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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA ADMINISTRAÇÃO DE PERNAMBUCO
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO DO DESENVOLVIMENTO LOCAL
SUSTENTÁVEL
TEREZA CRISTINA PINHO PAES BARRETO
CONHECIMENTO E ATITUDES, COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO
INDIVIDUAL E SOCIAL DA POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS, UMA
COMUNIDADE DE RECIFE, PERNAMBUCO-BRASIL
RECIFE
2012
Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
CONHECIMENTO E ATITUDES, COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO
INDIVIDUAL E SOCIAL DA POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS, UMA
COMUNIDADE DE RECIFE, PERNAMBUCO-BRASIL
Dissertação
aprovada
pela
banca
examinadora do curso de Pós-graduação
Mestrado Profissional em Gestão do
Desenvolvimento Local Sustentável da
FCAP/UPE, como requisito para obtenção
do grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Márcio de
Oliveira Assunção
RECIFE
2012
CONHECIMENTO E ATITUDES, COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO
INDIVIDUAL E SOCIAL DA POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS: UMA
COMUNIDADE DE RECIFE, PERNAMBUCO-BRASIL
Mestranda: Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
Orientador: Prof. Dr. Luiz Márcio de Oliveira Assunção.
Aprovada em: 30 de agosto de 2012
BANCA EXAMINADORA
Membro: Profª. Drª. Andréa Carla Pereira da Silva
Faculdade de ciência da Administração-FCAP
Universidade de Pernambuco
Membro: Prof. Dr. Dário Celestino Sobral Filho
Faculdade de Ciências Médica-FCM
Universidade de Pernambuco
Presidente: Profª. Drª. Niédja Maria Galvão Araújo e Oliveira
Faculdade de ciência da Administração-FCAP
Universidade de Pernambuco
A minha mãe, que mesmo ausente está presente na
minha trajetória.
A Sérgio, com quem compartilho a vida e os sonhos.
AGRADECIMENTOS
A Deus.
A Sérgio, meu esposo e companheiro, que sempre esteve presente ao meu
lado , me incentivando e ajudando nos momentos de dificuldades.
A meus filhos e netos pelos momentos de alegria e descontração.
À Silvana Nogueira Paes Barreto, que muito contribuiu, em sua sapiência,
para a conclusão desse trabalho.
Às amigas, Ednalva Maria Bezerra de Lira e Rozângela Amorim Santos,
colegas e companheiras nessa trajetória do mestrado.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração e
conclusão desse trabalho.
Em especial ao meu orientador, pelos muitos momentos que tirou de se, para
dedicá-lo na construção desse trabalho.
Tudo na vida pode ser começado de novo para que a lei do progresso e
do aperfeiçoamento se cumpra em todas as direções.
Emmanuel por Chico Xavier
RESUMO
Introdução: O tratamento do diabetes mellitus exige a adesão do paciente, baseada
em medidas positivas, inseridas no desenvolvimento social. Objetivo: Comparar o
nível de conhecimento e o ajustamento psicológico ao diabetes mellitus dos usuários
da Unidade de Saúde da Família. Método: Estudo prospectivo, transversal,
qualitativo, quantitativo, com comparação de grupos, realizado entre junho a agosto
de 2011 incluiu 207 usuários da Unidade de Saúde da Família Passarinho Baixo,
divididos em três grupos segundo resultado de hemoglobina glicada, analisado pelo
padrão da American Diabetes Association. A amostra foi dividida em três grupos
conforme os usuários fossem diabéticos tratados na Unidade (grupo A = 53);
diabéticos recém-diagnosticados na Unidade (grupo B = 85) e não diabéticos (grupo
C = 69). Os instrumentos de coleta incluíram informações sociodemográficas,
antropométricas e relacionadas à doença, o questionário de conhecimento sobre
diabetes (DKN-A) e de atitudes psicológicas e emocionais face à doença (ATT-19).
Bem como de adesão às condutas relacionadas ao desenvolvimento individual e
social. As variáveis foram organizadas com o programa SPSS versão 17.0 e
analisadas com os testes t-Student, Kolmogorov-Smirnov e Qui quadrado, em nível
de significância de 0,05. Resultados: Foram diagnosticados 41,06% dos usuários
como diabéticos ou pré-diabéticos na triagem. Independente do grupo a que o
usuário pertencia, constatou-se escasso conhecimento sobre a doença, bem como
adaptação psicológica e emocional negativa, apontando para baixo engajamento do
usuário ao tratamento. Conclusões: São necessárias modificações na educação
para a saúde voltada para o diabetes, possibilitando formação da consciência social
que motivará mudanças comportamentais positivas aos pacientes e à sociedade em
geral.
Descritores: Diabetes mellitus. Conhecimento, Atitudes e Prática em Saúde.
Educação de pacientes com assunto.
ABSTRACT
Introduction: The treatment of diabetes mellitus requires patient compliance, based
on positive measures, embedded in social development. Objective: To compare the
level of knowledge and psychological adjustment to diabetes mellitus by users of
Family Health Unit. Methods: A prospective, cross-sectional, qualitative, quantitative
study with group comparison was carried out from June to August 2011, and included
207 users of the Family Health Unit Passarinho Baixo, divided into three groups
according to results of glycated hemoglobin, analyzed by American Diabetes
Association standard, the users were classified as diabetics treated at the Unit (group
A = 53), newly diagnosed diabetics at the Unit (group B = 85) or nondiabetic (group C
= 69). Data collection instruments included socio demographic, anthropometric and
disease-related information, the questionnaire on diabetes knowledge (DKN-A) and
psychological and emotional attitudes towards the disease (TA-19), also evaluating
adherence to behaviors related to individual and social development. The variables
were organized using SPSS version 17.0 and analyzed with the t-Student test,
Kolmogorov-Smirnov and chi-square, at a significance level of 0.05. Results: Forty
one point zero six percent of users were diagnosed as diabetic or pre-diabetic within
screening. Regardless of the group to which user belonged; a scarce knowledge
about the disease was identified, as well as a negative emotional and psychological
adaptation, pointing to low user's engagement in treatment. Conclusions:
Modifications in health education focused on diabetes are needed to enable the
formation of social consciousness that will motivate positive behavioral changes to
users and to society in general.
Descriptors: Diabetes mellitus. Knowledfe, Attitudes and Health Management.
Patient Education as Topic.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos 207 entrevistados segundo critérios de classificação
do diabetes
51
Tabela 2 – Distribuição dos dados sociodemográficos dos 207 entrevistados
53
Tabela 3 – Distribuição de médias e desvio-padrão de variáveis consideradas
fator de risco para diabetes
54
Tabela 4 – Distribuição de médias e desvio-padrão dos domínios do ATT-19,
expressos em percentuais da pontuação máxima
55
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Classificação dos tipos de diabetes mellitus
25
Quadro 2 – Ações metabólicas da insulina nos principais órgãos-alvo
31
Quadro 3 – Alterações metabólicas do diabetes descompensado
32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C. – Antes de Cristo
ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACS _ Agente Comunitário de Saúde
ACS – Acute Coronary Syndrome
ADA – American Diabetes Association
ATT-19 - Diabetes Atitudes Questionnaire
CBO – Classificação Brasileira de Ocupação
CDC – Center for Disease Control and Prevention
d.C. – depois de Cristo
DKN-A - Diabetes Kuawledge Scale Questionnaire
DM – Diabetes Mellitus
HUOC/Procape – Hospital Universitário Oswaldo Cruz/Pronto Socorro Cardiológico
de Pernambuco
HIPERDIA - Programa de Hipertensão e Diabetes.
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corpórea
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
Ripsa – Rede Intergerencial de Informações para a Saúde
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
Unesco – United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
USF – Unidade de Saúde da Família
WHO – World Health Organizaton
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .............................................................................................. 14
2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................... 16
2.1
DIABETES NO MUNDO
16
2.2
EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS
19
2.3
HISTÓRIA DO DIABETES MELLITUS
21
2.4
CARACTERÍSTICAS DO DIABETES MELLITUS
23
2.5
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
25
2.5.1 Diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................. 25
2.5.2 Diabetes tipo 2............................................................................................. 27
2.5.3 Diabetes gestacional ................................................................................... 28
2.6
FISIOPATOLOGIA
29
2.7
DIAGNÓSTICO
33
2.8
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO
34
2.9
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DECORRENTES DO DIABETES
35
3
JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 38
4
HIPÓTESE .................................................................................................... 39
5
OBJETIVOS.................................................................................................. 40
5.1
GERAL
40
5.2
ESPECÍFICOS
40
6
MÉTODOS .................................................................................................... 41
6.1
TIPO DE PESQUISA
41
6.2
LOCAL DE PESQUISA
41
6.3
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS
43
6.4
TÉCNICA DE AMOSTRAGEM
44
6.5
EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE
DADOS
45
6.6
VARIÁVEIS
46
6.7
PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
47
6.8
ANÁLISE DOS DADOS
49
6.9
ASPECTOS ÉTICOS
50
7
RESULTADOS ............................................................................................. 51
7.1
DADOS RELATIVOS AO DIABETES
51
7.2
FATORES DE RISCO, CONHECIMENTO E ATITUDES PSICOLÓGICAS
RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS
54
8
DISCUSSÃO ................................................................................................. 56
9
CONCLUSÕES ............................................................................................. 65
10
RECOMENDAÇÕES..................................................................................... 66
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 67
APÊNDICES ................................................................................................. 72
ANEXOS ....................................................................................................... 80
14
1
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus é um tema atual de discussão na sociedade. Embora
muito se tenha publicado, muito se tem para conhecer (BANDEIRA, 2009; CHACRA,
2009; VILAR, 2006), principalmente no que se refere ao desenvolvimento individual
e social, já que o controle da doença dele depende.
Admitindo
que
o
conhecimento
é
um
dos
determinantes
do
desenvolvimento pessoal e social dos indivíduos, especialmente quando têm
diagnóstico de doença crônica não transmissível, como é o diabetes mellitus, dada
sua contribuição para o ajustamento psicológico em relação à doença, esta
dissertação tem por objetivo comparar o nível de conhecimento e o ajustamento
psicológico ao diabetes mellitus dos usuários diabéticos em tratamento, diabéticos
recém-diagnosticados e não diabéticos de uma Unidade de Saúde da Família (USF),
no Recife, PE.
Os objetivos específicos foram: identificar o nível de conhecimento sobre
diabetes mellitus dos usuários da USF, avaliado por meio do questionário de
conhecimento sobre diabetes (DKN-A); comparar o ajustamento psicológico ao
diabetes mellitus, por meio do questionário de atitudes psicológicas e emocionais
face à doença (ATT 19), de usuários diabéticos acompanhados na USF com aqueles
diagnosticados à época da pesquisa e a não diabéticos e, finalmente, comparar os
conhecimentos e atitudes dos sujeitos com as perspectivas do desenvolvimento
individual e social.
Investigar a temática acerca do diabetes mellitus no contexto atual é de
extrema relevância, já que a Organização Mundial de Saúde (OMS) informa que,
após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão
deficiência visual grave, além de a doença ser um dos principais fatores de risco
populacional para as doenças cardiovasculares, cujas principais manifestações são
o acidente vascular cerebral e o infarto agudo do miocárdio. Por esse motivo, o
diabetes mellitus é considerado agravo de saúde pública relevante, especialmente
ao se considerar que 60% a 80% dos casos podem ser controlados, em nível de
atenção básica, se forem detectados precocemente (OMS, 2010).
15
Na primeira seção, tratou-se sobre o diabetes mellitus, situando a doença
como problema de saúde pública, enfatizando a importância da prevenção e do
manejo terapêutico visando à redução de complicações e viabilizando medidas de
sustentabilidade.
Na segunda seção, foi detalhado o método da pesquisa.
Na terceira seção, foram apresentados os resultados da pesquisa
incluindo 207 usuários da Unidade de Saúde da Família de Passarinho Baixo,
Recife, Pernambuco.
Na quarta seção, esses resultados foram discutidos e comparados com a
literatura.
Na quinta seção, apresentaram-se as conclusões desta pesquisa.
16
2
2.1
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
DIABETES NO MUNDO
O diabetes mellitus acomete pacientes em todas as faixas etárias, desde
crianças até adultos jovens, portanto indivíduos produtivos para o mercado de
trabalho ou que, no futuro, participarão desse mercado. Daí decorre que o
diagnóstico precoce e o controle da doença compõem o desenvolvimento local
sustentável, porque interferem na qualidade de vida dos indivíduos, tal como
proposto na Declaração de Adelaide sobre a saúde em todas as políticas (WHO,
2011).
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2010), na Declaração de
Adelaide, considerou que a saúde é um conceito muito mais abrangente do que se
admitia no passado recente, porque vai muito além dos estilos de vida saudáveis.
Passa pelo bem-estar e por ambientes que incentivem a saúde. Depende de ações
estatais que contemplem atenção básica, prevenção e educação, portanto o tema é
adequado à sustentabilidade.
Adicionalmente, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), em sua
declaração para a Reunião Rio +20, ao considerar a relação entre saúde e
desenvolvimento sustentável, classificou como prioritárias as políticas de proteção e
promoção social, enquanto campo de produção de conhecimento, de práticas e de
resultados relacionados com o bem-estar do indivíduo e da coletividade,
especialmente no que concerne às doenças crônicas não transmissíveis. Nesse
contexto, explicitou como tema de saúde a ser considerado no debate da Rio +20:
[...] g) empreender intervenções precoces sobre as condições de doenças
crônicas não transmissíveis, tendo em vista sua alta incidência e o
envelhecimento populacional de modo a impedir que sejam agravadas,
acarretando grave sobrecarga para famílias, Governos e populações.
(BRASIL, 2012, p. 4).
É na detecção precoce da doença, no acompanhamento dos portadores
do diabetes mellitus, na orientação e na busca do ajustamento psicológico do
indivíduo à doença, incentivando práticas saudáveis e responsabilidade para com a
17
saúde, que o estado contribui para a sustentabilidade (BONITA; BEAGLEHOLE;
KJELLSTRÖM, 2006).
Alguns aspectos do diabetes mellitus estão relacionados diretamente com
a sustentabilidade social no que se refere às políticas sociais. Há no mundo a
consciência da necessidade de eliminar a falta de acesso à educação, à saúde e à
garantia dos direitos humanos (BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2006). Há
também grande mobilização de todos os setores e dos veículos de comunicação
informando quanto à necessidade de combater desigualdades sociais. É consenso
que as tradicionais políticas de assistência às populações têm sido ineficientes, bem
como que a sustentabilidade não será alcançada sob a ótica do assistencialismo,
porque ele produz pobreza, doença, ignorância, ao invés de combatê-las
(CARDOSO, 2004).
Os programas sociais devem focalizar os cidadãos como atores sociais,
não como um segmento definido por critérios estatísticos, classificados por renda,
local de moradia, tipo de doença, porque esses critérios não os empoderam de
conhecimento para que adotem comportamentos saudáveis, atitudes positivas e
contribua para a sustentabilidade, considerada como problema de solução
tipicamente local.
As políticas sociais voltadas para a sustentabilidade têm na identificação
das formas de estimular a participação dos cidadãos um grande desafio. Aumentar a
efetividade de comportamentos participativos que levem à melhor qualidade de vida,
reflexão sobre as práticas sociais e capacitação numa perspectiva interdisciplinar
ainda é tarefa difícil (DALE et al., 2009).
Essa perspectiva deve contemplar conhecimentos, mas também valores e
comportamentos gerados pela dinâmica da racionalidade existente local. Assim
pensando, tal como uma reta é composta por um conjunto de pontos, a
sustentabilidade poderá ser alcançada por um conjunto de atividades locais
(CARDOSO, 2004).
A partir da reflexão sobre as práticas sociais, observa-se nas últimas
décadas que o diabetes mellitus vem acometendo pacientes de faixa etária cada vez
mais jovem; aumenta o número de adultos acima do peso corporal ideal; reduz-se a
prática de atividades físicas e incentiva-se uma alimentação de baixa qualidade.
18
Todos esses fatores são risco para diabetes mellitus, o que transforma a doença em
prioridade de saúde pública (BANDEIRA, 2009).
Ainda nessa perspectiva, deve-se considerar que cada vez mais a
população brasileira tende a buscar a vida nas cidades grandes, com crescente
degradação das condições habitacionais, educacionais, sociais, econômicas,
biológicas e psicológicas. Todos esses fatores são reconhecidos como aumento de
risco para infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial e
distúrbios metabólicos, os quais potencializam as sequelas do diabetes mellitus
(BANDEIRA, 2009; BARBOSA et al., 2009).
Além desses aspectos, as condições de vida em cidades desencadeiam
aumento considerável do stress, o qual atua como fator de risco para os agravos já
mencionados e dificulta a adequação e adesão de pacientes diabéticos às condutas
terapêuticas não medicamentosas (ADA, 2011; GROSSI; PASCALI, 2009; XAVIER;
BITTAR; ATAÍDE, 2009).
Essa situação leva as pessoas à necessidade de cuidados integrais de
saúde, que contemplem aspectos culturais, sociais, econômicos, biológicos e
psicológicos, porque o contexto psicossocial interfere sobre a busca do diagnóstico,
a adesão ao tratamento e, consequentemente, o prognóstico. O paciente diabético
necessita de acompanhamento sistemático por uma equipe multiprofissional de
saúde, que lhe ofereça ferramentas necessárias ao manejo da doença com vista ao
autocuidado, pois as dificuldades de modificação no estilo de vida, tais como
alteração dos hábitos alimentares, supressão do fumo, prática de atividade física
regular, adesão medicamentosa, somando-se à ansiedade, stress no ambiente de
trabalho e falta de apoio sociofamiliar, entre outros, são fatores que interferem na
adesão do paciente diabético a um novo estilo de vida (BANDEIRA, 2009; XAVIER;
BITTAR; ATAÍDE, 2009).
A preocupação em desenvolver essa pesquisa acerca do tema partiu,
inicialmente, da necessidade de verificar o nível de conhecimento da doença pelos
portadores de diabetes mellitus, cadastrados no programa de HIPERDIA da Unidade
de Saúde da Família (USF) da comunidade de Passarinho Baixo, em Recife, PE Brasil, comparando-os aos usuários não portadores da doença que utilizam outros
serviços da mesma unidade, bem como verificar o ajustamento psicológico dos
pacientes à doença.
19
As reflexões e inquietações profissionais despertadas pelo trabalho na
USF da Comunidade de Passarinho Baixo, motivaram a presente pesquisa, que
poderá contribuir para a consciência social, porque a avaliação do conhecimento e
do ajustamento à doença poderá atuar para empoderamento dos cidadãos da
importância da detecção precoce do diabetes e de um comportamento saudável,
voltado para a prevenção e o controle da doença. A pesquisa vincula pensamento e
ação, considerando que nada pode ser intelectualmente um problema, se não tiver
sido, em primeiro lugar, um problema da vida prática (DENCKER, 2000).
2.2
EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus (DM) é considerado problema de saúde pública
mundial, posto que uma epidemia da doença está em curso. Em 1985, havia 30
milhões de adultos com DM no mundo; esse número aumentou para 135 milhões,
em 1995, atingindo 173 milhões, em 2002, com projeção de 300 milhões, em 2030,
estimativa esta que deve ser alcançada em 2020, caso não se adotem políticas
sociais adequadas (CDC, 2011).
Nos Estados Unidos da América, 25,8 milhões de pessoas são diabéticas,
correspondendo a 8,3% da população do país. Considerando que, entre 2005 e
2008, 35% dos adultos norte-americanos, com mais de 20 anos de idade, tinham
níveis de glicemia de jejum ou de hemoglobina A1c alterados, e aplicando esse
percentual à população geral existente em 2010, há estimativa de 79 milhões de prédiabéticos (CDC, 2011).
Cerca
de
dois
terços
dos
diabéticos
vivem
em
países
em
desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção
de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (GOMES; DIB, 2006).
Em 2008, a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa),
com base em inquérito telefônico da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas, informava prevalência de diabetes mellitus de 9,7% em adultos
com 35 anos ou mais de idade, variando entre 9% e 10,3%, em nível de confiança
de 95%. Na região Nordeste, essa taxa igualava-se a 9,5% (IC95% 8,7–10,3)
(BRASIL, 2008).
20
A importância dessas estatísticas reside na alta morbimortalidade do
diabetes mellitus com importante perda na qualidade de vida, porque é uma das
principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros
inferiores, cegueira e doença cardiovascular. Do ponto de vista econômico,
mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao portador de diabetes mellitus
variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência
local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível (MARINHO et al.,
2011).
Além dos custos financeiros, o diabetes acarreta outros custos
associados à dor, ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida, as quais
afetam doentes e suas famílias (BRASIL, 2006; MARINHO et al., 2011).
Nos Estados Unidos da América, os custos diretos somavam 116 bilhões
de dólares e os indiretos, 58 bilhões de dólares, representados por incapacidade,
perdas laborais e morte prematura (CDC, 2011).
Considerando as complicações do diabetes mellitus, 68% dos pacientes
diabéticos têm risco de morte por doenças cardíacas ou acidente vascular cerebral,
risco esse duas a quatro vezes maior do que em pacientes sem diabetes (CDC,
2011).
Adicionalmente, 67% dos diabéticos são hipertensos; 28,5% daqueles
com 40 anos ou mais de idade têm problemas oculares e 4,4% estão cegos; 44%
têm risco de insuficiência renal, necessitando, no futuro, de hemodiálise; 60% a 70%
têm formas moderadas a graves de doenças do sistema nervoso, caracterizadas por
sensação alterada ou dor em mãos e pés, dificuldade deglutitória, síndrome do túnel
do carpo, disfunção erétil ou outros problemas afetando o tecido nervoso; 30% têm
risco de amputação de membros inferiores em decorrência da perda de
sensibilidade nos pés (CDC, 2011). No Brasil, o diabetes é considerado problema
social, pois contribui com 40% das aposentadorias precoces (BRASIL, 2001).
A evolução da prevalência e das complicações do diabetes mellitus fez
com que a Organização Mundial de Saúde ampliasse o conceito de doença crônica
para condição crônica de saúde, categoria em que estão incluídos os problemas de
saúde que requerem gerenciamento contínuo por períodos de vários anos ou
décadas (OMS, 2003).
21
2.3
HISTÓRIA DO DIABETES MELLITUS
A longa história do diabetes mellitus é relevante para demonstrar o tempo
que a doença é conhecida e, indiretamente, a inoperância das políticas sociais para
reduzir sua prevalência.
O diabetes mellitus já era conhecido antes da era cristã. No Papiro de
Ebers, descoberto no Egito, datado do século XV a.C., já eram descritos sintomas
que pareciam corresponder ao diabetes. Na Índia, a medicina vética ainda nos
séculos anteriores a Cristo, já identificava e tratava a doença, classificando-a em
acometimento de jovens e adultos. Na Arábia, também foram identificados
documentos da mesma época, nos quais os sintomas do diabetes mellitus foram
descritos (LASKER et al., 2010).
No entanto foi Areteu da Capadócia quem, no século II d.C., deu a esta
doença o nome de “diabetes”, que em grego significa “sifão”, referindo-se ao seu
sintoma mais proeminente que é a eliminação exagerada de água pelos rins,
expressando que a água entrava e saía do organismo do diabético, sem se fixar
nele, característica denominada poliúria, a qual se acompanha de sede exagerada,
que leva à ingestão de grandes volumes de água, sintoma denominado polidipsia
(UCHA, 2007).
Ainda no século II, Galeno, contemporâneo de Areteu, também se referiu
ao diabetes, atribuindo-o á incapacidade dos rins em reter água, como deveriam,
com base no fato de os diabéticos apresentarem também aumento do volume
urinado, sinal denominado poliúria (PIRES; CHACRA, 2008; UCHA, 2007). Entre os
séculos III e VI d.C., médicos hindus e chineses relataram o gosto adocicado da
urina de pacientes diabéticos, bem como a característica de essa urina atrair
formigas (LASKER et al., 2010; PIRES; CHACRA, 2008).
Nos séculos posteriores, não se encontram nos escritos médicos
referências a essa enfermidade até que, no século XI, Avicena referiu com precisão
essa afecção em seu famoso Cânon da Medicina (PIRES; CHACRA, 2008; UCHA,
2007).
22
No entanto foi no século XVI d.C. que teve início o período histórico de
diagnóstico do diabetes, com Paracelsus descrevendo a presença de cristais
brancos de açúcar em urina de paciente diabético dessecada, e com Thomas Willis,
em 1679, detalhando magistralmente a sintomatologia do diabetes, caracterizando-o
como entidade clínica, pela presença de açúcar na urina, conferindo-lhe sabor
adocicado, do que derivou a denominação mellitus, significando sabor de mel
(PIRES; CHACRA, 2008; SINGH et al., 2010).
Esse período diagnóstico foi marcado por diversas descobertas, dentre as
quais a descrição pioneira do comprometimento pancreático de pacientes diabéticos,
por Claude Bernard, aventando a hipótese, confirmada posteriormente por
Bouchardat, de que o diabetes estava relacionado à insuficiência insulínica; a
identificação da presença dos corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético, ácido
hidroxi-butírico) em urina de pacientes diabéticos, propiciando o primeiro critério
diagnóstico laboratorial para o diabetes mellitus, também denominado diabetes
sacárico, por Oskar Minkowski, médico russo, em 1884, e identificação das células
beta pancreáticas, responsáveis pela síntese da insulina, por Langerhans, médico
alemão, no mesmo ano, do que derivou o epônimo (ALI et al., 2006).
Na segunda metade do século XIX, as pesquisas sobre diabetes haviam
avançado muito a partir de estudos de anatomia e fisiologia, baseados em achados
clínicos. Foi assim que William Prout associou o coma ao diabetes mellitus; Noyes
explicou a retinopatia diabética e Kussmaul descreveu o mecanismo fisiológico da
cetoacidose diabética. Em 1923, Banting recebeu o prêmio Nobel pelo isolamento da
insulina e os primeiros experimentos com uso do hormônio para controle da doença,
aumentando consideravelmente o tempo de vida útil dos pacientes diabéticos
(PIRES; CHACRA, 2008).
Durante todo o século XX, a indústria farmacêutica desenvolveu
medicamentos orais para controle do diabetes, numa sequência da busca que se
iniciara no século XIX. O século XX foi marcado também pelo início dos estudos do
impacto psicológico da doença sobre os pacientes, interferindo na adesão ao
tratamento e no aumento da morbimortalidade (BANDEIRA, 2009; SCHMIDT et al.,
2011; XAVIER; BITTAR; ATAÍDE, 2009).
Na verdade, os estudos sobre impacto psicológico do diabetes na
qualidade de vida dos pacientes derivou da reiterada constatação de que as políticas
23
públicas para redução da prevalência da doença não tinham sucesso, apesar das
campanhas veiculadas pela mídia de incentivo de estilos saudáveis de vida. O fato
levantou o questionamento da necessidade de modificar a forma pela qual as
condutas preventivas estavam sendo informadas à população em geral, já que as
políticas públicas sociais não ajudavam a melhorar a qualidade de vida dos
indivíduos, mantendo grande parte da população na linha de miséria, dada a
iniquidade social (CARDOSO, 2004; BUSS, 2007).
Adicionalmente, Oliveira et al. (2011), ao investigarem os sentimentos
despertados em usuários de Unidade de Saúde da Família de Ribeirão Preto (São
Paulo), identificaram que a imposição da mudança de estilo de vida a partir do
diagnóstico é um processo doloroso e complexo. Além de implicar em renúncia e
readaptação no viver, requer a reconstrução da identidade do processo saúdedoença, já que o diabetes mellitus é doença silenciosa, ou seja, é diagnosticada sem
a manifestação de sintomas que possam ser percebidos pelo paciente, do que
decorre este indivíduo não se sentir doente.
Daí decorre que a informação sobre diabetes requer uma linguagem e
uma argumentação que facilite ao doente vencer a negação da condição de
adoecimento, a ponto de considerar todos os procedimentos de autocuidado como
seus. Para tanto, o modelo de educação deve considerar os determinantes sociais,
psicossociais e culturais, para que o próprio doente construa seu saber sobre saúde,
ressignificando suas crenças, seus valores e suas necessidades subjetivas (ALVES,
2005).
Para tanto, o profissional de saúde deve conhecer profundamente a
doença, para que transmita essa informação da forma mais adequada à condição
social e cultural do doente, permitindo que as práticas em saúde sejam sustentáveis,
se transfigurem em comportamento e compromisso (ALVES, 2005).
2.4
CARACTERÍSTICAS DO DIABETES MELLITUS
O diabetes é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, da
qual decorrem complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode
24
resultar de defeitos na secreção ou na ação da insulina, envolvendo processos
patogênicos específicos, como a destruição das células beta do pâncreas,
sintetizadoras de insulina ou resistência à ação periférica da insulina, por alterações
nos receptores do hormônio (BRASIL, 2006).
O diabetes mellitus, mais especificamente, compreende um grupo
heterogêneo de alterações crônicas do metabolismo de lipídeos, proteínas e
carboidratos resultante da ausência ou má absorção da insulina, hormônio produzido
pela porção endócrina do pâncreas. O diabetes mellitus tem como característica
marcante o aumento da concentração sanguínea da glicose após uma alimentação
ou nos períodos de jejum, mas, nas formas mais graves, se acompanha do aumento
dos corpos cetônicos e de proteólise (INZUCCHI et al., 2012).
A função desse hormônio, secretado pelo pâncreas, é a absorção celular
das moléculas de glicose, seja para o metabolismo energético, seja para
armazenamento hepático sob forma de glicogênio, na dependência de receptores
hormonais da membrana celular. Dessa forma, por redução da síntese, da liberação
da insulina na corrente circulatória ou por alteração nos receptores de membrana, a
concentração de glicose no sangue mantém-se aumentada, levando a graves
complicações vasculares (ADA, 2011).
As complicações vasculares são o principal evento deletério da doença,
qualquer que seja o tipo de diabetes mellitus, O aumento da concentração de glicose
no sangue (hiperglicemia) promove a formação de glicosilação de proteínas no
sangue. Essas proteínas atuam como fatores agressores da parede dos vasos
sanguíneos, pelo aumento de formação de espécies reativas, que promovem stress
oxidativo, determinando reação imunológica do tipo autoimune, com aumento de
proteínas pró-inflamatórias (citoquinas), cuja ação é fator de risco para formação de
placas de ateroma na parede dos vasos. Essas placas se formam em locais com
redução de colágeno, o que favorece eventos tromboembólicos e acidentes
vasculares, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral
(MATHEUS; COBAS; GOMES, 2008).
Para que se possa compreender a doença, é necessário classificar os
diversos tipos, uma vez que cada tipo tem características próprias da fisiopatologia,
do diagnóstico, do tratamento, do prognóstico, da prevenção e dos cuidados de
saúde ao longo da doença, bem como exige aconselhamentos distintos aos
25
pacientes para lhes assegurar qualidade de vida e longevidade (INZUCCHI et al.,
2012).
2.5
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
O diabetes é classificado, genericamente, segundo a etiologia em quatro
categorias: diabetes tipo 1, tipo 2, gestacional e por outras etiologias, conforme
demonstrado no Quadro 1 (ADA, 2011; BRASIL, 2006).
Quadro 1 – Classificação dos tipos de diabetes mellitus
Tipos de diabetes mellitus
Principais características
1. Diabetes Tipo 1 (DM1)
Deve-se à destruição das células  pancreáticas, gerando deficiência
absoluta de insulina
2. Diabetes Tipo 2 (DM2)
Associa-se a diversos graus de deficiência de insulina ou ainda à
resistência à ação insulínica
3. Diabetes mellitus
gestacional (DMG)
Intolerância à glicose cujo início ocorre na gravidez
4. Outros tipos específicos
Por defeitos genéticos das células  pancreáticas
Por defeito genético da ação insulínica
Por doenças do pâncreas exócrino
Por distúrbios endocrinológicos
Como efeito adverso de drogas ou agentes químicos
Associado a outras síndromes genéticas
Por infecções virais
Fonte: Adaptado da ADA (2011)
2.5.1 Diabetes mellitus tipo 1
O diabetes tipo 1 é conhecido como infanto-juvenil, por acometer crianças
e adolescentes. Embora se tenha identificado que essa forma de diabetes está
ligada aos alelos DQB1*0302 e DBQ1*0201 do gene DQB, a predisposição genética
é complexa e isoladamente não causa o diabetes mellitus. Há a necessidade de um
fator ambiental desencadeante, ainda não completamente explicado (MATHEUS;
COBAS; GOMES, 2008).
No entanto existem fatores predisponentes ou que colaboram para
desencadear a síndrome diabética, dentre os quais os mais importantes são
26
obesidade, raça negra, estar em curso da fase de crescimento, infecções, traumas
orgânicos ou psíquicos (acidentes, cirurgias, luto, stress) e endocrinopatias.
No diabetes mellitus tipo 1, o descontrole da concentração de glicose
sanguínea ocorre pela formação de autoanticorpos contra as células b do pâncreas,
destruindo-as, do que decorre a redução gradativa, em cerca de três anos, da
síntese de insulina, até que essa concentração é nula, exigindo a administração do
hormônio por via subcutânea para prevenir cetoacidose, coma e morte. O processo
autoimune pode ser detectado pela presença de autoanticorpos circulantes antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas de Langerhans e antiinsulina (DUNCAN et al., 2004).
Esses pacientes apresentam quadro clínico de perda de peso e tendem a
ter complicações metabólicas. Quando não tratados precocemente, apresentam
outros sintomas que incluem secura de pele e mucosas, constipação intestinal e
sinais de perda de fluido e eletrólitos, além de cetoacidose diabética. O tratamento
consiste em administração de insulina via subcutânea, do que deriva este tipo ser
também denominado insulino-dependente (ADA, 2011).
O desencadeamento do diabetes tipo 1 é geralmente repentino e
dramático. Pode incluir sintomas como: desidratação, rápida perda de peso, cansaço
inexplicável, alterações visuais e convulsão.
Do ponto de vista de desenvolvimento social e pessoal, o diabetes
mellitus tipo 1 é o que exerce maior efeito psicológico no paciente, tanto por sua
ocorrência ainda na fase infantil ou juvenil, quanto pelo sofrimento familiar que a
doença infringe, dada a necessidade de intensa monitorização do doente. As
restrições alimentares e a necessidade de injeção de insulina, em horários fixos, se
constituem em desafio, porque o paciente está em fase da vida caracterizada pela
busca de novas experiências, as quais são tolhidas (ADA, 2011).
São os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que exigem o
desenvolvimento de atividades físicas intensas, para redução da concentração de
lipídeos (hiperlipemia) e manutenção do peso corporal – reconhecidos fatores de
risco para eventos cardiovasculares (MATHEUS; COBAS; GOMES, 2008).
27
2.5.2 Diabetes tipo 2
Caracteriza-se por início insidioso, evolução lenta marcada por polidipsia,
poliúria, polifagia, redução da capacidade de concentração, alteração de
cicatrização, emagrecimento inexplicável, alterações visuais como diplopia e visão
embaçada, vômitos e dores estomacais. Esse início insidioso faz com que o
diagnóstico seja firmado em presença de complicações agudas, como: cetoacidose
diabética, coma hiperosmolar não-cetótico, hiperglicemia, coma diabético ou
infecção de repetição em membros inferiores de difícil controle terapêutico, que
evoluem para gangrena e amputação.
O
diabetes
tipo
2
caracteriza-se
pela
resistência
insulínica
e
habitualmente associa-se à dislipidemia, ou seja, aumento da concentração de
lipídeos sanguíneos, podendo evoluir para síndrome metabólica (ADA, 2011).
No relatório conjunto da American Diabetes Association (ADA) e da
European Association for the Study of Diabetes (EASD), publicado em 2012, as duas
maiores associações de estudo dessa doença afirmam haver evidências baseadas
em estudos populacionais mundiais quanto à necessidade de lhes prestar
assistência centrada no paciente. Significa dizer que todos os cuidados que os
serviços de saúde prestam a esses pacientes devem considerar a sustentabilidade
das
condutas
preventivas
e
o
desenvolvimento
de
atitudes,
crenças
e
comportamentos compatíveis com essa prevenção (INZUCCHI et al., 2012).
O modelo de educação em saúde deve ser dialógico, para que o
tratamento seja feito no ambiente social real do paciente; para que as modificações
de hábito sejam propostas respeitadas as restrições sociais, psíquicas e econômicas
do doente e de sua família. Significa dizer que, ao mesmo tempo em que o
profissional de saúde providencia o tratamento, deve empoderar o doente do
conhecimento da doença, seus riscos, sua irreversibilidade, a necessidade de boa
alimentação, coadunando o ideal ao real e tentando fazer do doente um parceiro nas
decisões (INZUCCHI et al., 2012).
Para que o desenvolvimento social seja viabilizado nas consultas, o
profissional de saúde deve contemplar avaliação das atitudes do doente e seus
28
esforços para obedecer ao tratamento, os riscos de hiperglicemia e outros efeitos
adversos da medicação; a duração da doença, a esperança de vida do doente, a
presença e a gravidades de comorbidades importantes, a presença e o grau de
complicações vasculares, bem como a disponibilidade de serviços de assistência
(INZUCCHI et al., 2012).
A relação entre disponibilidade de serviços de saúde e desenvolvimento
sustentável tem sido alvo de diversas pesquisas, as quais demonstram que, além
dos fatores considerados sob a ótica médica, os fatores socioeconômicos de renda,
escolaridade, tipo de ocupação, condições ambientais do local de moradia, tipo de
moradia influenciam diretamente no sucesso da adesão do doente ao tratamento e
devem ser consideradas. A globalização trouxe grandes benefícios sociais, mas
ainda é importante reconhecer uma iniquidade social enorme, que marca os países
em
desenvolvimento,
quando
se
considera
a
saúde
como
objetivo
de
desenvolvimento social (ALVES, 2005; BUSS, 2007).
2.5.3 Diabetes gestacional
O diabetes gestacional é caracterizado pela hiperglicemia diagnosticada
ou com início durante o período de gravidez, que desaparece após o parto. Apesar
disso, é importante ressaltar que aproximadamente 40 % das mulheres que
desenvolvem diabetes gestacional, após os 45 anos de idade têm risco maior de
desencadeamento do diabetes tipo 2 (ADA, 2011).
Ainda que a etiologia desse estágio ainda não esteja bem esclarecida,
este é o tipo de diabetes que menor desafio oferece aos profissionais de saúde no
que se refere à educação em saúde, embora seja aquele que mais gera sofrimento
psicológico para a doente. Note-se que essa mulher, estando no curso de gravidez,
tem no desejo de maternidade forte estímulo para aderir ao tratamento e modificar
seu comportamento positivamente (ADA, 2011).
Os principais estímulos para que a mulher siga as instruções recebidas do
profissional de saúde nas consultas são as informações de risco de abortamento e
de nascimento de um concepto com retardo mental, pela falta de glicose cerebral, já
29
que a mãe estará fazendo uso de medicação que reduz a concentração de glicose
sanguínea (hipoglicemiantes) (GROSS et al., 2002).
Esses riscos, ao mesmo tempo em que facilitam o empoderamento da
mulher e a obediência a condutas saudáveis, também representam o principal
motivo de grande sofrimento da doente e da família. Observe-se que o diabetes
gestacional é diagnosticado em momento que se admite a mulher esteja gozando de
completa saúde já que engravidou. Esse aspecto do imaginário popular deve ser
valorizado pelo profissional de saúde tanto ao enunciar o diagnóstico, quanto nas
consultas de acompanhamento (ADA, 2011; GROSS et al., 2002).
2.6
FISIOPATOLOGIA
O pâncreas é uma glândula mista, de consistência mole, com peso de
aproximadamente 90 gramas, dividido em três porções anatômicas: cabeça, situada
junto à curva do duodeno, além de corpo e cauda, que se estendem para a
esquerda cruzando a coluna vertebral para se situar abaixo do corpo gástrico.
O pâncreas é considerado glândula mista porque é dotada de uma porção
exócrina, responsável por secretar um conjunto de enzimas lançadas no duodeno
quando o bolo alimentar aí transita, as quais constituem o suco pancreático, e uma
porção endócrina, envolvida pela porção exócrina, havendo interação morfológica e
funcional entre elas (TEIXEIRA-LEMOS et al., 2011).
A porção endócrina é constituída pelas ilhotas de Langerhans, as quais
sintetizam hormônios lançados diretamente na corrente sanguínea, dentre os quais
estão a insulina, o glucagon e a somatostatina (LOMBA, 2001). As ilhotas 
sintetizam e liberam o glucagon, as ilhotas , a insulina e as ilhotas , a
somatostatina. A insulina inibe a liberação de glucagon; este estimula a liberação de
insulina e a somatostatina inibe a liberação de ambos. Adicionalmente a incretina,
secretada pela porção exócrina do pâncreas, estimula a liberação de insulina após
ingestão de alimentos (TEIXEIRA LEMOS et al., 2011).
A insulina é responsável pela entrada da glicose nas células, na
dependência de receptores; o glucagon promove a formação de moléculas de
30
glicogênio no fígado, para armazenamento da glicose, processo denominado
glicogenogênese; a somatostatina regula a concentração dos dois hormônios
durante o jejum (ADA, 2011).
Fisiologicamente, a insulina sintetizada é armazenada em vacúolos no
pâncreas e liberada quando ocorre elevação da concentração de glicose sanguínea,
sob a ação da incretina, para que, como principal hormônio regulador desse
parâmetro, possa permitir a entrada da glicose em todas as células, exceto as
endoteliais, as de mucosa intestinal, as renais, as de tecido nervoso e as hemácias
(TEIXEIRA-LEMOS et al., 2011).
A
insulina
também
é
o
principal
hormônio
responsável
pela
glicogenogênese, ou seja, a síntese hepática de glicogênio a partir de moléculas de
glicose, o que se comporta como reserva glicêmica, para suprir o organismo nos
períodos de jejum, quando, por ação do glucagon, ocorre a glicogenólise
(TEIXEIRA-LEMOS et al., 2011).
Durante o sono, a glicose é produzida tanto por glicogenólise, ou seja, a
quebra das moléculas de glicogênio hepático, principalmente para suprir de glicose,
o tecido nervoso central. É sintetizada também por gliconeogênese, processo no
qual a síntese se dá a partir de catabolismo de proteínas, carboidratos complexos e
lipídeos, assim como do reaproveitamento do ácido lático derivado do processo de
respiração aeróbica ocorrido nas mitocôndrias (BASS; TAKAHASHI, 2010).
Dessa forma, a manutenção da concentração de glicose no sangue,
denominada glicemia, na faixa de normalidade depende do equilíbrio entre a
secreção da insulina, hormônio hipoglicemiante, associada à presença dos
receptores de membrana GLUT2, e da secreção de hormônios hiperglicemiantes ou
contra-reguladores, dentre os quais o glucagon é mais importante que as
catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento. Esse equilíbrio consiste na
liberação da insulina nos períodos pós-prandiais (após a alimentação) e do glucagon
nos períodos de jejum (ADA, 2011).
No diabetes mellitus, três defeitos podem estar presentes: aumento da
glicogenólise hepática por aumento da secreção de glucagon, diminuição da
secreção da insulina, por defeito das células  pancreáticas ou falha na ação da
insulina, derivada da redução de receptores de insulina nas membranas celulares,
31
processo denominado resistência insulínica. Dessa forma, o desequilíbrio glicêmico
nos vasos sanguíneos, nos músculos e no fígado, juntamente com a falha das
células beta do pâncreas, é a chave da fisiopatologia da doença (ADA, 2011;
TEIXEIRA-LEMOS et al., 2011).
Enquanto a hipoglicemia é um fenômeno altamente prejudicial para as
células que não dependem de receptores de membrana para absorção da glicose
circulante, mas dependem da glicose para o metabolismo energético (endotélio,
células renais, células nervosas e hemácias), a hiperglicemia é devastadora nos
demais tecidos, cuja entrada da glicose é receptor-dependente (BASS; TAKAHASHI,
2010).
Para compreender esse desequilíbrio é necessário considerar que a
secreção de insulina é bifásica. A primeira fase ocorre nos primeiros dez minutos
após a ingestão alimentar; é aguda, de curta duração e constituída pela insulina préformada, armazenada nos vacúolos das células  e é a primeira que se encontra
lentificada ou mesmo abolida no diabetes mellitus. A segunda fase ocorre se o
estímulo hiperglicêmico persistir; caracteriza-se por ser menos intensa e mais
prolongada.
Essas ações não ocorrem em algumas células, mas principalmente nas
células do fígado, do tecido adiposo e dos músculos, onde a insulina estimula
produção de energia (glicólise), armazenamento de energia, no fígado, pela
glicogenogênese, e no tecido adiposo pela síntese de triglicerídeos e de lipídeos
(lipogênese), além do depósito de ácidos graxos livres e, nos músculos e no fígado a
captação de aminoácidos e a síntese de proteínas. No Quadro 2, estão resumidas
todas as ações metabólicas da insulina nesses órgãos alvos principais (ADA, 2011).
Quadro 2 – Ações metabólicas da insulina nos principais órgãos-alvo
Metabólitos
energéticos
Fígado
Células adiposas
Músculo
Carboidrato
glicólise
Glicogênese
Gliconeogênese
Glicogenólise
transporte de glicose
Glicólise
Síntese de glicerol
Transporte de glicose
Glicólise
Glicogênese
Entrada de ácidos graxos
livres
Depósito de triglicerídeos
Lipólise
Síntese proteica
Proteólise
Fonte: Adaptado de ADA (2011)
Lipogênese
Lipídeos
Proteínas
Síntese proteica
Captação de aminoácidos
32
Considerando que a glicemia normal depende do equilíbrio entre a
insulina e o glucagon, assim como dos receptores de membrana, e, adicionalmente,
dos processos metabólicos que a insulina promove, podem se compreender as
alterações metabólicas do diabetes mellitus. A compreensão dessas alterações
permite avaliar a gravidade das modificações que o organismo sofre pelo
mecanismo fisiopatológico da doença. No Quadro 3, estão resumidas as alterações
metabólicas, as quais respondem pelas complicações da doença descompensada
(ADA, 2011).
Quadro 3 – Alterações metabólicas do diabetes descompensado
Alterações
Utilização da glicose
Produção de glicose
Glicogenólise
Gliconeogênese
Liberação de aminoácidos
Lipólise
Cetogênese hepática
Deficiência insulínica
Excesso de glucagon
++++
+
+
+
++++
++++
+
Fonte: Adaptado de ADA (2011)
++++
++++
++++
+
++++
A redução da utilização de glicose aumenta a apoptose celular e acarreta,
dentre outros prejuízos, redução da capacidade cognitiva e distúrbios da visão, por
perda de células da retina, queixas frequentes de pacientes diabéticos que não
aderiram ao tratamento ou daqueles que ainda não foram diagnosticados.
Paralelamente, o aumento da produção de glicólise atua como fator inflamatório do
endotélio e compromete todos os capilares sanguíneos, determinando alterações da
sensibilidade, comprometimento da função renal, da visão e favorecendo acidentes
cardiovasculares. A liberação de aminoácidos e a lipólise contribuem para o
desequilíbrio de lipídeos (dislipidemia), fator que aumenta o risco de acintes
cardiovasculares e explica a obesidade de diabéticos (ADA, 2011).
A complexidade dos eventos que caracterizam o diabetes mellitus
embasa sua importância no desenvolvimento social e individual, na medida em que
todos eles são passíveis de prevenção, na dependência de o paciente compreender
a dependência dos benefícios do comportamento positivo sobre sua qualidade de
33
vida. Nesse sentido é que a integralidade da atenção ao paciente diabético depende
de um diálogo franco entre o profissional de saúde e o paciente no sentido de
negociar o comportamento positivo (ALVES, 2005).
No diabetes tipo 1, o evento desencadeante é a perda parcial ou total da
secreção de insulina. No diabetes tipo 2, o evento consiste na perda de receptores
de membrana, a qual é parcial, mas progressiva, se o controle glicêmico não é
alcançado (ADA, 2011).
2.7
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do diabetes pode ser feito diante das seguintes situações:
a)
Presença de sintomas clássicos incluindo: polidipsia, poliúria e
polifagia, associados a valores da dosagem de glicose sanguínea iguais ou
maiores que 200 mg/dL;
b)
Sintomas clássicos de diabetes mellitus associados a valores de
glicemia de jejum iguais ou maiores que 126 mg/dL, em dosagens
repetidas;
c)
Valores de glicemia de jejum iguais ou maiores que 126 mg/dL, em
ausência de sintomas, em mais de uma dosagem;
d)
Valores de glicemia de jejum menores que 126 mg/dL, mas
associados a valores iguais ou maiores de 200 mg/dL após ingestão de 75 g
de glicose via oral, em bolus, teste denominado glicemia pós-prandial (ADA,
2011; BRASIL, 2008).
Outro critério diagnóstico para diabetes internacionalmente aceito é o
aumento da concentração de hemoglobina glicada (Hb A1c) maior que 6,5% da
concentração da hemoglobina total. A hemoglobina glicada é a molécula de
hemoglobina, presente nas hemácias, que retém moléculas de glicose, retenção
essa que reflete a concentração média da glicose sanguínea nas oito a 12 semanas
prévias à determinação, tempo correspondente à sobrevida de hemácias, no
processo fisiológico de morte dessas células em decorrência de, em seu processo
de maturação, perderem o núcleo (eritrocateresis) (WHO, 2011).
Essa determinação tem a vantagem de não exigir jejum prévio, além de
poder ser realizada a qualquer hora do dia, sobrepondo-se aos inconvenientes da
determinação da glicemia em jejum. Além disso, ela é um indicativo da variabilidade
diária da glicose livre no sangue e presta-se para o acompanhamento de pacientes
em tratamento, porque é um indicativo da obediência à terapêutica (WHO, 2011).
34
A hemoglobina glicada, isoladamente, permite o diagnóstico de diabetes
em pacientes assintomáticos e reforça o diagnóstico quando associada à
concentração anormal de glicemia ou a sintomas sugestivos de diabetes (WHO,
2011).
Periodicamente, os critérios diagnósticos do diabetes mellitus são revistos
para permitir a um número maior de pessoas o diagnóstico precoce. Disso derivam
discordâncias entre parâmetros oficialmente admitidos e parâmetros recomendados
pela ADA, especialmente no rastreamento da doença.
2.8
RASTREAMENTO E PREVENÇÃO
A Organização Mundial de Saúde considera rastreamento, a aplicação de
testes diagnósticos presuntivos à população assintomática, voltados aos agravos de
saúde passíveis de controle ou de cura, cujas manifestações clínicas são sutis ou
mesmo ausentes (CDC, 2008).
Para o diabetes mellitus, o rastreamento é de extrema importância,
porque cerca de 50% da população com diabetes ignora o diagnóstico até que se
manifestem sinais de complicações. Por esse motivo, os testes de rastreamento são
indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem os seguintes fatores de
maior risco:
a)
Idade > 45 anos;
b)
Sobrepeso (índice de massa corpórea > 25 kg/m²);
c)
Obesidade central (cintura abdominal > 102 cm para homens e > 88
cm para mulheres, aferida na altura das cristas ilíacas);
d)
Antecedente familiar paternal (mãe ou pai) de diabetes;
e)
Hipertensão arterial (> 140/90 mm Hg);
f)
Colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicerídeos > 150 mg/dL;
g)
História de macrossomia ou diabetes gestacional;
h)
Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos;
i)
Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica
definida (BRASIL, 2006).
O rastreamento do diabetes mellitus deve ser feito pela dosagem de
hemoglobina glicada e pela determinação da glicemia, conforme demonstrado no
item diagnóstico. Deve-se, entretanto, considerar a determinação da hemoglobina
glicada no rastreamento do diabetes, dado que não há consenso entre os
35
parâmetros brasileiros definidos pelo Ministério da Saúde e aqueles recomendados
internacionalmente pela ADA (ADA, 2011; BRASIL, 2006).
O Ministério da Saúde admite o ponto de corte de hemoglobina glicada
maior que 6,5% da hemoglobina total para caracterizar paciente diabético, o qual
deve ser encaminhado para programa de controle da doença (BRASIL, 2006).
A ADA, entretanto, alerta, desde 1997, que pacientes com hemoglobina
glicada entre 5,7% e 6,4% têm um risco 20 vezes maior de desenvolver diabetes até
cinco anos após esses resultados. Por esse motivo, esses pacientes devem ser
classificados como diabéticos pré-clínicos, ou seja, diabéticos que ainda não
apresentam sintomatologia franca da doença, mas têm as alterações metabólicas,
microvasculares e macrovasculares da doença (ADA, 2011).
Além do rastreamento, o controle da doença e a prevenção das
complicações dependem da incorporação de conhecimentos e atitudes sobre a
doença, estratégias essas que favorecem a mudança de comportamentos favoráveis
ao controle. A investigação desses conhecimentos e das atitudes tem sido alvo de
diversos estudos, a partir do desenvolvimento de instrumentos para essa avaliação.
Dentre esses instrumentos, estão o Diabetes Integration, também
denominado ATT-19, e o Diabetes Knowledge Scale Questionnaire, versão A (DKNA), validados para a língua portuguesa respectivamente por Torres et al. (2009) e
Torres, Hortale e Schall (2005), que têm se mostrado importantes, seja para adequar
o diálogo de motivação do paciente para adesão ao tratamento, seja para educação
da
população
para
comportamentos
saudáveis
preventivos
para
diabetes
(RODRIGUES et al., 2009; TORRES et al., 2009; YIN, 1997).
2.9
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DECORRENTES DO DIABETES
As principais complicações crônicas associadas ao diabetes não
controlado são: retinopatia, nefropatia e neuropatias. A retinopatia caracteriza-se
clinicamente pela turvação ou perda da visão devido à presença de cicatrizes ou
hemorragias retinianas, derivadas do comprometimento microvascular. A nefropatia
diabética deriva do mesmo comprometimento, o qual leva a lesões no néfron,
36
unidade filtrante e endócrina do rim, com consequente insuficiência renal crônica
associada à anemia intensa, porque o rim cessa a síntese do hormônio
eritropoietina, responsável pela estimulação da medula óssea para produção de
hemácias. A neuropatia diabética é marcada pela perda de sensibilidade tátil e
propioceptiva, especialmente em membros inferiores, também em decorrência de
alterações microvasculares (ADA, 2011).
A neuropatia diabética é especialmente importante porque a perdas da
sensibilidade em membros inferiores retira a percepção do doente de presença de
ferimentos e de processos infecciosos, do que derivam infecções graves. Essas
infecções associadas a redução do suprimento sanguíneo pelo comprometimento
vascular, resultam em gangrena, exigindo a amputação do membro ou de parte dele.
Relevante é assinalar que esses eventos são preveníveis apenas pelo controle dos
níveis glicêmicos, portanto do comportamento positivo do doente para com as
orientações (INZUCCHI et al., 2012).
Além dessas complicações devidas às alterações do endotélio vascular,
ocorre também: hipertensão arterial, trombose, aterosclerose, distúrbios metabólicos
generalizados, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e disfunção
hepática (INZUCCHI et al., 2012).
Nos indivíduos com diabetes tipo 1, pode ocorrer também a doença
celíaca, uma alteração imunomediada cujos sintomas incluem diarreia, perda de
peso ou redução do ganho de peso, redução do crescimento corporal, dor
abdominal, fadiga crônica, desnutrição devido a má absorção, além de hipoglicemia
ou alterações erráticas da glicemia. Nesses casos, além do tratamento do diabetes,
os pacientes devem ter dieta com restrição de glúten e caseína, o que lhes infringe
maior sofrimento, especialmente quando se considera que são crianças ou
adolescentes (ADA, 2011).
Pacientes com diabetes tipo 1 podem ainda desenvolver hipotiroidismo
autoimune com prevalência de 17 a 30%, doença que deriva da presença de autoanticorpos contra tireoide, aumentando o risco de hipoglicemia e de redução do
crescimento corpóreo linear (ADA, 2011).
Nos indivíduos com diabetes tipo 2, frequentemente, ocorre deposição de
lipídeos entre as células hepáticas, processo denominado esteatose hepática, a qual
37
compromete funções como: síntese proteica, depuração de lipídeos, síntese de uréia
e detoxificação de catabólitos e drogas, interferindo no tratamento de outras
doenças que o paciente apresente (INZUCCHI et al., 2012).
Durante os últimos 20 anos, os especialistas em diabetes admitiram que a
hiperglicemia era o evento mais devastador do diabetes mellitus descompensado. A
partir de 2005, entretanto, os estudos epidemiológicos e bioquímicos demonstraram
que hipoglicemia, especialmente no diabetes tipo 2, é igualmente devastadora por
aumentar o risco de disfunção cerebral e morte, especialmente quando em episódios
repetidos (INZUCCHI et al., 2012).
Em idosos, a hipoglicemia é mais perigosa porque podem acarretar
disritmias cardíacas, favorecendo acidentes e quedas da própria altura, eventos com
alta taxa de morbidade e mortalidade. Favorece também infecções de vias aéreas
pela aspiração de secreções durante o sono, bem como confusão mental pela
redução da circulação cerebral. Ressalte-se que todos esses eventos são
preveníveis quando o paciente adere ao tratamento (INZUCCHI et al., 2012).
38
3
JUSTIFICATIVA
Dentre as premissas da Estratégia de Saúde da Família estão a
prevenção primária, na qual se insere a promoção à saúde, e secundária das
doenças, que corresponde ao diagnóstico, tratamento e prognóstico (COSTA NETO,
2000).
Essas
ações
são
especialmente
importantes
nas
doenças
não
transmissíveis, dada a possibilidade de mantê-las sob controle, permitindo melhor
qualidade de vida ao paciente e, adicionalmente, reduzir os custos para o sistema de
saúde e para a sociedade como um todo. Dente essas doenças está o diabetes
mellitus, cuja triagem obedece aos preceitos da Organização Mundial de Saúde,
quais sejam, doença para a qual se dispõe de método rápido, sensível e específico
para diagnóstico inicial e de método para diagnóstico definitivo e diferencial,
permitindo que o tratamento seja instituído precocemente (BONITA; BEAGLEHOLE;
KJELLSTRÖM, 2006)
O exercício profissional de Enfermagem em Unidade de Saúde da Família
serviu de motivação para a escolha do tema, a partir da identificação da importância
da atuação da Estratégia de Saúde da Família na sustentabilidade, por meio da
educação em saúde dos comunes da área adscrita à Unidade. A partir do diálogo
com os profissionais da Unidade de Saúde da Família, percebeu-se a necessidade
de aprimorar o conhecimento sobre os clientes por eles atendidos, para melhor
adequação da atenção e de todas as atividades de educação para a saúde,
contemplando também os aspectos psicológicos e emocionais envolvidos no
diagnóstico e na adesão ao tratamento do diabetes mellitus.
39
4
HIPÓTESE
O nível de conhecimento e o ajustamento psicológico e emocional
relacionado ao diabetes mellitus dos usuários da Unidade de Saúde da Família pode
contribuir positivamente para o desenvolvimento pessoal e social desses indivíduos,
conferindo sustentabilidade às atividades de prevenção primária e secundária da
doença.
40
5
5.1
OBJETIVOS
GERAL
Comparar o nível de conhecimento e o ajustamento psicológico ao
diabetes mellitus dos usuários diabéticos em tratamento, diabéticos recémdiagnosticados e não diabéticos de uma Unidade de Saúde da Família (USF), no
Recife, PE.
5.2
ESPECÍFICOS
a) Identificar o nível de conhecimento sobre diabetes mellitus dos usuários da USF,
avaliado por meio do questionário de conhecimento sobre diabetes (DKN-A);
b) Comparar o ajustamento psicológico ao diabetes mellitus desses usuários, com
base nas pontuações ao questionário de atitudes psicológicas e emocionais face
à doença (ATT 19), de usuários diabéticos acompanhados na USF com aqueles
diagnosticados à época da pesquisa e a não diabéticos;
c) Comparar os conhecimentos e atitudes dos sujeitos com as perspectivas do
desenvolvimento individual e social.
41
6
6.1
MÉTODOS
TIPO DE PESQUISA
A pesquisa empírica deste trabalho consistiu em estudo prospectivo,
transversal, qualiquantitativo, com comparação de grupos.
O estudo transversal, também denominado seccional, teve a vantagem de
permitir análise rápida do fato estudado, retratando a associação, em um dado
momento, entre variáveis (HULLEY et al., 2003). Presta-se a pesquisas nas quais se
examinam atitudes, comportamentos, características e intenção de um grupo, por
meio de questionários auto-administrados ou aplicados (POLIT; BECK; HUNGELR,
2004). Face a essas características, optou-se pelo estudo descritivo por possibilitar
caracterizar, classificar e interpretar fenômenos sem neles interferir (RICHARDSON
et al., 1999).
A escolha da associação entre pesquisa quantitativa e qualitativa deu-se
pela possibilidade da construção da realidade sobre diabetes mellitus, contemplando
aspectos sociais que não podem ser quantificados, por constituírem crenças,
valores, significados e outros construtos profundos de relações não redutíveis à
operacionalização de variáveis (MINAYO, 2003).
6.2
LOCAL DE PESQUISA
O local foi a Unidade de Saúde da Família (USF), da Comunidade de
Passarinho Baixo, situada no Distrito Sanitário III, Território de Saúde 5, do
município de Recife – PE, com aproximadamente 4.000 habitantes. Limita-se
geograficamente, ao norte com a Rodovia Federal BR 101; ao leste, à área adstrita à
USF de Passarinho Alto; a oeste, à área adstrita à USF Santa Tereza e, ao sul, ao
bairro de Caixa D’Água, pertencente ao município de Olinda.
42
Figura 1 – Mapa político administrativo do bairro de Passarinho na Região Política Administrativa 3 da Cidade do Recife, PE – Brasil
Fonte: Prefeitura do Recife (2005)
43
No que se refere aos equipamentos sociais, a comunidade dispõe de
instituições de ensino público e privado, organizações religiosas de diversos credos,
além de se organizar por meio da Associação de Moradores. Quanto às condições
de moradia, as casas são de alvenaria, na grande maioria dos casos; dispondo de
rede de esgoto e água encanada e tratada em mais de 90% dos casos. A coleta de
lixo é feita em dias alternados pela Prefeitura e 40% das ruas têm pavimentação
asfáltica e rede elétrica pública.
A USF foi inaugurada em 28 de dezembro de 2001, com o objetivo de
melhorar a qualidade do atendimento em saúde aos seus usuários, quanto ao
acesso à saúde, nas consultas médicas e de enfermagem, nos programas de saúde
da mulher (adolescente, em idade adulta, gestante e no climatério), do homem (com
ênfase para a adolescência e idade adulta), da criança e do idoso, reduzindo o
tempo de espera para consultas e agendamento para especialidades e exames de
radiodiagnóstico (PREFEITURA DO RECIFE, 2005).
6.3
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS
A população estudada esteve constituída por moradores da Comunidade
de Passarinho Baixo, usuários da USF, no período de junho a agosto de 2011,
maiores de 10 anos de idade, não cegos, independente de sua condição em relação
ao diabetes mellitus e de sexo, admitindo-se essas características como critérios de
inclusão.
Foram excluídos os moradores da Comunidade que não concordaram em
participar da pesquisa ou cujos responsáveis não concordaram, no caso em que o
usuário era menor de idade.
44
6.4
TÉCNICA DE AMOSTRAGEM
A amostragem foi por demanda espontânea, baseada no critério de tempo
de coleta dos dados, e estratificada, pela condição dos indivíduos quanto ao
diabetes mellitus.
Tomando por base a estatística de atendimento, estimou-se que, no
período do estudo, que foi de junho a agosto de 2011, onde havia 70 usuários
diabéticos, cadastrados na USF e sendo submetidos a acompanhamento terapêutico
medicamentoso e não medicamentoso, desses, 53 aceitaram participar da pesquisa.
Para aumentar a probabilidade de detecção de diabetes nessa população
foram incorporados à amostra mais 154 usuários, com condição glicêmica não
conhecida, que compareceram à USF para outros atendimentos, ou por convocação
para rastreamento e foram convidados a participar da pesquisa, tendo sido
submetidos à coleta de sangue venoso periférico para determinação da
concentração de hemoglobina glicada.
Com base nos resultados dessa determinação laboratorial e nos registros
da USF, os indivíduos foram distribuídos em três grupos, a saber:
a) Grupo A – composto por usuários diabéticos, mantidos sob controle
terapêutico e previamente orientados quanto à doença;
b) Grupo B – composto por usuários, dentre os 154 mencionados, em
quem foi detectada concentração de hemoglobina glicada situada entre
5,7% e 6,4%, portanto pré-diabéticos recém-diagnosticados, segundo a
classificação da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2011) e a
American Diabetes Association (ADA, 2011), que passaram a integrar
os registros da USF para serem acompanhados e orientados quanto à
doença;
c) Grupo C – composto por usuários, também dentro dos 154, com
concentração de hemoglobina glicada dentro dos parâmetros de
normalidade.
45
É importante notar que o Ministério da Saúde não considera a categoria
de pacientes pré-diabéticos, por admitir diagnóstico de diabetes, firmado com base
na concentração da hemoglobina glicada, apenas quando sua concentração
ultrapassa o limite de 6,4% (BRASIL, 2006).
6.5
EQUIPAMENTOS, MATERIAIS E INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Para a coleta de dados, foram empregados os questionários de
informações, de conhecimento sobre diabetes mellitus (DKN-A) (Anexo A) e de
avaliação de atitudes (ATT-19) (Anexo B), validados para a língua portuguesa
respectivamente por Torres, Hortale e Schall (2005) e Torres et al. (2009).
No questionário de informações, foram colhidos dados relativos a sexo,
idade, classe econômica Brasil (ABEP, 2012), além de dados antropométricos.
O teste de conhecimentos DKN-A incluiu 15 questões, abordando os
conhecimentos sobre o gerenciamento da doença (TORRES; HORTALE; SCHALL,
2005; YIN, 1997).
O ATT-19 contém 19 questões fechadas, que descrevem as respostas
emocionais sobre a doença. Cada enunciado é respondido com a ajuda de uma
escala tipo Likert de cinco pontos, partindo de “grande discordância” até “grande
concordância” (TORRES et al., 2009).
A soma dos pontos é diretamente proporcional às atitudes em relação ao
diabetes, de tal forma que uma pontuação mínima de 19 pontos aponta para atitude
completamente negativa, e o valor de 95 pontos, para atitudes totalmente positivas,
representadas por aceitação social, baixo estresse à doença, confiança e
receptividade ao tratamento, eficácia pessoal e boa percepção de saúde (TORRES
et al., 2009).
Esse questionário também permite identificar aspectos psicossociais e do
desenvolvimento individual frente à doença.
Os equipamentos ou materiais utilizados no rastreamento e na pesquisa
incluíram:
46
a) balança antropométrica para aferição do peso e estatura, para cálculo
do índice de massa corpóreo (IMC), marca Fillizola, com precisão ao
centésimo de grama e de metro;
b) fita métrica flexível para aferição do perímetro abdominal;
c) aferição da hemoglobina glicada em parceria com o Laboratório
Municipal Julião na proporção de 20 coletas semanais excedentes da
cota definida para a USF pela Prefeitura do Recife, empregando kit
comercial da marca Doles® e leitura em analisador semiautomático D250 marca Doles®.
6.6
VARIÁVEIS
As variáveis foram classificadas em três grupos. No primeiro, aquelas de
descrição amostral, incluindo idade, sexo, escolaridade, ocupação segundo a
Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), estado civil, classe econômica Brasil,
renda familiar e dados antropométricos de peso corpóreo, estatura e circunferência
abdominal.
O segundo grupo esteve composto por variáveis relacionadas ao diabetes
mellitus, incluindo: resultado de hemoglobina glicada, informações sobre tratamento
medicamentoso para diabetes mellitus, bem como presença de comorbidades,
fatores de risco e complicações do diabetes.
Quanto à concentração de hemoglobina glicada, para categorização dos
participantes da pesquisa quanto ao diabetes mellitus, admitiu-se o ponto de corte
menor que 5% da hemoglobina total para caracterizar indivíduos não diabéticos. Os
usuários que apresentaram hemoglobina glicada igual ou maior que 5,7% foram
classificados como pré-diabéticos ou diabéticos recém-diagnosticados e integraram
o Grupo B da pesquisa. Quando a hemoglobina glicada foi menor que 5,7%, os
usuários foram incluídos no Grupo C da pesquisa, ou seja, usuários não diabéticos.
O grupo A esteve composto por pacientes previamente diagnosticados na Unidade
de Saúde da Família como diabéticos.
47
No terceiro grupo, foram incluídos os resultados das versões brasileiras
do questionário da escala de conhecimento de diabetes (DKN-A) e do questionário
de atitudes psicológicas e emocionais (ATT-19).
O teste de conhecimentos DKN-A apresenta cinco amplas categorias: a)
fisiologia básica, incluindo a ação da insulina, b) hipoglicemia, c) grupos de
alimentos e suas substituições, d) gerenciamento de DM na intercorrência de
alguma outra doença, e) princípios gerais dos cuidados da doença. Inclui um escore
total de 14 pontos abordando os conhecimentos sobre o gerenciamento da doença,
no qual uma pontuação mínima de oito pontos indica ter adquirido conhecimentos
adequados sobre a doença (TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005).
O ATT-19 contém 19 itens que descrevem as respostas emocionais sobre
a doença, com questões fechadas expressas em escala de tipo Likert de cinco
pontos, partindo de "grande discordância" até "grande concordância", e tem
pontuação variando de 19 a 95 pontos para alcançar uma atitude positiva acerca da
doença. Os itens incluem seis fatores: a) estresse associado a DM, b) receptividade
ao tratamento, c) confiança no tratamento, d) eficácia pessoal, e) percepção sobre a
saúde, f) aceitação social. As questões 11, 15 e 18 começam com o escore reverso.
Nesta escala, o paciente necessita conseguir pontuação mínima de 70 pontos e, a
partir desse ponto de corte, as respostas emocionais são tão melhores quanto maior
a pontuação obtida (TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005).
6.7
PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
A partir da aprovação da Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos (CEP) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz/Pronto
Socorro Cardiológico de Pernambuco (HUOC/Procape) e da anuência da Diretoria
Geral de Gestão do Trabalho da Prefeitura do Recife, a pesquisadora, em reunião
com a equipe da Unidade de Saúde da Família de Passarinho Baixo, explicou os
objetivos da pesquisa e acordou sua operacionalização.
Prevendo, que, entre junho e julho de 2011, haveria triagem de diabetes
mellitus na USF, ficou decidido que todos os usuários da comunidade que
comparecessem à USF seriam convidados a participar da pesquisa, após explicação
48
dos objetivos e da garantia de seus direitos, previstos na Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Para os que aceitaram o convite, após aposição da assinatura do Termo
de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice A), foram orientados a responder o
questionário de informações (Apêndice B), sob orientação de um ACS previamente
treinado pela pesquisadora. O tempo médio de aplicação do questionário foi 5 a 10
minutos.
Após resposta ao questionário, o ACS procedeu à aferição de peso,
estatura e circunferência abdominal do usuário, anotando os resultados no
questionário de informações (Apêndice B). Ressalte-se que esses procedimentos
integram a rotina diária dos ACS.
Aos usuários já cadastrados na USF e acompanhados no Programa
HIPERDIA, para controle do diabetes e da hipertensão, integrantes do Grupo A da
pesquisa, foi solicitada a resposta ao questionário de atitudes psicológicas e
emocionais ao diabetes mellitus (ATT-19) (Anexo B) e ao questionário de
conhecimento sobre diabetes (DKN-A) (Anexo A). Em seguida, foram encaminhados
para consulta de rotina no HIPERDIA.
Os participantes da pesquisa com condição glicêmica não conhecida
foram submetidos à coleta de 5 mL de sangue venoso periférico, por punção em
veia mediana ou radial, sobre anticoagulante etileno-diaminotetraetila, para
determinação da concentração de hemoglobina glicada, a qual foi realizada no
Laboratório Central da Prefeitura do Recife.
O número de coletas semanais para essa dosagem foi restringida a 20
(vinte), em obediência à cota adicional acordada na reunião de planejamento da
pesquisa com a equipe da USF.
A pesquisadora, a cada semana, compareceu ao Laboratório Central da
Prefeitura do Recife para obtenção dos resultados da dosagem de hemoglobina
glicada dos usuários integrantes da pesquisa.
Após o resultado da hemoglobina glicada, foi solicitado a esses usuários
que respondessem ao questionário de atitudes psicológicas e emocionais ao
diabetes mellitus (ATT-19) (Anexo B) e ao questionário de conhecimento sobre
diabetes (DKN-A) (Anexo A).
49
Os resultados foram entregues os usuários, quando foram cientificados de
sua condição de portador ou não de diabetes mellitus e integraram seus prontuários
na USF. Aqueles na condição de diabéticos recém-diagnosticados foram
cadastrados no programa de HIPERDIA.
6.8
ANÁLISE DOS DADOS
As análises estatísticas dos dados foram realizadas com o programa
Statiscal Package for Social Sciences (SPSS®), versão 17.0, após dupla digitação
para controle de possíveis erros. Dados qualitativos, ou seja, em escala nominal ou
ordinal, foram expressos em distribuição de frequências absolutas e relativas e
dados quantitativos foram resumidos com o uso de parâmetros da estatística
descritiva.
Os resultados do teste ATT-19 foram somados, admitindo-se 1 ponto para
a resposta “não sei”, 2 pontos para “não concordo de jeito nenhum”, 3 pontos para
“discordo”, 4 pontos para “concordo” e 5 pontos para a resposta “concordo
totalmente”. Nas respostas de número 6, 16 e 17, foi empregada pontuação reversa.
A soma de pontos foi convertida em percentual da soma máxima (95 pontos), como
também em escore z, com base na média e no desvio-padrão da amostra geral. As
atitudes positivas foram indicadas a partir de pontuação de 70 pontos (TORRES et
al., 2009).
Os resultados do teste DKN-A foram convertidos em pontos, admitindo-se
um ponto para a resposta certa e zero ponto para resposta errada. A soma geral dos
pontos foi convertida em percentual da soma máxima (15 pontos), como também em
escore z, com base na média e no desvio-padrão da amostra geral, na qual uma
pontuação mínima de oito pontos denotou bom conhecimento sobre a doença
(TORRES; HORTALE; SCHALL, 2005; YIN, 1997).
A comparação dos resultados do ATT-19 dos grupos A e B permitiu
avaliar o desenvolvimento pessoal e social dos sujeitos em relação à doença, posto
que o acompanhamento clínico e de conhecimentos deve exercer influência sobre
tal desenvolvimento.
50
Na caracterização da amostra, a comparação entre os grupos foi feita
pelo teste t de Student, tendo sido confirmada a suposição de normalidade dos
dados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. No caso das comparações entre
proporções, foi utilizado o teste Qui-quadrado ( ²). Para todas as análises, foi
considerado nível de significância de 5%.
6.9
ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos do Complexo Hospitalar HUOC/Procape, em cumprimento à
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e à Declaração de Helsinque
(2008) (Anexos C, D, E, F), tendo recebido registro CAAE nº. 0170.0.106.000-11.
O estudo foi submetido também à Diretoria Geral de Gestão de Trabalho
(DGGT) para obtenção da Carta de Anuência (Anexo D) e da Carta de Concordância
do Serviço (Anexo C) para coleta dos dados nas áreas adscritas ao Programa de
Saúde da Família.
51
7
RESULTADOS
O estudo incluiu 207 usuários da USF, sendo 53 (25,6%) diabéticos, 85
(41,1%) diabéticos recém-diagnosticados e 69 (33,3%) com resultado de
hemoglobina glicada normal, os quais compuseram respectivamente os Grupos A, B
e C. A média de idade igual a 43,6 anos, com desvio padrão de 1,5 anos,
predominantemente do sexo feminino (152; 73,4%), casados (92; 44,4%) ou
solteiros (71; 34,3%), com renda familiar entre um a dois salários mínimos (186;
89,8%), pertencentes à classe econômica Brasil C2 (114; 54,55%) desenvolvendo
atividades classificadas nos grupos IV ou V da Classificação Brasileira de
Ocupações (CBO), portanto de baixa complexidade e sem necessidade de
treinamento prévio (141; 68,1%).
7.1
DADOS RELATIVOS AO DIABETES
Na Tabela 1, estão distribuídos os 207 entrevistados, segundo os critérios
de classificação do diabetes pela dosagem de hemoglobina glicada, enunciados pela
ADA e pelo Ministério da Saúde, identificando-se que 54 (26,1%) usuários seriam
classificados como não diabéticos - caso se admitisse a triagem pelo critério do
Ministério da Saúde.
Tabela 1 – Distribuição dos 207 entrevistados segundo critérios de classificação do diabetes
Grupos
Classificação dos grupos
A - Diabéticos
B - Recém
diagnosticados
C - Não diabéticos
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
pela ADA
53
25,6
85
41,1
69
33,3
207
100,0
pelo Ministério da Saúde
53
25,6
31
15,0
123
59,4
207
100,0
Fonte – A autora (2012)
52
Na Tabela 2, apresentam-se as características sociodemográficas
diferenciais, segundo grupos de pesquisa. Observou-se predomínio de indivíduos
iletrados, independente do grupo diagnóstico, bem como menor percentual de
ensino fundamental completo dentre os diabéticos, fato não verificado entre os
grupos B e C. Mesmo assim, essas diferenças não alcançaram significância
estatística (p=0,835).
Analogamente às características de escolarização, a renda familiar
mostrou-se relativamente homogênea dentre os três grupos, igualando-se a um ou
dois salários mínimos.
O estado civil apresentou-se como característica diferencial entre os
grupos, dado que ser solteiro foi a característica do Grupo C, diferindo dos demais
grupos, cujos usuários mais frequentemente mantinha relação afetiva fixa,
independente do estado civil legal. Dessa forma, os usuários consideraram relação
estável, desquitado/divorciado e viúvo, sinônimo de viver com companheiro(a).
Respeitando essa interpretação, constatou-se diferença significante entre os grupos
(p<0,001).
Constatou-se predomínio do sexo feminino na amostra, independente do
grupo de pesquisa, conforme se observa na Tabela 2.
Em relação ao índice de massa corpórea, observou-se predomínio
significante de sobrepeso e obesos dentre os usuários do Grupo B, quando
comparados aos do Grupo C (p<0,001).
Questionados os usuários diabéticos quanto aos fatores de risco que os
caracterizavam, identificaram, segundo ordem de frequência, sedentarismo (31;
58,49%), hipertensão arterial (30; 56,60%), e tabagismo (13; 24,53%).
53
Tabela 2 – Distribuição dos dados sociodemográficos dos 207 entrevistados
Grupos
Dados sociodemográficos
ADiabéticos
B - Recémdiagnosticados
C - Não
diabéticos
Total
n
%
n
%
n
%
Iletrado
36
67,92
52
61,90
40
57,97
128
1º grau completo
10
18,87
20
23,81
19
27,54
49
2º grau completo
7
13,21
10
11,91
9
13,04
26
Nível superior completo
-
-
2
2,38
1
1,45
3
1a2
43
82,69
78
92,86
65
95,59
186
3a5
7
13,46
5
5,95
2
2,94
14
≥6
2
3,85
1
1,19
1
1,47
4
Solteiro
10
18,87
22
25,88
39
56,52
71
casado
23
43,40
45
52,94
24
34,78
92
relação estável
6
11,32
11
12,94
4
5,80
21
outros
14
26,42
7
8,24
2
2,90
23
masculino
19
35,85
24
28,24
12
17,39
55
feminino
34
64,16
61
71,76
57
82,61
152
Baixo peso
1
4,00
1
1,18
2
2,94
4
Normal (18,5 – 24,9)
6
24,00
18
21,18
33
48,53
57
Sobrepeso (25 – 29,90)
7
28,00
43
50,59
18
26,47
68
Obeso classe I (30 – 34,9)
6
24,00
16
18,82
9
13,24
31
Obeso classe II (35 – 39,9)
3
12,00
4
4,70
5
7,35
12
Obeso classe III (≥ 40)
2
8,00
3
3,53
1
1,47
6
Escolaridade
Renda Familiar (salários mínimos)
Estado civil
Sexo
Índice de massa corpórea
Nota: Houve omissão do registro de peso e estatura de 52,83% dos usuários do Grupo A e 1,45% do
Grupo C.
Fonte – A autora (2012)
54
7.2
FATORES DE RISCO, CONHECIMENTO E ATITUDES PSICOLÓGICAS
RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS
Ao caracterizar os usuários em relação a idade, IMC e circunferência
abdominal, fatores de risco para diabetes mellitus, constatou-se que os três
associaram-se significantemente com a doença, conforme demonstrado na Tabela
3.
Identificou-se que os diabéticos mantidos no programa HIPERDIA,
apresentavam médias de idade, IMC e circunferência abdominal maiores do que os
grupos B e C.
Em relação ao conhecimento dos usuários sobre diabetes, avaliado pelo
DKN-A, constatou-se que apenas 27 usuários (13,04%) alcançaram pontuação igual
ou maior que oito, ou seja, tinham conhecimento satisfatório sobre diabetes. O grupo
de diabéticos apresentou melhor pontuação do que os recém-diagnosticados do
Grupo B e representou 70,37% dos usuários que obtiveram oito pontos ou mais no
DKN-A.
Tabela 3 – Distribuição de médias e desvio-padrão de variáveis consideradas fator de risco
para diabetes
Grupos
Variáveis
A - Diabéticos
B - Recém-diagnosticados C - Não diabéticos
Valor
de p
média
EPM
média
EPM
média
EPM
Idade (anos)
57,90
2,05
46,06
2,37
30,78
2,07
<0,001
IMC (kg/m²)
28,62
1,18
27,63
0,51
25,72
0,77
0,036
Circunferência
abdominal (cm)
104,00
4,24
102,02
1,72
94,06
2,05
0,010
Pontuação percentual
do DKN-A*
40,12
2,99
13,25
2,18
-
-
<0,001
Nota: EPM = erro-padrão da média. * - Os usuários não diabéticos, do grupo C, não responderam ao
questionário DKN-A e a comparação foi feita entre os grupos A e B
Fonte – A autora (2012)
Na Tabela 4, estão expressos os resultados da pontuação percentual
global e dos domínios do ATT-19, segundo grupos de estudo. Independente do
domínio considerado, 12 (5,80%) usuários apresentavam atitude psicológica e
55
emocional positiva relacionada ao diabetes mellitus e, dentre estes, 11 (91,67%)
eram usuários acompanhados no programa HIPERDIA.
Em todos os domínios e na pontuação global observou-se dificuldade no
enfrentamento da doença, maior entre os usuários recém-diagnosticados como
diabéticos ou pré-diabéticos. As diferenças entre os grupos alcançaram significância
estatística.
Tabela 4 – Distribuição de médias e desvio-padrão dos domínios do ATT-19, expressos em
percentuais da pontuação máxima
Grupos
Pontuação percentual geral e dos
domínios do ATT-19
A - Diabéticos
B - Recém-diagnosticados
Valor de p*
média
EPM
média
EPM
Pontuação percentual no ATT-19
61,29
2,29
35,49
<0,001
Estresse à doença
60,06
2,43
34,43
2,32
2,24
Receptividade ao tratamento
69,62
3,19
39,65
2,92
<0,001
Confiança no tratamento
67,45
2,87
38,71
2,83
<0,001
Eficácia pessoal
61,13
3,02
36,94
2,79
<0,001
Percepção de saúde
58,11
2,71
33,88
2,28
<0,001
<0,001
<0,001
Aceitação social
52,20
2,42
30,67
1,70
Nota: EPM = erro-padrão da média. * - Teste realizado comparando grupo de diabéticos ao de recémdiagnosticados
Fonte – A autora (2012)
56
8
DISCUSSÃO
Os participantes da pesquisa tinham renda máxima igual a dois salários
mínimos, exerciam ocupações de baixa complexidade e na sua maioria não haviam
completado o ensino fundamental, portanto apresentavam condições econômicosociais adversas à saúde. Esta constatação, analisada à luz do desenvolvimento
social, é de extrema importância, na medida em que a saúde das pessoas tem como
maiores determinantes aqueles de caráter social. Observe-se que a baixa
escolaridade dificulta até mesmo a compreensão das explicações relacionadas aos
cuidados à saúde (OPAS, 2007).
Schmidt et al. (2011), ao abordarem as doenças crônicas não
transmissíveis no Brasil, indicam a necessidade de obediência de um plano de ação
abrangente na vigilância dessas doenças, dado seu impacto na qualidade de vida
dos cidadãos, nos custos do tratamento das complicações da doença e da
possibilidade de o diagnóstico precoce reduzir longas filas de espera para
assistência quando as condutas preventivas são disponibilizadas.
A baixa escolaridade, especialmente da população adulta, deve ser
encarada como um desafio para a equipe multiprofissional de saúde quanto às
estratégias de educação para a saúde, não com caráter informativo apenas, mas
com caráter de cidadania, de incorporação de condutas por decisão pessoal. Esse
aspecto é considerado no desenvolvimento social, quando se busca compreender as
razões pelas quais as experiências de educação para a saúde não têm alcançado
êxito (ALVES, 2005).
Torres et al. (2009), ao apresentarem o quadro conceitual da estrutura de
avaliação do programa de educação em diabetes, baseiam-se em três aspectos
fundamentais que levam ao desenvolvimento social: a aprendizagem social de um
novo comportamento ou modificação de um comportamento indesejável por imitação
ou aconselhamento; o modelo conceitual que busca modificar valores pessoais,
opiniões e crenças e o diálogo acessível, simples, adequado à realidade do
indivíduo educado para compartilhar as atitudes psicológicas.
57
Nesse sentido, Torres et al. (2009) apontam o desafio que o baixo
letramento representa na prevenção do diabetes mellitus e de suas consequências,
exigindo modificação no processo de informação durante a consulta.
Alves (2005), ao estudar os métodos empregados em educação para a
saúde em Unidades de Saúde da Família, ressalta dois aspectos atinentes à baixa
escolaridade dos usuários. Em primeiro lugar, explica que, para esses usuários, é
necessária uma abordagem pessoal, individual, para que se possam apreender
crenças
e
valores
pré-existentes,
contribuindo
para
a
modificação
com
compreensão, por parte do usuário. Em segundo lugar, aponta que a educação para
a saúde não é meramente um processo impositivo ou informativo, mas formativo. O
usuário detém um saber distinto daquele técnico-científico, mas que o move a
adoção de comportamentos ao longo de sua vida. Esse saber é de fundamental
importância,
quando
se
pretende
modifica-lo
em
uma
outra
direção.
Comportamentos saudáveis e positivos em relação ao diabetes só são incorporados
no etilo de vida do usuário quando são compreendidos como parte do exercício de
autonomia voltada para a decisão do que este usuário deseja para si.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2011) ressalta que a
classificação do indivíduo como pré-diabético obedece à medicina baseada em
evidências, o que reforça o critério adotado nessa pesquisa para classificação dos
indivíduos pela dosagem de hemoglobina glicada. Associar a individualização da
triagem aos resultados de pesquisas e à prática clínica assegura, à sociedade em
geral, disponibilização de recursos financeiros, físicos, humanos e sociais para um
cuidado de melhor qualidade.
Daí decorre que a utilização da classificação de triagem de diabetes pela
dosagem de hemoglobina glicada aplicada pela ADA proporcionou um ganho para
54 usuários recém-diagnosticados, os quais permaneceriam anos sem adoção das
condutas que viabilizam redução de prejuízos à saúde, caso a classificação do
Ministério da Saúde tivesse sido adotada.
O desenvolvimento sustentável não está direcionado a uma parcela da
população, mas para a sociedade em geral. Daí decorre que a admissão dos
parâmetros da ADA para rastreamento de diabetes mellitus, em detrimento daqueles
do Ministério da Saúde, adquire uma dimensão ainda maior, quando se considera a
58
possibilidade de um percentual de 26,4% da população ficar sem diagnóstico
precoce da doença.
Os resultados da presente pesquisa diferiram daqueles relatos por
Rodrigues et al. (2012), realizado em Unidade Básica Distrital de Saúde em São
Paulo, por entrevista a 123 usuários com diabetes mellitus tipo 2. Os autores
admitiram limite de 28 a 83 anos de idade, por terem restringido a pesquisa ao
diabetes mellitus tipo 2. Pelo fato de nossa triagem buscar maior abrangência na
comunidade, nossos limites foram 10 a 87 anos, do que derivou menor média de
idade associada a menor desvio. Rodrigues et al. (2012) não se detiveram na
análise da distribuição etária entre grupos, do que decorreu a impossibilidade de
comparação de nossos dados com os dos autores.
Pontieri e Bachion (2010), ao considerarem os fatores importantes para a
adesão de pacientes diabéticos ao tratamento, apontam variáveis socioeconômicas,
dentre as quais sexo, idade, estado civil, ocupação, renda e educação, dentre
outros.
Daí decorre que se pode considerar que a opção por uma faixa etária
maior na presente pesquisa consistiu em benefício para a comunidade e esteve
concorde com as últimas diretrizes mundiais de triagem do diabetes mellitus. Em
primeiro lugar, ofereceu a um número maior de usuários a possibilidade de
diagnóstico do diabetes, dado ser doença silenciosa. Em segundo lugar, respeitou
as recomendações da ADA e da Associação Europeia para Estudo do Diabetes
(EASD) de que as triagens devem ser direcionadas à população em geral,
independente de sexo e idade (INZUCCHI et al., 2012).
Em relação ao desenvolvimento social, esta amplitude etária esteve
consoante com a proposta do estudo multicêntrico conduzido pelo Ministério da
Saúde, Unesco e Academias Brasileiras, ao considerarem a necessidade de
reorientação dos serviços de saúde para produzir desenvolvimento regional,
baseada na avaliação do capital social de sua área de abrangência (RIGHI;
PASCHE; AKERMAM, 2006).
Ainda que se considere que jovens, a partir dos 10 anos de idade, foram
submetidos ao processo invasivo de coleta de sangue, fizeram-no para promoção da
saúde e prevenção de complicações, para aqueles diagnosticados como pré-
59
diabéticos ou diabéticos, permitindo reorientação do serviço de saúde na USF, como
benefício social da presente pesquisa.
O predomínio do sexo feminino corroborou achados de outros autores e
pode ser explicado pela maior longevidade de mulheres quando comparadas aos
indivíduos do sexo masculino (IBGE, 2011).
Uma das limitações da presente pesquisa foi a dificuldade na obtenção
das informações referentes a peso e estatura, uma vez que alguns pacientes
diabéticos controlados no Programa HIPERDIA foram atendidos nas visitas
domiciliares pelos ACS.
Do ponto de vista metodológico da pesquisa, esta não aferição deve ser
considerada limitação, contudo do ponto de vista da assistência à saúde, a
interpretação requer cautela. No geral, todos os pacientes do Programa
sistematicamente têm seus parâmetros antropométricos avaliados a cada consulta
de seguimento. Desta feita, parece pertinente admitir ter havido omissão por parte
dos ACS na não aferição dos parâmetros, perdendo-se uma oportunidade de
reforçar comportamento positivo por parte do diabético ou, ainda, corrigir a perda de
motivação, caso fosse constatado aumento desses parâmetros antropométricos.
Em relação ao predomínio significante de obesidade, identificado na
comparação entre usuários pré-diabéticos ou diabéticos diagnosticados durante a
pesquisa e usuários não diabéticos, o achado pode estar relacionado à contribuição
da síndrome metabólica no diabetes mellitus tipo 2.
Dentre
as
alterações
metabólicas
do
diabetes
mellitus,
está
o
desequilíbrio da acumulação de ácidos graxos livres no tecido adiposo, associado a
alterações hepáticas, que aumentam a síntese de colesterol. Daí decorrem a
esteatose hepática e a obesidade, especialmente abdominal (ADA, 2011).
Abestz et al. (2009), ao apresentarem os resultados de estudo de base
populacional de sustentabilidade de condutas saudáveis em pacientes diabéticos,
acompanhados durante três anos, contextualizam a dificuldade de os pacientes
promoverem intervenções no estilo de vida, motivados principalmente por suas
convicções a respeito da doença, tanto assim, que os autores recomendam aos
profissionais de saúde promover educação de diabéticos “no mundo real”.
60
Cohn (2009), corroborando esse desafio, afirma a necessidade de
retomar novas modalidades de pensar a saúde enquanto questão social, ritualizada
entre as dimensões técnica, política e social. Essas dimensões, no entender da
autora, ainda são “uma caixa preta”, cujo conteúdo não conseguimos decifrar ao
longo da trajetória de saúde, desde a reforma sanitária. Desta feita, contextualizar
diabetes mellitus como integrante das condutas de sustentabilidade requer mais que
informar, requer otimizar a saúde humana e oferecer as melhores oportunidades de
compreensão, diálogo, questionamento, para que as informações venham a ser
incorporadas como hábitos (OMS, 2010).
Ao associar a presença de obesidade identificada mesmo entre os
pacientes diabéticos ao baixo nível de conhecimento sobre a doença e um
ajustamento psicológico e emocional face ao diabetes ainda insuficiente, percebe-se
a necessidade de obedecer à recomendação de Abestz et al. (2009), no sentido de
fornecer aos participantes da Unidade de Saúde da Família informações mais
“reais”, ou seja, que explorem suas dúvidas e, a partir delas, busque permitir melhor
compreensão sobre a doença. Os esquemas padronizados de informação em saúde
não se mostraram eficientes para permitir sua assimilação pelos usuários e, nesses
aspecto, a presente pesquisa poderá permitir reflexão dos profissionais de saúde da
Unidade para direcionar a educação em saúde objetivamente às dúvidas
apresentadas.
Os achados relativos a IMC e circunferência abdominal, maiores nos
diabéticos do programa HIPERDIA, quando comparados aos grupos B e C,
pareceram corroborar o desafio do desenvolvimento social voltado para a saúde,
que, na presente pesquisa, pode estar relacionado também à baixa escolaridade,
ainda que este não pareça ser o fator preponderante. Apesar de participarem do
programa voltado para o controle do diabete mellitus, dentre outras doenças, e
serem submetidos a consultas regulares, não conseguem controle do peso corporal,
indicando a dificuldade de incorporação de comportamentos saudáveis.
LaPelle, Zapka e Ockene (2006, p. 1365) parecem explicar esse desafio
quando caracterizam sustentabilidade bem sucedida em diabetes conceituando-a
como “a capacidade de manter os comportamentos de prevenção e tratamento de
um
problema
de
saúde,
mesmo
ao
final
de
assistência
financeira
de
acompanhamento ou técnica por um agente externo”. Esse conceito derivou da
61
evidência de que a aplicação de recursos financeiros na educação de diabéticos
para um estilo de vida saudável não foi capaz de obter sucesso; não aumentou a
adesão dos pacientes.
Demonstrou também que as reuniões estruturadas conduzidas por
profissionais foi menos eficiente do que as reuniões conduzidas por diabéticos. Os
autores
apontam
como
estratégia
para
vencer
o
desafio
da
mudança
comportamental, transformar os diabéticos em promotores de saúde, permitindo um
intercâmbio mais rico de informações com os profissionais de saúde (LAPELLE;
ZAPKA; OCKENE, 2006).
A mesma problemática se tem verificado na Unidade de Saúde da
Família, local da presente pesquisa, fato que se justifica diante das constatações
aqui apresentadas, indicando haver um hiato de comunicação entre os aspectos do
diabetes mellitus valorizados pelos profissionais de saúde ao procederem às
reuniões para educação em saúde e as necessidades de informações dos usuários,
o que irá requerer reflexão e novo direcionamento por parte desses profissionais.
Glasgow (2003) alerta para a necessidade de traduzir as pesquisas de
cuidados a diabéticos em impactos de ordem prática e denomina alcance a
penetração do conteúdo educacional na audiência-alvo, como estratégia para se
tornar efetiva. Ao reportar-se ao desenvolvimento social em saúde, alerta que os
programas devem ser envolventes para atrair os doentes; a linguagem deve ser
clara, para fazê-los reconhecer o diabetes como doença micro e macrovascular, de
forma a compreenderem sinais e sintomas e adotarem condutas que possam ser
mantidas.
Em relação ao nível de conhecimento sobre diabetes, avaliado pelo DKNA, os resultados foram preocupantes. Apenas 35,85% dos usuários diabéticos
mantidos no programa HIPERDIA tinham conhecimento adequado sobre a doença.
Esta comprovação corroborou as argumentações aqui expostas relativas ao desafio
de o usuário se empoderar das informações que recebe, traduzindo-as em sua
linguagem, como sua verdade, para incorporá-la enquanto comportamento.
Considerando que o empoderamento do usuário depende de uma
comunicação ativa, ou seja, aquela em que os membros dialogam empregando uma
linguagem de fácil compreensão para ambos, pode-se admitir que as reuniões
62
educativas na Unidade de Saúde não têm atendido às necessidades dos usuários.
Essas reuniões, em última análise, buscam criar um vínculo entre o profissional de
saúde, como incentivador de condutas saudáveis, e o diabético, facilitando, por meio
do diálogo, a adesão ao tratamento e a adoção de tais condutas. Quando o diálogo
não se estabelece em condição de igualdade de propósitos, verifica-se a não
adesão às orientações recebidas.
Essa contextualização foi apontada pelo Ministério da Saúde, ao afirmar que
as verdadeiras práticas educativas, na perspectiva da participação social, somente
têm lugar entre sujeitos sociais e, desse modo, devem estar presentes nos
processos de educação para a saúde oferecendo as melhores condições de
mobilização em defesa da sustentabilidade, posto que a saúde é um bem social
(BRASIL, 2007).
Feldstein e Glasgow (2008) retomam a necessidade de integrar achados
de pesquisa na prática dos pacientes para que o manejo da doença seja realizado
por ele, independente do corpo de saúde. Essa é a caixa preta a que Cohn (2009)
se refere, abordando sustentabilidade em saúde.
No entender de Cardoso (2004), vive-se, na atualidade, a expectativa de
propostas inovadoras focalizadas em programas de saúde, capazes de ganhar força
para
que
as
práticas
assistencialistas
criem
envolvimento
dos
usuários,
possibilitando-lhes avaliações objetivas e ajudando-os a definir suas condutas. No
tocante ao diabetes mellitus, não se pode fazer opção pelos mais pobres; devem-se
agregar evidências e lições aprendidas na prática para mobilizar tais condutas. O
resultado das pontuações do DKN-A não deve ser analisado sob a ótica do erro,
mas como o início da busca da melhor forma de motivar o usuário e envolvê-lo.
É importante assinalar que o questionário de atitudes de ajustamento
psicológico e emocional para diabetes mellitus – ATT-19 fornece informações
relevantes à subjetividade do indivíduo em relação à doença. Nesse sentido, a
avaliação pelo ATT-19 contribui para o desenvolvimento social na medida em que
avalia a dimensão da cidadania por identificar como se reúnem e como se criam na
atualidade os sujeitos sociais em relação a essa doença crônica não transmissível
(TORRES et al., 2009).
63
Cohn (2009, p. 46) refere que “criar sujeitos sociais consiste em criar
indivíduos – indivíduos, não pessoas – autônomos, com capacidade de decisão em
todas as dimensões de sua vida social – não só política, mas também na sua vida
particular”. A adequação psicológica e emocional ao diabetes mellitus envolve a
dimensão do privado, do particular, da subjetividade, tanto assim que compreende o
estresse associado ao diabetes mellitus, a receptividade ao tratamento, a confiança
no tratamento, a eficácia pessoal, a percepção sobre a saúde e a aceitação social,
portanto atitudes e sentimentos definidos em parte pelo conhecimento, mas,
predominantemente, pelos valores e decisões pessoais (RODRIGUES et al., 2012).
Os achados do presente estudo relativos às pontuações do ATT-19 foram
semelhantes às referidas por Rodrigues et al. (2012), ao apontarem que, dentre 123
diabéticos tipo 2, 97,56% não alcançaram 70 pontos, sugerindo dificuldade no
enfrentamento da doença, mas diferiram dos resultados de Rodrigues et al. (2009).
Rodrigues et al. (2009), ao avaliarem participantes de um programa de
educação para autocuidado em diabetes, em um centro de pesquisa e extensão, em
cidade do interior paulista, no qual as pessoas são atendidas por equipe
multiprofissional, composta por enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, educadores
físicos e alunos de graduação em enfermagem e psicologia. O programa educativo
em diabetes é desenvolvido em grupos de 12 pacientes e se faz em esquema de
rodízio pelas especialidades empregando dramatizações, jogos, dinâmicas de grupo
e trocas de experiências. Nesse contexto, os autores relatam 78,05% dos pacientes
com pontuação maior que oito, portanto indicando conhecimento e compreensão
acerca da doença.
Os resultados novamente apontam para os benefícios que podem advir
para os profissionais de saúde da USF e para os usuários, no sentido de analisar a
relação entre ideias, conceitos, convicções e atitudes dos usuários em relação à
doença, variáveis estas também importantes para o desenvolvimento social.
Partindo do modelo de crenças em saúde, desenvolvido por psicólogos
sociais dos Estados Unidos, na tentativa de explicar o porquê do comportamento
não preventivo de pacientes com doenças para as quais havia testes diagnósticos e
tratamento, as pontuações do ATT-19 permitem identificar que os usuários não
percebem subjetivamente o risco da doença, a seriedade de suas consequências, os
64
benefícios do tratamento, exigindo, dessa forma, esforço redobrado dos profissionais
de saúde (DELA COLETA, 1999; ROSENSTOCK, 1974).
O contexto da presente pesquisa indicou que, apesar da baixa pontuação,
os usuários acompanhados no programa HIPERDIA tinham atitudes mais positivas
que os usuários recém-diagnosticados. Ainda que este resultado pareça, em
primeira análise, lógico, quando se considera que o diagnóstico recente exerce
impacto negativo psicológico e emocional sobre os indivíduos, a diferença entre os
grupos deve ser classificada como insuficiente.
Apontam para a dimensão da percepção da saúde, não em contraposição
à doença, mas como resultado das múltiplas dimensões do real, das crenças e dos
mitos. Aponta para um serviço de saúde que articule a formação profissional às
necessidades e demandas de uma sociedade de baixo desenvolvimento econômico,
social e cultural.
65
9
CONCLUSÕES
Respondendo à questão da presente pesquisa, constatou-se que o nível
de conhecimento sobre diabetes mellitus dos usuários da USF pouco contribuiu para
o ajustamento psicológico positivo em relação à doença.
Os resultados apontaram para um menor grau de desenvolvimento social
e pessoal dos diabéticos, quando comparados aos não diabéticos e aos diabéticos
recém-diagnosticados, bem como para uma adaptação psicológica e emocional
ainda negativa, o que pode comprometer sua adesão ao tratamento e, por
conseguinte sua atuação como agente de instrução junto aos indivíduos de seu
círculo de relações.
66
10 RECOMENDAÇÕES
As informações obtidas podem servir de base para a formulação de ações
e implementação de programas educativos na promoção, prevenção e tratamento do
diabetes mellitus, o que se constituiu em benefício, não apenas para os participantes
da pesquisa, como para todos os usuários da USF.
Partiu-se do pressuposto de que ser diabético e estar sendo submetido a
acompanhamento clínico e laboratorial em USF permitiria desenvolvimento pessoal
e social, na medida em que a possibilidade de conscientização do sujeito seria
aumentada
pelas
frequentes
consultas
e
participação
nos
grupos.
Mas,
considerando que o controle do diabetes, por si só, depende do desenvolvimento
social, enquanto consciência e responsabilidade,
Os resultados, analisados à luz do desenvolvimento social e da
sustentabilidade, apontam para a necessidade premente de rever o trabalho em
saúde, a construção de capacidades e habilidades dos profissionais e dos usuários,
posto que ambos são atores sociais, sujeitos capazes de resgatar e construir uma
identidade social para o exercício pleno da cidadania.
É necessário aprofundar a reflexão sobre o significado dos números aqui
apresentados, repensando o papel do profissional de saúde e suas relações com o
processo de trabalho, para que ele atue reconfigurando a sociedade no mundo real.
Mundo esse que é composto pelo entorno e pelas verdades dos sujeitos sociais, de
tal forma que, no exercício da liberdade, cada um transmite e recebe a informação a
seu modo. Precisa-se então que estes dados apontem modos diferentes de informar
produzindo conhecimento.
O desenvolvimento social, ao se referir ao exercício da saúde
independente da ação direta ou do controle por parte de profissionais de saúde,
exige que cada profissional inicialmente se empodere das verdades e mitos do
usuário para que, no diálogo, essas verdades possam ser reconstruídas,
transformando-as em equidade social.
67
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72
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
DIABETES MELLITUS, CONHECIMENTO E ATITUDES, COLABORANDO PARA
UM DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL DESSA POPULAÇÃO.
Venho, através deste Termo, convidá-lo a participar da pesquisa
conhecimento e atitudes, colaborando para o desenvolvimento individual e
social da população com diabetes mellitus na comunidade de Passarinho
Baixo, Recife, PE-Brasil, que tem por objetivo medir o nível de conhecimento e as
atitudes dos usuários da Unidade de Saúde da Família em relação ao diabetes
mellitus e relacionar essas atitudes com algumas variáveis. Essa pesquisa tem como
pesquisadora responsável a Enfermeira Tereza Cristina Pinho Paes Barreto, aluna
do curso de pós-graduação nível mestrado em Desenvolvimento Sustentável, sob a
orientação do Prof. Dr. Luiz Márcio Assunção, da Faculdade de Administração da
Universidade de Pernambuco.
Conhecer o que você sabe e como você lida com o diabetes no dia a dia pode
ajudar você a conhecer melhor essa doença e pode ajudar também a equipe de
saúde a organizar e programar melhor as atividades desenvolvidas no atendimento
a usuários com diabetes. Estamos realizando, o exame de hemoglobina glicosilada,
aqui na Unidade de Saúde da Família para o rastreamento de diabetes, para
diagnosticar mais cedo a doença, ajudando a controlar melhor as suas
consequências. Por isso, além de participar dessa atividade, a sua participação na
pesquisa consistirá em responder três questionários sobre os cuidados gerais e as
atitudes com a doença, o que deve durar aproximadamente meia hora. Informo que
sua participação não acarretará riscos, desconfortos ou despesas. Solicitamos
também o seu consentimento para que os dados sejam apresentados em eventos
científicos e publicados em revistas especializadas, mantendo seu nome em
segredo. A sua participação é voluntária e você pode desistir de participar, sem que
tenha prejuízo no atendimento na USF. Se você tiver qualquer dúvida sobre essa
pesquisa poderá entrar em contato com a Enfermeira Tereza Pinho, pelo telefone
(81) 8504-4230, podendo ligar a cobrar, ou pode telefonar para o Comitê de Ética do
Hospital Universitário Oswaldo Cruz (81) 3184-1271.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA COMO SUJEITO
Eu, _________________________________________, RG ____________ ,
estou devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos que
tem para sua realização, assim como fui informado dos riscos e benefícios da minha
participação. Tenho a garantia que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem que isso cause prejuízo ao meu acompanhamento nas atividades
desenvolvidas na Unidade de Saúde da Família.
Recife, _____ de __________________ de 2011
Usuário
Pesquisadora
73
APÊNDICE B – Questionário de informações
CONHECIMENTO E ATITUDES, COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO
INDIVIDUAL E SOCIAL DA POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS NA COMUNIDADE
DE PASSARINHO BAIXO, RECIFE, PE-BRASIL
Nome __________________________________________________________
Endereço _____________________________________________________
ACS responsável ____________________________________________
1) Escolaridade
1-Analfabeto(a)
2- 1º grau incompleto
3- 1º grau completo
4- 2º grau incompleto
5- 2º grau completo
6- nível superior incompleto
7- nível superior completo
2) Ocupação ____________________________________________________________
3) Renda familiar ________________________________________________________
1- 1 à 2 salários mínimos
2- 3 à 5 salários mínimos
3- 5 à 10 salários mínimos
4- 10 a 15 salários mínimos
5- maior que 15 salários mínimos
64) Estado civil
outros (especificar) _________________________________
1- solteiro
2- casado
3- relação estável
4- desquitado/divorciado
5- viúvo(a)
5) Número de filhos: vivos ____________falecidos _________________
1- nenhum
2- um
3- dois
4- três
5- mais de três
7- outros (especificar) _________________________________
74
6) Sexo
1- Masculino
2- Feminino
7) Idade ______________ anos
8) Peso _________________ kg
9) Estatura _____________ m²
10) IMC _________________________
1- normal (18,5 – 24,9)
2- sobrepeso (25 a 29,9)
3- obeso classe I (30 a 34,9)
4- obeso classe II (35 a 39,9)
5- obeso classe III (> ou = 40)
11) circunferência abdominal ___________________cm
12) Tempo de evolução da doença _______________________________________
13) Hemoglobina glicada, valor: ________________________________________
1- Pré diabético
2- Diabético leve
3- Diabético moderado
4- Diabético severo
14)Tratamento medicamentoso
1-Insulínico
2- Não insulínico
3- Não trata
15) Comorbidade
1- Hipertensão arterial
2- Dislipidemia
SIM
SIM
3- Sobrepeso/obesidade
16) Fatores de Risco
1- Antecedentes familiares
2- Cardiopatias
3- Tabagismo
4- Sedentarismo
5- Hipertensão arterial
6- Sobrepeso/obesidade
7- Alcoolismo
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
75
17) Complicações
1- Infarto Agudo do Miocárdio
2- Acidente Vascular Cerebral
3- Pé diabético
4- Amputação por Diabetes Mellitus
5- Doença renal
6- Retinopatia(déficit visual)
Quantidade de Itens
Posse de itens
0
1
2
3
4 ou +
Televisão em cores
0
1
2
3
4 ou +
Rádio
0
1
2
3
4 ou +
Banheiro
0
1
2
3
4 ou +
Automóvel
0
1
2
3
4 ou +
Empregada mensalista
0
1
2
3
4 ou +
Máquina de lavar
0
1
2
3
4 ou +
Videocassete e/ou DVD
0
1
2
3
4 ou +
Geladeira
0
1
2
3
4 ou +
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira
duplex
0
1
2
3
4 ou +
Grau de Instrução do chefe de família (assinalar apenas uma opção)
(sinônimos correspondentes)
ASSINALAR APENAS UMA OPÇÃO
Analfabeto / Primário incompleto
Analfabeto / até 3ª série fundamental 
Primário completo / Ginasial incompleto
Até 4ª série fundamental 
Ginasial completo / Colegial incompleto
Fundamental completo 
Colegial completo / Superior incompleto
Médio completo 
Superior completo
Superior completo 
Data:_____/_____/_______
Assinatura do Participante: ____________________________________________
Assinatura do Aplicador do questionário: __________________________________
76
APÊNDICE C – Termo de Confidencialidade da Pesquisadora
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Através do presente Termo, eu, Tereza Cristina Pinho Paes Barreto,
comprometo-me a guardar sigilo absoluto sobre todos os dados utilizados para o
desenvolvimento
da
pesquisa
intitulada
CONHECIMENTO
E
ATITUDES,
COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL E SOCIAL DA
POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS NA COMUNIDADE DE PASSARINHO
BAIXO, RECIFE, PE-BRASIL, durante e após a conclusão da mesma.
Recife, _____ de __________________ de 2011.
Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
77
APÊNDICE D – Termo de confidencialidade do Orientador
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Através do presente termo, eu, Luiz Márcio Assunção, orientador da
Mestranda Tereza Cristina Pinho Paes Barreto, comprometo-me a guardar sigilo
absoluto sobre todos os dados utilizados para o desenvolvimento da pesquisa
intitulada,
CONHECIMENTO
E
ATITUDES,
COLABORANDO
PARA
O
DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL E SOCIAL DA POPULAÇÃO COM DIABETES
MELLITUS NA COMUNIDADE DE PASSARINHO BAIXO, RECIFE, PE-BRASIL,
durante e após a conclusão da mesma, assegurando igualmente a confidencialidade
por minha orientanda e ainda que os resultados da pesquisa somente serão
divulgados de forma anônima, não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras
indicações que possam identificar o sujeito da pesquisa.
Recife (PE), ____ de _____________ de 2011.
Luiz Márcio de Oliveira Assunção
78
APÊNDICE E – Termo de Compromisso da Pesquisadora
Termo de Compromisso
Projeto de Pesquisa: Conhecimento e atitudes, colaborando para o desenvolvimento
individual e social da população com diabetes mellitus na comunidade
de Passarinho Baixo, Recife, PE-Brasil
Local de Pesquisa: Unidade de Saúde da Família da Comunidade de Passarinho Baixo
Autor(es): Tereza Cristina Pinho Paes Barreto e Luiz Márcio de Oliveira Assunção
Telefone: e-mail: [email protected]
(81) 3442 8780
Instituição: Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Pesquisador(a) Responsável: Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
Período da Pesquisa: Junho a Agosto de 2011
Comprometo-me em, no desenvolvimento do trabalho, não trazer prejuízo à rotina do
serviço e ao atendimento ao usuário, agir sob o consenso das pessoas envolvidas, e ao final
do trabalho, entregar cópia da pesquisa à Diretoria Geral de Gestão do Trabalho e ao
serviço envolvido, apresentar os resultados junto aos servidores deste, bem como, colocome à disposição da Secretaria de Saúde do Recife para prestar esclarecimentos em
qualquer fase da pesquisa.
Recife, _______ de _______________ de 2011.
Tereza Cristina Pinho Paes Barreto - Responsável pelo Projeto
79
APÊNDICE F – Termo de Compromisso do Orientador
Termo de Compromisso
Projeto de Pesquisa: Conhecimento e atitudes, colaborando para o desenvolvimento
individual e social da população com diabetes mellitus na comunidade
de Passarinho Baixo, Recife, PE-Brasil
Local de Pesquisa: Unidade de Saúde da Família da Comunidade de Passarinho Baixo
Autor(es): Tereza Cristina Pinho Paes Barreto e Luiz Márcio de Oliveira Assunção
Telefone: e-mail: [email protected]
(81) 3442 8780
Instituição: Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Pesquisador(a) Responsável: Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
Período da Pesquisa: Junho a Agosto de 2011
Comprometo-me em, no desenvolvimento do trabalho, não trazer prejuízo à rotina do
serviço e ao atendimento ao usuário, agir sob o consenso das pessoas envolvidas, e ao final
do trabalho, entregar cópia da pesquisa à Diretoria Geral de Gestão do Trabalho e ao
serviço envolvido, apresentar os resultados junto aos servidores deste, bem como, colocome à disposição da Secretaria de Saúde do Recife para prestar esclarecimentos em
qualquer fase da pesquisa.
Recife, _______ de ___________ de 2011.
Luiz Márcio de Oliveira Assunção
80
ANEXOS
ANEXO A - Versão Brasileira do Questionário da Escala de Conhecimento de
Diabetes – Formulário A conforme Torres et al (2005)
Há quanto tempo você tem diabete? _____________________
Como ela é tratada? ( ) Dieta
( ) Dieta e hipoglicemiante oral
( ) Dieta e insulina
INSTRUÇÕES: Este é um pequeno questionário para descobrir o quanto você sabe sobre diabete. Se
você souber a resposta certa, faça um circulo em volta da letra na frente dela. Se você não souber a
resposta, faça um círculo em volta da letra à frente de “Não sei”.
1.
Na diabete SEM CONTROLE, o açúcar no sangue é
A – Normal
B – Alto
C – Baixo
D – Não sei
2.
Qual destas afirmações é verdadeira?
A – Não importa se a sua diabete não está sob controle, desde que você não entre em coma
B – É melhor apresentar um pouco de açúcar na urina para evitar a hipoglicemia
C – O controle mal feito do diabete pode resultar numa chance maior de complicações mais
tarde
D – Não sei
3.
A faixa de variação NORMAL de glicose no sangue é de
A – 70 – 110 mg/dl
B – 70 – 140 mg/dl
C – 50 – 200 mg/dl
D – Não sei
4.
A manteiga é composta principalmente de
A – Proteínas
B – carboidratos
C – Gordura
D – Minerais e Vitaminas
E – Não sei
5.
O arroz é composto principalmente de
A – Proteínas
B – Carboidratos
C – Gordura
D – Minerais e vitaminas
E – Não sei
6.
A presença de cetonas na urina é
81
A – Um bom sinal
B – Um mau sinal
C – Encontrado normalmente em quem tem diabete
D – Não sei.
7. Quais das possíveis complicações abaixo NÃO estão geralmente associados à diabete?
A – Alterações na visão
B – Alterações nos rins
C – Alterações nos pulmões
D – Não sei
8.
Se uma pessoa que está tomando insulina apresenta uma taxa alta de açúcar no sangue ou
na urina, assim como presença de cetonas, ela deve
A – Aumentar a insulina
B – Diminuir a insulina
C – Manter a mesma quantidade de insulina e a mesma dieta e fazer um exame de sangue e
urina mais tarde
D – Não sei
9.
Se uma pessoa com diabete está tomando insulina e fica doente ou não consegue comer a
dieta receitada
A – Ela deve parar de tomar insulina imediatamente
B – Ela deve continuar a tomar insulina
C – Ela deve usar hipoglicemiante oral para diabete em vez da insulina
D – Não sei
10.
Se você sente que a hipoglicemia está começando, você deve
A – Tomar insulina ou hipoglicemiante oral imediatamente
B – Deitar-se ou beber algo doce
C – Comer ou beber algo doce imediatamente
D – Não sei
11.
Você pode comer o quanto quiser dos seguintes ALIMENTOS
A – Maçã
B – Alface e agrião
C – Carne
D – Mel
E – Não sei
12.
A hipoglicemia é causada por
A – Excesso de insulina
B – Pouca insulina
C – Pouco exercício
D – Não sei
82
PARA AS PRÓXIMAS PERGUNTAS, HAVERÁ 2 RESPOSTAS CERTAS. MARQUE-AS
13.
Um QUILO é
A – Uma unidade de peso
B – Igual a 1000 gramas
C – Uma unidade de energia
D – Um pouco mais que duas gramas
E – Não sei
14.
Duas das seguintes substituições são corretas
A – Um pão francês é igual a quatro (4) biscoitos de água e sal
B – Uma ovo é igual a uma porção de carne moída
C – Um copo de leite é igual a um copo de suco de laranja
D – Uma sopa de macarrão é igual a uma sopa de legumes
E – Não sei
15.
Se eu não estiver com vontade de comer o pão francês permitido na minha dieta para o café
da manhã, eu posso
A – Comer quatro (4) biscoitos de água e sal
B – Trocar por dois (2) pães de queijo médios
C – Comer uma fatia de queijo
D – Deixar para lá
E – Não sei
83
ANEXO B - Versão Brasileira do Questionário de Atitudes ATT – 19 conforme –
Torres et al , 2009.
INSTRUÇÕES: Este formulário contém 19 perguntas para ver como você se sente sobre o
diabete e o seu efeito em sua vida. Coloque um X na opção que corresponde à sua resposta
Não concordo de
jeito nenhum
1 – Se eu não tivesse diabete eu
seria uma pessoa bem diferente
2 – Não gosto que me chamem de
DIABÉTICO
3 – Ter Diabete foi a pior coisa que
aconteceu na minha vida
4 – A maioria das pessoas tem
dificuldade em se adaptar ao fato
de ter DIABETE
Costumo sentir vergonha por ter
DIABETE
Parece que não tem muita coisa
que eu possa fazer para controlar
a minha DIABETE
7 – Há pouca esperança de levar
uma vida normal com DIABETE
8 – O controle adequado da
DIABETE envolve muito sacrifício
e inconvenientes
9 – Procuro não deixar que as
pessoas saibam que tenho
DIABETE
10 – Ser diagnosticado com
DIABETE é o mesmo que ser
condenado a uma vida de
privações
Discordo
Não
sei
Concordo
Concordo
totalmente
84
Não concordo de
jeito nenhum
11 – Minha dieta de DIABETE não
atrapalha muito minha vida social
12 – Em geral, os médicos
precisam ser muito mais
atenciosos ao tratar pessoas com
DIABETE
13 – Ter DIABETE durante muito
tempo muda a personalidade da
pessoa
14 – Tenho dificuldade em saber
se estou bem ou doente
15 – Diabete não é realmente um
problema porque pode ser
controlado
16 – Não há nada que você possa
fazer, se você tiver DIABETE
17 – Não há ninguém com quem
eu possa falar abertamente sobre
a minha DIABETE
18 – Acredito que convivo bem
com a DIABETE
19 – Costumo achar que é injusto
que eu tenha DIABETE e outras
pessoas tenham uma saúde muito
boa
Discordo
Não
sei
Concordo
Concordo
totalmente
85
ANEXO C – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Complexo Hospitalar HUOC/Procape
86
ANEXO D – Aprovação da mudança de título pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do Complexo Hospitalar HUOC/Procape
87
ANEXO E – Carta de Concordância do Serviço
Carta de Concordância do Serviço
Projeto de Pesquisa: Conhecimento e atitudes, colaborando para o desenvolvimento
individual e social da população com diabetes mellitus na comunidade
de Passarinho Baixo, Recife, PE-Brasil
Local de Pesquisa: Unidade de Saúde da Família da Comunidade de Passarinho Baixo
Autor(es): Tereza Cristina Pinho Paes Barreto e Luiz Márcio de Oliveira Assunção
Telefone: e-mail: [email protected]
(81) 3442 8780
Instituição: Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Pesquisador(a) Responsável: Tereza Cristina Pinho Paes Barreto
Período da Pesquisa: Junho a Agosto de 2011
Coleta de Dados: Os dados serão coletados na Unidade de Saúde da Família da
Comunidade de Passarinho Baixo, por meio do formulário em anexo
(Anexo A), pela pesquisadora, junto à população adstrita à Unidade.
Todos os pacientes serão convidados a participar da pesquisa, sendolhes explicados os objetivos e garantidos os direitos previstos na
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
Apresentação dos Resultados: Os resultados serão apresentados sob forma de Dissertação
para conclusão do Mestrado Profissional em Gestão do Desenvolvimento
Local Sustentável – da FCAP/UPE, podendo se converter em artigo a ser
publicado em periódico científico, mantendo obediência à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde
Considerações:
Parecer:
( ) Concordo com a realização da pesquisa acima
( ) Discordo da realização da pesquisa acima
_____________________________
Assinatura (e carimbo) do Diretor Geral ou Diretor do Distrito Sanitário
_____________________________
Assinatura (e carimbo) do Gerente do Serviço de Saúde
Recife, _______ de ________________ de _____
88
ANEXO F – Carta de Anuência
CARTA DE ANUÊNCIA
Aceito
que
a
pesquisa
sobre
CONHECIMENTO
E
ATITUDES,
COLABORANDO PARA O DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL E SOCIAL DA
POPULAÇÃO COM DIABETES MELLITUS NA COMUNIDADE DE PASSARINHO
BAIXO, RECIFE, PE-BRASIL, sob a responsabilidade de Tereza Cristina Pinho Paes
Barreto, seja realizada nesta Instituição.
Ciente dos objetivos e métodos da pesquisa acima citada e que me são
assegurados os requisitos abaixo:
O cumprimento das determinações éticas da Resolução 196/96 CNS/MS;
A garantia de solicitar e receber esclarecimentos antes, durante e depois do
desenvolvimento da pesquisa;
Não haverá qualquer despesa para esta Instituição que seja decorrente da
participação dessa pesquisa;
No caso do não cumprimento dos itens acima, a liberdade de retirar minha
anuência a qualquer momento da pesquisa sem penalização alguma,
concordo em fornecer todos os subsídios para seu desenvolvimento
Recife, _____ de ________________ de 2011.
Prefeitura da Cidade do Recife
Diretor da Diretoria Geral de Gestão do Trabalho
(Assinatura e carimbo)
89
ANEXO D – Aprovação da mudança de título pelo Comitê de Ética em
Pesquisa
Envolvendo
HUOC/Procape
Seres
Humanos
do
Complexo
Hospitalar