REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA
Artigo Original
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TRATAMENTO DE FÍSTULAS
PERIANAIS COM "PLUG"
DE COLAGÉNIO
- ESTUDO RETROSPECTIVO
Resumo
A. JOSÉ REIS
A. DIAS PEREIRA
P. RODRIGUES
M. NORA
Introdução: O tratamento cirúrgico da doença fistulosa perianal constitui
um forte desafio para o Cirurgião,não só pela alta taxa de falência que apresenta,mas também na escolha das múltiplas opções disponíveis:fistulotomia,fistulectomia,aplicação de "seton",retalho de avanço ou a injecção de
cola de fibrina.Recentemente uma nova opção foi apresentada:a obturação
do trajecto fistuloso com um "plug" de colagénio.
Objectivos: A avaliação da eficácia do "plug" de colagénio - Surgisis® no
tratamento da fístula perianal e revisão do estado da arte relativa a esta
técnica.
Material e Métodos: Estudo retrospectivo que englobou 12 doentes submetidos à aplicação de um "plug" de colagénio em fístulas perianais,
segundo a metodologia recomendada pela casa produtora do produto.
Resultados: A taxa de cura foi de 58,3%, sendo este valor concordante
com os relatados na literatura médica actual.
Conclusão: Os resultados permitem concluir que esta é uma opção cirúrgica válida e promissora no tratamento da fístula perianal.
Abstract
Centro Hospitalar de Entre Douro e
Vouga
Correspondência
António José Reis
Centro Hospitalar de Entre Douro e
Vouga
Rua Dr. Cândido Pinho
4520-211 Santa Maria da Feira
Telefone: 256373819
Fax: 256373867
E-mail: [email protected]
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Background: The surgical treatment of perianal fistulous disease is a
strong challenge for the Surgeon, not only because of the high recurrence rate that it shows, but also because of the choice between multiple
surgical procedures available: fistulotomy, fistulectomy, application of
seton, mucosal flap advancement or injection of fibrin glue. Recently a
new option has showed up: obturation of the fistulous tract with a biologic anal fistula plug.
Objectives: Validation of efficacy of biologic plug - Surgisis® in the treatment of perianal fistula and revision of the state of the art about this
technique.
Material and Methods: Retrospective study which included 12 patients
submitted to the application of the biological plug into perianal fistulas,
following the methodology purposed by the producers of Surgisis®.
Results: The healing rate was of 58.3%, being this value similar to those
reported in the medical literature.
Conclusion: The results allow concluding that this is one valid and promising surgical option in the treatment of perianal fistula.
Introdução
A fístula perianal é um trajecto epitelial anómalo que estabelece comunicação entre o recto ou o canal anal e um orifício fistuloso na região
perianal, sendo a Classificação de Parks (Figura 1), proposta há mais de 30
anos, a mais usada ainda hoje para a sua localização e caracterização (1).
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da continência fecal em até 45% dos doentes (9).
As técnicas como retalho de avanço, injecção de cola
de fibrina ou aplicação de "plug" de colagénio não
interferem com a continência fecal mas apresentam
taxas de recidiva mais elevadas. O retalho de avanço
apresenta uma taxa de eficácia entre 40 e 60% sendo
as principais causas de falência técnica a isquemia ou
infecção do retalho. A aplicação de cola de fibrina é um
método seguro, simples e que permite um retorno
mais célere à actividade normal, mas tem revelado
resultados desencorajadores com taxas de recidiva
que variam entre os 39 e os 69%. Novos materiais estão
a ser desenvolvidos e estudados (10,11).
Objectivos
Figura 1 - Classificação de Parks para fístulas anorectais (a- superficial, b- inter-esfinctérica,c- trans-esfinctérica,d- supra-esfinctérica,e- extra-esfinctérica) (2).
Com uma incidência de 8,6 em 100 000 indivíduos (5,6
em 100 000 para mulheres e 12,3 em 100 000 homens),
tem um predomínio no sexo masculino e aparecimento mais frequente nas 3ª, 4ª e 5ª décadas de vida (3).
Como etiologia mais frequente surge o abcesso perianal, seguindo-se por ordem decrescente de frequência os abcessos com outras localizações, o traumatismo, a tuberculose, a diverticulite, a doença de Crohn,
as neoplasias e a iatrogenia (4).
Clinicamente a fístula perianal manifesta-se por dor
com a defecação, "soiling" ou escorrência, prurido anal,
desconforto e infecção perianal recorrente (1). O diagnóstico é estabelecido na maioria dos casos com a
anamnese cuidada e o exame clínico completo. Os
meios complementares de diagnóstico como a endoscopia digestiva baixa, a ecografia endoanal, a
ressonância magnética endoluminal e a tomografia
axial computorizada têm indicações específicas e precisas (5).
O tratamento desta entidade clínica é cirúrgico, sendo
os objectivos: eliminar o trajecto, evitar a recorrência e
conservar a função esfincteriana. Existem várias
modalidades cirúrgicas que vão desde a fistulotomia,
fistulectomia, aplicação de "seton" até ao retalho de
avanço e mais recentemente, a injecção de cola de fibrina ou aplicação de "plug" de colagénio no trajecto
fistuloso (6,7).
O risco de incontinência fecal iatrogénica aliada às elevadas taxas de recidiva exigem por parte do Cirurgião
Geral o conhecimento de todas as técnicas de forma a
poder escolher o método adequado a cada caso clínico. A comparação de resultados entre as várias opções
cirúrgicas é difícil, devido à heterogeneidade da
doença e das indicações para o uso diferenciado de
cada técnica (8).
O uso de "seton" seguido de fistulotomia e a fistulotomia isolada, técnicas que apresentam as menores taxas
de recidiva estão associadas a algum grau de alteração
O trabalho consiste num estudo retrospectivo realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar
de Entre Douro e Vouga da experiência e resultados
obtidos após um "follow-up" mínimo de 12 meses com
o "plug" de colagénio - Surgisis® (Figura 2) no tratamento de fístulas perianais.
Figura 2 - O "plug" de colagénio - Surgisis®.
Pretendeu-se estabelecer as principais indicações
desta técnica, estudar a possível influência no resultado final de cirurgias proctológicas prévias, nomeadamente a colocação de "seton" e comparar os resultados obtidos com a literatura médica disponível.
Revisão do estado actual da arte relativo às técnicas
cirúrgicas disponíveis para o tratamento da fístula
perianal.
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Material e Métodos
Análise retrospectiva de 12 doentes, 1 do sexo feminino e 11 do sexo masculino que, no período compreendido entre Janeiro de 2007 e Junho de 2008, foram submetidos a aplicação de um "plug" de colagénio para
tratamento dum trajecto fistuloso (12).
Foram excluídas deste estudo as fístulas superficiais ou
inter-esfinctéricas baixas e ainda aquelas que cursavam com supuração intensa. Doentes imunocomprometidos e com o diagnóstico de doença inflamatória
intestinal não foram incluídos no estudo.
Na maioria dos casos o diagnóstico foi estabelecido
pela história clínica e pelo exame objectivo, sendo que
alguns doentes efectuaram ecografia endoanal ou
ressonância magnética nuclear.
A idade média dos doentes foi 56,3 anos (38-70 anos),
a maioria (7 doentes) ASA II, com 15 meses de evolução
de doença fistulosa (4-47 meses) e com 1,6 cirurgias
proctológicas prévias (0-3 cirurgias). Em 8 doentes o
trajecto fistuloso estava individualizado por um
"seton" colocado anteriormente.
A técnica cirúrgica foi a obturação do trajecto fistuloso
com um "plug" de colagénio em fístula perianal de trajecto único, não superficial.
As cirurgias foram realizadas sem qualquer preparação
cólica prévia, com anestesia loco-regional e com o
doente posicionado em "Jack-Knife".
Inicialmente procedeu-se à identificação dos orifícios
interno e externo, canulação do trajecto fistuloso com
uma "probe" de Lockhart-Mummery (Figura 3) e referenciação do trajecto com seda 0.
Figura 3 - Canulação do trajecto fistuloso com uma "probe" de Lockhart-Mummery.
Após imersão do "plug" numa solução salina estéril
durante 5 minutos este foi introduzido no trajecto fistuloso de dentro para fora pela extremidade mais afi-
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lada até o obliterar. A extremidade interna foi suturada
e recoberta por mucosa com um fio absorvível 2.0 de
forma a encerrar o orifício interno (Figura 4). O excedente de "plug" foi seccionado ao nível da epiderme.
Figura 4 - Encerramento do orifício interno do trajecto fistuloso com Vycril 00®.
Resultados
A técnica foi realizada pelo Grupo de Cirurgia
Colorrectal, teve uma duração do acto operatório
média de 30 minutos (20-50 minutos) em regime de
ambulatório. Não se registaram intercorrências
anestésicas ou cirúrgicas.
Os critérios de alta foram a ausência de proctalgia e
hemorragia significativa, a apirexia, a tolerância de
dieta oral e a capacidade de deambular. Os cuidados
pós-operatórios recomendados foram a evicção de
actividade física intensa e relações sexuais durante 2
semanas, banhos de assento várias vezes ao dia e tratamento sintomático para a dor.
O número médio de consultas pós operatórias foi 2,7
(1-4 consultas), sendo a primeira realizada ao fim de
uma semana, a segunda ao final de um mês e as
restantes em regime de Consulta Aberta na Consulta
Externa de Cirurgia Geral.
Os doentes foram considerados curados com a cicatrização completa dos orifícios interno e externo e
ausência de novos trajectos fistulosos. Após um "follow-up" mínimo de 12 meses, 7 dos 12 doentes em
estudo obtiveram resolução da doença, uma taxa de
eficácia terapêutica de 58,3%.
Entre os 8 doentes com "seton" prévio há 5 que ficaram
curados, 62,5% de sucesso terapêutico. Neste grupo de
doentes existiu 1 recidiva precoce e 2 tardias.
No grupo de 4 doentes sem "seton" prévio a taxa de
cura foi de 50%, sendo 1 recidiva precoce e 1 tardia.
Das 5 recidivas, as 2 precoces ocorreram por exterio-
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rização do "plug" (antes do final da primeira semana).
Entre as recidivas tardias 2 foram provocadas por formação de trajecto fistuloso secundário e 1 por exteriorização do "plug" (Quadro I).
De referir que 1 das recidivas tardias ocorreu num
doente com "seton" prévio com 47 meses de evolução
de doença proctólogica, e que anteriormente necessitou de colostomia derivativa para resolução do processo de sépsis perianal.
Quadro I - Recidivas ocorridas.
Recidivas
Tempo entre a
cirurgia e a recidiva
Causa
aparente
A*
<1semana
Exteriorização
B
<1 semana
Exteriorização
C**
1 mês
Exteriorização
D
2 meses
E*
3 meses
Trajecto fistuloso
secundário
Trajecto fistuloso
secundário
* doentes com "seton" prévio; ** doente com 47 meses de evolução da doença.
Discussão
Aplicado pela primeira vez em 2004, o "plug" de
colagénio tem como principais indicações as fístulas
inter-esfinctéricas altas, trans-esfinctéricas e supraesfinctéricas em que a fistulotomia é contra-indicada
pelo risco elevado associado de incontinência fecal
pós cirurgia (13).
O "plug" é um composto liofilizado da submucosa
intestinal porcina que cria um meio adequado para a
formação de uma cicatriz de colagénio no trajecto fistuloso. Ao permitir a obliteração do orifício de
drenagem interno desvia o conteúdo fecal da fístula (1416)
. Apresenta taxas de recidiva mais elevadas em fístulas anais complexas, em particular em doentes com
doença de Crohn, não avaliados neste estudo (15).
Como contra-indicações ao uso do "plug" de colagénio
Surgisis® constam a incapacidade de identificar o orifício interno ou externo, a presença ou persistência de
abcesso, sinais de infecção local e alergia a componentes porcinos (12).
No nosso estudo, o tempo cirúrgico médio foi de 30
minutos, valor este sobreponível ao descrito na literatura e ao tempo médio de outras técnicas cirúrgicas,
o que nos leva a concluir que o tempo de ocupação do
bloco não é contra-indicação à escolha desta opção (17).
É importante referir da nossa experiência que este
valor tende a diminuir com o aumento do número de
procedimentos e nos doentes com "seton" foi inferior
aos doentes sem "seton".
Na nossa amostra existe uma predominância de
doentes do sexo masculino, 92%, valor discordante da
população geral (3), o que se deve ao facto da amostra
ser diminuta, constituindo um "bias" importante aos
resultados.
O número de doentes deste estudo é ainda reduzido,
não se podendo daqui tirar dados com significância
estatística nomeadamente quanto ao papel do "seton"
como ponte entre o controlo do processo de sépsis
perianal e o tratamento definitivo da fístula perianal
com "plug" de colagénio. Na série de 12 doentes estudados atendendo à existência prévia de "seton" verifica-se que a percentagem de cura foi superior no grupo
com "seton", 62,5% contra 50% nos doentes sem
"seton". Na nossa opinião a presença de "seton" prévio,
além de ter permitido uma mais fácil identificação do
trajecto fistuloso, promoveu um melhor controlo local
da infecção perianal no pré-operatório.
Das 5 recidivas registadas, 41,7% da amostra, 2 foram
precoces e 3 tardias. As recidivas precoces ocorreram
equitativamente no grupo de doentes com e sem
"seton" e manifestaram-se em ambas por exteriorização do "plug" de colagénio. As hipóteses mais
plausíveis para esta falência terapêutica são a possível
falha técnica num caso e em outro o incumprimento
dos cuidados no pós-operatório imediato por parte do
doente.
Registaram-se 3 recidivas tardias, uma das quais num
doente com história pregressa arrastada de patologia
proctológica benigna e com necessidade no passado
de colostomia derivativa para controlo de um processo de sépsis com ponto de partida perianal. Esta falência pode ser deduzida como má indicação cirúrgica,
atendendo ao historial clínico do doente, esta técnica
não foi eficaz. As outras 2 recidivas tardias, uma com
exteriorização do "plug" e outra com a formação de
trajecto fistuloso secundário devem-se provavelmente
à persistência de infecção local na altura da cirurgia ou
má caracterização das fístulas em questão.
Nas recidivas tardias, um dos sinais de alarme, observado no trabalho e descrito na literatura é a presença de
um orifício externo ainda por cicatrizar apesar de o trajecto fistuloso estar obliterado (14,16).
O recurso a métodos auxiliares de diagnóstico no préoperatório, nomeadamente a Ressonância Magnética
pode ajudar a uma melhor selecção dos doentes, com
o aumento da taxa de eficácia terapêutica (5).
O facto de todos os doentes terem sido incluídos no
esquema de "one day surgery" (tempo de internamento inferior a 24 horas), a baixa necessidade de analgesia com retorno célere às actividades da vida diária, o
baixo nível de consumo de cuidados de saúde directo
e doentes curados com menos de 2 consultas de pósoperatório aparentemente reduz os custos globais
para esta técnica contrapondo ao custo unitário elevado do "plug".
Em nenhum dos 12 doentes estudados foram
relatadas alterações da continência fecal de novo, o
que faz com que este procedimento seja considerado
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como não agressivo para o doente. Em caso de recidiva e com o controlo mais eficaz da infecção local e/ou
melhor caracterização do trajecto fistuloso pode ser
considerado novamente como uma opção terapêutica
válida, podendo ser realizada mais do que uma vez
sem risco acrescido de incontinência fecal iatrogénica.
Todos os doentes em que houve recidiva foram submetidos a nova intervenção cirúrgica com a colocação
de "seton".
Conclusão
Nesta série de doentes obteve-se uma taxa de cura de
58,3%, valor de acordo com a literatura médica actual
(41%- 85%).
De salientar o excelente pós-operatório nos doentes
submetidos a esta técnica, praticamente sem necessidade de consumo de analgésicos e com um célere
retorno à actividade normal, o que faz com que o custo
elevado do "plug" de colagénio seja compensado com
a diminuição dos custos globais.
De acordo com a nossa experiência as principais
causas de recidiva precoce são a incorrecta selecção
dos doentes, erro técnico e ou más condições locais,
tais como fibrose intensa do trajecto fistuloso ou sépsis não controlada.
Estes resultados permitem concluir que esta é uma
boa e eficaz forma de tratamento da fístula perianal.
Salienta-se ainda como vantagem desta técnica a
preservação da anatomia perianal o que não compromete a realização de novos procedimentos terapêuticos nem piora a qualidade de vida do doente.
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