FICHA MÉDICA E DE SAÚDE
ALUNO / PASSAGEIRO
NOME E SOBRE NOME:
DATA DE NASCIMENTO: ___ /___/___
IDADE:
GRUPO SANGUÍNEO:
PAIS / RESPONSÁVEL LEGAL
NOME DO PAI OU RESPOSÁVEL LEGAL:
ENDEREÇO:
TEL. RESIDENCIAL: ( )
TEL. CELULAR: ( )
PROFISSÃO:
EMAIL:
INFORMAÇÃO ADICIONAL:
NOME DA MÃE OU RESPOSÁVEL LEGAL:
ENDEREÇO:
TEL. RESIDENCIAL: ( )
TEL. CELULAR: ( )
PROFISSÃO:
EMAIL:
INFORMAÇÃO ADICIONAL:
CONTATO ALTERNATIVO, CASO OS PAIS NÃO POSSAM SER LOCALIZADOS
NOME E SOBRENOME:
TEL. RESIDENCIAL: ( )
TEL. CELULAR: ( )
OUTRO CONTATO:
EMAIL:
RELAÇÃO COM O MENOR:
FICHA MÉDICA
POSSUI PLANO DE SAÚDE:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PLANO?
ATENDIMENTO DO PLANO:
( ) REGIONAL ( ) NACIONAL ( ) INTERNACIONAL
NOME DO MÉDICO - ATENDIMENTO PARTICULAR:
TELEFONE CONTATO:
SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS NOS ÚLTIMOS 10 DIAS
( ) FEBRE
( ) DOR DE CABEÇA
( ) DIARRÉIA
( ) VÔMITO
( ) DIFICULDADE PARA RESPIRAR
( ) DOR MUSCULAR
( ) TOSSE
( ) NENHUM DOS SINTOMAS
( ) OUTROS:
HISTÓRICO MÉDICO
DOENÇAS DE INFÂNCIA
CATAPORA
( ) SIM ( ) NÃO
SARAMPO
( ) SIM ( ) NÃO
RUBÉOLA
( ) SIM ( ) NÃO
(
) OUTROS:
OUTROS TRANSTORNOS
CARDIOPATAS
( ) SIM ( ) NÃO
( ) OUTROS:_________________________________________
RESPIRATÓRIO
( ) SIM ( ) NÃO
METABÓLICO
( ) SIM ( ) NÃO
NEUROLÓGICO
( ) SIM ( ) NÃO
DIGESTIVO
( ) SIM ( ) NÃO
PSICOLÓGICO
( ) SIM ( ) NÃO
TRAUMATOLÓGICO ( ) SIM ( ) NÃO
SOFRE DE ALGUMA DOENÇA CRÔNICA (DIABETES, TRANSTORNOS DE SANGUE)?
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
TEM ALGUMA ALERGIA?
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
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São Paulo: (11) 3140-5352 | [email protected]
Brasília: (61) 3225-1783 | [email protected]
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FICHA MÉDICA E DE SAÚDE
JÁ TOMOU VACINA ANTITETÂNICA?
( ) SIM ( ) NÃO - HÁ QUANTO TEMPO?
MEDICAMENTOS
TRATAMENTO COM ALGUM MEDICAMENTO
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
SE A RESPOSTA FOR SIM COMPLETE AS INFORMAÇÕES
QUAL O MOTIVO DO USO DA MEDICAÇÃO?
QUAL O MEDICAMENTO?
HORÁRIOS ESTIPULADOS PELO MÉDICO PARA USO DA MEDICAÇÃO?
QUAL DOSAGEM DEVE SER MANIPULADA?
TOMA MEDICAMENTOS EM SITUAÇÕES COMO FEBRES OU DORES?
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
HÁ ALGUM MEDICAMENTO QUE NÃO DEVA TOMAR?
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
ALIMENTAÇÃO
TEM ALGUM ALIMENTO QUE NÃO POSSA INGERIR?
( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?
SOFRE DE BULIMIA OU ANOREXIA? ( ) SIM ( ) NÃO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA PROFISSIONAIS QUE VENHAM PRESTAR ATENDIMENTO
AUTORIZAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS OU RESPONSÁVEL LEGAL
Pela presente, declaro ter a guarda legal do menor mencionado, e autorizo e dou meu consentimento para que "coordenador"
responsável, providencie a primeira assistência ou tratamento médico caso o menor sofra lesões ou adoeça durante a viagem.
Local e data: _______________,_______de _____________de 2013
______________________________________
Assinatura do pai ou
responsável
______________________________________
Nome por extenso
_______________________________________
Assinatura da mãe ou
responsável
_______________________________________
Nome por extenso
______________________________________
Assinatura do coordenador
______________________________________
nome por extenso
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