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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM MULHERES PRATICANTES DE
ATIVIDADE FÍSICA, COM DÉFICIT DE FORÇA NO ASSOALHO PÉLVICO.
MARA JANE DA SILVA FERREIRA MONÇÃO
SIMONE CRISTINA RIBEIRO RODRIGUES
BELÉM – PARÁ
2006
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UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM MULHERES PRATICANTES DE
ATIVIDADE FÍSICA, COM DÉFICIT DE FORÇA NO ASSOALHO PÉLVICO.
MARA JANE DA SILVA FERREIRA MONÇÃO
SIMONE CRISTINA RIBEIRO RODRIGUES
Projeto de pesquisa apresentado ao
curso de Fisioterapia do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade da Amazônia, como
requisito para obtenção da graduação
em fisioterapia, orientado pela
professora Cibele Nazaré da Silva
Câmara.
BELÉM – PARÁ
2006
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ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM MULHERES PRATICANTES DE
ATIVIDADE FÍSICA, COM DÉFICIT DE FORÇA NO ASSOALHO PÉLVICO.
Mara Jane da Silva Ferreira Monção
Simone Cristina Ribeiro Rodrigues
Avaliado por:
__________________________________________________
__________________________________________________
Data: ___/___/_____
BELÉM – PARÁ
UNAMA
2006
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DEDICATÓRIA:
Primeiramente a Deus, senhor de todos nós e
o responsável por nossa existência.
A nossa família de modo geral, a nossa
mestre e orientadora, que nos cedeu todo seu
conhecimento
e
paciência,
as
nossas
pacientes, através de muita boa vontade,
contribuíram para a idealização de nosso
objetivo e realização de nosso sonho.
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AGRADECIMENTOS:
Sem dúvida alguma, agradeço primeiro a meu DEUS Iahweh, que me deu a vida, a
saúde e a força para transpor as barreiras até aqui, por me conceder a graça de ter
meus familiares (pais, irmãos, sogros, esposo e filhos) até este momento. E ainda meus
queridos irmãos catecúmenos, que estiveram orando por mim.
Agradeço imensamente a meus amados e queridos pais, José Fernando e Maria de
Nazaré, que me aceitaram e deram a oportunidade de vir a este mundo, dedicando suas
vidas à minha educação. Acredito que ambos tenham cumprido esta missão da melhor
forma possível, pois dedicaram seu amor e ensinaram-me a ter caráter e dignidade.
A meus sogros, Nazário e Terezinha Monção que alteraram suas rotinas a fim de me
apoiarem nos momentos difíceis da graduação.
Ao meu amado esposo, Max Monção que me incentivou arduamente, a seu modo, a
conquistar mais essa vitória em minha vida. Aos nossos amados filhos, Leonardo
Matheus e Ana Clara que também estiveram conosco fazendo das dificuldades mais um
motivo de fortalecimento em nossa união.
Com admiração e reconhecimento, agradeço à Prof.ª
Cibele Câmara, minha
orientadora e amiga, pela acolhida tão carinhosa e atenção dedicada a esse trabalho.
Pois sem ela não teria chegado com êxito até o final.
A todos meus queridos professores, em especial a Nelson Higino Filho, Ediléa Monteiro,
Lucieny Pontes, Lílian Rose Mascarenhas, Gionovaldo Lourenço, Fabrício Siqueira,
Carla Serrão, Reinaldo Ferreira e Marcelo Lobato (in memorian), que me deram o
incentivo e atenção que tanto precisei.
Às minhas amigas (os) e companheiras (os) de graduação Adriana Guimarães, Gisele
Castro, Camila Portal, Samira Honda, Daniele Salomão e Ricardo Rodrigues. E ainda
companheiros do turno vespertino, Bárbara Orelhana, Rosem Gotó, João Borracha e
Rodolfo Gomes. E ainda ao amigo Richard Kammann e Zanete Gusmão.
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Meus sinceros agradecimentos a todas as queridas pacientes que participaram com
disponibilidade e interesse, permitindo assim a realização prática deste estudo. O que
demonstrou serem mulheres modernas e sem preconceito que buscam novos
conhecimentos e a saúde feminina.
Em especial aos funcionários Roberto, Cláudia, Lia, Marilzo e Marcelo. E todos que,
direta ou indiretamente, também tiveram sua participação em mais esta importante
conquista da minha vida.
MARA JANE DA SILVA FERREIRA MONÇÃO
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AGRADECIMENTOS:
A Deus, que me deu forças para lutar e prosseguir no meu caminho, para que alcançasse
os meus sonhos e realizações, vencendo todos os obstáculos e dificuldades no decorrer do
meu caminho, sempre com fé.
À MEUS PAIS Raimunda e Manoel, primeiramente por terem me dado à vida, e por
terem confiado e acreditado em mim, através de seus incentivos e de seu amor sem
limites.
A meu sogro Nicholas, através de sua ajuda, sua confiança e por ter acreditado na
minha vitória.
A meu amor Paulo, que durante dez anos me acompanha,
dando-me todo seu amor,
companheirismo, incentivo, e principalmente sua paciência. Vendo que tudo valeu a
pena.
À minha grande, eterna e única amiga de faculdade, durante os quatro anos que
passamos juntas, sempre me acompanhando e me dando forças nas horas que mais
precisei, com seu sorriso, seu choro e suas palavras de incentivo.
À minha orientadora Cibele Câmara, por ter acreditado em mim, depositando toda sua
confiança e seus conhecimentos, com a certeza de que seus esforços em me ajudar não
foram em vão.
As pacientes que contribuíram com sua confiança e paciência, ajudando na realização
do nosso trabalho, que sem elas não poderia ter sido realizado.
SIMONE CRISTINA RIBEIRO RODRIGUES
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RESUMO
MARA JANE DA SILVA FERREIRA MONÇÃO E SIMONE CRISTINA RIBEIRO
RODRIGUES. Atuação Fisioterapêutica em mulheres praticantes de atividade física, com
déficit de força no Assoalho Pélvico, UNAMA, Belém - PA - 2006.
O trabalho em questão trata da aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico, em
praticantes de atividade física que apresentam déficit de força. O estudo foi do tipo descritivo,
quantitativo e longitudinal. A pesquisa de campo constou de três etapas, onde 10 mulheres
foram submetidas a uma Avaliação inicial, em seguida aplicação do protocolo de tratamento e
por último, avaliação final. Que foi fundamentada na avaliação funcional do assoalho pélvico,
através do teste de palpação digital – AFA, e em seguida classificado de acordo com a tabela
de Ortiz (2002). As técnicas empregadas foram a Cinesioterapia orientada com auxílio do
Biofeedback, através do Perina 996-2 e a Eletroestimulação Transvaginal, com o aparelho
Dualpex 961. Os dados coletados na pesquisa foram submetidos à uma análise demonstrada
em tabelas e gráficos. Os resultados segundo a análise dos dados no final da pesquisa,
demonstraram que o protocolo fisioterapêutico proposto, obteve êxito na amostra. Indicando
possibilidade deste tratamento fazer efeito em 95% das mulheres submetidas à ele.
Palavras – chave: Assoalho Pélvico, Atividade Física, Eletroestimulação Transvaginal,
Exercícios de Kegel, Biofeedback.
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SUMMARY
MARA JANE DA SILVA FERREIRA MONÇÃO E SIMONE CRISTINA RIBEIRO
RODRIGUES. Fisioterapeutic performance in practicing women of physical activity, with
deficit of force in the Pelvic Floor, UNAMA, Belém - Pará - 2006.
The work in question deals with the application of the protocol of fisioterapeutic treatment, in
practitioners of physical activity who present force deficit. The study it was of the descriptive,
quantitative and longitudinal type. The field research consisted of three stages, where 10
women had been submitted to an initial Evaluation, after that application of the treatment
protocol and finally, final evaluation. That it was based on the functional evaluation of the
pelvic wooden floor, through the test of finger palpation - AFA, and after that classified in
accordance with the table of Ortiz (2002). The employed techniques had been the
Cinesioterapy guided with aid of the Biofeedback, through the Perina 996-2 and the Electrical
Stimulation Transvaginal, with the device Dualpex 961. The data collected in the research had
been submitted to the one analysis demonstrated in tables and graphs. The results according to
analysis of the data in the end of the research, had demonstrated that the considered
fisioterapêutico protocol, got success in the sample. Indicating possibility of this treatment to
make effect in 95% of the women submitted to it.
Key - Words: Pelvic floor, Physical Activity, Eletroestimulation Transvaginal, Exercises of
Kegel, Biofeedback.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP: Assoalho Pélvico
MAP: Músculos do Assoalho Pélvico
AFA: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico.
AF: Atividade Física
IUE: Incontinência Urinária de Esforço
EMG: Eletromiografia
IMC: Índice de Massa Corporal.
m2 : Metros quadrados
Hz: Hertz
Kg: Kilo-grama
us: Mili-segundos
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Pelve da Mulher................................................................................................
5
FIGURA 2: Anatomia da Pélvis...........................................................................................
7
FIGURA 3: Anatomia do Assoalho Pélvico.........................................................................
7
FIGURA 4: Anatomia do Períneo.........................................................................................
9
FIGURA 5: Planos dos músculos do Períneo.....................................................................
10
FIGURA 6: Vascularização e Inervação do Assoalho Pélvico............................................ 11
FIGURA 7: Parto – Mecanismo de lesão do Assoalho Pélvico..........................................
12
FIGURA 8: Cirurgia de Episiotomia................................................................................... 12
FIGURA 9: Realização do exame de palpação digital – AFA............................................ 23
FIGURA 10: Tabela de Ortiz...............................................................................................
23
FIGURA 11: Miofeedback Perina 996 2 ...........................................................................
24
FIGURA 12: Aparelho Dualpex 961..................................................................................
25
FIGURA 13: Eletrodo Vaginal...........................................................................................
25
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Dados relativos à idade das pacientes.............................................................
27
TABELA 2: Dados relativos ao IMC das pacientes............................................................
27
TABELA 3: Comparação entre as pacientes que apresentavam ou não de perda de urina ao
esforço...................................................................................................................................
28
TABELA 4: Dados relativos às pacientes com histórico de parto cesáreo..........................
28
TABELA 5: Dados relativos às pacientes com histórico de parto normal..........................
28
TABELA 6: Dados relativos ao conhecimento do tema da pesquisa pelas
pacientes................................................................................................................................
29
TABELA 7: Dados relativos aos tipos de atividades físicas praticadas pelas pacientes.....
29
TABELA 8: Dados relativos a freqüência da prática de atividade física na semana...........
30
TABELA 9: Comparação do teste AFA antes e depois, ou seja, no inicio e ao final do
tratamento..............................................................................................................................
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Porcentagem do Teste AFA antes e depois do tratamento...........................
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................
1
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................
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2.1 Pelve da mulher .........................................................................................................
4
2.1.1 Biomecânica da pelve ...........................................................................................
5
2.1.2 Conteúdo da Cavidade Pélvica .............................................................................
6
2.2 Assoalho Pélvico ........................................................................................................
7
2.2.1 Períneo ..................................................................................................................
8
2.1.1.1 Planos musculares do períneo ........................................................................
9
2.3 Vascularização e Inervação ..................................................................................
10
2.4 Disfunções e Alterações do Assoalho Pélvico .......................................................
11
2.5 Exame do Assoalho Pélvico ...................................................................................
15
2.6 Tratamentos para o Assoalho Pélvico ..................................................................
15
2.6.1 Cinesioterapia para o Assoalho Pélvico ...........................................................
15
2.6.2 Exercícios de Kegel ...........................................................................................
16
2.6.3 Biofeedback Muscular .......................................................................................
18
2.6.4 Eletroestimulação Transvaginal .........................................................................
19
2.6.4.1 Eletroestimuladores ......................................................................................
21
2.6.4.2 Eletrodos ......................................................................................................
21
3 METODOLOGIA ..........................................................................................................
22
4 RESULTADOS ...............................................................................................................
27
5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................
32
6 CONCLUSÃO .................................................................................................................
38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................
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APÊNDICES ....................................................................................................................
45
APÊNDICE 1 .................................................................................................................
APÊNDICE 2 .................................................................................................................
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1
INTRODUÇÃO
Segundo a pesquisadora Ingrid Nygaard (apud MANTOVANI, 2005), da Universidade
de Iowa (EUA), estudos mostram que até 38% das mulheres praticantes de atletismo e 36%
das que fazem exercícios aeróbicos apresentam disfunções no assoalho pélvico.
A atividade física para Moreno (2004), é comprovadamente benéfica ao ser humano, pois
protege, em especial as mulheres, de patologias como osteoporose, obesidade, doenças
coronarianas, entre outras, se tornando uma regra entre as mulheres.
No entanto, Latorre (2002) afirma que vários estudos foram realizados com o objetivo de
conhecer os efeitos do exercício sobre os órgãos e estruturas do corpo humano, com uma
notável exceção sobre o efeito do exercício no sistema urogenital baixo e músculos do
assoalho pélvico. O mesmo autor afirma ainda, que o assoalho pélvico é uma região que pode
vir a sofrer enfraquecimento muscular progressivo com todas as situações que exigem
aumento de pressão intra-abdominal como, dentre alguns exemplos, tossir, espirrar,
constipação intestinal, manobras de valsalva e prática de esportes aeróbicos.
Cunninghan (2000) cita que o Assoalho Pélvico é constituído de músculos, ligamentos e
fáscias, posicionados de forma a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação
esfincteriana para a uretra, reto e vagina na mulher, e permitir a passagem de um feto
condizentemente.
Segundo Stuart (2005), a fraqueza muscular não é incomum após a gestação e o parto,
como resultado de trauma do assoalho pélvico e de seu suprimento nervoso.
Kisner & Colby (2005), afirmam que a disfunção na musculatura do assoalho pélvico,
pode ocasionar a descida dos órgãos pélvicos de seu alinhamento normal, devido ao aumento
na pressão sobre esta musculatura, podendo acarretar desde prolapsos de órgãos pélvicos e
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incontinência urinária. O quadro pode ser agravado por gestações freqüentes, excesso de peso
e envelhecimento.
Conforme Braga et al (2004), atualmente é indiscutível o importante papel da
musculatura do assoalho pélvico na sustentação dos órgãos urogenitais, pois como já foi
citada, a debilidade desta estrutura pode trazer sérias conseqüências para as mulheres.
Segundo Bump et al (apud Stuart, 2005), afirmam que todas as mulheres que apresentam
disfunção do assoalho pélvico devem se submeter a uma avaliação vaginal digital para
garantir a ação muscular correta.
Moreno (2004) afirma que a avaliação funcional é sem duvida de extrema importância no
aspecto clínico do tratamento do afrouxamento dos músculos da região pertinente. Sendo de
grande importância o uso de técnicas de avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e do
valor de força.
De acordo com Guyton & Hall (2002), essa frouxidão é ocasionada pela atrofia muscular,
caracterizada por uma diminuição da massa total do músculo, devido este não ser utilizado
por um longo período de tempo. Neste sentido, nota-se a importância e necessidade de um
tratamento, que ajude a reverter esse quadro de atrofia muscular pelo desuso da musculatura
do AP.
Dufor e Cols (1989) citam que dos recursos que apresentam uma maior eficácia encontrase a cinesioterapia, que proporciona um maior aporte de sangue e oxigênio, devido ao
aumento na irrigação para a musculatura estriada esquelética do AP e permitindo uma maior
nutrição, manutenção de tônus e trofismo muscular.
Conforme Grosse & Sengle (2002), a utilização da eletroestimulação com discernimento,
torna-se eficaz na conscientização e ativação dos músculos do AP, porém apesar de permitir
um ganho de força para um músculo inicialmente fraco, apresenta mais uma assistência e uma
sensibilização muscular do que um reforço ótimo.
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Seleme (2002), afirma que a eletroestimulação deve recrutar o máximo de fibras
musculares ativando-as, para que posteriormente possa ser reproduzido ativamente pelo
paciente, e que a eletroterapia mantém a contração e o trofismo muscular e favorece o
estímulo proprioceptivo da musculatura perineal da paciente.
Assim, devido ao número de mulheres praticantes de atividade física, que desconhecem a
importância da musculatura do assoalho pélvico ou imaginam que por praticarem atividade
física, trabalham essa musculatura. Desconhecem que o trabalho excessivo de abdominais
aumenta a sobrecarga nos músculos do assoalho pélvico, o que pode ocasionar numa possível
frouxidão muscular dessa região, se não estiverem bem orientadas por um instrutor. Desta
forma, justificamos a necessidade de avaliação e posterior tratamento, visando a recuperação
das mulheres praticantes de atividade física que vierem a apresentar déficit de força muscular
no assoalho pélvico.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Pelve da Mulher
Formando uma cavidade contínua com o abdômen, a pelve serve para sustentar o tronco e
promover uma área para inserção das extremidades inferiores. A pelve da mulher serve, ainda,
para uma outra função vital: proteger os órgãos reprodutores e, durante os primeiros meses de
gestação, o feto em desenvolvimento. Limitada pelo sacro e cóccix posteriormente, e pelo
osso do quadril lateral e anteriormente, a estrutura se une na sínfise púbica e nas duas
articulações sacroilíacas ( STEFHENSON & O’CONNOR, 2004).
Segundo Moore (2004), a pelve óssea é o esqueleto da pelve. Fornecendo uma conexão
estável e forte, entre o tronco e as extremidades. Ela consiste em quatro ossos: os dois ossos
do quadril, que compõe as paredes anterior e lateral e os ossos, sacro e cóccix que são partes
da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve.
As quatro partes da pelve são unidas por ligamentos densos, e em quatro articulações:
duas articulações sinoviais (articulações sacroilíacas) e duas articulações cartilaginosas
secundárias (sínfise púbica e articulação sacrococcígea). (MOORE, 2004).
Snell (1999), afirma que a pelve óssea com suas articulações formam uma estrutura forte,
que contém e protege as partes inferiores dos tratos urinários, intestinais e dos órgãos internos
de reprodução. Conforme a figura a seguir:
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Figura 1: Pelve, Female Pélvis.
Fonte: www.ortosite.hpg.ig.com.br/atlas_08.html
A margem pélvica (linha esquerda) divide a pelve em “falsa” e “verdadeira”. A pelve
“falsa” considera a maior, é a parte da cavidade abdominal propriamente dita e, é de pouca
importância clínica. A pelve “verdadeira” considerada a menor possui uma entrada (abertura
superior), uma saída (abertura inferior) e uma cavidade pélvica, que se localiza entre as
aberturas superior e inferior. Ela é um canal curvado, curto, com uma parede anterior rasa e
uma parede posterior muito mais profunda (MOORE, 1992).
De acordo com Moreno (2004), não se encontram duas pelves iguais e a forma e tamanho
variam conforme os aspectos individuais, familiares e raciais. O reconhecimento da forma e
da dimensão da pelve feminina é de grande relevância para a obstetrícia e ginecologia, uma
vez que, ela é o canal ósseo através do qual o bebê passa durante o nascimento.
2.1.1 Biomecânica da Pelve
A pelve foi comparada com um anel, aparecendo como um raio curvo no plano frontal e
como uma alavanca angulada irregular no plano sagital. No plano frontal, o ligamento
iliolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos posteriores das costas e os
músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade. Quando o corpo está em movimento, os
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6
ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e translação.
(STEFHENSON & O’CONNOR, 2004).
Segundo Kapandji (2000), a composição da pelve se dá pelas articulações lombossacrais,
sacrococcígea, sacroilíaca, sínfise púbica e coxofemoral, e ainda por ligamentos, fáscias e
músculos responsáveis por sua integridade biomecânica. A pelve recebe uma força em sentido
ascendente proveniente de apoios no chão e outra descendente proveniente da gravidade e do
movimento dos seguimentos superiores.
2.1.2 Conteúdo da Cavidade Pélvica
Comparando a cavidade pélvica a uma tigela, Stefhenson & O’Connor apud Crafts &
Kreiger (2004) identificaram o fundo dessa tigela como o assoalho pélvico. Acima do
assoalho pélvico encontra-se a cavidade pélvica propriamente dita e abaixo, a genitália
externa. Dentro da cavidade encontra-se o reto, que se localiza na porção anterior ao
promontório sacral. O útero e suas inserções peritoniais encontram-se entre o reto e a bexiga
urinária, criando as bolsas retouterina (Douglas) e vesicouterina, respectivamente. A bolsa
retouterina é continuação da vagina. As tubas uterinas (de Falópio), ovários, fáscia subserosa
e parietal, ureteres, ligamentos uterinos, plexos sacral, pudendo e coccígeo, músculos
piriforme, coccígeo, obturador interno e levantador do ânus também se encontram dentro da
cavidade. De acordo com a figura a seguir:
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Figura 2: Anatomia da pélvis.
Fonte: www.clinimater.com.br/images/anat_perineo.jpg
2.2 Assoalho Pélvico:
O assoalho pélvico é provavelmente o termo mais comum e mal empregado, e deveria ser
usado apenas para se referir ao diafragma pélvico. Surgindo dos ramos púbicos posteriores
superiores, das espinhas isquiáticas internas e fáscia do obturador, as fibras do diafragma
pélvico se inserem entre o orifício vaginal e retal (corpo perineal), abaixo do orifício retal, na
linha média ao redor dos orifícios vaginal e retal, para formar esfíncteres, e no cóccix. Como
entidade individual, o diafragma pélvico é composto pelos músculos coccígeo e levantador do
ânus. (STEFHENSON & O’CONNOR, 2004). Como mostra a figura a seguir.
Figura 3: Anatomia do assoalho pélvico.
Fonte: www.clinimater.com.br/images/anat_perineo.jpg
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Stefhenson & O’Connor (2004) afirmam que os termos assoalho pélvico, diafragma
pélvico, triângulo urogenital, triângulo anal, períneo, vulva e pudendo são frequentemente
usados de maneira intercambiável e, quase sempre, incorreta. Para somar-se à confusão que
envolve períneo e pelve, existem músculos que tecnicamente pertencem à extremidade
inferior, mas se originam na pelve e são, portanto, parte de sua anatomia. Por exemplo, o
tendão iliopsoas se insere no trocânter menor, e o ilíaco recobre a superfície medial da falsa
pelve. O piriforme, que aloja os plexos sacral e pudendo, origina-se na parte lateral do sacro,
sai da pelve através do forame ciático maior e se insere no trocânter maior do fêmur. O
músculo obturador passa pelo forame ciático menor e também se insere no trocânter maior.
Uma fáscia espessa recobre o obturador interno e dá origem ao músculo levantador do ânus.
2.2.1 Períneo
De acordo com Stefhenson & O’Connor (2004) o períneo localiza-se na porção inferior
ao diafragma pélvico e diafragma urogenital. Os lábios maiores unem-se anteriormente para
se tornarem o monte do púbis e afunilam-se depois no ânus. A pele interna é lisa, contém
glândulas sebáceas e limita o tecido areolar e adiposo da dobra labial. Os lábios se encontram
nas comissuras labiais anterior e posterior. Pêlos e pigmento caracterizam os lábios externos.
Os lábios menores são dobras cutâneas lisas que se estendem posteriormente a partir do
clitóris por cerca de 4 cm.
Para Grosse & Sengler (2002), o períneo é a região sob a cavidade pélvica inserida no
orifício pélvico, ou seja, é a região do tronco abaixo do diafragma pélvico, que recobre a
abertura inferior ou saída da pelve e sua porção posterior denominada de trígono ou região
vaginal contém órgãos genitais externos. Mostrado na figura a seguir:
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Figura 4: Anatomia do períneo.
Fonte: www.bbc.co.uk/.../1434_female_body/page8.shtml
2.2.1.1 Planos musculares do períneo
De acordo com Grosse & Sengler (2002), a musculatura do períneo encontra-se dividida
em três planos:
Plano Superficial: A região perineal está dividida em duas zonas, um triângulo anterior e
um posterior. No triângulo anterior estão localizados, o músculo transverso superficial, que
possui papel pouco desenvolvido, e os músculos isquiocavernono e bulbocavernoso, que são
os responsáveis pela ereção. No triângulo posterior está localizado o músculo esfincteriano
externo do ânus.
Plano Médio: Sendo composto pelo músculo transverso profundo do períneo, se origina
na face medial do ramo ísquio e dispõe-se transversalmente, se inserindo no corpo perineal.
Onde também algumas fibras se inserem na parede vaginal, contribuindo para o papel de
sustentação geral do diafragma urogenital em relação ao assoalho pélvico e as vísceras
pélvicas.
Plano Profundo: Constitui a diafragma pélvico principal, compreendendo os músculos
levantadores do ânus e isquiococcígeo. Os músculos levantadores do ânus formam a maior
parte do diafragma pélvico. Tendo inserção na borda inferior da sínfise púbica e corre em
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direção posterior até a superfície das espinhas isquiáticas, em seu percurso abraçam a uretra,
canal vaginal e reto. Como mostrado na figura abaixo:
Figura 5: Planos dos músculos do períneo.
Fonte: Sobotta, 2000
2.3 Vascularização e Inervação do Assoalho Pélvico
Os músculos do assoalho pélvico são os principais responsáveis pela sustentação do
períneo.
A vascularização é executada principalmente via artéria pudenda interna e seus ramos,
que são responsáveis pelo suprimento de sangue para o períneo. O nervo pudendo e seus
ramos são fundamentais para a inervação do períneo (COSTA CURTA, 1975).
De acordo com Putz & Pabst (2000), os nervos destinados ao períneo são ramos dos 2º,
3º e 4º nervos sacrais, podendo receber contribuição eventual de S1 e/ou S5. Do nervo
pudendo origina-se a maior parte da inervação do períneo, os nervos retais inferiores e os
nervos perineais, dividem-se em um ramo superficial, cutâneo e sensitivo, e um ramo
profundo que inerva todos os músculos do períneo.
Três nervos contribuem para o suprimento nervoso cutâneo da vulva. O ílio-hipogástrico
e ramo genital do genitofemoral inervam a parte anterior da vulva. O nervo pudendo e ramos
inervam o clitóris, vestíbulo, lábios e períneo; e o ramo perineal do nervo femoral cutâneo
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posterior inerva o períneo lateral, parte posterior da vulva e região perianal. ( STEFHENSON
& O’CONNOR, 2004).
Figura 6: Vascularização e Inervação do AP.
Fonte: Moore, 2001
2.4 Disfunções e Alterações do Assoalho Pélvico
Segundo Baracho (2002) as disfunções do assoalho pélvico devem-se à combinação de
diferentes fatores, podendo ser divididos em extrínsecos e intrínsecos. Vários fatores podem
predispor a este relaxamento do AP; quanto aos fatores intrínsecos temos os hereditários, raça,
alterações anatômicas, alterações do tecido conjuntivo, alterações neurológicas e dentre os
fatores extrínsecos temos a gravidez, parto, efeitos hormonais, condições que aumentam a
pressão abdominal, tabagismo, trauma cirúrgico e atividade física, essa última acaba por
promover uma maior sobrecarga na musculatura do períneo.
Para Barbosa (2005), a lesão dos músculos pélvicos, dos nervos ou da fáscia parece ser
conseqüência inevitável do parto vaginal, independente das distocias no parto.
Para Moreno (2004), o principal fator etiológico do dano do assoalho pélvico, também é
o parto normal, onde o crescimento do útero gravídico sobrecarrega o assoalho pélvico,
devido à insuficiencia hormonal, as alterações da biomecânica da pelve, seu tônus e força
muscular diminuem. O suposto mecanismo é de desnervação parcial desses músculos e
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12
subseqüentemente a inervação inadequada, resultando assim, num esfincteriano precário e
diminuição do mecanismo de sustentação dos órgãos pélvicos.
Já Baracho (2002) afirma que o parto vaginal pode causar danos ao assoalho pélvico, em
especial quando associado a outros fatores de risco, como, o aumento de peso, a demora do
período expulsivo, durante a gestação.
De acordo com Moore (2001), durante o parto, uma incisão cirúrgica do períneo e da
parede posterior inferior da vagina, a chamada episiotomia, é frequentemente realizada para
aumentar o óstio da vagina e impedir uma laceração denteada dos músculos do períneo.
Embora o desempenho profilático de rotina seja amplamente debatido, obstetras acreditam
que a episiotomia diminui a prepoderância da atenuação excessiva do corpo do períneo e
também o trauma ao diafragma da pelve e à musculatura do períneo. Mostrados nas figuras
abaixo:
Figura 7: Parto-Mecanismo de Lesão do AP.
Fonte: Moore, 2001.
Figura 8: Cirurgia de Episiotomia.
Fonte: Moore, 2001.
A constipação intestinal, tosse crônica e levantamento constante de peso devido à
realização da manobra de valsava freqüente, de acordo com (Pitricelli, 2002) são outras
causas do enfraquecimento da musculatura do AP.
Moreno (2004) afirma que as condições que venham a afetar adversamente a musculatura
e inervação do diafragma pélvico podem alterar a função de suporte das vísceras pélvicas,
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13
resultando na sobreposição de uma tensão maior nas suas estruturas fasciais e ligamentos,
acarretando no deslocamento das paredes dos órgãos pélvicos. Sendo estes impelidos no
sentido caudal em face de elevação das pressões abdominais, concedendo progressivas
separações e atenuaçãos dentro da fáscia endopélvica.
Conforme Cardozo (1997), o enfraquecimento do suporte muscular faz com que a placa
do levantador torne-se mais obliqua ou vertical, criando um funil, pelo qual a vagina, o útero e
o reto possam herniar.
De acordo com Samuelsson (1999), o prolapso genital incide principalmente em
mulheres multíparas e idosas. A deficiência estrogênica e o envelhecimento constituem
importantes fatores causais relacionados ao relaxamento das estruturas do assoalho pélvico
associado à atrofia genital pós-menopausa.
O corpo do períneo é uma estrutura especialmente importante nas mulheres, sendo
responsável pelo suporte final das vísceras pélvicas. Seu estiramento ou laceração pode
ocorrer durante o parto, promovendo a remoção desse suporte da região inferior da parede
posterior da vagina. Tendo como resultado o prolapso da vagina através do óstio vaginal.
( MOORE, 2001).
O prolapso apesar de não configurar risco de morte, é uma ocorrência que pode influir de
modo negativo na qualidade de vida da mulher. Sua causa básica é análoga às modificações
nas estruturas de suporte normal dos órgãos pélvicos, que podem advir de fatores congênitos
ou adquiridos (GONÇALVES, 1997).
A incontinência urinária de esforço é definida como a perda involuntária de urina
decorrente de esforços sobre a região abdominal, segundo Caetano apud JUNIOR, (1988);
TANAGHO, (1994); TATA, (1998); SIMEONOVA et al., (1999). Ela ocorre com grande
freqüência, especialmente entre as mulheres. As diferenças anatômicas do sexo feminino,
alterações hormonais, e mais uma vez, os traumas relacionados às gestações e partos
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14
favorecem o deslocamento e enfraquecimento dos músculos do períneo, explicando a maior
vulnerabilidade das mulheres à incontinência urinária de esforço.
Mantovani (2005) afirma que o exercício físico pode se tornar um vilão quando se trata
do períneo. Se mal conduzido, ele pode sobrecarregar a musculatura do assoalho pélvico, o
que aumenta a chance de a mulher apresentar problemas, a médio e a longo prazo. Isso
acontece principalmente com quem se exercita muito, como as atletas profissionais e nãoprofissionais.
Ainda Mantovani apud Ocanhas (2005) "Atualmente, muitas mulheres freqüentam
academias de ginástica. O trabalho mal acompanhado faz com que a pessoa aumente a força
no abdômen, empurrando os órgãos para baixo", acrescentando que os profissionais de
educação física precisam conhecer melhor a área ginecológica. A mesma autora afirma que,
estatísticas européias mostram que 55% das corredoras têm o problema.
A autora ainda acrescenta, sobre a necessidade de se associar as atividades da academia
com exercícios perineais, que podem ser indicados por um fisioterapeuta. "Se toda vez que
fizer força a mulher realizar o exercício perineal, não vai haver comprometimento da
musculatura."( MANTOVANI apud ZANETTI, 2005).
Os autores escandinavos Grosse & Sengler apud Nygaard (2002) foram os primeiros a
chamar a atenção para esses problemas. Para Nygaard, a taxa de incontinência varia de 10%
no caso da natação, a cerca de 40% para a corrida ou a ginástica aeróbica intensiva. Isso leva
até 20% das esportistas a abandonarem a atividade e 40% a mudaram de modalidade,
privilegiando esportes que não exigem esforços violentos.
Grosse & Sengler apud Jacquetin (2002), em uma pesquisa junto a 155 alunas da UFR de
ciências e tecnologias aplicadas à pratica esportiva de Clermond-Ferrand, com idade media de
20,5 anos (17 a 24 anos), constata que 24% dessa população experimentam esse
constrangimento (12% de forma permanente). A hiperpressão abdominal é a primeira forma
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15
de expulsão, e a que é provocada por uma atividade esportiva, mesmo que moderada, por ser
sintomática em relação à incontinência. Em um outro estudo realizado com 825 mulheres com
idade media de 53, 62 anos (18-89), que praticavam ginástica voluntária em grupo, foram
encontradas 22,6% de mulheres com incontinência, que se manifestava apenas durante essa
atividade, embora esta fosse adequada e pouco intensa.
2.5 Exame do Assoalho Pélvico
De acordo com Stephenson & O’Connor (2004) afirmam que com freqüência a paciente
com problemas ginecológicos necessita de um exame musculoesquelético e também de um
exame manual do períneo. Inclui-se aqui um exame sugerido, de forma que a sobreposição de
disfunções do assoalho pélvico e problemas musculoesqueléticos possam ser tratados em
harmonia. A ordem sugerida de avaliação apresenta a paciente em posição supina no final do
exame musculoesquelético, permitindo ao clínico passar diretamente para o exame manual do
períneo. Será mais confortável para a paciente, se esvaziar a bexiga antes de iniciar-se o
exame.
2.6 Tratamentos para o Assoalho Pélvico
2.6.1 Cinesioterapia para o Assoalho Pélvico
Em mulheres, os músculos do assoalho pélvico são freqüentemente lesados durante o
parto vaginal e perdem ainda mais força na medida em que os níveis hormonais se reduzem
na menopausa, ainda podem ser afetados pela realização de exercícios físicos sem orientação
necessária. Ao contrário de outros músculos do corpo, esses músculos não movem um
membro ou uma articulação. Por este motivo, freqüentemente nos esquecemos deles e nada
fazemos para manter sua vitalidade. (CONTINENCE CENTER, 2002).
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De acordo com Moreno (2004), a cinesioterapia do assoalho pélvico tem seus princípios
baseados nas contrações voluntárias repetitivas, que promovem um aumento da força
muscular possível devido à combinação do recrutamento de grande número de unidades
motoras, freqüências pequenas e contrações progressivas mais fortes, com poucas repetições
diárias e com aumento gradual na intensidade da força e no tempo da contração, sendo o
único método que não apresenta contra-indicação.
2.6.2 Exercícios de Kegel
De acordo com Grosse & Sengler (2002), as técnicas de reeducação perineal iniciaram-se
com os trabalhos pioneiros de Arnold Kegel, que em 1948, que mostrou a importância do
assoalho pélvico nas incontinências e prolapsos. Descrevendo, de modo sistemático, um
método de avaliação, concomitante à um programa de exercícios, visando o fortalecimento
dos músculos do assoalho pélvico. Através da utilização de dois métodos diferentes para a
avaliação do tônus da musculatura pélvica: subjetivamente por meio da palpação digital do
intróito vaginal, objetivamente através do perineômetro. Onde a mulher deveria ser orientada
a contrair a musculatura correta durante tais procedimentos, evitando-se assim a contração
concomitante de outros músculos como o reto abdominal, o adutor da coxa e o glúteo máximo
(acessórios), o que diminui consideravelmente a atividade contrátil dos músculos do assoalho
pélvico.
Kegel enfatizou a importância da supervisão e encorajamento no tratamento dessas
pacientes e recomendou que os controles fossem semanais. O restabelecimento do tônus e da
função muscular poderia, segundo o autor, ocorrer após 20 a 60 dias do inicio do tratamento.
(SILVA & SILVA, 2003).
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Kegel utilizou um aparelho de pressão especialmente desenvolvido para ensinar suas
pacientes como reforçar os músculos que dão suporte à bexiga e outros órgãos pélvicos. Por
esta razão sua atuação não reconheceu este fato e desenvolveu seu aparelho de biofeedback
para estudar o comportamento desta musculatura. Posteriormente, recomendou seus
exercícios para os músculos pélvicos que foram adotados por diversos profissionais da área
médica. Todavia, em muitos casos, os excelentes resultados não são atingidos ou não se
mantém sem a utilização do Biofeedback. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA,
2004/2005).
Os benefícios apresentados por esses exercícios consistem na melhora da contração da
musculatura do períneo tornando-a mais potente (forte e rápida), ajuda na compressão da
uretra contra a sínfise púbica, aumento da pressão intra-uretral no momento do aumento da
pressão intra-abdominal, hipertrofia dos músculos pélvicos e aumento do volume dessa
musculatura. Dessa forma, o suporte estrutural dessa região fica mais eficiente impedindo a
descida da uretra quando há aumento da pressão intra-abdominal, diminuindo assim as perdas
urinárias. Kegel observou também que vinculado à melhora da continência urinária, seus
exercícios melhoravam o prazer sexual de muitas mulheres. Seus exercícios constituem,
portanto, no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico ( CAETANO apud PALMA
& RICCETTO, 1999).
Stephenson & O’ Connor (2004), mostram metas para o treinamento do AP:
- Aumentar a superfície muscular que sustenta a bexiga, vagina/útero e reto, o que
melhorará o ângulo uretrovesical de forma que o colo da bexiga permaneça selado.
- Melhorar a força e o tempo de resposta das fibras rápidas do esfíncter uretral externo
durante aumentos rápidos de pressão intra-abdominal ( ao tossir, espirrar, levantar e pular).
- Deprimir qualquer hiperatividade do nervo pélvico autônomo para a bexiga que cause
incontinência de urgência. Clinicamente chamada de instabilidade detrusora.
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O princípio dos exercícios de Kegel é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico
e devem funcionar seguindo uma ordem. Primeiramente, deve-se aprender a identificação dos
músculos pélvicos. A forma mais fácil é quando for urinar, deve-se tentar cortar o jato de
urina e soltar várias vezes. Esse ato deve ser realizado somente para a identificação dos
músculos. No inicio do tratamento, os exercícios devem ser realizados na posição deitada e
verificando se não ocorre a contração dos músculos abdominais, dos músculos da coxa ou dos
glúteos. Caso ocorra, os exercícios não terão o resultado desejado.
(http//:www.ultrasom3d.net/materiais/kegel/kegel.htm).
2.6.3 Biofeedback Muscular
Embora os exercícios de Kegel sejam uma boa alternativa de tratamento para diferentes
tipos patologias do AP, seus resultados geralmente podem ser melhorados com o auxílio de
aparelhos de biofeedback.
Sociedade Brasileira de Urologia (2004/2005), o Biofeedback é um método de
treinamento da musculatura do assoalho pélvico que ajuda a ensinar e melhorar a execução
dos exercícios de reabilitação do períneo. Sendo um tratamento moderno e simples, utilizado
em todo o mundo, tendo aprovação de diversas instituições especializadas e que está
disponível em diversos centros no Brasil.
Para Capelini (2005), o biofeedback é um procedimento terapêutico no qual informações
a respeito dos processos fisiológicos são mostrados ao paciente de forma que o mesmo possa
compreendê-los, permitindo a auto-regulação desses eventos através da intervenção voluntária
sobre eles.
Muitas mulheres não conseguem isolar e contrair adequadamente os músculos pélvicos
quando solicitadas e por isso não se beneficiam dos exercícios pélvicos. O primeiro passo
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para praticar estes exercícios é aprender corretamente os músculos que devem ser contraídos e
aqueles que devem ser relaxados. O biofeedback é uma ferramenta importante para permitir
este aprendizado. (CONTINENCE CENTER, 2002).
De acordo com Stephenson & O’Connor (2004), atualmente podemos contar com
equipamentos computadorizados de biofeedback, que nos permitem fortalecer eficientemente
a musculatura do AP, através de exercícios monitorizados. O aparelho funciona através de
sinais de dois eletrodos montados em uma sonda vaginal podem ser transmitidos a um
mostrador visual (UMV) e vistos pela paciente e o fisioterapeuta como um traço brilhante
colorido contra um fundo quadrado. A sonda é introduzida na vagina, estando à mulher em
uma posição confortável semiabaixada. Uma vez ligada a máquina e ajustada, solicita-se à
mulher contrair o assoalho pélvico. Os sinais de atividade elétrica dos músculos do AP são
mostrados em proporção à intensidade e duração da contração.
2.6.4 Eletroestimulação Transvaginal
Algumas pacientes são incapazes de localizar e contrair os músculos pélvicos mesmo
com a ajuda de um especialista ou de equipamento de biofeedback. Nestas pacientes, a
contração dos músculos pode ser estimulada por meio de um estímulo elétrico de baixa
voltagem aplicado através de um eletrodo colocado como um tampão vaginal. A estimulação
elétrica dos músculos pélvicos pode fortalecer esta musculatura e ainda inibir as contrações
involuntárias da bexiga. Assim, esta modalidade de tratamento pode ser útil tanto para a
incontinência de esforço como para a bexiga hiperativa. (CONTINENCE CENTER, 2002).
Low & Reed (2001), aduz que a eletroestimulação é a passagem de uma corrente por um
músculo ou através de seu nervo, criando assim, potenciais de ação em células estimuláveis,
que possuem propriedades analgésicas excitatórias, tróficas e que combatam a estase.
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Proporcionando dois tipos de resposta, primeiro a contração muscular do AP e segundo, a
inibição da hiperatividade da bexiga.
Segundo Agne ( 2004), quando se fala de eletroestimulação, é necessário distinguir dois
conceitos: 1. A eletroestimulação que tem por objetivo o “efeito motor” para obter dados
informativos – eletrodiagnóstico ou dirigido para uma conduta terapêutica em patologia com
lesão motora e 2. A eletroestimulação sobre os nervos sensíveis, proporcionando analgesia,
principalmente.
O autor acima, fala também da importância do entendimento do alcance conseguido com
as correntes elétricas e as diferentes freqüências utilizadas nos diversos tratamentos. Onde os
efeitos de contração muscular seletiva com função de fortalecimento ou a busca de analgesia,
se dá pela modulação da corrente, que varia sempre entre 1 e 200 Hz, chegando também até
250 Hz em alguns aparelhos.
O autor cita ainda que a aplicação de eletroestimulação muscular seja empregada com
intuito de conseguir a contração quando esta for impossível de realizar de maneira voluntária;
recuperar o tônus muscular perdido depois de um longo período de imobilização; reforçar a
contração muscular voluntária insuficiente; potenciar ou melhorar o rendimento de músculos
específicos ou a eficácia dos exercícios fisiológicos; e diminuir a tensão e contratura
muscular, assim como a dor produzida pelas mesmas.
Ainda de acordo com Agnes (2004), é importante observar que a eletroestimulação
apresenta seletividade pelos diferentes tipos de unidades motoras, dependendo basicamente da
duração dos impulsos e da freqüência com que eles são emitidos. Dessa forma, em relação às
fibras tônicas do tipo I, serão estimuladas com impulsos relativamente curtos, menores que
150 us e freqüências baixas, inferiores a 20 Hz. Logo, as fibras fásicas do tipo II, serão
estimuladas com impulsos maiores, na faixa de 300 us e freqüência mais elevada que o valor
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de 60 Hz, porém as fibras tônicas e intermediarias também serão estimuladas nesse momento.
Não sendo possível estimular exclusivamente as fásicas, somente às tônicas, responsáveis pela
diminuição da atrofia por desuso, devendo ser recuperadas.
Fall et al apud Yamanish & Yasudá (1991), cita que alguns efeitos colaterais são
descritos quando utilizam a eletroestimulação transvaginal, a incidência varia de 0 à 14%,
sendo que os mais comuns são: dor, irritação vaginal e infecção urinária.
Contudo a eletroestimulação não tem valor algum quando empregada sozinha, sendo a
combinação dessa com o biofeedback que produz os melhores resultados. (CESARE &
PETRICELLI, 2002)
2.6.4.1 Eletroestimuladores
Os estimuladores neuromusculares são geradores de impulsos elétricos especialmente
desenhados para aplicação em tratamentos de analgesia e estimulação muscular. Produzem
correntes pulsadas monopolares e bipolares ou corrente alternada sinusoidal modulada
(corrente russa ou NMES). (KITCHEN, 1998)
2.6.4.2 Eletrodos
Segundo Agne (2004), estes componentes são tão importantes quanto o próprio
equipamento. São os elementos que se utilizam para administrar aos tecidos biológicos os
estímulos do tipo elétrico produzidos por um eletroestimulador. Podem ser aplicados
diretamente sobre a pele (eletrodos de contato – mais utilizados em eletroterapia) ou
introduzidos nos tecidos – eletrodos percutâneos, agulhas de acupuntura.
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3 METODOLOGIA
O estudo em questão foi do tipo descritivo, quantitativo e longitudinal. Onde constaram
como amostra, 15 mulheres. A pesquisa de campo constou de três etapas, onde foi realizada a
avaliação inicial do teste de força funcional da musculatura do assoalho pélvico,
posteriormente o tratamento e por último, avaliação final. A pesquisa foi realizada na
Fisioclínica (Clínica escola da UNAMA). Todas as pacientes selecionadas ingressaram no
estudo após assinatura de termo de consentimento pós-informado.
Foram considerados como critérios de inclusão para esta pesquisa:
- Mulheres de 25 a 45 anos, que não estejam na menopausa.
- Mulheres praticantes de atividade física em academia, há pelo menos 1 ano.
Enquanto que como critérios de exclusão:
- Mulheres que fazem reposição hormonal.
- Mulheres com história de cirurgia para correção de IUE.
- Mulheres que tenham se submetido à ooforectomia, histerectomia.
- Mulheres com diagnóstico de neoplasia.
- Mulheres com infecção urinária, vaginal ou anal.
- Mulheres com marca passo.
- Mulheres com suspeita de gravidez ou com gravidez confirmada.
O protocolo fisioterapêutico foi composto de três fases.
Na 1ª Fase foi realizada a avaliação funcional inicial.
O procedimento utilizado na avaliação da musculatura do assoalho pélvico foi o exame
de palpação digital (AFA).
Este procedimento é realizado com a paciente em posição
ginecológica é orientada a se concentrar, enquanto o fisioterapeuta usando luvas e lubrificante
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separa os lábios da vulva e introduz os dedos indicador e médio, da mão dominante, na
vagina. Depois solicita a paciente para contrair os músculos perineais, ou seja,
segurar(apertar) os dedos do terapeuta, evitando a sua retirada, mantendo assim, o maior
tempo possível a contração perineal. A capacidade de contrair ou não é registrada, juntamente
com o cálculo da resistência e do tempo máximo em que a contração pode ser mantida
(STEPHENSON & O’CONNOR, 2004). Como demonstrado na figura abaixo:
Figura 9: Realização do exame do AFA.
Fonte: Protocolo de pesquisa.
O procedimento foi realizado por apenas um examinador que ao final classificou em que
categoria a paciente se encontrava.
Contreras Ortiz et al (1996), a categoria é conforme o escore AFA.
Valores
Categorias
0
Função perineal objetiva e subjetiva ausente.
1
Função perineal objetiva ausente, reconhecível somente à palpação.
2
Função perineal objetiva débil, reconhecível à palpação.
3
Função perineal objetiva presente, resistência opositora à palpação < 5
segundos.
Função perineal objetiva presente, resistência opositora mantida à palpação
> 5 segundos.
4
Figura 10: Tabela de Ortiz
Fonte: Ortiz et al, 1996.
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Na 2ª Fase as
pacientes realizaram 20 sessões de fisioterapia em horários pré-
determinados, sendo que ocorreram duas vezes por semana. Esta fase foi composta por dois
momentos: Cinesioterapia orientada com auxílio de Miofeedback PERINA 996-2 (Figura 11)
e Eletroestimulação transvaginal com o DUALPEX 961 (Figura 12).
No primeiro momento, as pacientes foram orientadas a reconhecer a contração da
musculatura do assoalho pélvico de forma correta. Sendo que utilizamos como auxílio o
equipamento PERINA, que proporciona um biofeedback visual. Para uso deste equipamento,
é antes inserido na vagina da paciente o eletrodo vaginal com preservativo sem lubrificante
(Marca Microtex) e gel íntimo (Marca Carbogel), depois de insuflada a pêra do aparelho, o
fisioterapeuta posicionava o equipamento de forma que a paciente pudesse visualizá-lo e
então, através de seus comandos verbais, a paciente iniciava a cinesioterapia orientada.
Trabalhamos basicamente dois tipos de fibras, as rápidas e lentas. Para as fibras rápidas, eram
realizadas 5 repetições de contrações e relaxamento, sem manutenção
Enquanto que para as fibras lentas, 10 repetições de contração,
da contração.
buscando mantê-la, se
possível, por um tempo mínimo de 5 segundos. Sendo que após cada repetição, a paciente
relaxava por 10 segundos.
Figura 11: Myofeedback Perina 996 2.
Fonte: www.fernandesfisio.com.br
No segundo momento, após realizarem a cinesioterapia orientada com o biofeedback, o
fisioterapeuta informava antecipadamente às pacientes, sobre a sensação da corrente usada na
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eletroestimulação com o aparelho DUALPEX 961. Foram utilizados materiais estéreis: 6
eletrodos vaginais (Figura 14) e materiais descartáveis como luvas, máscaras e aventais.
A corrente utilizada foi bifásica, de baixa freqüência, modulada a 10 Hz, com largura de pulso
de 700 us, por 15 minutos. A intensidade foi ajustada no limite inferior ao limiar doloroso de
cada paciente. Porém não menos que 15mA, pois “Jouffroy mostrou que abaixo de 15mA,
não produz nenhum efeito” (GROSSE E SENGLER, 2002).
Ao final do atendimento os eletrodos vaginais foram lavados com detergente enzimático
por cinco minutos, e posteriormente esterilizado com a substância Glutaraldeído por 10
horas.
Figura 12: Dualpex 961
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
Figura 13: Eletrodo Vaginal
Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
Após realizarem os dois momentos da 2ª fase do tratamento, as pacientes eram orientadas
a realizarem os exercícios de Kegel, durante os intervalos das sessões e no momento da
prática das atividades físicas.
Na 3ª e última Fase do protocolo de tratamento, as pacientes serão reavaliadas após as 30
sessões, pelos mesmos métodos de avaliação utilizados na 1a fase do protocolo.
Os dados manipulados para a comparação dessas variáveis pré e pós-intervenção, serão
analisados no pacote estatístico Bio-Estat 4.0 de Ayres, 2004.
Utilizaremos tabelas obtidas por meio de análise descritiva e do Teste U de MannWhitney, a partir de dados obtidos na pesquisa de campo. Serão considerados estatisticamente
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significantes os resultados com p menor do que (á = 0,05). As variáveis qualitativas foram
avaliadas pelo teste do Qui-Quadrado.
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4 RESULTADOS
A pesquisa constou inicialmente de uma amostra de 15 pacientes, havendo 5 abandonos.
Dez pacientes concluíram o estudo, as quais apresentavam idade média de 34,4 anos, com
desvio padrão de 4,86 e mediana de 35, tendo uma variação entre 28 e 45 anos. Essas
variáveis relacionadas à idade, são mostradas na tabela a seguir:
TABELA 1: Dados relativos à idade das pacientes.
Idade
Tamanho da amostra
Mínimo
Máximo
Amplitude
Mediana
Média Aritmética
Variância
Desvio Padrão
Coeficiente de Variação
10
28.00
45.00
17.00
35.00
34.40
23.60
4.86
14.12%
Fonte: Pesquisa de campo
Podemos observar na tabela 2, que o Índice de Massa Corporal (IMC) médio foi de
24,98 kg/ m², indicando peso normal, apresentando desvio padrão de 3,34.
TABELA 2: Dados relativos ao IMC das pacientes.
IMC
Tamanho da amostra
Mínimo
Máximo
Amplitude
Mediana
Média Aritmética
Variância
Desvio Padrão
Coeficiente de Variação
10
22.60
28.70
6.10
24.65
24.98
3.34
1.83
7.31%
Fonte: Pesquisa de campo
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28
Dentre as disfunções referentes ao déficit de força do AP, algumas pacientes
apresentavam perda de urina ao esforço. Onde apenas 2 das 10 pacientes apresentavam essa
disfunção. Esses dados são observados na tabela 3:
TABELA 3: Comparação entre as pacientes que apresentavam ou não de perda de urina ao
esforço.
Perda de urina ao esforço
n
Sim
2
Não
8
Total
10
Fonte: Pesquisa de campo
%
20.00%
80.00%
100.00%
Foram coletados dados referentes aos tipos de partos ( cesáreo e normal). Onde 2 das
pacientes são nulíparas. A análise desses dados coletados é mostrada nas tabelas 7 e 8:
TABELA 4: Dados relativos às pacientes com histórico de parto cesáreo.
Parto cesáreo
n
Sim
7
Não
3
Total
10
Fonte: Pesquisa de campo
%
70.00%
30.00%
100.00%
TABELA 5: Dados relativos às pacientes com histórico de parto normal.
Parto normal
n
Sim
4
Não
6
Total
10
Fonte: Pesquisa de campo.
%
40.00%
60.00%
100.00%
Em virtude do grande número de mulheres, que foram convidadas para ingressar na
pesquisa e desconheciam o assunto, analisamos o número das pacientes que tinham algum
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29
conhecimento sobre o tema da pesquisa. Obtivemos um número de apenas 3 pacientes (30%)
conhecendo o assunto. Esses dados são mostrados na tabela 10:
TABELA 6: Dados relativos ao conhecimento do tema da pesquisa pelas pacientes.
Conhecimento do tema
n
Sim
3
Não
7
Total
10
Fonte: Pesquisa de campo
%
30.00%
70.00%
100.00%
Todas as pacientes, que fizeram parte da pesquisa, precisavam, obrigatoriamente, praticar
algum tipo de atividade física, há pelo menos um ano. Quatro pacientes (40%) praticavam
musculação. Três pacientes (30%) realizavam caminhadas ao ar livre. Uma paciente (10%)
praticava ginástica aeróbica e uma paciente (10%) praticava hidroginástica. Os dados estão
descritos na tabela 11, a seguir:
TABELA 7: Dados relativos aos tipos de atividades físicas praticadas pelas pacientes.
Atividade Física
n
Musculação
Caminhada / ar livre
Esteira
Aeróbica
Hidroginástica
Total
Fonte: Pesquisa de campo
4
3
1
1
1
10
%
40.0%
30.0%
10.0%
10.0%
10.0%
100.0%
As pacientes deveriam realizar atividade física, numa freqüência mínima, de duas vezes
por semana. Onde 1 paciente (10%) realizava atividade física 2x/semana. Cinco pacientes
(50%) 3x/semana. Uma paciente (10%) 4x/semana. Duas pacientes (20%) 5x/semana e uma
paciente (10%) 7x/semana, ou seja, diariamente. Esses dados são mostrados a seguir, na
tabela 8.
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30
TABELA 8: Dados relativos à freqüência da prática de atividade física na semana.
Freqüência/Semana
n
Duas
1
Três
5
Quatro
1
Cinco
2
Sete
1
Total
10
Fonte: Pesquisa de campo
%
10.0%
50.0%
10.0%
20.0%
10.0%
100.0%
A pesquisa comparou dados referentes ao teste de palpação digital, conhecido como
AFA. Sendo realizado no início e ao final do tratamento. Conforme a tabela 9 e o gráfico 1,
encontrados a seguir:
TABELA 9: Comparação do teste AFA antes e depois, ou seja, no inicio e ao final do
tratamento.
AFA
AFA Antes
Tamanho da amostra
Mínimo
Máximo
Amplitude
Mediana
Média Aritmética
Variância
Desvio Padrão
Coeficiente de Variação
Fonte: Protocolo de pesquisa
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10
2.00
3.00
1.00
3.00
2.80
0.18
0.42
15.06%
AFA Depois
10
3.00
4.00
1.00
3.50
3.50
0.28
0.53
15.06%
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31
GRÁFICO 1: Porcentagem do Teste AFA antes e depois do tratamento.
3.60
3.40
3.20
3.00
2.80
2.60
AFA Antes
AFA Depois
Fonte: Pesquisa de campo.
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32
5
DISCUSSÃO
De acordo com Moore (2001), o assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve,
tendo formato de telhado, sendo constituído pelos músculos levantador do ânus e coccígeo e
pela fáscia, que recobre as faces superior e inferior desses músculos.
Todas as situações que exigem aumento da pressão intra-abdominal, como tossir,
espirrar, rir, levantar objetos pesados, praticar esportes, sobrecarregam os músculos do AP,
enfraquecendo-os progressivamente. Colaboram também para esse enfraquecimento, as
desordens
inerentes à
gravidez,
intervenções cirúrgicas ginecológicas,
obesidade,
incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos. Essas afecções freqüentemente trazem
sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, restringindo sua convivência social,
acarretando prejuízos as suas atividades profissionais e deteriorando suas relações afetivas e
estabilidade emocional. Outras causas de enfraquecimento dessa musculatura são:
constipação, tosse crônica e levantamento constante de pesos devido à realização de manobra
de valsalva freqüentemente. (LATORRE, 2002)
O assoalho pélvico é intimamente ligado ao estrogênio (hormônio sexual feminino). Com
o avançar da idade as taxas deste hormônio naturalmente decaem, sendo a menopausa o ponto
culminante, e a partir da qual os MAP enfraqueceriam muito rapidamente.
As pacientes da pesquisa tinham idades mínima de 28 anos e máxima de 45 anos,
apresentando uma mediana de 35 e um desvio padrão de 4,86. Porém, dentre os critérios de
inclusão da pesquisa, apenas mulheres dessa faixa etária e que ainda não estivessem no
processo de menopausa.
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33
A obesidade também ocupa lugar de destaque dentre as causas de enfraquecimento dos
MAP, sendo eles os responsáveis em sustentam a sobrecarga do sobrepeso constante. O índice
de incontinência e demais patologias do assoalho pélvico em obesas é bastante elevado.
(LATORRE, 2002)
Em relação ao índice de massa corporal (IMC) das pacientes da amostra. Através da
análise estatística, obtivemos o valor mínimo de 22,6 (peso normal) e o valor máximo de
28,7 (Sobre peso), com mediana de 24,65 e desvio padrão de 1, 83, caracterizando assim, que
a maioria das pacientes estava no peso normal.
A pesquisa mostrou que das 10 pacientes, 7 possuíam histórico de partos normais ou
cesarianos, e apenas 3 pacientes eram nulíparas. O que nos mostra que o parto está
intimamente relacionado com disfunções e alterações relacionadas à musculatura do AP.
Segundo Grosse & Sengler (2002), o modo habitual de vida da paciente, lazeres e,
sobretudo, o tipo de esporte praticado por ela. Diversas profissões e atividades físicas
esportivas aumentam a pressão abdominal de forma importante e repetida, representando
fatores de risco, de agravamento da incontinência e do prolapso por sobrecarga perineal.
De acordo com Mantovani apud Waligora (2005), a corrida é o pior exercício nesse
sentido. "É uma atividade na qual há grande impacto das vísceras sobre a pelve. Tem que
aprender a contrair o períneo ao se exercitar."
A escolha de mulheres praticantes de atividade física foi devido as nossas observações
junto a diversos autores, sobre a ocorrência de enfraquecimento da musculatura do AP que
elas apresentam. Dentre as atividades físicas praticadas pelas pacientes da pesquisa estavam:
musculação, hidroginástica, caminhada ao ar livre, caminhada na esteira e ginástica aeróbica.
Onde 4 pacientes praticavam musculação; 3 realizavam caminhadas ao ar livre; uma realizava
caminhada na esteira; uma praticava ginástica aeróbica e uma praticava hidroginástica.
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34
Os exercícios devem fazer parte de um programa de tratamento com prescrição
apropriada e que resulte em melhora da função muscular. O exercício utilizado como terapia
baseia-se na hipótese de que os músculos se adaptam as sobrecargas a que são submetidos.
Desta forma, para que ocorra um aumento na força, este músculo deve ser requisitado
repetidamente contra uma resistência cada vez maior, sem que produza trauma. O propósito
final de um programa de exercícios é melhorar a função ou atuação de um músculo ou grupo
muscular. ( AMARO & GAMEIRO, 2005)
De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia (2004/2005), existe um
desconhecimento em relação à musculatura pélvica, uma vez que, esses músculos, ao
contrário de outros em nosso organismo, não movimentam um membro ou uma articulação.
Por esta razão sua atuação não é percebida e não se faz nenhuma ação no sentido de preservar
a suas funções.
A cinesioterapia utiliza exercícios para o fortalecimento muscular, baseada no preceito de
que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular. Onde
apresenta como efeitos o desenvolvimento, a melhora, a restauração e a manutenção da força,
da resistência à fadiga, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, e da coordenação
muscular. (CHAIKIN, 1998)
Em relação à escolha pela cinesioterapia, como uma das técnicas para o tratamento,
levamos em consideração a questão de ser uma técnica de fortalecimento para o AP que não
apresenta contra-indicação e podendo ser realizada individualmente, de forma orientada, com
baixo custo e de fácil execução pelas pacientes.
Também, em virtude das pacientes não conseguirem identificar os músculos do assoalho
pélvico,
utilizamos o PERINA concomitante aos exercícios de Kegel, como meio de
conscientização dos MAP.
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35
O uso do biofeedback como recurso terapêutico adicional tem sido motivo de várias
pesquisas científicas, com o objetivo de verificar sua real contribuição e eficácia no
tratamento de patologias do assoalho pélvico.
De acordo com um estudo realizado em 19 mulheres incontinentes, onde participaram
dois grupos, onde o primeiro grupo realizou somente exercícios supervisionados e o segundo
grupo realizou exercícios com biofeedback, com o auxílio de um perineômetro. Os autores
referiram melhores resultados nas pacientes que utilizaram exercícios com biofeedback.
(AMARO apud CASTLENDEN et al, 1984).
Porém, em outro estudo, Amaro apud Berghmans et al (1996) foram realizadas técnicas
comparativas de tratamento para incontinência de esforço genuína, sendo um programa de
treinamento do assoalho pélvico e o mesmo programa associado ao biofeedback, durante 20
sessões. Observaram que no grupo que fez uso do biofeedback a melhora foi mais rápida,
porém não houve diferença significativa entre os grupos, ambos apresentaram 55% de
melhora.
Segundo Latorre (2002), os MAP podem ser fortalecidos a partir de exercícios simples,
com a utilização dos exercícios de Kegel, que consistem em contrações simples dos MAP. Os
exercícios para os MAP são realizados a partir da contração dos MAP (músculos sentidos ao
redor da vagina). Muitas mulheres não conseguem contrair estes músculos, por não
conhecerem ou não estarem habituadas a contraí-los.
Existem, no entanto meios mais interessantes de se realizar o fortalecimento dos MAP,
principalmente para mulheres não habituadas a estes. Um deles é a eletroterapia, onde esta
musculatura é eletricamente estimulada. Porém, a eletroterapia para os MAP, como qualquer
outra eletroterapia não fortalece diretamente a musculatura: ela apenas ajuda a mulher a
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36
identificar corretamente os músculos que devem ser contraídos durante os exercícios.
(LATORRE, 2002).
Herrman apud Appel (1998) realizou estudo com seguimento de seis anos, demonstrando
que apenas 40% das mulheres apresentaram melhora permanente após a eletroestimulação.
Ressaltou, entretanto, que a associação de exercícios regulares do assoalho pélvico para
fortalecer a musculatura perineal poderá interferir, positivamente, na manutenção dos
resultados.
No que diz respeito à escolha da técnica de eletroestimulação transvaginal, foi devido a
sua grande utilização, no que diz respeito à identificação e fortalecimento dos músculos
pélvicos.
Com o uso dessa técnica, as pacientes ao mesmo tempo em que eram estimuladas de
forma eletronicamente, realizavam contrações de forma voluntária. Dessa forma, ao final do
tratamento, a eletroterapia utilizada em nosso protocolo, demonstrou sua eficácia, associada a
cinesioterapia e ao biofeedback.
O exame de palpação digital consiste na avaliação da tonicidade, da consistência do
núcleo fibroso central do períneo. Esse teste de palpação digital, chamado de AFA foi
realizado nas pacientes da pesquisa no início e ao final do tratamento.
Os resultados de nossa pesquisa mostraram redução das disfunções e alterações
apresentadas pelas pacientes. Na comparação dos valores dos Testes AFA inicial e final, onde
notamos uma melhora da musculatura pélvica das pacientes. Onde o valor mínimo de AFA
apresentado por nossas pacientes era 2 e o valor máximo era 3, sendo que ao final do
tratamento, ao ser realizada a reavaliação, obtivemos o valor mínimo de 3 e o máximo de 4,
com uma mediana de 3 no AFA antes do tratamento e 3,5 no AFA depois do tratamento; e um
desvio padrão de 0,42 no início e de 0,53 depois do tratamento. Demonstrando assim, que a
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37
escolha e aplicação das técnicas que fizeram parte da pesquisa, possuem grande eficácia, de
maneira comprovada pelos resultados finais da pesquisa.
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38
6
CONCLUSÃO
Os resultados das análises dos dados coletados apresentam uma porcentagem positiva e
bastante significativa em relação ao nosso protocolo de tratamento. De acordo com nossa
avaliação inicial, através do AFA, que classificou em qual categoria os MAP encontravam-se,
e na reavaliação ao final do tratamento. Concluímos ainda, através dos valores observados no
perina, ao final do tratamento, uma melhora na identificação dos músculos, mesmo esses
valores não terem sido levados em consideração nos resultados, são interessantes e merecem
atenção e futuras pesquisas. Nosso protocolo fisioterapêutico demonstrou que a Cinesioterapia
de forma orientada, o Biofeedback e a Eletroestimulação Transvaginal, são técnicas que
utilizadas em conjunto, promovem uma recuperação valiosa, quando em relação às patologias
do AP. Faz-se necessário um número amostral maior, para que os resultados sejam mais
precisos. Em suma, o protocolo de tratamento, de acordo com o n-amostral de 100%, possui
uma eficácia de 95% dos casos.
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45
APÊNDICES
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46
APÊNDICE 1
SERVIÇO DE FISIOTERAPIA UROGINECOLOGICA
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome: ...........................................................................................................................................
Idade: ...................
Profissão: .........................
Grau de escolaridade: ..............................
Estado Civil: .............................
Altura: ............................
Peso: ................................
IMC: .................................
Data da avaliação: .............../..................../..................
Atividade Física: ................................... Freqüência Semanal: .................................................
Queixa principal: .........................................................................................................................
Já obteve informações sobre a Reabilitação do Assoalho Pélvico:
Sim (
)
Não (
)
H.D.A.:..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Problemas Ano-retais: ..................................................................................................................
Problemas Sexuais: ......................................................................................................................
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
Gravidez: ............................ Parto normal: ....................... Parto Cesária: ................................
Altura do RN
Incontinência pré-parto
Peso do RN
Incontinência pós-parto
Fórceps
Lacerações
Episiotomia
Parto demorado
Sintomas Urinários
( ) Gotejamento pós-miccional
( ) Ardor
( ) Desejo pós-micção
( ) Urgência
( ) Urge-incontinência
( ) Perda aos esforços
Protetor: ......................... Tipo: .......................... Dia: ..................... Noite: ......................
Freqüência: ..........................................
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Noctúria: .....................................................
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47
Exame Ginecológico
Aspecto: ..............................................................................................................................
(
) Vulva aberta
(
) Vulva Fechada
Palpação do centro tendineo: ..............................................................................................
( ) Secura
( ) Prolapso uterino
( ) Quelóides
( ) Enterocele
( ) Corrimento
( ) Retocele
( ) Fibroses
( ) Prolapso de cupula
( ) Hemorróida
Outros: .................................................
( ) Períneo descendente
..............................................................
( ) Cistocele
AFA: ................................. (
) Com musc. Acessória
( ) Sem musc. Acessória
Teste de perda ao esforço
Posição deitada
Posição de pé
( ) Tosse
( ) Tosse
( ) Levantando o tronco
( ) Valsalva
( ) Mudança de posição para sentada
( ) Valsalva
Exames Especializados
Urodinâmica: ......................................................................................................................
.............................................................................................
Fisioterapeuta
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48
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO: “A atuação fisioterapêutica em mulheres praticantes de atividade física,
com déficit de força do Assoalho Pélvico”.
VOCÊ ESTÁ SENDO CONVIDADO(A) A PARTICIPAR DO PROJETO DE PESQUISA
ACIMA CITADO. O DOCUMENTO ABAIXO CONTÉM TODAS AS INFORMAÇÕES
NECESSÁRIAS
SOBRE
A
PESQUISA
QUE
ESTAMOS
FAZENDO.
SUA
COLABORAÇÃO NESTE ESTUDO SERÁ DE MUITA IMPORTÂNCIA PARA NÓS,
MAS SE DESISTIR A QUALQUER MOMENTO, ISSO NÃO CAUSARÁ NENHUM
PREJUÍZO A VOCÊ.
Eu,.............................................................................................................................,..........
portador
da
Cédula
de
identidade,
RG
.............................
,
e
inscrito
no
CPF/MF........................... nascido(a) em _____ / _____ /_______ , abaixo assinado(a),
concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) do estudo “A
atuação fisioterapêutica em mulheres praticantes de atividade física, com déficit de força do
Assoalho Pélvico ” . Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os
eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Estou ciente que:
I) O estudo se faz necessário para que se possam tratar ou prevenir problemas
decorrentes da fraqueza do Assoalho Pélvico em mulheres que praticam atividade física,
denominado “A atuação fisioterapêutica em mulheres praticantes de atividade física, com
déficit de força do Assoalho Pélvico”.
II) A participação neste projeto tem objetivo de me submeter a um tratamento, e
não me acarretará qualquer ônus pecuniário com relação aos procedimentos médicoclínico-terapêuticos efetuados com o estudo;
III) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
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49
IV) A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico.
Não virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
V) Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas
concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados
pessoais não sejam mencionados;
VI) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao
final desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém, ____ de ____________ de 2006.
( ) Paciente / ( ) Responsável
........................................................................................................................
Testemunha 1:
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Nome / RG / Telefone
Testemunha 2:
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Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
Prof. Cibele Câmara, Fisioterapeuta – 14258F Telefone para contato: 3236-1733/ 99850060.
Mara Jane da Silva Ferreira Monção. Telefone para contato: 3237-3279/ 8127-8880.
Simone Cristina Ribeiro Rodrigues. Telefone para contato: 3250-4514/ 8123-3354.
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