FICHA CADASTRAL
CNPJ: 17.295.954/0001-71
COMO FICOU SABENDO: _________________________________________________
DADOS DO TITULAR:
NOME COMPLETO: ________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _________________ NACIONALIDADE: _______________
NATURALIDADE: ___________________________ ESTADO: _____________________
CPF: _______________________________________ RG: __________________________
ESCOLARIDADE: __________________________________________________________
ESTADO CIVL: ____________________________________________________________
NOME DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO (A):_________________________________
TELEFONE PARA CONTATO: _______________________________________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
RUA: _____________________________________________________________________
BAIRRO: ___________________________________ CEP: _________________________
NUMERO: __________________________________ COMPLEMENTO: ______________
CIDADE: ___________________________________ ESTADO: _____________________
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS:
PROFISSÃO: ______________________________________________________________
NOME DA EMPRESA: ______________________________________________________
TELEFONE PARA CONTATO: _______________________________________________
ENDEREÇO PARA CORRESPONDENCIA:
[ ] RESIDENCIAL
[ ] PROFISSIONAL
[ ] OUTRO
RUA: ____________________________________________________________________
BAIRRO: ___________________________________ CEP: _________________________
NUMERO: __________________________________ COMPLEMENTO: ______________
CIDADE: ___________________________________ ESTADO: _____________________
EMAIL: ___________________________________________________________________
MAIS INFORMAÇÕES: [email protected]
CONTATO: (31) 8775 1022 / 8751 1022 / 9943 9083 - www.academiaact.com.br
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FICHA DE ANAMNESE
JÁ USOU OU É USUÁRIO DE ENTORPECENTES?
SIM
NÃO
QUAL(IS)? ________________________________________________________________
VOCÊ FAZ TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO?
SIM
NÃO
QUE TIPO? ________________________________________________________________
NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL? ________________________________________
VOCÊ FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?
SIM
NÃO
QUAIS E HÁ QUANTO TEMPO? _____________________________________________
VOCÊ JÁ SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? SIM
NÃO
QUANDO E PORQUE? ______________________________________________________
APRESENTA OU JÁ APRESENTOU DOENÇAS INFECCIOSAS?
NÃO
QUE TIPO DE DOENÇA? ____________________________________________________
TEM PROBLEMAS DE:
HIPERTENSÃO
HIPOTENSÃO
NÃO
DIABETES
APRESENTA OU JÁ APRESENTOU PROBLEMAS NO:
CORAÇÃO
PULMÃO:
NÃO
APRESENTA QUALQUER TIPO DE:
CONVULSÃO:
EPILEPSIA:
NÃO
ESPAMO CEREBRAL:
ESTÁ GRÁVIDA?
SIM
NÃO
PERÍODO DE GESTAÇÃO: __________________________________________________
SENTE SE BEM FISICAMENTE?
SIM
NÃO
OUTRAS OBSERVAÇÕES: __________________________________________________
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TERMO DE COMPROMETIMENTO E ACORDO
1.
DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI CONTIDAS SOBRE MEUS
DADOS PESSOAIS, PROFISSIONAIS E MÉDICOS SÃO TOTALMENTE
VERDADEIROS
E
DE
MINHA
INTEIRA
RESPONSABILIDADE.
COMPROMETO A COMUNICAR E ATUALIZAR OS MESOS CASO SURJA
ALGUMA ALTERAÇÃO.
2.
TENHO PLENA CONSCIÊNCIA DE QUE NA ACADEMIA PARA
CIÊNCIA TRANSCENDENTAL É EXPRESSAMENTE PROIBIDO USAR OU
PORTAR DROGAS, SUBSTÂNCIAS PROIBIDAS POR LEI OU ARMAS.
3.
ESTOU CIENTE DE QUE PODEREI PARTICIPAR DE UM TRABALHO
ESPIRITUAL COM ESTADO AMPLIADO DE CONSCIÊNCIA ATRAVÉS DO
USO INGESTIVO DE AYAHUASCA (VINHO DAS ALMAS). ESTOU DE PLENO
ACORDO QUE UMA VEZ INICIADO O RITUAL, SÓ PODEREI ME AUSENTAR
DA INSTITUIÇÃO OU IR EMBORA, APÓS O TÉRMINO DO RITUAL OU
MEDIANTE AUTORIZAÇÃO ASSINADA PELOS DIRIGENTES ESPIRITUAIS.
TENHO CIÊNCIA DE CERTOS RISCOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS QUE
ENVOLVEM ESTE TRABALHO COM AYAHUASCA, E EM PLENA
FACULDADE E SANIDADE MENTAL, ACEITO E ME RESPONSABILIZO DE
LIVRE
E
EXPRESSA
VONTADE
POR
ESSES
RISCOS.
4.
DECLARO QUE ESTOU PLENAMENTE CIENTE DAS NORMAS E
DIRETRIZES INTERNAS PARA PARTICIPAÇÃO DE TODOS OS EVENTOS DA
ACADEMIA, BEM COMO DE PROMOÇÕES, RITUAIS, FESTIVIDADES E
CELEBRAÇÕES, COM AS QUAIS CONCORDO SEM QUAISQUER RESERVAS.
COMPROMETO-ME A RESPEITÁ-LAS E SEGUÍ-LAS.
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5.
DECLARO PLENA CIÊNCIA QUE O NÃO CUMPRIMENTO DESTAS E
DEMAIS REGRAS/DIRETRIZES ME SUJEITAM A RISCOS INERENTES,
COMO
COMUNICADOS,
ADVERTENCIAS,
MULTAS,
MEDIDAS
SUSPENSIVAS E OUTRAS ADMINISTRATIVAS, E COMO TAMBÉM ÀS
PENAS DA LEI.
6.
AUTORIZO O CNPJ 17.295.954/0001-71 A UTILIZAR GRATUITAMENTE,
NOME, IMAGEM E VOZ, BEM COMO PUBLICAÇÕES CIENTÌFICAS, EM
NOTÍCIA PROMOCIONAL, PARA VEICULAÇÃO NA MÍDIA ELETRÔNICA
E/OU IMPRESSA, NO PODER PÚBLICO OU PRIVADO BEM COMO PARA
EFEITOS ORGANIZACIONAIS E OUTROS AINDA INSTITUCIONAIS.
.
PLENAMENTE DE ACORDO:
SIM
NÃO
Local:
RUA CORONEL JOSÉ DE CASTRO nº18
BAIRRO SANTA CRUZ
BELO HORIZONTE - MG
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