Síndrome Coronária Aguda Dr. Gilson Feitosa-Filho Task Force Member - Guideline 2010 – ILCOR / AHA Doutorado em Cardiologia pelo InCor –HCFMUSP Cardiologista Hospital Aliança e Hospital Santa Izabel SCA - Fisiopatologia Manifestação clínica Obstrução total IAM com supra Obstrução parcial AI / IAM sem supra Qual o tratamento? SCA - Fisiopatologia Tratamento Fibrinolítico Angioplastia / RM Antiplaquetários Antitrombínicos Fisiopatologia - agregação plaquetária ADP, trombina, tromboxane A2, colágeno Plaqueta em repouso Receptores IIb/IIIA não receptivos Plaqueta ativada Receptores em estado receptivo Fibrinogênio Fisiopatologia - agregação plaquetária ADP ADP Ativação Receptor de fibrinogênio Ativação Ciclo oxigenase Plaqueta Colágeno Trombina TxA2 TxA2 Am J Med 1996;101:199-209 AAS, clopidogrel e inibidor GP IIb/IIIa Clopidogrel ADP IGP IIb/IIIa ADP Ativação Receptor de fibrinogênio Ativação Ciclo oxigenase Plaqueta TxA2 AAS Colágeno Trombina TxA2 Caso Você é chamado, na sala de emergência do PS, para atender um homem de 50 anos, tabagista e hipertenso, com dor torácica retroesternal (7 em 10). A dor iniciou há 20 min e irradia para braço esquerdo e mandíbula. O paciente queixa-se de náusea, sensação de desmaio e está coberto de suor. Exame físico FC= 112 bpm PA= 160X100 mm Hg Restante normal O que fazer? Caso - Abordagem inicial Oxigênio / Veia / Monitor (PA / ECG / Sat O2) História e EF direcionados Características da dor / fatores de risco Exame cardíaco e pulmonar Estase jugular Pulsos periféricos Marcadores de necrose, coagulação, Hb, plaquetas ECG de 12 derivações RX tórax MONAβCH Caso - Eletrocardiograma Avaliar o ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE novo ou, supostamente novo Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T Normal ou alterações não diagnósticas em segmento ST ou T IAM com supra de ST AI / IAM sem supra de alto risco? AI/IAM sem supra risco intermediário/baixo? Classifique os pacientes com dor torácica aguda em um dos três grupos acima Caso - Eletrocardiograma Caso - Eletrocardiograma Avaliar o ECG inicial de 12 derivações Elevação de ST ou BRE novo ou, supostamente novo Depressão de ST ou inversão dinâmica de onda T Normal ou alterações não diagnósticas em segmento ST ou T IAM com supra de ST AI / IAM sem supra de alto risco? AI/IAM sem supra risco intermediário/baixo? Qual o tratamento inicial? Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio - 4 L/min Nitrato ou Nitroglicerina SL ou spray Aspirina 200 mg -bloqueador Clopidogrel Heparina Caso 1 - NTG / Nitrato Por que? Melhora sintomas (dor) Diminui congestão Controla PA Quando? IAM com supra AI / IAM sem supra Caso 1 - NTG / Nitrato Como? SL: Nitrato 5 mg cada 5 min – até 3 X Se não houver melhora – Morfina ou NTG IV Atenção! PAS< 90 mm Hg FC > 100 ou < 50 Infarto VD Sildenafil ou similares (24 a 48 h) Caso 1 - Aspirina Por que? mortalidade reinfarto não fatal Quando? IAM com supra AI / IAM sem supra Caso 1 - Aspirina Como? VO – 200 a 300 mg (ataque) e 100 mg/dia (manutenção) Atenção! Alergia (única contra-indicação absoluta) Sangramento digestivo Úlcera péptica ativa Asma Caso 1 - -bloqueadores Por que? tamanho do infarto arritmias mortalidade reinfarto Quando? IAM com supra de ST: IV AI / IAM sem supra risco alto: IV risco baixo/intermediário: VO Caso 1 - -bloqueadores Como? Metoprolol 5 mg IV lento; repetir após 5 min (total 15 mg) Propranolol 0,1 mg/Kg IV lento 3 doses; intervalo de 2-3 min (total 0,1 mg/Kg) Caso 1 - -bloqueadores Atenção! FC< 50 a 60 bpm PAS< 90 mm Hg BAV ICC / EAP DPOC / Asma Caso - Morfina Por que? Efeito semelhante ao nitrato Quando? Dor persistente Edema agudo de pulmão Caso - Morfina Como? 2 a 4 mg IV; repetir 2 a 8 mg cada 5-15 min, S/N Atenção! PAS< 90 mm Hg FC > 100 ou < 50 Infarto de VD Depressão da ventilação Caso - Clopidogrel Por que? mortalidade e IAM não fatal isquemia e RM Quando? AI / IAM sem supra IAM com supra (tratado com AAS, heparina e fibrinolítico) Caso - Clopidogrel Como? AI/ IAM sem Supra 300 mg - 1ª dose 75 mg/dia (1 a 9 meses) IAM com Supra 300 mg - 1ª dose (≤ 75 anos) 75 mg/dia - 8 a 15 dias Atenção? Sangramento ativo Diátese hemorrágica Insuficiência hepática Não administrar se RM programada em 5 a 7 d Caso - Evolução Iniciado O2 - 4 L/min, obtido acesso venoso e instalada monitorização de PA, ECG e Sat O2. Houve melhora da dor após AAS, nitrato, morfina, -bloqueador e clopidogrel. Dor, no momento, de 3 em 10. Exame físico FC= 88 bpm PA= 140X80 mm Hg Restante normal Há indicação de fibrinolítico? Caso - Fibrinolítico Por que? importante mortalidade tamanho do infarto Quando? Dor torácica sugestiva de IAM < 12 h Supra de ST 1 mm em 2 derivações contíguas BRE novo ou, supostamente novo Objetivo: porta-medicação < 30 min Contra-indicações? Caso - Fibrinolítico Contra-indicações absolutas AVC hemorrágico AVCI < 3 m Neoplasia intracraniana Malformação artério-venosa Sangramento interno ativo (exceto menstruação) Trauma fechado de crânio ou de face < 3 m Suspeita de dissecção de aorta Caso - Fibrinolítico Contra-indicações relativas HAS > 180X110 mm Hg e não controlável História de HAS grave mal controlada AVCI > 3 m ou outras afecções cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Sangramento interno recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Caso - Fibrinolítico Contra-indicações relativas Cirurgia de grande porte (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Gravidez Úlcera péptica ativa Uso de estreptoquinase > 5 dias ou alergia Qual a dose dos fibrinolíticos? Caso - Fibrinolítico Estreptoquinase 1,5 milhões U IV em 1 h Alteplase (t-PA)* > 67 Kg 15 mg em bolo 50 mg em 30 min 35 mg em 1 h 15 mg IV em bolo 0,75 mg/Kg em 30 min (máx 50 mg) 0,50 mg/Kg em 1 h (máx 35 mg) Tenecteplase (Bolo IV)* Peso (Kg) < 60 60 a < 70 70 a < 80 80 a < 90 > 90 *Associar heparina Alternativa ao fibrinolítico? Dose (mg) 30 35 40 45 50 Caso - Angioplastia e RM primária Preferível Apresentação tardia (> 3 horas) Centro com experiência e suporte cirúrgico Intervalo porta-balão < 90 minutos Contra-indicação aos fibrinolíticos IAM de alto risco (edema agudo, choque cardiogênico) Dúvida no diagnóstico Caso - Evolução Paciente recebeu terapia fibrinolítica, havendo desaparecimento da dor. Durante a medicação desenvolveu episódio de FV, rapidamente revertida com choque bifásico de 200 J. FC= 80 bpm PA= 130X80 mm Hg Exame neurológico normal Transferido para a UTI E se o ECG fosse outro? Eletrocardiograma Eletrocardiograma Eletrocardiograma Eletrocardiograma Inicial Após nitrato SL Avaliação de risco AI / IAM sem supra de ST Estratificação de risco Risco alto Risco intermediário Risco baixo Aparecimento de angina Classe III ou IV da CCS nas últimas 2 sem, sem dor prolongada em repouso, mas com probabilidade de DAC moderada a alta. História Agravamento dos sintomas nas últimas 48 h. Idade> 75 anos. Tipo de dor Dor prolongada em repouso (> 20 min). IAM, RM, doença cerebrovascular ou periférica prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta. Angina em repouso ≤ 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados clínicos Edema pulmonar. Piora ou surgimento de IM B3, hipotensão, bradicardia taquicardia, novos estertores. Angina em repouso, com alterações dinâmicas de ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Troponina I ou T ou CKMB elevada. Inversão de onda T> 0,2 mV. Ondas Q patológicas ou ondas T antigas. Normal ou sem alteração, durante o episódio de dor. Marcadores em faixa duvidosa. Normais. ECG Marcadores de necrose Tratamento AI / IAM sem supra Risco intermediário AI/IAM sem supra - Tratamento Risco intermediário Internação em UCO MONAC Enoxaparina ( morte, IAM, RM) AI/IAM sem supra - Enoxaparina Como? 1 mg/Kg SC 2x/dia por 3 dias Ajuste de dose: 0,75 mg/kg SC 2x/dia (>75 a) 1 mg/kg SC 1x/dia (ClCr <30 mL/min) Atenção! Cirurgia craniana, intraespinal ou ocular recente Sangramento ativo Diátese hemorrágica Hipersensibilidade a HNF Insuficiência renal grave Qual seria a dose da HNF? AI/IAM sem supra - HNF Como? 60 U/Kg - máximo 4.000 U 12 U/Kg/h - máximo 1.000 U/h Manter TTPa entre 50 e 70 seg Tratamento AI / IAM sem supra Risco alto AI/IAM sem supra - Tratamento Alto risco Internação na UCO MONAC Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa HNF / Enoxaparina Evitar crossover – ↑ sangramento (Synergy) AI/IAM sem supra - Inibidor de GP IIb/IIIa Por que? morte, IAM e necessidade de RM Quando? AI / IAM sem supra tratados clinicamente Tirofiban (Agrastat®) IPC programada Abciximab (Reopro®) Obrigado
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