Preparação da sua 1ª Consulta Modelo Convencional
1. Identificação e contactos
Nome
Data de Nascimento __ __ / __ __ / __ __ __ __
Sexo - Mas Fem
Estudante: Ensino básico  Ensino secundário  Ensino especial
Morada: Rua
Nº
Código Postal __ __ __ __ - __ __ __ -
Distrito
Telefone fixo 2 __ __ __ __ __ __ __ Telemóveis 9 __ __ __ __ __ __ __ 9 __ __ __ __ __ __
__
e-mail:
@
Nº fiscal de contribuinte : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Identificação do seu sistema de saúde:
SNS : __ __ __ __ __ __ __ __ __
ADSE : __ __ __ __ __ __ __ __ __
Seguro:
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __
Outro:
Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __
Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Sim Não
Por favor responda a este inquérito o mais correctamente possível.
Da exactidão das suas respostas depende a eficácia do Plano de Recuperação de
Saúde em Medicina Integrada e Funcional que vamos elaborar para si.
2. Motivos da consulta (indique com clareza os problemas de saúde que o fizeram decidir
recorrer à nossa consulta médica. Por ex: asma, enxaquecas, depressão, dores na coluna)
1.
3.
5.
2.
4.
6.
3. Medicamentos que está a tomar actualmente.
Indique nome, dose, quantas vezes por dia e desde há quanto tempo toma.
Nome
Dose
vez / dia
desde…
Ex:
Aspirina
1mg
1 / dia
2004
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4. Medicamentos que tomou anteriormente
Indique nome, dose e durante quanto tempo tomou.
Nome
Dose
Ex:
Aspirina
1mg
Quando tomou
de 2004 a 2006
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
5. Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, mês e ano:
1.
2.
3.
4.
5.
__ __ / __ __ __ __
__ __ / __ __ __ __
__ __ / __ __ __ __
__ __ / __ __ __ __
__ __ / __ __ __ __
6. Acidentes ou quedas aparatosas que sofreu. Indique o acidente, mês e ano:
1.
__ __ / __ __ __ __
2.
__ __ / __ __ __ __
3.
__ __ / __ __ __ __
7. Antecedentes familiares
Indique as doenças familiares mais relevantes dos seus avós, tios e irmãos:
Avós
Tios
Irmãos
Sobre o seu pai:
Está vivo  Idade _ _ anos. Doenças:
Falecido  Idade _ _ anos. Causa de morte:
Sobre a sua mãe:
Está viva  Idade _ _ anos. Doenças:
Falecida  Idade _ _ anos. Causa de morte:
8.
Avaliação Clinica
Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível
a sua situação clínica actual, identificar eventuais causas das suas doenças e podermos
fundamentar a elaboração do Plano de Recuperação da sua Saude em Medicina Integrada e Funcional
Por favor, assinale com uma cruz as situações que melhor reflectem a sua situação.
Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna continue a responder às quesões da lista da direita.
Para conhecermos o seu meio ambiente
Sobre a sua casa
Sobre o ar que respira em casa
Tem ar condicionado?
Não
Sim
Habitualmente liga o ar condicionado?
Raramente liga o ar condicionado?
Não
Sim
Areja a sua casa?
Pelo menos 1 vez / dia?
Mais que 1 vez / dia?
Não
Sim
Usa perfumes / ambientadores de ar?
Usa insecticidas?
Menos que 5 vezes / ano?
Cerca de 1 vez por mês?
Cerca de 1vez / semana?
Permanententemente?
Não
Sim
Menos que 5 vezes / ano?
Cerca de 1 vez por mês?
Mais que 1 vez/ semana?
Há fumadores na sua casa?
Não
Sim
Fumam dentro de casa?
Fumam no seu quarto de dormir?
Sobre a localização da sua casa
Há muita poluição no ar?
Há muito ruido?
Há fios de alta tensão?
Não
Sim
Não
Sim
Sobre a sua escola / infantário
Sobre o ar que respira na escola
Tem ar condicionado?
Habitualmente o ar condicionado está ligado?
Só raramente o ar condicionado está ligado?
Há perfumes / ambientadores de ar?
Há fumo de tabaco?
Sobre a iluminação na escola
Tem abundante luz natural?
Sim
Na deslocação casa - escola
Demora menos que 30 mn
Sim
Não
Trabalha sempre com luz artificial?
A iluminação é unicamnete com luz artificial?
Não
Demora entre 30mn a 1 h
Demora mais que 1 hora
Para conhecermos o seu ambiente familiar
Sim
Não
Vive com a sua família?
Vive numa instituição?
Vive numa comuniddae organizada?
Como é a sua família?
Nuclear: pai+mãe+filho(s)?
Vive só com o pai
Vive só com a mãe
Vive com pai e irmãos
Vive com mãe e irmãos
Familia alargada (com avós / tios)
Tem cães, gatos ou pássaros em casa?
Para conhecermos a sua situação clínica
Sobre o seu sistema digestivo
Sim
Não
Sim
Não
Habitualmente tem apetite?
Gosta da hora da refeição?
Faz bem a digestão?
Tem a digestão lenta?
Digere pior se a refeição tem gorduras?
Digere pior as refeições com carne?
Digere bem o leite?
Tem a barriga distendida depois da refeição?
Sente azia durante o dia?
Sente azia mais grave durante a noite?
Sim
Não
O seu intestino funciona 1 a 2 vezes por dia
com fezes moldadas normais?
As suas fezes são muito duras?
Está mais do que 1 dia sem evacuar?
As suas fezes são moles e não moldadas?
As suas fezes são diarreia?
Evacua mais que 2 vezes por dia?
Nas suas fezes identifica pedaços de comida?
As suas fezes ficam agarradas à sanita?
As suas fezes parecem borras de café?
As suas fezes têm sangue?
Não
Sim
Tem hemorróidas?
Tem fissuras perianais?
Tem crises agudas mais que 2 vezes por ano?
Tem sangramento mais que 2 vezes por ano?
Não
Sim
Tem crises raramente?
Tem crises mais que 1 vez / ano?
Não
Sente dores abdominais?
Sim
Na região do estômago antes de comer?
Na região do estômago depois de comer?
Tipo moinha num local bem definido?
Tipo cólica (forte / fraca) que se repete?
Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta
Não
Sim
Tem infecções mais que 1 vez / ano?
Otites?
Amigdalites?
Faringites?
Rinofaringites?
Sinusite?
Não
Sim
Tem alergias?
Rinite alérgica na Primavera?
Rinite alériga no Outono?
Rinite alérgica todo o ano?
Não
Sim
Sim
Não
Tem aumento do volume dos adenóides?
Dorme de boca aberta?
Ressona?
Tem apneia de sono?
Ouve bem?
Usa prótese?
Tem rouquidão com frequência?
Sobre o seu Sistema Respiratório
Não
Sim
Tem Asma?
Sente falta de ar com frequência?
Durante todo o ano?
Sobretudo nas mudanças de estação?
Não
Sim
Quando faz esforços?
Quando está deitado?
Tem infecções mais que 1 vez / ano?
Não
Sim
Pneumonias?
Bronquites?
Bronquiolites?
Tem bronquite crónica?
Sobre o seu Sistema Cardio-Vascular
Não
Tem alguma doença das válvulas cardíacas?
Tem hipertensão arterial?
Tem os tornozelos inchados ao fim do dia?
Tem palpitações mais que 2 X / ano?
Sente dor no peito quando faz esforços?
Sente dor na barriga das pernas quando anda?
Faz nódoas negras com frequência?
Tem frieiras?
Tem varizes?
Sim
Sobre o seu Sistema Urinário
Não
Sim
Tem infecções urinárias?
Cistites?
Pielonefrites?
Tem pedra no rim?
Sente dificuldade/obstáculo ao urinar?
Sente vontade de urinar com muita frequência?
Sente ardor a urinar?
Levanta-se de noite para urinar?
Levanta-se 1 vez / noite?
Levanta-se mais que 1 vez / noite?
Sobre o seu Sistema locomotor
Não
Sim
Sente dores nas articulações?
Só em 1 articulação?
Nas pequenas articulações de mãos e pés?
Nos ombros?
Nos cotovelos?
Nos punhos?
Nas ancas?
Nos joelhos?
Nos tornozelos?
Não
Sim
Sente dor na coluna vertebral?
Em toda a coluna?
Sobretudo no pescoço?
Sobretudo a meio das costas?
Sobretudo na região dos rins?
Não
Sim
As suas dores articulares são mais fortes
Quando se levanta de manhã?
Quando se levanta depois de estar sentado?
Quando está humidade / nevoeiro?
Quando está frio?
Quando está calor?
Quando faz esforços?
Quando está parado?
Não
Sim
Sente formigueiros/alterações da sensibilidade?
Nos braços?
Nas mãos?
Nas pernas?
Nos pés?
Noutro local?
Não
Tem caimbras mais que 1 vez / ano?
Sim
Quando faz esforços?
Quando está na cama?
Frequentemente durante o dia?
Sobre Pele, Unhas e Cabelo
Não
Sim
Tem alguma doença de pele?
Eczma atópico?
Dermatite seborreica?
Acne?
Furúnculos?
Urticária?
Verrugas?
Herpes labial?
Psoríase?
Micoses?
Como é a sua pele?
Normal e saudável?
Seca?
Muito seca e com descamação?
Gordurosa?
Muito gordurosa e com manchas?
Com demasiadas rugas para a idade?
Com aspecto demasiado envelhecido?
Reage com alergias frequentemente?
Como são as suas unhas?
Normais?
Quebradiças e frágeis?
Descamam ou abrem lâminas?
Tem micoses nas unhas das mãos?
Tem micoses nas unhas dos pés?
Como é o seu cabelo?
Normal e saudável?
Seco?
Muito seco e quebradiço?
Gorduroso?
Muito gorduroso e sem vida?
Muito fino?
Tem queda de cabelo ocasionamente?
Tem queda de cabelo permanentemente?
Não
Sim
Não
Sim
Tem tatuagens?
Tem Piercings?
Na pele?
Na boca?
Quantos?
Sobre o seu sistema cerebral e psiquismo
Não
Sim
Tem enxaquecas?
Tem dores de cabeça?
Raramente: 1 vez / ano?
Cerca de 4 vezes / ano?
Cerca de 2 vezes / mês?
Cerca de 1 vez / semana?
Mais que 1 vez / semana?
Só no periodo menstrual?
Quando come em excesso?
Não
Sim
Raramente, cerca de 4 vezes / ano?
Muito frequentemente?
Todos os dias?
Não
Sim
Tem vertigens?
Raramente?
Muito frequentemente?
Não
Sim
Tem falta de memória?
Só de vez em quando?
Só quando estuda ou antes dos exames?
Não
Sim
Tem dificuldade de concentração?
É uma pessoa ansiosa?
Só de vez em quando?
Só quando estuda ou antes dos exames?
A falta de concentração é contínua?
Tem sindrome de déficit de atenção?
Não
Sim
Sente ansiedade raramente?
Sente ansiedade só em certas circunstâncias?
Sente ansiedade cerca de 1 vez / mês?
Sente ansiedade cerca de 1 vez / semana?
Sente ansiedade todos os dias?
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Tem ataques de pânico?
É uma pessoa irritável?
É uma pessoa impulsiva / colérica?
É uma pessoa habitualmente alegre?
É uma pessoa habitualmente triste?
É uma pessoa deprimida?
Já teve depressão só uma vez?
Tem tido várias depressões?
Tem depressão sobretudo no Outono-Inverno?
Tem depressão continuadamente?
Sobre a sua vitalidade:
Sim
Não
Sente-se com energia todo o dia?
Sente-se com energia só de manhã?
Sente-se com energia só à noite?
Não
Sente cansaço?
Sim
Sente cansaço só quando trabalha muito?
Sente cansaço só de vez em quando?
Sente cansaço todos os dias?
Sente cansaço sem fazer nada?
Sente exaustão total?
Sobre o seu sono:
Sim
Não
Dorme bem?
Não consegue adormecer facilmente?
Adormece bem e acorda a meio da noite?
Adormece bem mas levanta-se cansado(a)?
Só adormece acompanhado?
Dorme com luz no quarto?
Dorme com a janela aberta?
Dorme com TV ou rádio ligado?
Dorme sempre no mesmo horário?
Trabalha por turnos?
Habitualmente deita-se cerca das 22h?
Habitualmente deita-se cerca das 24h?
Habitualmente deita-se depois da 1h?
Habitualmente levanta-se entre as 6h e as 8 h?
Habitualmente levanta-se entre as 8h e as 10 h?
Habitualmente levanta-se depois das 10h?
Gosta de dormir a sesta?
Sim
Não
Não
Sim
Tem despertador digital perto da cabeceira?
Mantém o telemóvel junto de si de noite?
Tem comandos eléctricos sem fios no quarto?
Sobre os seus olhos
Tem dificuldades visuais?
Miopia?
Vista cansada?
Astigmatismo?
Estrabismo?
Tem descolamneto da retina?
Tem cataratas?
Tem conjuntivites?
Usa óculos?
Usa lentes de contacto?
Sobre a sua boca
Não
Tem amálgamas (chumbos)
Tem implantes?
Sofre de gengivites?
Tem aftas com frequência?
Sim
Só 1 dente com amálgama?
Tem 2 a 5 dentes com amálgama?
Tem mais que 5 dentes com amálgama?
Sobre a sua sensibilidade
Sim
Não
Sim
Não
Não
Sim
Gosta de ambientes com temperatura quente?
Gosta de ambientes com temperatura fria?
É muito sensível ao calor?
É muito sensível ao frio?
Sobre o seu estilo de vida
Tem muitos amigos?
Gosta de ir a festas?
Perfere estar sozinho?
Passa mais que 1 h / com jogos electrónicos?
Tem hobbies?
Dedica-lhes tempo todos os dias?
Dedica-lhes tempo 3 vezes / semana?
Dedica-lhes tempo só 1 vez / semana?
Dedica-lhes tempo só 1 vez / mês?
O seu hobby é uma actividade sedentária?
O seu hobby é uma actividade de ar livre?
Sobre a sua actividade física
Não
Sim
Actualmente pratica alguma
actividade física com regularidade?
Qual é? _____________________________________
Esporadicamente?
Aos fins de semana?
De 1 a 2 vezes / semana?
De 2 a 3 vezes / semana?
Não
Sim
Anteriormente praticou alguma
actividade física com regularidade?
Qual foi? _____________________________________
Há alguns meses?
Há 1 ano?
Há mais de 1 ano?
Sim
Não
Não
Sim
Nunca praticou actividade física
com regularidade?
Gosta / gostaria de praticar
activiade física regular?
Prefere actividades de ar livre?
Prefere actividades em ginásio em grupo?
Prefere actividades em ginásio com P T?
Não
Sim
Pratica alguma destas actividades?
Meditação?
Yoga?
Pilates?
Arte marcial?
Para sabermos ainda mais sobre si
Sim
Durante a sua gestação
a gravidez da sua mãe correu bem?
Não
Sofreu muita ansiedade?
Sofreu um grande desgosto?
Teve algum acidente?
Teve hipertensão arterial?
Teve eclampsia?
Teve diabetes?
Teve alguma doença infecciosa?
Sim
Não
O seu parto foi normal?
Foi cesariana programada?
Foi cesariana não programada?
Foi com forceps?
Foi com ventosa?
Não
Sim
Foi alimentado exclusivamente
com leite da sua mãe
Até às 2 semanas?
Até às 4 semanas?
Até aos 2 meses?
Até aos 3 meses?
Até aos 4 meses?
Até aos 5 meses?
Até aos 6 meses?
Foi amamentado até
Até aos 3 meses?
Até aos 4meses?
Até aos 5 meses?
Até aos 6 meses?
Até aos 8 meses?
Até aos 10 meses?
Até aos 12 meses?
Até depois dos 12 meses?
Sim
Não
Tomou as vacinas dos Plano Nac. Vacinação?
Tomou mais vacinas que as do PNV?
Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços
utilizando um do seguintes procedimentos:
1.
Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal:
Dra Cristina Sales
Rua Alexandre Herculano, nº 371 - 3º Dto Frente
4000-055 Porto
2.
Por Fax. Para a nossa secretaria: 22 2089088
3.
Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
Este endereço de e-mail é exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales
Honrados pela a sua preferência pelos nossos seviços agradecemos a sua colaboração.
Cristina Sales, MD
Nome:
Questionário alimentar:
A sua alimentação é um aspecto fundamental para compreendermos o
seu estado de saúde e para poder ajudá-lo. Por isso é de extrema importância
que descreva o mais exactamente possível o seu tipo de alimentação. Diga-me
as suas opções mais comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana
(onde os nossos hábitos alimentares tendem a ser diferentes).
Para explicar o mais correctamente possível as quantidades
consumidas, use medidas caseiras como colheres de sopa, copos, espaço do
prato ocupado pelo alimento, proporção da embalagem consumida ou medidas
exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido
sempre que possível.
Tudo que o come e bebe é importante, mesmo fora das refeições.
Para facilitar, damos-lhe um exemplo do que lhe estamos a solicitar:
DURANTE A SEMANA:
Levantar: Mais ou menos 7h30
Pequeno almoço:
Local: em casa
Hora: por volta das 8h
Composição:
- 1 chávena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma
chávena de meia de leite no café) com 1 colher de chá de café solúvel e 2 c.
sobremesa de açúcar
- 2 fatias de pão de forma (pão embalado) com 1 fatia de queijo
flamengo (cortado por mim, com uma altura mais ou menos de ½ cm). Às
vezes coloco um pouco de compota caseira (mais ou menos 1 c. sobremesa)
Meio da manhã:
Local: emprego
Hora: por volta das 9h30 e depois às 11h
Composição:
- quando chego às 9h tomo sempre um café numa máquina automática
que me dá um café com açúcar e bebo 1 copo com água
- por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas maria e por vezes junto 1
iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado não como nada) (às vezes
vou-me entretendo com rebuçados (cerca de 3-4) até chegar à hora de almoço)
Almoço:
Local: restaurante (vou sempre ao mesmo) (1 x/semana vou para fora e almoço
no restaurante diferente)
Hora: normalmente às 13h, mas por vezes só consigo almoçar às 14h
Composição:
Normalmente peço sempre sopa do dia e como quase sempre o prato do
dia (tenho sempre pouco tempo para almoçar e assim é mais rápido). Vem
sempre carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da
mão), acompanhado por arroz/massa/batata (evito a batata frita) (mais ou
menos ½ do prato). Às vezes peço salada (mas nem sempre) e esta vem
temperada com azeite/vinagre e sal
Acompanho a refeição sempre com 1 pão (às vezes chego a comer
outro pão com manteiga enquanto espero pela refeição)
A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes bebo
cola-cola
Como quase sempre 1 peça de fruta, mas 1 x/semana como 1 mousse
ou 1 tarde de maça.
Tomo sempre 1 café com 1 pacote de açúcar.
1º Meio da tarde:
Local: emprego
Hora: não tenho hora, vou petiscando ao longo da tarde
Composição: vou comendo bolachas Maria e/ou rebuçados (por vezes como
quase ½ pacote de bolachas, mas rebuçados só 4-5). Às vezes tomo outro café
na máquina automática (já com açúcar) e às vezes também como 1 chocolate
Mars.
2º Meio da tarde:
Local: casa
Hora: por volta das 19h
Composição: vou comendo pedaços de queijo flamengo (corto fatias com cerca
de ½ cm de queijo flamengo tipo bola) e chego a comer 3-4 fatias. Às vezes
junto pequenas tostas (2-3 tostas). Alguns dias enrolo 1 fatia de queijo
flamengo (comprado já fatiado) com 1 fatia de fiambre (e como no total 2-3
rolinhos destes), às vezes acompanhado com 1- 2 bolachas Maria. 1-2 vezes
por semana acompanho com 1 iogurte liquido.
Jantar:
Local: casa
Hora: por volta das 20h
Composição: 1 sopa de legumes (leva batata, feijão, muitos legumes e sempre
com azeite) + 1 pão com becel e 1-2 peças de fruta. Normalmente bebo água.
Ceia:
Local: casa
Hora: por volta das 23h
Composição: 1 peça de fruta + 1-2 bolachas água de sal (das quadradas
cream-crakers)
Deitar: normalmente por volta das 23h30
DURANTE O FIM DE SEMANA :
Levantar: por volta das 10h
Pequeno almoço:
Local: em casa
Hora: por volta das 10h30
Composição:
- 1 sumo natural de laranja (feito com 2 laranjas) ou 1 sumo tipo compal
(cerca de 200 ml – 1 embalagem)
- 1 croissant (às vezes é dos folhados, mas a maior parte das vezes é
dos normais) ou 1 pão de leite, com 1 fatia de queijo flamengo (comprado
fatiado) e 1 fatia de fiambre (às vezes junto um pouco de Becel)
- 1 peça de fruta
- 1 café com 2 colheres de sobremesa de açúcar
Meio da manhã:
Local:
Hora:
Composição: não costumo tomar
Almoço:
Local: normalmente vou comer a casa dos meus sogros
Hora: normalmente às 14h, mas por vezes só almoçamos às 15h
Composição:
Normalmente nunca como sopa
Carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da palma da
mão), mas é normalmente uma refeição mais pesada, como um assado,
acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou menos ½ do prato). Às vezes
tem legumes cozinhados e como apenas a quantidade de 2 colheres de sopa.
Acompanho a refeição sempre com 1 pão
Bebo sempre 2-3 copos de vinho
É quase sempre um doce caseiro (e como quase sempre 1 porção, mas
às vezes repito). Raramente como fruta
Tomo sempre 1 café com 2 colheres de sobremesa de açúcar
1º Meio da tarde:
Local: casa os meus sogros ou numa esplanada/café
Hora: mais para o fim da tarde
Composição: quando é em casa dos meus sogros é normalmente 1 lanche
maior, com bolo caseiro, croissant, bolachas doces, compota, queijo, fiambre,
pão, sumos (tipo ice-tea ou tipo compal) e normalmente como um pouco de
tudo.
2º Meio da tarde:
Local: não costumo comer
Hora:
Composição:
Jantar:
Local: casa
Hora: por volta das 21h
Composição: 1 sopa de legumes (leva batata, feijão e muitos legumes e
sempre com azeite) (às vezes esta sopa leva carne/chouriço cozida na sopa) +
1 peça de fruta. Normalmente bebo água.
Ceia:
Local: casa
Hora: por voltas das 0h
Composição: 1 quadrado de chocolate preto (do tamanho de 1 moeda de 1
euro)
Deitar: normalmente por volta das 0h30
INFORMAÇÕES EXTRA:

Gordura normalmente usada na confecção dos
alimentos: quase sempre azeite, e óleo apenas para fritar

Temperos usados para cozinhar: sal, pimenta e ervas
aromáticas e 1 caldo de carne/peixe tipo Knorr /maggi

Tipo de confecção normalmente usada: cozidos e
grelhados, estufados

Frequência de fritos: 2 vezes por semana

Consome pastilhas elásticas? Sim √ não
 Se sim com que frequência? Todos dos dias
 Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar?
sim √ não
QUESTIONÁRIO ALIMENTAR
DURANTE A SEMANA:
Levantar:
Pequeno almoço:
Local:
Hora:
Composição:
Meio da manhã:
Local:
Hora:
Composição:
Almoço:
Local:
Hora:
Composição:
1º Meio da tarde:
Local:
Hora:
Composição:
2º Meio da tarde:
Local:
Hora:
Composição:
Jantar:
Local:
Hora:
Composição:
Ceia:
Local:
Hora:
Composição:
Deitar:
DURANTE O FIM DE SEMANA :
Levantar:
Pequeno almoço:
Local:
Hora:
Composição:
Meio da manhã:
Local:
Hora:
Composição:
Almoço:
Local:
Hora:
Composição:
1º Meio da tarde:
Local:
Hora:
Composição:
2º Meio da tarde:
Local:
Hora:
Composição:
Jantar:
Local:
Hora:
Composição:
Ceia:
Local:
Hora:
Composição:
Deitar:
INFORMAÇÕES EXTRA:

alimentos:
Gordura
normalmente
usada
na

Temperos usados para cozinhar:

Tipo de confecção normalmente usada:

Frequência de fritos:

Consome pastilhas elásticas? Sim
confecção
dos
não
 Se sim com que frequência?
 Na maior parte das vezes são pastilhas elásticas sem açúcar?
sim não