AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
1) Nome do paciente:
SIM
2) Faz uso de alguma medicação?
NÃO
Qual?
3) Está GRÁVIDA, ou SUSPEITA DE GRAVIDEZ?
SIM
NÃO
4) É DIABÉTICO, HIPERTENSO ou CARDÍACO?
SIM
NÃO
5) Tem algum distúrbio da glândula Tireóide?
SIM
NÃO
Qual?
6) Apresenta algum tipo de ALERGIA ALlMENTAR?
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Qual?
7) Apresenta ALERGIA a algum MEDICAMENTO?
Qual?
8) Tem ou teve ASMA, BRONQUITE ou RINITE ALÉRGICA?
SIM
9) Tem INSUFICIÊNCIA RENAL?
SIM
NÃO
NÃO
10) Tem alguma DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA?
SIM
NÃO
Qual?
SIM
11) Já fez algum tipo de cirurgia?
NÃO
Qual?
12) Qual sua altura
Peso
Autorizo a realização do EXAME com a ADMINISTRAÇÃO DO MEIO DE CONTRASTE IODADO
Não autorizo a realização do EXAME com o USO DE CONTRASTE IODADO
Niterói,
Assinatura do Paciente
de
de
Assinatura do Responsável