Jornada de Medicina Intensiva 2010
Ventilação Mecânica
PSV - PRESSÃO DE SUPORTE
(PRESSURE SUPPORT VENTILATION)
Sergio Paulo dos Santos Pinto
Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF
Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin
INTRODUÇÃO
IRpA
Recuperação
Capacidade de ventilação
espontânea
Necessidade de suporte ventilatório
mecânico
VCV / PCV
VCV/PCV
Desmame (TRE/PSV)
PSV
Desmame (TRE/PSV)
DEFINIÇÃO
“Modo
de ventilação mecânica espontânea, ou
seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o
ventilador assiste à ventilação através da
manutenção de uma pressão positiva prédeterminada durante à inspiração até que o fluxo
inspiratório do paciente reduza-se a um nível
crítico, normalmente 25% do pico de fluxo
inspiratório atingido” .
III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007
DEFINIÇÃO
Pressão de suporte de 15 cmH2O
DEFINIÇÃO
-1
-3
Pressão de suporte de 15 cmH2O - DISPARO
• Pressão negativa gerada pela contração muscular;
• Transmissão pelo sistema respiratório até sensor;
• Percepção pelo ventilador desta queda – DISPARO.
DEFINIÇÃO
+15
-3
Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO
• PRESSURIZAÇÃO do sistema na pressão de suporte;
• Criação de um delta de pressão;
• Inicio de fluxo alto em direção aos alvéolos.
DELTA
T=18
15
3
DEFINIÇÃO
+15
+5
DELTA
Pressão de suporte de 15 cmH2O - PRESSURIZAÇÃO
T=10
•
•
•
•
Manutenção da pressão de suporte ajustada;
Elevação progressiva da pressão alveolar;
Queda progressiva do fluxo;
Aumento do volume corrente.
DEFINIÇÃO
+15
+10
DELTA
Pressão de suporte de 15 cmH2O - CICLAGEM
T=5
• Queda progressiva do delta de pressão;
• Queda do fluxo a um nível pré determinado em relação ao
fluxo inicial (25%) - CICLAGEM
• Inicio da expiração
DEFINIÇÃO
+13
+0
Pressão de suporte de 15 cmH2O - EXPIRAÇÃO
• Expiração passiva
• Pressão positiva nos alvéolos
DEFINIÇÃO
O volume corrente depende da pressão muscular gerada pelo
paciente, da pressão de suporte escolhida e das
propriedades mecânicas do sistema respiratório do paciente.
DEFINIÇÃO
“Modo
de ventilação mecânica espontânea, ou
seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o
ventilador assiste à ventilação através da
manutenção de uma pressão positiva prédeterminada durante à inspiração até que o fluxo
inspiratório do paciente reduza-se a um nível
crítico, normalmente 25% do pico de fluxo
inspiratório atingido” .
III Consenso Brasileiro de ventilação mecânica 2007
AJUSTES
RISE TIME
DISPARO
PRESSÃO
CICLAGEM
DISPARO: FLUXO x PRESSÃO
Ramo inspiratório
Flow-by
Ajuste
Ramo expiratório
Pressão cmH2O
Fluxo L/min
-0,5 a -2
1-5
DISPARO: FLUXO x PRESSÃO
•
•
•
•
Superioridade do fluxo em relação a pressão;
Sem repercussão clínica significativa (10 a 30% do trabalho);
Trabalho semelhante em respiradores modernos;
Vantagem do disparo a fluxo em pacientes com AUTO-PEEP;
Aslanian P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):135-43
DISPARO
ESFORÇO
INEFETIVO
AUTO
CICLAGEM
DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ
RECONHECIMENTO
• Esforço respiratório visível
– Contração de musculatura acessória da respiração;
– Tiragem
• Curvas
Fabry B, et al. Chest1995;107(5):1387-94.
DISPARO: ESFORÇO INEFICAZ
CAUSAS
• Baixa sensibilidade
• AUTO-PEEP
MEDIDAS
•
•
•
•
Melhorar sensibilidade
PEEP
Diminuir PSV
Diminuir espaço morto
Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ.
Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.
DISPARO: AUTO DISPARO
CAUSAS
• Fuga no circuito
• Líquido no circuito
• Oscilações cardíacas
RECONHECIMENTO
AUTO
CICLAGEM
↓ SENSIBILIDADE
• Aumento súbito da FR
• Ausência de queda de pressão antes do ciclo
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
AJUSTES
RISE TIME
DISPARO
PRESSÃO
CICLAGEM
RISE TIME: AJUSTE
•
•
Tempo que o respirador requer para atingir a pressão selecionada;
Fixo em respiradores de gerações anteriores;
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
RISE TIME: AJUSTE
•
Pode ser ajustado nos respiradores atuais.
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
RISE TIME: AJUSTE
•
•
•
33 pacientes
7 níveis de rise time
Melhor rise time pelo produto PS X VC
MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8
RISE TIME: AJUSTE
TAXA DE
PRESSURIZAÇÃO
RÁPIDA
•
•
•
TI curto (% do fluxo inicial);
Reflexo de interrução da
inspiração
Benefício:
– Baixa Complacência
– Drive elevado
TAXA DE
PRESSURIZAÇÃO
LENTA
•
•
•
Aumento do WOB;
Diminuição de VC;
Aumento da FR
MacIntryre NR, Lo LI. Chest 1991;99;134-8
RISE TIME: AJUSTE
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDO: OVERSHOOT
Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32
RISE TIME: AJUSTE
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO RÁPIDA: OVERSHOOT
AJUSTE A BEIRA DO LEITO
TAXA DE PRESSURIZAÇÃO LENTA: QUEDA VC
AJUSTES
RISE TIME
DISPARO
PRESSÃO
CICLAGEM
PSV
100%
0%
Trabalho do paciente
Pressão de suporte do ventilador
0%
• Alternativa de suporte ventilatório à ventilação A/C.
• Estratégia ventilatória para o desmame.
• Compensar a sobrecarga ventilatória pelo TOT;
100%
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
Alternativa à ventilação A/C.
• Comando respiratório integro;
• Pacientes estáveis , melhorando da IRpA;
• Melhor conforto, com fluxo livre;
• Monitorização do volume corrente e FR;
• Objetivo – repouso total ou quase total:
– Pressão de suporte máximo: consumo de O2 zero;
– Resulta em um VC: 10 a 12 ml/kg;
• Objetivo – manter condicionamento muscular:
– Abaixo de 85% da PS máxima
– Níveis abaixo de 30 a 50% da PS – não evita fadiga.
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
Estratégia ventilatória de desmame.
• Redução da pressão de suporte em 2 a 4 cmH2O;
• Observar VC e FR:
– VC : 6 a 8 ml/Kg;
– FR < 30 irpm;
• Até pressão de suporte de 7 a 10 cmH2O;
PRESSÃO DE SUPORTE: NÍVEL
Compensar a sobrecarga ventilatória pela TOT:
• TOT, válvulas de demanda, circuito;
• Resistência depende do diâmetro do TOT;
• Valores em torno de 7 cm H2O pressão mínima;
100%
10 a 12 ml/Kg PS
85% PSm
50% PSm
7 PS
0 PS
AJUSTES
RISE TIME
DISPARO
PRESSÃO
CICLAGEM
CICLAGEM
MAIOR TI
•
•
•
MENOR TI
Critério de ciclagem: determinante do Tempo inspiratório
Fixo em respiradores de gerações anteriores (geralmente 25%);
Possível regular em novos respiradores
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
CICLAGEM
TI DO RESPIRADOR = TI NEURAL
• TI respirador > TI neural
– Pacientes com obstrução de vias aéreas;
– Vazamento no circuito;
• O tempo de queda do fluxo é prolongado;
• TI prolongado, superior a necessidade do paciente
• Conduta:
–
–
–
–
Broncodilatador
Diminuir o nível de PS
PCV (0,8s a 1,2s)
Ajustar o critério de ciclagem
Hess DR. Respiratory Care 2005; 50: 166-82
CICLAGEM
TI DO RESPIRADOR > TI NEURAL
Nilsestuen JO, Hargett KD. Respiratory Care 2005; 50: 202-32
CICLAGEM
TI DO RESPIRADOR < TI NEURAL
DUPLO DISPARO
Brochard L, Lellouche F. Pressure-support ventilation. In Tobin MJ.
Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, 2006.
AJUSTES
RISE TIME
PRESSÃO
DISPARO
CICLAGEM
MacIntryre NR, et al. Chest 1990;97;1463-6.