Trabalho 76
SANDRA TAVEIROS DE ARAÚJO
DESCRIÇÃO DOS CASOS DE SÍFILIS EM MULHERES ADMITIDAS
NUMA MATERNIDADE DE ALTO RISCO PARA ASSISTÊNCIA AO
PARTO OU CURETAGEM.
Recife, 2009.
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Trabalho 76
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DESCRIÇÃO DOS CASOS DE SÍFILIS EM MULHERES ADMITIDAS
NUMA MATERNIDADE DE ALTO RISCO PARA ASSISTÊNCIA AO
PARTO OU ABORTAMENTO.
SANDRA TAVEIROS DE ARAÚJO.
Trabalho de monografia submetido à banca
examinadora do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP), como parte dos requisitos
indispensáveis para conclusão do Programa de
Residência
em
Enfermagem
em
Tocoginecologia.
Orientadora: ________________________
Alessandra P. Viana.
Mestre em epidemiologia.
Co-orientadora:______________________
Mª Elisângela T. de L. Sanches.
Recife/PE.
Junho de 2009.
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Trabalho 76
3
Folha de Aprovação: Especialização.
Descrição dos Casos de Sífilis em Mulheres Admitidas em uma Maternidade de Alto
Risco para Assistência ao Parto ou Abortamento.
Sandra Taveiros de Araújo.
BANCA EXAMINADORA:
1º Examinador
1º Examinador.
2º Examinador.
Junho de 2009.
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Trabalho 76
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DEDICATÓRIA
•
Aos meus filhos, Yuri e Yago, pela importância de suas existências em minha vida.
•
Ao meu querido sobrinho Rafael pela falta que sentimos de sua presença entre nós.
•
Ao meu esposo Ernande pelo incentivo que tem sido ao longo dos anos de
convivência.
•
Aos meus pais pela minha existência e por todo esforço desempenhado para minha
formação profissional e humana.
•
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desse trabalho.
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5
AGRADECIMENTOS
•
A Deus pelo dom da vida em toda sua essencialidade.
•
A minha orientadora e co-orientadora por sua paciência e contribuição.
•
A Maternidade Escola Santa Mônica (MESM) pela disponibilidade de seus
serviços, essenciais para o desenvolvimento desse estudo.
•
Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) pela oportunidade a mim
concedida em participar do Programa de Residência em Enfermagem –
Tocoginecologia contribuindo para a promoção profissional.
•
A enfermeira Karla Ramos por todo seu empenho e contribuição no processo de
construção desse trabalho.
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SUMÁRIO
Introdução......................................................................................................................10
Hipótese..........................................................................................................................20
Objetivos.........................................................................................................................21
Aspectos metodológicos.................................................................................................22
Apresentação dos dados e discussões dos resultados..................................................30
Análise dos resultados...................................................................................................48
Considerações finais......................................................................................................55
Referências bibliográfica..............................................................................................56
Anexos............................................................................................................................58
1. Protocolo de pesquisa
2. Tabelas Ministério da Saúde:
- Percentual de casos de sífilis congênita segundo idade materna, por ano de
diagnóstico. Brasil, 1998-2005.
- Percentual de casos de sífilis congênita segundo idade gestacional no nascimento da
criança por ano de diagnóstico. Brasil, 1998 a 2005.
3. Portaria Nº 33/GM de 14 de julho de 2005.
4. Portaria Nº 156/GM de 19 de Janeiro de 2006.
5. Ficha de Notificação de sífilis congênita.
6. Ficha de notificação de sífilis na gestação.
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QUADRO DE ABREVIATURAS
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
DST
Doença Sexualmente Transmissível
Et al.
E colaboradores
FTAaBS
Absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (do inglês.
Absorption of antibody Treponemic).
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
IG
Idade Gestacional
LCR
Líquido cefalorraquidiano
MESM
Maternidade Escola Santa Mônica
MS
Ministério da Saúde do Brasil.
NHEP
Núcleo Hospitalar de Epidemiologia.
OMS
Organização Mundial de Saúde.
OPAS
Organização Pan-americana de Saúde.
PN-
Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e
DST/Aids
Aids.
RN
Recém Nascido.
RPR
Teste Rápido de Reagina (do inglês, Rapid Plasm Reagin).
SAR
Síndrome da Angústia Respiratória.
SAS
Secretaria de Assistência à Saúde.
SAT
Sífilis Adquirida Tardia.
SC
Sífilis Congênita.
SUS
Sistema Único de Saúde.
SINAN
Sistema de Informações de Agravo de Notificação.
T
Treponema.
TV
Transmissão Vertical.
UNCISAL
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
VDRL
Laboratório de Investigação de Doenças Venéreas (do inglês,
Venereal Disease Research Laboratory).
www
Rede Mundial de Computadores ( do inglês, world wide web)
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RESUMO
Esse estudo contempla a sífilis frente à assistência obstétrica em uma maternidade de
alto risco do Estado de Alagoas e tem como objetivo geral descrever os casos de sífilis em
puérperas e em mulheres após abortamento, admitidas na Maternidade Escola Santa
Mônica (MESM) para assistência ao parto ou curetagem após abortamento.
Trata-se de um estudo retrospectivo, de corte transversal (agosto de 2005 a julho de
2006), dos casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento, identificadas através
das notificações da forma congênita - obtidas no Sistema de Informações de Agravos de
Notificações. A eles foram aplicados formulários de coleta de dados (anexo- 1) e procedido
observação das informações contidas nos prontuários.
A sífilis, doença infecto-contagiosa de notificação compulsória (formas congênita e
gestacional), tem como principal meio de transmissão a via sexual, fácil diagnóstico,
tratamento eficaz e de custo acessível. Na sua forma congênita ela está associada a
seqüelas graves e permanentes, sendo considerado importante problema de saúde pública,
pois sua alta incidência parece não responder as tentativas de controle sugeridas pelo
Ministério da Saúde do Brasil (MS).
A prevalência da sífilis encontrada na população/amostra desse estudo foi de 2.5%,
acima das estimativas nacionais (BRSAL, 2006), acometendo mais a faixa etária entre 19 e
30 anos (56.4%), com menores graus instrucionais (44.9% até 07 anos de estudo
completos), oriundas da capital (55.1% ) e de outras localidades (44.9%).
Foram observadas perdas de oportunidades de diagnóstico e tratamento tanto no prénatal, quanto durante a assistência hospitalar indo de encontro às recomendações do MS
para a prevenção da sífilis congênita e eliminação de casos na comunidade. (BRASIL,
2005).
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Trabalho 76
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ABSTRACT
This study covers the front of syphilis in a maternity obstetric care of high risk of
the State of Alagoas and aims to describe the general cases of syphilis in mothers and in
women after abortion, admitted Parenting School in Santa Monica (it) to assist delivery
after
abortion
or
curettage.
This is a retrospective study, a cross-sectional (August 2005 to July 2006), cases of
syphilis in women after abortion and postpartum women, identified through notifications
from the congenital form - obtained from the Information System of Diseases of
Notifications. They were used for data collection forms (Annex-1) and observation made
of
the
information
contained
in
records.
Syphilis, infectious diseases of compulsory notification (gestational and congenital
forms), has as its main means of transmission to sexual route, easy diagnosis, effective
treatment and affordable. In its congenital form it is associated with severe sequelae and
permanent, was considered important public health problem, because its high incidence
appears to respond to attempts to control suggested by the Brazilian Ministry of Health
(MoH).
The prevalence of syphilis found in the population / sample of this study was 2.5%,
above the national estimates (BRSAL, 2006), affecting more the age range between 19 and
30 years (56.4%), with lower grades instructional (44.9% up to 07 years of schooling
completed),
from
the
capital
(55.1%)
and
other
locations
(44.9%).
There were missed opportunities for diagnosis and treatment both in pre-natal, as during
the hospital going against the recommendations of MS for the prevention and elimination
of congenital syphilis cases in the community. (BRAZIL, 2005).
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1. INTRODUÇÃO
A sífilis, ou Lues é uma doença infecciosa causada pelo Treponema pallidum (T.
pallidum), caracterizada por apresentar diferentes formas clínicas desde a fase sub-aguda
até a forma crônica da doença. (GOUVÊA, 1991).
A etiologia da sífilis foi descoberta em 1905 quando Schandinn e Hoffman isolaram o
microorganismo em lesões de infecções iniciais, sendo então descrito como uma bactéria
em forma de espiral (espiroqueta). Tal forma lhe proporciona maior mobilidade, entretanto
sua fragilidade em ambientes secos e pouca resistência a detergentes e anti-sépticos
tornam-na facilmente destrutível no meio ambiente. Em material necrótico permanece
infeccioso por 26 horas. (PASSOS, 1991).
Tendo como único e obrigatório hospedeiro o homem, o modo de transmissão da sífilis
está bem definido. Ela pode ser adquirida através do contato íntimo com lesões infectadas
que surgem nas fases primárias e secundárias da doença, o que geralmente acontece através
do ato sexual, soluções de continuidade em casos de acidentes com objetos pérfurocortantes, infusão de sangue e derivados contaminados e pela disseminação
transplacentária das espiroquetas, esta última causando a sífilis congênita. (IMIP, 1998).
De acordo com a definição do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) a sífilis, conforme
sua evolução e modo de transmissão classificam-se em:
Sífilis adquirida recente (SAR): até 01 ano de evolução. Sua transmissão se dá
através de contato íntimo com lesões infectantes, principalmente nas relações
sexuais; através da transfusão à fresco de sangue e derivados; e mais raramente por
acidentes com objetos perfuro cortantes contaminados com as espiroquetas. Nesta
fase da SAR podem ser identificadas as formas:
Primária: caracterizada pelo surgimento do cancro duro, lesão única de bordas
endurecidas e fundo limpo, indolor, que aparece entre 10 e 90, com média de 21 dias
após o contato com as espiroquetas. No homem essa lesão comumente se localiza na
glande ou sulco bálamo-prepucial sendo de fácil visualização, enquanto que na mulher
dificulta sua identificação precoce por inoculação em pequenos lábios, parede vaginal
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ou colo uterino. Tal lesão geralmente involui independentemente de tratamento
causando a impressão de cura espontânea entre indivíduos leigos.
Secundária: Há presença de lesões cutâneo-mucosas (roséolas, sifílides papulosas,
alopecia, placas mucosas e condiloma plano), não ulceradas que acontece entre 6 a 8
semanas após o aparecimento da sífilis primária. Tais lesões geralmente se encontram
associadas com micropoliadenopatia generalizada com ocasionais artralgias, febrícula,
cefaléia e adinamia, sendo raros outros sintomas como uveíte, comprometimento
hepático e/ou ocular. Esta fase condiz com a elevação de títulos de anticorpos
circulantes.
Latente recente: Nesta fase (como na latente tardia) não se observa sinais e sintomas
clínicos. O diagnóstico depende de testes sorológicos e a titulação de anticorpos é
menor que na fase secundária.
Sífilis adquirida tardia (SAT): com mais de 01 ano de evolução. Segundo Passos
(1991), também apresenta as fases de:
Latente tardia: semelhante à fase latente recente – ausência de sintomas clínicos e
titulações de anticorpos menor que na fase secundária.
Terciária: seus sinais e sintomas ocorrem após 03 a 12 anos de infecção e são
caracterizados pelo surgimento de lesões cutâneo-mucosa (tubérculos ou gomas),
neurológicas (tabes-dorsalis, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e
articulares (artropatias de Charcot). Nessas lesões não são observadas a presença de
treponemas e as reações sorológicas têm titulações baixas - motivo pelo qual para
efeitos práticos não há transmissão da doença nesta fase.
Sífilis congênita (SC): de acordo com definição do MS, vigente desde julho de
2005, para fins de vigilância epidemiológica é considerado caso de sífilis na
gestação todo aquele diagnosticado durante a gravidez, tendo importância
epidemiológica e, portanto, sendo necessária sua notificação compulsória. (Paz et
al, 2004).
A sífilis quando presente na gestação expõe a mulher às complicações inerentes a doença
adquirida na fase adulta e a outras próprias do ciclo gravídico: abortamentos espontâneos,
natimortos, hidropsia fetal, parto prematuro, além da própria transmissão vertical. (IMIP,
1998).
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Através da Portaria Ministerial Nº 33 de 14 de julho de 2005, o MS incluiu a sífilis na
gestação na lista de doenças e agravos de notificação compulsória e a define como:
gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não
treponêmica reagente com teste treponêmico positivo ou não realizado. (BRASIL, 2006).
Critérios para definição de sífilis congênita (BRASIL, 2005):
• Primeiro critério
Toda criança, aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica de sífilis e/ou com
sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de
teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal, parto ou curetagem, que não
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
•
Segundo critério
Todo indivíduo menor de 13 anos de idade e com evidências sorológicas: titulações
ascendentes (testes não treponêmicos); e ou testes não treponêmicos reagentes após 06
meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou testes
treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em teste não treponêmicos
maiores do que o de suas mães. Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser
afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
•
Terceiro critério
Todo indivíduo menor de 13 anos com evidência clínica de sífilis, alterações liquórica
e/ou radiológica.
•
Quarto critério
Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta ou no cordão
umbilical e/ou amostras da lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou
natimorto, por meio de exames microbiológicos.
A SC também se classifica em recente - casos diagnosticados até o 2º ano de vida e
tardia - diagnóstico identificados após o 2º ano de vida. (PASSOS, 1991).
O diagnóstico da sífilis em adulto pode ser realizado a partir da observação clínica
durante a evolução da doença e confirmado pela realização de testes sorológicos
específicos; detectam anticorpos contra o T. pallidum; ou inespecíficos, onde é observada a
presença de reagina contra antígenos cardiolipina. (GEBER, 1998).
795
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No Brasil 02 testes são amplamente conhecidos: o VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory) - inespecífico - e o FTA-Abs (Absorção de anticorpo treponêmicos
fluorescente) - específico. (BRASIL, 2006).
O VDRL é uma reação de floculação obtida quando o antígeno do T. pallidum entra em
contato com reagente a base de lecitina, colesterol e cardiolipina. O resultado sendo
emitido na fórmula de titulações (prova semi-quantitativa) que traduzem a presença desse
tipo de reação em amostra de soro ou líquido cefalorraquidiano (LCR), cada vez mais
diluído. Esse teste oferece como desvantagem sua não especificidade e altas taxas de
efeito prozona¹ na sífilis secundária e tardia. Sua inespecificidade pode ocasionar resultado
falso-positivo na presença de certas patologias tais como: tuberculose, mononucleose,
hanseníase, doenças do colágeno, auto-imunes, malária e câncer. (FISCHBACH, 1998).
VDRL e RPR (Rapid Plasm Reagin) são testes quantitativos importantes para o
diagnóstico rápido e seguimento terapêutico, portanto indicados em casos de suspeita de
sífilis, para todos pacientes com DST (Doença Sexualmente Transmissível) e na rotina prénatal. (BRASIL, 2006).
O FTA-Abs, assim como outros testes treponêmicos, é importante na confirmação
diagnóstica de sífilis, porém não se prestam para o segmento pós-tratamento desses casos,
pois por serem específicos e qualitativos, não quantitativos, permanecem positivos por
períodos prolongados de tempo. (OLIVEIRA, 2007).
O FTA-Abs apresenta resultados mais fidedignos, porém seus custos elevados dificultam
o acesso dos serviços de saúde a esse tipo de exame. Trata-se de uma reação
imunofluorescente
que
possibilita
a
observação
de
anticorpos
treponêmicos.
(FISCHBACH, 1998).
Testes laboratoriais para sífilis são disponibilizados pelo SUS (Sistema Único de
Saúde) sendo o VDRL o de primeira escolha, para fins de triagens, frente às facilidades na
sua técnica de realização e baixo custo. (BRASIL, 2006).
Apesar da facilidade do diagnóstico e da terapêutica acessível da doença no adulto, não
requerendo grandes insumos nas ações de prevenção e controle, atualmente a sífilis
representa um grave problema de saúde pública, frente ao seu impacto na morbimortalidade infantil e altos custos na implementação do tratamento da forma congênita.
(BRASIL, 2005).
¹ Efeito prozona: Ausência de reação imunológica detectável na presença de baixas diluições de anti-soro de
alto título, devido à presença em larga escala de anticorpos, ou inibição da aglutinação pelo complemento ou
ainda presença de anticorpos não aglutinantes. (FISCHBACCH, 1998).
796
Trabalho 76
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Passados 61 anos, desde que Lentz e colaboradores publicaram o uso da penicilina no
tratamento da sífilis em gestante e em recém-nascidos com sífilis, mesmo diante das
modificações feitas nas doses indicadas para estas situações, à referida droga continua
sendo a de primeira escolha no tratamento desta doença, não existindo até o momento
nenhum relato de resistência à medicação. (INGALL et al, 1994).
A penicilina benzatina possui uma composição a base de sais de penicilina resistente aos
efeitos das penicilinases. Ela foi desenvolvida para favorecer uma absorção lenta e de
efeito prolongado, cuja ação se dá através da lise bacteriana por ligação com
peptidoglicanos próprios da parede celular do microorganismo. De formulação específica
não possui nenhum efeito sobre outras células animais, estando a maior preocupação de
sua administração centrada nas formas graves de reações de hiperssensibilidade frente ao
uso desordenados de penicilinas. (KATZUNG, 1994).
A droga de segunda escolha para o tratamento da sífilis na gestação é a eritromicina nas
formas de estearato ou estolato, porém sua indicação deve ser secundária a tentativa de
dessenssibilização, pois por não atravessar a barreira placentária não confere tratamento
fetal, devendo ser o recém nascido notificado como caso de sífilis congênita. (BRASIL,
2005).
A eritromicina requer doses diárias de 02 g através da administração oral de 500 mg a cada
06h por 15 dias na sífilis recente e 30 dias na forma tardia da infecção. Outras drogas como
a doxiclina e a tetraciclina são efetivas no tratamento da sífilis em adulto, porém são
contra-indicadas durante a gestação. Com a azitromicina tem sido relatado falhas
terapêuticas no tratamento da sífilis. (BRASIL, 2005).
O MS do Brasil, frente às dificuldades do tratamento da sífilis por receio do uso de
penicilina benzatina em unidades ambulatorial do SUS, onde geralmente não existem
recursos suficientes para situações emergenciais em casos de reações a droga, resolve
através da portaria ministerial N.º 156 de 19 de janeiro de 2006 (anexo 4), determinar o uso
dessa droga nas unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar do SUS, aprovando
norma referente aos esquemas terapêuticos, por considerar que a sífilis constitui um grave
problema de saúde pública, sendo esperado pelo menos 13.000 casos novos de SC a cada
ano, levando a ocorrência de abortos espontâneos, natimorto e morte perinatal em 40% das
crianças infectadas a partir de mães não tratadas e diante da baixa ocorrência (0,5 a
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Trabalho 76
15
1/100.000) dos riscos inerentes a processos alérgicos pelo uso de penicilina. (BRASIL,
2006 ).
A sífilis na gestação está associada a problema na evolução da gravidez e no bem estar
do binômio mãe e filho. Ela pode ser transmitida em qualquer idade gestacional estando,
no parto e no aleitamento materno, condicionada a existência de contato direto do feto ou
recém nascido (RN) com lesões primárias, ricas em espiroquetas. Assim não se contraindica a via de parto normal ou a amamentação a maioria das parturientes e puérperas com
lues. (BRASIL, 2005).
Segundo NEME (2005) a SC ocorre em praticamente 100% dos casos de sífilis em
gestações não tratadas nas fases primárias e secundárias da doença. A metade dessas
gestações evolui para trabalho de parto prematuro e morte perinatal e cerca de 10% das
crianças, geradas na presença de sífilis tardia, trazem marcas da doença. Tais
considerações reforçam a necessidade na implementação de políticas de saúde pública,
cada vez mais efetivas e acessíveis à população, especialmente em idade reprodutiva.
O segmento dos casos de sífilis em gestantes requer acompanhamento sorológico
mensalmente com testes quantitativos (VDRL), devendo-se repetir o tratamento na
presença do aumento de pelo menos 02 titulações, mesmo na ausência de sintomas. Em
casos de sorologia negativa na primeira testagem durante o pré-natal, o VDRL deve ser
repetido a cada trimestre na tentativa detectar precocemente casos positivos na gestação.
(RODRIGUES E GUIMARÃES, 2004).
Portadores de HIV (Vírus da Imunodeficiência Adquirida) podem apresentar a história
natural da sífilis modificada evoluindo mais rapidamente para a neurossífilis podendo
apresentar falhas na terapêutica indicada (OLIVEIRA, 2007).
A definição de casos adotada pelo Programa Nacional de DST/Aids (Doença
Sexualmente Transmissível e Aids) do Ministério da Saúde (2004) aumentou a
especificidade e sensibilidade da notificação e entrada de casos no sistema, não depende de
sofisticados instrumentos e exames diagnósticos, além disso, a legislação torna obrigatória
a notificação dos casos de sífilis congênita e mais recentemente torna também compulsória
a notificação dos casos de sífilis na gestação_ portaria ministerial nº. 33, de 14 de julho de
2005 (anexo 3), entretanto a sub-notificação ainda se comporta como regra e não exceção.
(BRASIL, 2006).
798
Trabalho 76
16
A sífilis congênita (SC) para fins de vigilância epidemiológica se apresenta como um
agravo prioritário na política do Ministério de Saúde do Brasil (MS). Na verdade tal
preocupação extrapola o âmbito nacional quando se verifica que a SC fez parte do plano de
saúde para todos no ano 2000 da Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo este
acolhido pelo Fórum de Ministros de Saúde das Américas tendo como produto a Resolução
CE 116.R3 da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS): a meta definida foi de um
coeficiente de prevalência de até 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos; com o tratamento de
95% das gestantes com sífilis; redução do coeficiente de prevalência para menos de 0,1%.
(OPAS, 1995).
Vale ressaltar que desde 1993 o MS do Brasil havia elaborado projeto de ações de
controle da SC, com proposta de redução da incidência para até 01 caso por 1.000 nascidovivos, no ano de 1995, contudo, ”parece que esses investimentos não tem sido eficazes no
controle da doença no país, realidade traduzida pela alta incidência e grande quantidade de
subnotificações ou subregistros”. (RODRIGUES E GUIMARÃES, 2004).
Para fins de vigilância epidemiológica, o MS considera a sífilis diagnosticada em
parturiente, ou em mulheres em processo de abortamento, que não foram adequadamente
tratadas (utilizando outra droga que não a penicilina benzatina, dose inadequada a fase da
doença, em tempo inferior a 30 dias, ausência de documentação de tratamento anterior,
ausência de quedas nos títulos de testes não treponêmicos após tratamento adequado,
parceiro não tratado ou inadequadamente tratado) como caso de SC, assim não devendo ser
notificado como sífilis em gestante, evitando duplicidade no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação - SINAN. (BRASIL, 2006).
Entre as ações propostas para o controle da sífilis congênita, acima citada, destacam-se:
normatização das condutas; capacitação de profissionais de saúde; produção e veiculação
de campanhas de prevenção das DST; implementação de triagem sorológica para sífilis em
mulheres admitidas para assistência hospitalar ao parto ou abortamento; e implementação
da vigilância epidemiológica da SC e na gestação através do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação – SINAN. (BRASIL, 2006).
Ações de prevenção e controle vêm sendo apontadas ao longo dos últimos anos,
principalmente após o advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), e
consistem em estratégias de prevenção primária (prática de sexo seguro) e secundária
(diagnóstico e tratamento), culminando na quebra da cadeia epidemiológica. Apesar disso
799
Trabalho 76
17
deve-se considerar que as referidas ações não refletem a eficácia desejada, pois exigem
uma melhor disseminação de recursos humanos capacitados, insumos e equiparação das
realidades loco-regionais. (BRASIL, 2006).
Os casos notificados de sífilis congênita e na gestação, devem ser utilizados como evento
sentinela para o desencadeamento de uma investigação sobre os fatores que levaram a sua
ocorrência. Assim sendo, se fazer conhecer os fatores e peculiaridades que dificultam a
eliminação deste agravo, torna-se condição essencial a melhoria da qualidade de vida de
portadores de sífilis, especialmente no contexto materno infantil. (BRASIL, 2003).
Entendendo que para refletir a qualidade da assistência obstétrica brasileira se faz
necessário emergir em um processo histórico da atenção a saúde da mulher alguns pontos
serão abordados:
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), pensar à saúde da mulher transcende a
limitação do conceito saúde entendido enquanto ausência de doença ou de fatores a ela
relacionados, sendo necessário apoderar-se também de questões de biogênero frente seu
convívio social, cultural e todo complexo que constitui o universo feminino.
As primeiras nuancem de preocupações com a saúde da mulher, em realidade foi uma
maneira de se garantir uma propagação da força de trabalho através da garantia de uma
perpetuação saudável da espécie. Nesse contexto, onde as mulheres eram “culpadas” pelas
imperfeições existentes na geração de seus filhos, surgia à preocupação de uma
“puericultura intra-uterina” que se chamou pré-natal, fato facilmente percebido quando da
realização do 1º Congresso Brasileiro de Proteção à Infância que, “indiretamente culpava
as mulheres desnutridas, sifilíticas e alcoólatras pelas elevadas taxas de mortalidade
infantil da época” (BRASIL, 2004).
Ainda citando BRASIL (2004) foi a partir desse modelo, explicitamente equivocado, que
no século XIX passou a existir intervenções do Estado no processo de expansão da
assistência médica no Brasil, até então centrada na forma liberal e filantrópica, mais tarde
vindo a ser, a assistência à saúde da mulher, ampliada com a disponibilidade de métodos e
técnicas de contracepção.
A política nacional de saúde para o controle e prevenção de DST e HIV/Aids entre
mulheres está sendo norteada pela maior compreensão da vulnerabilidade a que a
população feminina está exposta. Isso se partindo do princípio em que a iniciação sexual se
800
Trabalho 76
18
dá cada vez mais precoce, estando ou não presentes questões de desigualdade entre
gêneros, traduzidas pelo menor acesso ao mercado de trabalho e educação, violência
sexual, bem como a preservação cultural e religiosa que perpetua a crença no amor como
sinônimo de fidelidade levando a prática de sexo inseguro. (BRASIL, 2006).
A assistência obstétrica brasileira parece vir ao longo dos anos tomando outras
conotações mais abrangentes, sem, contudo, deixar de considerar importante o desfecho da
saúde fetal. É assim que no seminário de atenção humanizada a assistência obstétrica e
neonatal são citadas várias situações de agravos à saúde do concépto, onde se destaca o
controle da transmissão vertical da sífilis e HIV, que no período de 2000 a 2003 foi
responsável por, apenas citando a SC, 13.309 internações hospitalares, gerando aos cofres
públicos insumos da ordem de R$ 5.150.000,00. Tal informação é um convite à reflexão do
quanto que poderia ser investidos em ações de saúde preventivas trazendo outros
benefícios sociais. (BRASIL, 2005).
Com a institucionalização de o Projeto Nascer, o Ministério da Saúde procurou
recomendar ações de impacto para eliminação da sífilis em sua forma congênita,
especificamente nas maternidades esse projeto tem como principal objetivo reduzir a
morbi-mortalidade por SC através do diagnóstico e tratamento precoce da criança
infectada. Ainda em curso, esse projeto, vale ressaltar, depende da forma como
profissionais, gestores e outros atores do processo assumem e pactuam suas
responsabilidades. (BRASIL, 2005).
Pensando a qualidade da assistência pré-natal o MS do Brasil, recomenda o mínimo de
06 consultas e a observância de alguns critérios tais como a inserção precoce da gestante
ao programa de pré-natal (preferencialmente no primeiro trimestre da gestação) e triagem
de algumas patologias que interferem mais comumente direta ou indiretamente na saúde do
binômio mãe e filho. (BRASIL, 2000).
Dentre as preocupações com a saúde de mãe e concépto, recomendadas e descritas em
manuais de assistência pré-natal do MS (BRASIL, 2000), encontra-se as recomendações na
detecção e tratamento precoce da sífilis em gestantes. Esta tem como finalidade instituir
medidas de vigilância epidemiológica capazes de prevenir a doença no concépto,
tratamento materno e promoção da saúde coletiva, através da quebra da cadeia de
transmissão da sífilis.
801
Trabalho 76
19
A prevalência da soropositividade para sífilis em gestante, demonstrada em estudo
multicêntrico, realizado em Porto Alegre, São Paulo, Rio de Janeiro, Goiânia, Fortaleza e
Manaus, foi de 1,9%. Outro estudo sentinela realizado na população de parturientes, de
abrangência nacional indicou-se uma prevalência de 1,6%, o que corresponde a cerca de
48.000 gestantes/ano. (BRASIL 2006).
Apesar da existência de políticas de saúde voltadas a assistência pré-natal, relacionadas à
detecção e tratamento de gestantes soropositivas para sífilis, existe fatores, ocultos ou não
a esse processo, que são importantes e impossibilitam o bom desfecho para obtenção dos
indicadores estimados e pactuados entre as nações que visam o controle da doença nessa
população. (BRASIL, 2005).
Segundo a Secretaria de Vigilância a Saúde (BRASIL, 2006) as ações de prevenção e
controle das DST (incluindo a sífilis) no país acontecem de forma “pulverizada” com
significativas diferenças regionais, dificuldades na aquisição de preservativos e
medicamentos (pactuados entre o governo nacional e estadual). A ausência de uma política
de saúde voltada para priorização desses casos atua como fator de restrição ao acesso aos
serviços de saúde, estigmatiza a doença quando só existem serviços especializados,
fazendo com que mulheres e principalmente homens acabem procurando consultar balcões
de farmácia, curandeiros ou mesmo optarem pela automedicação. (BRASIL, 2006).
Nesse enfoque se encontra a razão pela qual foi optado pela realização de um estudo na
população de puérperas e mulheres após abortamento a partir de casos notificados de
recém nascidos com SC, procurando discernir sobre a real incidência, fatores relacionados
ao diagnóstico, tratamento e condução desses casos na Maternidade Escola Santa Mônica
(MESM).
802
Trabalho 76
2.
20
PERGUNTA DE PESQUISA
A não realização adequada do pré-natal influi na presença de casos de sífilis em
puérperas e mulheres após abortamento?
2.1 HIPÓTESE
O diagnóstico tardio e o tratamento inadequado dos casos de sífilis na gestação,
puerpério e após abortamento dificultam a prevenção da sífilis congênita e contribui para a
continuidade da cadeia epidemiológica.
803
Trabalho 76
21
3. OBJETIVOS:
•
Objetivo geral:
Descrever os casos de sífilis em puérperas e em mulheres após abortamento.
•
Objetivos específicos:
Identificar a prevalência de sífilis em puérperas e mulheres após aborto,
admitidas na MESM para assistência ao parto ou curetagem.
Conhecer o perfil epidemiológico das puérperas e mulheres após
abortamento, portadoras de sífilis, assistidas na MESM.
Descrever na amostra as ações de diagnóstico e tratamento da sífilis durante
a atenção pré-natal e hospitalar.
804
Trabalho 76
22
4. ASPÉCTOS METODOLÓGICOS
4.1
DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional, de corte transversal e
descritivo.
4.2
LOCAL DE ESTUDO
Fundada em 24 de março de 1964, sob o nome de Maternidade Alba Mendez Muniz
Falcão, a MESM pertence ao complexo hospitalar da Universidade Estadual de Ciências da
Saúde de Alagoas (UNCISAL), estando destinada à assistência obstétrica e neonatal de
média e alta complexidade, sendo como tal a única referência estadual, reconhecida através
da Portaria SAS/MS Nº. 89.
Atualmente a MESM, além de dispor de serviços multidisciplinares para assistência a
saúde de seus usuários, destaca-se no ensino e pesquisa enquanto campo prático de
atividades acadêmicas e formação latu-senso nas áreas de medicina e enfermagem com os
programas de residência da UNCISAL.
Pelo compromisso com as questões da saúde pública de usuários do sistema único de saúde
(SUS), frente aos alarmantes indicadores de sífilis materna e, principalmente, neonatal
optou-se pelo desenvolvimento desse estudo na MESM.
4.3
POPULAÇÃO/AMOSTRA
Foi constituída por 78 prontuários de puérperas e mulheres após abortamento,
incluindo a cópia das fichas de neonatologia quando neles contidas, que tiveram
diagnóstico de sífilis e geraram casos notificados de sífilis congênita no período de
agosto de 2005 a julho de 2006.
805
Trabalho 76
4.4
23
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todas as puérperas e mulheres após abortamento, cujos conceptos atenderam a
definição de casos de sífilis congênita, proposta pelo Ministério da Saúde do Brasil.
4.5
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo todos os casos descartados pelo Sistema de Informação
de Agravos de Notificação ou de clientes admitidas na MESM no período puerperal
ou após abortamento.
4.6
CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DO CASO
Puérperas e mulheres após abortamento com evidência clínica de sífilis e/ou sorologia
não treponêmica reagente, independente da titulação, com teste treponêmico positivo
ou não realizado e/ou que tenham gerado notificação de caso de sífilis congênita no
SINAN.
4.7
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS E DESCRIÇÃO DO
INSTRUMENTO.
Uma vez selecionado os prontuários (população/amostra) foram aplicados formulário de
coletas de dados (anexo-1) contendo 24 questionamentos, subdivididos em 03 partes que
abrangiam:
Parte 01: dados de identificação do formulário (nome da instituição e
código do formulário); identificação do caso (nome da cliente e número do
registro do prontuário); dados pessoais e sócio-econômicos (idade,
procedência, escolaridade, estado civil).
Parte 02: dados referentes à gestação (realização de pré-natal, números de
consultas de pré-natal, testes sorológicos para sífilis, conhecimento do
diagnóstico e tratamento da gestante e seu parceiro no pré-natal).
806
Trabalho 76
24
Parte 03: dados da assistência ao parto e ao abortamento (idade gestacional
em semanas no momento da admissão, evolução da gestação, realização e
titulação de VDRL, tratamento instituído, convocação de parceiros e
permanência hospitalar).
4.8
VARIÁVEIS PREDITÓRIAS
4.8.1 Variável primária:
Sífilis: doença infecto-contagiosa de evolução crônica que no adulto tem como principal
meio de transmissão a via sexual. Em sua forma crônica, nos indivíduos não tratados ou
inadequadamente tratados, ela está relacionada a problemas de ordem cardiovascular,
neurológicos e articulares. Quando presente na gestação expõe o concépto a graves
problemas de saúde, podendo levar ao abortamento e a outros problemas perinatais. Ao
término da gestação de uma mulher com sífilis, onde se verifica a inexistência de
tratamento adequado - uso de penicilina benzatina, com dose adequada ao estadiamento da
doença, com pelo menos 30 dias de antecedência do evento do parto ou abortamento - para
fins de vigilância epidemiológica, considera-se um caso de sífilis congênita - do concepto e outro de sífilis em adulto - da puérpera ou mulher após abortamento. (BRASIL, 2005).
Puérperas: condição da mulher após parto indo até 45 dias após esse evento.
Abortamento: casos de mulheres que gestaram e tiveram o aborto como conseqüência de
sua gravidez.
4.8.2 Variáveis secundárias:
Realização de pré-natal adequado: toda cliente que, durante a gestação, foi submetida há
pelo menos 06 consultas de atendimento especializado no acompanhamento da gravidez,
por profissional médico ou enfermeiro. (BRASIL, 2007).
Pré-natal iniciado: toda cliente que foi submetida a pelo menos 01 consulta de
atendimento especializado no acompanhamento da gravidez.
807
Trabalho 76
25
Pré-natal não iniciado: toda cliente que não realizou nenhuma consulta especializada no
acompanhamento da gestação.
Pré-natal ignorado/branco: todos os casos em que não foi possível identificar em
prontuário informações referentes a consultas especializadas no acompanhamento da
gestação.
Número de consultas de pré-natal: corresponde ao quantitativo de consultas realizadas
na gestação com o objetivo de acompanhamento da evolução da gravidez, sendo
considerado como ideal a realização de 06 ou mais consultas nesse período. (RODRIGUES
E GUIMARÃES, 2004).
Número de consultas de pré-natal - não realizado: casos onde as informações
encontradas em prontuários mencionavam a não realização de pré-natal.
Número de consultas de pré-natal - ignorado: casos onde nos prontuários não havia
nenhuma informação sobre ter a cliente realizado ou não consultas de pré-natal.
Teste para o diagnóstico de sífilis no pré-natal: foram considerados os testes
laboratoriais treponêmicos ou não treponêmicos (FTA-Abs ou VDRL), realizados durante
a gestação e que são recomendados pelo MS como de importância na rotina de pré-natal.
(BRASIL, 2005).
Realização de teste diagnóstico – ignorado/branco: corresponde aos casos onde não foi
encontrado em prontuários nenhuma referência a realização de testes laboratoriais para
sífilis durante o pré-natal.
Diagnóstico: corresponde à detecção do agravo através da observação clínica e/ou da
realização de teste laboratoriais (VDRL ou FTA-Abs). (OLIVEIRA, 2007).
Realização de teste diagnóstico ignorado/branco: foram considerados todos os casos em
que não foi encontrado em prontuários registros sobre a realização de testes laboratoriais
para sífilis no pré-natal
Teste diagnóstico não realizado: na amostra foram considerados todos os casos que não
realizou pré-natal ou que em seus prontuários havia registros da não realização de testes
laboratoriais para sífilis durante o pré-natal.
808
Trabalho 76
26
Diagnóstico de sífilis no pré-natal - ignorado/branco: foram considerados os casos em
puérperas e mulheres após abortamento cujos prontuários não registravam nenhuma
informação sobre a formulação diagnóstica de sífilis no pré-natal.
Diagnóstico de sífilis no pré-natal - não realizado: todos os casos na amostra onde além
da ausência de registros sobre evidências clínicas da doença durante o pré-natal, também
não havia sido submetidas a testes laboratoriais.
Diagnóstico de sífilis no pré-natal - conhecido: todos os casos em que havia em
prontuário registros sobre a evidência sorológica positiva para sífilis conhecida pelas
puérperas e mulheres após abortamento que compuseram a amostra, durante o período
gestacional.
Diagnóstico de sífilis no pré-natal – não conhecido: todos os casos em que havia em
prontuário registros sobre o desconhecimento de sua condição sorológica positiva para
sífilis na amostra, durante o período gestacional.
Tratamento de sífilis na gestação - adequado: compreende a administração de penicilina
benzatina, dose adequada à fase da doença, por via intramuscular, com pelo menos 30 dias
de antecedência do evento do parto ou abortamento. (BRASIL, 2006).
Tratamento de sífilis na gestação - inadequado: todos os casos na amostra onde os
registros em prontuários mencionavam a utilização de outras drogas – que não a penicilina
benzatina - para o tratamento de sífilis na gestação e/ou que houvesse sido administrado
dose de penicilina benzatina inadequada a fase da doença.
Tratamento de sífilis na gestação – não realizado: na amostra foram considerados os
casos onde não houve diagnóstico formulado no pré-natal e/ou que não tenha a gestante
recebido nenhuma dose de penicilina benzatina.
Tratamento do parceiro – ignorado/branco: casos onde não havia em prontuários
qualquer menção quanto a tratamento dos parceiros durante o pré-natal do caso índice.
Tratamento do parceiro - adequado: é tido como parceiro tratado, todo indivíduo que se
relacione de forma íntima e sexualmente ativa com o caso índice e que receba também
tratamento adequado a fase da doença. (BRASIL, 2006).
Tratamento do parceiro - inadequado: compreende os parceiros sexuais do caso índice
que não tenha recebido dose de penicilina benzatina adequada ao estadiamento da doença.
809
Trabalho 76
27
Tratamento do parceiro – não realizado: foram considerados os casos em que os
parceiros sexuais não receberam tratamento de sífilis durante a gestação do caso índice.
Titulação de VDRL: corresponde ao resultado quantitativo do teste de sorologia não
treponêmica para sífilis, indicativo do grau de infecção da cliente pelo T. pallidum.
(OLIVEIRA, 2007).
Convocação de parceiro: refere-se à formulação de contato com parceiro sexual da
cliente, podendo se processar através de telefonemas, telegramas ou quaisquer outros
meios de comunicação com o mesmo. (BRASIL, 2006).
Realização de VDRL na internação – sim: compreende os casos na amostra onde foram
identificados a testagem sorológica não treponêmica durante a hospitalização.
Realização de VDRL na internação – não: compreende os casos na amostra onde os
registros em prontuários permitiram observar que não foi realizado a testagem sorológica
não treponêmica durante a hospitalização.
Realização de VDRL na internação – ignorado: diz respeito à total ausência de registros
nos prontuários de puérperas e mulheres após abortamento sobre realização de testagem
não treponêmica durante a hospitalização.
4.8.3 Dados complementares:
Município de residência: indica a procedência da cliente, identificando os casos oriundos
da capital ou interior do Estado.
Idade materna: identifica a faixa etária da cliente em intervalos de anos completos.
Escolaridade: corresponde aos intervalos de anos completos de estudo das clientes.
Estado civil: indica a situação jurídica ou informal da cliente em face de relação familiar
com seu parceiro sexual, podendo ser identificada pelos estados de solteira, casada ou
união consensual.
Idade gestacional no momento do parto ou abortamento: corresponde à estimativa da
duração da gravidez no momento da assistência ao parto ou curetagem. (NEME, 2005).
810
Trabalho 76
28
Evolução da gestação: refere-se ao produto conceptual no momento da assistência ao
parto ou ao abortamento, podendo ser aborto, parto com feto vivo ou parto com natimorto.
(NEME, 1998).
Abortamento: segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) é a interrupção da
gestação antes de 20 a 22 semanas ou com peso fetal inferior a 500 g. É dito precoce
quando ocorre até 12 semanas e tardio entre 13 e 20 a 22 semanas de idade gestacional.
(OMS, 1977).
Parto: procedimento pelo qual o feto e seus anexos são expulsos e que se dá após 22
semanas de gestação. (COSTA, 2004).
Nascido vivo: produto conceptual nascido com vida e com idade gestacional superior a 22
semanas ou peso igual ou superior a 500g (NEME, 2005)
Natimorto: produto conceptual nascido sem vida e com idade gestacional acima de 22
semanas de IG e/ou peso feto igual ou maior que 500g. (NEME, 2005)
Dias de internação: indica a permanência da cliente na unidade hospitalar, excluída a
condição de acompanhante.
4.9
PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
A coleta de dados foi realizada a partir da busca e observação direta das informações
contidas nos prontuários de puérperas e mulheres após abortamento, portadoras de Lues
(doença luética ou sífilis), cujo seus conceptos geraram notificações de sífilis congênita.
Para tanto foi necessário identificar todos os casos de SC notificados no SINAN e
investigados pela vigilância epidemiológica do NHEP (Núcleo de Epidemiologia
Hospitalar), bem como foram identificados todos os pacientes que realizaram VDRL no
laboratório da MESM e tiveram resultados positivos.
Depois de identificados e submetidos aos critérios de exclusão de casos, foi aplicado
protocolo de pesquisa (descrito no item 4.4) tendo sido, a coleta de dados, realizada
unicamente pelo pesquisador, em ambiente institucional, respeitando a integridade dos
documentos, identidade das clientes e o sigilo das informações contidas nos prontuários.
811
Trabalho 76
29
Após coletados, os dados foram digitados e tabelados em planilhas do Microsoft office
Excel, versão 2007, protegidos por senha, evitando acesso de outras pessoas as
informações obtidas.
Os dados foram analisados pelo pesquisador embasado na literatura e comparados a
resultados encontrados em estudos semelhantes.
4.10
CRITÉRIOS ÉTICOS
Por tratar-se de um estudo retrospectivo não foi possível adquirir o consentimento livre e
esclarecido das clientes envolvidas na pesquisa, entretanto as informações foram
processadas de forma sigilosa, observando os cuidados para a proteção da identidade
recomendadas na resolução 156/GM de 19 de janeiro de 2006 (anexo-4) que trata de
pesquisa que envolve seres humanos e, também com o conhecimento do comitê de ética da
unidade hospitalar.
O pesquisador ficou ciente da possibilidade de durante a realização desse trabalho, que
se o participante tomar ciência de sua inclusão sem prévia comunicação na pesquisa e que
se expresse contrário a sua participação, terá garantida sua exclusão do estudo.
Os possíveis prejuízos de ordem jurídica decorrentes da realização desse trabalho, sob
danos causais comprovados, correrão por conta do pesquisador.
812
Trabalho 76
30
5. APRESENTAÇÃO DOS DADOS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
DADOS GERAIS
TABELA 1 – Número de casos notificados de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento, segundo
mês de notificação. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Mês
de
notificação
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Agosto
07
9.0
00
0.0
07
9.0
Setembro
09
11.5
00
0.0
09
11.5
Outubro
05
6.4
00
0.0
05
6.4
Novembro
03
3.9
01
1.3
04
5.1
Dezembro
09
11.5
00
0.0
09
11.5
Janeiro
09
11.5
02
2.6
11
14.1
Fevereiro
05
6.4
01
1.3
06
7.7
Março
08
10.2
00
0.0
08
10.3
Abril
04
5.1
00
0.0
04
5.1
Maio
04
5.1
00
0.0
04
5.1
Junho
08
10.3
00
0.0
08
10.3
Julho
03
3.9
00
0.0
03
3.9
Total
74
94.8
04
5.2
78
100
Fonte: NHEP/MESM/UNCISAL.
A sífilis, na amostra estudada, acometeu mais o grupo de puérperas (94.8%) em
detrimento do grupo de mulheres após abortamento (5.2%).
Pelo percentual de casos encontrados relacionados aos meses de notificações, destacam-se
em ordem decrescente os meses com maior índice de casos: janeiro (14.1%), setembro
(11.5%), dezembro (11.5%), março (10.3%) e junho (10.3).
813
Trabalho 76
31
Tabela 2 - Número de casos notificados de sífilis em puérperas e mulheres após
abortamento, segundo estado civil materno. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Estado
civil
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Ignorado
10
12,8
00
00
10
12,8
Casada
06
7,7
00
00
06
7,7
Solteira
44
56,4
04
5,1
48
61,5
14
18,0
00
00
14
18,0
74
94,9
04
5,1
78
100
União
consensual
Total
Fonte: MESM/UNCISAL.
Quanto ao estado civil das usuárias da MESM com diagnóstico de sífilis obtido durante a
internação para assistência ao parto ou abortamento, no período de abrangência desse
estudo, foi percebido um maior acometimento da doença entre mulheres solteiras em
ambos os grupos estudado: puérperas (56.4%) e em todos os casos de mulheres após
abortamento (5.1%).
A união consensual correspondeu ao segundo maior percentual de casos entre as puérperas
(18%), e 12.8% destas mulheres teve seu estado civil ignorado.
814
Trabalho 76
32
TABELA 3 - Número de casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento,
segundo procedência. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Mulheres
Procedência Puérperas
Maceió
Outras
localidades
Total
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
40
51.3
03
3.8
43
55.1
34
43.6
01
1.3
35
44.9
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Nesse estudo 51.3% das puérperas e 3.8% das mulheres após abortamento tiveram
como procedência a capital, totalizando 55.1% da amostra estudada.
815
Trabalho 76
33
TABELA 4 - Número de casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento,
segundo idade por faixa etária e em anos completos. MESM, agosto de 2005 a julho
de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Faixa etária
Puérperas
Mulheres
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Menor que 15
00
00
00
00
00
00.0
15 a 18
13
16.7
00
00
13
16.7
19 a 30
41
52.6
03
3.8
44
56.4
Maior que 30
20
25.6
01
1.3
21
26.9
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL
A faixa etária onde se identificou maior número de casos foi entre 19 e 30 anos (56.4 %)
tanto no grupo de puérperas (52.6%) quanto entre as mulheres após abortamento (3.8%).
Em ambos os grupos estudados, a segunda faixa etária que concentrou maior número de
casos foi entre as mulheres maiores de 30 anos (26.9%) seguida pela correspondente a de
15 a 18 anos (16.7%), sendo que nessa última condição foram encontrados apenas casos
entre as puérperas.
Em menores de 15 anos não houve registros de casos na amostra estudada.
816
Trabalho 76
34
TABELA 5 – Número de casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento,
segundo escolaridade. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Escolaridade
Mulheres
Puérperas
N
após
abortamento
Total
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 15
19.2
03
3.8
18
23.1
Nenhuma
12
15.4
00
00
12
15.4
1¬3
10
12.8
00
00
10
12.8
4¬7
25
32.0
00
00
25
32.0
De 8 ¬ 11
10
12.8
01
1.3
11
14.1
De 12 a mais
02
2.5
00
00
02
2.6
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: NHEP/MESM/UNCISAL.
Em ordem decrescente, de anos de estudo completos, na população de puérperas, os
seguintes percentuais foram encontrados: 32% (4 a 7); 19.2% (nenhuma escolaridade);
12.8% (8 a 11 e de 1 a 3) e 2.5% (12 a mais) anos de estudo.
Entre as mulheres após abortamento 3.8% tiveram escolaridade ignorada devido à
ausência de registro em seus respectivos prontuários e 1.3% corresponderam a faixa de
escolaridade de 8 a 11 anos de estudo.
Na amostra geral a população com grau de escolaridade ignorada foi encontrado um
percentual de 23.1%, traduzido pela escassez de registros nos prontuários.
817
Trabalho 76
35
5.1 DADOS DO PRÉ-NATAL
TABELA 6 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo a iniciação de pré-natal. MESM, agosto de 2005 a julho de
2006.
Número de casos notificados de sífilis
Iniciação
Pré-Natal
de
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 06
7.7
02
2.6
08
10.3
Iniciado
53
68.0
01
1.3
54
69.2
Não iniciado
15
19.2
01
1.3
16
20.5
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: NHEP/MESM/UNCISAL.
De acordo com os dados obtidos nesse estudo, em 69.2 % da amostra havia citações em
prontuários que indicavam o início do acompanhamento pré-natal.
Em 10.3% dos prontuários estudados não foram encontradas nenhuma informação
referente à realização de pré-natal (correspondendo ao item ignorado/branco) e em 20.5%
os relatos indicavam que essas mulheres não haviam realizado consulta de pré-natal.
Na amostra de prontuários de puérperas 68.0% desses havia indicações de pré-natal
iniciado, em 19.2% foi negada qualquer forma de acompanhamento da gestação (item “não
iniciado” da tabela) e em 7.7% não foi possível obter essas informações por não haver
registros documentados (correspondendo ao item “ignorado/branco”).
O pré-natal foi iniciado em 1.3% da amostra composta por mulheres após abortamento,
também em 1.3% dos casos nessa população os registros em seus respectivos prontuários
informaram que essas não haviam iniciado pré-natal.
Ainda se referindo ao grupo de mulheres após abortamento em 2.6% dos prontuários
estudados não foram encontrados nenhuma informação sobre início de pré-natal.
818
Trabalho 76
36
TABELA 7 - Número de casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento,
segundo número de consultas pré-natais realizadas. MESM, agosto de 2005 a julho de
2006.
Número de casos notificados de sífilis
Nº
de
consultas
de Puérperas
pré-natal
Mulheres
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 05
6.4
00
00
05
6.4
Não realizado
21
26.9
03
3.8
24
30.8
1a3
15
19.2
01
1.3
16
20.5
4a6
24
30.8
00
00
24
30.8
7 ou mais
09
11.5
00
00
09
11.5
Total
74
94.8
04
1.3
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Dentre as 53 puérperas que aderiram ao pré-natal 30.8% da amostra realizaram entre 4 a
6 consultas de acompanhamento da gestação, porém apenas 11.5% ultrapassaram o número
de consultas recomendado pelo Ministério da Saúde (mínimo de 06 consultas). 20.5%
realizaram entre 1 a 3 consultas e em 9.3% não foi possível quantificar os referidos
atendimentos devido a ausência de registros em seus prontuários.
Nas mulheres admitidas para assistência após aborto, apenas em 01 prontuário (1.3%)
havia documentado a realização de 1 a 3 consultas de pré-natal, correspondendo ao mesmo
número de casos com adesão ao programa de assistência ao pré-natal que
Na amostra geral as informações de prontuários indicaram que 30.8% realizaram entre 4
e 6; 20.5% entre 1 e 3; e em 11.5% - 7 a mais consultas de pré-natal.
O índice de casos ignorados quanto à realização de pré-natal correspondeu a 6.4%
da amostra estudada.
819
Trabalho 76
37
TABELA 8 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo realização de teste diagnóstico no pré-natal. MESM, agosto de
2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Realização de teste
diagnóstico
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Ignorado/branco
35
44.9
00
00
35
44.9
Realizado
18
23.1
01
1.3
19
24.3
Não realizado
21
26.9
03
3.8
24
30.8
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
De acordo com a tabela acima, dentre os 78 casos de puérperas e mulheres após
abortamento 24.3% foram submetidas a testes diagnósticos para sífilis com obtenção de
resultados positivos durante o pré-natal; 30.8% não realizaram sorologias desse agravo na
gestação e a maior parte (44.9%) não havia registros em prontuários capazes de revelar a
condição de testagem para sífilis nesse período.
No único caso entre mulheres após abortamento com adesão ao pré-natal, a
documentação do internamento revela a realização de teste diagnóstico para sífilis durante
esse acompanhamento à saúde na gestação (1.3%).
Entre as puérperas 23.1% dos prontuários indicaram a realização de teste
diagnóstico para sífilis no pré-natal.
820
Trabalho 76
38
TABELA 9 – Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo diagnóstico da doença no pré-natal. MESM, agosto de 2005 a
julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Diagnóstico
Mulheres
de sífilis no Puérperas
abortamento
pré-natal
N
após
Total
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 35
44.9
00
00
35
44.9
Não realizado
21
26.9
03
3.8
24
30.8
Conhecido
16
20.5
01
1.3
17
21.8
Não conhecido
02
2.6
00
00
02
2.6
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
A tabela acima revela que em 44.9% dos prontuários das clientes, puérperas e mulheres
após abortamento, com sífilis assistidas na MESM, não havia informações sobre o
conhecimento do diagnóstico da doença no período do pré-natal pelas mesmas.
Em 21.8% dessa amostra o diagnóstico foi conhecido durante a gestação e, em 2.6%
havia citações em prontuários que indicavam a não revelação do diagnóstico de sífilis
nesse mesmo período.
O único caso de mulher após abortamento que realizou teste para sífilis, também obteve
conhecimento do diagnóstico no período do pré-natal (1.3%), enquanto que, na amostra de
puérperas, em apenas 20.5% dos prontuários dessas foi possível identificar o conhecimento
prévio do diagnóstico de sífilis, durante a assistência ao pré-natal.
Em 2.6% dos casos de puérperas com sífilis a documentação revelou o desconhecimento
de sua condição sorológica positiva para o agravo estudado.
821
Trabalho 76
39
TABELA 10 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo o tratamento no pré-natal. MESM, agosto de 2005 a julho de
2006.
Número de casos notificados de sífilis
Tratamento
no pré-natal
Mulheres
Puérperas
N
após
abortamento
Total
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 36
46.1
00
00
36
46.1
Não realizado
21
26.9
03
3.8
24
30.8
inadequado
09
11.5
01
1.3
10
12.8
Adequado
08
10.3
00
00
08
10.3
Total
74
94.8
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Segundo os dados obtidos na amostra, apresentados na tabela 10, dentre os 78 casos
estudados de puérperas e mulheres após abortamento 23.1% iniciaram tratamento – 12.8%
inadequado e 10.3% adequado ao estadiamento da doença – sendo esse último item
observado apenas no grupo de puérperas.
Todos os casos que iniciaram tratamento de sífilis durante o pré-natal os prontuários
referiram ao uso de penicilina benzatina, porém na grande maioria (46.1%) as informações
documentadas não mencionavam nenhuma forma de tratamento nesse período e se
deveram aos casos entre as puérperas.
13% dos casos após abortamento foram submetidos a tratamento inicial, entretanto
de forma incompleta.
822
Trabalho 76
40
TABELA 11 – Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo tratamento do parceiro durante o pré-natal. MESM, agosto de
2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Tratamento
do
Mulheres
parceiro Puérperas
abortamento
no pré-natal
N
após
Total
%
N
%
N
%
Ignorado/branco 46
59.0
00
00
46
59.0
Não realizado
24
30.8
04
5.1
28
35.9
Adequado
00
00
00
00
00
00
Inadequado
04
5.1
0.0
0.0
0.4
5.1
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL
A tabela acima se refere aos casos de sífilis em puérperas e mulheres após abortamento
que durante o pré-natal tiveram seus parceiros incluídos na abordagem terapêutica da
sífilis.
Em 5.1% dos prontuários foi possível identificar a inclusão dos parceiros sexuais no
tratamento durante a gestação, sendo item observado apenas no grupo de puérperas.
Em 59.0% dos casos estudados não havia em prontuário registros sobre nenhuma forma
de tratamento de parceiros durante o pré-natal.
Em nenhum caso foi encontrado referências em prontuários sobre a droga utilizada
para o tratamento de parceiros.
823
Trabalho 76
41
DADOS DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
TABELA 12 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo idade gestacional em semanas no momento da admissão
hospitalar. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Idade
gestacional
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
em semanas
Total
N
%
N
%
N
%
< 22
00
0.0
02
2.6
02
2.6
22 ¬ 27
09
11.5
02
2.6
11
14.1
28 ¬31
08
10.3
00
0.0
08
10.2
32 ¬ 36
34
43.6
00
0.0
34
43.6
37 ¬ 41
22
28.2
00
0.0
22
28.2
> 41
01
1.3
00
0.0
01
1.3
Total
74
94.9
04
5.2
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Conforme apresentado na tabela 12, nesse estudo foi verificado que dentre as puérperas
atendidas na MESM, 29.5% foram admitidas para assistência ao parto no termo da
gravidez: 28.2% no intervalo entre 37 a 41 semanas e 1.3 após 41 semanas de idade
gestacional (IG).
Ainda se referindo ao grupo de puérperas, o percentual de admissões para assistência ao
parto prematuro foi da ordem de 53.9%, destas 21.8% geraram bebês de alto risco do ponto
de vista da prematuridade extrema (22 a 31 semanas) e 43.6% de 32 a 36 semanas de IG.
Dentre as mulheres após abortamento 2.6% dos casos foram admitidas para assistência
ao abortamento tardio (no intervalo de 22¬27 semanas de IG).
824
Trabalho 76
42
TABELA 13 – Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo a evolução da gestação relacionada ao concépto.
MESM,
agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Evolução
da
gestação
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Aborto
00
0.0
04
5.1
04
5.1
Nascido vivo
62*
78.5
00
0.0
62
78.5
Natimorto
13
16.4
00
0.0
13
16.4
Total
74
94.9
04
5.1
79
100
Fonte: MESM/UNCISAL. *01 gestação gemelar.
Considerando todos os partos e abortamentos (78 casos), em puérperas e mulheres
após abortamento, portadoras de sífilis, assistidas na MESM, o estudo revelou que foram
tidos como produtos dessas gestações 79 conceptos: 5.1% de abortos; 78.5% de nascidos
vivos e 16.4% de natimortos.
825
Trabalho 76
43
TABELA 14 – Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo a realização de VDRL durante a internação hospitalar.
MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Realização
de
Mulheres
VDRL durante a Puérperas
após
abortamento
internação
Total
N
%
N
%
N
%
Ign/branco
01
1.3
00
0.0
01
1.3
Sim
70
89.7
04
5.1
74
94.9
Não
03
3.8
00
0.0
03
3.8
Total
74
94.9
04
5.1
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Segundo informações colhidas nos prontuários, na amostra do estudo foram encontradas
testagem de VDRL durante a internação em 94.9% da amostra, sendo 89.7% das puérperas
e em 5.1% das mulheres após abortamento, com diagnóstico de sífilis.
Em 3.8% das puérperas com sífilis não foi realizado sorologia não treponêmica para esse
agravo.
O item ignorado/branco na tabela que corresponde a 1.3% da amostra e se refere aos
casos onde não foi encontrada nenhuma referência quanto à realização de VDRL
documentada em prontuário.
826
Trabalho 76
44
TABELA 15 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo as titulações de VDRL durante a internação hospitalar.
MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Titulações de Número de casos notificados de sífilis
VDRL
durante
a
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
internação
N
%
N
%
N
%
Ignorado
07
9.0
00
0.0
07
9.0
1:1
15
19.2
00
0.0
15
19.2
1:2
15
19.2
01
1.3
16
20.5
1:4
12
15.4
01
1.3
13
16.6
1:8
12
15.4
01
1.3
13
16.6
1:16
01
1.3
00
0.0
01
1.3
1:32
02
2.6
01
1.3
03
3.8
1:128
06
7.7
00
0.0
06
7.7
1:256
02
2.6
00
0.0
02
2.6
1:512
02
2.6
00
0.0
02
2.6
Total
74
95
04
3.9
78
100
Fonte: MESM/UNCISAL.
Foram encontrados titulações de VDRL durante a internação mínima de 1:1 (19.2%) e
máxima de 1:512 (2.6%).
Em 72.9% da amostra de puérperas e mulheres após abortamento foram obtidas
titulações de VDRL até 1:8.
Os casos entre mulheres após abortamento, segundo informações de seus respectivos
prontuários, apresentaram baixas titulações de VDRL em 3.9% (títulos até 1:8) e em 1.3%
foi encontrado referência de títulos da ordem de 1:32.
Entre as puérperas títulos de VDRL até 1:8 foram encontrados em 69.2% desse grupo.
16.8% das titulações restantes variaram da ordem de 1:16 até 1: 512, sendo mais
encontrado, em maior porcentagem, casos com títulos de 1:128 (7.7%).
827
Trabalho 76
45
TABELA 16 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo tratamento com penicilina benzatina, durante a internação
hospitalar. MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Tratamento com Número de casos notificados de sífilis
penicilina
benzatina/dose
durante
Mulheres
Puérperas
após
abortamento
Total
a
N
internação
Ignorado/branco 00
Nenhum
19
01
%
0.0
24.4
N
00
01
%
0.0
1.3
N
00
20
%
0.0
25.6
ciclo
26
33.3
03
3.8
29
37.2
22
28.2
00
0.0
22
28.2
(7200000 UI)
07
9.0
00
0.0
07
9.0
Total
74
5.1
78
100
(2400000UI)
02
ciclos
(4800000 UI)
03
ciclos
94.9
04
Fonte: MESM/UNCISAL.
O estudo demonstrou que 25.6% da amostra (puérperas e mulheres após abortamento)
não receberam nenhuma forma de tratamento durante o período de internação.
9.0% das puérperas que compuseram a amostra desse estudo foi submetida a
tratamento completo e adequado durante a internação hospitalar. 33.3% e 28.2% receberam
respectivamente as doses de 2.400.000 UI e 1.800.000 UI de penicilina benzatina durante a
hospitalização.
.
828
Trabalho 76
46
TABELA 17 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo a convocação dos parceiros, durante a internação hospitalar.
MESM, agosto de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Convocação
dos
parceiros
durante
internação
a
Mulheres
Puérperas
N
Ignorado/branco 74
Convocados
00
Total
74
após
abortamento
%
94.9
0.0
94.9
N
04
00
04
%
5.1
0.0
5.1
Total
N
78
00
78
%
100.0
0.0
100
Fonte: NHEP/MESM/UNCISAL.
A tabela acima mostra que em 100% dos casos estudados, não houve parceiros
comprovadamente convocados – levando em consideração a ausência de registros em
prontuários que evidenciassem que os mesmos haviam tomados ciência da convocação ou
tivesse recebido qualquer forma de tratamento na unidade hospitalar, correspondendo a
5.1% dos casos de sífilis em mulheres após abortamento e 94.9% desses no grupo de
puérperas.
829
Trabalho 76
47
TABELA 18 - Número de casos de sífilis em puérperas e em mulheres após
abortamento, segundo permanência em dias de internação hospitalar. MESM, agosto
de 2005 a julho de 2006.
Número de casos notificados de sífilis
Permanência
em
dias
internação
Mulheres
de Puérperas
após
abortamento
Total
N
%
N
%
N
%
Até 07
43
55.1
03
3.8
46
59.0
08 a 14
20
25.6
01
1.3
21
26.9
15 a 21
09
11.5
00
0.0
09
11.5
Mais que 21
02
2.6
00
0.0
02
2.6
Total
74
94.8
04
5.1
78
100
Fonte: NHEP/MESM/UNCISAL.
De acordo com os dados da tabela 18 a permanência de internação hospitalar observadas
entre as puérperas e mulheres após abortamento com sífilis foi de até 7 dias em 59.0%,
26.9% entre 08 a 14 dias e 11.5% de 15 a 21 dias, sendo ainda encontrada permanência
superior a 21 dias de internação em 2.6% da amostra.
Observando a distribuição dessa permanência nos dois grupos estudados, separadamente e
segundo informações encontradas nos prontuários o estudo revelou nas mulheres após
abortamento uma permanência hospitalar de até 7 dias em 3.8% e de 07 a 14 dias em 1.3%.
Entre as puérperas 55.1% tiveram permanência hospitalar de até 07 dias e em 39.7% desse
grupo o internamento durou de 08 a 21 dias.
830
Trabalho 76
48
6. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Considerando-se todos os casos de sífilis na amostra e o total de abortos, nascidos vivos
e natimortos ocorridos no local e período desse estudo foi possível encontrar uma
prevalência de 2.5% dessa doença no grupo de puérperas e mulheres após abortamento.
Essa prevalência está acima da encontrada em estudo sentinela, de abrangência nacional,
que revelou percentual de 1,6% na população de puérperas (Brasil, 2006).
Tal índice de prevalência se apresenta, ainda maior, que o encontrado em estudo
multicêntrico sobre a sífilis, na população de puérperas e em mulheres submetidas à
curetagem em rede de maternidades de referência para o atendimento a gestantes
portadoras da doença – cadastradas pelo Programa Nacional de DST e Aids (PN –
DST/Aids) - prevalência de 1.7 %. (RODRIGUES e GUIMARÂES, 2004).
A diferença da prevalência de sífilis entre puérperas e mulheres após abortamento na
amostra, pode estar relacionada ao fato da MESM ser referência para o alto risco, dessa
forma, tendo como rotina a admissão para assistência a curetagem, apenas, de mulheres
sobre risco de vida.
SÁ et al (2001), referindo-se aos fatores de risco da sífilis na gestação, encontrou na
população de mulheres admitidas para assistência ao parto em uma maternidade do Rio de
Janeiro um alto percentual de casos (70%).
6.1 Resultados sobre dados gerais
Na amostra estudada (tabelas 2, 3, 4 e 5), os maiores percentuais de casos foram
encontrados entre as mulheres solteiras (61.5%), com idade entre 19 e 30 anos (56.4%),
procedente da capital do estado (55.1%) e com os menores graus de escolaridade - até 07
anos de estudos completos (44.8%), denotando uma relação onde os menores graus de
escolaridade estão associados ao maior aparecimento de casos da doença.
Para Rodrigues e Guimarães (2004), a escolaridade menor ou igual a 08 anos de
estudo implica num risco 03 vezes maior em se obter sorologia positiva para sífilis entre
puérperas e mulheres após curetagem. Tal resultado aproxima-se ao encontrado nesse
estudo e sugere que questões relacionadas à educação são necessárias, inclusive, para o
controle da sífilis no Brasil.
831
Trabalho 76
49
Referindo-se ao estado civil na amostra estudada, a doença também acometeu mulheres
com parcerias sexuais fixas - 25.7% - sendo que a união consensual foi encontrada em um
percentual de 18% e o estado civil casado foi verificado em 7.7%. A porcentagem de
mulheres com estado civil ignorado foi de 12.8% de casos.
Os resultados sobre estado civil na amostra foi diferente do encontrado em estudo sobre
a prevalência e fatores de risco para sífilis entre puérperas que tiveram seus partos
assistidos em uma maternidade do Rio de Janeiro, tendo encontrado como resultado que
60.4 % da doença estavam entre as casadas e 39,6% acometeu mulheres solteiras. (SÁ et
al, 2001).
Rodrigues e Guimarães (2004), estudando fatores associados à positividade para sífilis
em puérperas e em mulheres submetidas à curetagem, em 24 centros de referência
cadastrados pelo Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS (PNDST/AIDS) encontrou como resultados, que a doença acometia mais mulheres com idade
até 23 anos, solteiras e com menos de 08 anos de escolaridade, mantendo semelhança com
os resultados encontrados nesse estudo.
A faixa etária onde foi encontrado maior número de casos de sífilis na amostra estudada
condiz, ainda, com dados indicados pelo MS do Brasil onde, no período de 1998 a 2005, é
observado o comportamento semelhante desse agravo frente à idade materna. (Tabela 1 anexo 2).
Apesar da não identificação de casos de sífilis em menores de 15 anos na população
estudada, é importante considerar que tal fato não elimina a possibilidade dessas mulheres
ter adquirido sífilis em idade inferior aos 15 anos, uma vez que esse estudo não
contemplou dados referentes aos primeiros sinais e sintomas da doença.
Vale ressaltar que estudos têm revelado uma crescente tendência da disseminação de
DST/HIV entre grupos que mantém práticas sexuais desprotegidas baseadas nas relações
de confiança mútuas entre parceiros, dessa forma a transmissão da doença parece estar
mais relacionado ao uso ou não de preservativos nas relações sexuais, independendo do
estado civil aos quais pertençam os parceiros. (BRASIL, 2005).
Quanto a procedência, Revollo et al (2007) em estudo de prevalência sobre sífilis
materna e congênita na Bolívia, encontrou maior proporção na amostra proveniente de
outras localidades que não a capital, diferentemente do resultado dessa pesquisa.
832
Trabalho 76
50
6.2 Resultados sobre dados do pré-natal
As tabelas 06 e 07 dizem respeito à realização de pré-natal, elas estão indicando que
69.2% das puérperas e das mulheres após abortamento, que tinham sífilis, ingressaram
nesse tipo de assistência em algum momento da gravidez. Diante dos resultados obtidos,
onde apenas 16.7% ultrapassaram o número mínimo de consultas de pré-natal
recomendados pelo Ministério da Saúde (MS), mas que 44.4% haviam realizado entre 4 e 6
consultas, sugere-se que a dificuldade no controle da sífilis na gestação e,
conseqüentemente, a prevenção da forma congênita da doença, não se resume a captação
dessa população no pré-natal, existindo outros fatores relacionados ao diagnóstico e
tratamento que dificultam a interrupção da cadeia de transmissão. (BRASIL, 2007).
No Brasil, SÁ et al (2001) encontrou um percentual de 70.0% de adesão ao pré-natal
entre puérperas que tiveram seus partos assistidos numa maternidade da rede pública de
saúde do Rio de Janeiro.
A adesão ao pré-natal (tabela 7) foi verificada em 62.8% da amostra, entretanto apenas
11.5% ultrapassaram 06 consultas de assistência especializada no acompanhamento da
gestação recomendadas pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS). Questões relacionadas à
identificação, acesso e adesão aos serviços de pré-natal, de forma a garantir a realização de
um número mínimo de 06 consultas produzem efeitos favoráveis na redução da prevalência
da sífilis materna e, conseqüentemente, da forma congênita da doença. (RODRIGUES E
GUIMARÃES, 2004).
Nesse estudo, nos prontuários de 24.3% das puérperas e das mulheres após abortamento,
foram encontrados registros que permitiram considerar como realizados testes diagnósticos
para sífilis no período pré-natal (tabela 8). Contudo o diagnóstico nesse período (tabela 9)
foi conhecido por apenas 21.8% dessas mulheres.
Revollo (2007) estudando a prevalência da sífilis materna e congênita, numa amostra de
puérperas na Bolívia, encontrou um percentual de 87.0% de adesão ao controle pré-natal,
onde em 49.0% dessas não havia sido solicitado testagem sorológica para sífilis e, ainda,
que dentre as que tiveram exames de RPR ou VDRL solicitados na rotina pré-natal, 37.0%
não realizaram e em 63.0% das que se submeteram a esses exames, nenhuma procurou
obter o resultado.
833
Trabalho 76
51
Rodrigues e Guimarães (2004) encontraram um percentual de 49.0% de sorologias
positivas para sífilis realizadas no período de pré-natal numa amostra de puérperas e
mulheres após abortamento em centros de referência para assistência as portadoras de
DST, confirmando a dificuldade na garantia desses exames em tempo oportuno para a
prevenção da sífilis congênita através do tratamento adequado na gestação.
Quanto ao tratamento das gestantes e seus parceiros no pré-natal (tabela 10 e 11), apenas
uma mulher após abortamento iniciou tratamento para sífilis no pré-natal e nesse caso não
foi extensivo ao seu parceiro.
Na amostra foram obtidos registros de tratamento adequado de gestantes em apenas
10.3% - dessa, cerca da metade dos parceiros sexuais (5.1%) recebeu tratamento
incompleto, assim não foi verificado nenhum caso de tratamento adequado da sífilis
(penicilina benzantina como droga de escolha, dose adequada ao estadiamento da doença,
com antecedência mínima de 30 dias do momento do parto ou abortamento e inclusão do
parceiro na terapia), indo de encontro à meta da Organização Panamericana de Saúde, da
qual o Brasil é signatário, em tratar adequadamente 95.0% das gestantes com diagnóstico
de sífilis. (OPAS, 1995).
Sabe-se que o tratamento de parceiros sexuais é uma medida eficiente de prevenção da
sífilis, mas, não se pode deixar de considerar a prática sexual desprotegida como o
principal fator de risco para a aquisição dessa e outras doenças sexualmente transmissíveis
(DST), tornando todos que fazem sexo inseguro, vulneráveis a essas infecções, incluindo
ao vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), independentemente do estado civil ao que
pertença o indivíduo. (BRASIL, 2006).
O desafio para o controle da sífilis durante a gestação consiste em se garantir resultados
no plano da cura, promoção e proteção a saúde, somente possível se houver envolvimento
de cuidadores e serviços eficientes. (RODRIGUES E GUIMARÃES, 2004).
834
Trabalho 76
52
6.3 Resultados sobre dados da assistência hospitalar
Nessa pesquisa, dos 78 casos de sífilis congênita notificados no Sistema de informações de
agravos de notificação (SINAN), 94.9% dos eventos que configuraram motivo da
internação da amostra estudada corresponderam à assistência ao parto e 5.1% ao
atendimento a mulheres que se encontravam em processo de abortamento.
A tabela 12, descrita no item 05, diz respeito à idade gestacional (IG) estimada no
momento da admissão para assistência ao parto ou a curetagem após aborto, das puérperas
e mulheres após abortamento que compuseram a amostra desse estudo. Nela pode ser
observado que 67.9% das puérperas evoluíram para parto prematuro, tendo gerado 24.3%
de recém nascidos de alto risco do ponto de vista da prematuridade extrema (até 31
semanas de IG). Nos demais itens dessa tabela, os dados encontrados mantiveram
semelhanças com os informes do Ministério da Saúde do Brasil, sobre o agravo sífilis, no
período de 1998 a 2005. (anexo-2).
Como conseqüências da sífilis congênita nos conceptos da amostra estudada foram
obtidos os seguintes resultados: 78.5% de nascidos vivos e 16.4% de natimortos, além dos
abortos já citados anteriormente – 5.1%, (tabela 13).
Revollo (2007) encontrou, em estudo semelhante, um percentual de 33.0% de
prematuridade e 8.0% de crianças com baixo peso ao nascer como produto final de
gestações de portadoras de sífilis, resultado semelhante ao percentual de abortos e inferior
aos encontrados nessa pesquisa no que diz respeito a recém nascidos prematuros.
A característica da MESM em ser instituição destinada ao alto risco pode ser responsável
pelos achados elevados de freqüência de prematuridade quando comparados ao estudo
acima citado, dessa forma não traduz o número de casos esperado da doença na
comunidade quando estudado sua relação com o abortamento.
Saraceni et al (2007) encontrou numa série histórica (1999 a 2004) o percentual médio
de 51.4% de nascidos vivos com sífilis congênita, apesar de uma tendência decrescente na
incidência de casos de SC. Nesse mesmo estudo foi verificado no ano de 2004, a
ocorrência da transmissão vertical (TV) em 45.8% dos nascidos vivos, 13.2% de abortos e
6.7% de natimortos relacionados a essa doença no momento do parto e/ou abortamento.
835
Trabalho 76
53
A realização de VDRL no momento da internação, descrita na tabela 14, mostrou um
percentual de 1.3% correspondente ao item ignorado/branco que se refere aos casos em
puérperas e mulheres após abortamento onde não foi encontrada nenhuma referência sobre
a realização desse exame, apesar da política de saúde vigente no país tornar obrigatória a
realização do VDRL no momento do parto através da Portaria MS Nº. 766/04 de 21 de
dezembro de 2004. (BRASIL, 2005).
Na amostra estudada, a realização de VDRL durante a assistência hospitalar foi
verificada em 94.9% (tabela 14), porém não foram instituídos tratamentos adequados a
maior parte dessas mulheres e nenhum de seus parceiros foi comprovadamente convocado.
( Tabelas 16 e 17).
Dentre as titulações VDRL encontradas na amostra de puérperas (tabela 15), houve um
maior percentual de baixos títulos (até 1:8) nessas sorologias – 72.9% - indicando tratar-se
da fase latente da doença, uma vez que geraram casos de sífilis congênita e que nos relatos
em prontuários não havia referências sobre sinais clínicos nessas mulheres.
Baixos títulos de VDRL podem estar associados a resultados falso-positivos, cicatriz
imunológica ou, mais raramente a outras doenças, levando alguns profissionais de saúde,
considerar prudente a realização de teste confirmatório (qualitativo) na vigência de dúvida
não esclarecida pela clínica e quando o mesmo estiver acessível ao serviço de saúde,
condição que não se aplica à instituição. (OLIVEIRA, 2007).
Ainda citando Oliveira (2007), a cicatriz sorológica é uma condição oriunda da obtenção
de títulos baixos de VDRL associada à clínica que evidencia, através da anamnese, a
inexistência de tratamento anterior ou - quando presente - na forma inadequada e, ainda,
sendo necessário submeter o caso suspeito a exame treponêmico para descartar reações
falso-positivas. Além disso, é importante repetir exames de VDRL pensando na
possibilidade de re-infecção, especialmente em casos de gestantes pela sua relação com a
forma congênita da doença, sendo esperado para essa situação o aumento de pelo menos
dois títulos nesse exame.
Conforme portaria da inclusão da sífilis em gestante na relação de agravos de notificação
compulsória diante da não comprovação de tratamento anterior adequado, segundo
avaliação de risco e beneficio, tais casos devem ser incluídos e tratados como doença
vigente no momento da assistência ao parto ou abortamento. (BRASIL, 2006).
836
Trabalho 76
54
A Tabela 16 apresenta dados sobre a realização de tratamento na amostra desse estudo.
Ela revela que em 25.6% dos prontuários estudados, foram encontrados registros que
indicavam não ter sido instituído nenhuma forma de tratamento nesses casos, esses ficaram
condicionados a testagem sorológica treponêmica - FTA-Abs - na intenção de comprovar a
infecção por sífilis, sendo que os resultados desses últimos testes não puderam ser
comprovados pela ausência de registro desses nos prontuários.
65.4% da amostra estudada receberam tratamento incompleto, visto ter sido
administrado penicilina benzatina em doses inadequadas ao estadiamento da doença
2.400.000UI (37.2%) e 4800.000UI (28.2%).
Nenhum caso de convocação de parceiros foi comprovadamente encontrado, uma vez
que os poucos registros em prontuários não mencionavam a ciência dos mesmos e/ou
comparecimento desses parceiros sexuais na instituição, cenário desse estudo - (tabela 17).
Pao e Bingham (2002) fazem referência em seu estudo sobre a importância de se incluir
a notificação compulsória dos parceiros sexuais de puérperas com sífilis enquanto
estratégia para o controle dessa doença.
Não obstante, a média esperada de 01 a 03 dias de internação hospitalar ser suficientes
para assistência ao evento do parto e da curetagem após abortamento, a pesquisa revelou
uma permanência hospitalar elevada na amostra (tabela 18), tendo sido encontrado um
percentual de 2.6% para internações de puérperas com mais de 21 dias de permanência e
de 1.3% de 8 a 14 dias entre as mulheres após abortamento.
Do ponto de vista do controle da sífilis nessa população/amostra e da prevenção de
novos casos na comunidade, a permanência prolongada trouxe o benefício de ofertar mais
de uma dose de penicilina benzatina para essas clientes.
Revollo et al (2007), em seu estudo, também faz referência a tratamento de
puérperas com apenas uma dose de penicilina benzatina durante a hospitalização, porém
menciona a importância do segmento sorológico desses casos e da inclusão do parceiro no
contexto, chamando atenção para questões relacionadas a prevenção de re-infecções.
837
Trabalho 76
55
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse estudo permitiu descrever ações de diagnóstico e tratamento da sífilis que foram
dispensadas as puérperas e mulheres após abortamento durante a realização do pré-natal e
na assistência hospitalar.
Nele foi possível identificar uma prevalência de sífilis de 2.5% na amostra, revelando-se
acima das estimativas para a região do nordeste, acometendo mais as mulheres com baixa
escolaridade, estado civil solteiro e que procediam da capital.
Os resultados encontrados nessa pesquisa denotam que apesar de todo investimento do
Ministério da Saúde do Brasil (MS) em ações de capacitação profissional, pactuações e
recomendações no combate da sífilis, a doença ainda é um problema de saúde pública de
grandes proporções, difícil de ser equacionado devido a perdas de oportunidades de
prevenção e controle de novos casos (seja da forma congênita ou de adulto) na gestação,
parto, puerpério e em mulheres após aborto, permitindo a continuidade da cadeia
epidemiológica da doença.
Para que ocorra o controle da sífilis em puérperas e mulheres após abortamento,
conseqüentemente, da forma congênita, apenas quantificar casos não é suficiente. Faz-se
necessário e urgente, um repensar as ações de saúde, na atenção básica e hospitalar, que
contribuam com a prevenção e o controle desse agravo, assim, sugere-se a melhoria da
comunicação no sistema de referência e contra-referência, investimentos na rede de
assistência pré-natal e hospitalar e educação permanente nos serviços de saúde, gerando
ações eficazes e compromisso profissional no combate à sífilis no ciclo gravídicopuerperal e suas intercorrências.
838
Trabalho 76
56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
da Mulher: plano de ação 2004-2007. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde. Departamento de ações Programáticas Estratégicas – Brasília, Ministério
da Saúde, 2004. 48p.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa
Nacional de DST e Aids. Curso Básico de Vigilância Epidemiológica: sífilis em
gestante, sífilis congênita, infecção pelo HIV em gestante e crianças expostas.
Brasília, 2006. 221p.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde. Assistência Prénatal: manual técnico. 3ª ed. Brasília, 2000. 66p.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Programa
Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis: DST. 4. ed. Brasília, 2006. 138 p. Coleção DST .aids. (Série
manuais, nº 68).
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa
Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da sífilis congênita.
Brasília, 2005. 51 p. Coleção DST.aids. (Série manuais, nº 62).
6. BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa
Nacional de DST e Aids. Relatório: realização de exames VDRL em maternidades
da rede SUS na admissão para o parto, curetagem e outros procedimentos
obstétricos. (online), 2006, (citado 09 março de de 2009), p 1. Disponível na
world
wide
web:
http://www.aids.gov.br/services/documentManagement/FileDownload.EZTSvc.asp
?DocumentID=%7BB1FOEC98-7902-41E0.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Coordenação Nacional de
DST/aids. Políticas e Diretrizes de Prevenção das DST/aids entre mulheres.
Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 104 p. (Série manuais nº 57).
8. FISCHBACH, Frances. Manual de Enfermagem: Exames Laboratoriais e
Diagnósticos. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1998. p. 234-235.
Título original: A manual of laboratory e diagnostic test.
839
Trabalho 76
57
9. GOUVÊA, T.V.D.; CALDAS, M.P.; FONSECA, C.G., M.R.L.; Sífilis Congênita.
In: J.bras. Doenças sex Transm., 3(1):4-9, 1991.
10. GEBER, Selmo; MARTINS, Madalena. Ginecologia. Rio de Janeiro: Medsi, 1998.
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11. GIRALDO, Paulo César; SIMÕES, José Antônio. In: NEME, Bussâmera. Doenças
Sexualmente Transmissíveis. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 1998. p. 329-350.
12. INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO. In: Obstetrícia
Diagnóstico e Tratamento. Doenças Infecciosas no ciclo grávido puerperal.
Recife: Medsi, 1998. p. 433-439.
13. INGALL, D.; S.R.M.; MUSHER, D. Syphilis. In: REMINGTON, J.S. & KLEIN,
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Infectuous diseases of the fetus and newborn infant. 4. ed. WB Saunders
Company; 1995: cap. 12, 529-564.
14. JAWETZ, Ernest. Penicilinas e cefalosporinas. IN: KATZUNG, Bertran G.
Farmacologia Básica e Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.,
1994. p. 470-479.
15. NEME, B. Obstetrícia Básica. 2ª Ed. São Paulo: Sarvier, 2005. 996p.
16. RODRIGUES, C, GUIMARÃES, M, Sífilis congênita G. Positvidade para sífilis
em puérperas: ainda é um desafio para o Brasil. Ver. Panam Salud. 2004; 16(3):
168 – 75.
SARACENI, Valéria, DOMINGUES, Rosa Maria Soares Madeira, VELLOSO,
Vitória et AL. Vigilância da sífilis na gravidez. Epidemiol. Serv. Saúde (online), jun.
2007, Vol 16, nº 2 (citado 28 Fevereiro 2009), p 103-111. Disponível na world wide
web:
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167949742007000200005&Ing=pt&nrm=iso>. ISSN 1679-4974
17. PASSOS, M.R.L. Sífilis. J. brás. Doenças Sex Transm., 1 (2): 4-9, jan-março 1991.
18. PAO D, BINGHAM J.S. Management issues in syphilis. Drugs. 2002; 62(10):
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19. PAN-AMERICANHEALTH ORGANIZATION. Elimination of congenital
syphilis (PAHO). Bulletin of Pan-American Health Organization; 1995, 29:368.
20. Paz, L.C.; Pereira, G.F.; Matilda, L.H.; Saraceni, V.; Ramos Jr, Vigilância
epidemiológica da sífilis congênita no Brasil: definição de casos. Boletim
Epidemiológico DST/Aids, ano 1, 2004.
840
Trabalho 76
58
ANEXOS
841
Trabalho 76
59
FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS:
DESCRIÇÃO DOS CASOS DE SÍFILIS EM MULHERES
ADMITIDAS NUMA MATERNIDADE DE ALTO RISCO PARA
ASSISTÊNCIA AO PARTO OU CURETAGEM.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1- UNIDADE DE REFERÊNCIA
CÓDIGO
2. NOME:
3. RG
4 ESTADO CIVIL[ ]
[1] CASADO
5 RESIDENTE: [ ]
[2] SOLTEIRO [3] UNIÃO CONSENSUAL
[1]CAPITAL
[4] IGN
[2] OUTRO -------------------------------------------
6. ESCOLARIDADE EM ANOS DE ESTUDO: [ ]
[0] NENHUMA.
[1] 1 A 3
[2] 4 A 7
8. IDADE MATERNA (ANOS): [ ]
[3] 8 A 11
[1] < 15
[4] >11
[5] IGN.
[2] 15 A 18
[3] 19 A 30
[4] 30 OU +
DADOS DA GESTAÇÃO
9. REALIZAÇÃO DE PRÉ-NATAL [ ]
[1] SIM
[2] NÃO [3] IGN.( SEM REG.EM PRONTUÁRIO)
10.SE ANTERIOR FOR SIM - Nº DE CONSULTAS: [ ]
[1] 1 A 3
[2] 4 A 6
[3] 7 OU MAIS
11. TESTE PARA DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS NO PRÉ-NATAL: [ ]
[1] SIM [2] NÃO [3] IGN
12 .DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS NO PRÉ-NATAL: [ ]
[1] SIM [2] NÃO
[3] IGN
13. SE ANTERIOR FOR SIM-TRATAMENTO PARA SÍFILIS NO PRÉ-NATAL: [ ]
[1] SIM
[2] NÃO
[3] INCOMPLETO [4] IGN/SEM REGISTRO
14. SE ANTERIOR FOR SIM – TRATAMENTO DO PARCEIRO NO PRÉ-NATAL: [ ]
[1] SIM
[2] NÃO
[3] INCOMPLETO [4] IGN/SEM REGISTRO
15. SE ANTERIOR FOR SIM OU INCOMPLETO-DROGA UTILIZADA: --------------------
842
Trabalho 76
60
DADOS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO OU ABORTAMENTO
16. IDADE GESTACIONAL (SEMANAS) : [ ]
[1] < 22
[2] 22 A 27
[3] 28 A 31
[4] 32 A 36
[5] 37 A 41
[6] > 41
17. EVOLUÇÃO DA GESTAÇÃO: [ ]
[1] ABORTO
[2] PARTO/ NASCIDO VIVO
[3] PARTO/NATIMORTO
19. REALIZOU VDRL NA OCASIÃO DA INTERNAÇÃO: [ ]
[1] SIM
[2] NÃO
[3] IGNO/SEM REGISTRO EM PRONTUÁRIO
20. SE ANTERIO FOR SIM-TITULAÇÃO: -------/---------.
21. REALIZOU TRATAMENTO: [ ]
[1] SIM
[2] NÃO
[3] INCOMPLETO.
22. SE ANTERIOR FOR SIM-DROGA UTILIZADA E POSOLOGIA: --------------------------------23. CONVOCAÇÃO DE PARCEIRO (S): [ ]
[1] SIM
[2] NÃO
[3] IGN./SEM REGISTRO EM PRONTUÁRIO.
24.DIAS DE INTERNAÇÃO:-------------------------------------
DATA:
-------/--------/---------
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO: ------------------------------------------------------------------
843
Trabalho 76
61
Anexo 2 – Tabelas do Ministério da Saúde do Brasil
TABELA 1 – PERCENTUAL DE CASOS DE SÍFILIS CONGÊNITA SEGUNDO IDADE MATERNA, POR
ANO DE DIAGNÓSTICO. BRASIL 1998-2005.
Faixa
etária
materna 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
total
(anos)
10 a 14
0.3
1.0
0.7
0.7
0.8
0.3
0.4
0.3
0.6
15 a 19
19.9
17.6
18.9
17.7
17.5
17.8
15.7
14.5
17.6
20 a 29
53.8
53.2
51.2
51.8
53.1
54.8
56.1
56.1
53.7
30 a 39
21.0
22.2
20.5
19.7
22.0
22.1
23.4
24.5
21.8
40 ou mais
1.7
2.1
2.2
2.1
2.2
2.8
3.4
3.6
2.5
ignorado
3.3
4.0
6.6
8.0
4.3
2.2
1.0
1.0
3.9
Total
Fonte: MS/SVS/PN/DST/AIDS. Dados notificados até 30/06/2005
TABELA - 2 - PERCENTUAL DE CASOS DE SÍFILIS CONGÊNITA SEGUNDO IDADE
GESTACIONAL NO NASCIMENTO DA CRIANÇA POR ANO DE DIAGNÓSTICO. BRASIL,
1998 A 2005*.
Brasil/ IG em semanas
< 22
25 a 35
36 e mais
Ignorado
1998
0,6
13,3
77,0
9,0
1999
0,7
12,3
76,9
10,2
2000
0,2
12,2
76,3
11,3
2001
0,1
12,7
75,0
12,2
2002
0,4
11,6
80,2
7,8
2003
1,6
11,0
80,1
7,3
2004
2,3
11,3
85,5
1,0
2005
2,4
10,1
86,4
1,0
Total
1,0
11,8
79,5
7,6
Adaptação: Fonte MS/SVS/PN DST/AIDS.
Dados investigados e notificados até 30/06/2005.
844
Trabalho 76
62
Anexo - 3 – Portaria Ministério da Saúde do Brasil.
PORTARIA No- 33, DE 14 DE JULHO DE 2005
Inclui doenças à relação de notificação compulsória, define agravos de notificação imediata e a
relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência
Nacional ou Regional.
O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe
confere o Art. 36 do Decreto no- . 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto
no Art. 4º- da Portaria no- . 2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve:
Art. 1º- Incluir à Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória, os casos
suspeitos ou confirmados de Doença de Creutzfeldt - Jacob; Sífilis em Gestante; Síndrome
Febril Íctero-hemorrágica Aguda; e Eventos Adversos Pós-Vacinação, conforme disposto
no Anexo I desta Portaria.
Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de
constar da Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória, deverá também ser
notificado imediatamente ás autoridades sanitárias mencionadas no caput deste artigo.
Art. 2º- As doenças e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo território
nacional, devem ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde, e
estas deverão informar imediatamente à SVS/MS, por meio de:
I. correio eletrônico [email protected]; ou
II. por telefone: 061 33153659 ou fax: 061 33153658, da Gerência Técnica de Doenças
Emergentes e Reemergentes - GTDER/CGDT/DEVEP/MS, sem prejuízo do registro das
notificações pelos procedimentos rotineiros do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação - SINAN.
Art. 3º- Os profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis por
organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, em
conformidade com a Lei no- . 6259 de 30 de outubro de 1975, são obrigados a comunicar
aos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS a ocorrência de casos suspeitos ou
confirmados das doenças relacionadas no Anexo I desta Portaria.
845
Trabalho 76
63
Parágrafo único. O não cumprimento desta obrigatoriedade será comunicado aos
conselhos de entidades de Classe e ao Ministério Público para que sejam tomadas as
medidas punitivas cabíveis.
Art. 4º- . Os resultados dos exames laboratoriais das doenças relacionadas no Anexo III
desta Portaria, devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional, regional e
laboratórios centrais de saúde pública de cada Unidade Federada, concomitantemente às
Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde e a SVS/MS, por meio da
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Publica - CGLAB/DEVEP/SVS.
Art. 5.o- A definição de caso para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria,
deve obedecer à padronização definida pela SVS/MS.
Art. 6º- Aos gestores municipais e estaduais do SUS é vedada a exclusão de doenças e
agravos componentes do elenco nacional de doenças de notificação compulsória.
Art. 7º- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
Lista Nacional de Agravos de Notificação
Agravos de notificação imediata via fax,
Resultados laboratoriais que devem
Compulsória
telefone ou e-mail, além da digitação e
ser notificados pelos Laboratórios
I. Botulismo
transferência
de Referência Nacional ou Regional
II. Carbúnculo ou “Antraz”
magnético, através do SINAN
III. Cólera
I. Caso suspeito de:
I. Resultado de amostra individual
IV. Coqueluche
imediata,
por
meio
a) Botulismo
por:
V. Dengue
b) Carbúnculo ou Antraz
a) Botulismo
VI. Difteria
c) Cólera
b) Carbúnculo ou “Antraz”
VII. Doença de Creutzfeldt-Jacob
d) Febre Amarela
c) Cólera
VIII. Doenças de Chagas (casos agudos)
e) Febre do Nilo Ocidental
d) Febre Amarela
IX.
f) Hantavirose
e) Febre do Nilo Ocidental
g) Peste
f) Hantavirose
h) Raiva Humana
g) Influenza Humana
Doenças
Meningocócica
e
outras
Meningites
X.Esquistossomose
(em
área
não
846
Trabalho 76
64
endêmica)
i) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica
h) Poliomielite
XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação
Aguda
i) Peste
XII.Febre Amarela
j) Síndrome Respiratória Aguda Grave
j) Raiva Humana
XIII. Febre do Nilo Ocidental
k) Varíola
k) Síndrome Respiratória Aguda
XIV. Febre Maculosa
l) Tularemia
Grave
XV. Febre Tifóide
l) Varíola
XVI. Hanseníase
II. Caso confirmado de:
m) Tularemia
XVII. Hantaviroses
a) Poliomielite
n) Sarampo
XVIII. Hepatites Virais
b) Sarampo
XIX.
Infecção
imunodeficiência
pelo
vírus
humana
–
da
HIV
c) Tétano Neonatal
em
II.
Resultado
de
amostras
procedentes de investigação de
gestantes e crianças expostas ao risco de
III. Surto ou agregação de casos ou
surtos:
transmissão vertical
agregação de óbitos
a) Agravos Inusitados
XX. Leishmaniose Tegumentar Americana
por:
b) Doença de Chagas Aguda
XXI. Leishmaniose Visceral
a) Agravos Inusitados
c) Difteria
XXII.Leptospirose
b) Difteria
d) Doença Meningocócica
XXIII. Malária
c) Doença de Chagas Aguda
e) Influenza Humana
XXIV.
Meningite
por
Haemophilus
influenzae
d) Doença Meningocócica
e) Influenza Humana
XXV. Peste
XXVI.Poliomielite
XXVII.Paralisia Flácida Aguda
XXVIII.Raiva Humana
XXIX.Rubéola
XXX.Síndrome da Rubéola Congênita
XXXI. Sarampo
XXXII. Sífilis Congênita
XXXIII. Sífilis em gestante
XXXIV.
Síndrome
da
Imunodeficiência
Adquirida - AIDS
XXXV. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica
Aguda
XXXVI.
Síndrome
Respiratória
Aguda
Grave
XXXVII. Tétano
XXXVIII. Tularemia
XXXIX. Tuberculose
XL. Varíola
847
Trabalho 76
65
Anexo-4 ficha de notificação –sífilis congênita.
848
Trabalho 76
66
Anexo-5 - Ficha de Notificação da Sífilis em Gestante.
849