Artigo Original
Aspecto histológico normal à microscopia óptica comum
não prognostica o funcionamento do tecido
paratiréoideo criopreservado
Fábio Luiz de Menezes Montenegro1
Gustavo Nunes Bento2
Evandro Sobroza de Mello3
Sérgio Samir Arap1
Carlos Eduardo Santa Ritta Barreira4
Luciene Machado dos Reis5
Fabiana Giorgeti Graciolli5
Gilberto de Britto e Silva Filho6
Lenine Garcia Brandão6
Rita de Cássia Martin7
Vanda Jorgetti8
Alberto Rosseti Ferraz9
Anói Castro Cordeiro6
Normal hystology on optical microscopy does not
predict cryopreserved parathyroid tissue function
RESUMO
Introdução: Efetuado o tratamento cirúrgico do
hiperparatireoidismo secundário, pode sobrevir
hipoparatireoidismo. Um recurso terapêutico corrente é autoimplantar fragmentos paratireóideos criospreservados. A função
do tecido criopreservado não é bem compreendida e preditores de
função são de interesse. Objetivo: Analisar a relação entre o
aspecto morfológico do tecido criopreservado à microscopia óptica
e a função subseqüente deste tecido auto-implantado. Métodos:
Análise retrospectiva do aspecto observado à microscopia óptica
de alguns fragmentos de tecido implantado em pacientes com
hipoparatireoidismo após paratireoidectomia total feita para
tratamento de hiperplasia secundária. As imagens observadas
foram correlacionadas à função do implante em dois grupos: um
com microscopia normal e outro com autólise. Os níveis de
hormônio da paratireóide (PTH) foram analisados um ano após o
implante. O auto-implante de tecido criopreservado foi considerado
funcional quando os níveis sistêmicos de PTH eram maiores que
15pg/ml. Resultados: Quinze pacientes foram incluídos no
estudo. Desses, a função do implante pode ser demonstrada em
seis (40%). A autólise foi achada em dois casos, ambos sem sinal
de funcionamento. Em 13 pacientes, o tecido implantado era
normal à microscopia óptica. Apesar dessa morfologia normal, em
sete (53,8%) casos não havia funcionamento mesmo após um ano
após a operação; apenas seis (46,2%) estão funcionais.
Conclusões: A microscopia óptica convencional parece ter valor
limitado para predizer a eventual função do tecido paratireóideo
criopreservado após seu auto-implante. A autólise pode ser um
indicador de má função.
ABSTRACT
Introduction: Hypoparathyroidism may ensue after the surgical
treatment of secondary hyperparathyroidism. Implantation of
cryopreserved parathyroid tissue is an option to revert the state of
hypoparathyroidism after total parathyroidectomy for secondary
hyperplasia. The function of cryopreserved tissue is not fully
understood and function predictors are of interest. Objective: To
analyze the relationship between optical microscopy aspect of
cryopreserved tissue and its subsequent function after autograft.
Methods: We analyzed retrospectively the optical microscopy
findings of some fragments of implanted tissue in patients with
hypoparathyroidism after total parathyroidectomy for secondary
hyperplasia. These findings were correlated to the graft function.
They were divided in one group with normal optical microscopy and
another one with the presence of autolysis. PTH levels were
analyzed one year after implant. Function of the cryopreserved
graft was considered when systemic levels of PTH were greater
than 15pg/ml. Results: Fifteen patients were included in this study.
Of those, graft function was demonstrable in six (40%). Autolysis
was found in two cases, without any sign of PTH secretion on both.
In 13 patients, optical microscopy was normal. Despite this gross
morphological normality, seven (53.8%) implants did not work after
one year and only six (46.2%) are working. Conclusion:
Conventional optical microscopy seems to play a limited role in
predicting the outcome of parathyroid autografts. Autolysis may be
a bad sign for future autograft function.
Key words: Hypoparathyroidism. Parathyroidectomy. Parathyroid
Hormone.
Descritores: Hipoparatireoidismo. Paratireoidectomia. Hormônio
Paratireóideo.
1) Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (DCCP), Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), Laboratório de Investigação
Médica (LIM) 28 – Doutor pela FMUSP.
2) Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (Itajaí/SC) e do Hospital Governador Celso Ramos (Florianópolis/SC); Ex-residente da DCCP
FMUSP.
3) Médico Assistente da Divisão de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, Doutor pela FMUSP.
4) Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Base-Brasília-/DF; Pós-graduando da DCCP HCFMUSP.
5) Bióloga, Técnica e Pesquisadora do LIM 16 da FMUSP, Doutora pela USP.
6) Professor Associado do Departamento de Cirurgia e Livre-Docente da FMUSP.
7) Bióloga do LIM 16 FMUSP.
8) Médica Assistente da Disciplina de Nefrologia, LIM 16 FMUSP, Doutora pela FMUSP.
9) Professor Titular da DCCP, Departamento de Cirurgia, FMUSP. LIM 28.
Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Correspondência: Fábio Luiz de Menezes Montenegro, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Instituto Central, 8o andar Sala 8174 – 05403-000 São Paulo/SP, Brasil. E-mail:
[email protected]
Recebido em: 01/08/2008; aceito para publicação em: 16/10/2008; publicado online em: 15/12/2008.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 37, nº 4, p. 187 - 190, outubro /novembro / dezembro 2008
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INTRODUÇÃO
Desde o primeiro implante de tecido paratireóideo
criopreservado bem sucedido no ser humano, despontou a
possibilidade de reverter o hipoparatireoidismo definitivo após
paratireoidectomia1.
Como níveis baixos da paratirina (PTH) estão associados à
doença óssea adinâmica em doentes tratados por
hiperparatireoidismo (HPT) secundário2, a criopreservação de
tecido paratireóideo é recomendável para qualquer
modalidade de paratireoidectomia (total, total com autoimplante imediato ou subtotal), caso o doente apresente
hipoparatireoidismo definitivo.
Ainda existem dúvidas quanto aos efeitos da criopreservação
na célula da paratireóide e o tempo que este tecido pode ficar
armazenado3.
A possibilidade de prognosticar a função do material
criopreservado tem muito interesse clínico. O efetivo
desempenho do tecido implantado não é bem entendido e pode
demorar meses para ser reconhecido. Desse modo, se houver
métodos auxiliares capazes de avaliar a qualidade do material
criopreservado, o cirurgião pode optar pela implantação de
maior quantidade de tecido ou repeti-lo precocemente, caso
ainda haja material estocado.
O presente estudo analisa a função do tecido paratireóideo
auto-implantado após criopreservação em pacientes com
níveis indetectáveis ou baixos de PTH após paratireoidectomia
por HPT secundário e o possível valor informativo da
microscopia óptica convencional em fragmento descongelado
para auto-implante.
detecção de função após o re-implante.
Embora o aspecto histológico à microscopia óptica tenha sido
considerado normal em 13 casos, a funcionalidade do implante
só ocorreu em seis pacientes (46,2%). Desse modo, a
microscopia óptica convencional com aspecto normal da
paratireóide criopreservada falhou em relacionar-se à não
funcionalidade clínica em 53,8% dos casos. As figuras 1, 2, 3 e 4
exemplificam o aspecto morfológico à microscopia óptica com a
coloração de hematoxilina e eosina, em material de paratireóide
a fresco a após criopreservação, em um mesmo paciente.
Figura 1. Paratireóide preservada, com áreas onde predominam
células principais (à direita) e células oxifílicas (à esquerda),
intercaladas com tecido adiposo (ao centro).
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a auto-implante
de paratireóide criopreservada em uma única instituição, após
tratamento prévio de HPT secundário. A indicação do reimplante foi determinada pela equipe de nefrologia e associada
a PTH indetectável ou nível sistêmico abaixo de 15pg/mL.
A técnica de criopreservação compreendia a confecção de
fragmento de paratireóide de cerca de 1 a 2mm, transportados
em meio de cultura Roswell Park Memorial Institute (RPMI)
1640. No laboratório, os fragmentos eram lavados com salina
tamponada e meio de cultura. Depois, eram transferidos para
os tubos de congelamento, cerca de cinco fragmentos por tubo
e adicionado 1ml da solução de congelamento (RPMI 1640 +
Dimetilssulfóxido a 10% + Soro Bovino Fetal a 30%). Os tubos
eram transferidos para o congelador a -70oC e após 24 horas,
acondicionados em tambores com nitrogênio líquido.
Dentro da rotina da instituição, um fragmento de paratireóide
criopreservada é encaminhado para análise histológica após
reaquecimento do tecido para re-implante. A função dessa
análise é verificar sinais de degeneração do tecido (autólise),
através da preparação rotineira com hematoxilina e eosina.
Para verificar se a análise pela microscopia óptica poderia
predizer a futura função do material, a função do tecido
criopreservado um ano após o re-implante foi correlacionada à
presença ou à ausência de autólise. O implante foi considerado
funcional se os níveis sistêmicos de PTH eram superiores a 15
pg/mL.
Figura 2. Paratireóide com alteração discreta decorrente de
manipulação cirúrgica, representada pela presença de neutrófilos
permeando vasos, melhor vistos na porção central do campo.
RESULTADOS
Os dados de função de 15 pacientes submetidos a autoimplante de paratireóide criopreservada estavam disponíveis.
Nesses 15 casos, o nível sistêmico de PTH após um ano era
superior a 15pg/mL em seis pacientes, ou seja, houve
evidência de função do auto-implante de material
criopreservado em 40% dos casos.
A autólise no fragmento de paratireóide foi relatada em dois
casos. Nesses dois, a evolução clínica foi insatisfatória, sem
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Figura 3. Paratireóide com área de leve a moderada autólise,
representada por destrabeculação de células que apresentam
citoplasma eosinofílico denso, por vezes fragmentado e núcleo
picnótico.
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Figura 4. Paratireóide com área de marcada autólise (metade superior
direita do campo), onde há desarquiteturação marcada do parênquima
com fragmentação nuclear. Na metade inferior esquerda, ainda há
preservação parcial da glândula.
DISCUSSÃO
No presente estudo, a avaliação morfológica do material
criopreservado não se correlacionou bem ao seu estado
funcional longo tempo após o auto-implante.
Apesar do número pequeno de casos com a identificação de
autólise, esse achado parece denotar um grau avançado de
dano do tecido criopreservado. Wagner et al. relataram
diversos graus de necrose tecidual da paratireóide
criopreservada em comparação ao tecido a fresco4. O mesmo
grupo sugeriu que o processo de criopreservação determina
graus variáveis de dano celular e o reimplante de tecido
criopreservado necessitaria de maior quantidade de
paratireóide para compensar essa perda celular, com a
quantidade do tecido a ser utilizada determinada pela
proporção encontrada de células necróticas e células viáveis
no material5.
No presente estudo, a observação microscópica de tecido de
boa qualidade não se relacionou ao sucesso funcional após
reimplante, determinado em menos da metade dos casos ora
estudados. O resultado assemelha-se a um estudo
experimental de implante de material humano em ratos6.
Embora não tenham observado dano celular significativo à
microscopia óptica, Tanaka et al. mostraram que o tecido
criopreservado apresentava menor secreção de PTH em
relação ao tecido fresco7.
A função do tecido paratireóideo criopreservado autoimplantado é relatada com grande variabilidade na literatura. A
técnica de criopreservação e o tempo de espera do material
para o processamento podem ser fatores interferentes8.
Estudos das alterações do tecido coletado para otimização da
coleta, transporte e processo de resfriamento parecem
plenamente justificados para atender uma demanda prática.
O próprio critério de funcionalidade pode influir nessa
avaliação. O critério empregado nesse estudo considerou
apenas o nível sistêmico de PTH, mas outros autores
consideram também o consumo de cálcio ou vitamina D para
manter a calcemia9. Caccitolo et al. relataram que, embora 40%
dos pacientes apresentassem secreção de PTH, somente 23%
mantinham-se normocalcêmicos, sem suplementação de
cálcio e vitamina D10. Semelhante observação foi relatada por
Herrera et al., com 42% de evidência de função, mas apenas
17% desses pacientes livres de suplementação de cálcio para
manter a calcemia11. Entretanto, a avaliação conjunta de
pacientes tratados por hiperplasia primária ou adenoma deve
ter comparação funcional diferenciada dos pacientes em
hemodiálise.
A utilização do critério clínico da dependência ou não de cálcio
torna difícil a interpretação da função, pois há casos de elevada
secreção do implante do material criopreservado que não se
relacionam bem ao nível da calcemia12. Em estudo prospectivo,
Freitas mostrou que, em alguns casos, mesmo o tecido
paratireóideo re-implantado imediatamente apresenta
respostas não previsíveis às variações de cálcio13. AlvarezHernandez et al. observaram que a criopreservação da
paratireóide de ratos mantinha sua viabilidade, porém, as
células tornaram-se incapazes de responder apropriadamente
às variações de cálcio em comparação com o tecido fresco14.
A avaliação in vitro da capacidade funcional do material
criopreservado, com teste para detecção secreção de PTH
após estímulo, foi empregada inicialmente há quase 30 anos,
com bom resultado15. A análise da ultra-estrutura para avaliação
morfológica pode ser útil, mas maior experiência é necessária
para estabelecer seu valor clínico. Do mesmo modo, o
refinamento do estudo morfológico através de
imunoistoquímica pode ser de utilidade.
A questão de definir o tempo de manutenção da paratireóide
criopreservada é de interesse prático, pois pode determinar até
quanto tempo esperar para que um auto-implante imediato
funcione e por quanto tempo estocar o tecido criopreservado.
Em estudo clínico, Cohen et al. não obtiveram sucesso com
material implantado após 22 meses de criopreservação9, mas
existem relatos com função comprovada até 30 meses12.
Recentemente, Guerrero et al. sugeriram que a viabilidade do
tecido podia ser observada até 24 meses de criopreservação,
pela coloração com azul tripan das células não viáveis16.
Contudo, outros autores sugeriram que a criopreservação
poderia manter o tecido viável por períodos mais longos17.
Quanto ao momento de definir o reimplante do material
estocado, melhores estudos do perfil de secreção do autoimplante imediato são necessários, bem como procura
estabelecer fatores de risco para a hipofunção do autotransplante imediato18.
CONCLUSÕES
O tecido paratireóideo criopreservado pode ser empregado
para reverter o hipoparatireoidismo permanente, mas a função
subseqüente será observada apenas em alguns casos. O
estudo morfológico do material criopreservado através da
microscopia óptica convencional não se correlacionou bem à
função desse tecido após re-implante. A detecção de autólise no
material parece indicar grau avançado de dano celular e
possível insucesso do auto-implante.
REFERÊNCIAS
1. Wells SA Jr, Gunnells JC, Gutman RA, Shelburn JD, Schneider AB,
Sherwood LM. The successful transplantation of frozen parathyroid
tissue in man. Surgery. 1977;81(1):86-90.
2. Montenegro FLM. Paratireoidectomia total com ou sem
autotransplante no tratamento do hiperparatireoidismo secundário
[tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2000.
3. McHenry CR, Stenger DB, Calandro NK. The effect of
cryopreservation on parathyroid cell viability and function. Am J Surg.
1997;174(5):481-4.
4. Wagner PK, Rumpelt HJ, Karuse U, Rothmund M. The effect of
cryopreservation on hormone secretion in vitro and morphology of
human parathyroid tissue. Surgery. 1986;99(3):257-64.
5. Wagner PK, Seesko HG, Rothmund M. Replantation of
cryopreserved human parathyroid tissue. World J Surg.
1991;15(6):751-5.
6. Smeds S, Trulsson L, Garovoy M, Gumbert M, Clark OH. Survival of
human parathyroid tissue xenotransplanted in nude mice after 9 to 55
months' cryopreservation. APMIS. 1999;107(4):445-50.
7. Tanaka Y, Funahashi H, Imai T, Wada M, Tominaga Y, Mishra SK,
Takagi H. Functional and morphometric study of cryopreserved human
parathyroid tissue transplanted into nude mice. World J Surg.
1996;20(6):692-9.
8. Wells Jr AS, Christiansen C. The transplanted parathyroid gland:
evaluation of cryopreservation and other environmental factors which
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 37, nº 4, p. 187 - 190, outubro /novembro / dezembro 2008
189
affect its function. Surgery. 1974;75(1):49-55.
9. Cohen MS, Dilley WG, Wells SA, Moley JF, Doherty GM, Sicard GA,
Skinner MA, Norton JA, DeBenedetti MK, Lairmore TC. Long-term
functionality of cryopreserved parathyroid autografts: a 13-year
prospective analysis. Surgery. 2005;138(6):1033-40.
10. Caccitolo JA, Farley DR, van Heerden JA, Grant CS, Thompson GB,
Sterioff S. The current role of parathyroid cryopreservation and
autotransplantation in parathyroid surgery: an institutional experience.
Surgery. 1997;122(6):1062-7.
11. Herrera M, Grant C, van Heerden JA, Fitzpatrick LA. Parathyroid
autotransplantation. Arch Surg. 1992;127(7):825-9.
12. de Menezes Montenegro FL, Custódio MR, Arap SS, Reis LM,
Sonohara S, Castro IV, Jorgetti V, Cordeiro AC, Ferraz AR. Successful
implant of long-term cryopreserved parathyroid glands after total
parathyroidectomy. Head Neck. 2007;29(3):296-300.
13. Freitas LCC. Dinâmica da secreção de paratormônio após
paratireoidectomia total e autotransplante [tese]. São Paulo:
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto; 2007.
14. Alvarez-Hernandez D, Gonzáles-Suarez I, Naves M, Carrillo-Lopez
N, Fdez-Coto T, Fernandez-Martin JL, Cannata-Andía JB. Long-term
190
response of cultured rat parathyroid glands to calcium and calcitriol: the
effect of cryopreservation. J Nephrol. 2005;18(2):141-7.
15. Brennan MF, Brown EM, Spiegel AM, Marx SJ, Doppman JL, Jones
DC, Aurbach GD. Autotransplantation of cryopreserved parathyroid
tissue in man. Ann Surg. 1979;189(2):139-42.
16. Guerrero MA, Evans DB, Lee JE, Bao R, Bereket A, Gantela S,
Griffin GD, Perrier N. Viability of cryopreserevd tissue: when is
continued storage versus disposal indicated? World J Surg.
2008;32(5):836-9.
17. Goudet P, Cougard P, Zeller V, Brunet-Lecomte P, Viard H.
Transplantation of human cryopreserved adenomatous and
hyperplastic parathyroid tissue to the hypocalcemic nude mouse. World
J Surg. 1993;17(5):628-31.
18. Santos SRCL, Luz HLM, Santos GP, Okada LL, Ramos DM, Brescia
MDG, Lorencetti RRG, Aisawa RK, Montenegro FLM. Fatores preditivos
da hipofunçõa do auto-implante de paratireóide em pacientes
submetidos à paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo
secundário à insuficiência renal crônica. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço.
2008;37(1):20-4.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 37, nº 4, p. 187 - 190, outubro /novembro / dezembro 2008