle e além disso, verificou-se que os pacientes
que recoletaram a urina após o surto da doença, apresentaram um aumento
consistente dos níveis da 6-SM em comparação com a coleta urinária anterior ao
surto. Os níveis da 6-SM também se mostraram mais elevados significativamente
nos pacientes com sinais piramidais (déficit motor, espasticidade, sinais de
Hoffmann, Babinski e/ou clônus) quando comparados com os que não apresentaram
sinais piramidais no exame físico. É possível que a disfunção causada pela
alteração piramidal possa interferir secundariamente na secreção de melatonina.
Além disso, as lesões causadas pelo processo de desmielinização podem afetar a
rede de controle neural da secreção de melatonina. Embora não tenha
verificada
uma
relação
estatística entre
os
níveis
da
sido
6-SM urinária e o
comprometimento de sistemas funcionais como neurite óptica, mielite cervical e
lesões no
tronco cerebral, estruturas estas ligadas anatomicamente ao trajeto
percorrido pelo estímulo luminoso que chega à retina, caminhando pelo nervo óptico
até os núcleos supraquiasmático e paraventriculares, porção superior da medula
espinhal, gânglio cervical superior e chegando até a glândula pineal. Lesões nestas
topografias poderiam alterar mais intensamente a via de controle neural responsável
pela regulação na secreção da melatonina. É possível que a amostra seja pequena
para avaliar esta diferença (erro beta).
É importante ressaltar que não há descrito na literatura níveis urinários
normais da 6-SM como descrito em outras dosagens hormonais. Os ensaios clínicos
confrontam os resultados de pacientes com indivíduos saudáveis.
Até o momento o papel da melatonina na esclerose múltipla não foi
adequadamente estabelecido e as publicações literárias também são escassas.
Constantinescu et al (1995)(43), destacaram a possível influência da secreção de
melatonina na esclerose múltipla pela sua ação na auto-imunidade, pelo seu papel
na adaptação de fatores externos com o meio interno, pela melanina e a possível via
do hormônio estimulante do melanócito (melanocyte stimulating hormone, MSH). A
33
melatonina também foi correlacionada com outras doenças imunológicas, como a
artrite reumatóide e outras colagenoses destacadas por Cutolo et al(113). Haase et
al(123) estudaram os níveis plasmáticos matutinos de melatonina e as alterações
neuropsiquiátricas em pacientes com EM, mostrando uma correlação positiva dos
níveis de melatonina e depressão, porém não houve diferença em outros padrões
neuropsiquiátricos.
Este estudo não incluiu nenhum paciente na forma primária progressiva, pois
estes pacientes apresentam na sua grande maioria comprometimento da função
esfincteriana, necessitando de cateterização urinária e risco aumentado de infecção
urinária (critérios de exclusão).
Tentamos uniformizar a coleta de urina no mesmo período do ano, para que
não tivéssemos a influência sazonal relacionada às estações do ano, e
conseqüentemente uma mudança na secreção de melatonina. Não foi encontrado
nenhum estudo brasileiro relacionado a tal fato. Acreditamos que estas variações
sejam mais significativas nas elevadas latitudes, onde a variação de intensidade
luminosa e da secreção da melatonina varia mais intensamente.
O diagnóstico da EM ainda é presumido através de critérios clínicoslaboratoriais e de imagem(17). Os métodos laboratoriais mais conhecidos e não
específicos para auxílio diagnóstico incluem a dosagem das imunoglobulinas IgG e
IgM no líquor, a pesquisa da proteína básica de mielina e da proteína Tau, anticorpo
anti-mielina e a pesquisa das bandas oligoclonais, através da focalização isoelétrica
presentes em até 95% dos pacientes com EM(48); sendo este último o método
humoral mais sensível no diagnóstico da EM. Não há marcador biológico específico
para o diagnóstico da doença, de surto ou progressão. Este estudo abre uma
perspectiva de ser a melatonina um marcador biológico de surto da doença. Outra
possibilidade seria a relação com a progressão da doença, porém não houve
correlação estatisticamente significante quando comparados os níveis de 6-SM
urinária com a pontuação da escala de incapacidade (escore do EDSS) ou a forma
clínica (RR ou SP). Estes dados sugerem uma maior relação entre a 6-SM e o surto
do que com a progressão da doença. È possível que ocorra um recrutamento do
sistema melatoninérgico no organismo em resposta à doença e ao surto, ou que
primariamente um aumento anormal de melatonina leve a uma hiperprodução de
34
interleucinas proinflamatorias. A modulação e a liberação de interleucinas próinflamatórias mediadas pela MEL, também são descritas em outras doenças
imunológicas(113).
Todos
os
pacientes
em
surto
da
doença
foram
tratados
com
metilpredinisolona (1g/dia por 3 dias consecutivos). A coleta urinária nestes
pacientes ocorreu no primeiro dia de pulsoterapia, apesar disto, é possível que haja
um efeito de aumento dos níveis de MEL secundários ao pulso, porém na literatura
não há evidencias de que a pulsoterapia aumente os níveis de MEL.
Uma das implicações fisiopatológicas da doença é o fato da influência da
latitude e as variações no ciclo claro-escuro, comuns nestas regiões. É possível que
a explicação para o aumento da prevalência da EM nas elevadas latitudes esteja
relacionada a alterações na secreção de melatonina, quer seja pelo aumento dos
seus níveis em dias mais longos de inverno, ou mesmo pela sua variabilidade ao
longo do ano.
O estudo não analisou a insônia nos pacientes com EM. É possível que a MEL
possa estar alterada nos pacientes que apresentem este distúrbio. Ensaios futuros
poderão responder tal questão.
Baseado nos achados preliminares deste estudo e na avaliação crítica da
literatura, observamos que se poderia realizar em estudos futuros: 1) avaliação
longitudinal e sazonal dos níveis de melatonina nos pacientes com a forma remitente
recorrente, ampliando a amostra de pacientes com a comparação dos valores em
surto versus remissão; 2) avaliação em outras doenças desmielinizantes; 3)
correlação com sintomas da doença como fadiga, depressão, dor, distúrbios do
sono; 4) correlação com outros marcadores laboratoriais (líquor, interleucinas,
bandas oligoclonais) e de neuroimagem (número e localização de lesões, atrofia
cerebral), correlação com as variáveis de sono observadas na polissonografia / teste
de
latências
múltiplas
do
sono;
5)
estudo
do
efeito
terapêutico
de
agonistas/antagonistas de melatonina e de agentes cronobióticos (light therapy) na
EM; 6) avaliação do perfil plasmático diurno e noturno da melatonina nos pacientes
com EM, coleta no surto anterior ao pulsoterapia.
35
Esta linha de pesquisa nos parece muito promissora, sendo necessários os
passos descritos acima com futuras pesquisas para esclarecer o papel da
melatonina na esclerose múltipla.
36
6. CONCLUSÕES
37
1º) Houve aumento da 6-SM em pacientes com esclerose múltipla em
comparação ao grupo controle.
2º) Houve aumento da 6-sulfatoximelatonina nos pacientes em surto da
esclerose múltipla.
3º) Níveis mais elevados de 6-sulfatoximelatonina forma detectados em
pacientes com comprometimento da função piramidal.
38
7. ANEXOS
39
ANEXO 1. Determinação do escore da escala de incapacidade.
Escala Expandida do Estado de Incapacidade – EDSS – Kurtzke 1983
Sistemas Funcionais (SF):
1) Funções Piramidais:
0: exame neurológico normal
1: sinais anormais e sem incapacidade
2: incapacidade mínima
3: discreta ou moderada paraparesia ou hemiparesia; monoparesia grave
4: Paraparesia ou hemiparesia acentuada; quadriparesia moderada
5: paraplegia, hemiplegia ou acentuada quadraparesia
6: quadriplegia
V: desconhecido
2) Funções Cerebelares:
0: normal
1: sinais anormais e sem incapacidade
2: ataxia discreta em qualquer membro
3: ataxia moderada de tronco ou de membros
4: incapaz de realizar movimentos coordenados devido à ataxia
V: desconhecido
3) Funções do Tronco Cerebral:
0: normal
1: somente sinais anormais
2: nistagmo moderado ou outra incapacidade leve
3:nistagmo grave, acentuada paresia extraocular ou incapacidade
moderada de outros nervos cranianos
4: disartria acentuada ou outra incapacidade acentuada
5: incapacidade de deglutir ou falar
V: desconhecido
40
4) Funções Sensitivas:
0: normal
1: diminuição da sensibilidade vibratória ou estereognosia em 1 ou 2
membros.
2: diminuição discreta do tato ou dor, ou da sensibilidade posicional, e/ou
diminuição moderada da vibratória ou estereognosia em 1 ou 2
membros; ou diminuição somente da sensibilidade vibratória em 3 ou 4
membros
3: diminuição moderada do tato ou dor ou posicional e/ou perda da
sensibilidade vibratória em 1 ou 2 membros; diminuição discreta de tato
ou dor e/ou diminuição moderada de toda a propriocepção em 3 ou 4
membros
4: Diminuição acentuada do tato ou dor; ou perda da propriocepção em 1
ou 2 membros, ou diminuição moderada de tato ou dor e/ou diminuição
acentuada da propriocepção em mais de 2 membros
5: perda da sensibilidade de 1 ou 2 membros; ou moderada diminuição
tato ou dor e/ou perda da propriocepção na maior parte do corpo
abaixo da cabeça
6: anestesia da cabeça para baixo
V: desconhecido
5) Funções Vesicais:
0: normal
1: sintomas urinários sem incontinência
2: incontinência menor ou igual a uma vez por semana
3: incontinência maior ou igual a uma vez por semana
4: incontinência diária ou mais de uma vez por dia
5: cateterização constante
6: grau 5 para bexiga e grau 5 para intestino
V: desconhecido
41
6) Funções Intestinais:
0: normal
1: obstipação não diária sem incontinência
2: obstipação diária sem incontinência
3: incontinência menor ou igual a uma vez por semana
4: incontinência maior ou igual a uma vez por semana e não diária
5: sem controle esfincteriano
6: grau 5 para bexiga e grau 5 para intestino
V: desconhecido
7) Funções Visuais:
0: normal
1: escotomas com acuidade visual (AV) igual ou melhor que 20/30
2: pior olho com escotomas e AV de 20/30 a 20/59
3: pior olho com grande escotoma ou diminuição moderada dos campos
visuais, mas com AV de 20/60 e 20/99
4: pior olho com diminuição acentuada dos campos visuais e AV 20/100 a
20/200, ou grau 3 dcom AV do melhor olho igual ou menor 20/60
5: pior olho com AV menor que 20/200, ou grau 4 com AV do melhor olho
igual ou menor 20/60
6: grau 5 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60
V: desconhecido
8) Funções Mentais:
0: normal
1: alteração apenas do humor
2: diminuição discreta da memória
3: diminuição moderada da memória
4: diminuição acentuada da memória
5: demência ou grave síndrome cerebral crônica
V: desconhecido
42
9) Outras Funções:
0: nenhuma
1: qualquer outro achado devido à EM
V: desconhecido
Escore do EDSS:
0: Exame neurológico normal
1,0: Sem incapacidade (1 SF grau 1)
1,5: Sem incapacidade (2 SF grau 1)
2,0: Incapacidade mínima em 1 SF (1 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
2,5: Incapacidade mínima em 2 SF (2 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
3,0: Incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros grau 0 ou 1) ou
incapacidade discreta em 3 ou 4 SF (3/4 SF grau 2, outros grau 0 ou
1). Deambula plenamente
3,5: Deambulação plena, com incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau
3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou 2 SF grau3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1)
4,0: Deambulação plena até 500m sem ajuda ou descanso (1 SF grau 4,
outros 0 ou 1)
4,5: Deambulação plena até 300m sem ajuda ou descanso. Com alguma
limitação da atividade ou requer assitência mínima (1 SF grau 4, outros
0 ou 1)
5,0: Deambulação até 200m sem ajuda ou descanso. Limitação nas
atividades diárias (equivalentes são 1 SF grau 5, outros 0 ou 1; ou
combinações de graus menores excedendo o escore 4,0)
5,5: Deambulação até 100m sem ajuda ou descanso. Incapacidade
impedindo atividades plenas diárias (equivalentes são 1 SF grau 5,
outros 0 ou 1; ou combinações de graus menores excedendo o escore
4,0)
6,0: Assistência intermitente ou com auxílio unilateral constante de bengala,
muleta ou suporte (equivalentes são mais que 2 SF graus 3)
6,5: Assistência bilateral (equivalentes são mais que 2 SF graus 3)
43
7,0: Não anda 5m mesmo com ajuda. Restrito à cadeira de rodas. Transfere
da cadeira de rodas para cama (equivalentes são combinações com
mais que 1 SF graus 4, ou piramidal grau 5 isoladamente)
7,5: Consegue apenas dar poucos passos. Restrito à cadeira de rodas.
Necessita ajuda para transferir-se para o leito (equivalentes são
combinações com mais que 1 SF graus 4)
8,0: Restrito ao leito, mas pode ficar fora da cama. Retém funções de
autocuidado; bom uso dos braços (equivalentes são combinações de
vários graus 4)
8,5: Restrito ao leito constantemente. Retém algumas funções de
autocuidado e dos braços (equivalentes são combinações de vários
graus 4)
9,0: paciente incapacitado no leito. Pode comunicar e comer (equivalente é
a maioria de SF grau 4)
9,5: paciente totalmente incapacitado no leito. Não comunica, não come,
não deglute (equivalente é a maioria de SF graus 4)\
10: Morte por esclerose múltipla
44
ANEXO 2. Ficha de Identificação clínica.
Nome:______________________________________ Número da amostra: _______
Volume urinário:______________________________ Horário da coleta: _________
1) idade: ___________
2) sexo: M ( )
F( )
3) raça: B ( )
N( )
4) forma clínica: RR ( )
A( )
SP ( )
5) surto ( ) ou remissão ( )
6) data 1º- surto: _____/_____/_____
7) data do último surto: _____/_____/_____
8) EDSS início: _____/_____/_____
9) EDSS atual: _____/_____/_____
10) Tipos de surto:
•
•
•
•
•
•
•
•
piramidal
sensitivo
cerebelar
tronco
neurite óptica
mielite
dist. Esfincteriano
fadiga
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
11) medicações em uso:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
interferon beta 1ª
interferon beta 1b
acetato de glatirâmer
imunoglobulina humana
metilprednisolona
metilprednisona
azatioprina
metotrexate
fluoxetina
outros
12) dosagem da 6-SM: _______________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
45
ANEXO 3. Identificação do grupo de pacientes com EM, segundo a idade, sexo
e raça.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Identificação
WRG
LFO
CF
MP
VL
SF
VCCB
MÊS
AJSJ
ATS
JO
CSS
AR
AL
MS
JNIO
JSA
MBFC
EMP
TSV
DAS
PMR
JBNO
TJS
VA
TLM
JBNO
SRA
WRG
MFS
AIS
IRV
IRV
MBVO
JMN
DMP
PCF
JJA
CCMV
FLG
RLF
JSA
DAS
Idade
52
27
49
49
42
45
37
53
28
26
27
39
27
39
31
43
19
53
51
52
38
45
44
52
24
22
47
23
49
23
33
23
37
49
59
26
20
49
44
18
37
20
19
Sexo
M
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
F
F
M
F
M
F
F
F
F
M
M
M
F
F
M
F
F
M
F
F
M
M
F
M
F
F
M
F
F
F
F
M
N: número da amostra, M: masculino, F: feminino, B: branca; N: negra
Raça
B
B
B
B
B
B
N
B
N
N
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
46
ANEXO 4: Identificação do grupo controle, segundo a idade, sexo e raça.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Identificação
MMR
RSS
DM
MJD
LIS
ACIP
FPMA
TSCM
GEJG
RK
TPAF
JJPN
LCT
TVP
JHI
MKK
ACS
MLLF
IAC
IAC
MAF
VLSC
NFS
MISM
MLJ
CMSS
MSS
MAFPV
MESE
MDSM
MSS
MAS
ISM
MAC
EJS
MSS
PT
TS
CP
ES
GLS
MNS
PP
Idade
27
30
28
44
59
42
39
45
39
40
45
19
19
19
18
18
18
24
23
20
39
37
39
31
44
36
27
39
31
49
32
38
35
33
38
34
26
22
21
46
45
43
30
Sexo
M
M
M
F
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
M
F
M
F
F
F
M
F
N: número da amostra, M: masculino, F: feminino, B: branca; N: negra
Raça
B
N
N
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
N
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
47
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57
RESUMO
58
Kelian GLR. Relação entre os níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina e os
aspectos clínicos da esclerose múltipla. Dissertação (Mestrado); 2006.
Muitas doenças neurológicas são influenciadas pela melatonina como a enxaqueca,
a cefaléia em salva, epilepsia e a esclerose múltipla. A melatonina é um hormônio
produzido
pela
glândula
pineal
que
apresenta
muitos
efeitos
biológicos,
principalmente regulamentares do ritmo circadiano. É liberado na circulação
sanguínea três a quatro horas após o pôr do sol, sendo metabolizada pelo fígado e
transformado-se na 6-sulfatoximelatonina e eliminada pela urina. Os níveis mais
elevados de 6-sulfatoximelatonina são encontrados à noite, de acordo com níveis
sanguíneos. Alguns autores relacionam à melatonina com alterações imunológicas
importantes como o aumento do interferon gama e da interleucina 2 pelos linfócitos
(Th1) e conseqüentemente um efeito pro-inflamatório; além disso, apresenta
antagonismo sobre os corticóides imunossupressores, que desempenham um papel
relevante no processo de desmielinização do sistema nervoso central. Nosso estudo
incluiu 43 pacientes registrados no CATEM - Centro de Atendimento e Tratamento
de Esclerose Múltipla da Santa Casa de São Paulo -, Hospital Albert Einstein e
Hospital Luzia Pinho de Melo. Analisamos 43 pacientes pareados com 43 controles
voluntários. Critérios de inclusão: diagnóstico conforme critérios de McDonald; idade
entre 18 e 59 anos de idade; ambos os sexo e raça; forma clínica remitenterecorrente ou secundária-progressiva; uso ou não da terapia imunomoduladora ou
de medicações sintomáticas; qualquer escore do EDSS; em surto ou remissão da
doença; assinaram o termo de consentimento para a pesquisa. Critérios de
exclusão: quadro clínico não definido; dificuldade de compreensão do protocolo; não
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido; necessidade de
cateterização para coleta urinária; uso ou abuso de droga e álcool; disfunção
hepática, renal, tireoidiana e hematológica evidenciadas pelo exame clinico e
laboratorial (hemograma, transaminases, creatinina e T4L e TSH). Nós coletamos
amostras de urina de 12 horas do período das 20:00h às 8:00h e realizada
posteriormente as dosagens da 6-sulfatoximelatonina pelo método ELISA. A
entrevista clínica foi feita no mesmo dia da entrega da amostra de urina nos
pacientes e controles, e registro de alguns parâmetros como idade, raça, sexo,
forma clínica da doença (remitente–recorrente, secundariamente progressiva e
primariamente progressiva), em surto ou em remissão, data do último surto, EDSS
atual, eventual comprometimento dos sistemas funcionais (piramidal, sensitivo,
59
cerebelar, tronco cerebral, mielite, distúrbio esfincteriano, sinal de Lhermite),
medicações
em
uso
(corticóides,
imunomoduladores,
imunossupressores,
antidepressivos e outros). Os pacientes foram divididos em 4 grupos (G1 ao G4) de
acordo com os níveis 6-sulfatoximelatonina urinária e análise estatística aplicando o
teste do t-Estudante, Rank de Mann-Mann-Whitney, Wilcox no teste rank (software
de LogXact, versão 6, Cytel, Cambridge, miliampère, USA). Os pacientes com
esclerose múltipla (EM) mostraram um aumento nos níveis urinários de 6sulfatoximelatonina comparados com o grupo controles, principalmente em níveis
mais elevados da 6-sulfatoximelatonina; os pacientes com EM e acometimento
piramidal mostraram um aumento nos níveis 6-sulfatoximelatonina urinària
comparados com os pacientes sem acometimento piramidal; os pacientes com EM
mostraram que um aumento em níveis urinários da 6-sulfatoximelatonina após um
surto e nós concluímos que o melatonina pode desempenhar um papel importante
no patogênese da EM.
60
ABSTRACT
61
Kelian GLR. Relation between urinary levels of 6-sulfatoximelatonin and clinical
aspects in multiple sclerosis. Thesis. 2006.
Many neurological diseases are influenced by melatonin, like migraine, cluster
headache and Multiple Sclerosis (MS). Melatonin is a pineal hormone and has many
biological effects, mainly regulation of circadian rhythm. It is release by pineal gland
in bloody circulation three or four hours after sundown, has a first liver metabolism to
6-sulfatoximelatonin (6-SM) and so is eliminated in urine. The higher levels of 6sulfatoximelatonin are found at night, according to bloody levels. Some authors have
postulated its important relations with immunological system, raising interferon
gamma and interleukin 2 by lymphocytes, increasing pro inflammatory Th1 response,
beyond its antagonism on immunossupressors corticosteroids, playing an important
role in demyelination of central nervous system. Our study it included 43 MS patients
registered at CATEM - Multiple Sclerosis Treatment Center - Santa Casa Sao Paulo,
Albert Einstein Hospital and Luzia Pinho de Melo Hospital were analyzed. Forty three
voluntary controls matched with patients. Inclusion criteria: accordance with
McDonald (2001) criteria; age between 18 and 59 years old; both genders; relapsingremitting and secondary progressive clinical forms; use or not of immunomodulatory
therapy or symptomatic medications; any EDSS score; relapse or remission; patients
permission to the study assigned. Exclusion criteria: undefined clinical demyelinating
disease; patients not permission; neurogenic bladder; use of alcohol or illicit drugs;
clinical disorder of liver, kidneys, thyroid or bone marrow. We collected urine samples
of 12 hours at night, 20:00h pm to 8:00h am, to 6-sulfatoximelatonin dosage, by
ELISA. Clinical interview was made at the same day of the urine sample delivery by
patients and controls, and some parameters were registered: gender, age, MS
clinical form, EIFS, EDSS, relapse date, current therapy. We divided patients and
controls in 4 groups (G1 to G4) according to 6-SM urinary levels found, and statistical
analyzes were performed using t-Student test, Mann-Whitney Rank, Wilcox on
Signed Rank Test (LogXact Software, version 6, Cytel, Cambridge, MA, USA). MS
patients showed an increase in 6-sulfatoximelatonin urinary levels compared with
normal subjects, mainly in high levels of 6-SM; MS patients with pyramidal
impairment showed an increase in 6-SM urinary levels compared with patients
without
pyramidal
impairment;
MS
patients
showed
an
increase
in
6-
sulfatoximelatonin urinary levels after a relapse and we concluded that melatonin
may be an important role in MS pathogenesis.
62
APÊNDICE
63
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