A VISITA DOMICILIAR: LÓCUS PRIVILEGIADO DAS AÇÕES DE EDUCAÇÃO
EM SAÚDE COM VISTAS AO CUIDADO INTEGRAL
Neuma Lúcia de Oliveira (Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN)
Elizabethe Cristina Fagundes de Souza (Universidade Federal do Rio Grande do Norte)
Resumo
No Brasil, a Atenção Primária em Saúde é desenvolvida através da Estratégia Saúde da
Família (ESF) em que o foco do cuidado deve ser a família compreendida em sua inserção
social no ambiente onde vive. Este artigo pretendeu refletir acerca da visita domiciliar (VD)
como momento privilegiado de educação em saúde na busca do cuidado integral.
Selecionamos relato etnográfico do diário de campo referente à pesquisa desenvolvida junto
às equipes de uma Unidade de Saúde da Família, que evidenciou questões importantes para a
organização da ESF na perspectiva do cuidado integral. Observamos que a VD pode provocar
atuação compartilhada equipe-família no sentido de buscar melhor articulação entre saberes
disciplinares e políticas públicas. Trata-se de espaço importante de articulação entre ações
assistenciais e promocionais, na perspectiva da clínica ampliada e compartilhada. A VD tem a
potência de identificar e fazer emergir demandas por promoção da saúde, convocando
ampliação da ação clínica dos profissionais de saúde em busca de parcerias para ações
intersetoriais, o que exige pensar e desenvolver estratégias para apoiar os serviços e as ações
desses profissionais.
Palavras-chave: visita domiciliar, educação em saúde, integralidade, Atenção Primária à
Saúde.
Abstract
THE HOME VISIT: PRIVILEGED LOCUS OF HEALTH EDUCATION WITH A
VIEW TO INTEGRAL CARE
In Brazil, Primary Atention in Health is developed through the Health Family Strategy (HFS)
in which the focus of Health care must be the family understood in its social insertion in the
environment where it lives.This article intended to reflect about the Home Visit (HV) as a
privileged moment on health education in the search of integral care. We selected the
ethnografic report of a daily field referring to a research developed together with the teams
(groups) of a Health Family Unity, that puts into evidence important questions to the
organization of HFS in the perspective of integral care. We observed that HV can provoke
the share action team-family in a sense of searching for assistence actions in the perspective
of a shared and enlarged clinic. The HV has the potential of identify and make emerge
demand for health promotion, convoke for the enlargement of clinical action of the
professional in the health on the search for partnerships to intersectorial actions, what
demands to think and develop strategies to support the services and actions of these
professionals.
Keywords: Home Visit, Education in Health, Integrality, Primary Atention in Health.
Introdução
No Brasil, a Atenção Primária é desenvolvida através da Estratégia Saúde da Família
(ESF) em que o foco do cuidado deve ser a família compreendida em sua inserção social no
ambiente onde vive. Este é um território que deve ser percebido além da delimitação
geográfica, por ser um espaço onde se constroem as relações intra e extra-familiares e se
desenvolve a luta diária pela sobrevivência e melhoria das condições de vida, o que possibilita
compreensão ampliada do processo saúde/doença (BRASIL, 1997).
A família, independente das alterações ocorridas em sua constituição, estrutura e
funcionamento tem a missão de assegurar a continuidade do ser humano e de exercer a
articulação entre o indivíduo e a sociedade, sendo essencial à construção do ser e na
realização da personalidade (MONDIN, 2011).
A atuação no ambiente familiar exige por parte dos profissionais de saúde uma
compreensão acerca das mudanças que vêm ocorrendo nas novas constituições de famílias e,
sobretudo, eleger, em meio a tantas diversidades de abordagens familiares existentes no
âmbito da ESF, a que melhor corresponda ao propósito do cuidado integral. Essa
compreensão demanda uma ampliação do olhar sobre a família no sentido de deslocá-lo para
além das doenças, identificando a existência de problemas de saúde, sem esquecer a
existência de sujeitos, pessoas, vivenciando os tais problemas (CAMPOS; AMARAL, 2007).
Consideramos que na atenção à saúde, a visita domiciliar se constitui em um momento
privilegiado de educação e exige abordagem com caráter emancipatório, na qual se inclua a
família de forma ativa no processo de trabalho da equipe, estimulando-a a desenvolver
atitudes cooperativas no reconhecimento de suas necessidades e potencialidades de lidar com
o processo saúde/doença.
O Ministério da Saúde define a educação em saúde como uma estratégia
potencializadora das ações de prevenção e promoção à saúde, fundamentada em práticas
reflexivas, que possibilitem ao usuário sua condição de sujeito histórico, social e político, sob
a visão de uma clínica ampliada por parte dos profissionais de saúde. Todos os profissionais
devem desenvolver ações educativas que possam interferir no processo saúde-doença da
população, na perspectiva do desenvolvimento de autonomia, individual e coletiva, na busca
por qualidade de vida pelos usuários. Desse modo, adota a educação popular como uma das
possibilidades teóricas e metodológicas para transformar as tradicionais práticas de educação
em saúde (BRASIL, 2007).
O profissional ao adentrar em um ambiente familiar coloca-se ao desafio de
compreender a dinâmica da família. A família contemporânea desenha novas constituições e
diversas formas de organização, a depender do sentido e a ideologia que movem as pessoas.
Para compreender as relações intra-familiares é preciso se levar em conta suas histórias e as
questões socioculturais (OLIVEIRA, 2009; MONDIN, 2011).
Problemas como o desemprego, a precarização das relações de trabalho, a dinâmica de
poderes intra-familiares relacionada à renda, a violência doméstica e a drogadição são comuns
de serem encontrados ao se adentrar no domicílio. Tudo isso gera isolamentos, adoecimentos,
sofrimentos e aumento da demanda para os profissionais de saúde exigindo mudanças nas
abordagens e condutas. Trata-se de contexto permeado por problemas complexos que exigem
também abordagens que considerem tal complexidade e não sejam reduzidas a procedimentos
prescritivos medicalizantes.
Stotz (2007) ressalta que a supervalorização do caráter biopsicológico dos problemas
de saúde leva à culpabilização do doente e consequentemente ações de saúde voltadas para a
correção de comportamentos. Neste sentido, faz-se importante observar as diversas
abordagens à família no cotidiano dos serviços de saúde segundo uma tipologia descrita por
(RIBEIRO, 2004): a abordagem família/indivíduo que considera a família em sua
nomenclatura, mas não como foco do cuidado. O indivíduo está inserido no ambiente familiar
e necessita de cuidados, então a família é vista em seu papel de deveres e responsabilidades
para com o individuo em foco, necessitando, portanto, de orientação, de treinamento; a
abordagem família/domicílio cujo foco da atenção passa a ser a infraestrutura material da
família, as condições de cuidado desse ambiente, dessa forma o olhar predomina sobre as
condições epidemiológicas e para os riscos social e ambiental; a abordagem
família/indivíduo/domicílio que enfatiza o sentido de família, intensificando-se a cobrança dos
papéis de responsabilização pelo processo saúde/doença dos indivíduos em foco; a abordagem
família/comunidade promove uma universalização dos processos e o esvaziamento das
singularidades. A cobrança acerca da responsabilização pelos problemas locais se estende às
famílias estimulando o voluntariado e a organização em associações; a abordagem
família/risco social que é direcionada às condições de um grupo específico de famílias,
geralmente as submetidas à exclusão social, mobilizando-se recursos para o seu
funcionamento (RIBEIRO, 2004).
Ao se eleger a família como foco da atenção à saúde com vistas à integralidade há
necessidade de uma abordagem que a considere em sua identidade, com seus simbolismos,
suas emocionalidades, racionalidades, intencionalidades, pactuações, saberes, fazeres e
necessidades, percebendo-se as condições materiais e simbólicas consequentes a sua inserção
social, organização e dinâmica, suas diversas formas de lidar com a saúde e a doença, sua
capacidade de avaliar, de fazer julgamentos e escolhas (RIBEIRO, 2004).
A Educação em Saúde por ser compreendida tradicionalmente como uma área de saber
técnico, persegue o propósito de “ensinar” às pessoas, condutas e formas de controle e
prevenção das doenças. Essa concepção reside na apropriação, pelos profissionais e técnicos
em saúde, do conhecimento científico-técnico da biomedicina sobre os problemas de saúde,
distanciando da integralidade e pouco contribuindo com a promoção da saúde (STOTZ, 2007;
ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004).
Corroboramos a ideia da ação dialógica como forma de promover uma interação das
ações de saúde na perspectiva de ampliação do grau de autonomia do usuário, família e da
comunidade rumo ao cuidado integral, vislumbrando-se a Educação Popular como uma
estratégia profícua (VASCONCELOS, 2004; ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004; ALVES,
2005; BRASIL, 2007; STOTZ, 2007; HORTA et al., 2009; GOMES e MERHY, 2011). Fazse importante também considerar autonomia como resultante da construção das capacidades
de análise e de corresponsabilização pelo cuidado consigo, com os outros, com o ambiente,
com a vida, e não como um processo de escolhas unicamente individuais, em um exercício de
vontade, puro e simples (CAMPOS et al., 2004).
Para Candeias (1997), educação em saúde pode ser referida a quaisquer combinações de
experiências de aprendizagem que visam combinar múltiplos determinantes do
comportamento humano. É uma atividade sistematicamente planejada, com vistas a facilitar,
predispor, possibilitar e reforçar ações voluntárias conducentes à saúde, sem coerção, e com
plena compreensão e aceitação dos objetivos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e
recomendadas.
Compreendemos que o diálogo com a Educação Popular em Saúde, esta ancorada nas
concepções de Paulo Freire (2010) para quem a educação deve resultar em um agir consciente
sobre a realidade a partir de uma relação dialética entre ação-reflexão-ação, poderá ser
referencial para as ações de educação em saúde no âmbito da atenção primária.
A Educação Popular em Saúde tem como característica romper com a verticalidade da
relação profissional-usuário, valorizando-se as trocas interpessoais, as iniciativas da
população e usuários. Através do diálogo, buscam-se a explicitação e a compreensão do saber
popular. O usuário é reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo saúde-
doença-cuidado capaz de estabelecer interlocução dialógica com o serviço de saúde e de
desenvolver análise crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de luta e de
enfrentamento (VASCONCELOS, 2004).
O presente artigo se propõe a refletir acerca da visita domiciliar, percebida como
momento privilegiado de realização da educação em saúde na busca do cuidado integral a
partir do extrato de relato etnográfico realizado em pesquisa desenvolvida junto às equipes de
uma Unidade de Saúde da Família, que resultou em dissertação de mestrado acadêmico
(OLIVEIRA, 2013). Partimos da noção de que as ações de educação em saúde devam estar
incluídas no trabalho em saúde de modo articulado às demais ações e na perspectiva do
cuidado integral, desde as atividades individuais como consultas clínicas de médicos,
dentistas, enfermeiros ou outros profissionais, em atividades coletivas de ações programáticas,
em ações em espaços comunitários, e no âmbito do domicílio.
Esperamos que a discussão aqui apresentada possa contribuir para reflexões sobre
mudanças necessárias no fazer cotidiano da educação em saúde e sobre a reorganização do
processo de trabalho das equipes de saúde.
Metodologia
O presente trabalho constitui parte de uma pesquisa de abordagem etnográfica que
teve a observação participante como fonte principal de captação da dinâmica do grupo social
estudado – equipes de saúde e usuários de uma Unidade de Saúde da Família (USF).
Elegemos a etnografia em seu propósito de compreender o ponto de vista do outro, sua
relação com a vida e a visão do seu próprio mundo (MALINOWSKY, 1984).
A pesquisa teve o objetivo geral de compreender como se dá a inserção das práticas de
educação em saúde nos processos de trabalho de equipes da ESF e elegemos uma Unidade de
Saúde da Família (USF) no município de Natal/RN como o locus de nossa investigação, a
partir de mapeamento preliminar das práticas educativas desenvolvidas na ESF naquele
município (OLIVEIRA; SOUZA, 2012).
A USF de Felipe Camarão II está situada no Distrito Sanitário Oeste, no bairro de
Felipe Camarão, e tem como referência para sua área de abrangência uma população de
aproximadamente 14.800 habitantes, conforme dados do Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB), acessado na USF em dezembro de 2012. A referida USF foi implantada no
ano de 1998 com uma equipe e, logo depois, foi complementada com mais três equipes de
saúde da família, ficando com a seguinte composição: 04 (quatro) médicos; 04 (quatro)
enfermeiros; 04 (quatro) dentistas; 08 (oito) técnicos de enfermagem; 04 (quatro) auxiliares
de saúde bucal; 24 (vinte e quatro) agentes comunitários de saúde. No entanto, em virtude da
deficiência existente no quadro de funcionários do município, no momento da pesquisa, a
Unidade apresenta o desfalque de 01 (um) médico; 01 (um) ACS; 01 (um) auxiliar de saúde
bucal – que está afastada por questões de saúde há dois anos. Além dos profissionais da ESF,
a USF conta apenas com um diretor e um arquivista. Para a limpeza, existem 02 (dois)
auxiliares de serviços gerais terceirizados por empresa contratada pela gestão municipal. A
faixa de idade predominante dos profissionais é de 50 (cinquenta) anos e mais, com exceção
dos ACS que apresentam idades predominantes entre 30 (trinta) e 50 (cinquenta) anos, mas
existem dois com 60 (sessenta) anos. O sexo que predomina é o feminino, com a presença de
apenas seis (seis) homens dentre o total de 50 (cinquenta) funcionários existentes na USF.
A USFC II funciona como cenário de práticas de ensino, pesquisa e extensão para os
cursos da área da saúde, semelhante a outras Unidades do município. À semelhança do que
ocorre no bairro, a Unidade também tem uma história de muitas parcerias com universidades,
ONGs e Organizações Comunitárias. É reconhecida por suas várias experiências inovadoras
que ficaram registradas em anais de congressos e em trabalhos que não foram publicados. Já
foi premiada por algumas experiências e foi protagonista de um livro escrito e organizado por
seus servidores e colaboradores, que por ali passam ao longo de sua existência. O livro
Contos, cantos e encantos de Felipe Camarão: histórias do PSF (OLIVEIRA;
ALCÂNTARA; SILVA, 2010) foi produzido em parceria com a Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) e tenta traduzir o modo de fazer saúde daquela equipe, com
lançamento na III Mostra Nacional de Saúde da Família, ano de 2008, em Brasília.
A observação participante foi realizada nos diversos espaços de desenvolvimento dos
processos de trabalho da Unidade de Saúde, durante atividades coletivas, visitas domiciliares,
consultas médicas e de enfermagem e algumas reuniões de equipe, no período de agosto de
2012 e janeiro de 2013. Os registros de observação foram realizados em diário de campo,
além das conversas com os profissionais e usuários (informantes-chave), considerando que o
interesse da pesquisa é no fazer, no pensar e no sentir desses sujeitos.
A observação participante buscou captar como se dá o processo de trabalho e a gestão
do cuidado, a dinâmica da equipe e sua relação com o usuário e cuidadores, a presença ou não
da articulação com os outros serviços de saúde disponíveis na rede. A partir das conversas
durante a observação, foi possível esclarecer algumas questões observadas, dialogar e
identificar percepções de profissionais e usuários sobre as práticas cotidianas.
Para o presente artigo selecionamos um relato de visita domiciliar extraído do diário
de campo, que apresentamos a seguir.
24 de agosto, 08:15h.
Sexta-feira. Ao chegar à Unidade encontro o médico se organizando para ir
fazer suas visitas domiciliares e eu sugiro acompanhá-lo. É o mesmo que participa
do grupo “Conviver para Melhor Viver”. Então, fomos aos domicílios, previamente
agendados pelas três ACS que nos acompanharam. Também nos acompanhou uma
residente de enfermagem. Iniciamos em uma residência de uma senhora de 84 anos
que tinha se submetido a uma mastectomia. Segundo seu relato, ela já havia sido
submetida a uma cirurgia conservadora na mesma mama, há uns onze anos. O
médico pede para ver os exames laboratoriais e ela não havia feito por dificuldades
em agendar no SUS e também na rede privada. A cuidadora relata que o funcionário
do laboratório teve receio em fazer o procedimento, alegando o estado febril da
paciente. No momento da visita ela apresentava pressão arterial alterada e o médico
perguntou se ela estava medicada e ela respondeu que não. Então, a ACS sugere que
ela faça o monitoramento da pressão no posto para fechar o diagnóstico e ser
medicada. O médico orienta sobre a necessidade de fazer os exames. Na mesma
visita, o médico atendeu às solicitações de alguns familiares acerca de fichas de
referências.
Visitamos outra usuária de 83 anos, lúcida, com problemas articulares crônicos
e diabetes. O médico, sempre iniciando sua abordagem perguntando o motivo da
solicitação da visita, verificou a pressão arterial e constatou alteração. Daí pediu
para ver a medicação prescrita. A usuária mostra o medicamento e se queixa de
alguns efeitos colaterais. Então a conversa é focada na alimentação e nos cuidados
que ela poderia ter para dirimir os desconfortos. A paciente, apesar de já ter
recebido diversas orientações acerca do consumo de açúcar, informa que nem
sempre consegue resistir. Pareceu ser uma pessoa esclarecida quanto aos seus
direitos perante o sistema de saúde público, ao se queixar da morosidade nos
agendamentos das fichas de referências. Ao sairmos da casa dela o médico me faz a
seguinte pergunta: você acha que o ACS tem a obrigação de gostar de todos os
pacientes que visita? A pergunta me pegou um pouco de surpresa porque eu havia
gostado bastante da postura das ACS na visita e então respondi: obrigação de gostar
nenhum profissional tem, mas, atender bem, sim. Ele concordou comigo e justificou
a pergunta dizendo que a ACS se queixava das visitas que realizava àquela senhora
porque ela tinha sempre uma insatisfação a relatar perante o acompanhamento da
equipe.
Visitamos um acamado diabético de 74 anos, vítima de Acidente Vascular
Cerebral (AVC). A esposa dele informa que, mesmo após o AVC, seu esposo se
locomovia, mesmo com dificuldade, e falava. No entanto, após a última internação,
decorrente de uma pneumonia, ele se encontrava em estado de total dependência
dela até para mudar de posição na cama. Ela reclamou do mau atendimento
recebido no hospital e afirmou que isso fez com que ela o trouxesse de volta para
casa, fato que gerou críticas dos familiares. Observei que o usuário apresentava
escaras profundas. A residente realizou a higienização e curativos, apesar de não
dispor do material mais indicado para o procedimento. O médico sugeriu a
aquisição de um colchão apropriado e o material para os curativos. Enquanto isso, a
ACS conversava com a esposa do paciente a respeito da saúde dela. A mesma havia
tido episódios de desmaios e responde que não tem mais tempo para se cuidar. A
ACS faz algumas orientações acerca do cuidado da mulher consigo própria para ter
condições de cuidar do esposo. O médico me chama a um canto da sala e sugere
que eu converse com a cuidadora para poder ajudá-lo na abordagem do problema
que estava identificando. Na conversa com ela fico sabendo que moram oito
pessoas na casa e sua filha de trinta anos tem deficiência mental. Deu para perceber
durante a conversa o alto nível de estresse da cuidadora, ocasionado pela situação
de adoecimento do esposo e pelo problema gerado no meio familiar. No momento
em que estávamos em sua casa, ela demonstrou, através de atitudes rudes com a
filha com deficiência, o quanto estava sofrida e afetada com aquela situação. Ao
sairmos dessa visita, o médico demonstrou sua preocupação com o estado de saúde
mental da mulher e se queixou da falta de apoio dos profissionais da saúde mental e
o quanto se sentia impotente diante de uma situação dessas.
Na residência seguinte, visitamos uma senhora de 72 anos, que apresenta
hipertensão e depressão. O médico pergunta se ela está fazendo as caminhadas que
ele recomendou e ela responde que não. Então eu pergunto se ela participa do grupo
“Conviver para Melhor Viver” e ela diz que já participou, mas não participa mais
porque tem que cuidar dos netos para os pais poderem trabalhar. O esposo dela
entra na conversa e diz que também não pode participar porque tem que levar os
netos para a escola e para as demais atividades.
Ao entrarmos na quinta residência, encontramos uma mulher acamada
parecendo ter mais de 70 anos e com diagnóstico de Alzheimer há dois anos. Uma
situação bastante delicada no que diz respeito aos cuidados. Ela apresentava escaras
extensas e profundas e um odor fétido. O médico perguntou se ela havia recebido a
visita da enfermeira. A cuidadora, que é uma ex-nora da paciente, responde que
não. Uma das ACS faz umas fotografias das escaras para ilustrar o pedido de
material especializado para esse tipo de curativo. O médico fala para a ACS
solicitar a visita do fisioterapeuta do NASF.
Após essas cinco visitas, eu me despeço da equipe e o médico diz que ainda
fará mais duas visitas. Apesar de fazer parte de uma equipe de saúde da família, eu
ainda não havia vivenciado o processo de trabalho do médico, haja vista a minha
equipe não ter este profissional. Essa vivência me aproximou mais ainda do
sofrimento das pessoas e me fez refletir sobre como é frustrante para um
profissional consciente de sua responsabilidade social encarar aquelas situações de
sofrimento. O sentimento de impotência mediante uma prática limitada pela
ausência de políticas públicas que apoiem o seu trabalho é muito grande. Saí
daquelas visitas com o coração apertado e a cabeça fervilhando. O médico percebeu
que eu tinha ficado bastante afetada pelas situações encontradas e falou que, apesar
dos anos de trabalho, ainda se sentia bastante incomodado com o que se deparava
nas visitas, apesar de fazer parte de seu cotidiano de trabalho. Falou do quanto era
estressante se deparar com aquelas situações e não poder fazer muita coisa. Aos
nossos olhos seriam atitudes paliativas.
Discussão
A situação observada evidenciou questões importantes para a organização da ESF na
perspectiva do cuidado integral, tendo como desafio perceber a família na sua inserção social.
A família deve ser entendida de forma integral e em seu espaço social, compreendendo seu
perfil socioeconômico e cultural, considerando que é nela que ocorrem interações e conflitos
que influenciam diretamente a saúde das pessoas. Observamos que a visita domiciliar
realizada na ESF, no âmbito da atenção domiciliar, pode provocar atuação compartilhada
equipe-família no sentido de buscar melhor articulação dos saberes disciplinares e das
políticas públicas com vistas ao cuidado em saúde. Nessa perspectiva, a visita domiciliar se
constitui também em uma estratégia privilegiada para o exercício da educação em saúde a
partir da construção de autonomias e deveria ser realizada por todos os profissionais da ESF.
Todavia, muitas vezes, a visita domiciliar ocorre numa perspectiva curativista,
configurando-se como uma sobreposição da assistência seguindo a lógica do modelo
biomédico, o que é bastante perceptível na prática cotidiana e evidenciado em pesquisas
realizadas no âmbito da ESF (ALBUQUERQUE; BOSI, 2009; CRUZ; BOURGUET, 2010).
Há consenso nesses estudos de que para reverter o modelo assistencial hegemônico é preciso
buscar uma atenção integral, equânime e que garanta a qualidade de vida e a autonomia dos
sujeitos. Portanto, o cuidado exercido no domicílio deve ser realizado como uma interface de
diálogo entre profissionais de saúde, o indivíduo e sua família (ALBUQUERQUE; BOSI,
2009; CRUZ; BURGUET, 2010; OLIVEIRA, 2013).
A Educação Popular, por se constituir numa forma dialógica de fazer educação e, por
essa razão, possibilitar a expressão da condição de sujeitos individuais e coletivos, tem sido
defendida como o melhor caminho para o desenvolvimento das práticas de educação em
saúde na perspectiva da integralidade (VASCONCELOS, 2004; ALBUQUERQUE; STOTZ,
2004; ALVES, 2005; BRASIL, 2007; HORTA et al., 2009; STOTZ, 2007; GOMES;
MERHY, 2011).
A educação popular tem se constituído em um movimento de luta política e social
extrapolando a consciência sanitária a partir de dinâmicas coletivas de articulações com vistas
à participação da sociedade nos rumos das políticas públicas. Ou seja, um movimento
convergente ao propósito da promoção da saúde (GOMES; MERHY, 2011).
No entanto, é importante considerar as condições de vulnerabilidades nas quais os
profissionais de saúde encontram as famílias em sua prática cotidiana; a deficiência na
formação dos profissionais; a precariedade dos serviços em garantir a longitudinalidade e
consequentemente a integralidade do cuidado. Tudo isso produzindo muitas vezes,
sentimentos de impotência e consequentes omissões.
A Constituição brasileira define a integralidade como um princípio norteador do SUS,
expresso como “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 1988, art. 198).
A integralidade do cuidado imputa uma noção de cuidado que extrapole um nível de
atenção do sistema, diferente de um cuidado baseado em procedimentos técnicos
simplificados, e incorpora a ideia do cuidado como valor e fruto de um agir pensado, uma
ação de razão pública da integralidade em saúde e do direito de cidadania (PINHEIRO;
GUIZARDI, 2008; PINHEIRO, 2011). O ato de cuidar é a alma dos serviços de saúde e deve
ser operado com saberes tecnológicos, de expressão material e não material (MERHY,
2007a). O cuidado é uma dimensão da vida humana e no plano operativo das práticas de
saúde é uma atitude terapêutica na busca ativa do sentido existencial. Para ser efetivo se
estende a populações, sem descuidar dos sujeitos (AYRES, 2004; 2011).
Ayres (2009) chama a atenção para três procedimentos necessários à prática do cuidado
integral: ouvir mais, pois é pelo relato que se constrói um enredo e, ao fazê-lo, dispõe-se de
personagens, tempo, lugares, ações, sentimentos, possibilitando atribuir-se aos padecimentos
e carecimento de cuidados o seu sentido, tornando-o compreensível; ver mais, no sentido de
buscar o que os pacientes nos dizem através do olhar, da postura do corpo, da respiração e
tocar mais, pois muitas vezes é preciso provocar, tocar fisicamente um local dolorido, a sede
de um desconforto, uma área de preocupação para que a narrativa de um usuário se torne mais
fluente e potente no processo diagnóstico e de intervenção. É importante perceber, sobretudo,
que o êxito técnico é uma tradução do sucesso prático e este só se dá a partir da participação
do usuário, considerando o modo como estes percebem a vida e a saúde em seu cotidiano
(AYRES, 2009).
No âmbito das práticas tem-se como estratégia de qualificação da visita domiciliar a
articulação interdisciplinar das equipes, a partir do matriciamento a ser realizado pela equipe
do NASF, o qual deveria ocorrer como um suporte técnico-pedagógico na perspectiva da
educação permanente e da construção coletiva de projetos terapêuticos com a população. O
apoio matricial deve se dar na lógica da gestão compartilhada e apoio à coordenação do
cuidado, com vistas ao aprendizado coletivo (BRASIL, 2010).
Observamos na visita domiciliar e na conversa com o profissional a necessidade e a
importância do apoio matricial da saúde mental às ações desenvolvidas pelas equipes de saúde
da família. Há que se construir interfaces entre saúde mental e atenção básica a partir de
discussões clínicas conjuntas com as equipes ou mesmo intervenções conjuntas concretas
(consultas, visitas domiciliares, entre outras).
Os profissionais de Saúde Mental podem contribuir para o aumento da capacidade
resolutiva das equipes, qualificando-as para a realização de uma clínica ampliada e
contribuindo com a desmedicalização. Através desse apoio torna-se possível distinguir as
situações individuais e sociais, que podem ser acolhidas pela própria equipe de saúde da
família; ou demandas para uma equipe de referência; ou para outros recursos sociais
disponíveis no sistema (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).
Identificamos também a necessidade de melhor compreensão por parte da equipe
acerca do que significaria um olhar singularizado às famílias. Nesse sentido, é preciso romper
com práticas antigas e se reinventar processos de trabalho mediante uma inversão no uso das
tecnologias do trabalho em saúde, como nos lembra Merhy (2007a, 2007b). A mudança se
daria deslocando um processo de trabalho com uma forte presença das tecnologias duras e
leve-duras (atos prescritivos) para um processo centrado nas tecnologias leves e leve-duras
(ação pactuada).
Entretanto, é importante que se tenha a compreensão de que tais mudanças se dão em
processo no qual se conviverá por certo tempo com os conflitos inerentes à permanência de
conceitos e práticas antigas com as práticas novas. Requer um ambiente favorável a
mudanças, sobretudo no que diz respeito à adesão dos atores sociais. Para tanto, se fazem
necessários investimentos na bagagem intelectual e sensitiva dos profissionais, que são os
gestores do processo no plano da micropolítica, para que estes sejam capazes de elaborar os
projetos terapêuticos e de transformá-los em atos de produção de saúde integral (MERHY,
2007a).
Ressaltamos as reuniões de equipe como espaço de interação e fortalecimento do
trabalho em saúde, possibilitando a democratização dos saberes e funcionando como
importante ferramenta de aprendizagem no trabalho e, por essa razão, a participação nestas é
uma atribuição inerente a todos os profissionais da atenção básica (BRASIL, 2011). São
momentos em que a equipe, quando bem qualificada e com forte apoio institucional, deve
elaborar os projetos terapêuticos cuidadores. São projetos que devem ser elaborados a partir
da integração dos diversos saberes e ações dos profissionais. Podem ser feitos para grupos ou
famílias e não só para indivíduos, com vistas a buscar a singularidade (a diferença) como
elemento central de articulação.
Para a elaboração dos referidos projetos terapêuticos se faz necessário observar eixos
fundamentais à construção da clínica ampliada e compartilhada: compreensão ampliada do
processo saúde-doença; construção compartilhada dos diagnósticos e terapêuticas; ampliação
do “objeto de trabalho”; a transformação dos “meios” ou instrumentos de trabalho e suporte
para os profissionais de saúde (BRASIL, 2009), o que significa dizer que o cuidado integral
só será efetivo com a integração das ações de promoção, prevenção e recuperação. Projetos
terapêuticos integralizados exigem que a equipe multiprofissional compartilhe seus múltiplos
saberes e práticas.
Para uma equipe estabelecer os projetos terapêuticos cuidadores é imprescindível
eleger como elemento central o usuário e suas necessidades, o que pressupõe uma nova forma
de definir demandas, extrapolando a concepção pautada pela racionalidade
biomédica/econômica, na qual o sujeito é reduzido pela objetivação da doença,
desconsiderando-se os contextos em que se inserem. Na perspectiva da integralidade, as
demandas em saúde devem ser decodificadas a partir da interação democrática dos sujeitos
em suas práticas no cotidiano da gestão do cuidado. Para tanto, a escuta ativa é imprescindível
no sentido de se reconhecer a legitimidade da alteridade com os usuários, sendo essa escuta
exercida como prática emancipatória dos sujeitos que interagem na produção de saúde. Nesse
sentido, é fundamental se considerar na equipe os aspectos de complementaridade e de
interdependência dos saberes específicos de cada profissional e o saber dos usuários
(MERHY, 2007a; PINHEIRO et al.; 2010; AYRES, 2009; 2012).
A visita domiciliar também evidencia a apreensão dos sentidos da integralidade
idealizada por Mattos (2001). A atitude do médico e dos ACS nas visitas, não se limitando ao
indivíduo e à doença em si, mas também percebendo os conflitos vivenciados na família em
virtude do adoecimento de um dos componentes, demonstra uma ampliação da concepção de
saúde por parte dos profissionais e, consequentemente, abertura para uma melhor articulação
da assistência com a promoção da saúde. Isto nos leva ao primeiro conjunto de sentidos da
integralidade, o qual se refere á negação de posturas profissionais reducionistas e avançar na
direção da defesa da integralidade como um valor que se expressa nas boas práticas de saúde.
O vínculo no contexto analisado foi estabelecido mediante relação de confiança
construída ao longo de uma prática profissional, submetida às precárias condições de trabalho.
No entanto, o vínculo, precisa ser balizado por uma maior responsabilização e ser percebido
como a construção de oportunidades de encontros menos ou mais capazes de favorecer
intersubjetividades, que podem ser mais ricas, plurais e produtoras de compartilhamentos
(AYRES, 2009).
Na Atenção Primária em Saúde (APS), sobretudo na Estratégia Saúde da Família
(ESF), a articulação das ações de cura, reabilitação e de promoção deve se dar na perspectiva
da integração da clínica com as ações de vigilância e de promoção da saúde. Isso pressupõe
uma nova clínica com a qualificação da escuta das necessidades de saúde, na intenção de
superar a relação oferta/demanda. Nessa perspectiva, a integralidade assume o caráter de ação
social resultante da interação democrática dos sujeitos sociais com a tarefa de garantir a vida
no seu sentido mais amplo (CECÍLIO, 2001; PINHEIRO, 2011). A clínica ampliada é uma
diretriz adotada pelo MS em propostas de políticas específicas como: Política Nacional de
Humanização da atenção (PNH) e da Gestão no SUS; Política de Promoção da Saúde, entre
outras (BRASIL, 2008).
Percebemos que ainda se faz necessário uma boa articulação das práticas realizadas na
atenção primária com as demais práticas existentes na rede de saúde, no sentido de conferir
resolutividade, garantindo a longitudinalidade do cuidado, o que nos convida a refletir sobre
outros sentidos da integralidade. Entre estes, aquele que se refere ao rompimento com a
fragmentação das práticas de saúde, através de uma nova forma de organizar o processo de
trabalho tendo como característica principal a busca contínua de ampliar as possibilidades de
apreensão das necessidades de saúde (MATTOS, 2001). Neste contexto, a priorização da fala
da família acerca de suas necessidades é fundamental para subsidiar o planejamento das ações
da equipe.
O processo de promoção-prevenção-cura-reabilitação é também um processo
pedagógico, cuja troca de conhecimentos pode beneficiar tanto o profissional de saúde quanto
o usuário. Dessa forma, os resultados do trabalho em saúde são a transformação de pacientes
em cidadãos, copartícipes do processo de construção da saúde (ALBUQUERQUE; STOTZ,
2004). No entanto, os serviços de saúde são tradicionalmente chamados a exercer um papel de
controle, prevenção e prescrição, ou seja, compensar no individual problemas de caráter social
advindos das contradições de uma sociedade capitalista (STOTZ, 2007).
É fundamental que a integralidade seja percebida como parte de uma imagem objetivo
sendo reconhecida mediante seus vários sentidos, relacionando-os a um conjunto de valores
correlatos a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidária (MATTOS, 2001). Para
isso, é essencial que se estabeleça diferenciações ao que existe e ao que se almeja construir.
Essa perspectiva possibilita as diversas leituras de diversos atores políticos que compartilhem
indignações, críticas e proposições com vistas à transformação da realidade (CECÍLIO, 2001).
Há que se buscar constantemente o diálogo entre os diferentes sujeitos, respeitando os
diferentes modos de ver e sentir as necessidades do usuário e dos profissionais de saúde, e
estruturar as redes de serviços bem articulados entre si, para que não ocorra descontinuidade
do cuidado. Para que se avance nesse rumo há que se pensar que existem problemas que
reclamarão respostas governamentais a públicos com necessidades de políticas especiais
(MATTOS, 2001).
Para Campos e Amaral (2007), mudanças estruturais e organizacionais têm maior
eficácia quando são acompanhadas também por processos de mudança no modo de ser dos
sujeitos envolvidos, o que exige reforma de estrutura e de cultura.
Sendo a integralidade o princípio do SUS que mais reclama os valores de justiça
social, concordamos ser essencial a convergência de poderes nessa direção. Merhy (2007a)
assinala que a construção da integralidade passa pelos diversos processos de gestão. Significa
dizer que todos governam (gestores de todas as esferas administrativas e gestores dos
processos de trabalho – profissionais e usuários) e que cada ator desenvolve suas
potencialidades mediante as configurações dos processos, cujos poderes devem ser
reconhecidos como potência de aquisição e controle dos recursos essenciais aos projetos em
jogo.
Contudo, é importante ter clareza das limitações das ações de saúde no âmbito setorial.
A intersetorialidade nas políticas públicas surge como possibilidade de articulação de
estratégias e iniciativas para solução integrada de problemas do cidadão. Envolver os diversos
setores – saúde, educação, trabalho, habitação, meio ambiente e outras dimensões sociais – é
fundamental para a realização da promoção da saúde e para a efetivação das ações da ESF,
haja vista a responsabilização com a melhoria da qualidade de vida da população, não
desconsiderando o papel do Estado na implementação de tais políticas públicas, o que exige
deste, a responsabilidade pela integração das políticas sociais e econômicas no propósito da
garantia de uma vida saudável à população (CAMPOS et al.,2004).
A narrativa acerca da visita domiciliar nos mostra possibilidades de ampliação do
cuidado proporcionado por uma escuta mais qualificada, mediante uma ação dialógica, visto
que é perceptível a interlocução dos ACS mediada pela confiança mútua com as famílias e a
boa conduta do médico que demonstra compromisso com o cuidar, constituindo-se em
vínculo com os usuários.
É interessante considerar que, em algumas situações, a escuta deixa de ocorrer ou se
dá de forma inadequada por interferências na subjetividade do profissional. Fato decorrente de
que nem sempre é possível responder às demandas de forma eficaz, sobretudo, se tomarmos
saúde como resultante das condições de vida. Existem momentos em que a equipe tende a
evitar contato mais profundo com a demanda dos usuários, protegendo-se de sentimentos de
impotência, o que muitas vezes se constitui fator de seu próprio adoecimento.
A descontinuidade do cuidado proveniente da desarticulação entre os serviços nas
redes de atenção e precária interação de saberes interdisciplinares e dos fazeres
multiprofissionais exige responsabilização de todos os atores envolvidos com o cuidado
integral.
Consideramos que a ESF, apesar do seu caráter normativo originário e que ainda tende a
ser predominante em alguns contextos municipais, abre também espaços que estimulam
criação e iniciativas das equipes, o que demanda a construção de relações dialógicas entre
trabalhadores, gestores e usuários nos processos de trabalho e na produção de práticas de
saúde.
A fragmentação das ações que ainda predomina no cotidiano dos serviços se constitui
um grande desafio na busca pelo cuidado integral. A prática fragmentada nos processos de
trabalho é consequência da própria formação dos profissionais, sendo reforçada e reproduzida
na dinâmica, estruturação e organização dos serviços de saúde. É perceptível o quanto essa
fragmentação diminui a potência da capacidade operativa e inventiva dos trabalhadores.
Urge, portanto, a necessidade de qualificação dos profissionais na perspectiva de
prepará-los para novas abordagens e novas estratégias que possibilitem aos usuários
perceberem suas experiências de adoecimento como instantes de reflexão e de escolhas,
transformando-as em possibilidades de melhoria de seus modos de andar a vida. Para tanto, é
necessário ampliar a concepção de saúde, concatená-la com as necessidades e potencialidades
de cada indivíduo ou comunidades, mediante um processo dialógico.
Faz-se oportuno enfatizar que o desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de
resposta reclama uma proposta de educação permanente e um efetivo apoio matricial. Neste
sentido, há que se pensar e desenvolver estratégias para apoiar os serviços e as ações dos
profissionais, visto que trabalhar a intersetorialidade é uma das atribuições das equipes na
ESF, por se perceber a saúde como resultante das condições de vida, moradia, acesso à
educação, à alimentação, ao lazer entre outros.
Conclusão
A partir do relato e discussão apresentados, consideramos que a vista domiciliar tem a
potência de provocar e fazer emergir as demandas por promoção da saúde, que ampliem a
ação dos profissionais de saúde em busca de parcerias fora do setor saúde para ações
intersetoriais que incidam nos determinantes sociais e que tenham efeitos nas condições
concretas de existências dos usuários do SUS.
Há também que se pensar e desenvolver estratégias para apoiar os serviços e as ações
dos profissionais no cotidiano das equipes de modo que as questões emergidas na visita
domiciliar sejam conteúdo de reuniões de equipe e subsidiem a elaboração dos projetos
terapêuticos singulares e compartilhados com as famílias.
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