Dissertação
DEAMBULAÇÃO PRECOCE APÓS INTERVENÇÕES
CORONARIANAS PERCUTÂNEAS
Andrea Cornelia Augustin
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de concentração: Cardiologia
Dissertação
DEAMBULAÇÃO PRECOCE APÓS INTERVENÇÕES
CORONARIANAS PERCUTÂNEAS
Autor: Andrea Cornelia Augustin
Orientador: Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite
Co-orientador: Alexandre Schaan de Quadros
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de mestre ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,
Área de Concentração: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia /
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul.
Porto Alegre
2008
Catalogação na Fonte
A923d Augustin, Andrea Cornelia
Deambulação precoce após intervenções
coronarianas percutâneas / Andrea Cornelia
Augustin ; orientação [por] Rogério Eduardo Gomes
Sarmento-Leite − Porto Alegre, 2008.
63 f.; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de
Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde.
1. Angioplastia coronariana. 2.Deambulação
precoce.3.Enfermagem. I. Rogério Eduardo Gomes
Sarmento-Leite. II.Título.
CDU: 616.132.2
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva,
CRB 10/1850
Dedicatória
A Deus, que me deu forças e coragem para levar adiante mais esta etapa
de minha vida.
Á minha família, que sempre me apoiou em todos os momentos.
Aos meus pais, in memorian, dos quais recebi incansavelmente os
maiores incentivos para meu desenvolvimento pessoal e profissional.
Agradecimentos
Aos meus pais, que não pouparam esforços para me proporcionar o
melhor acesso a educação e cultivaram a mesma como uma das essências da
minha vida.
Aos pacientes participantes da pesquisa, que depositaram sua confiança
em toda a equipe de profissionais atuantes na hemodinâmica do IC/FUC, sem
os quais este trabalho não seria realizado.
Ao Dr. Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite, meu orientador, pela
competência profissional com que me auxiliou na execução deste trabalho.
Ao Dr. Alexandre Schaan de Quadros, meu co-orientador, pelas
considerações realizadas no decorrer deste trabalho e apoio nas apresentações
das pesquisas originadas do mesmo.
Aos hemodinamicistas que confiaram a mim o cuidado de seus pacientes
participantes deste trabalho, Drs.: Carlos Roberto Cardoso, Cláudio Moraes, La
Hore Rodrigues, Rogério Sarmento-Leite, Flávio Celso Leboute, Júlio Vinícius
Teixeira, Luis Maria Yordi. Aos ex-residentes do Serviço de Hemodinâmica, Drs.:
Alex Sandro Carvalho, Marcelo Sabedotti, Cláudio Vasques Moraes, Cristiano
Cardoso, Franklin Quesada, André Manica, Márcio Balbinotti e Henrique Gomes
pela grande colaboração e incentivo.
À enfermeira Waltraute Koch, a quem tive o privilégio de ter como
referência profissional e que influenciou definitivamente a minha formação como
enfermeira de hemodinâmica.
A enfermeira e administradora de empresas Regina Reinbrecht pelo seu
suporte em todos os momentos da pesquisa.
Às colegas Cristiane Cauduro Lima e Joice Quevedo Evaldt pelo apoio e
auxílio sempre que solicitado.
À toda a equipe de enfermagem do Laboratório de Hemodinâmica do
IC/FUC, meu agradecimento pela colaboração.
À Biotronik pela doação dos tubos para determinação do TCA, em
especial às enfermeiras Maria Cesira Zottis Lúcio e Nadia Luzia Ceriolli.
Aos funcionários da Unidade de Pesquisa do IC/FUC, em especial ao
Ângelo de Souza, Vânia Hirakata e Maria del Carmem S. de Stefani, pela
presteza e competência.
Ao FAPPIC, pelo custeio de parte dos insumos necessários à realização
da pesquisa.
Ao Instituto de Cardiologia, instituição profundamente marcada pelo
desvelo no atendimento aos pacientes, independente de classe social.
A Deus que me deu força, inspiração e saúde na realização desta etapa
de minha vida.
SUMÁRIO
Base Teórica - Deambulação Precoce Após Intervenções Coronarianas
Percutâneas..........................................................................................................1
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................2
1.1 Fisiopatologia da Aterosclerose..................................................................3
1.2 Manifestações Clínicas ................................................................................5
1.3 Tratamento da Doença Arterial Coronariana..............................................5
1.3.1 Tratamento Percutâneo da Doença Arterial Coronariana ......................7
1.3.1.1 Técnica de Punção Femoral...................................................................8
1.4 Anticoagulação ...........................................................................................11
1.4.1 Tempo de Coagulação Ativada...............................................................12
1.5 Técnicas de Hemostasia em Intervenções Coronarianas Percutâneas
Realizadas pela Via Femoral ............................................................................13
1.5.1 Compressão Manual e Mecânica............................................................13
1.5.2 Dispositivos de Fechamento Vascular ..................................................15
1.6 Complicações Vasculares Relacionadas ao Acesso...............................16
1.7 Deambulação Precoce................................................................................18
2 JUSTIFICATIVA...............................................................................................22
3. OBJETIVOS....................................................................................................23
3.1 Objetivo Geral .............................................................................................23
3.2 Objetivos Específicos.................................................................................23
Bibliografia da Base Teórica ...............................................................................24
Artigo em Inglês - Early Ambulation After Percutaneous Coronary
Interventions .....................................................................................................32
Introduction .........................................................................................................36
Methods ..............................................................................................................37
Statistical Analysis ..............................................................................................39
Results................................................................................................................40
Discussion ..........................................................................................................42
Study Limitations.................................................................................................45
Conclusion ..........................................................................................................46
References .........................................................................................................47
Tables .................................................................................................................51
Lista de Abreviaturas ..........................................................................................55
1
Base Teórica
Deambulação Precoce Após Intervenções Coronarianas Percutâneas
2
1 INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) é considerada uma epidemia de saúde
em países desenvolvidos e em desenvolvimento e a revascularização miocárdica
percutânea tem sido um procedimento largamente empregado no seu controle,
além da terapêutica medicamentosa e cirúrgica.
Dados da Organização Mundial da Saúde apontam as doenças
cardiovasculares (DCV) como responsáveis por 16,4 milhões de mortes ao ano, e
projetam para 2020 estas doenças como responsáveis por 34% das mortes 1.
Atualmente, as regiões em desenvolvimento contribuem de forma marcante para
essas estatísticas, visto que existe um melhor controle das doenças infectoparasitárias, maior expectativa geral de vida e mudanças de estilo de vida
decorrentes da crescente urbanização. Estes fatores somados contribuem para o
aumento dos fatores de risco para a DCV. Em números absolutos, há mais
pessoas afetadas pela DAC em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento
do que em países com maior renda per capita 2. Dados da American Heart
Association (AHA) sugerem que existam mais de 13,2 milhões de casos
prevalentes de DAC nos Estados Unidos. A incidência de morte ou infarto agudo
do miocárdio (IAM) por DAC é de mais de 1,2 milhões de casos por ano, onde
700.000 acontecem no primeiro evento e 500.000 em situações recorrentes. O
número de casos de morte súbita cardíaca é de aproximadamente 340.000 ao
ano. Estima-se que 5 milhões de pessoas nos EUA sofram de insuficiência
cardíaca (IC), que é uma conseqüência tardia da isquemia coronariana em casos
de maior gravidade. No Brasil, dados do Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) do departamento de análise da informação em saúde apontam
3
que as doenças circulatórias são a principal causa de morte em todas as regiões e
para ambos os sexos
3
. A mortalidade de origem cardiovascular acomete
aproximadamente 300.000 pessoas por ano
4
, representando uma parcela
significativa do total de gastos do Sistema Único de Saúde (SUS).
A incidência da DAC aumenta à medida que a população envelhece 5, pois
o processo aterosclerótico é progressivo. Assim, paradoxalmente, embora se
verifique uma redução da mortalidade atribuível a DAC, a incidência absoluta da
doença continua a aumentar 6.
1.1 FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
A aterosclerose é reconhecida como uma doença inflamatória e trombótica
caracterizada pelo desenvolvimento de ateromas vasculares que causam lesões
obstrutivas. Seu desenvolvimento é secundário a respostas celulares e
moleculares
específicas,
que
incluem
inflamação,
metabolismo
lipídico,
metabolismo da vitamina B12 e regulação homeostática 7.
Durante muito tempo, pensava-se que a aterosclerose fosse apenas o
resultado da aposição de gordura na parede arterial. Atualmente, é sabido que a
aterosclerose é conseqüência da resposta da parede arterial a vários agentes
agressores, e que consiste de um processo proliferativo, em deposição de lipídeos
e em um processo inflamatório caracterizado pela presença de macrófagos,
monócitos, linfócitos e outras células em diferentes fases da formação e evolução
da placa aterosclerótica.
A lesão inicial no endotélio é uma inflamação localizada em consequência
de hiperlipidemia, tabagismo, diabete melito, hipertensão, homocisteinemia e
4
outros fatores. Estas ocorrem em locais onde o fluxo laminar sanguíneo está
alterado, interferindo no endotélio e diminuindo a produção de óxido nítrico. Isto
ocorre tipicamente nas bifurcações arteriais. A formação da placa ateromatosa é
contínua e inclui disfunção endotelial, penetração de LDL e leucócitos circulantes
para a região subendotelial, oxidação do LDL, formação de células espumosas,
migração e proliferação de células musculares lisas vasculares (CMLV) para o
espaço subendotelial, síntese da matriz extra-celular e lesão estrutural do
endotélio, com deposição de plaquetas e formação de trombos.
Além da participação nas fases iniciais da formação da placa, os processos
inflamatórios continuam operando e são essenciais na progressão da placa
aterosclerótica. A placa aterosclerótica madura apresenta, além de células, dois
componentes estruturais distintos: um núcleo lipídico, pouco denso, e a capa
fibrosa, que representa 70% do tamanho da placa. O núcleo lipídico é rico em
lípides extracelulares, principalmente cristais e ésteres de colesterol. O conteúdo
deste núcleo lipídico é altamente trombogênico.
Um processo chave da história natural do ateroma é a instabilização da
placa. O ateroma instável pode ser definido como aquele no qual ocorrem defeitos
estruturais na superfície, como ruptura ou ulceração da capa. Freqüentemente
estes defeitos são associados a deposição de trombos, que podem variar em
extensão, no grau de adesividade da placa e na estabilidade de seus
constituintes. Com freqüencia, a deposição de um trombo é acompanhada por
graus variáveis de vasoespasmo 8.
5
A combinação entre o tamanho do ateroma de base, o tamanho e a
estabilidade do trombo superposto e a intensidade do vasoespasmo determinam o
grau e a duração do déficit obstrutivo do fluxo sanguíneo.
1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
O espectro das manifestações clínicas vai desde pacientes assintomáticos,
passando pela angina estável, síndromes coronarianas agudas, até o infarto com
óbito.
1.3 TRATAMENTO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
O tratamento pode ser clínico, percutâneo ou cirúrgico e visa a aliviar os
sinais e sintomas causados pela obstrução coronariana, restaurando a circulação
e restabelecendo a condição clínica.
Sempre que é considerada uma revascularização, os riscos precisam ser
contrapostos aos benefícios. As indicações de revascularização percutânea são
baseadas em estudos clínicos e seguem várias diretrizes internacionais, como a
da ACC/AHA para intervenção coronariana percutânea (ICP).
6
Fonte: Quadro adaptado de ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for
Percutaneous Coronary Intervention 9.
Quadro1 - Indicações de revascularização percutânea da ACC/AHA (2005).
7
1.3.1 Tratamento Percutâneo da Doença Arterial Coronariana
Em 1977, Andreas Gruntzig realizou a primeira ICP, inaugurando uma nova
modalidade de revascularização miocárdica, que surgia como alternativa à
revascularização cirúrgica. Naquela época, a técnica foi vista com ceticismo pelos
seus pares; no entanto, de 1979 a 1982, já haviam 3.000 casos documentados.
Avanços na tecnologia dos materiais empregados e na qualidade do
equipamento de imagem possibilitaram resultados cada vez melhores e ampliação
das indicações, com uma taxa de morbi-mortalidade intraprocedimento e de
cirurgia de revascularização de urgência reduzidas.
Atualmente, a ICP é a técnica de revascularização miocárdica mais
empregada
10
devido à melhora do perfil e novas estruturas de stents, melhora do
material como guias e novos dispositivos e avanços da farmacologia adjunta.
O salto tecnológico ocorrido na cardiologia intervencionista possibilitou que
lesões de mais difícil acesso e pacientes mais graves fossem tratados, com
grande índice de sucesso. As diferentes técnicas de acesso arterial, o diâmetro
cada vez menor dos cateteres, novas guias, stents de última geração e
equipamentos acessórios beneficiam cada vez mais pacientes, e vários estudos
caracterizam a ICP como procedimento minimamente invasivo e seguro que
possibilita a alta no mesmo dia 10-17.
8
1.3.1.1 Técnica de Punção Femoral
A abordagem radial do sistema arterial está sendo cada vez mais
empregada. No entanto, a punção femoral percutânea mantém-se, até agora, a
técnica dominante empregada na cardiologia intervencionista
18,19
por ser
relativamente fácil, rápida, confiável e deter uma baixa taxa de complicações.
Após anestesia local, o acesso percutâneo da artéria femoral comum é obtido
através da punção do vaso 1 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. Usando uma
técnica modificada de Seldinger (figura 1), punciona-se a artéria femoral comum
com uma agulha 16G inserida num ângulo de 30 a 45 graus na artéria e introduzse uma guia em J 0.035” através da agulha. Com uma lâmina de bisturi nº 11,
realiza-se, na pele, um pequeno corte adjacente ao ponto de entrada para facilitar
a inserção do introdutor arterial. Após a obtenção do acesso femoral, insere-se um
introdutor arterial de tamanho igual ao cateter a ser usado.
A parede anterior da artéria femoral comum deve ser puncionada vários
centímetros abaixo do ligamento inguinal mas próximo à bifurcação da artéria
femoral superficial com a profunda. Se o local de punção for muito próximo do
ligamento inguinal, pode ser difícil obter a hemostasia após a retirada do
introdutor, através da compressão manual, levando a um risco aumentado de
hematomas e hemorragia retroperitoneal.
A principal vantagem do uso desta técnica é a maior rapidez da
cateterização seletiva e uma menor curva de aprendizado quando comparada às
demais. Além disso, esta abordagem pode ser repetida diversas vezes no mesmo
paciente, sem prejuízo da técnica. Sua principal desvantagem é o uso em
pacientes com aterosclerose ileo-femoral, nos quais a passagem retrógrada de
9
cateteres por uma área extensamente estreitada ou tortuosa pode ser traumática,
difícil ou, às vezes, impossível.
Fonte: “The Manual of Interventional Cardiology 20”.
Figura 1 - Técnica de Seldinger modificada.
Assim que se observa um fluxo de sangue pulsátil através do orifício da
agulha, a agulha é retirada e avança-se uma guia 0,035 ou 0,038” pelo orifício até
o interior da artéria . Um introdutor arterial com dilatador é dirigido por sobre a guia
até atingir a artéria femoral, seguido da retirada do dilatador e da guia. O
introdutor então é aspirado e lavado com solução salina.
10
Fonte: “The Manual of Interventional Cardiology 20”.
Figura 2 - Pontos de Referência para Acesso Vascular Femoral.
O acesso arterial (figura 2) deve ser obtido na junção entre o terço médio e
inferior da cabeça do fêmur, que corresponde a 2-3 cm abaixo do ligamento
inguinal. O ligamento inguinal estende-se da espinha ilíaca superior anterior até o
tubérculo púbico. A prega inguinal é um ponto de referência enganoso e não deve
ser usado para a determinação do local de acesso.
11
1.4 ANTICOAGULAÇÃO
Os pacientes submetidos à ICP recebem heparina, usualmente do tipo não
fracionada (HNF), para promover anticoagulação durante o procedimento. A
heparina tem sido usada para inibir a formação de trombos ricos em plaquetas,
tanto no local da angioplastia quanto nos equipamentos empregados para a
realização da mesma. A meia-vida da HNF é dose-dependente. Com 100UI/Kg de
peso, a meia-vida desta droga tem duração aproximada de 1h
21
. É comum usar-
se uma dose fixa de 10.000UI de HNF no início da angioplastia. Outros
operadores preferem administrar uma dose ajustada pelo peso, no entanto,
tradição e hábito podem influenciar na escolha da dose de heparina
22
. A ação da
heparina é não específica e não linear e cada paciente responde de maneira
diferente a administração de uma mesma dose de heparina.
O efeito da HNF é monitorado na sala de hemodinâmica pelo tempo de
coagulação ativado (TCA), que é um método simples e rápido que determina o
tempo que uma amostra de sangue leva para formar um coágulo. Entretanto,
existe uma correlação pobre entre a dose de HNF administrada e o TCA pela
variabilidade existente nos instrumentos usados para a mensuração deste último
23
.
É possível que não haja uma correlação sólida entre um TCA determinado
e o risco de oclusão coronariana. O valor recomendado de 300 segundos é um
ponto de corte arbitrário, baseado em análises realizadas em pacientes durante
bypass cardiopulmonar
24-26
, Narins et al encontraram uma correlação inversa
entre o nível de anticoagulação mensurada, através do TCA e a ocorrência de
eventos isquêmicos agudos durante a ICP 27. Ferguson et al, num artigo publicado
12
em 1994, demonstraram que níveis de TCA abaixo de 250 segundos estavam
associados a um aumento marcado na incidência de complicações oclusivas
28
.
Contraditoriamente, vários estudos randomizados sugerem a eficácia e segurança
de baixas doses de heparina durante ICP eletivas, independente do TCA 29,30.
Mesmo assim, contemporaneamente, opta-se por manter um TCA alto e
altas doses de HNF, ainda que esta prática possa estar associada a uma maior
taxa de complicações hemorrágicas do local de punção, já que o risco de
sangramento associado à heparina aumenta com a dose, terapia trombolítica,
procedimentos invasivos ou defeitos hemostáticos concomitantes
31
. Praticamente
a maioria dos dados referentes à administração de heparina foram obtidos antes
da introdução dos stents na prática atual, associados a antiagregantes
plaquetários potentes. Portanto, uma revisão do papel e da dose da heparina
durante a ICP realizada atualmente merece ser feita 32.
1.4.1 Tempo de Coagulação Ativada
O TCA começou a ser amplamente utilizado em hemodinâmica a partir do
uso dos agentes fibrinolíticos como terapia adjuvante ou concomitante a
angioplastia. Apesar de avanços farmacológicos e tecnológicos em cardiologia
intervencionista, ainda existe muita incerteza quanto aos níveis de TCA
adequados
para
prevenir
complicações
isquêmicas
e
hemorrágicas,
especialmente após o advento dos stents, onde os pacientes recebem
obrigatoriamente um regime antiplaquetário duplo.
A maioria dos estudos clínicos não especifica como ou por que um nível
determinado de TCA foi escolhido para seu protocolo.
13
Existem poucas informações científicas que justifiquem o uso rotineiro do
TCA a fim de determinar o melhor momento para a retirada do introdutor arterial
(IA)
33
. Também, não se consegue determinar se o limite de TCA para a retirada
do introdutor correlaciona-se acuradamente a complicações do local de acesso de
uma ICP. Um dos poucos estudos relacionados à medida de TCA e níveis de
heparina concluiu que o TCA não deve ser usado para determinar a retirada do IA,
pois o teste perde a confiabilidade abaixo de 225s
34
. No entanto,
convencionalmente é recomendada a retirada do introdutor assim que o TCA
encontrar-se abaixo de 160 segundos 23.
1.5 TÉCNICAS DE HEMOSTASIA EM INTERVENÇÕES CORONARIANAS
PERCUTÂNEAS REALIZADAS PELA VIA FEMORAL
1.5.1 Compressão Manual e Mecânica
A forma clássica de controle do sangramento com a formação de um
tampão hemostático é a aplicação firme e contínua de compressão manual. A
técnica recomenda que seja aplicada com três dedos da mão esquerda acima do
sítio de punção femoral, acima da artéria que leva o mesmo nome. Com os dedos
nesta posição, não deve haver sangramento para os tecidos adjacentes ou
através do orifício de punção. Esta pressão deve ser reduzida nos 10 a 15 minutos
seguintes 23.
14
A compressão manual é um método tradicional que requer apenas boa
observação e acurada técnica. Tem a vantagem de proporcionar a observação
instantânea do local de punção, permitindo um controle adequado da hemostasia.
O
introdutor
arterial
é
normalmente
removido
após
4-6
h
da
descontinuidade da heparina. Se foram administrados trombolíticos, o nível de
fibrinogênio deve ser > 150 mg/dl antes da retirada do IA. Quando o TCA se situa
entre 140-160 segundos, o IA é retirado e a região inguinal comprimida até que
cesse o sangramento. Os pacientes são mantidos em repouso no leito por, no
mínimo, uma hora para cada French usado de acordo com o IA (por ex., 7F= 7
horas, 6F= 6 horas, etc). A maioria dos pacientes não apresentam complicações e
é liberada 24h após o procedimento, com a orientação de dirigir-se ao hospital se
surgirem sintomas novos ou recorrentes 20.
Também
podem
ser
utilizados
compressores
mecânicos
como
o
Compressar® System, (Advanced Vascular Dynamics, Portland, Oregon) ou o
Femostop® (Radi Medical Systems, Upsalla, Suécia).
A compressão mecânica é executada por um mecanismo que promove o
selamento do vaso, no caso do Compressar®, comprimindo a região inguinal
contra uma base onde a região glútea permanece apoiada. Os pacientes queixamse de grande desconforto quando o mecanismo é excessivamente pressionado,
causando dor local. Já o FemoStop® é um dispositivo compressivo inflável e
transparente aposto sobre o local de punção para promover hemostasia. Os
compressores mecânicos tem a vantagem teórica de permitir que a equipe
assistencial tenha liberdade para execução de outras tarefas, mas não existe
nenhuma evidência de que sejam superiores à tradicional compressão manual,
15
sendo que um estudo recentemente publicado comprovou sua inferioridade em
relação a mesma 35.
1.5.2 Dispositivos de Fechamento Vascular
Os
dispositivos
de
fechamento
vascular
(DFV)
estão
sendo
progressivamente incorporados à prática desde sua introdução no mercado no
início da década de 90. Existe uma grande variedade disponível para uso,
dividindo-se em duas principais categorias: dispositivos de selamento e
dispositivos de sutura. Vários outros métodos também estão sendo empregados
para fechamento vascular, incluindo grampeadores, curativos de superfície
colágena e uma nova técnica de fechamento mediada por ultrassom.
O Angioseal® (St. Jude Medical,Minnetonka, MN, USA), um dispositivo de
selamento que utiliza colágeno e sutura e o Perclose® (Abbott Laboratories,
Illinois, USA.), um dispositivo de suturas, respondem por aproximadamente 75%
do mercado global destes materiais. Estão em curso várias modificações e
incorporação
de
tecnologia
nos
dispositivos
existentes
e
outros
em
desenvolvimento. Seu uso tem promovido um grande impacto no aumento do
conforto para o paciente, diminuindo o tempo para obtenção da hemostasia,
levando, assim, à deambulação e à alta hospitalar precoce. A freqüência total de
complicações no sítio de acesso varia de 1,5 a 9%
36,37
com o seu uso. Esta
variabilidade na taxa de complicações deve-se a critérios classificatórios
heterogêneos para complicações menores, variações nos perfis de risco dos
pacientes e populações mistas de pacientes submetidos a procedimentos
diagnósticos e terapêuticos 38.
16
Para a utilização dos DFV é necessário um treinamento específico. As
taxas de complicações com seu uso são relacionadas ao volume de emprego dos
mesmos, uma vez que existe uma curva de aprendizado própria de quaisquer
novos dispositivos.
Considerando-se o quesito custo dos DFV, seu uso continua restrito a
países desenvolvidos, ou instituições economicamente favorecidas nos países em
desenvolvimento. Assim, num contexto onde o volume de ICP é significativo, fazse necessário pensar em outras estratégias que agreguem segurança associada à
possibilidade de deambulação precoce, após realização da revascularização
coronariana pela via femoral.
1.6 Complicações vasculares relacionadas ao acesso
Uma das mais freqüentes complicações das ICP relaciona-se a ocorrências
de eventos hemorrágicos no acesso arterial. Normalmente a equipe de
enfermagem administra de forma tão efetiva os episódios de sangramento que
seu impacto clínico é pequeno e, às vezes, leva a uma subnotificação dos eventos
33
, tornando difícil sua exata quantificação.
A incidência descrita de complicações do local de acesso após angioplastia
varia de 1% a 14%, de acordo com as definições e protocolo diagnóstico
empregado
39
. Estes problemas incluem trombose do vaso, embolização distal,
dissecção ou sangramento mal controlado no local de acesso. O sangramento
contínuo pode-se dever a uma punção mal localizada, à laceração do vaso,
anticoagulação excessiva ou má técnica na compressão femoral. Na região
inguinal, o sangramento mal controlado pode apresentar-se como hemorragia
17
franca, hematoma femoral ou retroperitoneal, pseudoaneurisma ou fístula
arteriovenosa. Hemorragia e hematoma são geralmente evidenciados nas
primeiras 12 horas do procedimento, mas o diagnóstico de pseudoaneurisma pode
não ser evidente por dias ou até semanas após o mesmo 19.
Nos primórdios do uso do stent, quando se empregava a anticoagulação
com varfarina oral (1990-1996), as complicações vasculares eram da ordem de
10%. O uso de introdutores mais calibrosos (9F), a intensidade e duração da
anticoagulação e a remoção do introdutor arterial apenas no dia seguinte eram os
fatores que contribuíam para aquela estatística 19.
Além das questões relacionadas à técnica de punção, calibre do introdutor,
nível de anticoagulação e fatores intrínsecos relacionados aos pacientes, a
incidência de complicações femorais depende do momento e da técnica
empregada para a remoção do introdutor arterial. Assim, o emprego atual de
tienoperidínicos e stents de perfil menor que permitem o uso de introdutores
menos calibrosos, a suspensão da heparinização plena após a ICP, aliada à
retirada do introdutor no mesmo dia, diminuíram a taxa de complicações
relacionadas ao procedimento para 1% a 2% 19.
Em relação à determinação de complicações vasculares, existem alguns
itens controversos. Os autores de estudos que visam determinar as causas
prováveis de complicações femorais não conseguiram chegar a um consenso em
relação ao índice de massa corpórea (IMC). Berry et al
18
encontraram que IMC
alto e surgimento de hematoma durante o procedimento são preditores de
formação de hematoma em pacientes submetidos a ICP pela via femoral.
Andersen et al identificaram, através de análise de regressão logística múltipla, os
18
pacientes que tem risco aumentado para sangramento, que são mulheres (OR
2,2), idade > 70 anos (OR 1,0), punção arterial > 1 (OR 7,9), TCA ≥ 175s (OR 2,0),
heparina de baixo peso molecular (BPM) antes do procedimento (OR 2,7),
clopidogrel antes do procedimento (OR 0,9), diabete melito (DM) (OR 0,4) e IMC >
25 (OR 1,3)
40
. Por outro lado, Dangas et al, ao avaliarem complicações
vasculares após o uso de DFV versus compressão manual, afirmam que idade
avançada, gênero feminino, e superfície corporal menor são preditores de
complicações vasculares
11
. Pracyk e cols, comparando compressão mecânica
com compressão manual, através de análises multivariadas, encontraram uma
relação entre complicações vasculares e idade avançada e baixo IMC
41
. Estes
dados permitem que a equipe multiprofissional possa identificar os pacientes de
maior risco para o desenvolvimento de complicações vasculares hemorrágicas a
fim de trabalhar na sua prevenção.
1.7 Deambulação precoce
O repouso prolongado no leito após ICP realizada pela via femoral,
associado à retirada tardia do IA, é uma grande causa de incômodo para os
pacientes que são submetidos a este procedimento 42.
A imobilidade por várias horas é causa de desconforto para o paciente,
podendo provocar lombalgia e retenção urinária. Assim, a deambulação em menor
tempo pode ser uma alternativa à abordagem radial para promover maior bemestar ao paciente, após o procedimento.
Há alguns estudos que comprovam que a diminuição do tempo de repouso
após ICP não aumenta significativamente as complicações após o procedimento
19
43-46
. Desta forma, existe uma tendência para uma permanência menor do
paciente no hospital quando submetido a ICP, e um número limitado, porém
crescente, de pacientes tem sido tratado com base no conceito de hospital-dia
10,13-15,47
.
Apesar das vantagens, a deambulação precoce após ICP pode aumentar o
risco de complicações relacionadas ao acesso, como sangramento arterial,
pseudoaneurisma ou a necessidade de reparo cirúrgico vascular. Através de uma
busca na literatura, pudemos observar que muitos estudos relacionados ao tema
de interesse são de pacientes consecutivos10,12. Entretanto, um estudo
randomizado comparando alta no mesmo dia com alta após pernoite, publicado
em 2007, traz uma abordagem contemporânea, estudando pacientes eletivos
submetidos a ICP pela via femoral, com cateteres 5 e 6 F. Neste estudo, foi usada
uma dose de heparina de 5.000UI em todos os pacientes. Aqueles randomizados
para ter alta no mesmo dia tinham o IA retirado ao término da ICP, deambulavam
após 4h de repouso e após uma breve triagem que verificava se os mesmos
preenchiam os critérios de alta hospitalar, eram autorizados a deixar o hospital.
Estes pacientes não tiveram mais complicações do que os do grupo que dormiu
no hospital, demonstrando que é viável e seguro que pacientes eletivos
submetidos a ICP pela via femoral sejam liberados no dia do procedimento, após
um curto período de observação
18
. Isto pode melhorar a qualidade de vida dos
pacientes e reduzir os custos hospitalares 48.
Um estudo brasileiro com 100 pacientes consecutivos realizado no Hospital
São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do RS endossa esta idéia. Neste
estudo, foram usados cateteres 5F e heparina na dose de 70UI/Kg. Os pacientes
20
tinham o IA retirado após a ICP e permaneciam 2h em repouso. Tendo preenchido
os critérios de segurança do estudo, eram liberados para casa. De acordo com
esta prática, 97% dos pacientes da amostra atingiram o desfecho proposto 12.
Outra pesquisa que estudou a retirada imediata do IA em ICP realizada
com cateter 7F, 5.000 UI de heparina e deambulação 6h após demonstrou uma
taxa de sangramento do local de punção pequena, da ordem de 2,41%, sem
surgimento de complicações vasculares maiores 49.
Ao observarmos artigos mais antigos, como o de Waksman, que analisou
complicações hemorrágicas em 5.042 pacientes de 1991-1994, podemos observar
que o índice de complicações vasculares era muito maior. Neste estudo, foram
usados cateteres 8,9 F ou maiores. Os pacientes recebiam 10.000UI de heparina,
64% permaneciam com heparina após o procedimento, o tempo de repouso era
determinado em função do regime de anticoagulação, e não houve tentativa de
deambulação precoce ou retirada precoce do IA. Foram analisados dados de 5042
pacientes, onde 309 (6,1%) tiveram complicações vasculares e 117 (3,8%)
necessitaram de reparo cirúrgico 50.
O período de repouso tem diminuído gradativamente ao longo do tempo
45,51
. No entanto, ainda não se conseguiu estabelecer a duração mínima segura de
repouso no leito. Todas as pesquisas a respeito de tempo de repouso têm
favorecido a duração mais curta em lugar da mais prolongada 52.
Os ensaios clínicos randomizados têm demonstrado uma diminuição no
tempo de deambulação quando DFV são usados, comparados à compressão
manual. No entanto, a duração do tempo de repouso em cada grupo é
21
predeterminada pelo protocolo e, assim, este desfecho é um resultado inevitável
do desenho do estudo 53-57.
22
2 JUSTIFICATIVA
Diante do avanço tecnológico, é necessário revisar se está sendo oferecido
o tratamento mais apropriado aos pacientes, em relação à determinação do tempo
de repouso pós ICP pelas evidências existentes.
A estratégia de deambulação e alta precoce foi pouco testada no contexto
da abordagem femoral sem o emprego de DFV
11
. Se a deambulação precoce for
comprovadamente uma manobra segura e efetiva, a ICP pela via femoral talvez
possa tornar-se realidade enquanto procedimento ambulatorial. Existem estudos
afirmando que esta forma de tratamento é factível em pacientes selecionados
18,50,57
. Neste contexto, haveria uma maior rotatividade de leitos, o que diminuiria
os custos hospitalares e possibilitaria o atendimento de um volume maior de
pacientes.
23
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se há relação entre retirada precoce do introdutor associada a
deambulação precoce e eventos hemorrágicos, após a realização da ICP pela via
femoral.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Comparar a ocorrência de eventos hemorrágicos em pacientes que
tenham sido submetidos à ICP eletiva, analisando tempos de retirada da bainha e
de início de deambulação.
2. Avaliar a presença de dor lombar e retenção urinária dos pacientes após
o procedimento, com vistas ao aperfeiçoamento da assistência.
24
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32
ARTIGO EM INGLÊS
A randomized clinical trial of early sheath removal and
ambulation in patients submitted to percutaneous coronary
intervention
33
Artigo original a ser submetido à publicação na revista Catheterization and Cardiovascular
Interventions
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
SERVIÇO DE HEMODINÂMICA
A randomized clinical trial of early sheath removal and
ambulation in patients submitted to percutaneous coronary
intervention
Authors:
Andrea Cornelia Augustin
Alexandre Schaan de Quadros
Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite
34
Original article – Cathet Cardiovasc Interv, September, 2008
A randomized clinical trial of early sheath removal and ambulation in
patients submitted to percutaneous coronary intervention
Andrea Cornelia Augustin, NUR, MSc, Alexandre Schaan de Quadros, MD, PhD,
Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD
Catheterization Laboratory
Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul / FUC. Porto Alegre, Brazil
Corresponding Author: Prof. Rogério Sarmento-Leite – Unidade de Pesquisa do
IC/FUC. Av. Princesa Isabel, 370 Santana 90.620.001 – Porto Alegre – RS –
Brazil
[email protected] / [email protected]
Indexing words: Key words: early ambulation, angioplasty, nursing.
Short title: Early ambulation after coronary angioplasty
35
ABSTRACT
Objectives - Early ambulation can bring risks to patients submitted to
angioplasty by the femoral route if safety is not proved. The main objective of this
work was to evaluate the safety of early ambulation in those patients.
Methods - A randomized trial was conducted in patients submitted to
angioplasty with use of a 6F sheath introducer. The intervention group (IG) had the
sheath removed immediately after procedure and ambulated after 3h of bed rest.
The control group (CG) had the sheath removed after 4h from the end of
angioplasty and had a bed rest of 6h.
Results - Baseline characteristics didn’t differ statistically between groups,
as major bleeding (IG=1,7% vs. CG=0,6%; p=0,31). Patients of IG had less pain
(26% vs. 41%, p=0,004) than CG, but the frequency of urinary retention was the
same in both groups.
Conclusion - It was concluded that early ambulation demonstrates to be a
safe procedure that adds comfort to patients submitted to angioplasty.
36
INTRODUCTION
After a percutaneous coronary intervention (PCI) via the femoral access, the
arterial sheath is generally removed 4-6 hours after heparin bolus, and an
additional period of 6 hours bed rest is recommended to avoid bleeding or
hematoma at the puncture site. This period of immobilization increases costs and
health system resource utilization, and also patient discomfort. A strategy of earlier
sheath removal and deambulation could partially solve these problems, allow early
ambulation after invasive procedures, but are also costly and do not reduce the
incidence of puncture site-related vascular complications (4-7).
During the 1990’s, there was a great interest in comparing the efficiency of
manual or mechanical compression, or in evaluating the efficacy and safety of
VCD (8,9). However, data from these previous studies probably does not apply to
the current practice, because procedures were performed with larger arterial
sheaths and heparin dose administration, resulting in a higher incidence of
vascular complications. In this context, a strategy of early sheath removal and
ambulation was not properly tested, and this is the purpose of the current study.
37
METHODS
The present paper is a randomized clinical trial that considered for inclusion
patients submitted to elective PCI via femoral artery access with a 6 French (6F)
arterial sheath, in the period between October 2004 and December 2005, in a
referral center for interventional cardiology. Exclusion criteria were defined as
aortic failure, low molecular weight or unfractioned heparin administration pre or
post procedure, use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors or oral anticoagulants before
PCI, history of hemorrhagic diathesis, body mass index (BMI) > 30 and
hemodynamic instability after PCI. The study was approved by the internal
research ethics committee, and all the patients signed an informed consent form.
The primary end point was the development of major vascular
complications: hematoma > 10 cm, pseudoaneurism and arterial bleeding after or
during ambulation. Secondary end points were minor vascular complications:
hematoma < 10 cm, vagal reactions after sheath removal, and assessment of
patient’s comfort in the perioperative period. Patient’s comfort was arbitrarily
defined as absence of urinary retention or lumbar pain.
PCI was performed according to routine procedures and operator discretion.
By protocol all patients received intravenous heparin at 100 UI/kg body weight.
Blood was collected from the arterial sheath at the end of PCI , for evaluation of
activated clotting time (ACT) and activated partial thromboplastin time (aPTT)
through conventional methods (10,11).
Patients were randomly assigned to two groups, intervention group (IG) and
control group (CG), with a random computer-generated list. The arterial sheath
was immediately removed from patients in the intervention group if ACT < 350
38
seconds (sec), or after 90 min if ACT > 350 sec, and ambulation
allowed after 3
hours of bed rest. In the control group patients, arterial sheath was removed 4
hours after PCI completion, and patients liberated for ambulation after 6 hours of
additional bed rest.
Manual compression after arterial sheath removal was performed by the
same and well trained investigator in all patients. If hemostasis was not achieved
after 20 minutes, a mechanical compressor (Compressar®, Advanced Vascular
Dynamics, Portland, Oregon) was used until complete hemostasis was achieved.
The puncture site was observed 5 and 30 minutes after beginning of rest, and
additional compression was applied if necessary. Patients from the intervention
group were ambulant under nurse observation, and the puncture site was
observed immediately before and after ambulation. In the absence of bleeding, the
patient was allowed to sit on a chair and walk freely. In patients from the control
group, ambulation was monitored by the nursing team for the start of bleeding
episodes. No compressive bandages, weights or artery closure devices were used
in any of the patients. On the morning following PCI performance, all patients were
examined by an independent observer, before hospital discharge.
Aspirin (200 mg) and clopidogrel (300 mg) were administered at least six
hours before the procedures. Thienopyridines were prescribed for 30 days after the
treatment, and aspirin for continuous administration. This combination was
recommended for at least six months for patients treated with drug eluting stents.
39
STATISTICAL ANALYSIS
Continuous variables were analyzed using the Student’s t test, and
categorical variables with the chi-square test or Fisher’s exact test. The
significance level was set at p<0.05. Sample size was calculated as 442 patients,
considering a general prevalence of 10% for major vascular complications, an
expected difference between the two groups of 7% in primary end point, a
statistical power of 80% and p<0.05. Analysis was based on the intention to treat.
The expected difference between groups was based on previous studies which
reported a bleeding incidence ranging from 2,2%-14% (12) and 1,5-9% (13).
40
RESULTS
A total of 347 patients were included in the study, 172 assigned to IG and
175 to CG. The groups presented similar demographic characteristics (Table1) and
ischemic complications were not observed during and after the procedure.
The device used for measuring ACT (MCA 2000®, Fundação Adib Jatene)
reported an error on
measurements of ten patients, for which ACT was higher
than 900 sec, and in two patients with results lower than 50 sec in spite of aPTT >
120. For these patients, arterial sheath removal was determined by the high ACT
results for IG (after 90 min if ACT > 350 sec), and in 4 h for CG patients.
Table 2 shows no significant difference between groups concerning major
bleeding. Only one of the IG patients presented a hematoma > 10 cm, remaining in
hospital for an additional day. One patient presented a clinically diagnosed
pseudoaneurism, and was conservatively treated, and another had an arterial
bleeding during ambulation, controlled with additional compression and rest. A CG
patient had a hematoma > 10 cm, and needed additional rest and observation.
Regarding other vascular complications, (table 3) there were also no significant
differences in the frequency of small haematomas before sheat removal but a
tendency for a larger increase in its occurrence after sheat removal was observed.
Compression time was similar for the two groups: 22 (8-95) minutes for IG
and 18 (8-120) minutes for CG. The mean time of angioplasty was 45 ± 15
minutes, ranging from 10 to 120 minutes.
The frequency of vagal reactions was also low and similar between the two
groups, 2.3% in IG and 2.9% in CG. As demonstrated in table 4, a small
occurrence in urinary retention rate was observed in both groups. Most of them
41
were efficiently handled with non-invasive approaches such as placing the patient
in lateral position, suprapubic warming, and standing by the bed, with the arterial
sheath in the inguinal region, before urinary catheterization. Only one patient in the
control group presented urinary retention resistant to non-invasive approaches,
and was ambulant before 6 h of rest. Lumbar pain was observed in 22% vs. 39%
(p=0.001) for IG and CG patients, respectively. The incidence of lumbar pain and
requests for analgesics was superior in CG due to prolonged bed rest.
Interestingly, almost half of the patients of the sample (40.8%) felt pain when
asked next day, but did not request analgesics.
After the protocol was completed no bleeding episodes were observed in
any of the groups.
42
DISCUSSION
In this study, we have demonstrated that a strategy of early sheath removal
and ambulation is not associated with increased major vascular complications.
These findings are in concordance with those of previous studies (3,8,14-16).
Smaller sized vascular devices currently used may allow for a reduction in
the recovery period time and add to the patient’s comfort. A careful artery access
site hemostasis achieved either by manual or mechanical compression, or with
vascular closure devices, prevents hematomas, one of the major comorbidities
associated to this vascular route (17). Qualified
staff working in the post-PCI
recovery area is important for the prevention and control of possible complications
(15).
Minor bleeding episodes found in our sample comprised a low incidence of
small hematomas, probably related to puncture site, before sheath removal. It is
important to notice that CG had a slight decrease in hematomas rates after sheath
removal, possibly due to adequate manual compression (Table 3). On the other
hand, findings related to minor bleeding episodes in IC suggest that additional
compression or a lower heparin dosage could have decreased the incidence of
small hematomas.
The established ACT to remove the arterial sheath in IC was set based
upon a minimally safety criteria. Koch and col (3) administered low dose heparin,
removed the sheath immediately and allowed patients for ambulation after 2h
without taking ACT measurements. Indeed, ACT should only be used to determine
if adequate anticoagulation during PCI has been achieved, because as formerly
43
stated by Galli and Palatnik (6), there is no strong scientific data that supports the
use of ACT in assessing patient readiness for sheath removal (6). It was also
stated that no ACT threshold has been yet established for access site complication
prediction, and an ACT set around 175 seconds has apparently been empirically
set to remove arterial sheath after PCI (6).
The use of VCD results in faster hemostasis, allowing a reduction in rest
period before ambulation, but has not decreased the frequency of bleeding
episodes when compared to other methods (1,8, 18-20). Due to its high costs, the
device is mostly used in economically favored countries or institutions.
Prolonged bed rest is one of the conservative measures to avoid local
bleeding, but is associated to discomfort. As shown in Table 4, early ambulation
was associated to a lower frequency of lumbar pain and request for analgesics,
confirming the results found by authors with patients submitted to coronary
angiography (21-23). A significant number of patients, on the other hand, when
asked about pain after the resting period, reported some but did not request
analgesics perhaps because they considered it as part the procedure and
something tolerable that they can support and had to accept. A total of 169
patients were ambulant after a 3-h bed rest, and recognized this
reduction of
bed rest time as an important issue. Comfort perception is particularly important,
since the population undergoing these procedures has increasing life expectancy
and is more susceptible to osteomuscular disorders.
The frequency of urinary retention and bladder catheterization was similar
between the two groups of patients, but 7% of the IG patients voided after the bed
44
rest, showing that this period of rest contemplates also the physiological bladder
storage phase. In general, devices for bladder emptying are not well accepted
among patients, who feel embarrassed
using them. A reduction of the period of
bed rest is therefore important in adding to the patient’s comfort. Although the
present study was not aimed to analyze hospital costs, a shorter in-hospital stay
represents also an important economic and logistic advantage in cardiovascular
procedures (20).
Our results showed that non-invasive procedures for bladder emptying were
not associated to bleeding episodes. Slight movement of the patient while the
sheath is still in the inguinal region is possible, when carefully performed. Assisted
movement, furthermore, adds to the patient’s comfort by changing the position of
the body (21).
Although the initial estimate of sample size was 442 patients, our sample
included 347 individuals. Data obtained with this trial showed that increasing the
number of patients as originally planned would not significantly modify the results,
since the frequency of major bleeding episodes expected was 10%. Considering
this new expectation, a sample of 1,428 patients would be necessary for the study
to have a statistical power of 80% with significance level at p<0.05 and a beta error
of 20%. It would then be possible, based on the upper frequencies of bleeding
episodes observed in the two groups (1.7% and 0.6%), to detect an absolute
difference of 2%.
45
STUDY LIMITATIONS
Randomized studies about time for ambulation cannot be blind, for obvious
reasons (the patient knows for how long he/she is immobilized), but the
introduction of bias will not probably affect the primary end point.
A much larger number of patients would be necessary to increase the power
of this study to 80%, which was not achieved since the frequency of complications
observed was lower than expected.
The study was also limited by the unavailability to diagnose vascular
complications with ultrasonography, already defined as superior as only physical
examination for the clinical evaluation of bleeding complications (9).
46
CONCLUSION
The immediate removal of the femoral sheath and early ambulation of
patients submitted to PCI without the use of VCD seems to be a safe and efficient
alternative. A low incidence of bleeding episodes was observed, when the heparin
dose was related to body weight. This approach adds to the patient’s comfort,
resulting in lower frequency of lumbar pain and urinary retention, and allows for
discharge from hospital on the same day that the procedure is performed.
47
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25(2);117.
51
Table 1: Demographic and clinical characteristics of the patients (n=347)
Intervention
Control
Group
Group
(n=172)
(n=175)
64
57
NS
59.7±9.9
61.0±10.4
NS
27±3.9
27±3.6
NS
ACT, seconds
324±101
320±101
NS
aPTT, seconds
>120
>120
NS
Men, %
Age, years
BMI, U
p
BMI: body mass index, units; ACT: activated clotting time; aPTT: activated partial
thromboplastin time.
52
Table 2: Major Bleeding episodes
Intervention
Control
TOTAL
p
Group
Group
(n=347)
(n=172)
(n=175)
Major bleeding
3 (1.7%)
1 (0.6%)
4 (1.1%)
0.31
Hematoma >10
cm
1 (0.6%)
1 (0.6%)
2 (0.6%)
1
Pseudoaneurism
1 (0.6%)
0
1 (0.3%)
0.37
Arterial bleeding
1 (0.6%)
0
1 (0.3%)
0.37
53
Table 3:Minor bleeding episodes - Haematoma >10 cm
Intervention
Control
TOTAL
Group
Group
(n=347)
(n=172)
p
(n=175)
Before AS
removal
4 (2.3%)
7 (4.0%)
11 (3.2%)
0.36
After AS
removal
13 (7.5%)
5 (2.9%)
18 (5.2%)
0.06
54
Table 4: Urinary retention and lumbar pain
p
Intervention
Control
group
group
(n=172)
(n=175)
Urinary retention
10 (5.7%)
5 (2.9%)
0.296
Non-invasive
management
3 (1.7%)
3 (1.7%)
1
Lumbar pain
38 (22%)
68 (39%)
0.001
Analgesics
11 (6.3%)
24 (13.9%)
0.031
Patients with pain
but not requesting
analgesics
27 (15.7%)
44 (25.1%)
0.041
0 (0%)
3 (1.7%)
0.248
Bladder
catheterization
55
LISTA DE ABREVIATURAS
56
LISTA DE ABREVIATURAS EM ORDEM DE APARICAO NO TEXTO
DAC
DCV
AHA
IAM
IC
SIM
SUS
CMLV
ACC/AHA
ICP
ECR
HNF
TCA
IA
DFV
USA
IMC
BPM
IG
CG
PCI
VCD
AS
BMI
ACT
Aptt
Sec
Doença Arterial Coronariana
Doença Cardiovascular
American Heart Association
Infarto Agudo do Miocárdio
Insuficiência Cardíaca
Sistema de Informações sobre Mortalidade
Sistema Único de Saúde
Célula Muscular Lisa Vascular
American College of Cardiology/American Heart Association
Intervenção Coronariana Percutânea
Ensaio Clínico Randomizado
Heparina não Fracionada
Tempo de Coagulação Ativado
Introdutor Arterial
Dispositivo de Fechamento Vascular
United States of America
Índice de Massa Corporal
Baixo Peso Molecular
Intervention Group
Control Group
Percutaneous Coronary Interventions
Vascular Closure Devices
Arterial Sheath
Body Mass Index
Activated Clotting Time
Activated Partial Thromboplastin Time
seconds
57
LISTA DE ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABÉTICA
DAC
ACC/AHA
ACT
AHA
Aptt
AS
BMI
BPM
CG
CMLV
DCV
DFV
ECR
HNF
IA
IAM
IC
ICP
IG
IMC
PCI
Sec
SIM
SUS
TCA
USA
VCD
Doença Arterial Coronariana
American College of Cardiology/American Heart Association
Activated Clotting Time
American Heart Association
Activated Partial Thromboplastin Time
Arterial Sheath
Body Mass Index
Baixo Peso Molecular
Control Group
Célula Muscular Lisa Vascular
Doença Cardiovascular
Dispositivo de Fechamento Vascular
Ensaio Clínico Randomizado
Heparina não Fracionada
Introdutor Arterial
Infarto Agudo do Miocárdio
Insuficiência Cardíaca
Intervenção Coronariana Percutânea
Intervention Group
Índice de Massa Corporal
Percutaneous Coronary Interventions
seconds
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