ANEXO I
( ) Cadastro
( ) Alteração de cadastro
DA PESSOA JURÍDICA:
1. Denominação:
2. Nº da inscrição no CNPJ:
3. Nº do NIRE (Junta Comercial) _______________ ou Nº Registro Civil
___________________;
4. Endereço:
Rua, Avenida: ________nº________complemento______
Bairro ______________cep: _____________
Município ___________ UF ___________
5. Telefone:
6. Fax:
7. E-mail:
8. Nº de registro provisório na ANS, se houver:
9. Que tipo de serviço está atualmente oferecendo?
a) Somente serviço de saúde: Sim ( ); Não ( );
b) Se a resposta for negativa, descreva os serviços:
ANEXO II
( ) Cadastro
( ) Alteração de cadastro
DO ADMINISTRADOR:
1. Nome Completo:
2. Nacionalidade:
3. Estado Civil:
4. Local de Nascimento:
5. Sexo:
6. Endereço residencial:
7. Telefone residencial e comercial:
9.Documento de identidade
Tipo:
Número:
Órgão expedidor:
Data de expedição:
9. CPF nº:
10. Participou da administração de pessoa jurídica que esteja em direção fiscal ou que tenha
estado ou esteja em liquidação extrajudicial ou judicial, falência: Sim ( ); Não ( );
11. Já foi condenado por crime falimentar, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de
concussão, de peculato, contra a economia popular, contra a fé pública, contra a propriedade:
Sim ( ); Não ( );
Caso positivo, especifique:
12. Já exerceu, pelo prazo mínimo de dois anos, função de direção ou mínimo de três anos,
funções de assessoramento em pessoas jurídicas do setor de saúde: Sim ( ); Não ( ).
ANEXO III
( ) Alteração de cadastro
1. Denominação: ______________________________
2. Nº de Usuários: __________
3. Tipo de Contrato:
3.1. Pessoa Física
3.2. Pessoa Jurídica
4. Tipo de cobertura:
4.1.Segmentação (se necessário, combinar itens para melhor caracterização)
4.1.1.Ambulatorial
4.1.2.Hospitalar
4.1.3.Obstétrica
4.1.4.Odontológica
4.1.5.Outra. Especificar______________________
4.2. Há exclusão de doenças ou procedimentos ?
Sim( ) Não ( )
4.2.1. Se a resposta for positiva, relacione quais?________________
5. Carência:
5.1. Há carência no produto e/ou serviço ?
Sim ( ) Não ( )
5.1.1. Se a resposta for positiva, relacionem serviços e prazos:
Serviço: ________________ Prazo: ____________
Serviço: ________________ Prazo: ____________
Serviço: ________________ Prazo: ____________
Serviço: ________________ Prazo: ____________
6. Abrangência Geográfica:
6.1. Municipal
6.2. Grupo de Municípios
6.3. Estadual
6.4. Grupo de Estados
6.5. Nacional
6.6. Outra. Especificar: _______________________________________ .
7.Rede de Serviços:
7.1.Própria:
Sim ( ) Não ( )
7.2.Credenciada/Referenciada/Conveniada:
Sim ( ) Não ( )
7.3. Há divulgação dos prestadores:
Sim ( ) Não ( )
7.4. Se a resposta for positiva, relacione a forma___________________.
7.5. Informe como é feita a manutenção da divulgação da rede de prestadores
_________________________________________________.
8. Referencias de pagamentos acordados com os Prestadores de Serviços
8.1. Valores Referenciais acordados com a rede:
Sim ( ) Não ( )
8.1.1. Se a resposta for positiva, relacione quais?________________
8.2. Há garantia de disponibilização dos serviços:
Sim ( ) Não ( )
8.2.1. Se a resposta for positiva, descreva as garantias___________
8.3. Há garantia dos preços dos serviços para os usuários: Sim ( ) Não( )
8.3.1. Se a resposta for positiva, descreva a forma de controle____
8.4. Reajuste dos valores referenciais:
8.4.1. Periodicidade
8.4.2. Forma
9. Carteira de Identificação do Usuário:
9.1. Cartão próprio de identificação:
Sim ( ) Não ( )
9.1.1. Se a resposta for positiva, informe qual ________________.
9.2. Outros: _________________________
10. Forma de acesso a Rede de Serviços
10.1. Direto aos prestadores de serviços:
Sim ( ) Não ( )
10.2. Primeiro consultar a pessoa jurídica de que trata esta Resolução antes de ir a rede
de serviços:
Sim ( ) Não ( )
11. Vigência:
11.1. Informe a vigência do Contrato : ____________________________
12. Critérios de Rescisão:
12.1. A pedido do usuário:
Sim ( ) Não ( )
12.2. Atraso no pagamento na contraprestação:
Sim ( ) Não ( )
12.3. Inadimplência do usuário com a rede:
12.4. Sim ( ) Não ( )
12.5. Outros_________________________________________________
13.Critérios de Renovação
13.1. Automático: Sim ( ) Não ( )
13.2. A pedido do usuário: Sim ( ) Não ( )
13.3. Por avaliação da pessoa jurídica de que trata esta Resolução: Sim ( ) Não ( )
14. Preço para o Usuário:
14.1. Isento ( ) Com ônus ( )
14.2. Se com ônus, informar:
14.2.1. Per capita ( ) Grupo familiar ( )
14.2.2. Forma de pagamento:
14.2.2.1. Por faixa etária: Sim ( ) Não ( )
14.2.2.1.1. Se a resposta for positiva, relacione as faixas etárias:
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
De ____ anos A ____ anos
14.2.2.2. Contraprestação Mensal ( ) Valor: __________
14.2.2.3. Contraprestação Trimestral ( ) Valor: __________
14.2.2.4. Contraprestação Quadrimestral ( ) Valor: __________
14.2.2.5. Contraprestação Anual ( ) Valor: __________
14.2.2.6. Outra. Especifique ______________________
14.2.3. Forma de reajuste da contraprestação ____________________________
14.2.4.O usuário paga as despesas realizadas na rede:
14.2.4.1.à pessoa jurídica de que trata esta Resolução, por boleto de cobrança:
Sim ( ) Não ( )
14.2.4.2.na sede da pessoa jurídica de que trata esta Resolução, antes de utilizá-las na rede:
Sim ( ) Não ( )
14.2.4.3.integralmente e diretamente ao prestador: Sim( ) Não ( )