Universidade de Brasília
Decanato de Assuntos Comunitários - DAC
Diretoria de Desenvolvimento Social – DDS
REQUERIMENTO
PROGRAMA AUXÍLIO SOCIOECONÔMICO – FUB/UnB
SEMESTRE ACADÊMICO DE 2015
1- DADOS DO ESTUDANTE:
Nome:________________________________________________________________________________________
Curso:________________________________Matrícula:______________________Semestre:__________________
Celular:_______________________________ (Preenchimento obrigatório)
Sexo: ( ) F
( )M
E-mail:________________________________________________________________( Preencher de forma legível)
Endereço:________________________________________Cidade:_____________________CEP:______________
Data de Nasc.:____/____/___
RG:__________________
Apresenta algum tipo de necessidade especial? (
)Sim (
CPF:________________________________
) Não Qual?___________________________________
Já concluiu outro curso de graduação? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual instituição de ensino e curso? ___________________________________________________________
Já é estudante participante dos Programas de Assistência Estudantil - PPAES? ( ) Sim ( ) Não
Caso não, Já preencheu o SAEWEB e entregou a documentação solicitada?
( ) Sim ( ) Não
Data da entrega da documentação solicitada no SAEWEB (somente responder quem ainda não é PPAES):
______/______/______
É participante do Programa de Mobilidade Estudantil? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, desde quando (semestre/ano)?______________________________________________________________
*Fazem parte do Programa de Mobilidade os estudantes advindos de outros Estados, ou seja, matriculados
em outras IFES, porém estão cursando algumas disciplinas na UnB.
2- INGRESSO NA UNB:
(
(
) PAS (
) Vestibular (
) Sist. de Quotas Sociais (
) Sist. de Quotas Raciais (
) Transferência
) Programa Mobilidade Estudantil
( ) ENEM
( ) SISU ( ) Outro – Qual? _____________________
Estuda em qual campus da UnB? ( ) Plano Piloto ( ) Ceilândia ( ) Gama ( ) Planaltina
Em qual campus requer o Auxílio? ( ) Plano Piloto ( ) Ceilândia ( ) Gama ( ) Planaltina
3- ATUALMENTE, PARTICIPA DE ALGUMA *ATIVIDADE CONTÍNUA DE CUNHO FORMATIVO?
( ) SIM ( ) NÃO Se sim, especificar:
1) Nome do Projeto (ou de outra atividade): __________________________________________________________
2) Nome do professor/coordenador: ________________________________________________________________
3) Desde quando participa: _______________________________________________________________________
*Exemplos de atividades contínuas de cunho formativo: Projetos; Grupos de estudo; Monitoria, PIBIC, PET,
PIBEX, Campeonatos Esportivos, dentre outros...
4- OUTRAS INFORMAÇÕES
Você é bolsista de programa da UnB e/ou de outros órgãos oficiais de governo? (
) Sim (
) Não
Em caso afirmativo, favor citar o (s) programa (s)______________________________________________________
_____________________________________________
Assinatura do estudante
Brasília, ____ de ________________ de 2015.
Campus Universitário Darcy Ribeiro, Prédio da Reitoria - Subsolo - CEP: 70910-900 - Brasília – DF