MARINA CASTELI RODRIGUES MONTEIRO
A HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA COM SOLUÇÃO SALINA A 0,45%
PROVOCA HEMÓLISE INTRAVASCULAR EM PACIENTES GRAVES?
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em
Patologia, área de concentração “Patologia
Clínica”, da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, como requisito parcial para obtenção do
Título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Daniel Ferreira da Cunha
Uberaba – MG
Novembro/2011
i
Este trabalho foi realizado através do apoio da Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Fundação de Ensino e
Pesquisa de Uberaba (FUNEPU), Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (UFTM)
ii
Dedicatória
Ao meu marido, amigo e confidente, por compreender as minhas angústias
e fraquezas, a minha ausência e principalmente por aceitar e entender que
o meu tempo naquele instante não era tão seu....Obrigada, querido!
Aos meus pais João Manoel e Ester que me fizeram entender que o sucesso
caminha lado a lado a dedicação pessoal...
À minha irmã Manoela, com todo o meu amor...
Ao meu querido irmão João Pedro que se vê em mim em um futuro tão
distante dedico toda a minha vida....
iii
Agradecimentos
À DEUS, agradeço os infinitos momentos de fé, silêncio e reflexão...quando os
obstáculos pareciam superar as minhas expectativas, Ele me fez forte....
Agradeço amavelmente ao Dr. Daniel que de forma elegante me aceitou por duas vezes
como sua aluna e me fez entender o verdadeiro sentido das palavras amor, ética e
dedicação em um trabalho de pesquisa.....
Ao Dr. André, meu inestimável amigo, que despertou em mim o interesse diário pela
leitura e pela pesquisa...e que se fez presente do começo ao fim, em todos esses dias me
apoiando e me incentivando mesmo quando os caminhos pareciam se fechar.....é com
muito carinho que agradeço a conclusão deste trabalho que também é fruto de sua
dedicação e seu companheirismo...
À Silvinha pelos socorros diários e as doces palavras que me confortavam.....
À Ariana por fazer dos nossos plantões uma extensão dos projetos de pesquisa, agradeço
pela realização dos exames bioquímicos...
Ao Dr. Marlos Vander e a enfermeira Hilda, que gentilmente contribuíram neste
trabalho em me comunicar quando os pacientes eram admitidos na UTI....
Aos queridos pacientes meu agradecimento pela concretização de um sonho....
iv
Sumário
Lista de Abreviaturas e Símbolos ............................................................................................. vi
Lista de Tabelas .......................................................................................................................vii
Lista de Gráficos ......................................................................................................................vii
Lista de Figuras e Quadros ...................................................................................................... ix
Introdução ................................................................................................................................10
Hematopoese .........................................................................................................10
Teste de Fragilidade Osmótica .............................................................................16
Hipernatremia .......................................................................................................18
Sinais e sintomas da hipernatremia ......................................................................22
Terapêutica da hipernatremia ..............................................................................22
Hipótese ...................................................................................................................................25
Objetivo ....................................................................................................................................26
Materiais e Métodos ................................................................................................................27
Local de Estudo.....................................................................................................27
Coleta de Dados ....................................................................................................27
Aspectos Éticos e Grupos......................................................................................29
Critérios de Exclusão ............................................................................................30
Análise Laboratorial .............................................................................................31
Análise Estatística .................................................................................................33
Resultados ................................................................................................................................34
Discussão .................................................................................................................................41
Conclusão .................................................................................................................................46
Resumo ......................................................................................................................................47
Abstract .....................................................................................................................................49
Referências Bibliográficas ........................................................................................................51
Anexos .......................................................................................................................................58
v
Lista de Abreviaturas e Símbolos
Abreviaturas e Símbolos
Significado
α
Alfa
β
Beta
γ
Gama
δ
Delta
°C
Grau Celsius
μm
Micrômetro
h
Hora
IL
Interleucina
kDa
Kilodaltons
Kg
Quilograma
L
Litro
mEq/L
Miliequivalente por litro
mOsm/Kg
Miliosmoles por quilo
t
Teste T de Student
χ2
Teste do qui-quadrado
%
Porcentagem
CD
Cluster designation
CO2
Dióxido de carbono
EDTA
ácido etilenodiamino tetra-acético
et al.
Outros autores
FIO2
Fração inspirada de oxigênio
Na
Sódio
NaCl
Cloreto de sódio
O2
Oxigênio
pH
Concentração de íons hidrogênio
SEM
Erro médio padrão
vi
Lista de Tabelas
Introdução
Tabela I- Valores de referência de concentrações de NaCl para hemólise ..............................18
Tabela II- Soluções que poderão ser utilizadas para correção da hipernatremia ....................23
Materiais e Métodos
Tabela 1- Valores de referência para exames laboratoriais comparativos entre homens e
mulheres ....................................................................................................................................33
Resultados
Tabela 1- Características gerais dos pacientes à admissão do estudo ......................................35
Tabela 2- Escores APACHE II e SOFA, mortalidade em 28 dias e tempo de internação até o
momento basal do grupo salina 0,45% e grupo salina 0,9% .................................................... 36
Tabela 3- Valores de hemoglobina e concentrações séricas de glicose, albumina, proteína Creativa, sódio, uréia, creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina entre os grupos salina
0,45% e salina 0,9% no tempo basal ........................................................................................36
Tabela 4- Valores de hemoglobina e concentrações séricas de glicose, albumina, proteína Creativa, sódio, uréia, creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina entre os grupos salina
0,45% e salina 0,9% nos tempos basal, 1º dia, 3º dia e 5º dia ..................................................38
vii
Lista de Gráficos
Resultados
Gráfico 1. Concentrações séricas de haptoglobina (g/L) entre os grupos salina 0,45% e salina
0,9% nos tempos basal, 1ºdia, 3ºdia e 5º dia. ............................................................................39
Gráfico 2. Concentrações séricas do sódio (mEq/L) entre os grupos salina 0,45% e salina
0,9% nos tempos basal, 1ºdia, 3ºdia e 5ºdia ..............................................................................40
viii
Lista de Figuras e Quadros
Introdução
Figura 1. Fragilidade osmótica dos eritrócitos de um paciente normal (área cinza) em várias
tonicidades de solução de NaCl depois de 0 e 24 horas de incubação .....................................18
Quadro 1. Causas da hipernatremia .........................................................................................20
Materiais e Métodos
Quadro 2. Classificação de Child-Pugh...................................................................................30
Quadro 3. Classificação de morte encefálica ..........................................................................31
ix
10
Introdução
1
Hematopoese
2
O fenômeno que dá origem as células sanguíneas é denominado hematopoese,
3
sendo o saco vitelínico o principal local de produção durante as primeiras semanas de
4
gestação. Após cerca de dois a sete meses de vida fetal, o fígado e o baço são os principais
5
órgãos hematopoéticos que continuam a produzir células sanguíneas até cerca de duas
6
semanas após o nascimento (HOFFBRAND et al., 2008).
7
A medula óssea é o sítio fisiológico de produção celular mais importante a partir
8
dos sete meses de vida fetal e, durante a infância e vida adulta é a principal fonte de novas
9
células sanguíneas (HOFFBRAND et al., 2008). Nos dois primeiros anos, toda a medula
10
óssea é hematopoética, mas durante o resto da infância há substituição progressiva da
11
medula dos ossos longos por gordura, de modo que a medula hematopoética no adulto é
12
limitada ao esqueleto central (crânio, vértebras, costelas, esterno e ilíacos) e às
13
extremidades proximais do fêmur e do úmero (HOFFBRAND et al., 2008; ROSENFELD,
14
2007).
15
Com a diferenciação das células-tronco (stem-cells) em células progenitoras, as
16
células pluripotentes se transformam em precursores da linhagem mielóide ou linfóide com
17
ajuda de fatores de crescimento e interleucinas (IL-2, 3, 4, 5, 6, interferon α, β e γ)
18
(ROSENFELD, 2007).
19
Os fatores de crescimento hematopoéticos (GM-CSF-fator estimulador de colônia
20
granulocítica e monocítica, G-CSF-fator estimulador de colônia granulocítica,
21
eritropoetina e trombopoetina) são hormônios glicoprotéicos que regulam a proliferação e
22
diferenciação das células progenitoras e a função das células sanguíneas maduras (ZAGO,
23
2004). Podem agir no local em que são produzidos por contato célula a célula ou circular
11
1
no plasma e estimular não só a proliferação celular, mas também diferenciação, maturação
2
e prevenir a apoptose (HOFFBRAND et al., 2008).
3
Em condições normais um adulto produz cerca de um bilhão de hemácias por dia,
4
substituindo o número equivalente de células destruídas diariamente, para manter estável a
5
massa total de hemácias do organismo (ZAGO, 2004; HOFFBRAND et al., 2008).
6
A eritropoetina é o principal fator de crescimento, proliferação e maturação que
7
atua sobre a linhagem eritróide e regula a produção das hemácias. É uma glicoproteína
8
constituída de 165 aminoácidos, com peso molecular de cerca de 30-kDa. A principal fonte
9
de eritropoetina no organismo advém do tecido renal, provavelmente das células
10
intersticiais peritubulares renais, que são altamente sensíveis a hipóxia tecidual e produzem
11
cerca de 90% do hormônio, sendo os 10% restantes produzidos pelos hepatócitos (ZAGO,
12
2004; HOFFBRAND et al., 2008).
13
O pró-eritroblasto é o precursor eritróide e caracteriza-se por intensa produção
14
protéica sendo a principal proteína a hemoglobina.
15
eritroblastos ortocromáticos que são células que não apresentam mais a capacidade de se
16
dividir e, assim, perdem o núcleo. O núcleo perdido será fagocitado pelos macrófagos da
17
medula óssea e o eritroblasto ortocromático se transformará em um reticulócito. (ZAGO,
18
2004).
Pode originar cerca de 8-32
19
O reticulócito é uma célula anucleada um pouco maior que o eritrócito maduro e
20
que ainda conserva no citoplasma alguns resquícios de organelas como retículo
21
endoplasmático, ribossomos e mitocôndrias (HOFFBRAND et al., 2008). Detém ainda
22
alguma capacidade de síntese de hemoglobina sendo de 10 a 20% completada neste
23
estágio. Permanece em torno de três dias na medula óssea e cai na corrente sanguínea onde
24
haverá a perda das organelas e de volume citoplasmáticos e a transformação em eritrócito
25
maduro (ZAGO, 2004; ROSENFELD, 2007).
12
1
A principal função dos eritócitos é o transporte de oxigênio (O2) aos tecidos e o
2
retorno de dióxido de carbono (CO2) dos tecidos aos pulmões. Para executar essa troca
3
gasosa os eritrócitos contêm uma proteína especializada, a hemoglobina (Hb) que é uma
4
proteína de peso molecular de 64,5 kDa, pigmentada e formada por duas partes: (1) porção
5
que contém ferro, denominada heme, e (2) porção protéica, denominada globina. (ZAGO,
6
2004; LORENZI, 2006; HOFFBRAND et al., 2008).
7
A globina constitui a maior porção da molécula da hemoglobina. A síntese da
8
globina é ativada por genes que são capazes de comandar a síntese das quatro cadeias
9
polipeptídicas que formam as globinas normais no indivíduo adulto. Essas cadeias
10
polipeptídicas são denominadas alfa (α), beta (β), gama (γ) e delta (δ) e a síntese de cada
11
uma dessas cadeias é controlada pelo gene α, que está localizado no cromossomo 16 e
12
pelos genes β, γ e δ, localizados no cromossomo 11 (LORENZI, 2006).
13
As hemácias duram em média 120 dias na circulação, em virtude de seu
14
esgotamento metabólico e alterações degenerativas de membrana, as hemácias são
15
removidas e destruídas intracelularmente em células do sistema fagocítico-mononuclear
16
especialmente no baço, fígado e medula óssea (ZAGO, 2004; LORENZI, 2006).
17
Uma vez fagocitada, a hemácia libera a hemoglobina e os componentes da
18
membrana. A hemoglobina é degradada em globina que é metabolizada dando origem a
19
aminoácidos que serão reutilizados para a síntese geral de proteínas no organismo. O
20
heme, por sua vez, sofre cisão do anel de protoporfirina e se converte em bilirrubina, já o
21
ferro permanece no macrófago e será reaproveitado para a síntese de novas moléculas de
22
hemoglobina (LORENZI, 2006).
23
A bilirrubina indireta, formada a partir da abertura do anel do heme e liberação do
24
ferro, circula ligada à albumina, sendo retirada de circulação pelos hepatócitos. Nos
25
hepatócitos a bilirrubina é conjugada com compostos que a tornam hidrossolúvel, em
13
1
especial o ácido glicurônico. O composto hidrossolúvel (bilirrubina direta ou conjugada) é
2
excretado nos canalículos hepáticos indo finalmente alcançar o duodeno como parte da
3
bile. No intestino, numerosos compostos são derivados da oxidação e metabolismo da
4
bilirrubina direta denominados de estercobilinogênio e seus produtos contribuem para dar
5
coloração às fezes. Uma parte do estercobilinogênio é reabsorvida do intestino e alcança o
6
fígado pela circulação portal, sendo praticamente todo captado pelo hepatócito e re-
7
excretado no intestino (ZAGO, 2004).
8
A hemólise extravascular consiste na remoção e destruição das hemácias com
9
alterações de membrana pelos macrófagos do baço e fígado. O sangue circula
10
continuamente através das paredes finas dos sinusóides esplênicos que possuem um
11
diâmetro de 3μm. Hemácias normais apresentam um diâmetro de 8μm e podem se
12
deformar o suficiente para atravessar os cordões esplênicos, entretanto, hemácias com
13
alterações estruturais na superfície da membrana (incluindo anticorpos) são incapazes de
14
atravessar sendo fagocitadas e destruídas pelos macrófagos (DHALIWAL et al., 2004).
15
Na hemólise intravascular, uma lesão grave das hemácias pode levar à sua
16
destruição dentro da circulação sanguínea com a liberação do conteúdo celular dentro do
17
plasma. Isso acontece em mecanismos traumáticos como choques, queimaduras e prótese
18
de valvas (DHALIWAL et al., 2004).
19
Nessas circunstâncias a hemoglobina é liberada na circulação (hemoglobinemia) e
20
eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria). Quando a quantidade de hemoglobina
21
liberada no plasma é pequena, toda a hemoglobina forma um complexo com a
22
haptoglobina, uma α-glicoproteína de fase aguda sintetizada pelo fígado e capaz de se ligar
23
à hemoglobina. Dessa forma, o complexo hemoglobina-haptoglobina é levado ao fígado
24
onde é catabolisado; esse fenômeno reduz drasticamente a concentração da haptoglobina
25
plasmática (ZAGO, 2004; QUAYE, 2008).
14
1
Segundo RAYNES et al. (1991) a haptoglobina foi primeiramente descoberta por
2
Polonovski e Jayle em 1938, em resposta a secreção de citocinas como as interleucinas IL-
3
6, IL-1 e fator de necrose tumoral. A destruição intravascular dos eritrócitos, que acomete
4
cerca de 10 a 20% das hemácias normais, libera hemoglobina livre dentro da circulação; a
5
primeira função da haptoglobina, então, é ligar-se a hemoglobina prevenindo a sua
6
excreção renal e protegendo os vasos sanguíneos dos seus efeitos tóxicos e oxidativos
7
(GIBLETT, 1968, LANGLOIS et al., 1996; DEVLIN et al., 1997).
8
A hemoglobina livre é eliminada pela filtração glomerular e isso pode causar danos
9
renais. Portanto, a haptoglobina reduz a perda de hemoglobina e do ferro porque forma um
10
complexo haptoglobina-hemoglobina irreversível de ligações não covalentes de alta
11
estabilidade e afinidade (GIBLETT, 1968, LANGLOIS et al., 1996; DEVLIN et al., 1997)
12
Quando a quantidade de hemoglobina liberada na circulação excede a capacidade
13
de ligação da haptoglobina, a hemoglobina livre é filtrada nos rins. A maior parte da
14
hemoglobina filtrada nos glomérulos é reabsorvida nos túbulos; se a capacidade de
15
reabsorção dos túbulos é excedida, aparece hemoglobina na urina (hemoglobinúria)
16
(ZAGO, 2004; LORENZI, 2006).
17
Quando não há a ligação com a hemoglobina, a haptoglobina é removida do plasma
18
em cerca de três a cinco dias, mas quando ligada à hemoglobina, o tempo médio para
19
remoção do complexo (principalmente nos hepatócitos) é de 20 minutos (NOYES et al.,
20
1967; BISSEL et al., 1972; JAVID, 1978). O receptor para o complexo haptoglobina-
21
hemoglobina nos macrófagos foi recentemente identificado como CD163 e reconhece a
22
mudança conformacional na haptoglobina causada pela formação do complexo com a
23
hemoglobina; entretanto o receptor do complexo nos hepatócitos ainda não foi
24
identificado. (KINO et al., 1980; KRISTIANSEN et al., 2001; HORN et al., 2003).
15
1
Embora presente em todos os vertebrados, a haptoglobina humana é caracterizada
2
pela heterogeneidade molecular causada pelo seu polimorfismo genético. Jayle e Judas
3
(1946) foram os primeiros a suspeitar que existissem diferenças na estrutura da molécula
4
de haptoglobina e Smithies (1955), usando um gel de eletroforese identificou três fenótipos
5
de haptoglobinas (Hp): Hp1-1, Hp 2-1 e Hp 2-2.
6
Em 1956, Smithies e Walker mostraram que esse três fenótipos eram controlados
7
por dois alelos autossômicos codominantes identificados como HP1 e HP2 (MALCHY et
8
al., 1973; RAUGEI, 1983). Esse polimorfismo resulta em diferentes massas moleculares de
9
haptoglobina: 86 kDa de Hp1-1, 86-300 kDa de Hp2-1 e 170-900 kDa de Hp2-2 sendo o
10
lócus localizado no braço longo do cromossomo 16 (16q22) (LANGE, 1992; LANGLOIS
11
et al., 1996).
12
A determinação das concentrações séricas da haptoglobina pode ser usada para
13
determinar episódios de hemólise com diminuição e consumo desta proteína no sangue.
14
Também é uma proteína de fase aguda com propriedades imunomodulatórias que pode
15
inibir ou estimular a resposta imune estando elevada em processos inflamatórios,
16
infecciosos e malignos (BRAESCKMAN et al., 1999; WOBETO, 2008). Níveis de
17
haptoglobina podem ser afetados pelo fenótipo, os quais circulam nas seguintes
18
concentrações: Hp1-1>Hp2-1>Hp2-2 (LANGLOIS et al., 1996; IMRIE et al., 2006).
19
As anemias hemolíticas são um grupo de doenças onde a anemia ocorre devido à
20
redução do tempo de sobrevida eritrocitário. Segundo Henry (1999) se a destruição das
21
hemácias excederem a capacidade da medula em substituí-las na mesma proporção, ocorre
22
a anemia hemolítica. Com uma hemólise menos grave, a medula (se mantidas suas
23
quantidades de ácido fólico, vitamina B12 e ferro) pode estar apta a produzir hemácias em
24
quantidade normais, de modo que a anemia não ocorre; isto é chamado hemólise
25
compensada.
16
1
Os motivos para a redução da sobrevida eritrocitária são variados, e vão desde
2
alterações estruturais da molécula da hemoglobina a defeitos no esqueleto da membrana
3
celular (GARCIA et al., 2006).
4
De acordo com Hoffbrand (2008) os achados laboratoriais para as anemias
5
hemolíticas são divididos em três grupos:
6
Sinais de aumento da destruição eritróide:
7
•
aumento da bilirrubina indireta
8
•
aumento da lactato dehidrogenase (LDH)
9
•
aumento de urobilinogênio
10
•
aumento de estercobilinogênio
11
•
haptoglobinas séricas ausentes
12
Sinais de aumento da produção eritróide:
13
•
reticulocitose
14
•
hiperplasia eritróide da medula óssea
15
Alterações e sinais de dano dos eritrócitos:
16
•
morfologia: microesferócitos, eliptócitos, esquizócitos e acantócitos
17
•
fragilidade osmótica aumentada
18
•
encurtamento da sobrevida dos eritrócitos
19
20
Teste de fragilidade osmótica
21
A fragilidade osmótica das hemácias reflete a habilidade delas absorverem certa
22
quantidade de água antes de sofrerem lise, o que é função da relação entre as medidas de
23
volume e de superfície das hemácias. A resistência dos eritrócitos normais à hipotonia
24
decorre da sua forma bicôncava, que lhes permite aumentar o volume em até 70% antes da
25
membrana atingir o limite de distensão; alcançado esse limite, há lise. Os esferócitos
17
1
apresentam menor capacidade de absorver água até o limite de resistência da membrana do
2
que hemácias normais, o que os torna suscetíveis à lise osmótica, portanto o aumento da
3
fragilidade osmótica é uma característica da forma esferóide. Já a diminuição da
4
fragilidade osmótica indica presença de eritrócitos anormalmente achatados (leptócitos ou
5
hemácias em alvo), no qual há uma tolerância maior na absorção de água, e, portanto,
6
maior resistência à lise osmótica (LEWIS, 2006).
7
Portanto, o valor principal do teste de fragilidade osmótica é detectar a presença de
8
hemólise em diferentes concentrações de NaCl que indicam, ou não, a presença de
9
anormalidades morfológicas nos eritrócitos como, por exemplo, eliptócitos, esferócitos,
10
hemácias em alvo e acantócitos (LEWIS, 2006).
11
Segundo Henry (1999) no teste de fragilidade osmótica as hemácias são colocadas
12
em suspensão em uma série de frascos contendo concentrações de NaCl variando de 0,9%
13
a 0,0%, incubadas em temperatura ambiente por 30 minutos e centrifugadas. A hemólise
14
percentual nas soluções sobrenadantes é medida e tabulada para cada concentração de
15
NaCl. As células que são mais esféricas, com uma relação superfície/volume diminuída,
16
apresentam uma capacidade limitada de se expandir em soluções hipotônicas e, assim,
17
sofrem lise em uma concentração mais alta de NaCl do que as hemácias bicôncavas
18
normais. Por outro lado, células que são hipocrômicas e mais planas apresentam uma
19
maior capacidade de se expandir em soluções hipotônicas e apresentam lise em uma
20
concentração menor do que as células normais e mostram então uma fragilidade osmótica
21
diminuída.
22
In vitro, a diminuição da lise osmótica pode ser afetada pelo pH, temperatura e
23
concentração do meio (HAUT, 1962). As mudanças na fragilidade osmótica dos eritrócitos
24
de um paciente normal submetido a várias concentrações de NaCl depois de 0 e 24 horas
25
de incubação podem ser vistas na figura 1.
18
1
2
3
4
Figura 1. Fragilidade osmótica dos eritrócitos de um paciente normal (área cinza) em várias tonicidades de
solução de NaCl depois de 0 e 24 horas de incubação. A esquerda observa-se a amostra em temperatura
ambiente e à direita, a mesma amostra incubada por 24 horas a 37° C (<www.ciencianews.com.br>).
5
Segundo LEWIS (2006) a forma sigmóide da curva de fragilidade osmótica indica
6
que a resistência à hemólise varia gradualmente em função da idade dos eritrócitos, sendo
7
os mais jovens mais resistentes, e os mais velhos, mais frágeis. O aumento da fragilidade
8
durante a incubação é devido ao acúmulo celular de sódio que excede a perda de potássio.
9
Essa troca de cátions é causada por propriedades da membrana que controlam o fluxo
10
passivo de íons e que determina o bombeamento ativo dos gradientes de concentração. A
11
incubação de 24 horas consome energia e faz falhar o mecanismo de bombeamento (tabela
12
I).
Tabela I. Valores de referência de concentrações de NaCl para hemólise inicial e
completa (a 20°C, pH 7,4) ( LEWIS, 2006). FGM, fragilidade globular mediana.
Sangue Fresco
Sangue incubado 37°C
% NaCl
24hrs % NaCl
Lise inicial
0,5
0,7
Lise completa
0,3
0,2
FGM (lise 50%)
0,4-0,45
0,465-0,590
13
14
Hipernatremia
15
A concentração sérica do sódio é controlada pela homeostase da água, a qual é
16
mediada pela sede, hormônio anti-diurético (HAD) e rins. Qualquer desequilíbrio no
19
1
balanço de água manifesta-se com uma concentração sérica anormal de sódio:
2
hipernatremia ou hiponatremia (GENNARI, 1984)
3
O sódio por ser um soluto impermeável, contribui para a tonicidade e induz o
4
movimento de água através das membranas das células. Portanto a hipernatremia evolui
5
com hiperosmolaridade hipertônica e sempre provoca desidratação celular, pelo menos
6
transitoriamente. A hipernatremia é definida, quando o sódio sérica ultrapassa o valor
7
considerado normal no laboratório de 145 mEq/L. (ROSS et al., 1969).
8
A hipernatremia é menos freqüente do que a hiponatremia, e mais comum em
9
pacientes muito jovens, muito velhos e doentes que não têm condição de ingerir líquido em
10
resposta ao aumento de osmolaridade plasmática. Ocorre com a freqüência de 6% a 9% em
11
pacientes criticamente doentes, geralmente hospitalizados em Unidades de Terapia
12
Intensiva (UTI), e tem sido associada com risco aumentado de morte e complicações
13
devido a tratamento inadequado (NETO, 2003; LINDNER, 2007; STELFOX, 2008).
14
Estudos Britânicos revelaram uma incidência de hipernatremia em 0,3% nos pacientes
15
hospitalizados (LONG, 1991), enquanto um estudo Americano revelou a incidência de
16
0,2% de hipernatremia em pacientes recém admitidos e 1% em pacientes hospitalizados
17
(PALEVSKY, 1996).
18
A hiperglicemia também é freqüente em pacientes doentes críticos e ocorre em
19
indivíduos com ou sem história prévia de diabetes, sendo sua prevalência de difícil
20
estimativa (KOVALASKE, 2009). Entretanto um estudo avaliou a prevalência de
21
hiperglicemia em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva e revelou que após
22
a admissão mais de 60% dos pacientes apresentavam glicose acima de 110 mg/dL, 38%
23
maior que 150 mg/dL e 23% maior do que 200 mg/dL (CELY, 2004).
24
Segundo Reynolds (2006) a hipernatremia reflete uma perda de água ou ganho de
25
sódio, com inevitável hiperosmolaridade. Sintomas graves são usualmente evidenciados
20
1
somente em grandes aumentos de concentrações de sódio plasmático, acima de 158-160
2
mEq/L. Um fato importante é que a sensação de sede intensa que protege o organismo
3
contra a grave hipernatremia pode estar ausente ou reduzida em pacientes com alterações
4
do estado mental ou lesões hipotalâmicas que afetem o seu senso da sede.
5
Sintomas e sinais não específicos como anorexia, dor muscular, náuseas e vômitos
6
tendem a aparecer mais cedo. Os sinais mais sérios seguem com alteração do estado
7
mental, letargia, irritabilidade e coma (KUMAR, 1998). De acordo com Neto (2003) as
8
causas de hipernatremia podem ser (quadro 1):
9
Quadro 1: Causas de hipernatremia
Perda de água:
Perdas insensíveis: pela pele e pela respiração
Diabetes insipidus central: após trauma, neoplasias, doenças inflamatórias
Diabetes insipidus nefrogênico:
Doença renal (doença cística medular, por exemplo)
Hipercalcemia ou hipocalemia
Drogas: lítio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano, anfotericina B
Perda de líquidos hipotônicos:
Causas renais:
diuréticos de alça
diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)
diurese pós-desobstrução (próstata)
fase diurética da necrose tubular aguda
Causas gastrointestinais:
Vômitos
drenagem nasogástrica
fístulas enterocutâneas
Diarréia
Causas cutâneas: queimaduras, sudorese excessiva
Ganho de sódio
infusão de bicarbonato de sódio
21
ingestão de cloreto de sódio; ingestão da água do mar
infusão de soluções hipertônicas de sódio; diálise hipertônica
hiperaldosteronismo primário e síndrome de Cushing
1
Existem dois tipos de respostas fisiológicas à hipertonicidade do plasma: a
2
conservação da água pelo rim e a sede. A conservação renal de água é dependente da
3
presença do hormônio anti-diurético (HAD). O HAD é sintetizado nos núcleos supra-
4
óptico e paraventricular do hipotálamo, e depois é transportado através dos axônios para a
5
hipófise posterior, onde é armazenado (ZIMMERMAN et al., 1984).
6
A hipertonicidade do plasma é o estímulo principal para a secreção do HAD. Em
7
indivíduos normais, a secreção de HAD é mínima quando a osmolaridade do plasma é
8
inferior a 280 mosm/Kg de água. Logo que a osmolaridade aumenta acima deste valor, a
9
secreção da HAD aumenta proporcionalmente. Alterações hemodinâmicas, como
10
hipotensão e a hipovolemia estimulam os receptores de volume da circulação arterial e
11
venosa que são transmitidos à medula através dos nervos vago e glossofaríngeo, e daí ao
12
hipotálamo, com produção de HAD (SAWCHENKO, 1981). Os osmorreceptores que
13
medeiam a secreção de HAD são sensíveis, respondendo a alterações da osmolaridade do
14
plasma inferiores a 1% (BAYLIS, 1978; ROBERTSON, 1976).
15
A sede constitui o estímulo adicional para a ingestão de água, quando a água da
16
dieta e a endógena são insuficientes para manter um adequado balanço hídrico. Há dois
17
estímulos principais para a sede, a hipertonicidade e a hipovolemia, e um estímulo
18
acessório, a angiotensina II, uma substância que induz sede pela estimulação dos
19
osmorreceptores hipotalâmicos (PALEVSKY, 1998).
22
1
Sinais e sintomas da hipernatremia
2
Os sintomas da hipernatremia (hiperosmolaridade) são primariamente neurológicos.
3
Os achados mais precoces são letargia, astenia e irritabilidade, que podem, depois,
4
progredir para convulsões, coma e morte nos casos graves (ROSE, 1994).
5
A gravidade destes sintomas está relacionada não só com o grau de
6
hiperosmolaridade, mas, mais importante, com a velocidade com que esta se instalou. Os
7
sintomas são devidos às alterações no conteúdo da água cerebral. Em resposta à
8
hipertonicidade, a água move-se do compartimento intracelular para o compartimento
9
extracelular. No entanto, esta desidratação cerebral é transitória, já que se iniciam
10
mecanismos de adaptação em duas fases, uma, mais rápida, que ocorre em poucas horas, e
11
outra, mais lenta, que ocorre em alguns dias (ABREU, 2002).
12
A saída aguda de água dos neurônios provoca uma rápida entrada de eletrólitos para
13
a célula cerebral, com conseqüente entrada de mais água para o seu interior (MILLER et
14
al., 1970). A esta resposta segue-se uma fase adaptativa mais lenta, na qual há acumulação
15
de osmolitos no interior dos neurônios, isto é, solutos orgânicos que, pelo seu poder
16
osmótico, levam à entrada de água para o interior da célula cerebral, possibilitando a saída
17
dos eletrólitos, assim se restabelecendo o volume da célula cerebral (ABREU, 2002). Os
18
principais osmolitos desta fase adaptativa são os aminoácidos glutamina, glutamato e
19
inositol, que provêem do fluido extracelular, e da degradação proteica intracelular
20
(MILLER et al., 1970).
21
22
Terapêutica da hipernatremia
23
O tratamento da hipernatremia se inicia com o diagnóstico da causa do processo e
24
correção da hipertonicidade (ADROGUE et al., 1994; PALEVSKY, 1998). O tratamento
25
das causas pode, por exemplo, controlar a perda de líquidos gastrointestinais, febre,
23
1
controlar o aumento de temperatura e à hiperglicemia. Nos pacientes com hipernatremia,
2
que se desenvolve após algumas horas, a correção rápida melhora o prognóstico, sem risco
3
de provocar edema cerebral (PALEVSKY, 1998). Nesses pacientes, a redução de 1
4
mEqL/h é adequada (PALEVSKY, 1998; LIEN et al., 1990).
5
Uma correção mais prudente torna-se necessária nos pacientes com hipernatremia
6
de longa duração ou de duração desconhecida, devido ao fato que a dissipação do acúmulo
7
dos solutos cerebrais pode levar vários dias (HOGAN et al., 1969; LIEN et al., 1990).
8
Nesses casos, deve-se reduzir a diminuição da concentração de sódio sérico a 0,5 mEq/h o
9
que evita o aparecimento de edema e convulsões (KAHN et al., 1979; BLUM et al., 1986).
10
Recomenda-se que a redução do sódio plasmático não exceda a 10 mEq/L nas 24 h. O
11
objetivo do tratamento é levar as concentrações séricas do sódio em torno de 145 mEq/L
12
(ADROGUE, 2000).
13
Vários consensos e artigos de revisões sugerem que a via preferencial para correção
14
da hipernatremia, quando possível, é a oral ou através de sondas nasogástricas ou enterais.
15
Se não for possível, administrar, por via intravenosa soluções como glicose a 5%, soluções
16
hipotônicas de cloreto de sódio a 0,2% (um quarto do soro fisiológico) ou 0,45% (metade
17
da solução fisiológica) (DAGGETT, 1979; ADROGUE, 2000; ABREU, 2002; NETO,
18
2003; TAREEN, 2005; REYNOLDS, 2006;) como mostrado, abaixo, na Tabela II.
19
Quanto mais hipotônico o líquido de infusão, mais lenta deve ser a administração,
20
porque o risco de edema cerebral aumenta com o volume de infusão (KHAN, et al., 1979).
21
22
Tabela II. Soluções que poderão ser utilizadas para correção da hipernatremia. Adaptada
de ADROGUE, 2000.
Solução a ser infundida
Quantidade de Na (mEq/L)
Salina a 0,9%
154
Salina a 0,45%
77
Salina a 0,2%
34
Glicose a 5%
0
24
1
Segundo Rose (1994), a maioria das hipernatremias é devida à perda de água. A
2
substituição do déficit de fluidos necessita que seja calculado o déficit de água, obtida pela
3
resolução da seguinte equação:
Déficit de água = 0,6  Peso corporal kg  
4
5
Na  140
140
Utiliza-se a mesma fórmula para o cálculo das hipernatremias e hiponatremias:
6
Mudança de sódio (mEq/L)=
Na infundido  Na sérico
Água corporal  1
7
Sendo a água corporal calculada como fração do peso corporal. O índice para
8
crianças é 0,6; para homens e mulheres adultos é de 0,6 e 0,5 respectivamente, e para
9
homens e mulheres idosos é de 0,45 e 0,5 respectivamente (ADROGUE, 2000).
10
Vários estudos mostram o aumento da mortalidade em pacientes com hiperglicemia
11
internados em Unidades de Terapia Intensiva (VAN DER BERGH, 2001; FINFER, 2009).
12
Nesses pacientes, o uso de soro fisiológico deve ser recomendado, para não aumentar os
13
níveis de glicemia (ADROGUE, 2000). Entretanto, nos pacientes que apresentam
14
hipernatremia acompanhando a hiperglicemia ocorre o fenômeno da diurese osmótica,
15
onde há perda de água na urina induzida pela presença de solutos não reabsorvidos no
16
lúmen tubular como a glicose. Na urina produzida por este mecanismo, a quantidade de
17
sódio e potássio é muito inferior a do plasma, surgindo assim a hipernatremia e, neste caso,
18
está contra-indicado o uso de soro fisiológico (ADROGUE, 2000; ABREU, 2002; NETO,
19
2003).
20
Por isso, na tentativa de se manter os níveis glicêmicos com controle mais
21
adequado e corrigir a hipernatremia, usa-se a solução hipotônica a 0,45% (ADROGUE,
22
2000).
25
Hipótese
1
O uso de solução hipotônica a 0,45% em pacientes com hipernatremia pode
2
provocar hemólise intravascular, que pode ser comprovada pela redução na concentração
3
sérica de haptoglobina.
26
Objetivo
1
Verificar se há redução nas concentrações séricas de haptoglobina em pacientes
2
adultos que estejam recebendo solução salina hipotônica a 0,45%, durante cinco dias de
3
tratamento.
27
Materiais e Métodos
1
Local de Estudo
2
Este é um estudo realizado no período de agosto de 2009 a setembro de 2010 pela
3
Disciplina de Nutrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo
4
Mineiro (UFTM). As amostras selecionadas para o estudo foram obtidas de pacientes
5
adultos (>18 anos) de ambos os sexos e internados nas Unidades de Terapia Intensiva do
6
Hospital de Clínicas.
7
O Hospital de Clínicas da UFTM atende a 27 municípios que compõem a macro
8
região do Triângulo Sul, oferecendo atendimento terceirizado e de alta complexidade aos
9
pacientes. Atualmente, o Hospital de Clínicas comporta 290 leitos, sendo 10 de UTI
10
Adulto e 10 de UTI Coronariana.
11
A Unidade de Terapia Intensiva do hospital é um serviço que recebe pacientes de
12
alta gravidade como politraumatizados, pós-operatórios, doenças renais, diabetes mellitus,
13
pacientes que necessitam de monitorização e observação devido à baixa probabilidade de
14
sobrevida. Portanto, a UTI trabalha com uma equipe de médicos e enfermeiros plantonistas
15
que obedecem a protocolos locais de tratamento e assistência aos pacientes. Neste trabalho
16
não houve interferência na conduta médica de prescrição diária, bem como a escolha dos
17
pacientes a serem incluídos.
18
No momento deste estudo os pacientes estavam recebendo como tratamento
19
solução hipotônica a 0,45% para a correção de hipernatremia, denominado Grupo Salina
20
0,45%, ou solução fisiológica ou glicosada a 5%, denominado Grupo Salina 0,9%.
21
Coleta de Dados
22
Durante o período da coleta das amostras foram registradas informações pessoais
23
importantes da prescrição médica de ambos os grupos que incluíam: idade, sexo,
28
1
diagnóstico clínico e exames laboratoriais. Posteriormente, após a análise laboratorial e
2
autorização prévia do Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital de Clínicas, foi
3
realizada a análise dos prontuários destes pacientes, nos quais foram documentados os
4
antimicrobianos utilizados, tipo de hidratação e dieta, necessidade de diálise e transfusão
5
de hemácias e cálculo dos escores APACHE e SOFA.
6
A escala denominada APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health
7
Evaluation) foi desenvolvida por Knaus em 1981 e revisada e simplificada em 1985
8
(JUNIOR, 2006). É um sistema de classificação e prognóstico que deve ser calculado nas
9
24 horas imediatas de admissão do paciente no hospital, principalmente na Unidade de
10
Terapia Intensiva. Para o cálculo do APACHE II é necessário realizar a soma de 12
11
variáveis que incluem variáveis clínicas (idade, temperatura corporal), fisiológicas (pressão
12
arterial média, freqüências cardíaca, respiratória e FIO2 (fração inspirada de oxigênio)) e
13
laboratoriais (hematócrito, leucócitos, concentrações de sódio, potássio e creatinina, pH )
14
determinando uma pontuação entre 0 a 71 que será útil para classificar e prever a
15
mortalidade hospitalar (OH, et. al., 1995; ROWAN, et al., 1994; KNAUS, et. al., 1985).
16
A escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) foi descrita por Vicent
17
et al., em 1995 para avaliação de morbidade em paciente sépticos, uma vez que a sepse é a
18
principal causa orgânica de falência múltipla. A pontuação do escore SOFA é realizada
19
pela soma de seis alterações em diferentes sistemas (sistemas respiratório, cardiovascular,
20
hepático, renal, neurológico e de coagulação sanguínea) determinando um escore que varia
21
de 6 a 24 pontos, e que tem sido amplamente utilizado nas Unidades de Terapia Intensiva
22
para avaliar a evolução do paciente com disfunção orgânica múltipla, além de ser um bom
23
preditor de mortalidade (VICENT, 1996; LEMOS et al., 2005; AZEVEDO, 2009).
29
1
Para o cálculo do escore APACHE foram utilizadas informações contidas nas
2
primeiras 24 horas de admissão do paciente na UTI e, para o escore SOFA, foram colhidos
3
dados da avaliação feita no tempo basal.
4
Aspectos Éticos
5
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética pelo protocolo de nº 1518
6
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) com parecer aprovado.
7
Grupos
8
9
Foram estudados 32 pacientes (12 mulheres e 20 homens) divididos em dois grupos
que estavam pareados para idade, sexo e diagnósticos da seguinte forma:
10
•
16 pacientes (4 mulheres e 12 homens) que estavam recebendo tratamento
11
com solução hipotônica a 0,45%, denominado grupo salina 0,45%. A
12
solução salina 0,45% consiste em uma solução hipotônica a partir do soro
13
fisiológico que é prescrita e preparada da seguinte maneira:
14
490 mL de água destilada + 1 ampola de 10 mL de NaCl a 20%.
15
Esta solução, na verdade, quando preparada, atinge uma concentração de 0,397%,
16
ou seja, menor do que 0,45% como é denominada, assim como pode ser demonstrado pelo
17
cálculo abaixo:
18
1 ampola 10 mL de Nacl 20%: 34mEqNa
19
SF 0,9%77mEqNa em 500mL
x 34mEqNa em 500mL, x  0,397%
20
Logo, se:
21
Se:
500mL SF0,9% 77mEqNa
500mL 0,45% x, x  38,5mEqNa, portanto:
22
Se:
10mL de NaCl34mEqNaCl
x 38,5mEq, x  11,3mL
30
1
2
3
4
O modelo de prescrição com 10 mL foi criado para padronizar as prescrições
médicas e facilitar a manipulação da solução pela equipe de enfermagem.
•
16 pacientes (8 mulheres e 8 homens) que não estavam recebendo
tratamento com solução hipotônica, denominado grupo salina 0,9%.
5
6
7
8
9
10
Critérios de exclusão
Foram excluídos pacientes que apresentavam os seguintes critérios:
 Insuficiência hepática: através da pontuação e classificação de Child-Pugh
(quadro 2) de acordo com FERREIRA, 2007.
Quadro 2: Classificação de Child-Pugh
Encefalopatia
Ascite
Bilirrubinas totais (mg/dL)
Albumina (g/dL)
Atividade (%)
11
12
 Coagulação
1
2
3
Ausente
Ausente
<2
>3,5
>70%
Graus 1 e 2
Leve/moderada
2-3
2,8-3,5
50%-70%
Graus 3 e 4
Tensa
>3
<2,8
<50%
intravascular
disseminada
(CIVD):
manifestação
de
13
sangramento difuso (petéquia, equimose, sangramento em locais de punção
14
venosa e cicatriz cirúrgica) e sinais de trombose (BICK, 1998). Alterações
15
laboratoriais com prolongamento de TAP (tempo de atividade da
16
protrombina), TTPA (tempo de tromboplastina parcialmente ativada),
17
consumo de fibrinogênio e plaquetas, aumento de produtos de degradação
18
de fibrina (PDF) e presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos) em
19
esfregaço sanguíneo (PINTÃO, 2001)
20
21
 Morte encefálica: diagnosticada de acordo com as seguintes etapas (quadro
3), de acordo com AZEVEDO, 2009.
31
Quadro 3: Classificação de morte encefálica.
Fase preparatória:
- identificar a causa da morte
- afastar diagnósticos conflitantes
Fase de exame:
- otimização do paciente
- pré-oxigenação
- exame neurológico inicial: tríade do coma, arreflexia, apnéia
- repetição dos itens anteriores desta fase após intervalo adequado
Fase de exame documental:
- preenchimento dos formulários
- comunicação à família do resultado
- comunicação aos órgãos de saúde responsáveis
1
 casos de anemia hemolítica ou Teste de Coombs Direto positivo:
2
reticulocitose, aumento da concentração de bilirrubina indireta, aumento da
3
concentração de desidrogenase lática e diminuição da concentração de
4
haptoglobina (DHALIWAL, 2004)
5
Para o grupo salina 0,45% também foram excluídos os pacientes que não
6
receberam o tratamento com salina a 0,45% por menos de cinco dias consecutivos
7
ou foram a óbito nesse período.
8
Análise Laboratorial
9
10
As amostras utilizadas neste trabalho foram obtidas da rotina diária de exames das
11
Unidades de Terapia Intensiva Adulta e Coronariana e foram realizadas pelo Serviço de
12
Patologia Clínica (SPC), laboratório este que participa do Programa de Excelência para
13
Laboratórios Médicos (PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC).
14
Foi utilizado um tubo com anticoagulante EDTA para a análise do hemograma e
15
um tubo de soro com gel separador para as análises bioquímicas. Os exames bioquímicos
32
1
incluíam concentrações séricas de glicose, albumina, proteína C-reativa, sódio, bilirrubina
2
indireta, uréia, creatinina e haptoglobina.
3
As análises das amostras em ambos os grupos foram divididas em quatro tempos:
4
basal, 1º, 3º e 5º dia. No momento basal, os pacientes do grupo salina 0,45% estavam
5
recebendo outro tipo de hidratação (soro glicosado a 5% ou soro fisiológico). No grupo
6
salina 0,9% como não houve mudança no tipo de hidratação as amostras foram coletadas
7
em quatro tempos subsequentes: basal, 1º dia, 3º dia e 5º dia.
8
A análise do hemograma foi realizada por citometria de fluxo automatizada no
9
equipamento Sysmex- XE/2100D (SYSMEX CORPORATION, Japão, 2005) e
10
posteriormente, foram confeccionadas lâminas de esfregaço sanguíneo para a contagem
11
manual e percentual de células pelo equipamento Leucotron (modelo TP) (anexos).
12
13
As análises bioquímicas foram realizadas pelo equipamento de automação COBAS
INTEGRA 400 plus® (ROCHE DIAGNOSTICS, Suiça) (anexos).
14
As concentrações séricas de glicose e albumina foram determinadas pelo método
15
colorimétrico automatizado respectivamente pela reação enzimática de hexoquinase e
16
Verde de Bromocresol. A concentração da bilirrubina não conjugada foi determinada
17
através de um cálculo de subtração a partir das dosagens da concentração da bilirrubina
18
total e direta, ambas de metodologia colorimétrica com o reagente Diazo.
19
A concentração da uréia foi determinada pelo método cinético com urease e
20
glutamato desidrogenase, enquanto a concentração de creatinina foi determinada pelo
21
método colorimétrico através da reação de Jaffé. A concentração da proteína C reativa e da
22
haptoglobina foram determinadas pelo ensaio de imunoturbidimetria e a concentração
23
sérica do sódio realizada pelo método do eletrodo íon seletivo (ISE).
33
1
Análise Estatística
2
3
Para a avaliação estatística foi elaborada uma planilha no Microsoft Excel®
4
constando todos os dados laboratoriais e clínicos dos pacientes e que foram
5
estatisticamente analisados utilizando o programa Primer.
6
As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média ± erro
7
médio, e neste caso, as comparações entre os Grupos foram realizadas pelo teste “t”
8
pareado de Student.
9
O teste exato de Fisher ou teste do χ2 foi usado na comparação de freqüências entre
10
os grupos. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças em que o nível
11
de significância foi menor que 5% (p< 0,05).
12
13
Os valores de referência de todas as dosagens laboratoriais para pacientes adultos se
encontram na tabela 1.
Tabela 1. Valores de referência para exames laboratoriais comparativos entre homens
e mulheres.
Parâmetros
Homens
Mulheres
Hemoglobina (g/dL)
13,5-17,5
12-15,5
Glicose (mg/dL)
70-99
70-99
Albumina (g/dL)
3,5-5,5
3,5-5,5
Proteína C-reativa (mg/L)
<5,0
<5,0
Sódio (mEq/L)
136-145
136-145
Bilirrubina indireta (mg/dL)
<0,8
<0,8
Uréia (mg/dL)
<50
<50
Creatinina (mg/dL)
0,7-1,2
0,5-0,9
Haptoglobina (g/L)
0,3-2,0
0,3-2,0
34
Resultados
1
Dentre as amostras coletadas no período de agosto de 2009 a setembro de 2010
2
foram estudados 32 pacientes adultos (>18 anos), internados nas Unidades de Terapia
3
Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
4
5
Os pacientes estavam pareados de acordo com a idade, diagnósticos e exames
laboratoriais, como pode ser melhor visto pela tabela 1.
6
Os dados do grupo salina 0,45% também foram similares em relação ao grupo
7
salina 0,9% como sexo (masculino/feminino) (12/4 vs 8/8), uso de hidratação [16 vs 7
8
(salina 0,9%) e 9 (solução glicosada 5%)], nutrição parenteral total (0 vs 3), antibióticos
9
(cefepime: 5 vs 2, ceftriaxona: 6 vs 4, imipenem: 3 vs 8 e vancomicina: 4 vs 8),
10
hemodiálise (1 vs 6) e ventilação mecânica (10 vs 13), e transfusão de concentrado de
11
hemácias (1 vs 6).
12
A média dos escores APACHE II e SOFA também foram similares em ambos os
13
grupos, assim como a freqüência de mortalidade em 28 dias e o tempo de internação
14
hospitalar até o momento basal, como pode ser visto pela tabela 2.
35
Tabela 1. Características gerais dos pacientes à admissão do estudo.
Salina
0,45%
Média±SEM
0,9%
Média±SEM
Idade
Diagnósticos
Sódio
mEq/L
Hapto
g/L
PCR
mg/L
85
Pneumonia, sepse
150
0,75
490
38
Pneumonia, PO revascularização cardíaca
169
3,27
30
39
Pneumonia, politraumatizado
158
0,94
98
61
Sepse, IRA, neoplasia de próstata
156
2,73
101
80
Pneumonia
153
3,01
21
66
Sepse, infecção intestinal
153
2,76
75
68
Pneumonia, ICC, DPOC
160
4,34
83
77
Pneumonia, sepse, neoplasia de estômago
153
2,97
27
63
Neuroinfecção, IRA, DM II
162
3,62
230
62
Crise convulsiva
146
3,24
221
67
Sepse, PO cirurgia de esôfago
151
1,46
218
77
PO ressutura esternal
153
3,12
36
56
Grande queimado, IRA, DM II
166
2,93
301
32
Trauma de crânio
161
3,46
116
72
Sepse, PO colecistectomia
166
2,36
110
52
Pneumonia, paracoccidiodomicose
157
2,59
221
157,1±1,61
2,72±0,23
148,6±331,4
62,2±3,9
71
Pneumonia, IRA, AVCH
144
3,99
399
71
Taquicardia ventricular sustentada, ICC
141
2,60
75
85
Pneumonia, IRA, IRC
141
0.90
19
33
Mastite, IRA, IRC
135
1.80
255
83
Pneumonia ,IRA
144
2.36
289
59
DPOC, insuficiência respiratória
143
2,45
38
57
Derrame pericárdico, IRC, DM II
142
3,80
165
56
Sepse, ITU, IRC
140
1,10
20
87
Pneumonia, miocardite chagásica
143
1,30
17
40
Sepse, pseudocisto de pâncreas
130
2,12
149
45
Pneumonia, Sepse, ITU
147
2,20
321
71
Pneumonia, ITU, IRA
145
1,80
146
76
Sepse, PO colectomia,
144
2.93
77
68
Pneumonia, sepse, AVE
143
1.37
10
42
Sepse, PO litotripsia
144
2,00
88
35
Sepse, PO invaginação intestinal
147
1,88
321
142,1±1,07
2,16±0,21
130,0±31,0
61,2±4,5
Hapto (Haptoglobina), PCR (Proteína C-reativa), IRA (insuficiência renal aguda), ICC (insuficiência
cardíaca congestiva), DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica, DM II (diabetes mellitus II), AVCH
(acidente vascular cerebral hemorrágico), IRC: insuficiência renal crônica, ITU (infecção do trato urinário),
AVE (acidente vascular encefálico), PO (pós-operatório).
36
Tabela 2. Escores APACHE II e SOFA, mortalidade em 28 dias e tempo de internação até
o momento basal do grupo salina 0,45% e grupo salina 0,9%.
Características
Grupo salina 0,45%
Grupo salina 0,9%
APACHE II
23,69 ± 2,62
24,19 ± 2,22
SOFA
7,20 ± 0,86
8,10 ± 0,93
Mortalidade 28 dias
7 (43,75%)
6 (37,5%)
Tempo de internação até o
10,62± 1,78
momento basal
APACHE II, SOFA e tempo de internação (Média ± SEM).
10,31±2,51
1
Todos os pacientes foram submetidos aos mesmos exames que incluíam:
2
hemoglobina, dosagens séricas de glicose, albumina, proteína C-reativa, sódio, uréia,
3
creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina.
4
Os dados laboratoriais comparativos expressos no tempo basal para os grupos
5
salina 0,45% e salina 0,9% estavam pareados para vários parâmetros bioquímicos de
6
importância, no entanto, apresentaram relevância significativa apenas para as dosagens
7
séricas de glicose e sódio, como pode ser demonstrado na tabela 3.
Tabela 3. Valores de hemoglobina e concentrações séricas de glicose, albumina, proteína
C-reativa, sódio, uréia, creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina entre os grupos
salina 0,45% e salina 0,9% no tempo basal. Média ± SEM.
Parâmetros
Salina 0,45%
Salina 0,9%
(16)
(16)
Hemoglobina (g/dL)
10,3 ± 0,46
10,1 ± 0,46
Glicose (mg/dL)*
206 ± 26,1
138,2 ± 20,6
Albumina (g/dL)
2,2 ± 0,17
2,18 ± 0,18
Proteína C-reativa (mg/L)
149 ± 31,4
149,3 ± 32,2
Sódio (mEq/L)*
157 ± 1,61
142,1 ± 1,07
Uréia (mg/dL)
139,2 ± 22,1
111,5 ± 20,8
Creatinina (mg/dL)
1,82 ± 0,27
2,39 ± 0,42
Bilirrubina indireta (mg/dL)
0,26 ± 0,05
0,33 ± 0,08
Haptoglobina (g/L)
2,72 ± 0,23
2,16 ± 0,21
* p < 0,05
8
Quando comparados os valores basais e do 1° dia dentro do grupo salina 0,45%,
9
houve diferença significativa para hemoglobina, proteína C-reativa, sódio e haptoglobina.
10
Entre os valores basais e o terceiro dia, houve diferença significativa para a proteína C-
37
1
reativa, sódio e haptoglobina. Os dados de base comparados em relação ao quinto dia
2
foram diferentes estatisticamente para o sódio e a haptoglobina.
3
A comparação dos mesmos exames entre os tempos basal, 1°, 3° e 5° dias também
4
foi realizada no grupo salina 0,9% e mostrou diferença significativa somente para a
5
dosagem da hemoglobina entre o tempo basal e 1º dia.
6
A comparação dos dados basais entre os grupos mostrou diferença significativa
7
para a glicose (206,0 ± 26,1 vs 138,2 ± 20,6) e para o sódio (157,0±1,61 vs 142,1 ± 1,07).
8
Entretanto, quando comparados os dados do 1º , 3º e 5º dia, novamente entre os grupos,
9
houve diferença significante apenas para o sódio. Os dados acima podem ser melhor
10
visualizados pela tabela 4 e gráficos 1 e 2.
38
Tabela 4. Valores de hemoglobina e concentrações séricas de glicose, albumina, proteína
C-reativa, sódio, uréia, creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina entre os grupos salina
0,45% e salina 0,9% nos tempos basal, 1º dia, 3º dia e 5º dia.
Parâmetros
Salina
Basal
1º dia
3º dia
5º dia
Hemoglobina(g/dL)
0,45%
10,30 ± 0,46 [a]
9,62 ± 0,42 [a]
9,73 ± 0,35
9,87 ± 0,45
0,9%
10,10±0,46[b]
9,89±0,48[b]
10,42±0,50
10,14±2,46
0,45%
206,0 ± 26,1*
208,3 ± 28,1
170 ± 21,3
161,8 ± 17,3
0,9%
138,2 ± 20,6*
143,4 ± 30,2
169,2 ± 23,1
139,8 ± 15,3
0,45%
2,20 ± 0,17
2,22 ± 0,15
1,97 ± 0,16
1,98 ± 0,16
0,9%
2,18 ± 0,18
2,16 ± 0,20
2,13 ± 0,20
2,16 ± 0,19
0,45%
149,0 ± 31,4 [c, d]
124,1 ± 28,5 [c]
102,5 ± 25,9 [d]
130,8 ± 32,0
0,9%
149,3 ± 32,2
141,8 ± 31,1
145,8 ± 31,8
152,6 ± 31,2
0,45%
157,0±1,61[e, f,g]*
154,3 ± 1,77 [e]*
149,2 ± 1,86 [f]*
145,9 ± 1,61 [g]*
0,9%
142,1 ± 1,07*
142,1 ± 1,16*
141,2 ± 1,12*
140,2 ± 1,79*
0,45%
139,2 ± 22,1
146,3 ± 23,7
137,3 ± 22,9
134,7 ± 22,3
0,9%
111,5 ± 20,8
112,4 ± 20,5
120,8 ± 24,0
113,7 ± 16,9
0,45%
1,82 ± 0,27
1,93 ± 0,31
1,77 ± 0,31
1,69 ± 0,29
0,9%
2,39 ± 0,42
2,35 ± 0,43
2,46 ± 0,47
2,29 ± 0,37
0,45%
0,26 ± 0,05
0,26 ± 0,04
0,21 ± 0,03
0,20 ± 0,05
0,9%
0,33 ± 0,08
0,35 ± 0,10
0,32 ± 0,06
0,40 ± 0,11
0,45%
2,72 ±0,23 [h, i, j]
2,32 ± 0,21 [h]
2,08 ± 0,20 [i]
2,16 ± 0,14 [j]
0,9%
2,16 ± 0,21
2,15 ± 0,23
2,27 ± 0,27
2,41 ± 0,26
Glicose (mg/dL)
Albumina (g/dL)
PCR (mg/L)
Sódio (mEq/L)
Uréia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
BI (mg/dL)
Haptoglobina (g/L)
* Indica diferença significante entre os grupos salina 0,45% vs salina 0,9%. Letras iguais
representam diferença significante entre os momentos; (Média±SEM), p<0,05.
PCR: Proteína C-reativa, BI: Bilirrubina indireta
39
Gráfico 1. Concentrações séricas de haptoglobina (g/L) entre os grupos salina 0,45% e
salina 0,9% nos tempos basal, 1ºdia, 3ºdia e 5º dia. Média ± SEM (p<0,05).
Salina 0,45%
3.0
[a,b,c]
Salina 0,9%
Haptoglobina (g/L)
2.8
2.6
[a]
2.4
[b]
[c]
2.2
2.0
1.8
Basal
1º
3º
5º
Dias
Salina 0,45%
Salina 0,9%
Basal
1º dia
3º dia
5º dia
2,72±0,23[a,b,c]
2,32±0,21[a]
2,08±0,20[b]
2,16±0,14[c]
2,16 ± 0,21
2,15 ± 0,23
2,27 ± 0,27
2,41 ± 0,26
Letras iguais representam diferença significante entre os momentos.
(Média±SEM), p<0,05.
40
Gráfico 2. Concentrações séricas do sódio (mEq/L) entre os grupos salina 0,45% e salina
0,9% nos tempos basal, 1ºdia, 3ºdia e 5ºdia. Média ± SEM (p<0,05).
160
Salina 0,45%
[d,e ,f]*
[d]*
Salina 0,9%
Sódio (mEq/L)
155
[e ]*
150
145
[f]*
*
*
*
*
140
135
Basal
1º
3º
5º
Dias
Basal
1º dia
Salina 0,45%
157,0±1,61[d,e,f]*
154,3±1,77[d]*
Salina 0,9%
142,1 ± 1,07*
142,1 ± 1,16*
3º dia
5º dia
149,2±1,86[e]* 145,9±1,61[f]*
141,2 ± 1,12*
140,2 ± 1,79*
* Indica diferença entre os grupos salina 0,45% vs salina 0,9%. Letras iguais
representam diferença significante entre os momentos; (Média±SEM), p<0,05.
41
Discussão
1
Quando comparado ao grupo salina 0,9%, o grupo recebendo salina 0,45% mostrou
2
redução significativa e persistente nas concentrações séricas de haptoglobina ao longo dos
3
cinco dias de estudo. Esses achados parecem não se dever a diferenças demográficas como
4
sexo, idade, tempo de internação até a inclusão no estudo, diagnósticos clínicos ou mesmo
5
a gravidade do caso, presença de resposta de fase aguda, função renal ou terapêutica
6
utilizada, como ventilação mecânica, tipo de antibióticos ou terapia de substituição renal.
7
No entanto, no início do estudo, os grupos não estavam pareados em relação a dois
8
achados principais, apresentando maiores concentrações séricas de glicose e sódio no
9
grupo que recebeu solução a 0,45%. Isso não se deveu ao acaso, mas à própria composição
10
dos grupos, já que os médicos intensivistas enfrentam um dilema na abordagem destes
11
casos em que a desidratação ocorre em pessoas com sensório rebaixado, portanto inábeis
12
para beber água.
13
Na desidratação com hipernatremia e hiperglicemia geralmente predominam os
14
sinais e sintomas de poliúria, polidipsia, astenia e letargia progressivas. A diurese osmótica
15
causada pela hiperglicemia, e conseqüentemente, condição de hiperosmolaridade, leva a
16
uma desidratação importante, podendo ocorrer taquicardia, hipotensão arterial, fraqueza,
17
náuseas, vômitos e alterações do estado mental (CAMPOS, 2003; AZEVEDO, 2009).
18
A escolha da hidratação com solução glicosada a 5% tem sido evitada devido ao
19
potencial aumento da glicemia e piora do prognóstico. Alguns ensaios clínicos, em
20
pacientes críticos, revelaram que o controle glicêmico agressivo reduz a mortalidade a
21
curto e longo prazo, a falência de múltiplos órgãos, as infecções sistêmicas, o tempo de
22
hospitalização e a permanência em unidades de terapia intensiva (UTI), além dos custos de
23
hospitalização (VAN DEN BERG, 2001; VAN DEN BERG, 2006). Outros estudos,
42
1
entretanto, demonstraram dados conflitantes em relação à meta glicêmica para diminuição
2
da mortalidade como o NICE-SUGAR (2009) que revelou mortalidade significativamente
3
maior no grupo com controle estrito da glicemia, de 81-108mg/dL. Em contrapartida,
4
Hermanides, (2010), concluiu em seu estudo que a variabilidade na concentração de
5
glicose combinada com altos valores médios de glicose está firmemente associada à
6
mortalidade em UTI.
7
O uso de solução salina 0,9% tem o inconveniente de manter um aporte excessivo
8
de sódio (154 mEq/L) em pacientes com hipernatremia e distúrbios em seus mecanismos
9
de excreção de sódio (renal, hormonal, redistribuição entre espaços intra e extracelular)
10
(ADROGUE, 2000; ABREU, 2OO2; NETO, 2003).
11
Muito embora a abordagem mais racional nestes casos seja a administração de água
12
(hipotônica) por via digestiva, essa não é uma solução razoável na maioria das condições
13
observadas nas Unidades de Terapia Intensiva, e vários serviços e consensos (no Brasil e
14
exterior) recomendam o uso de solução salina 0,45% para o tratamento de pacientes que
15
apresentam hipernatremia associada a hiperglicemia (ADROGUE, 2000; ABREU, 2002;
16
NETO, 2003; REYNOLDS, 2006).
17
É improvável que a redução das concentrações séricas de haptoglobina se deva à
18
hipernatremia em si, pois a hemólise intravascular não faz parte do quadro clínico e
19
laboratorial clássico descrito em textos e artigos sobre o assunto (ADROGUE, 2000;
20
ABREU, 2002; NETO, 2003; REYNOLDS, 2006; AZEVEDO, 2009). Mecanismo similar
21
ocorreria em casos de hiperglicemia e em situações de hiperosmolaridade, comuns em
22
pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (GROSSI, 2006; FALCIGLIA,
23
2009; HERMANIDES, 2010).
43
1
Além disso, a hemólise seria esperada em casos de hiponatremia ou
2
hipoosmolaridade, situação em que a água do meio extracelular entra nas hemácias,
3
acarretando sua turgescência e lise (NETO, 2003).
4
Este estudo é o primeiro a documentar evidências de hemólise intravascular em
5
pacientes com hiperglicemia e hipernatremia recebendo hidratação com solução salina a
6
0,45%.
7
Embora seja um estudo retrospectivo, os grupos estavam pareados para importantes
8
parâmetros clínicos, incluindo idade, sexo, condição clínica, e o seu delineamento foi
9
realizado em quatro tempos subseqüentes com estatística pareada.
10
Entretanto, as limitações para este estudo seriam o “n”, que, apesar de ter mostrado
11
adequação para documentar a queda na concentração sérica de haptoglobina, pode ter sido
12
insuficiente para documentar eventual redução significativa nas concentrações de
13
hemoglobina e bilirrubina indireta.
14
A dosagem da hemoglobina livre no plasma também poderia ser realizada num
15
estudo prospectivo, visto que no presente estudo, o aparelho automatizado Sysmex
16
XE/2100D (Roche Diagnostics) utilizado para a análise dos hemogramas apresentou baixa
17
sensibilidade para a leitura, impossibilitando a sua quantificação.
18
Também seria importante a existência de um grupo controle, composto por
19
pacientes com hipernatremia tratados com água por via enteral ou oral, ou solução
20
glicosada a 5% (isotônica) e controle estrito da glicemia, como é a tendência na maioria
21
dos estudos (VAN DEN BERGHE, 2001; VAN DEN BERGHE, 2006; FINFER et al.,
22
2009; HERMANIDES, 2010).
23
Estudos preconizam o uso de solução salina a 0,45% para o tratamento de
24
hipernatremia com hiperglicemia (PALEVSKY, 1996; ADROGUE, 2000; ABREU, 2002;
44
1
NETO, 2003). No entanto, não há dados na literatura mundial que mostrem a possibilidade
2
da ocorrência de hemólise intravascular com esse tipo de hidratação.
3
Porém, um estudo com 479 indivíduos da Universidade Médica de Viena em 2006
4
revelou que os pacientes mesmo estando em condições de resposta de fase aguda e
5
aumento nas concentrações séricas de PCR apresentaram depleção nas concentrações
6
séricas de haptoglobina quando expostas as condições de hemólise, sendo que essa
7
diminuição ocorreu mais rapidamente do que seu aumento devido ao processo de síntese
8
induzida pela inflamação. O estudo também demonstrou que a haptoglobina não sofreu
9
influência pelo tipo de hemólise (intravascular ou extravascular) nem mesmo por estar,
10
simultaneamente, em resposta de fase aguda o que enfatiza a confiabilidade da proteína
11
como valor diagnóstico para hemólise mesmo em pacientes em processo inflamatório
12
(KORMOCZI, 2006).
13
Outros estudos que mostram a possibilidade de hemólise intravascular foram feitos
14
em pacientes submetidos à ressecção endoscópica de próstata, onde, ao invés de usar um
15
fluido isotônico (manitol ou sorbitol) foi utilizada água destilada para irrigação do tecido
16
durante o ato operatório. O estudo mostrou que a absorção do fluído de irrigação ocorre em
17
até 25% pelo tecido o que provocou aumento da hemoglobina livre plasmática, redução das
18
concentrações séricas de haptoglobina e aumento da LDH (lactato dehidrogenase)
19
(MEMON, 1999; HUNG, 2002; CHEN, 2006).
20
A solução salina a 0,45% contém 77 mEq de sódio por litro, o que não a torna
21
adequada para o tratamento da hipernatremia. Alem disso, a real possibilidade da
22
ocorrência de hemólise intravascular associada ao seu uso para o tratamento de
23
hipernatremia com hiperglicemia, mostrada neste estudo, mesmo que sem grandes
24
implicações clínicas, deve alertar os médicos intensivistas para a revisão dos protocolos
25
deste tipo de terapia em pacientes graves.
45
1
Finalmente, seria de interesse um estudo prospectivo, multicêntrico e caso-controle
2
com grande número de casos que permitisse avaliar o desfecho, incluindo prevalência de
3
anemia, número de transfusões de concentrado de hemácias e mortalidade em 28 dias e
4
também que investigasse a possível influência do polimorfismo dos fenótipos da
5
haptoglobina em cada indivíduo.
46
Conclusão
1
Concluímos neste estudo que os resultados mostrados deram suporte à hipótese
2
apresentada de que a hidratação intravenosa com solução salina a 0,45% pode provocar
3
hemólise intravascular em pacientes graves.
47
Resumo
1
Introdução: A hipernatremia é definida quando as concentrações séricas de sódio
2
ultrapassam o valor laboratorial definido de 145 mEq/L. Vários consensos mundiais
3
sugerem administrar, por via intravenosa, soluções hipotônicas como é o caso da salina
4
0,45% (metade da solução fisiológica) na terapêutica de pacientes com hipernatremia e
5
hiperglicemia.
6
Objetivo: Verificar se há redução nas concentrações séricas de haptoglobina em pacientes
7
adultos que estejam recebendo solução salina hipotônica a 0,45% durante cinco dias de
8
tratamento.
9
Materiais e Métodos: Foram estudados 32 pacientes adultos internados nas UTIs do
10
Hospital de Clínicas da UFTM e que foram divididos em dois grupos (grupo salina 0,45%
11
(16) e grupo salina 0,9% (16) e que estavam pareados para idade, sexo e diagnósticos. As
12
amostras foram analisadas em quatro momentos (basal, 1º dia, 3º dia e 5º dia) para as
13
concentrações de hemoglobina, glicose, sódio, proteína C-reativa, albumina, uréia,
14
creatinina, bilirrubina indireta e haptoglobina. Foram excluídos os pacientes que
15
apresentavam: insuficiência hepática, coagulação intravascular disseminada, morte
16
encefálica, casos de anemia hemolítica e também aqueles que não mantiveram o
17
tratamento para hipernatremia por cinco dias consecutivos. Os grupos foram comparados
18
pelo teste “t” de Student, e teste do qui-quadrado, e valores de p<0,05 foram considerados
19
significantes.
20
Resultados: No tempo basal a comparação entre os grupos mostrou diferença apenas para
21
as concentrações séricas de glicose (206 ± 26,1 para salina 0,45% versus 138,2 ± 20,6 para
22
salina 0,9%) e sódio (157 ± 1,61 para salina 0,45% versus 142,1 ± 1,07 para salina 0,9%).
23
Para o grupo salina 0,45% a comparação entre os dados basais e 1º dia revelou diferença
48
1
significativa para hemoglobina, proteína C-reativa, sódio e haptoglobina. Entre os valores
2
basais e o terceiro dia, houve diferença significativa para a proteína C-reativa, sódio e
3
haptoglobina. Os dados de base comparados em relação ao quinto dia foram diferentes
4
estatisticamente para o sódio e a haptoglobina. A comparação dos mesmos exames entre os
5
tempos basal, 1°, 3° e 5° dias também foi realizada no grupo salina 0,9% e mostrou
6
diferença significativa somente para a dosagem da hemoglobina entre o tempo basal e 1º
7
dia. Quando comparados os dados do 1º, 3º e 5º dia, entre os grupos, houve diferença
8
significante apenas para o sódio.
9
Conclusão: Concluímos neste estudo que os resultados mostrados deram suporte à
10
hipótese apresentada de que a hidratação intravenosa com solução salina a 0,45% pode
11
provocar hemólise intravascular em pacientes graves.
12
Palavras-chave: hipernatremia, haptoglobina, hemólise intravascular, teste de fragilidade
13
osmótica.
49
Abstract
1
Introduction: Hypernatremia is defined when the serum sodium concentrations exceed the
2
value defined laboratory 145 mEq/L. Several worldwide consensus suggest administer
3
intravenous hypotonic solutions such as saline of 0.45% (half of the saline) in the treatment
4
of patients with hypernatremia and hyperglycemia.
5
Objectives: To verify if there is a reduction in serum haptoglobin in adult patients who are
6
receiving
7
Materials and Methods: We studied 32 adult patients admitted to the ICU of the Hospital
8
de Clinicas, UFTM, and were divided into two groups (0.45% saline (16) and 0.9% saline
9
group (16) and were matched for age, sex and diagnosis. The samples were analyzed at
10
four time points (baseline, 1st, 3rd and 5th days) for concentrations of hemoglobin,
11
glucose, sodium, C-reactive protein, albumin, urea, creatinine, bilirubin and haptoglobin.
12
We excluded patients with: liver failure, disseminated intravascular coagulation, brain
13
death, cases of hemolytic anemia and those who failed to maintain treatment for
14
hypernatremia for five consecutive days. The groups were compared by using "t" Student
15
and
16
Results: At the time baseline comparison between groups showed difference only for the
17
serum concentrations of glucose (206 ± 26.1 to 0.45% saline versus 138.2 ± 20.6 to 0.9%
18
saline) and sodium (157 ± 1.61 to saline 0,45% versus 142.1 ± 1.07 to 0.9% saline). For
19
the 0.45% saline group comparison between baseline data and day 1 revealed a significant
20
difference for hemoglobin, C-reactive protein, sodium, and haptoglobin. Between baseline
21
and the third day there was a significant difference for C-reactive protein, sodium, and
22
haptoglobin. The data base then compared to the fifth day were statistically different for
23
sodium and haptoglobin. The comparison of these tests between the basal, 1st, 3rd and 5th
the
hypotonic
chi-square
saline
test
solution
and
p
0.45%
values
for
<0.05
five
were
days
of
considered
treatment.
significant.
50
1
days was also performed in 0.9% saline group and showed significant difference only for
2
the measurement of hemoglobin between the baseline and time 1 day. When comparing the
3
data from the 1st, 3rd and 5th days, between groups, there was significant difference only
4
for sodium.
5
Conclusion: We conclude that the results of this study supported the hypothesis presented
6
that intravenous hydration with 0.45% saline can cause severe intravascular hemolysis in
7
patients.
8
Keywords: hypernatremia, haptoglobin, intravascular hemolysis, osmotic fragility test.
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Referências Bibliográficas
1
2
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6
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12
13
14
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30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
ABREU, C. P. Hipernatremia: uma revisão. Medicina Interna.v. 9, n 2, p, 2002.
ADROGUE, H. J., MADIAS, N. E. Hipernatremia. N Engl J Med. v. 342, p. 1493-1499,
2000.
AZEVEDO, L. C. P. Medicina Intensiva Baseada em Evidências. São Paulo: Atheneu,
2009, 319p.
BAYLIS, P. H. Osmoregulation and control of vasopresson secretion in healthy humans.
Am J Phisiol. v. 253, p. 671-678, 1978.
BICK, R. L. Disseminated intravascular coagulation: objective criteria for clinical and
laboratory diagnosis and assessment of therapeutic response. Semin Thromb Haemost.
v. 24. p, 3-18, 1998.
BISSEL, D. M., HAMMAKER, L., SCHIMID R. Hemoglobin and erythrocyte catabolism
in rat liver: The separate roles of parenchymal and sinusoidal cells. Blood. v. 40, p. 812822, 1972.
BLUM, D., BRASSEUR, D., KAHN, A., BRACHET, E. Safe oral rehydration of
hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroent Nut. v. 5, p. 232-235, 1986.
BRAECKMAN, L., BACQUER, D. D., DELANGHE, J., CLAEYS L., BACKER, G. D.
Association between haptoglobin polymorphism, lipids, lipoproetins and inflammatory
variables. Atherosclerosis. v. 143, p. 383-388, 1999.
CAMPOS, M. V., BASTOS M., MARTINS, T., LEITÃO, P., LEMOS, M., RUAS, M. C.
A. Hiperosmolaridade Diabética-Análise retrospectiva de 60 casos. ACTA MÉDICA
PORTUGUESA. v. 16, p. 13-19, 2003.
CELY C. M., ARORA, P., QUARTIN, A. A., KETT, D. H., SCHEIN, R. M. Relationship
of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness. Chest. v.
126, n. 3, p. 879–87, 2004.
52
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
CHEN, S. S., LIN, A. T., CHEN, K. K., CHANG, L. S. Hemolysis in transurethral
resection of the prostate using distilled water as the irrigant. J Chin Med Assoc. v. 69, n.
6, p. 270-275, 2006.
DAGGETT, P., DEANFIELD, J., MOSS, F., REYNOLDS, D. Severe hypernatraemia in
adults. British Medical Journal. v. 1. p, 1177-1180, 1979.
DEVLIN, T. M. Textbook of Biochemistry with clinical correlation. New York: WileyLiss, 1997, 1020p.
DHALIWAL, M. D., CORNETT, P. A., TIERNEY, L. M. Hemolytic Anemia. American
Family Phisican. v. 69, p. 2599-2606, 2004.
FALCIGLIA, M., FREYBERG, R. W., ALMENOFF, P. L. D’ALESSIO, D. A.,
RENDER, M. L. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with
admission diagnosis. Crit Care Med. v. 37, n. 12, p. 3001–3009, 2009.
FERREIRA, F. G., DUDA, J. R., ORLANDOSKI, M., JUNIOR, A. C. Influência do grau
de insuficiência hepática e do índice de congestão portal na recidiva hemorrágica de
cirróticos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren. Arq Gastroenterol. v. 44, n. 2, p.
123-127, 2007.
FINFER, S., CHITTOCK, D.R., SU, S. Y., BLAIR, D., FOSTER, D., DHINGRA, V.,
BELLOMO, R., COOK, D., DODEK, P., HENDERSON, W. R., HÉBERT, P. C.,
HERITIER, S., HEYLAND, D. K., MCARTHUR, C., MCDONALD, E., MITCHELL, I.,
MYBURGH, J. A, NORTON, R., POTTER, J., ROBINSON, B. G., RONCO, J. J.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients NICE-SUGAR Study
Investigators. N Engl J Med. v. 360, n. 13, p. 1283-1297, 2009.
GARCIA, L. Y. C., SEKIA, E. J., QUAGLIA, S.N.C., MACEDO, A.C.D. Principais
Temas em Hematologia para Residência Médica. 2 ed. São Paulo: Medcel, 2006, 59p.
GENNARI, F. J. Serum osmolality: uses and limitation. N. Engl J Med. v. 310, p. 102105, 1984.
GIBLETT, E. R. The haptoglobin system. Ser Haematol. v. 1, p. 3-20, 1968.
GROSSI, S. A. A. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes Mellitus :
subsídios para a prática clínica de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP. v. 40, n. 4, 582586, 2006.
53
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
HAUT, A., TUDHOPE, G. R., CARTWRIGTH, G. E., WINTROBE, M. M. Studies on the
osmotic fragility of incubate normal and abnormal erytrhrocytes. Journal of Clinical
Investigation. v. 41, p.1766-1774, 1962.
HENRY, J. B. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 19 ed.
São Paulo: Manole, 1999, 148p.
HERMANIDES, J., VRIESENDORP, T. M., BOSMAN, R. J., ZANDSTRA, D. F.,
HOEKSTRA, J. B., HANS DEVRIES, J. Glucose variability is associated with intensive
care unit mortality. Crit Care Med. v. 38, p. 838-842, 2010.
HOGAN, G. R., DODGE, P. R., GILL, S. R., MASTER, S., SOTOS, J. F. Pathogenesis of
seizures occurring during restoration of plasma tonicity to normal in animais previously
chronically hypernatremic. Pediatrics. v. 43, p. 54-64, 1969.
HOFFBRAND, A.V., MOSS, P.A.H., PETTIT, J.E. Fundamentos em Hematologia. 5 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2008, 11p.
HORN, I. R., NIELSEN, M. J., MADSEN, M., JACOBESEN, C., GRAVERSEN, J. H.,
MOESTRUP, S. K. Generation of a haptoglobin-hemoglobin complex-specific Fab
antibody blocking the binding of the complex to CD 163. Eur J Haematol. v. 71, p. 289293, 2003.
HUNG, C. L., WU, C.J., YANG, S., CHEN, H. H., LIN, J. S. Acute renal failure directly
caused by hemolysis associated with transurethral resection of the prostate. Urology. v. 59,
n. 1, p, 137, 2002.
IMRIE, H., FOWKES, F. J., MICHON, P., TAVUL, L., HUME, J. C., PIPER, K. P.,
REEDEER, J. C., DAY, K. P. Haptoglobin levels are aassociated with haptoglobin
genotype and alpha Thalassemia in a malaria-endemic area. Am J Trop Hyg. v. 74, p.
965-971, 2006.
JAVID, J. Human Haptoglobin. Curr Top Hematol. v. 1, p. 151-192, 1978.
JAYLE, M. F., JUDAS, O. Formule glycoproteidique du plasm sanguine. Helv Chim
Acta. v. 29, p. 1310-1314, 1946.
54
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
JUNIOR, M. A. M. C., CASTRO, M. A. M., CASTRO, A. P., SILVA, A. L. O sistema
APACHE II e o prognóstico de pacientes submetidos às operações de grande e pequeno
porte. Rev. Col. Bras. Cir. v. 33, n. 5, 2006.
KAHN, A., BRACHET, E., BLUM, D. Controlled fall in natremia and risk of seizures in
hypertonic dehydration. Intensive Care Med. v. 5, p. 27-31, 1979.
KINO, K., TSUNOO, H., HIGA, Y., TAKAMI, M., HAMAGUCHI, H., NAKAJIMA, H.
Hemoglobin-haptoglobin receptor in rat liver plasma membrane. J Biol Chem. v. 255, p.
9616-9620, 1980.
KNAUS, W. A., DRAPER, E. A., WAGNER, D. P., et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. v. 13, p. 818-829, 1985.
KRISTIANSEN, M., GRAVERSEN, J. H., JACOBSEN, C., SONNE, O., HOFFMAN, H.
J., LAW, S. K. A., MOESTRUP S. K. Identification of the hemoglobin scavenger receptor.
Nature. v. 409, p. 198-201, 2001.
KOVALASKE, M. A., GANDHI, G. Y., Glycemic Control in the Medical Intensive Care
Unit. Journal of Diabetes Science and Technology .v. 3, n. 6, p. 1330-1341, 2009.
KUMAR, S., BERL, T. Sodium. Lancet. v. 352, p. 220-222, 1998.
LANGE, V. Haptoglobin polymorphism- Not only a genetic marker. Anthropol Anz. v.
50, p. 281-302, 1992.
LANGLOIS, M. R., DELANGHE, J. R. Biological and clinical significance of haptoglobin
polymorphism in humans. Clin Chem. v. 42, p. 1589-1600, 1996.
LEMOS, R. L. L., DAVID, C. M. N., OLIVEIRA, G. M. M., AMITRANO, D. A., LUIZ,
R. R. Associação do SOFA com a Mortalidade de idosos com sepse grave e choque
séptico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 17, p. 246-250, 2005.
LEWIS, S. M., BAIN, B. J., BATES, I. Hematologia Prática de Dacie e Lewis. 9 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2006, 147p.
LIEN, Y. H., SHAPIRO, J. I., CHAN, L. Effects of hipernatremia on organic brain osmote.
J Clin Invest. v. 85, p. 1427-35, 1990.
55
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LINDNER, G., FUNK, G. C., SCHWARZ, C., KNEIDINGER, N., KAIDER, A.,
SCHNEEWEISS, B., KRAMER, L., DRUML, W. Hypernatremia in the critically ill is an
independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis. v. 50, p. 952–957, 2007.
LORENZI, T. F. Manual de Hematologia Propedêutica e Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006, 1p.
LONG, C. A., MARIN, P., BAYER, A. G. SHETTY, H. G. PATHY, M. S.
Hypernatraemia in an adult in-patient population. Postgrad Med J. v. 67. p, 643-645,
1991.
MALCHY, B., RORSTAD, O., DIXON, G. H. The half-molecule of haptoglobin: Studies
on the product obtained by the selective cleavage of a haptoglobin disulfide. Can J
Biochem. v. 51, p. 265-273, 1973.
MEMON, A., BUCHHOLZ, N. P., SALAHUDDIN, S. Water as an irrigant in
transurethral resection of the prostate: a cost-effective alternative. Arch Ital Urol Androl.
v. 71, n. 3, p.131-134, 1999.
MILLER, M., KALKOS, T., MOSES, A. M. Recognition of partial defects in antidiuretic
hormone secretion. Ann Intern Med. v. 73., p.721, 1970.
NETO, O. M. V., NETO, M. M. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico. Medicina
Ribeirão Preto. v. 36, p. 325-337, 2003.
NOYES, W. D., GARBY, L. Rate of haptoglobin in synthesis in normal man.
Determination by the return to normal leves following hemoglobin infusion. Scand J Clin
Lab Invest. v. 20, p. 33-38, 1967.
OH, M. S., CARROLL, H. J. Regulation of intracellular and extracellular volume. New
York: Churchill Livingstone, 1995, 1p.
PALEVSKY, P. M., BHAGRATH, R., GREENBERG, A. Hypernatremia in Hospitalized
Patients. Annals of Internal Medicine. v. 124. p, 197-203, 1996.
PALEVSKY, P. M. Hypernatremia. Seminars in Nephrology. v. 18, p. 20-30, 1998.
PINTÃO, M. C. T., RENDRIK, F. F. Coagulação Intravascular Disseminada. Medicina
Ribeirão Preto. v. 34. p, 282-291, 2001.
56
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
QUAYE, I. K. Haptoglobin, Inflammation and Disease. Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene. v. 102, p. 735-742, 2008.
RAUGEI, G., BENSI, G., COLANTUONI, V., ROMANO, V., SANTORO, C.,
CONSTANZO, F., CORTESE, R. Sequence of human haptoglobin cDNA: Evidence that
the α and β subunits are coded by the same mRNA. Nuc Acids Res. v. 11, p. 5811-5819,
1983.
RAYNES, J. G., EAGGLIN, S., McADAM, K. P. Acute-phase protein synthesis in human
hapatoma cells: Differential regulation of serum amyloid A (SAA) and haptoglobin by
interleukin-1 and interleukin-6. Clin Exp Immunol. v. 83, p. 488-491, 1991.
REYNOLDS, R. M., PADFIELD, P. L., SECKL, J. R. Disorders of sodium balance. Brist
Me J. v. 322, p. 702-705, 2006.
ROBERTSON, G. L., SHELTON, R.L., ATHAR, S. The osmoregulation of vasopressin.
Kidney Int. v. 10, p. 25-37, 1976.
ROSE, B. D. Hyperosmolar states-Hipernatremia. Clinical Physiology of acid-base and
electrolyte disorders. 4. ed. New York: McGraw – Hill, 1994, 695p.
ROSENFELD, R. Fundamentos do Hemograma. Rio de Janeioro: Guanabara Koogan,
2007, 10p.
ROSS, E.J., CHRISTIE, S. B. M. Hypernatremia. Medicine (Baltimore). v. 48, p. 441-73,
1969.
SAWCHENKO, P. E., SWANSON, L.W. Central noradrenergic pathways for the
integration of hypothalamic neureendocrine and autonomic responses. Science. v. 214, p.
685-687, 1981.
SMITHIES, O. Zone electrophoresrs in starch gels: Group variation in the serum proteins
of normal human adults. Biochemistry. v. 61, p. 629-641, 1955.
SMITHIES, O., WALKER, N.F. Notation for serum-protein groups and the genes
controlling their inheritance. Nature. v. 178, p. 694-695, 1956.
57
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
STELFOX, H. T., AHMED, S. B., KHANDWALA, F., ZYGUN, D., SHAHPORI, R. The
epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medical–
surgical intensive care units. Crit Care. v. 12, p. 162, 2008.
TAREEN, N. MARTINS, D., NAGAMI, G. LEVINE, B. NORRIS, K. C. Sodium
disorders in the Elderly. Journal of the National Medical Association. v. 97. p, 217-224,
2005.
VAN DEN BERGHE G., WOUTERS, P., WEEKERS, F., VERWAEST C., et al. Intensive
insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. v. 345, p. 1359-1367, 2001.
VAN DEN BERGHE G., WILMER, A., HERMANS G., MEERSSEMAN, W., et al.
Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. v. 354, p. 449-61, 2006.
VINCENT J. L., MORENO, R., TAKALA, J., WILLATS, S., DE MENDONÇA A.,
BRUINING H, et al. The SOFA (sepsis – related organ failure assessment) score to
describe organ dysfunction / failure. On behalf of the Working Group on Sepsis – Related
Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intens Care Med. v. 22, p.
707-710, 1996.
WOBETO, V. P. A., ZACCARIOTTO, T. R., SONATI, M. F. Polymorphism of human
haptoglobin and its clinical importance. Genetics and Molecular Biology. v. 31, p. 602620, 2008.
ZAGO, M. A., FALCÃO, R. P., PASQUINI, R. Hematologia Fundamentos e Prática.
São Paulo: Atheneu, 2004, 15p.
ZIMMERMAN, E. A., NILAVER, G., HOU-YU, SILVERMAN, A. J. Vasopressinergic
and oxytocinergic pathway in central nervous system. Fed Proc. v. 43, p. 91, 1984.
58
Anexos
1
Anexo 1. Metodologia automatizada dos exames bioquímicos e hematológicos
2
3
Glicose:
4
Método enzimático de referência com hexoquinase. A hexoquinase catalisa a
5
fosforilação da glicose pelo ATP, dando origem a glicose-6-fosfato e ADP. Para prosseguir
6
a reação, uma segunda enzima, a glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é utilizada para
7
catalisar a oxidação de glicose-6-fosfato pelo NADP+, dando origem ao NADPH. A
8
concentração de NADPH formado é diretamente proporcional à concentração de glicose. É
9
determinada medindo o aumento da absorvância a 340 nm.
10
Albumina:
11
Ensaio colorimétrico com método de ponto final. Com um valor de pH de 4,1, a
12
albumina apresenta um caráter suficientemente catiônico, tendo a capacidade em se ligar
13
com verde de bromocresol (BCG), um corante aniônico, formando um complexo azul
14
esverdeado.
15
16
A intensidade da cor azul esverdeada é diretamente proporcional à concentração de
albumina da amostra. É determinada monitorizando o aumento da absorvância a 583 nm.
17
Proteína C-reativa:
18
Ensaio turbidimétrico, onde a PCR humana aglutina-se com partículas de látex
19
revestidas com anticorpos monoclonais anti-PCR. O precipitado é determinado
20
turbidimetricamente a 552 nm.
21
Sódio:
22
Um eletrodo seletivo de íons (ISE) utiliza as propriedades únicas de alguns
23
materiais membranosos para desenvolver um potencial elétrico para a medição de íons em
59
1
solução. O eletrodo possui uma membrana seletiva em contato com a solução de teste e
2
com uma solução de enchimento interna. Esta solução de enchimento interna contém o íon
3
a testar numa concentração fixa. Devido à natureza particular da membrana, os íons a testar
4
irão associar-se a cada lado da membrana e a força eletromotora da membrana é
5
determinada pela diferença de concentração do íon a testar na solução de teste e na solução
6
de enchimento interna.
7
Uréia:
8
Teste cinético com uréase e glutamato desidrogenase.
9
A uréia é hidrolisada pela urease dando origem a amônia e a carbonato. Na segunda
10
reação, o 2-oxoglutarato reage com a amônia na presença da glutamato desidrogenase
11
(GLDH) e da coenzima NADH, dando origem a L-glutamato. Nesta reação dois mols de
12
NADH são oxidados a NAD por cada mol de uréia hidrolisada.
13
14
A diminuição na concentração de NADH é diretamente proporcional á
concentração de uréia na amostra, medida em uma de absorvância de 340 nm.
15
Creatinina:
16
Reação cinética Jaffé tamponada sem desproteinização.
17
Em uma solução alcalina, a creatinina reage com picrato para formar um complexo
18
amarelo-avermelhado. A taxa de formação do corante (intensidade da cor) é diretamente
19
proporcional à concentração de creatinina na amostra, medida em uma absorvância de
20
512nm.
21
Bilirrubina não conjugada: Bilirrubina Total – Bilirrubina Conjugada.
22
Bilirrubina Total: através de ensaio colorimétrico a bilirrubina total liga-se a um íon
23
diazônico em meio fortemente ácido. A intensidade da cor do azo-corante vermelho
24
formado é diretamente proporcional à concentração da bilirrubina total na amostra e pode
25
ser determinada fotometricamente em absorvância de 552 nm.
60
1
Bilirrubina conjugada: através do método Diazo, a bilirrubina conjugada reage
2
diretamente com o ácido sulfanílico diazotizado em tampão ácido, formando a
3
azobilirrubina de cor vermelha. A intensidade da cor é proporcional à concentração de
4
bilirrubina conjugada na amostra, e é determinada em absorvância de 552 nm.
5
Haptoglobina:
6
Ensaio imunoturbidimétrico no qual a haptoglobina humana forma um precipitado
7
com um antisoro (anticorpo anti-haptoglobina humana) específico, que é determinado em
8
um comprimento de onda de 340 nm.
9
Hemograma:
10
Ensaio por citometria de fluxo.
11
A citometria de fluxo é uma técnica utilizada para contar, examinar e classificar
12
partículas microscópicas suspensas em meio líquido em fluxo. Permite a análise de vários
13
parâmetros simultaneamente, sendo conhecida também por citometria de fluxo
14
multiparamétrica. Através de um aparelho de detecção óptico-eletrônico são possíveis
15
análises de características físicas e/ou químicas de uma ou mais células. Para a dosagem da
16
hemoglobina é utilizado um reagente SLS (Lauril Sulfato de Sódio), atóxico e livre de
17
cianeto que será lido em espectrofotometria.
61
Anexo 2. Banco de Dados
Idade
VM
Grupo
HaptB
Hapt1
Hapt3
Hapt 5
HbB
Hb1
Hb3
Hb 5
VCMB
VCM1
VCM 3
85
38
39
61
80
66
68
77
63
62
67
77
56
32
72
52
71
71
85
33
83
59
57
56
87
40
45
71
76
68
42
35
não
não
sim
sim
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
não
sim
sim
não
sim
não
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
não
sim
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,45%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,90%
0,75
3,27
0,94
2,73
3,01
2,76
4,34
2,97
3,62
3,24
1,46
3,12
2,93
3,46
2,36
2,59
3,99
2,60
0.90
1.80
2.36
2,45
3,80
1,10
1,30
2,12
2,20
1,80
2.93
1.37
2,00
1,88
1,07
2,11
0,73
2,4
2,44
2,18
3,83
3,16
3,06
2,69
1,27
2,68
2,49
3,46
1,95
1,71
4,24
2,56
0,87
1,71
2,26
2,54
3,68
0,96
1,20
2,39
2,16
1,68
3,01
1,22
2,03
1,86
1,31
0,99
0,65
2,53
2,53
2,49
2,6
2,32
1,96
2,93
1,35
2,2
3,86
2,63
1,42
1,63
3,79
3,28
0,56
1,5
2,65
2,46
4,34
1,3
1,08
2,2
2,97
1,55
3,72
1,42
1,75
1,89
1,56
1,41
1,47
2,71
2,18
2,13
3,18
2,29
1,82
2,5
1,49
2,11
2,64
2,97
1,88
2,22
3,88
3,63
0,69
1,37
2,48
2,79
4,19
1,64
2,06
2,36
2,76
1,24
3,33
1,37
1,85
2,92
10,2
14,6
8,6
11,8
10,4
12,6
11,7
8,6
12,3
8,7
9,4
8,7
10,7
8,6
8,5
9,3
9,5
11,4
10,9
10,0
12,2
8,7
9,7
10,3
15,0
10,9
8,8
8,6
6,6
9,5
9,9
9,0
10,2
12,7
9,4
10,5
9,6
12
11,4
8,2
11,5
7,2
8,3
8,5
10,1
8,6
7,7
8
9,4
11,5
11,1
9,6
11,9
8,4
9,4
10,2
14,6
11,4
8,4
8,7
6,3
9,0
9,6
8,7
10,3
13,4
9,2
9,7
8,7
11,5
9,8
8,5
10,3
8,7
9,7
8,6
10,8
8,8
10,3
7,4
8,5
13,4
10,7
10,4
12,3
7,7
9,6
8,6
15,3
9,7
9,7
12,6
9,8
9,7
9,9
8,9
9,9
13,3
10
10,6
9,1
11
10,3
8
10
6,6
12,5
8,2
11,4
9,6
10,4
7,1
7,6
14,5
9,7
7,5
11,3
9,8
10,2
9,9
16,6
7,1
9,5
10,9
8,6
9,3
10,7
9,1
94,6
100,0
101,0
87,5
96,5
88,7
80,7
88,5
93,4
104,9
87,2
95,8
100,0
93,1
95,7
103,0
96,2
83,0
96,3
80,0
103,4
96,0
89,0
93,2
90,3
89,4
98,3
90,6
88,5
97,5
88,3
80,1
94,8
100,7
102,3
88
96,2
89
81,6
89,8
90,1
97
85,4
94,5
102
94,2
95,8
105
96,4
84,2
96,2
79,5
103,3
95,3
103,0
92,6
89,9
93,2
97,4
93,5
87,3
99,0
88,6
81,1
94,8
96,1
102,6
89,5
89,9
88,4
82
88,7
93,1
95,1
86,1
95,4
100
90,1
95,4
107,7
96,1
82,6
95,8
79
103,3
94,6
86
94,2
87,3
88,4
99
86,2
87,4
96,9
89,4
82,9
62
Anexo 3. Banco de Dados
VCM 5
94,1
97
102,7
95,1
93,8
88,7
87,1
87,9
93,1
95,8
89
96,3
98,8
91,6
97,6
107,8
97,2
83,5
96,1
79,5
103,6
89,6
85,3
92,1
88,6
88,7
96,4
84,3
89,8
96,4
88,8
82,3
BI b
0,79
0,62
0,36
0,28
0,20
0,31
0,23
0,09
0,17
0,10
0,05
0,20
0,16
0,10
0,49
0,05
0,22
0,33
0,22
0,19
0,21
0,10
0,15
0,10
0,33
0,77
1,02
0,23
0,09
0,15
0,12
1,10
BI 1
0,52
0,53
0,58
0,3
0,17
0,21
0,16
0,16
0,18
0,18
0,01
0,26
0,11
0,11
0,47
0,14
0,28
0,30
0,22
0,29
0,18
0,12
0,14
0,15
0,38
0,39
1,79
0,28
0,13
0,23
0,07
0,68
BI 3
0,34
0,58
0,38
0,3
0,25
0,12
0,1
0,07
0,09
0,18
0,2
0,19
0,13
0,14
0,2
0,01
0,18
0,39
0,23
0,32
0,19
0,14
0,16
0,08
0,32
0,81
0,63
0,22
0,2
0,14
0,11
1,03
BI 5
0,83
0,5
0,27
0,39
0,2
0,09
0,19
0,08
0,13
0,04
0,07
0,14
0,12
0,05
0,1
0,03
0,16
0,3
0,3
0,13
0,24
0,11
1,44
0,06
0,36
0,94
1,05
0,21
0,01
0,07
0,07
1,01
Al B
3,08
3,60
2,31
2,54
2,19
2,18
3,24
1,17
1,56
2,23
1,35
2,26
1,49
2,32
2,17
1,40
2,19
3,33
1,81
2,88
2,65
3,01
2,88
2,20
3,00
1,33
1,32
1,09
1,54
1,77
2,36
1,38
Al 1
3,08
3,26
2,54
2,21
2,27
2,33
2,89
1,38
1,58
1,97
1,35
2,14
1,29
2,46
2,71
1,09
2,24
3,22
1,71
2,78
2,77
3,10
2,69
2,26
3,41
1,16
1,29
1,24
1,28
1,71
2,44
1,26
Ab 3
2,63
3,48
2,44
2,17
2,35
2,09
2,32
1,28
1,32
1,86
1,24
2
1,86
1,49
2,12
0,97
2,13
3,42
1,96
2,41
2,75
3,04
2,96
1,85
2,97
1,57
0,63
1,14
1,62
1,83
2,46
1,45
Ab 5
1,87
3,37
2,5
2,18
2,09
2,16
3,17
0,92
1,42
1,68
1,55
1,92
1,39
1,88
2,23
1,31
2,11
3,65
2,07
2,27
2,64
3,02
2,76
2,05
3,1
2,08
1,05
1,02
1,26
1,76
2,12
1,58
Pcr B
490
30
98
101
21
75
83
27
230
221
218
36
301
116
110
221
399
75
19
255
289
38
165
20
17
149
321
146
77
10
88
321
Pcr1
413
18
96
40
17
77
47
19
144
125
277
22
219
117
98
256
438
61
28
229
232
47
132
17
13
225
254
163
58
13
75
283
Pcr 3
353
35
113
20
20
50
21
9
123
187
295
17
108
70
43
176
346
76
17
236
362
11
194
27
7
115
336
156
122
16
62
249
Pcr 5
297
34
108
21
18
61
30
8
183
334
433
108
202
52
53
150
315
160
20
280
233
30
310
16
8
108
354
150
84
18
76
280
Uréia B
180
180
36
158
167
72
55
100
242
120
329
284
124
21
100
60
133
99
247
99
341
148
128
59
93
30
135
109
55
25
31
52
Uréi 1
180
180
42
118
177
71
58
101
243
226
353
280
152
30
87
43
143
100
258
94
323
153
153
47
81
36
122
114
60
30
37
47
63
Anexo 4. Banco de Dados
Uréi 3
203
149
44
88
170
54
46
106
183
200
363
240
192
25
75
59
113
110
314
66
362
160
57
101
154
24
141
136
66
28
29
72
Uréi5
211
124
33
55
146
66
94
111
191
162
347
268
185
27
67
68
152
131
232
59
225
165
120
119
176
12
142
94
57
21
30
87
CreB
1,99
2,54
0,94
2,60
1,62
1,06
0,73
0,84
2,26
2,35
3,86
4,07
2,02
0,83
0,87
0,42
3,99
2,79
4,90
3,56
6,02
1,30
1,99
2,30
1,10
0,55
1,97
4,26
1,00
0,29
0,94
1,20
Cre1
1,99
2,65
0,84
2,09
1,62
1,2
0,8
0,99
2,26
4,48
3,95
3,63
2,59
0,65
0,89
0,39
4,16
2,81
4,88
3,65
5,91
1,02
2,23
1,90
0,96
0,65
2,00
4,04
0,96
0,35
0,88
1,19
Cre3
2,41
2,06
0,81
1,16
1,7
0,99
0,53
0,97
1,77
4,33
4,03
3,3
2,51
0,67
0,65
0,58
3,04
2,9
5,24
2,87
7,28
1,1
1,21
2,77
1,82
0,48
2,66
4,27
1,03
0,31
0,8
1,62
Cre5
2,32
1,58
0,64
0,99
1,49
1,1
1,12
1,01
1,86
4,3
3,39
3,49
1,95
0,7
0,72
0,51
3,51
3,08
4,18
2,65
5,28
1,15
1,85
3,53
1,66
0,25
2,97
3,18
0,89
0,26
0,88
1,4
Sódio B
150
169
158
156
153
153
160
153
162
146
151
153
166
161
166
157
144
141
141
135
144
143
142
140
143
130
147
145
144
143
144
147
Sód1
150
162
155
160
150
147
159
153
155
138
147
149
163
158
162
161
142
140
142
133
145
145
140
139
145
132
149
146
143
141
144
147
Sód3
146
142
150
159
146
143
159
149
145
136
146
145
164
147
158
152
146
144
140
139
142
142
141
133
142
130
144
146
143
139
142
147
Sódio 5
140
149
148
149
146
142
146
148
142
134
137
142
156
146
159
150
147
146
139
137
145
140
133
134
142
127
133
140
155
136
139
150
GliB
144
103
127
256
423
240
169
247
148
203
139
313
413
108
78
184
90
99
88
411
109
144
123
120
130
246
130
150
99
98
86
89
Glic1
144
85
160
287
432
409
169
247
282
106
139
313
248
115
128
69
78
83
85
452
91
142
137
114
125
440
112
77
122
96
93
47
64
Anexo 5. Banco de Dados
Gli3
139
Gli5
120
Diag 1
Pneumonia
112
96
222
334
357
141
247
120
72
121
228
131
93
121
182
222
104
87
410
295
170
128
149
125
55
136
242
83
186
92
223
98
142
180
314
241
253
233
78
114
107
218
112
108
123
148
124
110
108
137
126
108
77
66
149
254
130
173
141
159
77
297
Pneumonia
Pneumonia
Sepse
Pneumonia
Sepse
Pneumonia
Pneumonia
Neuroinfecção
Bicitopenia
Sepse
Pos-op ressut esternal
Grande queimado
Trauma de crânio
Sepse
Pneumonia
Pneumonia
Taqui ventr sustentada
Pneumonia
Mastite
Pneumonia
DPOC
Derrame pericárdico
Sepse
Pneumonia
Sepse
Pneumonia
Pneumonia
Sepse
Pneumonia
Sepse
Sepse
Diag 2
Sepse
Pos-op revascularização
miocárdica
Politraumatizado
IRA
Infecção intestinal
DPOC
Sepse
IRA
Crise convulsiva
Pos-op cirurgia de esôfago
IRA
Pos-op colecistectomia
Úlcera de pressão
IRA
ICC
IRA
IRA
IRA
Insuficiência respiratória
IRC
ITU
Miocardite chagásica
Pseudocisto de pâncreas
Sepse
ITU
Pos-op colectomia direita
Sepse
Pos-op litotripsia
Pos-op invaginação intestinal
Diag 3
Neoplasia de próstata
ICC
Neoplasia de estômago
DM II
DM II
Paracoccidioidomicose
AVCH
IRC
IRC
DM II
IRC
Fístula pancreática
ITU
IRA
AVE
Pos-op abscesso hepático
65
Anexo 6. Banco de Dados
APACHE II
19
15
17
29
16
9
28
31
31
39
36
36
34
5
17
17
33
16
40
17
33
18
25
30
23
17
26
37
26
20
6
20
SOFA
6
5
6
11
1
4
7
11
13
8
9
10
11
3
3
7
13
6
8
5
16
6
12
7
6
8
9
10
8
5
0
10
Atb 1
Atb 2
cefepime 6g/d
ceftriaxona 2g/d
cefepime 3g/d
ceftriaxona 2g/d
ceftriaxona 2g/d
vancomicina 2g/d
ceftriaxona 2g/d
ceftriaxona 2g/d
ampicilina+sulbactan 9g/d
claritromicina 1g/d
Teicoplanina 400mg/d
metronidazol 1.5g/d
clindamicina 2,4g/d
imipenen 2g/d
oxacilina 12g/d
cefepime 6g/d
cefepime 4g/d
imipenen 2g/d
ceftriaxona 2g/d
ertapenem 1g/d
cefepime 6g/d
vancomicina 1g c/ 7dias
ceftriaxona 2g/d
vancommicina 1g 8/8 dias
ceftrixona 2g/d
vancomicina 0,5g7/7dias
ceftriaxona 2g/d
vancomicina 1g/7 dias
cefepime 2g/d
ceftriaxona 2g/d
vancomicina 2g/d
amicacina 500mg/d
imipenen 5oomg/d
gentamicina 240mg/d
vancomicina 2g/d
vancomicina 2g/d
cefepime 6g/d
vancomicina 1g 3/3 d
vancomicina 2g/d
clindamicina 2,4g/d
Atb 3
meropenen 3g/d
imipenem2g/d
sulfametoxsazol+trimetoprin1,2g/d
imipenem 500mg/d
imipenen 500mg/d
vancomicina 1g cada 7d
ampicilina+sulbactan 3g/d
imipenen 1g/d
imipenen 500mg/d
imipenen 2g/d
teicoplanina 400mg/d
metronidazol 1,5g/d
imipenen 2g/d
imipenem 2g/d
metronidazol 1,5g/d
fluconazol 400mg/d
fluconazol 400mg/d
66
Anexo 7. Banco de Dados
SF 0.9%
SG 5%
250ml/d
1000ml/d
1500ml/d
1000ml/d
2000ml/d
2500ml/d
250ml/d
500ml/d
500ml/d
3000ml/d
2000ml/d
500ml/d
2500ml/d
1500ml/d
1500ml/d
2000ml/d
S.0.45%
2500ml/d
200Oml/d
2000ml/d
3000ml/d
2000ml/d
2000ml/d
1500ml/d
2000ml/d
3000ml/d
2500 ml/d
3500ml/d
4000ml/d
6000ml/d
1900ml/d
3000ml/d
3000 ml/d
Dieta
Dieta enteral padrão 960 ml/d
dieta enteral padrão 1440 ml/d
Dieta enteral para diabético 960 ml/d
Dieta enteral padrão 1440ml/d
Dieta enteral para diabético 1440ml/d
Dieta enteral padrão 1440ml/d
Dieta enteral padrão 1700ml/d
dieta para diabético 960ml/d
dieta enteral padrão 1900 ml/d
Dieta enteral padrão 1440 ml/dia
Dieta enteral para IRC 1440ml/d
Dieta enteral peptamen 1900ml/d
Dieta enteral padrão 1400ml/d
Dieta enteral padrão 960ml/d
dieta enteral padrão 1200 ml/d
dieta enteral para IRC 1440ml/d
Dieta enteral padrão 720ml/d
Dieta enteral para IRC 1440ml/d
dieta enteral para diabético 1440ml/d
dieta enteral para IRC 1440ml/d
dieta enteral padrão 1440ml/d
Dieta enteral peptamen 1440ml/d
dieta enteral para IRC 1680ml/d
dieta enteral padrão 720ml/d
dieta parenteral total 1500ml/d
dieta parenteral total 1300ml/d
dieta enteral para IRC 1700ml/d
dieta zero
dieta enteral para diabético 1440ml/d
dieta enteral padrão 1200ml/d
Dieta parenteral total 1500ml/d
Diálise Con Hem
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
sim
Não
Não
Não
não
Não
não
Não
não
Não
não
600ml
não
Não
sim
Não
não
Não
sim
Não
sim
Não
sim
Não
não
600ml
sim
600ml
não
Não
não
Não
não
900ml
não
Não
sim
600ml
não
Não
não
Não
não
Não
não
600ml
67
Anexo 8. Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
68
Anexo 9. Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa