ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA / CHECK LIST ATB adequado em 1h se sepse Coleta de culturas antes Intervalo e dose corretos (peso) Data:______/______/______ UTI: ________ Reavaliar em 48-72 com culturas Suspender em 8-10d se boa evolução Não tratar bacteriúria/ candidúria assintomática Não tratar colonização De-escalonamento possível Terapia sequencial via oral Conformidade Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes com ATB: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER / CHECK LIST Barreira completa na passagem Acesso subclávia Antissepsia com clorexidina Higiene mãos Curativo seco antes e após e limpo manipulação Data:______/______/______ UTI: ________ Clorexidina para curativo Curativo com data ok Avaliação Palpação Troca equipo diária para Conformidade diária do sítio max 4 dias retirar cateter inserção Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes com cateter central: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO / CHECK LIST Tricotomia regional, proximo da cirurgia Uso de tricótomo Atb profilático com indicação Atb adm 1h antes incisão Atb só no transoperatorio Data:______/______/______ UTI: ________ Atb repetido no intra operatório se perda sg ou > 3h Atb máx Controle gliRetirada de Higiene 24h pós Mantido cêmico pac drenos o Curativo mãos antes cirurgia se Conformidade normotermia DM periomais precoce seco e limpo e após indicado no POI peratório possível manipular (prótese) Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes em PO: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ LIMPEZA ADEQUADA / CHECK LIST Boa Ar condiciomanutenção nado limpo parede, teto e de acordo e piso com rotina Ambiente limpo UTI: ________ Ausência de insetos Pias limpas e funcionantes Sabão líquidio e papel toalha ok Álcool gel funcionante Manter o leito limpo, com roupa de cama limpa Identificação no leito, se MR Há EPis disponíveis Uso correto de EPis em leito MR Visitantes orientados sobre mãos e EPIs Data:______/______/______ Descarte lixo correto Desinfecção concorrente Conformidade 3x/d com desinfetante Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA / CHECK LIST Higiene mãos antes e após contato Cabeceira a 30-45° Intervalo diário na sedação Profilaxia úlcera stress com ranitidina/ sucralfate Profilaxia TVP Sonda orogastrica em TOT Higiene oral 3-4x/d Precaução contato se MR Data:______/______/______ UTI: ________ Cuff a 20 mm Hg Aspiração com técnica Ausência de hiperdistensão gástrica Ausência de condensados no circuito HME (se presente) seco e funcionante, com data Conformidade Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes em VM: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO / CHECK LIST Avaliação diária dos pacientes de risco Paciente seco Pele hidratada UTI: ________ Nutrição otimizada Paciente hidratado Mudança de decúbito 2/2h Áreas de risco protegidas (coxins) Data:______/______/______ Se UP, curativo adequado Conformidade Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes com UP: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________ PREVENÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA RELACIONADA A SVD / CHECK LIST Há indicação para SVD? SVD com técnica Sem troca de rotina Coletor abaixo do paciente Sistema fechado Higiene das mãos antes e após contato Data:______/______/______ UTI: ________ Esvazia coletor individual Não irrigar pela SVD Sistema sem sujidade e sem obstrução Data passagem SVD anotada Uso de condom Sem antibiótico Conformidade profilático para ITU Box 1 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 2 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 3 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 4 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 5 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 6 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 7 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 8 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 9 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Box 10 Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Notas: ____________________________________________________________________________ Número de pacientes: _________ __________________________________________________________________________________ Número de pacientes com SVD: _________ __________________________________________________________________________________ Total conformidade: _________
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