ATUALIZAÇÃO
Tipos de Diabete
Types of Diabetes
Mariana Takaku
Marisa Akemi Takeno
Marilza Viera Cunha Rudge
Débora Cristina Damasceno
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Resumo
As formas mais freqüentes de Diabetes mellitus são o
diabete tipo 1 e o diabete tipo 2. Respectivamente, os
termos “dependente de insulina” e “não dependente
de insulina”, anteriormente atribuídos aos dois tipos
de diabete, foram descartados. À medida que os processos de patogênese do diabete têm sido elucidados,
tanto em relação a marcadores genéticos quanto
aos mecanismos da doença, crescem o número de
tipos de diabete, permitindo uma classificação mais
específica e definitiva. Além do diabete tipo 1, tipo 2
e do diabete gestacional, tem-se dado ênfase a outros
dois tipos específicos: diabete do adulto de início
no jovem (Maturity Onset Diabetes of the Young
– MODY) e diabete de origem mitocondrial.
PALAVRAS-CHAVE: Diabete. Gravidez. Complicações. Insulina.
Introdução
Diabetes mellitus é uma síndrome caracterizada por altos níveis de glicemia, resultante de
defeitos na secreção e/ou ação de insulina. A hiperglicemia provoca complicações em longo prazo
em muitos órgãos e sistemas pelo aparecimento
de macro e microangiopatias, representadas,
respectivamente, por doenças cardiovasculares e
retinopatia, neuropatia e nefropatias. O diabete é
uma situação clínica freqüente, acometendo cerca
de 7% da população. Cerca de 50% dos portadores de diabetes desconhecem o diagnóstico. Dos
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portadores de diabete, 0,22% possui idade inferior a
20 anos; 9,6% estão entre 20 e 59 anos e 20,9%, acima
de 60 anos (ADA, 2005). Estima-se que o número
de casos de diabete cresça aproximadamente 50%
entre 2000 e 2010 (Bosi, 2003).
As formas mais freqüentes de Diabetes
mellitus são o diabete tipo 1 e o diabete tipo 2. Respectivamente, os termos “dependente de insulina”
e “não dependente de insulina”, anteriormente
atribuídos aos dois tipos de diabete, foram descartados. À medida que os processos de patogênese
do diabete têm sido elucidados, tanto com relação
aos marcadores genéticos quanto aos mecanismos
da doença, cresce o número de tipos de diabete,
permitindo uma classificação mais específica e
definitiva.
Portanto, novas categorias foram acrescidas à
lista de tipos específicos de diabete, incluindo defeitos genéticos da célula beta (B) e da ação da insulina,
processos de doenças que danificam o pâncreas,
diabete relacionado a outras endocrinopatias e os
casos decorrentes do uso de medicamentos (Gross
et al., 2002). Para a classificação dos diferentes tipos
de Diabetes mellitus, deve-se considerar a etiologia
e os mecanismos fisiopatológicos desta síndrome
(Kuzuya et al., 2002). Além do diabete tipo 1, tipo 2 e
do diabete gestacional, tem-se enfatizado outros dois
tipos específicos: diabete do adulto de início no jovem
(Maturity Onset Diabetes of the Young – MODY) e
diabete de origem mitocondrial (Gross et al., 2002).
Estudos demonstram que é possível diminuir
significativamente a incidência de novos casos de
diabete através de medidas de intervenção como a
realização de exercício físico e redução de peso em
pacientes com alterações da homeostase da glicose
ainda não classificadas como diabete.
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Tipos de Diabete
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
O diabete tipo 1 é causado por uma destruição
auto-imune das células B do pâncreas, que geralmente progride para um estágio de deficiência na secreção de insulina. Ocorre em indivíduos jovens (10 a 14
anos de idade), mas pode ocorrer em qualquer idade,
havendo uma diminuição progressiva da incidência
até os 35 anos, de tal maneira que a ocorrência do
DM1, após esta idade, é pouco freqüente (Kuzuya et
al., 2002). Indivíduos com DM1 podem desenvolver
episódios de cetoacidose como expressão máxima
da deficiência de insulina, por qualquer etiologia ou
devido ao uso inadequado de insulina (ADA, 2005).
Em geral, os diabéticos tipo 1 apresentam índice de
massa corporal (IMC) normal, mas a presença de obesidade não exclui o diagnóstico (Gross et al., 2002).
Diabetes mellitus tipo 2
A patogênese do DM2 resulta da interação
entre os fatores genéticos e fatores ambientais (Tuomilehto, 2001). A idade de início do DM2 é variável,
embora seja mais freqüente após os 40 anos de idade,
com pico de incidência ao redor dos 60 anos. A idade
de forma isolada parece não definir a classificação,
mas se aliada a outras variáveis como obesidade e
ausência de cetoacidose, pode sugerir o tipo de diabete (Gross et al., 2002).
A ocorrência de agregação familiar do diabete
é mais comum no diabete tipo 2 do que no tipo 1. No
entanto, estudos recentes descrevem uma prevalência duas vezes maior de DM1 em famílias com DM2,
sugerindo uma possível interação genética entre os
dois tipos de diabete (Li et al., 2001). Os poligenes do
DM2 estão presentes em diferentes tecidos como fígado, adipócitos, células B-pancreáticas, musculatura
esquelética, entre outros. Estes genes, transmitidos
de forma não-Mendeliana, atuam em fenótipos intermediários do diabete que irão influenciar na homeostase glicídica como massa gordurosa, sensibilidade
à insulina e padrão secretório de insulina.
Quando transmitidos simultaneamente a um
mesmo indivíduo, estes defeitos genéticos potencialmente deletérios serão expressos clinicamente
se houver a presença dos fatores ambientais desfavoráveis (Reis & Velho, 2002). Estes alelos de risco
podem ser muito raros (Reis et al., 2000) ou estar
presentes na maior parte da população (Altshuler
et al., 2000). Desta forma, grande parte dos indivíduos pode ser susceptível a DM2 se houver alterações
nos hábitos de vida. Isto tem grande importância
epidemiológica e pode justificar o aumento dos casos
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de diabete em algumas populações que alteraram
seu estilo de vida nas últimas décadas. O estilo de
vida sedentário associado à obesidade são fatores
que propiciam o desenvolvimento das formas mais
comuns de DM2.
Além das formas poligênicas, existem as formas monogênicas, nas quais é observado efeito quase
exclusivamente genético com pouca interferência
dos fatores ambientais. Dentre as formas monogênicas, que representam cerca de 10% dos casos de
diabete, destacam-se o diabete do tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young - diabete do adulto
de início no jovem) (Oliveira et al., 2002) e o diabete
de origem mitocondrial (Reis & Velho, 2002).
Diabetes mellitus do tipo MODY
O diabete tipo MODY resulta de um defeito
primário da secreção de insulina, desenvolve-se em
crianças, adolescentes ou no adulto jovem. Engloba
um grupo heterogêneo de diabete com hiperglicemia
leve, sem predisposição para a cetoacidose e sem obesidade. Difere do diabete tipo 1 pela constatação genética do modo de transmissão autossômico-dominante,
sugerindo a doença monogênica (Timsit et al., 2005).
Desta forma, uma mutação em um só gene transmitido de forma autossômica dominante é suficiente
para promover a hiperglicemia. Geralmente, estes
pacientes apresentam defeito na secreção de insulina
relacionado a mutações em genes específicos (Reis &
Velho, 2002), sendo freqüentemente necessário um
tratamento com tal hormônio (Aguilera et al., 2004).
Estima-se que 3-5% de todos os casos diagnosticados como DM2 (Reis & Velho, 2002) e 10% daqueles
considerados como DM1 (anteriormente classificado
como juvenil) sejam, na verdade, portadores de mutações MODY (Moller et al., 1998). Análises epidemiológicas realizadas em inúmeras populações sugerem
que estas formas monogênicas possam representar
perto de 10% de todos os casos de Diabetes mellitus.
Como as mutações nos genes MODY têm forte impacto no fenótipo (alta penetrância), 95% dos indivíduos
nascidos com uma mutação MODY serão diabéticos
ou apresentarão alterações glicêmicas até os 55 anos
de idade (Olivera et al., 2002).
Nas formas mais graves, os pacientes MODY
desenvolvem complicações crônico-degenerativas
da mesma forma que no DM2 clássico de início
mais tardio (Reis & Velho, 2002). Com os avanços de
estratégias genéticas, foi confirmada uma heterogeneidade genética no MODY quando várias famílias
com MODY foram diagnosticadas. Atualmente, há
seis subtipos de MODY (MODY 1, 2, 3, 4, 5, 6) secundários a seis genes diferentes.
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Tipos de Diabete
Estes genes codificam os fatores de transcrição e a enzima glicoquinase (responsável em
catalisar a fosforilação da glicose à posição 6, tem
papel na regulação e integração do metabolismo
da glicose nas células B-pancreáticas) (Oliveira et
al., 2002; Timsit et al., 2005). MODY 2 é causado
por mutações no gene codificador para a enzima
glicoquinase (Froguel et al., 1993), enquanto que as
demais formas de MODY são secundárias a mutações em fatores de transcrição expressos nas células
B-pancreáticas (Ryffel, 2001).
Estes fatores de transcrição são: Fator Hepatocítico Nuclear 4A (HNF-4A/MODY1), Fator Hepatocítico Nuclear 1A (HNF-1A/MODY3), Fator Promotor da
Insulina (IPF-1/ MODY4), Fator Hepatocítico Nuclear
1B (HNF-1B/MODY5) e NeuroD1/Beta2 (MODY 6)
(Oliveira et al., 2002; Moisés et al., 2001). Estes fatores
de transcrição, que têm expressão nas células B-pancreáticas, são reguladores da expressão de alguns
genes-chave na produção da insulina (provavelmente
também nos seus mecanismos de secreção), no transporte da glicose (GLUT2) e também na embriogênese
pancreática (Ryffel, 2001).
Cada subtipo de MODY possui características
particulares no que se refere ao diagnóstico, tendência às complicações crônicas, déficit secretório de insulina, fisiopatologia e magnitude da hiperglicemia.
Do ponto de vista clínico, os subtipos de MODY podem ser divididos em dois grupos principais: aquele
secundário a mutações nos fatores de transcrição
com hiperglicemia mais grave, início pós-puberal, e
piora progressiva da secreção da insulina e o MODY
2 com hiperglicemia leve ou intolerância à glicose,
início desde os primeiros anos de vida, sem piora da
secreção de insulina (Velho & Robert, 2002).
Quanto à prevalência, há um predomínio do
MODY 3, que representa de 25 a 70% dos casos,
seguido do MODY 2 (Reis & Velho, 2002). Através
de inúmeras casuísticas realizadas em diversas populações fica claro que o MODY 2 e MODY 3 representam mais de 80% dos casos diagnosticados. Os
outros subtipos são raros (Oliveira et al., 2002).
Diabetes mellitus de Origem Mitocondrial
O diabete mitocondrial é uma subforma
rara de Diabetes mellitus. É uma conseqüência
da disfunção das células B-pancreáticas causada por mutações no DNA mitocondrial, que é
distinto do genoma nuclear (Maechler & Wollheim,
2001). Várias síndromes causadas por mutações
pontuais, deleções ou duplicações no DNA mitocondrial (mtDNA) são conhecidas. Nestas patologias,
ocorre redução da fosforilação oxidativa celular, in-
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terferindo na produção de energia, sendo freqüente
a presença de Diabetes mellitus nos indivíduos afetados (Reis & Velho, 2002).
O diabete de origem mitocondrial ou diabete
de herança materna caracteriza-se por ocorrer em
indivíduos jovens e sem obesidade. Inicialmente, a
hiperglicemia é leve e pode progredir lentamente
para graus mais avançados que necessitam emprego de insulina (Guillausseau et al., 2001). Os
defeitos incluem redução da produção de insulina,
glicotoxicidade e, até mesmo, resistência à insulina. No entanto, um defeito na secreção de insulina
estimulada pela glicose parece ser a anormalidade
primária nestes casos (Reis & Velho, 2002). É estimado que mutações no DNA mitocondrial (mtDNA)
causem aproximadamente 0,5-1% de todos os tipos
de Diabetes mellitus (Silva et al., 2000).
Diabetes mellitus Gestacional
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido
como o surgimento de intolerância à glicose, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação (Kuzuya
et al., 2002). A gestante apresenta hiperinsulinemia
caracterizada por diminuição de sensibilidade a este
hormônio (Evans & Patry, 2004), parcialmente explicada pela presença de hormônios diabetogênicos, tais
como progesterona, cortisol, prolactina e hormônio
placentário, além da secreção diminuída de insulina.
Entretanto, a fisiopatologia do DMG não está totalmente elucidada (Maganha et al., 2003). Sua incidência é variável, sendo estimada em 3 a 8% das gestantes
(Maganha et al., 2003; Schmidt et al., 2000).
Os fatores de risco para o diabete gestacional assemelham-se aos descritos para o DM2, incluindo, ainda, idade superior a 25 anos, ganho excessivo de peso
durante a gestação atual, deposição central excessiva
de gordura corporal, baixa estatura, crescimento fetal
excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia
na gravidez atual, antecedentes obstétricos de morte
fetal ou neonatal (Gross et al., 2002).
O comprometimento fetal decorre primordialmente da hiperglicemia materna, que por difusão
facilitada chega ao feto. A hiperglicemia fetal, por
sua vez, estimula a produção exagerada de insulina
que interfere na homeostase fetal, desencadeando
macrossomia, fetos grandes para idade gestacional
(GIG), aumento das taxas de cesárea, traumas de
canal de parto e distocia de ombro, hipoglicemia e
policitemia fetais, distúrbios respiratórios neonatais
e óbito fetal intra-uterino (Maganha et al., 2003).
As principais complicações maternas deste tipo de
diabete incluem o desenvolvimento de DM2 e hipertensão arterial (Evans & Patry, 2004).
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Tipos de Diabete
Abstract
The most frequent forms of Diabetes mellitus are
Type 1 and 2 diabetes. Respectively, the terms
“dependent of insulin” and “no dependent of
insulin” previously attributed to the two types
of diabetes were discarded. As the pathogenesis
processes of the diabetes have been elucidated in
relation to genetic markers and to mechanisms
of the disease, there is an increased number of different types of diabetes, allowing a more specific
and definitive classification. Besides the Type 1
and Type 2 diabetes and of the gestational diabetes, it has been emphasis other two specific types:
Maturity Onset Diabetes of the Young - MODY
and mitochondrial diabetes.
KEYWORDS: Diabetes. Pregnancy. Complications. Insulin.
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