Universidade de Brasília
Decanato de Assuntos Comunitários
Diretoria de Desenvolvimento Social
Serviço de Programas de Desenvolvimento Social
REQUERIMENTO DE BOLSA
PROGRAMA BOLSA PERMANÊNCIA
ANO ACADÊMICO DE 2011
1- DADOS DO BOLSISTA:
Nome:____________________________________________________________________
Curso:_______________________Matrícula:_________________Semestre:____________
Telefone:_________
Sexo:( ) F ( ) M
Email:___________________________________
Endereço:____________________________________Cidade:___________CEP:________
Data de Nasc.:____/____/___ RG:______________ CPF:___________________________
Apresenta algum tipo de necessidade especial? Qual?______________________________
2- INGRESSO NA UNB:
( ) PAS ( ) Vestibular ( ) Sistema de Cotas ( ) Transferência ( ) Mobilidade
Estuda em qual campus da UNB? ( ) Plano Piloto ( ) Ceilândia ( ) Gama ( ) Planaltina
Em qual campus requer a Bolsa? ( ) Plano Piloto ( ) Ceilândia ( ) Gama ( ) Planaltina
3- GRUPO SÓCIO-ECONÔMICO:
Grupo I (
)
Grupo II (
)
4- JÁ PARTICIPOU DO PROGRAMA BOLSA PERMANÊNCIA?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, em que local de atuação e em que ano?
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Nome do Projeto/Centro de Custo (Departamento/Instituto):
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Solicita renovação da Bolsa? Mesmo projeto? Se não, qual projeto?
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5-HABILITAÇÕES (Idiomas estrangeiros, cursos técnicos, informática e outros):
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6- DISPONIBILIDADE DE HORÁRIOS:
DIAS/SEMANA
Segunda- feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
De
De
De
De
De
HORÁRIOS/MANHÃ
hs as
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hs
hs
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De
De
De
De
De
HORÁRIOS/TARDE
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hs
hs
hs
Brasília, ____ de ________________ de 2011.
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Assinatura do Aluno
Campus Universitário Darcy Ribeiro
Prédio da Reitoria - Subsolo
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