UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
AVALIAÇÃO DA AÇÃO ANTIMICROBIANA DE SOLUÇÕES
IRRIGADORAS UTILIZADAS NO PREPARO BIOMECÂNICO DE
CANAIS RADICULARES COM O SISTEMA ROTATÓRIO PROTAPER
UNIVERSAL
ANDRÉA CRUZ CÂMARA
Recife
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
AVALIAÇÃO DA AÇÃO ANTIMICROBIANA DE SOLUÇÕES
IRRIGADORAS UTILIZADAS NO PREPARO BIOMECÂNICO DE
CANAIS RADICULARES COM O SISTEMA ROTATÓRIO PROTAPER
UNIVERSAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências Farmacêuticas do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco como requisito parcial
para obtenção do Grau de Doutor em Ciências Farmacêuticas
na Área de Concentração: Produção e Controle de Qualidade
de Medicamentos.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Miracy Muniz de Albuquerque
Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Menezes Aguiar
ANDRÉA CRUZ CÂMARA
Recife
2010
Câmara, Andréa Cruz
Avaliação da ação antimicrobiana de soluções
irrigadoras utilizadas no preparo biomecânico de canais
radiculares com o sistema rotatório ProTaper UniversalTM
/ Andréa Cruz Câmara. – Recife : O Autor, 2010.
169 folhas; il., fig., tab.
Tese (doutorado) – Universidade Federal
Pernambuco. CCS. Ciências Farmacêuticas, 2010.
de
Inclui bibliografia e anexos.
1.ProTaper. 2. Atividade antimicrobiana. 3. Soluções
irrigadoras. 4. Canal radicular. I. Título.
616-078
616.01
CDU (2.ed.)
CDD (20.ed.)
UFPE
CCS2010-094
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
VICE-DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. Márcio Antônio de Andrade Coelho Gueiros
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Prof. Dr. Dalci José Brondani
VICE-CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Prof. Dr. Antônio Rodolfo de Faria
COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
Prof. Dr. Pedro José Rolim Neto
VICE-COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS
Prof.ª Dr.ª Beate Seagesser Santos
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho com todo o amor do mundo à
minha mãe, ao meu pai, às minhas irmãs e a Anjinho.
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Fruto de muito estudo, dedicação e entrega, esta Tese contou com o apoio e a
colaboração de muitas pessoas, as quais dedico os meus agradecimentos especiais:
Acima de tudo, agradeço a DEUS pela dádiva da vida e por, em muitos momentos
aflitivos, proporcionar-me a paz e a serenidade necessárias para que mais um sonho
se concretize, como este que agora se torna realidade, e à NOSSA SENHORA, minha
mãe, por me ouvir, falar ao meu coração e ser minha intercessora junto ao Pai.
Ao meu Pai e minha Mãe, que são a minha rocha, por serem um exemplo de vida, de
família, dedicação e pelo amor incondicional e apoio sempre demonstrados. Agradeço
pela devoção dedicada à minha criação, pela confiança e pelo investimento que
fizeram em mim.
Às minhas irmãs Cristiane e Michelle, por serem muito mais do que pedi a Deus, pelo
companheirismo, incentivo, ajuda, compreensão e por terem tornado mais doces os
inúmeros momentos dedicados a este trabalho.
À minha Família, pela inigualável convivência.
À minha orientadora, Professora Dr.ª Miracy Muniz de Albuquerque, a quem tive a
honra de conhecer e de agora fazer parte da minha vida pessoal e profissional. Uma
pessoa fantástica, inteligente, engraçada, humana, justa, determinada e que trabalha
muito por aquilo que acredita. Obrigada pela confiança depositada desde o início em
mim e por polir este trabalho até que ele brilhasse.
Ao meu co-orientador, Professor Dr. Carlos Menezes Aguiar, que tem uma grande
participação no meu desenvolvimento acadêmico e profissional, a quem admiro não só
pela inteligência e intelectualidade, mas especialmente pela paixão, entusiasmo e
dedicação à vida acadêmica. Agradeço não só pelo seu papel fundamental
desempenhado para a realização deste trabalho, mas por continuar a orientar a minha
carreira com dedicação, admiração e refinamento. Ser professor é ser condutor de
almas e de sonhos, é lapidar diamantes.
À Ana Cristina Regis de Barros Correia, uma amiga que sempre terei para o resto de
minha vida, que nunca quis nada em troca e a quem, por vários motivos, serei
eternamente grata, principalmente pela sua fé inabalável em mim e pela paciência em
me ensinar, quando eu não sabia de absolutamente nada. Muito obrigada pela
convivência, pelos vários momentos de discussões e debates que proporcionaram
crescimento profissional e humano, pelo apoio e dedicação ao longo desta pesquisa.
Ao Professor Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins, Magnífico Reitor da Universidade
Federal de Pernambuco.
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade
Federal de Pernambuco pela oportunidade de realização desta etapa da minha
formação acadêmica.
Ao Professor Dr. Pedro José Rolim Neto, Coordenador do Programa de PósGraduação em Ciências Farmacêuticas.
Ao Núcleo de Controle e Qualidade de Medicamentos e Correlatos, pela
oportunidade de realizar este trabalho e a todos os seus integrantes, especialmente
à Aurenice, Rosana e Camila pela aprendizagem diária regada a muitas risadas.
A todos os Professores da Pós-Graduação, pelos ensinamentos transmitidos,
confiança e apoio durante o Curso.
Aos Colegas de Curso, pela amizade, partilha e carinho.
Aos Funcionários da Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade
Federal de Pernambuco.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela
ajuda financeira para a realização desta pesquisa.
Aos amigos que colecionei durante toda a vida, obrigada por fazerem parte da minha
história.
Àqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
A mente que se abre à uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.
(Albert Einstein)
NORMATIZAÇÃO
NORMATIZAÇÃO
Este trabalho foi elaborado de acordo com as seguintes Normas da
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT):

NBR 14724 de agosto de 2002: Informação e documentação Trabalhos acadêmicos - Apresentação.

NBR 6023 de agosto de 2002: Informação e documentação –
Referências - Elaboração.

NBR 10520 de agosto de 2002: Informação e documentação –
Citações em documentos - Apresentação.

NBR 6028 de agosto de 2002: Informação e documentação –
Elaboração de resumo.
RESUMO
RESUMO
Os micro-organismos e as suas associações com os processos infecciosos que
acometem a polpa e o periápice estão muito bem documentados na literatura
endodôntica. Esta microflora bacteriana deverá ser neutralizada através do preparo
biomecânico pela ação dos instrumentos endodônticos e das soluções irrigadoras, às
quais devem apresentar propriedades físico-químicas e antimicrobianas. Dentre as
diversas soluções irrigadoras preconizadas, destaca-se o hipoclorito de sódio, que
graças à sua atividade antimicrobiana e biocompatibilidade, é a solução auxiliar de
eleição para o preparo biomecânico do sistema de canais radiculares. Por outro lado, a
clorexidina é utilizada como solução irrigadora apenas quando o único requisito é a
atividade antimicrobiana, visto que ela não possui capacidade para dissolver o tecido
pulpar. Com o objetivo de diminuir o risco de acidentes operatórios, reduzir o tempo de
trabalho e a fadiga do operador e do paciente, instrumentos rotatórios em níquel-titânio
foram introduzidos como uma alternativa ao preparo biomecânico, até então realizado
com instrumentos manuais. Como a instrumentação rotatória é mais rápida, as
soluções irrigadoras permanecem menos tempo no interior dos canais radiculares e
podem não desempenhar suas atividades antimicrobianas, principalmente as de baixas
concentrações. Esta pesquisa se propôs a avaliar a efetividade antimicrobiana das
soluções irrigadoras à base de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% e de clorexidina
a 0,2%, 1% e 2% contra os micro-organismos Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus
faecalis, Staphylococcus aureus e Candida albicans durante o preparo biomecânico de
canais radiculares com o sistema rotatório ProTaper Universal. Diante dos resultados
obtidos, pôde-se concluir que, o hipoclorito de sódio, a partir da concentração de 0,5%,
em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi
efetivo em eliminar todos os micro-organismos. Por outro lado, a clorexidina a 0,2% foi
ineficaz contra todos os micro-organismos avaliados, todavia, a clorexidina a 1% foi
efetiva em eliminar P. aeruginosa e C. albicans, mas foi ineficaz em eliminar S. aureus
e E. faecalis. A solução de clorexidina a 2% demonstrou-se eficaz frente aos microorganismos S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans, contudo, não demonstrou
capacidade para inativar o E. faecalis.
Palavras-chave: Clorexidina, hipoclorito de sódio, ProTaper Universal, soluções
irrigadoras.
ABSTRACT
ABSTRACT
Microorganisms and their association with the infectious processes that affect the
pulp and periapex are well documented in the endodontic literature. This microflora is
eliminated during biomechanical preparation by the mechanical action of the
endodontic instruments, physical-chemical and antimicrobial properties of the root
canal irrigants. Among the several irrigating solutions advocated, sodium hypochlorite
solutions are recommended as main irrigants because of their broad antimicrobial
spectrum and biocompatibility. Chlorhexidine is only used when the only requirement
is the antimicrobial activity, as this solution does not present ability to dissolve the
pulp tissue. The use of rotary nickel-titanium files for root canal preparation helped to
significantly reduce the time required to instrument canals with minimal deviation
from the original canal path compared with hand instrumentation. Because
chemomechanical preparation is a short-time procedure, it would appear that the
antibacterial effectiveness of the irrigant inside the root canal might be highly
dependent on its concentration. With the reduced working time made possible by the
advent of rotary techniques for root canal preparation in comparison to hand
instrumentation, the irrigant solution should be one that exerts its antimicrobial
activity quickly against the microorganisms found in the root canal and dentinal
tubules. The purpose of this study was to evaluate the antimicrobial activity of 0.5%,
1% and 2.5% sodium hypochlorite and 0.2%, 1% and 2% chlorhexidine against
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus e Candida
albicans in root canals instrumented with the ProTaper Universal system. It may be
concluded that sodium hypochlorite, from concentrations of 0.5%, in combination with
the rotary instrumentation with the ProTaper Universal system was effective in
eliminating all microorganisms. The 0.2% Chlorhexidine solution was ineffective
against all test microorganisms. The 1% Chlorhexidine solution was effective in
eliminating P. aeruginosa and C. albicans, but was ineffective against S. aureus and
E. faecalis. The 2% Chlorhexidine solution was effective in eliminating S. aureus, P.
aeruginosa and C. albicans, but was not sufficient to inactivate E. faecalis.
Keywords: Chlorhexidine, sodium hypochlorite, ProTaper Universal, irrigants.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Revisão da Literatura
Figura 1: Canais radiculares e sua complexa anatomia.
31
Figura 2: Sistema rotatório ProTaper Universal.
33
Figura 3: Processo de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio.
40
Figura 4: Molécula da clorexidina.
44
Artigo 2
Figura 1: (A) Sistema experimental. (B) Sistema experimental preenchido
77
com BHI. (C) Turbidez do meio indicando crescimento microbiano.
Figura 2: Controle positivo mostrando: (A) crescimento da P. aeruginosa. (B)
80
crescimento do S. aureus.
Figura 3: Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio a 1%: (A) Cetrimida.
82
(B) Vogel Johnson. (C) Ágar Seletivo para Candida de acordo com
Nickerson. (D) Ágar Saboraud. (E) Ágar Sangue. (F) Ágar Chromocult para
Enterococcus.
Artigo 3
Figura 1: (A) Sistema experimental. (B) Turbidez do meio indicando
98
crescimento bacteriano.
Figura 2: Controle positivo mostrando: (A) crescimento do S. aureus. (B)
102
crescimento da P. aeruginosa. Controle negativo mostrando: (C) ausência
de crescimento microbiano.
Figura 3: Ação antimicrobiana da clorexidina a 1%: (A) Ágar Seletivo para
108
Candida de acordo com Nickerson. (B) Ágar Sangue. (C) Vogel Johnson.
(D) Ágar Chromocult para Enterococcus. (E) Cetrimida. (F) Ágar Saboraud.
Artigo 4
Figura 1: Ausência de crescimento microbiano após o preparo biomecânico
com o sistema ProTaper Universal e irrigação com hipoclorito de sódio a
1%.
129
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Revisão da Literatura
Tabela 1: Gêneros de patógenos endodônticos comumente associados com
35
os diferentes tipos de infecção.
Artigo 2
Tabela 1: Crescimento microbiano nos controles positivo e negativo.
80
Tabela 2: Eficácia antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio a
81
0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares infectados com S. aureus, P.
aeruginosa, C. albicans e E.faecalis.
Artigo 3
Tabela 1: Crescimento microbiano nos controles positivo e negativo.
103
Tabela 2: Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em
104
canais radiculares infectados por S. aureus.
Tabela 3: Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em
105
canais radiculares infectados por P. aeruginosa.
Tabela 4: Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em
106
canais radiculares infectados por C. albicans.
Tabela 5: Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em
107
canais radiculares infectados por E. faecalis.
Artigo 4
Tabela 1: Eficácia antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio a
130
0,5%, 1% e 2,5% em combinação com a instrumentação rotatória com o
ProTaper Universal.
Tabela 2: Eficácia antimicrobiana das soluções de clorexidina a 0,2%, 1% e
2% em combinação com a instrumentação rotatória com o ProTaper
Universal.
131
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANALI: Laboratórios Analíticos
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATCC: American Type Culture Collection- coleção americana de micro-organismos
ATP: Adenosina Trifosfato
BHI: Brain Heart Infusion- infusão cérebro coração
CRT: comprimento real de trabalho
D1: desobturation file 1 – lima de desobturação 1
D2: desobturation file 2 – lima de desobturação 2
D3: desobturation file 3 – lima de desobturação 3
EDTA: ácido etilenodiaminotetracético
EUA: Estados Unidos da América
F1: finishing file 1 – lima de acabamento 1
F2: finishing file 2 – lima de acabamento 2
F3: finishing file 3 – lima de acabamento 3
G: gauge
g: grama
h: hora
H2O: água
H2O2: peróxido de hidrogênio
HOCl: ácido hipocloroso
min: minuto
mL: mililitro
L: microlitro
mm: milímetro
NaCl: cloreto de sódio
NaOCl: hipoclorito de sódio
NaOH: hidróxido de sódio
NiTi: níquel-titânio
pH: potencial hidrogeniônico
rpm: rotações por minuto
s: segundos
SISNEP: Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo
Seres Humanos
SPSS: statistical package for the social sciences- pacote estatístico para as ciências
sociais
SX: shaping file X – lima de modelagem X
S1: shaping file 1 – lima de modelagem 1
S2: shaping file 2 – lima de modelagem 2
TM: trade mark– marca comercial
UFC: unidades formadoras de colônias
%: porcentagem
ºC: graus Celsius
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
27
2
REVISÃO DA LITERATURA
30
2.1
PREPARO
BIOMECÂNICO
DO
SISTEMA
DE
CANAIS
31
RADICULARES
2.1.1
Instrumentação rotatória
32
2.2
MICRO-ORGANISMOS
34
2.2.1
Papel dos micro-organismos nas infecções endodônticas
34
2.2.2
Influência fúngica nas infecções endodônticas
36
2.3
SOLUÇÕES IRRIGADORAS UTILIZADAS PARA O PREPARO
37
BIOMECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES
2.3.1
Importância
37
2.3.2
Classificação
38
2.4
COMPOSTOS HALOGENADOS
38
2.4.1
Hipoclorito de Sódio
38
2.4.1.1 Classificação
39
2.4.1.2 Mecanismo de ação
39
2.4.1.3 Propriedades
41
2.4.1.4 Armazenamento
42
2.4.1.5 Efeitos adversos
42
2.4.1.6 Indicações
43
2.4.2
43
Clorexidina
2.4.2.1 Composição
44
2.4.2.2 Mecanismo de ação
44
3.4.2.3 Efeitos adversos
45
3
OBJETIVOS
46
3.1
OBJETIVO GERAL
47
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
47
4
PREÂMBULO
48
5
ARTIGO 1: Soluções irrigadoras utilizadas para o preparo
50
biomecânico de canais radiculares
6
ARTIGO 2: Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das
68
soluções de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais
radiculares
instrumentados
com
o
sistema
ProTaper
Universal
7
ARTIGO 3: Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das
90
soluções à base de clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares
instrumentados
com
o
sistema
ProTaper
Universal
8
ARTIGO 4: Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das
118
soluções irrigadoras em combinação com a instrumentação
rotatória com o sistema ProTaper Universal
9
CONCLUSÕES
138
REFERÊNCIAS
140
ANEXOS
151
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
A Endodontia é o ramo da Odontologia responsável pela prevenção,
diagnóstico e tratamento das patologias que envolvem a polpa e a região periapical
(AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1998).
Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e
manutenção das infecções pulpares e periapicais. Atualmente, sabe-se que mais de
700 espécies de bactérias habitam a cavidade bucal, contudo, o número de espécies
bacterianas presentes nos canais radiculares variam de 1 a 12, com predomínio de
anaeróbios estritos e gram negativos (ZEHNDER; GUGGENHEIM, 2009).
O tratamento endodôntico do sistema de canais radiculares é composto por
etapas interdependentes e de igual importância, que englobam as seguintes fases:
abertura coronária, preparo biomecânico e obturação. O preparo biomecânico tem
como objetivos promover a limpeza e a modelagem do sistema de canais
radiculares. A limpeza ocorre por meio da ação mecânica dos instrumentos
endodônticos e das propriedades físico-químicas e antimicrobianas das soluções
irrigadoras (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008).
A utilização de soluções irrigadoras durante a fase do preparo biomecânico é
de vital importância para a limpeza e eliminação de micro-organismos presentes no
interior do sistema de canais radiculares. Como o acesso aos mesmos é limitado,
patógenos podem ficar confinados nos túbulos dentinários, nas ramificações ou
outras áreas inacessíveis, podendo colonizar, proliferar e reinfectar o sistema de
canais radiculares (SASSONE et al., 2008). Deste modo, a solução irrigadora ideal
deve apresentar como requisitos básicos uma potente ação antimicrobiana, ter
capacidade de dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresentar baixa tensão
superficial e não apresentar efeitos citotóxicos para os tecidos perirradiculares
(RETAMOZO et al., 2010).
O hipoclorito de sódio é um composto halogenado utilizado como solução
irrigadora desde a sua introdução na Endodontia por Walker em 1936. Apresenta-se
como
um
efetivo
agente
antimicrobiano,
solvente
de
matéria
orgânica,
desodorizante, possui baixa tensão superficial e sua efetividade torna-se maior
quando se aumenta a sua concentração, porém, quanto mais elevada, maior o efeito
tóxico para os tecidos periapicais (PELKA; PETSCHELT, 2008).
A clorexidina é, também, um composto halogenado que apresenta
propriedades antimicrobianas de amplo espectro, substantividade e baixa toxicidade
(ARIAS-MOLIZ et al., 2010), porém não possui a propriedade de dissolver matéria
orgânica (LEE et al., 2009).
Com o objetivo de simplificar e tornar o preparo biomecânico mais eficiente e
seguro, diversas técnicas de instrumentação e modificações no desenho dos
instrumentos endodônticos têm sido propostas. Entre elas, destacam-se os
instrumentos rotatórios confeccionados em níquel-titânio (NiTi) e movidos a motor
elétrico, os quais vêm sendo alvo de diversas pesquisas, principalmente no que
concerne à diminuição dos riscos de acidentes operatórios, redução do tempo de
trabalho e da fadiga do operador quando comparados com a instrumentação manual
(CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007).
Desde o início do uso destes instrumentos, inúmeros sistemas rotatórios de
NiTi têm sido utilizados no arsenal endodôntico, diferindo-os no design das lâminas
cortantes e na conicidade. Dentre estes instrumentos, destaca-se o sistema
ProTaper Universal (AGUIAR; CÂMARA, 2008).
O sistema rotatório ProTaper Universal é a nova versão do sistema rotatório
ProTaper. É constituído pelos instrumentos modeladores, de acabamento e de
retratamento. É um sistema rotatório classificado como de multiconicidade, pois a
conicidade varia ao longo da parte ativa dos instrumentos. O ProTaper Universal
apresenta maior flexibilidade na extremidade e maior resistência na base, bordas
cortantes com aumento do ângulo helicoidal o que lhe confere um maior poder de
corte. A geometria da sua secção transversal permite e facilita a evacuação dos
debris resultantes da ação do instrumento sobre as paredes do canal radicular, além
do eletropolimento das limas, proporcionando reduzidas imperfeições na sua
superfície (Kim et al., 2008).
Como a instrumentação rotatória é mais rápida que a manual, as soluções
irrigadoras permanecem por menor tempo no interior dos canais radiculares,
podendo não desempenhar suas atividades antimicrobianas, principalmente em
baixas concentrações. Em vista do exposto, a presente pesquisa se propôs a avaliar
a efetividade antimicrobiana das soluções irrigadoras à base de hipoclorito de sódio
e de clorexidina, em diferentes concentrações, durante o preparo biomecânico de
canais radiculares realizados com o sistema rotatório ProTaper Universal.
REVISÃO DA LITERATURA
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 PREPARO BIOMECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES
A terapia endodôntica tem por finalidade solucionar os problemas advindos de
agressões que, dependendo da intensidade e da frequência, poderão ocasionar
alterações que se manifestarão no órgão pulpar e/ou nos tecidos periapicais
adjacentes (MACHADO, 2007).
Um dos objetivos do tratamento endodôntico é a limpeza, a modelagem e a
desinfecção do sistema de canais radiculares. Tendo como preceito básico, um
preparo cônico-afunilado decrescente no sentido cérvico-apical, preservando-se a
anatomia original do canal radicular (SCHILDER, 1974).
A anatomia interna do sistema de canais radiculares é complexa, não
apresentando apenas um único canal principal, mas, um sistema de canais
radiculares com canais laterais, co-laterais, secundários, acessórios e recorrentes
(AGUIAR; MENDES; FERREIRA, 2007) – Figura 1.
Figura 1: Canais radiculares e sua complexa anatomia (AGUIAR; MENDES;
FERREIRA, 2007).
O processo de sanificação do sistema de canais radiculares não deve
envolver apenas o canal principal; é imprescindível que englobe os canais laterais,
secundários, intercondutos, deltas apicais e toda a gama de ramificações, visto que
estes locais são inacessíveis aos instrumentos endodônticos, mesmo os que
apresentam grande flexibilidade (CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007).
De acordo com Boudaghier e Yared (1995), a ação racional dos instrumentos
endodônticos, durante a limpeza e modelagem do canal radicular, é fundamental na
obtenção da planificação e da regularização das suas paredes, o que favorece a
desinfecção e o posterior selamento.
O preparo biomecânico é a parte crítica do tratamento endodôntico pois tem
influência direta no sucesso do tratamento propriamente dito (JAVAHERI;
JAVAHERI, 2007); objetivando criar espaços para permitir a ação da solução
irrigadora, remoção de dentina contaminada e modelar de forma que se permita a
obturação dos canais radiculares (CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2008).
A remoção de bactérias e seus sub-produtos, restos de tecido orgânico e
dentina contaminada ocorre através da combinação entre a ação mecânica dos
instrumentos endodônticos, ação química das soluções irrigadoras e o processo
físico do binômio irrigação-aspiração que, através da energia cinética do jato, da
turbulência criada e do refluxo da solução irrigadora, arrasta para fora do sistema de
canais radiculares os resíduos oriundos do preparo biomecânico (BARATTO-FILHO
et al., 2004).
2.1.1 Instrumentação rotatória
Desde a padronização dos instrumentos endodônticos em 1962, sugerida por
Ingle e Levine (1958), foram descritas novas técnicas e criados novos instrumentos
de aço inoxidável. Recentemente, surgiram os instrumentos fabricados em ligas de
NiTi, que podem ser tanto utilizados nas técnicas manuais como acoplados a
motores elétricos ou pneumáticos (AGUIAR; CÂMARA, 2005).
Várias técnicas de instrumentação e modificações no desenho dos
instrumentos endodônticos têm sido propostas. Os instrumentos rotatórios
confeccionados em NiTi e movidos a motor elétrico vêm sendo alvo de diversas
pesquisas, principalmente no que concerne à qualidade final do preparo
biomecânico, assim como, quanto à diminuição dos riscos de acidentes operatórios,
redução do tempo de trabalho e da fadiga do operador quando comparados com a
instrumentação manual (CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007).
Os instrumentos rotatórios de NiTi são fabricados em diversas conicidades
que variam de 2% a 19%, partindo-se da ponta em direção ao cabo. Permitem uma
conformação cônico-afunilada do canal radicular com grande rapidez e eficiência e
determinam ainda uma menor incidência de acidentes, como formação de degraus,
perfurações e desvios (AGUIAR; CÂMARA; MORAES, 2006).
Desde a introdução destes instrumentos, inúmeros sistemas rotatórios de NiTi
têm sido introduzidos no arsenal endodôntico, diferindo no design das lâminas
cortantes e na conicidade; o ProTaper Universal é um dos representantes desta
nova geração de instrumentos (AGUIAR et al., 2009a).
O sistema rotatório ProTaper Universal é a nova versão do sistema rotatório
ProTaper. É constituído pelos instrumentos modeladores, de acabamento e de
retratamento. Os primeiros são representados pelos instrumentos SX (Shaping file
X), com diâmetro na extremidade de 0,19 mm e tem por objetivo o preparo da
entrada do canal radicular; S1 (shaping file 1) é um instrumento com diâmetro de
ponta de 0,17 mm e é responsável pelo preparo dos terços médio e apical do canal
radicular; S2 (shaping file 2) tem o diâmetro de 0,20mm e é destinado ao preparo do
terço apical do canal radicular. Por sua vez, os instrumentos destinados ao
refinamento do preparo (finishing files F1, F2, F3, F4 e F5) são instrumentos que
apresentam diâmetro de 0,20, 0,25, 0,30, 0,40, 0,50 mm, respectivamente (VAUDT
et al. 2009) – Figura 2.
Figura 2: Sistema rotatório ProTaper Universal.
Aguiar et al. (2009b) avaliaram a ocorrência de desvios no terço apical de
canais radiculares instrumentados pelo sistema rotatório ProTaper Universal
comparado com limas manuais de NiTi e observaram que o sistema rotatório
ProTaper Universal apresentou eficácia na manutenção da trajetória original do
canal radicular com baixa proporção de desvios.
Quanto à capacidade de limpeza do canal radicular, Williamson et al. (2009)
compararam o ProTaper Universal com outros instrumentos rotatórios e
observaram que todos os sistemas rotatórios avaliados foram efetivos em eliminar as
sujidades do canal radicular.
2.2 MICRO-ORGANISMOS
2.2.1 Papel dos micro-organismos nas infecções endodônticas
Atualmente, sabe-se que mais de 700 espécies de bactérias têm como habitat
natural a cavidade bucal e o número de espécies bacterianas presentes no sistema
de canais radiculares pode variar de 1 a 12, sendo uma infecção mista, com
predomínio de gram negativos e anaeróbios estritos. O ambiente de anaerobiose é
quebrado quando o canal radicular é aberto e instrumentado. Entretanto, após o
canal ser selado, a anaerobiose é restabelecida e se não tratada, pode haver a
proliferação bacteriana (ZEHNDER; GUGGENHEIM, 2009).
Apesar dos fatores químicos e físicos poderem induzir inflamações
perirradiculares, os agentes microbianos são essenciais para progressão e
perpetuação desses processos patológicos, constituindo a principal fonte de irritação
persistente aos tecidos periapicais. A infecção primária ou inicial é àquela causada
por micro-organismos que colonizam o tecido pulpar necrosado; a infecção
secundária é definida como aquela causada por micro-organismos que não estavam
presentes na infecção primária e que penetram no canal durante o tratamento
endodôntico (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008).
Embora até o momento não tenha sido possível definir o papel de um microorganismo específico na patogênese das alterações perirradiculares, evidências
sugerem que um grupo restrito composto por 15 a 30 espécies bacterianas esteja
envolvido nas diferentes formas de patologia perirradicular. Algumas espécies que
não são membros da microbiota oral foram ocasionalmente encontradas em
infecções endodônticas primárias. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, e
Staphylococcus aureus podem ser mais comumente detectadas em infecções
endodônticas secundárias, sendo introduzidas no canal radicular usualmente
durante o tratamento endodôntico, devido à quebra da cadeia asséptica (SIQUEIRA
JÚNIOR, 2002) – Tabela 1.
Tabela 1: Gêneros de patógenos endodônticos comumente associados com os
diferentes tipos de infecção.
Infecção Primária
Lesão
Perirradicular
Crônica
Treponema
Tanerella
Prevotella
Porphyromonas
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Streptococcus
Eubacterium
Actinomyces
Camphylobacter
Periodontite
Apical Aguda
Porphyromonas
Treponema
Eubacterium
Peptostreptococcus
Prevotella
Infecção Secundária ou
Persistente
Abscesso
Perirradicular Agudo
Treponema
Tanerella
Prevotella
Porphyromonas
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Streptococcus
Enterococcus
Actinomyces
Propionibacterium
Candida
Streptococcus
Staphylococcus
Pseudomonas
Fonte: Siqueira Júnior (2002).
Sunde et al. (2002) demonstraram uma variedade de micro-organismos
especialmente gram-positivos nas lesões periapicais de dentes com periodontite
apical refratária. As linhagens anaeróbias constituíram 51% dos casos; 79,5% da
flora foram espécies gram-positivas; e os micro-organismos facultativos dos gêneros
Staphylococcus,
Enterococcus,
Pseudomonas,
Candida,
Enterobacter,
Stenotrophomonas, Sphingomonas e Bacillus foram evidenciados em 75% das
amostras.
A persistência de infecções endodônticas depende da capacidade dos microorganismos em se adaptar às variações ambientais. Um grande número de
diferentes mecanismos são utilizados por bactérias como: a formação de biofilmes,
modificações fisiológicas, troca de material genético e criação de subpopulações de
células (PAZ, 2007).
Embora o Enterococcus faecalis esteja presente em pequena quantidade no
interior do sistema de canais radiculares, este micro-organismo está relacionado aos
casos de insucessos do tratamento endodôntico (SCHIRRMEISTER et al., 2009). O
E. faecalis possui a propriedade de sobreviver em ambientes de pH extremamente
alcalino, com escassez de nutrientes (PRABHAKAR et al., 2010), de invadir e
crescer dentro dos túbulos dentinários, colonizando o canal radicular (LEE et al.,
2009) e reinfectando o canal obturado (ZEHNDER; GUGGENHEIM, 2009), além de
ter a capacidade de formar biofilmes (WILLIAMSON et al., 2009).
2.2.2 Influência fúngica nas infecções endodônticas
Os fungos são micro-organismos eucarióticos e têm um importante papel nas
infecções endodônticas e doenças periapicais. São ocasionalmente encontrados na
infecção primária dos canais radiculares, porém ocorrem mais frequentemente em
dentes obturados com lesões refratárias ao tratamento. A Candida albicans é a
espécie
fúngica
mais
prevalente
sendo
considerada
um
micro-organismo
dentinofílico e tem sido resistente a algumas medicações intracanais como, por
exemplo, àquelas à base de hidróxido de cálcio. A habilidade em invadir os túbulos
dentinários e a resistência à maioria das medicações intracanais rotineiramente
utilizadas, pode elucidar o fato da C. albicans estar associada a lesões endodônticas
persistentes (HUTH et al., 2009).
Segundo Waltimo et al. (2001), a causa da infecção endodôntica por C.
albicans não está ainda totalmente elucidada. Contudo, o uso de medicação
intracanal poderia modificar o equilíbrio ecológico, favorecendo a proliferação de
fungos e promovendo a imunossupressão de outros micro-organismos; além disso,
as raízes infectadas poderiam servir como um reservatório de leveduras, ficando
estas inacessíveis às defesas do hospedeiro e aos agentes antifúngicos.
Turk et al. (2008) avaliaram o padrão de colonização da C. albicans em
dentes onde foi realizado o tratamento endodôntico e em dentes onde o tratamento
não foi realizado. A C. albicans estava presente em todos os espécimes, entretanto
o padrão de colonização foi distinto. Nos dentes onde a terapêutica endodôntica não
foi instituída, foram observadas camadas de células formando biofilmes; já nos
dentes em que o tratamento endodôntico foi realizado, as células foram
ocasionalmente observadas.
2.3 SOLUÇÕES IRRIGADORAS UTILIZADAS PARA O PREPARO BIOMECÂNICO
DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES
2.3.1. Importância
As soluções irrigadoras são utilizadas no preparo biomecânico do sistema de
canais radiculares com os objetivos de umedecer as paredes dentinárias, facilitar a
ação mecânica dos instrumentos endodônticos, remover debris e as raspas de
dentina, dissolver e remover matéria orgânica e eliminar os micro-organismos, sem
causar danos aos tecidos periapicais. A capacidade de limpeza e a ação bactericida
estão na dependência das ações mecânicas e das propriedades químicas das
soluções irrigadoras. Dependendo da solução utilizada, a microflora bacteriana
presente no interior dos canais radiculares poderá ser reduzida (GOMES et al.,
2001).
Fazendo uma breve retrospectiva histórica da Endodontia, pode-se observar
que nos primórdios, o tratamento endodôntico era eminentemente químico, uma vez
que não existiam instrumentos seguros e com bom poder de corte para realizar o
esvaziamento do canal radicular. Assim, o esvaziamento era conseguido às
expensas de substâncias químicas que dissolviam o conteúdo orgânico do canal
radicular sem haver um preocupação com o grau de agressão aos tecidos
periapicais. Nesta época, eram utilizados ácidos fortes, como o ácido clorídrico e
substâncias tóxicas, como o arsênico, a fim de conseguir a limpeza dos canais
radiculares (SOUZA; MACHADO; MASSARO, 2007).
Inúmeras substâncias foram preconizadas, desde soluções inertes como a
solução salina de cloreto de sódio, a substâncias altamente tóxicas e alergênicas,
como o formaldeído (HARRISON, 1984). O trabalho pioneiro sobre o uso de uma
substância química utilizada na Endodontia foi realizado por Callahan (1894), o qual
utilizou ácido sulfúrico a 40-50% e concluiu que essa substância esterilizava os
canais radiculares.
Assim, a escolha de uma solução irrigadora não deve ser aleatória e deve
estar relacionada com o caso em questão, para se obter melhor resultado quanto à
limpeza e desinfecção. É muito importante que o profissional tenha conhecimento
profundo acerca das propriedades químicas das soluções irrigadoras para selecioná-
la e utilizá-la da melhor maneira possível, em cada caso em particular (EL KARIM;
KENNEDY; HUSSEY, 2007).
De acordo com Zehnder (2006), as soluções irrigadoras devem apresentar
algumas propriedades como: baixa tensão superficial, viscosidade, ter capacidade
de dissolver material orgânico, atividade antimicrobiana, atividade lubrificante,
atividade quelante, suspensão de detritos e biocompatibilidade.
2.3.2 Classificação
Segundo El Karim, Kennedy e Hussey (2007), as soluções irrigadoras para a
instrumentação dos canais radiculares mais comumente empregadas na Endodontia
são:

Compostos Halogenados

Quelantes

Detergentes/Tensoativos

Ácidos

Peróxidos

Associações ou misturas

Outras Soluções
2.4 COMPOSTOS HALOGENADOS
2.4.1 Hipoclorito de Sódio
Os hipocloritos são compostos halogenados e a sua utilização iniciou-se no
final do século XVIII, em 1792, quando foi produzido pela primeira vez por Percy, em
Javel, cidade próxima à Paris e recebeu o nome de Eau de Javel ou água de Javel.
(ZEHNDER, 2006).
Durante a 1a Guerra Mundial, Henry Drysdale Dakin, químico americano e o
cirurgião Alexis Carrel extenderam a utilização do hipoclorito de sódio a 0,5%
tamponado com ácido bórico. Dakin, em 1915, observou que ao tratar feridos de
guerra com hipoclorito de sódio a 2,5%, obtinha-se desinfecção, porém a
cicatrização do ferimento era lenta, devido ao grande teor de hidróxido de sódio
(NaOH) presente nas soluções à base de hipoclorito, independente de sua
concentração. Com base neste raciocínio, Dakin neutralizou a solução de hipoclorito
de sódio a 0,5%, pH 11, com ácido bórico a 0,4%, possibilitando a solução de
hipoclorito de sódio próxima ao neutro, conseguindo-se então a desinfecção das
feridas sem o efeito indesejável das hidroxilas sobre os tecidos vivos.
Inicialmente,
o
hipoclorito
foi
utilizado
como
agente
clareador.
Subsequentemente, o hipoclorito de sódio foi recomendando por Labarraque em
1920 para prevenir a febre infantil e outras doenças infecciosas. Baseados em
estudos laboratoriais de Koch e Pasteur, o hipoclorito de sódio então conseguiu uma
grande aceitação e utilização como agente desinfetante no final do século XIX.
Sua utilização na Endodontia foi proposta por Walker em 1936 e sua
utilização para o preparo biomecânico dos canais radiculares tornou-se difundida
graças a Grossman em 1943.
2.4.1.1 Classificação
Segundo Lopes, Siqueira Júnior e Elias (2010), o hipoclorito de sódio pode
ser encontrado em uma série de produtos contendo concentrações variáveis:

Líquido de Dakin: solução de hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por
ácido bórico.

Líquido de Dausfrene: solução de hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por
bicarbonato de sódio.

Solução de Milton: solução de hipoclorito de sódio a 1% estabilizada por 16%
de cloreto de sódio.

Licor de Labarraque: solução de hipoclorito de sódio a 2,5%.

Água sanitária: soluções de hipoclorito de sódio a 2-2,5%.

Soda clorada: solução de hipoclorito de sódio de concentração variável entre
4 e 6%.
2.4.1.2 Mecanismo de ação
O hipoclorito de sódio somente existe em solução aquosa, neste estado, ele
origina NaOH, uma base forte e HOCl, um ácido fraco (ESTRELA et al.,2002). Assim
sendo, em solução aquosa o hipoclorito de sódio exibe um equilíbrio dinâmico de
acordo com a reação:
NaOCl
+
Hipoclorito
de Sódio
H2O
Água
NaOH
+
Hidróxido
de Sódio
HOCl
(Reação I)
Ácido
Hipocloroso
As reações químicas entre os componentes do tecido pulpar e as substâncias
presentes na solução de hipoclorito de sódio são responsáveis pelo processo de
dissolução tecidual e podem ser vistas na Figura 3:
Fonte: ESTRELA et al. (2002)
Figura 3: Processo de dissolução tecidual do hipoclorito de sódio.
Pela análise ou interpretação das reações I a IV pode-se entender as ações
do hipoclorito de sódio:

O NaOH é um potente solvente orgânico e de gordura formando sabões
(saponificação).

O HOCl é um potente agente antimicrobiano, devido à liberação do cloro
nascente que se combina com o grupo amina das proteínas, formando as
cloraminas. O HOCl sofre decomposição pela ação da luz, do ar e do calor
liberando cloro livre e oxigênio nascente.

Neutraliza produtos tóxicos - atua sobre as proteínas.

Bactericida, libera cloro e oxigênio nascente.

pH alcalino - Neutraliza a acidez do meio, tornando-o impróprio para o
desenvolvimento bacteriano.

Desidrata e solubiliza proteínas, transformando-as em materiais facilmente
elimináveis.

Agente clareador - potente fonte de agente oxidante.

Agente desodorizante por atuar sobre produtos em decomposição.
2.4.1.3 Propriedades
De todas as substâncias utilizadas para a irrigação do sistema de canais
radiculares disponíveis, o hipoclorito de sódio é a solução ideal e mais utilizada
mundialmente, devido às suas propriedades, como a potente ação antimicrobiana,
sua capacidade em dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresenta baixa
tensão superficial, baixo custo, bom tempo de meia vida e não apresenta efeitos
citotóxicos para os tecidos perirradiculares (ZEHNDER, 2006).
Há muita controvérsia a cerca da concentração do hipoclorito de sódio
utilizado em Endodontia. A concentração do hipoclorito de sódio varia de 0,5% a
5,5% (BERBER et al., 2006). Altas concentrações, como o hipoclorito de sódio de
2,5% a 5,25%, causam severas irritações aos tecidos periapicais no momento da
irrigação dos canais radiculares, além de diminuirem o módulo de elasticidade da
dentina (MARENDING et al., 2007) e de reduzirem a capacidade de dissolver o
tecido pulpar (AUBUT et al., 2010).
Arias-Moliz
et
al.
(2009)
avaliaram
antimicrobiana do hipoclorito de sódio
comparativamente
a
atividade
a 0,1%, da clorexidina a 4%, do ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) a 17%, do ácido cítrico a 25% e do ácido fosfórico
a 5% em canais radiculares infectados por Enterococcus faecalis. Os autores
observaram que, mesmo em baixa concentração e em apenas 1 min, o hipoclorito de
sódio foi a única solução irrigadora que erradicou o biofilme bacteriano presente no
interior dos canais radiculares.
Paz, Bergenholtz e Svensäter (2010) investigaram os efeitos da irrigação com
clorexidina a 2,5%, com EDTA e com o hipoclorito de sódio a 1% sobre o biofilme
bacteriano presente no interior dos canais radiculares. Os resultados indicaram que
apenas a solução à base de hipoclorito de sódio a 1% foi efetiva na remoção do
biofilme bacteriano.
2.4.1.4 Armazenamento
A questão da instabilidade química do hipoclorito de sódio é crítica. Uma
solução
de
hipoclorito
de
sódio
apresenta
decréscimos
significativos
de
concentração quando armazenada em condições inadequadas ou, quando o
recipiente de armazenamento durante o uso, é frequentemente aberto. Por serem
instáveis, perdem eficiência com a elevação da temperatura, com exposição à luz e
quando armazenadas por longos períodos de tempo. O hipoclorito de sódio deve ser
manipulado, armazenado em vidro âmbar, ao abrigo de luz, à temperatura ambiente
e tem validade por até 3 meses (SWEETMAN, 2004).
Siqueira Júnior (1999) avaliou as concentrações de cloro ativo em amostras
de soluções de hipoclorito de sódio utilizadas em consultórios de Endodontistas e
concluiu que: nenhuma amostra apresentou a concentração prevista pelo fabricante,
as soluções de hipoclorito de sódio são instáveis e a soluções a 0,5% foram as que
mais perderam cloro ativo proporcionalmente.
2.4.1.5 Efeitos adversos
A ingestão do hipoclorito de sódio pode causar corrosão nas membranas
mucosas, perfuração gástrica e esofágica e edema de laringe. A sua inalação pode
causar irritação brônquica severa e edema pulmonar (BUDAVARI et al., 1996). O
contato prolongado com a pele pode causar irritações (SERPER; ÖZBEK; ÇALT,
2004).
O HOCl das soluções de hipoclorito de sódio em contato com o suco gástrico
pode causar irritação e corrosão da membrana mucosa seguida de dores e vômitos,
queda de pressão, delírio e o coma podem ocorrer (SWEETMAN, 2004). Edema na
região mentoniana, submentoniana e orbital direita (GATOT et al., 1991), paralisia da
musculatura facial (PELKA; PETSCHELT, 2008), parestesia e necrose tecidual
foram relatados (MOTTA et al., 2009).
As soluções à base de hipoclorito de sódio devem ser injetadas com
parcimonia no canal radicular para que não ocorra extravasamento para o periápice
e seio maxilar, principalmente em pré-molares e molares superiores, evitando-se,
desta forma, a irritação tecidual (BOWDEN; ETHUNANDAN, 2006).
2.4.1.6 Indicações
Os hipocloritos estão indicados em todas as fases do preparo biomecânico de
dentes com polpa vital ou necrosada (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007).
2.4.2 Clorexidina
A clorexidina foi desenvolvida nos anos 40 pela Indústria Química Imperial na
Inglaterra e introduzida no mercado em 1954 como um anti-séptico para ferimentos
da pele. A utilização inicial para a Odontologia foi para desinfecção pré-cirúrgica e
Endodontia (ADDY; MORAN, 1997).
A clorexidina é um composto halogenado, podendo ser adquirida em
fármácias de manipulação solicitando-se a solução aquosa de digluconato de
clorexidina nas concentrações de 0,2 a 2,0%, sendo que as soluções mais
concentradas possuem ação antibacteriana mais efetiva. Essas soluções são
incolores e inodoras, mais estáveis em pH de 5 a 8, tendo a maior eficiência
antibacteriana na faixa de pH de 5,5 a 7. O soluto mais comum das soluções de
clorexidina é o sal digluconato de clorexidina (ZEHNDER, 2006).
Esta substância vem sendo utilizada na Endodontia como solução irrigadora e
medicação intracanal devido à sua atividade antibacteriana de amplo espectro
(VIANNA; GOMES, 2009), baixa citotoxicidade (WILLIAMSON et al., 2009) e por
apresentar substantividade (ARIAS-MOLIZ et al., 2010), isto é, ela se liga à
hidroxiapatita do esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas,
sendo lentamente liberada à medida que a sua concentração no meio decresce,
permitindo desse modo um tempo de atuação prolongado (LEE et al., 2009). Devido
a tais propriedades, o uso da clorexidina durante o preparo biomecânico dos canais
radiculares na terapia endodôntica tem sido preconizado (MOHAMMADI; ABBOTT,
2009).
A clorexidina pode ser a substância química de eleição quando há relato de
alergia ao hipoclorito de sódio por parte do paciente e, possivelmente, no tratamento
de dentes com polpa necrosada associada à rizogênese incompleta, onde existe
grande risco de extravasamento apical da solução química (SABALA; POWELL,
1989) e em casos de micro-organismos resistentes ao tratamento endodôntico e
lesões refratárias (ZEHNDER, 2006).
Esta substância pode ser utilizada como solução de escolha para irrigação
dos canais radiculares apenas quando o único requisito é a atividade antimicrobiana,
pois apesar de ser tão efetiva, sob o espectro de atividade antimicrobiana, quanto o
hipoclorito de sódio, não apresenta capacidade para dissolver tecido pulpar
(NAENNI, THOMA; ZEHNDER, 2004).
2.4.2.1 Composição
A clorexidina é composta estruturalmente por dois anéis clorofenólicos nas
extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado, conectados por
uma cadeia central de hexametileno (Figura 4). Esta bisbiguanida catiônica é uma
base forte, sendo praticamente insolúvel em água, daí a sua preparação em forma
de sal, o que aumenta a solubilidade da substância. O sal digluconato de clorexidina
em solução aquosa é o mais utilizado em Odontologia (ESTRELA et al., 2003).
Figura 4: Molécula da clorexidina (ADDY; MORAN, 1997).
2.4.2.2 Mecanismo de ação
A clorexidina é uma molécula com carga positiva que se une fortemente à
membrana da superfície bacteriana carregada negativamente por ação eletrostática.
Isso promove a adsorção da clorexidina na superfície bacteriana. A ação
antimicrobiana pode ser bacteriostática ou bactericida. A ação bacteriostática ocorre
quando a solução de clorexidina é utilizada em pequenas concentrações, isso
resulta
em uma
maior
permeabilidade
com vazamento
de
componentes
intracelulares, incluindo potássio, há precipitação de proteínas citoplasmáticas e
inibição da síntese de ATP (adenosina trifosfato) das bactérias. A ação bactericida,
que ocorre com as soluções mais concentradas, se dá pela ruptura da membrana
citoplasmática desses micro-organismos e morte da célula. Geralmente, as soluções
de clorexidina utilizadas na Endodontia são bactericidas (HAAPASALO et al., 2007).
3.4.2.3 Efeitos adversos
Embora sejam raras, soluções de clorexidina podem causar dermatite de
contato, irritação na pele e na conjuntiva ocular, fotosensibilidade, urticária, asma e
choque anafilático. A utilização da clorexidina como creme e enxaguatório dental
pode causar descoloração na língua, nos dentes e nas restaurações, além de
ocorrer excesso de salivação (KRAUTHEIM; JERMANN; BIRCHER, 2004). O
contato acidental com o tímpano pode causar ototoxicidade (MOHAMMADI;
ABBOTT, 2009).
OBJETIVOS
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a efetividade antimicrobiana das soluções irrigadoras à base de
hipoclorito de sódio e de clorexidina durante o preparo biomecânico de canais
radiculares com o sistema rotatório ProTaper Universal.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 Analisar a ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em
canais radiculares contaminados com os micro-organismos: Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus e Candida albicans.
3.2.2 Determinar a ação antimicrobiana da clorexidina a 0,2%,1% e 2% em canais
radiculares contaminados com as bactérias Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus
faecalis e Staphylococcus aureus e da levedura Candida albicans.
3.2.3 Avaliar comparativamente a eficácia antimicrobiana das soluções de hipoclorito
de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% com a clorexidina a 0,2%, 1% e 2%.
PREÂMBULO
4 PREÂMBULO
Durante o período do Curso de Doutorado em Ciências Farmacêuticas, no
que se refere ao trabalho de Tese, concluímos o estudo do qual resultaram na
elaboração de quatro artigos científicos, sendo um de Revisão da Literatura, o qual
derivou da pesquisa bibliográfica para fundamentação teórica da Tese e três artigos
originais, resultados dos trabalhos laboratoriais, os quais foram submetidos para
publicação nos seguintes periódicos:

Artigo 1:
Intitulado “Soluções irrigadoras utilizadas para o
preparo
biomecânico de canais radiculares”, publicado no periódico Pesquisa
Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada.

Artigo 2: Intitulado “Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções
de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares
instrumentados com o sistema ProTaper Universal”, publicado no periódico
Oral
Surgery,
Oral
Medicine,
Oral
Pathology,
Oral
Radiology
and
Endodontology.

Artigo 3: Intitulado “Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções
à base de clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados
com o sistema ProTaper Universal”, enviado para publicação no periódico
Oral
Surgery,
Oral
Medicine,
Oral
Pathology,
Oral
Radiology
and
Endodontology.

Artigo 4: Intitulado “Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana de soluções
irrigadoras em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema
ProTaper Universal”, enviado para publicação no periódico Journal of
Endodontics.
ARTIGO 1
5 ARTIGO 1
Soluções irrigadoras utilizadas para o preparo biomecânico de canais
radiculares
Artigo publicado no periódico: Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica
Integrada, v. 10, n. 1, p. 127-133, jan./abr. 2010 (ANEXO B).
Soluções Irrigadoras Utilizadas para o Preparo Biomecânico de Canais
Radiculares
Andréa Cruz CÂMARA1, Miracy Muniz de ALBUQUERQUE2, Carlos Menezes
AGUIAR3
1.
Aluna do Curso de Doutorado em Ciências Farmacêuticas do Departamento de
Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco.
2. Professora Doutora Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da
Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do Núcleo de Controle de
Qualidade de Medicamentos e Correlatos da Universidade Federal de Pernambuco.
3. Professor Doutor Associado do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial
da Universidade Federal de Pernambuco.
Endereço para Correspondência: Andréa Cruz Câmara, Rua Nadir de Medeiros,
51, Piedade, Jaboatão dos Guararapes-PE, CEP: 54410-110. Telefone: (81) 3361
5269. E-mail: [email protected]
RESUMO
Introdução: Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e
manutenção das infecções endodônticas. Esta população microbiana deverá ser
eliminada durante o preparo biomecânico através da ação mecânica dos
instrumentos endodônticos, das propriedades físico-químicas e antimicrobianas das
soluções irrigadoras auxiliares e pela ação da medicação intracanal.
Objetivo: O presente trabalho se propôs a avaliar, através de uma revisão da
literatura, as principais soluções irrigadoras utilizadas na Endodontia para o preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares, bem como, a utilização de novas
soluções irrigadoras.
Conclusões: O hipoclorito de sódio continua sendo a solução irrigadora de eleição
na Endodontia. O hipoclorito de sódio a 1% com 16% de cloreto de sódio deve ser
utilizado durante o preparo biomecânico dos canais radiculares devido à sua
atividade antimicrobiana, capacidade solvente de matéria orgânica e baixa
citotoxicidade. A clorexidina a 1% e a 2% é utilizada apenas quando o único
requisito é a atividade antimicrobiana, em casos de micro-organismos resistentes ao
tratamento endodôntico e em lesões refratárias. Uma
solução de ácido
etilenodiaminotetracético sal dissódico (EDTA) a 17% deverá ser utilizada como
coadjuvante do preparo biomecânico de canais radiculares infectados, no tratamento
de canais atresiados e calcificados e para remoção do smear layer contaminado.
Todas as soluções irrigadoras apresentam limitações. A procura por uma solução
irrigadora ideal deverá ser contínua. Isto apenas poderá ser alcançado com o
desenvolvimento e pesquisas de novas substâncias.
Descritores: Clorexidina, Hipoclorito de sódio, Quelantes, Soluções irrigadoras.
INTRODUÇÃO
Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e na
manutenção das infecções pulpares e periapicais. Sabe-se, atualmente, que mais de
300 espécies de bactérias habitam a cavidade oral, contudo, o número de espécies
bacterianas presentes nos canais radiculares variam entre 1 a 12, com predomínio
de anaeróbios estritos (SUNDQVIST, 1992).
A utilização de soluções irrigadoras durante o preparo biomecânico é
importante para a limpeza e eliminação de micro-organismos presentes no interior
do sistema de canais radiculares. Como o acesso aos mesmos é limitado, patógenos
podem ficar confinados nos túbulos dentinários, ramificações e outras áreas
inacessíveis, podendo proliferar e reinfectar o sistema de canais radiculares
(SASSONE et al., 2003).
A solução irrigadora ideal deve exibir potente ação antimicrobiana, ter
capacidade de dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresentar baixa tensão
superficial e não apresentar efeitos citotóxicos para os tecidos perirradiculares
(ZEHNDER, 2006).
O hipoclorito de sódio é um composto halogenado utilizado como solução
irrigadora desde a sua introdução na Endodontia por Walker em 1936. É um efetivo
agente antimicrobiano, solvente de matéria orgânica, desodorizante, possui baixa
tensão superficial e sua efetividade torna-se maior quando se aumenta a sua
concentração, porém, quanto mais elevada, maior o efeito tóxico para os tecidos
periapicais (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1997).
A clorexidina também é um composto halogenado e possui propriedades
antimicrobianas de amplo espectro, substantividade e baixa toxicidade, porém não
possui a propriedade de dissolver matéria orgânica (JEANSONNE; WHITE, 1994).
Embora o hipoclorito de sódio seja considerado a melhor solução irrigadora,
não consegue dissolver partículas inorgânicas e prevenir a formação do smear layer
durante a instrumentação dos canais radiculares. Agentes desmineralizantes como o
ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) são recomendados como coadjuvantes no
tratamento endodôntico do sistema de canais radiculares (LUI; KUAB; CHEN, 2007).
Em vista do exposto, o presente trabalho se propôs a avaliar, através de uma
revisão da literatura, as soluções irrigadoras utilizadas na Endodontia para o preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares, bem como, a utilização de novas
soluções irrigadoras.
REVISÃO DE LITERATURA
Fazendo uma breve retrospectiva da história da Endodontia, pode-se
observar que nos primórdios, o tratamento endodôntico era eminentemente químico,
uma vez que não existiam instrumentos seguros e com bom poder de corte para
realizar o esvaziamento do canal radicular. Assim, o esvaziamento era conseguido
às expensas de substâncias químicas que dissolviam o conteúdo orgânico do canal
radicular sem haver um preocupação com o grau de agressão aos tecidos
periapicais. Neste período histórico eram utilizados ácidos fortes, como o ácido
clorídrico e substâncias tóxicas como o arsênico a fim de conseguir a limpeza e a
desinfecção dos canais radiculares (SOUZA; MACHADO; MASSARO, 2007).
Assim, a escolha de uma solução irrigadora não é aleatória. Ela deve estar
relacionada com o caso em questão, para se obter melhor resultado quanto à
limpeza e desinfecção. É muito importante que o profissional tenha conhecimento
das propriedades químicas das soluções irrigantes para selecioná-la e utilizá-la da
melhor maneira possível, em cada caso em particular (SOUZA; MACHADO;
MASSARO, 2007).
As soluções irrigadoras devem apresentar: baixa tensão superficial,
viscosidade, ter capacidade de dissolver material orgânico, atividade antimicrobiana,
atividade lubrificante, atividade quelante, suspensão de detritos e biocompatibilidade
(ZEHNDER, 2006). As soluções comumente empregadas na Endodontia para a
instrumentação
dos
canais
radiculares
são:
os
compostos
halogenados,
detergentes, quelantes, ácidos, peróxidos e associações ou misturas e outras
soluções (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007).
HIPOCLORITO DE SÓDIO
Os hipocloritos são conhecidos como compostos halogenados e a sua
utilização iniciou no final do século XVIII, em 1792, quando foi produzido pela
primeira vez por Percy, em Javel, cidade próxima à Paris e recebeu o nome de Eau
de Javel ou água de Javel (ZEHNDER, 2006).
O hipoclorito de sódio pode ser encontrado em uma série de produtos
contendo concentrações variáveis (LOPES; SIQUEIRA JÚNIOR; ELIAS, 2004):

Líquido de Dakin: solução de hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por
ácido bórico.

Líquido de Dausfrene: solução de hipoclorito de sódio a 0,5% neutralizada por
bicarbonato de sódio.

Solução de Milton: solução de hipoclorito de sódio a 1% estabilizada por 16%
de cloreto de sódio.

Licor de Labarraque: solução de hipoclorito de sódio a 2,5%.

Soda clorada: solução de hipoclorito de sódio de concentração variável entre
4 e 6%.

Água sanitária: soluções de hipoclorito de sódio a 2-2,5%.
De todas as substâncias utilizadas para a irrigação dos canais radiculares
disponíveis, o hipoclorito de sódio é a solução mais utilizada mundialmente, devido
às suas propriedades, como potente ação antimicrobiana, capacidade de dissolver
material orgânico, ser lubrificante, apresenta baixa tensão superficial, baixo custo,
tem um bom tempo de meia vida e não apresenta efeitos citotóxicos para os tecidos
perirradiculares (ZEHNDER, 2006).
A dissolução do tecido pulpar pelo hipoclorito de sódio é fundamental, pois o
campo operatório na Endodontia é composto por um sistema de canais radiculares,
sendo que boa parte desse sistema é inacessível aos instrumentos endodônticos
devido à sua complexa anatomia. A dissolução do tecido acaba por ajudar na
limpeza endodôntica pela transformação de substâncias insolúveis (tecido pulpar e
restos necróticos) em substâncias solúveis como os sabões, cloraminas e sais de
aminoácidos passíveis de serem aspirados (ESTRELA et al., 2002).
Observa-se na literatura especializada muita controvérsia a cerca da
concentração ideal do hipoclorito de sódio utilizado em Endodontia, sua
concentração pode variar de 0,5% a 5,5%. Em altas concentrações, como, por
exemplo, a 5,25%, causam severas irritações aos tecidos periapicais no momento da
irrigação dos canais radiculares, além de diminuir o módulo de elasticidade da
dentina (MARENDING et al., 2007).
A biocompatibilidade das soluções de hipoclorito de sódio está inversamente
relacionada com sua concentração, ou seja, quanto menor a concentração tanto
maior a biocompatibilidade do hipoclorito de sódio. Soluções com baixas
concentrações, como o hipoclorito de sódio a 1%, apresentam um aceitável
comportamento biológico (ESTRELA et al., 2002), além de possuírem atividade
antimicrobiana
frente
a
micro-organismos
resistentes
(KALFAS;
FIGDOR;
SUNDQVIST, 2001).
Baseado em pesquisas (ZEHNDER, 2006; EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY,
2007), observa-se que a concentração ideal de uso clínico do hipoclorito de sódio é
a de 1%, com pH próximo a 11, pois concentrações superiores não apresentam
melhor capacidade bactericida, ao passo que levam a um maior grau de agressão
aos tecidos periapicais.
A questão da instabilidade química do hipoclorito de sódio é crítica. Uma
solução
de
hipoclorito
de
sódio
apresenta
decréscimos
significativos
de
concentração quando armazenada em condições inadequadas ou, quando o
recipiente, durante o uso é frequentemente aberto. Por serem instáveis, perdem
eficiência com a elevação da temperatura, com exposição à luz e quando
armazenadas por longos períodos de tempo. O hipoclorito de sódio deve ser
manipulado, armazenado em vidro âmbar, ao abrigo de luz, à temperatura ambiente
e tem validade por 3 meses (SWEETMAN, 2004).
A ingestão do hipoclorito de sódio pode causar corrosão nas membranas
mucosa, perfuração gástrica e esofágica e edema de laringe. A sua inalação pode
causar irritação brônquica severa e edema pulmonar. O contato prolongado com a
pele pode causar irritações (SWEETMAN, 2004). Deve-se então, ter cuidado para
não se injetar o hipoclorito de sódio com muita pressão ou muito próximo ao forâmen
apical para que não ocorra extravasamento deste para o periápice, principalmente
em pré-molares e molares superiores, a fim de impedir que parte deste hipoclorito
adentre o seio maxilar causando danos, muitas vezes, irreversíveis (BECKING,
1991).
Os hipocloritos, devido às suas excepcionais propriedades físico-químicas e
biológicas, estão indicados em todas as fases do preparo biomecânico de dentes
com polpa vital ou necrosada (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007).
CLOREXIDINA
A clorexidina foi desenvolvida nos anos 40 pela Indústria Química Imperial na
Inglaterra e introduzida no mercado em 1954 como um anti-séptico para ferimentos
na pele. Esta substância foi utilizada inicialmente na Odontologia para desinfecção
pré-cirúrgica e na Endodontia (ADDY; MORAN, 1997).
A clorexidina pode ser adquirida em farmácias de manipulação sob a forma
de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina nas concentrações de 0,2 a
2,0%, contudo as soluções mais concentradas possuem ação antibacteriana mais
efetiva (LOPES; SIQUEIRA JÚNIOR; ELIAS, 2004; ZEHNDER, 2006).
Esta substância vem sendo utilizada na Endodontia como solução irrigadora e
medicação intracanal devido à sua atividade antibacteriana de amplo espectro, baixa
citotoxicidade e por apresentar substantividade, isto é, ela se liga à hidroxiapatita do
esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas, sendo lentamente
liberada à medida que a sua concentração no meio decresce, permitindo desse
modo um tempo de atuação prolongado (LOPES; SIQUEIRA JÚNIOR; ELIAS, 2004).
A clorexidina é a solução irrigadora de eleição quando há relato, por parte do
paciente, de alergia ao hipoclorito de sódio. Está indicada no tratamento de dentes
com polpa necrosada associada à rizogênese incompleta, onde observa-se grande
risco de extravasamento apical da solução química, nos casos em que os microorganismos são resistentes ao tratamento endodôntico e nas lesões refratárias
(ZEHNDER, 2006).
Esta substância pode ser utilizada como solução de escolha para irrigação
dos canais radiculares apenas quando o único requisito é a atividade antimicrobiana,
pois esta solução apesar de ser tão efetiva, sob o espectro de atividade
antimicrobiana, quanto o hipoclorito de sódio, não apresenta capacidade para
dissolver tecido pulpar (NAENNI; THOMA; ZEHNDER, 2004).
Soluções com uma alta concentração de clorexidina podem causar irritação
na pele e na conjuntiva ocular. A utilização da clorexidina como creme e
enxaguatório dental pode causar descoloração na língua, nos dentes e nas
restaurações, além de ocorrer excesso de salivação (SWEETMAN, 2004).
QUELANTES
Os quelantes são substâncias que fixam os íons metálicos dos complexos
moleculares. Embora o hipoclorito de sódio seja a solução irrigadora que mais se
aproxima do ideal, não consegue dissolver partículas inorgânicas de dentina e
prevenir a formação de smear layer durante a instrumentação dos canais
radiculares. Nygaard-Ostby (1957) propôs o uso de um sal derivado de um ácido
fraco e orgânico, o etilenodiaminotetracético sal dissódico (EDTA), pois, pela sua
ação quelante, permite formular uma solução auxiliar para a instrumentação dos
canais radiculares atresiados. Essa solução na concentração e no pH indicado pelo
autor é biologicamente compatível aos tecidos da polpa e do periápice.
O efeito antimicrobiano de soluções de EDTA é limitado. Todavia, Byström e
Sundqvist (1985) relataram que no tratamento endodôntico de dentes infectados nos
quais houve o uso combinado de uma solução de EDTA com a de hipoclorito de
sódio a 5%, observou-se atividade antibacteriana mais eficaz do que quando se
usava apenas a solução de hipoclorito de sódio.
Ao contrário do hipoclorito de sódio, o EDTA não possui atividade bactericida
ou bacteriostática significativa. O que ocorre é que os quelantes, devido à sua
propriedade de limpeza, podem destacar o biofilme bacteriano que fica aderido às
paredes dos canais radiculares (ZEHNDER, 2006).
Recomenda-se a utilização de soluções de EDTA combinadas com soluções
de hipoclorito de sódio na remoção do smear layer, durante o preparo biomecânico
de canais radiculares infectados (MARENDING et al., 2007).
Apresentando o smear layer em sua composição, componentes orgânicos e
inorgânicos, o uso alternado de EDTA a 17% e hipoclorito de sódio a 1% promove a
sua remoção. O EDTA quela a porção calcificada e expõe o colágeno, o hipoclorito
de sódio atua removendo o material orgânico, inclusive o colágeno da matriz e
possui atividade antimicrobiana (HÜLSMANN; HECKENDORFF; LENNON, 2003).
O EDTA está indicado como coadjuvante do preparo biomecânico, por ser um
quelante específico para os íons cálcio, em canais atresiados e calcificados, para
remoção do magma dentinário superficial e combinado com o hipoclorito de sódio
durante o preparo biomecânico de canais radiculares infectados (EL KARIM;
KENNEDY; HUSSEY, 2007; MARENDING et al., 2007).
DETERGENTES
Os detergentes, também conhecidos como tensoativos, estão em desuso na
Endodontia, pois, apesar de possuírem boa capacidade de limpeza e uma ótima
biocompatibilidade com os tecidos periapicais, não são bactericidas. Sua indicação é
exclusivamente em dentes com polpa vital onde se observou os rigorosos critérios
de antissepsia e assepsia (PÉCORA; SOUZA-NETO; ESTRELA, 2001).
Dependendo da polarização que a molécula do detergente apresente, ele
pode ser classificado em aniônico, neutro ou catiônico. De maneira geral, os
detergentes dotados de carga são mais eficazes, devido à formação de uma
interface de mesma carga entre a superfície e a sujidade, fazendo com que, por
repulsa das cargas de mesmo sinal, as partículas englobadas não consigam
depositar-se novamente (SOUZA; MACHADO; MASSARO, 2007).
Detergentes aniônicos
São compostos nos quais a cadeia graxa hidrofóbica está anexada a um
grupo hidrófilo carregado negativamente. Como exemplo destacam-se o Lauril
sulfato de sódio, Laurill dietilenoglicol éter sulfato de sódio.
Detergentes catiônicos
Apresentam o grupo polar com carga positiva. O cloreto de benzalcônio,
dehyquart A, cloreto de cetil piridina, salvizol, Cetavlon são exemplos deste grupo.
Detergentes neutros
São compostos nos quais a cadeia graxa hidrofóbica está anexada a grupo
hidrófilo sem carga. Como é o caso do Tween 80 e do Tween 20.
ÁCIDOS
O ácido cítrico é um sal orgânico (ácido 2-hidroxi propano tricarboxílico),
sólido, cristalino, quando à temperatura ambiente é muito solúvel em água, que atua
sobre os tecidos mineralizados do dente, promovendo a sua desmineralização,
podendo ser empregado na remoção do smear layer, após o preparo biomecânico
do canal radicular (ZEHNDER, 2006).
Quanto à concentração do ácido cítrico, não há consenso entre autores, que
indicam a concentração entre 1 e 50%. Quanto ao seu uso, dá-se preferência às
soluções de menores concentrações (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007).
O efeito antibacteriano do ácido cítrico está relacionado ao seu baixo pH (1,45
a 1,5), que promove a desnaturação de proteínas e enzimas. Porém esse pH ácido
pode tem efeito adverso ao tecido perirradicular, devido ao seu efeito citotóxico
(GARBEROGLIO; BECCE, 1994).
PERÓXIDOS
Os peróxidos se caracterizam por apresentarem ligação entre duas moléculas
de oxigênio. O peróxido mais conhecido é o H 2O2, popularmente chamado de água
oxigenada.
Peróxido de hidrogênio
O peróxido de hidrogênio (H2O2) é um potente agente oxidante; apresenta-se
sob a forma de um líquido incolor, transparente e altamente instável (LOPES;
SIQUEIRA JÚNIOR; ELIAS, 2004).
Diante de matéria orgânica, apresenta uma atividade antibacteriana limitada,
além de ser ineficaz como solvente de tecido necrosado e como solução irrigadora
na limpeza do sistema de canais radiculares (HARRISON, 1984).
Esta solução ainda é utilizada alternada com o NaOCl conforme foi descrito
por Grossman (1943), a qual consistia no uso alternado do NaOCl a 5% com o
peróxido de hidrogênio. Ao se associarem estas duas substâncias, há o
desenvolvimento de efervescência, oriunda da liberação de oxigênio nascente,
conforme a reação química:
NaOCl
hipoclorito de
sódio
+
H2O2
NaCl
peróxido
de hidrogênio
cloreto de
sódio
+
H2O + O2
água
oxigênio
A justificativa para se utilizar o método descrito por Grossman (1943) é que a
efervescência gerada iria maximizar a limpeza do sistema de canais radiculares,
favorecendo a remoção de detritos e a eliminação de micro-organismos. No entanto,
estudos não evidenciaram maiores benefícios, no que diz respeito à limpeza e à
desinfecção do canal radicular com o emprego deste método, quando comparado ao
uso isolado do hipoclorito de sódio (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1997).
Peróxido de uréia
O peróxido de uréia foi proposto como solução auxiliar da instrumentação de
canais radiculares (BLECHMAN; COHEN, 1951). Verificou-se que o peróxido de
uréia é mais efetivo que o peróxido de hidrogênio, porque suas moléculas ao
entrarem em contato com exsudato purulento e o sangue, rompem-se mais
lentamente, liberando oxigênio nascente por mais tempo. As pesquisas com
peróxido de uréia foram desenvolvidas entre as décadas de 50 a 70 e essa solução
foi introduzida associada a outras substâncias como RC-Prep® e Endo-PTC®.
ASSOCIAÇÕES E MISTURAS
As associações e misturas são modos de obtenção do máximo proveito das
propriedades químicas que as soluções apresentam (BAUMGARTNER; JOHAL;
MARSHALL, 2007). Na Endodontia existe a possibilidade do preparo de várias
misturas e associações. Dentre as associações preconizadas para o preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares destaca-se a água de cal.
A água de cal é uma solução saturada de hidróxido de cálcio p.a. em água
fervida ou resfriada, soro fisiológico ou água destilada (cerca de 0,14g de hidróxido
de cálcio em 100mL de água), é límpida e apresenta o pH 11. A solução aquosa de
hidróxido de cálcio apresenta uma alta tensão superficial, de 66,82 dinas, ausência
de atividade solvente de tecido pulpar e atividade antibacteriana extremamente
baixa. É recomendada nos casos de hemorragia pulpar, como substância
hemostática, que atua por vasoconstricção, eliminando, assim, a possibilidade de
hemorragia tardia. Com o objetivo de reduzir as propriedades negativas da solução
aquosa de hidróxido de cálcio, foi realizada a associação hidróxido de cálcio +
detergente aniônico (lauril dietilenoglicol éter sulfato de sódio). Esta associação
apresenta pH alcalino e baixa tensão superficial, favorecendo a ação do hidróxido de
cálcio para entrar em contato com as paredes dos canais radiculares (PÉCORA;
SOUZA-NETO; ESTRELA, 2001).
DESENVOLVIMENTO DE NOVAS SOLUÇÕES IRRIGADORAS
MTAD (mistura de um isômero de tetraciclina, ácido cítrico e detergente)
Uma nova solução irrigadora foi proposta (TORABINEJAD et al., 2003a) com
a finalidade de promover a ação antimicrobiana juntamente com o aumento da
permeabilidade dentinária, combinando-se os componentes: isômero de tetraciclina,
ácido cítrico e o detergente Tween 80.
Estudos de citotoxicidade do MTAD em comparação com outras soluções
irrigadoras e medicação intracanal demonstraram que o MTAD é menos citotóxico
que o eugenol, peróxido de hidrogênio a 35%, pasta de hidróxido de cálcio,
hipoclorito de sódio a 5% e EDTA, e mais citotóxico que hipoclorito de sódio a
2,63%, 1,31% e 0,66%; além de possuir efeitos neurotóxicos, causando parestesia
transitória ou irreversível dos tecidos nervosos periapicais, caso esta solução
ultrapasse acidentalmente no ápice radicular (DENIZ et al., 2007).
O valor clínico desta solução é questionável, pois a resistência à tetraciclina é
comum em bactérias isoladas dos canais radiculares, sendo questionada então, a
atividade antimicrobiana desta solução. O MTAD tem sido proposto como solução
alternativa na irrigação final de canais radiculares após o preparo biomecânico com
hipoclorito de sódio e EDTA (NEWBERRY et al., 2007). Mais pesquisas são
necessárias para que esse material seja utilizado como solução irrigadora (EL
KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007).
HEBP (hidroxietilideno bifosfonado)
O hidroxietilideno bifosfonado, também chamado etidronato, é um agente
descalcificante que demonstra pouca interferência nas propriedades do hipoclorito
de sódio quando utilizado com o mesmo. Foi recentemente sugerido como uma
possível alternativa ao EDTA e ácido cítrico (ZEHNDER, 2006).
Por ser uma solução nova, faz-se necessário mais estudos sobre as suas
propriedades e utilizações (ZEHNDER, 2006; DE-DEUS et al., 2008).
ECA (soluções eletroquimicamente ativadas)
São produzidas a partir de água de torneira e soluções salinas em baixas
concentrações. A natureza química e física ainda não foi totalmente explicada.
Sabe-se que dois tipos de compostos são produzidos: o anionlítico e o cationlítico. O
anionlítico tem um alto potencial de oxidação e possui atividade antimicrobiana
contra
Mycobacterium
tuberculosis,
Escherichia
coli,
Enterococus
faecalis,
Pseudomonas aeruginosa, vírus, fungos e protozoários. O cationlítico é uma solução
alcalina com um grande potencial de redução e tem atividade detergente e de
limpeza (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY, 2007). A ECA pode ter potencial como
solução irrigadora, contudo, mais estudos são necessários.
Desinfecção fotoativada
A desinfecção fotoativada é uma nova tecnologia que pode ser uma
alternativa menos tóxica do que as soluções irrigadoras químicas. Utiliza a
combinação de uma infiltração fotosensibilizante e uma luz de comprimento de onda
específico. Esta combinação eliminou uma grande população de bactérias em
suspensões planctônicas, colágeno e em dentina infectada. Também mostrou-se
efetiva em bactérias comumente encontradas nos canais radiculares (WILLIAMS et
al., 2006).
Água ozonada
Também tem sido investigada como solução irrigadora, pois o ozônio é
conhecido por ser um forte agente antimicrobiano e mostrou-se efetivo em
desinfectar túbulos dentinários em dentes de boi (EL KARIM; KENNEDY; HUSSEY,
2007).
CONCLUSÕES

O hipoclorito de sódio continua a ser a solução irrigadora de eleição na
Endodontia.

O hipoclorito de sódio a 1% deve ser utilizado durante o preparo
biomecânico
dos
canais
radiculares
devido
à
sua
atividade
antimicrobiana, capacidade solvente de matéria orgânica e baixa
citotoxicidade.

A clorexidina 1 a 2% é utilizada apenas quando o único requisito é a
atividade antimicrobiana, em casos de micro-organismos resistentes ao
tratamento endodôntico e em lesões refratárias.

Uma solução de EDTA a 17% deve ser utilizada como coadjuvante do
preparo biomecânico de canais radiculares infectados, no tratamento
de canais atresiados e calcificados e para remoção do smear layer
superficial.

Todas as soluções irrigadoras mencionadas neste trabalho apresentam
limitações. A procura por uma solução irrigadora ideal continua com o
desenvolvimento e pesquisas de novas substâncias.
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Endod 2003a;29(3):170-5.
27. Deniz D, Sayin TC, Onur MA, Cehreli ZC, Bayolken M, Tasman FD. Influence
of an antibacterial root canal cleanser (MTAD) on compound nerve action
potentials. Int Endodod J 2007;40(12):981.
28. Newberry BM, Shabahang S, Johnson N, Aprecio RM, Torabinejad M. The
antimicrobial effect of biopure MTAD on eight strains of Enterococcus faecalis:
an in vitro investigation. J Endod 2007;33(11):1352-4.
29. De-Deus G, Zehnder M, Reis C, Fidel S, Fidel RAS, Galan Júnior J, Paciornik
S. Longitudinal co-site optical microscopy study on the chelating ability of
etidronate and EDTA using a comparative single-tooth model. J Endod
2008;34(1):71-5.
30. Williams JA, Pearson GJ, Wilson M, John CM. Antibacterial action of
photoactivated disinfection (PAD) used on endodontic bacteria in planktonic
suspension and in artificial and human root canals. J Dent 2006;34(6):363-71.
ARTIGO 2
6 ARTIGO 2
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções de hipoclorito de
sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares instrumentados com o sistema
ProTaper Universal
Artigo publicado no periódico: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontology, v. 108, n.2, p. e55-e61, ago. 2009 (ANEXO C).
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções de hipoclorito de
sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares instrumentados com o sistema
ProTaper Universal
Andréa Cruz Câmara,a Miracy Muniz de Albuquerque,b Carlos Menezes Aguiar, c
Ana Cristina Regis de Barros Correiad
a
Aluna do Curso de Doutorado em Ciências Farmacêuticas do Departamento de
Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco.
b
Professora Doutora Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da
Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do Núcleo de Controle de
Qualidade de Medicamentos e Correlatos da Universidade Federal de
Pernambuco.
c
Professor Doutor Associado do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial
da Universidade Federal de Pernambuco.
d
Departamento de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de
Pernambuco.
Endereço para Correspondência: Andréa Cruz Câmara, Rua Nadir de Medeiros,
51, Piedade, Jaboatão dos Guararapes-PE, CEP: 54410-110. Telefone: (81) 3361
5269. E-mail: [email protected]
Este estudo foi financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – CAPES - Brasil.
RESUMO
Objetivo. A presente pesquisa se propôs a avaliar, in vitro, a atividade
antimicrobiana das soluções à base de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em
canais radiculares instrumentados com o sistema ProTaper Universal.
Metodologia. Cinquenta pré-molares inferiores humanos unirradiculares foram
infectados com um pool microbiano constituído por Candida albicans, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus. Os espécimes foram
aleatoriamente divididos de acordo com a solução irrigadora utilizada em 5 grupos
contendo 10 canais radiculares cada: Grupo 1: hipoclorito de sódio a 0,5%; Grupo 2:
hipoclorito de sódio a 1%; Grupo 3: hipoclorito de sódio a 2,5%; Grupo 4 (controle
positivo): solução salina estéril (NaCl 0,85%); Grupo 5 (controle negativo- sem microorganismos): solução salina estéril (NaCl 0,85%). Todos os canais radiculares foram
instrumentados com o sistema ProTaper Universal. A avaliação da atividade
antimicrobiana das soluções irrigadoras foi realizada antes do preparo biomecânico
e após a instrumentação com os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3.
Resultados. Todos os controles positivos apresentaram crescimento microbiano,
enquanto os controles negativos não demonstraram crescimento antes e após o
preparo biomecânico com os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3. Os microorganismos foram eliminados após a instrumentação com o instrumento S1 em
todas as soluções irrigadoras avaliadas, com exceção de 1 amostra, onde se utilizou
o S1 com o hipoclorito de sódio a 0,5%, que apresentou crescimento positivo. Não
houve diferença estatisticamente significante (p=1,000) entre as soluções irrigadoras
avaliadas.
Conclusões. O hipoclorito de sódio, em todas as concentrações analisadas, em
combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi
efetivo em eliminar os micro-organismos Candida albicans, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus.
Palavras-Chave: atividade antimicrobiana, hipoclorito de sódio, instrumentação
rotatória, ProTaper Universal, soluções irrigadoras.
INTRODUÇÃO
Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e
manutenção das patologias que acometem a polpa e a região periapical
(KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD, 1965; SUNDQVIST, 1992; SIQUEIRA
JÚNIOR et al. 2000). Mais de 300 espécies microbianas podem ser encontradas no
interior do canal radicular infectado (TURK; ATES; SEM, 2008) e o seu controle e
eliminação são importantes durante o tratamento endodôntico (MENEZES et al.,
2004).
Sunde et al. (2002) demonstraram uma variedade de micro-organismos
especialmente gram-positivos nas lesões periapicais de dentes com periodontite
apical refratária. As linhagens anaeróbias constituíram 51% dos casos; 79,5% da
flora foram espécies gram-positivas. Micro-organismos facultativos dos gêneros
Staphylococcus,
Enterococcus,
Pseudomonas,
Candida,
Enterobacter,
Stenotrophomonas, Sphingomonas e Bacillus foram evidenciados em 75% das
amostras.
Idealmente, o tratamento endodôntico deve eliminar os micro-organismos
presentes no interior do sistema de canais radiculares (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS,
2008). A limpeza ocorre por meio da ação mecânica dos instrumentos endodônticos
e das propriedades físico-químicas e antimicrobianas das soluções irrigadoras
(BARATO-FILHO et al., 2004; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007; SIQUEIRA JÚNIOR;
RÔÇAS, 2008). Como o acesso ao interior dos canais radiculares é limitado e a
anatomia interna é complexa, micro-organismos podem permanecer no interior dos
túbulos dentinários e em outros espaços inacessíveis. Quando estes microorganismos encontram um ambiente favorável, podem proliferar e reinfectar o
sistema de canais radiculares (BARATO-FILHO et al., 2004; MENEZES et al., 2004;
SASSONE et al., 2008).
Embora, ao longo dos anos, várias soluções irrigadoras tenham sido
propostas, o hipoclorito de sódio continua a ser o irrigante mais amplamente utilizado
(SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008). O hipoclorito de sódio possui uma potente
ação antimicrobiana e tem uma excelente capacidade de dissolver material orgânico
(SENA et al., 2006). Contudo, é extremamente irritante aos tecidos periapicais,
especialmente em concentrações elevadas (SERPER; ÖZBEK; ÇALT, 2004;
BOWDEN; ETHUNANDAN; BRENNAN, 2006; PELKA; PETSCHELT, 2008),
devendo então ser utilizado na menor concentração efetiva e não deve ser
extravazado além do ápice radicular.
Não existe um consenso, ainda, sobre a
concentração ideal a ser utilizada, a qual pode variar de 0,5% a 5,5% (GOMES et al.,
2001). Sua atividade antimicrobiana é proporcional à concentração da solução
(BERBER et al. 2006). No entanto, o efeito irritante do hipoclorito de sódio é
minimizado pelo curto período que a solução irrigadora permanece em contato com
o tecido periapical durante o preparo biomecânico.
Os sistemas rotatórios em NiTi reduzem o tempo necessário para o preparo
biomecânico, bem como diminuem as falhas relativas à instrumentação (CÂMARA;
AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007). Desde à sua introdução, diferentes sistemas
rotatórios em NiTi foram acrescentados ao arsenal dos instrumentos endodônticos.
O mesmo fabricante pode produzir vários modelos tentando melhorar o desempenho
destes sistemas. O ProTaper Universal é um dos representantes desta nova
geração de instrumentos (AGUIAR; CÂMARA, 2008).
O sistema rotatório ProTaper Universal é a nova versão do sistema rotatório
ProTaper. É constituído pelos instrumentos modeladores, de acabamento e de
retratamento. Possui multi-conicidade em um mesmo instrumento, maior flexibilidade
na ponta e maior resistência na base de cada instrumento, bordas cortantes com
ângulo helicoidal variável conferindo um maior poder de corte e espaço adequado
para os debris retirados, o qual não permite que aconteça o efeito parafuso e as
limas são eletro-polidas, proporcionando menos imperfeições na superfície da liga
(KIM et al., 2008).
O preparo biomecânico do sistema de canais radiculares realizado com
instrumentos rotatórios é mais rápido quando comparado com a instrumentação
manual (GUELZOW et al., 2005; KUMMER et al., 2008), consequentemente, a
solução irrigadora permanece menos tempo no interior do canal radicular. A solução
irrigadora de eleição deve ser aquela que exerça sua atividade antimicrobiana
rapidamente contra os micro-organismos encontrados no interior do sistema de
canais radiculares e túbulos dentinários. Portanto, diante do exposto, o presente
trabalho se propôs a avaliar in vitro a atividade antimicrobiana das soluções à base
de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares instrumentados
com o sistema ProTaper Universal.
METODOLOGIA
REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Este trabalho foi realizado no Núcleo de Controle e Qualidade de
Medicamentos e Correlatos, laboratório credenciado pela ANVISA - ANALI
051, do Departamento de Ciências Farmacêuticas, do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal de Pernambuco. Ressaltamos também, que todos
os equipamentos utilizados nesta pesquisa apresentam certificado de calibração.
AMOSTRAS
Foram
selecionados,
aleatoriamente,
50
pré-molares
inferiores
humanos
unirradiculares, confirmados radiograficamente, retos, com o comprimento variando
entre 20 e 21mm, com processo de rizogênese concluído, extraídos por razões
ortodônticas de pacientes com idade entre 16 e 18 anos, obtidos do Banco de
Dentes do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal
de Pernambuco, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob parecer n o
188/2006 e registro do SISNEP FR-102287 (ANEXO A). Os elementos dentários
foram armazenados, até o momento do uso, em recipientes de vidro contendo formol
a 10% (Limed, Camaragibe, Brasil), em quantidade suficiente para submergir as
raízes. Em seguida, foram lavados em água corrente por 5min e desinfectados por
3min em solução manipulada à base de hipoclorito de sódio a 1% e deixados secar
à temperatura ambiente.
PREPARO DOS ESPÉCIMES
Os elementos dentários selecionados foram numerados e sorteados
aleatoriamente de 1 a 50, sendo realizada a abertura coronária com broca esférica
diamantada de haste longa, número 1016 (KG Sorensen, São Paulo, Brasil)
acoplada a uma caneta de alta rotação com refrigeração e a divergência das
paredes circundantes com a broca Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Suíça). Para se
realizar uma padronização da instrumentação dos canais radiculares em 1mm
aquém do forâmen apical, uma lima tipo K 10# (Maillefer, Ballaigues, Suíça) foi
introduzida no canal radicular até que a sua extremidade ultrapassasse 1mm do
forâmen apical e, em seguida, recuou-se 2mm.
Os espécimes foram acondicionados em tubos de ensaio individualizados e
levados para esterilização em autoclave (Fabbe-Primar LTDA., São Paulo, Brasil) a
121ºC por 30min. Dez espécimes escolhidos aleatoriamente foram transferidos para
o meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI, Acumedia®, Lansing, EUA) e incubados
em estufa bacteriológica (Tecnal, São Paulo, Brasil) a 35  2ºC por 96h, com o
objetivo de se avaliar a esterilidade dos espécimes.
PREPARO DO SISTEMA EXPERIMENTAL
A preparação do sistema experimental para avaliação da contaminação dos
canais radiculares, consistiu de um frasco de vidro com tampa de borracha de
acordo com o preconizado por Gomes et al. (2003). Com um instrumento aquecido
(cureta de dentina), foi confeccionado um orifício no centro da tampa do frasco, no
qual o elemento dentário foi inserido sobre pressão até o limite da junção amelocementária, de modo que apenas a coroa dentária ficasse exteriorizada e a raiz
imersa no interior do frasco de vidro (Figura 1, A). A interface entre o elemento
dentário e a tampa de borracha foi selada com 3 camadas de cianoacrilato (Henkel
Ltda, São Paulo, Brazil).
Estes sistemas experimentais foram esterilizados em autoclave a 121ºC por
30min e, em seguida, foram armazenados em estufa (Fanem LTDA.,São Paulo,
Brasil) a 40ºC até a completa secagem. Posteriormente, em uma câmara de fluxo
laminar (Veco, Piracicaba, Brasil), foram preenchidos com o meio de cultura BHI, de
modo que a raiz ficasse imersa neste meio de cultura - (Figura 1, B) e selados
hermeticamente com o objetivo de se evitar a contaminação por agentes externos.
Em seguida, os sistemas experimentais foram incubados a 35  2ºC por 96h para se
verificar a esterilidade. Após este período, nenhuma contaminação foi observada.
MICRO-ORGANISMOS INDICADORES
Foram utilizados micro-organismos com distintas características: uma
levedura, bastonetes gram-negativos e cocos gram-positivos. O painel de micro-
organismos indicadores foi constituído por uma linhagem de levedura: Candida
albicans (ATCC 10231) e três linhagens de bactérias: Pseudomonas aeruginosa
(ATCC 9027), Enterococcus faecalis (ATCC 19433) e Staphylococcus aureus (ATCC
6538) comumente encontradas nas infecções endodônticas obtidas do NEWPROV
Produtos para Laboratórios (Paraná, Brasil).
PREPARO
DO
POOL
MICROBIANO
E
CONTAMINAÇÃO
DOS
CANAIS
RADICULARES
Os seguintes procedimentos foram realizados em uma câmara de fluxo
laminar
(Veco,
Piracicaba,
Brasil)
utilizando-se
materiais
e
instrumentais
esterilizados.
Neste trabalho foi utilizada uma solução salina estéril (NaCl 0,85%) na qual
foram adicionadas as linhagens bacterianas específicas (Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus) de acordo com a Escala de
McFarland na concentração aproximada de 3x108 UFC por mL (concentração
salivar) e, em uma concentração maior de 3x10 9 UFC por mL, uma linhagem de
levedura (Candida albicans). A partir de cada suspensão microbiana, 1mL foi
removido e uma mistura com os 4 micro-organismos foi preparada. Em seguida, o
sistema experimental foi aberto e os canais radiculares foram infectados, exceto o
controle negativo, com 10L da suspensão utilizando uma micropipeta automática
(Gilson, Villiera-le-Bel, França) introduzida no canal radicular de cada elemento
dentário. Após a introdução dos micro-organismos, limas esterilizadas tipo K 10#
(Maillefer, Ballaigues, Suíça), demarcadas no comprimento real de trabalho (CRT),
foram utilizadas para levar a suspensão microbiana para o interior do canal radicular.
Para se comprovar a efetividade da contaminação, o sistema foi incubado em
estufa biológica a 35  2ºC por 48h. A turbidez do meio durante o período de
incubação foi indicativa de crescimento microbiano (Figura 1, C). Posteriormente, o
isolamento e a identificação dos micro-organismos foram realizados. A pureza e a
identificação das culturas foram confirmadas pela morfologia das colônias e o
crescimento em placas de Petri com os meios de cultura: Cetrimida (Acumedia®,
Lansing, EUA): para verificar a presença de P. aeruginosa, Vogel Johnson
(Acumedia®, Lansing, EUA): para verificar a presença de S. aureus, Ágar Sabouraud
(Acumedia®, Lansing, EUA): para verificar a presença de C. albicans, Ágar Seletivo
para Candida de acordo com Nickerson (Merck, Darmstadt, Alemanha): para
verificar a presença de C. albicans, Ágar Sangue (Newprov, Paraná, Brasil): para
verificar a atividade hemolítica, e Ágar Chromocult para Enterococcus (Merck,
Darmstadt, Alemanha): para verificar a presença de E. faecalis. Se não houvesse a
detecção dos 4 micro-organismos, o sistema seria descartado. A eficiência deste
método de infecção dos canais radiculares foi observada em um estudo piloto prévio.
Os ensaios foram conduzidos em triplicata em condições assépticas para garantir a
fidedignidade desta pesquisa.
Figura 1 - (A) Sistema experimental. (B) Sistema experimental preenchido com BHI.
(C) Turbidez do meio indicando crescimento microbiano.
PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES
Para a irrigação dos canais radiculares foram utilizadas soluções de
hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% recém manipuladas (Farmácia Escola Carlos
Dumont de Andrade, Recife, Brasil).
Os espécimes contaminados foram removidos dos sistemas experimentais e
transferidos para outros frascos de vidro sem meio de cultura, com a finalidade de
que os elementos dentários permanecessem fixos para o início da instrumentação.
Os elementos dentários foram divididos aleatoriamente em 3 grupos
experimentais e 2 grupos controle com dez espécimes cada de acordo com a
solução irrigadora utilizada durante o preparo biomecânico:
GRUPO 1: Solução de hipoclorito de sódio a 0,5%.
GRUPO 2: Solução de hipoclorito de sódio a 1%.
GRUPO 3: Solução de hipoclorito de sódio a 2,5%.
GRUPO 4 (Controle positivo): Solução Salina estéril (NaCl 0,85%).
GRUPO 5 (Controle negativo-sem micro-organismos): Solução Salina estéril (NaCl
0,85%).
Para os cinco grupos, o CRT foi padronizado em 1mm aquém do ápice
radiográfico. Para a irrigação dos canais radiculares foi utilizado o sistema seringa
FCF (FCF, São Paulo, Brasil) de 3mL com agulha 30G (Injecta, Diadema, Brasil). A
irrigação foi realizada no início da instrumentação, entre as trocas dos instrumentos
e ao final do preparo biomecânico, utilizando-se 5mL da solução em cada uma das
etapas.
Todos os canais radiculares foram instrumentados com o sistema ProTaper
Universal utilizando um contra-ângulo de baixa rotação (Daby Atlante, Ribeirão
Preto, Brasil) acoplado a um motor elétrico (Driller Endo-Pro, São Paulo, Brasil) a
uma velocidade constante de 300rpm. Inicialmente, o instrumento SX foi introduzido
no terço cervical, posteriormente a lima S1 foi utilizada em 4mm aquém do CRT, em
seguida os instrumentos S1 e S2 foram introduzidos no CRT e, por último, utilizou-se
as limas F1, F2 e F3 no CRT.
A instrumentação dos canais radiculares foi realizada por um único operador.
Após o preparo biomecânico e antes da coleta do material do canal radicular, nos
grupos 1, 2 e 3, foi realizada uma irrigação com Tiosulfato de Sódio a 5% para
neutralizar o hipoclorito de sódio. O tempo do preparo biomecânico foi gravado,
excluindo o tempo gasto para a coleta de material do interior do canal radicular.
AVALIAÇÃO DA AÇÃO ANTIMICROBIANA DAS SOLUÇÕES IRRIGADORAS
Para se avaliar a ação antimicrobiana das soluções irrigadoras, pontas de
papel absorvente estéreis, demarcadas no CRT e compatíveis com o canal radicular,
foram introduzidas no interior do canal radicular, objetivando a coleta do material.
Cada ponta de papel absorvente foi depositada no interior do canal radicular por
1min da seguinte forma: 0- inicial (antes do preparo biomecânico), 1- após a
instrumentação com o S1 em todo CRT, 2- após instrumentação com o S2, 3- após
instrumentação com o F1, 4- após instrumentação com o F2 e 5- após
instrumentação com o F3.
As pontas de papel absorvente foram transferidas para placas de Petri com os
meios de cultura: Cetrimida, Vogel Johnson, Ágar Sabouraud, Ágar Seletivo para
Candida de acordo com Nickerson, Ágar Sangue e Ágar Chromocult para
Enterococcus. As placas de Petri foram incubadas a 35  2ºC por 48h. Após este
período, foram avaliadas a presença ou ausência de crescimento microbiano com o
auxílio de um Estereomicroscópio (Stemi 2000-C, Zeiss, São Paulo, Brasil) com 10X
de magnificação.
DESTINO DOS ELEMENTOS DENTÁRIOS
Após o término do experimento, os elementos dentários foram esterilizados
em autoclave a 121ºC durante 30min e devolvidos ao Banco de Dentes do
Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de
Pernambuco.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais
(Técnicas de estatística descritiva) e foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson
ou o teste Exato de Fisher quando as condições para utilização do teste Quiquadrado não foram verificadas (Técnicas de estatística inferencial). Em todos os
testes foi adotado o nível de significância de 0,05.
Os dados foram digitados na planilha Excel e o software utilizado para a
obtenção dos cálculos Estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) na versão 13.
RESULTADOS
AÇÃO ANTIMICROBIANA DA SOLUÇÃO IRRIGADORA
O crescimento microbiano foi observado em todas as amostras iniciais (0antes do preparo biomecânico), com exceção do controle negativo, demonstrando,
desta forma, que a contaminação foi efetiva em todos os canais radiculares de todos
os grupos.
Todos os controles positivos mostraram crescimento microbiano (Figura 2 A e
B), enquanto que os controles negativos não mostraram crescimento antes e após o
preparo biomecânico com os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3 (Tabela 1).
Figura 2 – Controle positivo mostrando: (A) crescimento da P. aeruginosa. (B)
crescimento do S.aureus.
Tabela 1 – Crescimento microbiano nos controles positivo e negativo.
Instrumento
 S1
Grupo
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
n=número de espécimes
(*): Diferença significante a 5,0%
(1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
(1)
< 0,001*
A ação antimicrobiana das soluções irrigadoras frente ao S. aureus, P.
aeruginosa, C. albicans and E. faecalis está demonstrada na Tabela 2. A Tabela 2
demonstra que os micro-organismos foram eliminados após a instrumentação com o
instrumento S1 no CRT em todas as soluções irrigadoras avaliadas (Figura 3 A, B,
C, D, E e F), com exceção de 1 amostra em S1 com o hipoclorito de sódio a 0,5%
que apresentou crescimento positivo.
Tabela 2 - Eficácia antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1%,
e 2,5% em canais radiculares infectados com S. aureus, P. aeruginosa, C. albicans e
E.faecalis.
Instrumento
NaOCI
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
 S1
0,5%
1,0%
2,5%
1
1
10,0
3,3
9
10
10
29
90,0
100,0
100,0
96,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 1,000
0,5%
1,0%
2,5%
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
**
0,5%
1,0%
2,5%
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
**
0,5%
1,0%
2,5%
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
**
0,5%
1,0%
2,5%
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
**
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
n=número de espécimes; (1): Através do teste Exato de Fisher.
(**): Não foi possível determinar devido à ausência de uma das categorias.
Figura 3 – Ação antimicrobiana do hipoclorito de sódio a 1%: (A) Cetrimida. (B)
Vogel Johnson. (C) Ágar Seletivo para Candida de acordo com Nickerson. (D) Ágar
Saboraud. (E) Ágar Sangue. (F) Ágar Chromocult para Enterococcus.
O hipoclorito de sódio, em todas as concentrações analisadas, em
combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi
semelhantemente efetivo e permitiu a completa eliminação dos micro-organismos.
Não houve diferença estatisticamente significante (p=1,000) entre as soluções
irrigadoras avaliadas.
TEMPO DO PREPARO BIOMECÂNICO
O tempo médio de instrumentação com o sistema ProTaper Universal foi de
4,2 ± 1,5min.
DISCUSSÃO
Várias metodologias podem ser utilizadas para a avaliação da atividade
antimicrobiana das soluções irrigadoras como, por exemplo, o método de contato
direto, o método de difusão em ágar e a infecção artificial de dentes extraídos com
micro-organismos selecionados e a irrigação com os agentes antimicrobianos
analisados (MENEZES et al., 2004; BERBER et al., 2006; SENA et al., 2006). A
metodologia utilizada nesta pesquisa para a contaminação dos canais radiculares
mostrou-se adequada, pois após o período de 48h de incubação, todas as amostras
iniciais, com exceção do grupo controle negativo, demonstraram crescimento
microbiano.
Diferentes metodologias são empregadas para a coleta de micro-organismos
no interior dos canais radiculares. Neste estudo, os micro-organismos foram
coletados dentro dos canais radiculares com pontas de papel absorvente, antes,
durante e após o preparo biomecânico com o sistema ProTaper Universal com o
objetivo de se avaliar a atividade antimicrobiana das soluções à base de hipoclorito
de sódio a 0,5%, 1% e 2,5%. A utilização destas pontas de papel absorvente tem a
vantagem de poderem ser usadas in vitro e in vivo (MENEZES et al., 2004;
MERCADE et al., 2009). Por outro lado, a coleta de micro-organismos no interior dos
canais radiculares com pontas de papel absorvente é limitada, pois apenas os microorganismos que estão presentes no canal radicular principal podem ser coletados, e
os que estão localizados no interior dos túbulos dentinários são inacessíveis.
Os micro-organismos desempenham um papel fundamental na etiologia e na
manutenção das infecções endodônticas (KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD,
1965). Os patógenos utilizados neste estudo foram selecionados devido à sua
importância clínica e associação com as infecções endodônticas (SUNDE et al.,
2002). Micro-organismos como o Enterococcus faecalis e Candida albicans têm sido
relatados como sendo de interesse especial nos casos de lesões perirradiculares
persistentes (SUNDQVIST, 1992; RUFF; MCCLANAHAN; BABEL, 2006; STUART et
al., 2006; TURK; ATES; SEM, 2008). O Staphylococcus aureus e a Pseudomonas
aeruginosa também têm sido associados com infecções persistentes (SIQUEIRA
JÚNIOR, 2002; SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008; HUTH et al., 2009).
Entre os procedimentos envolvidos no controle das infecções endodônticas, a
instrumentação e a irrigação são importantes para a eliminação dos micro-
organismos presentes no sistema de canais radiculares (BARATO-FILHO et al.,
2004; SENA et al., 2006; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007). O hipoclorito de sódio
continua sendo a solução irrigadora mais utilizada na Endodontia. Entretanto, não há
um consenso em relação à sua concentração ideal que pode variar de 0,5% a 5,25%
(GOMES et al., 2001; OLIVEIRA et al., 2007). Kozol et al. (1988) avaliaram os
efeitos tóxicos do hipoclorito de sódio e observaram que o hipoclorito de sódio a
0,025% é uma concentração segura para o uso clínico, capaz de manter a atividade
antimicrobiana sem efeitos nocivos aos tecidos periapicais, corroborando com o
presente estudo e com Siqueira Júnior et al. (2000) e Sassone et al. (2008), onde foi
observado que, mesmo em baixas concentrações, as soluções de hipoclorito de
sódio apresentaram atividade antimicrobiana contra micro-organismos resistentes
ao tratamento endodôntico como E. faecalis, C. albicans, S. aureus e P. aeruginosa.
Por outro lado, alguns autores relataram que bactérias como E. faecalis são
resistentes ao hipoclorito de sódio em baixas concentrações, mas sensíveis a
concentrações acima de 5,25% (GOMES et al., 2001; BERBER et al., 2006;
ESTRELA et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2007; HUTH et al., 2009; WILLIAMSON;
CARDON; DRAKE, 2009).
Concordando com Sena et al. (2006), esta pesquisa reforça a importância de
se utilizar soluções irrigadoras com atividade antimicrobiana durante o preparo
biomecânico, pois no grupo controle positivo, uma solução salina a 0,85% foi
utilizada e não demonstrou atividade antimicrobiana. Contudo, Siqueira Júnior et al.
(2000) e Berber et al. (2006) observaram que a solução salina foi capaz de remover
micro-organismos do canal radicular principal, embora a redução bacteriana tenha
sido significantemente superior quando o hipoclorito de sódio foi utilizado como
solução irrigadora.
Como o preparo biomecânico é um procedimento rápido, supõe-se que a
ação antibacteriana da solução irrigadora no interior do canal radicular é altamente
dependente da sua concentração. Gomes et al. (2001) e Vianna et al. (2004)
demonstraram que o hipoclorito de sódio a 0,5% e 1% apresentaram atividade
antimicrobiana, mas o hipoclorito de sódio nestas concentrações necessita de pelo
menos 20 a 30min para inibir o crescimento microbiano, por outro lado, o hipoclorito
de sódio a 5,25% eliminou os micro-organismos em segundos. Indo de encontro a
D’Arcangelo, Varvara e Fazio (1999) e Siqueira Júnior et al., (2000), nesta pesquisa,
o tempo médio de instrumentação foi de 4,2 ± 1,5min e nenhuma diferença no que
se refere à atividade antimicrobiana foi observada entre as três concentrações
utilizadas.
Diferentes sistemas rotatórios têm sido introduzidos ao arsenal endodôntico.
A maioria destes sistemas apresenta uma conicidade regular, contudo o sistema
ProTaper Universal possue uma conicidade variável ao longo do comprimento do
instrumento (KIM et al., 2008). A utilização de instrumentos rotatórios em NiTi
reduziu significantemente o tempo necessário ao preparo biomecânico do sistema
de canais radiculares, além de ter apresentado uma menor proporção de desvios da
trajetória original do canal radicular quando comparado à instrumentação manual
(CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007; AGUIAR; CÂMARA, 2008; SABET;
LUTFY, 2008). Contudo, a capacidade destes sistemas em limpar o canal radicular
nem sempre é efetiva, especialmente em canais radiculares achatados. Rollison,
Barnett e Stevens (2002) relataram que a instrumentação rotatória com soluções
irrigadoras sem atividade antimicrobiana foi ineficaz em remover as bactérias no
interior do sistema de canais radiculares, concordando com os resultados deste
estudo, onde a instrumentação com o sistema ProTaper Universal com a solução
salina a 0,85% não foi efetiva em eliminar C. albicans, P. aeruginosa, E. faecalis e S.
aureus.
Siqueira Júnior et al.(1999) e Chuste-Guillot et al. (2006) avaliaram, in vitro, a
redução de bactérias presentes em canais radiculares infectados após o preparo
biomecânico com instrumentos rotatórios e observaram que, apesar de uma
extensiva instrumentação e irrigação com soluções antissépticas, os microorganismos permaneciam no canal radicular, perpetuando a infecção. No entanto,
nesta pesquisa, todos os micro-organismos foram eliminados após a irrigação com o
hipoclorito de sódio, em todas as concentrações testadas, em combinação com a
instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal.
Com a redução do tempo da instrumentação dos canais radiculares tornada
possível com o advento dos sistemas rotatórios, a solução irrigadora de escolha
deve ser aquela que exerça a sua atividade antimicrobiana rapidamente contra os
micro-organismos encontrados no interior dos canais radiculares e túbulos
dentinários. Este trabalho se propôs a avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana das
soluções de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% em canais radiculares
instrumentados com o sistema ProTaper Universal contra alguns micro-
organismos comumente encontrados nas infecções endodônticas. Diante das
condições testadas e dentro das limitações deste estudo in vitro, pôde-se concluir
que o hipoclorito de sódio, em todas as concentrações avaliadas, e em combinação
com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi eficaz na
eliminação de C. albicans, P. aeruginosa, E. faecalis e S. aureus.
CONCLUSÕES
O hipoclorito de sódio, em todas as concentrações analisadas, em
combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi
efetivo em eliminar os micro-organismos Candida albicans, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus.
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7 ARTIGO 3
ARTIGO 3
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções à base de
clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o
sistema ProTaper Universal
Artigo enviado para publicação no periódico: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology and Endodontology
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana das soluções à base de
clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o
sistema ProTaper Universal
Andréa Cruz Câmara,a Miracy Muniz de Albuquerque,b Carlos Menezes Aguiar, c
Ana Cristina Regis de Barros Correiad
a
Aluna do Curso de Doutorado em Ciências Farmacêuticas do Departamento de
Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco.
b
Professora Doutora Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da
Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do Núcleo de Controle de
Qualidade de Medicamentos e Correlatos da Universidade Federal de
Pernambuco.
c
Professor Doutor Associado do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial
da Universidade Federal de Pernambuco.
d
Departamento de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de
Pernambuco.
Endereço para Correspondência: Andréa Cruz Câmara, Rua Nadir de Medeiros,
51, Piedade, Jaboatão dos Guararapes-PE, CEP: 54410-110. Telefone: (81) 3361
5269. E-mail: [email protected]
Este estudo foi financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – CAPES - Brasil.
RESUMO
Objetivo. A presente pesquisa se propôs a avaliar, in vitro, a atividade
antimicrobiana das soluções à base de clorexidina a 0,2%, 1%, e 2% em canais
radiculares instrumentados com o sistema ProTaper Universal.
Metodologia. Cinquenta pré-molares inferiores humanos unirradiculares, com
processo de rizogênese concluído, foram infectados com um pool microbiano
constituído por Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis
e Staphylococcus aureus. Os espécimes foram aleatoriamente divididos de acordo
com a solução irrigadora utilizada em 5 grupos contendo 10 canais radiculares cada.
Todos os canais radiculares foram instrumentados com o sistema ProTaper
Universal. A avaliação da atividade antimicrobiana das soluções irrigadoras foi
realizada antes, durante e após o preparo biomecânico.
Resultados. A clorexidina a 0,2% foi ineficaz contra todos os micro-organismos. A
clorexidina a 1% mostrou-se eficaz em eliminar a P. aeruginosa e C. albicans a partir
dos instrumentos F1 e F2, respectivamente, mas foi ineficaz contra S. aureus e E.
faecalis. A clorexidina a 2% foi efetiva contra S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans
após a utilização do instrumento S1, mas ineficaz frente ao E. faecalis. Houve
diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações da clorexidina e os
instrumentos utilizados.
Conclusões. A clorexidina a 0,2% em combinação com a instrumentação rotatória
com o sistema ProTaper Universal foi ineficaz contra todos os micro-organismos
avaliados. A clorexidina a 1% foi ineficaz em eliminar S. aureus e E. faecalis. A
clorexidina a 2% não foi eficiente para inativar o E. faecalis.
Palavras-chave: atividade antimicrobiana, clorexidina, instrumentação rotatória,
ProTaper Universal, soluções irrigadoras.
INTRODUÇÃO
Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e
manutenção das patologias que acometem a polpa e a região periapical
(KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD, 1965; SUNDQVIST, 1992; SIQUEIRA
JÚNIOR et al. 2000). Mais de 300 espécies microbianas podem ser encontradas no
interior do canal radicular infectado (TURK; ATES; SEM, 2008) e o seu controle e
eliminação são importantes durante o tratamento endodôntico (MENEZES et al.,
2004).
Sunde et al. (2002) demonstraram uma variedade de micro-organismos,
especialmente gram-positivos, nas lesões periapicais de dentes com periodontite
apical refratária. As linhagens anaeróbias constituíram 51% dos casos; 79,5% da
flora foram espécies gram-positivas. Micro-organismos facultativos dos gêneros
Staphylococcus,
Enterococcus,
Pseudomonas,
Candida,
Enterobacter,
Stenotrophomonas, Sphingomonas e Bacillus foram evidenciados em 75% das
amostras.
Idealmente, o tratamento endodôntico deve eliminar os micro-organismos
presentes no interior do sistema de canais radiculares (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS,
2008). A limpeza ocorre por meio da ação mecânica dos instrumentos endodônticos
e das propriedades físico-químicas e antimicrobianas das soluções irrigadoras
(BARATO-FILHO et al., 2004; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007; SIQUEIRA JÚNIOR;
RÔÇAS, 2008). Como o acesso ao interior dos canais radiculares é limitado e a
anatomia interna é complexa, micro-organismos podem permanecer no interior dos
túbulos dentinários e em outros espaços inacessíveis. Quando estes microorganismos encontram um ambiente favorável, podem proliferar e reinfectar o
sistema de canais radiculares (BARATO-FILHO et al., 2004; MENEZES et al., 2004;
SASSONE et al., 2008).
Um grande número de substâncias vêm sendo utilizadas como soluções
irrigadoras, incluindo ácidos, quelantes, enzimas proteolíticas, soluções alcalinas,
agentes oxidantes, anestésicos locais e solução salina (EL KARIM; KENNEDY;
HUSSEY, 2007). Embora, ao longo dos anos, várias soluções irrigadoras tenham
sido propostas, o hipoclorito de sódio continua a ser o irrigante mais amplamente
utilizado (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008). O hipoclorito de sódio possui uma
potente ação antimicrobiana e tem uma excelente capacidade de dissolver material
orgânico (SENA et al., 2006). Contudo, é extremamente irritante aos tecidos
periapicais, especialmente em concentrações elevadas (SERPER; ÖZBEK; ÇALT,
2004; BOWDEN; ETHUNANDAN; BRENNAN, 2006; PELKA; PETSCHELT, 2008).
Reações alérgicas e os efeitos adversos associados ao uso de soluções de
hipoclorito de sódio com elevadas concentrações levaram à utilização de
substâncias com comprovada atividade antimicrobiana e baixa toxicidade, como a
clorexidina. A clorexidina vem sendo utilizada na Endodontia como solução
irrigadora e medicação intracanal devido ao seu amplo espectro antimicrobiano
(VIANNA; GOMES, 2009), substantividade (LEE et al., 2008; LEE et al., 2009), baixa
citotoxicidade (KRAUTHEIM; JERMANN; BIRCHER, 2004; WILLIAMSON; CARDON;
DRAKE, 2009) e habilidade em inibir a aderência de algumas bactérias
(ATHANASSIADIS; ABBOT; WALSH, 2007; KISHEN et al., 2008). Entretanto, esta
substância não é capaz de dissolver matéria orgânica (NAENNI; THOMA;
ZEHNDER, 2004).
Os sistemas rotatórios em NiTi reduzem o tempo necessário para o preparo
biomecânico, bem como diminuem as falhas relativas à instrumentação (CÂMARA;
AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007; AGUIAR; CÂMARA, 2008). Desde à sua introdução,
diferentes sistemas rotatórios em NiTi foram acrescentados ao arsenal dos
instrumentos endodônticos. O mesmo fabricante pode produzir vários modelos
tentando melhorar o desempenho destes sistemas. Dentre eles, destacamos o
sistema ProTaper Universal.
O sistema rotatório ProTaper Universal é a nova versão do sistema rotatório
ProTaper. É constituído pelos instrumentos modeladores (SX, S1 e S2), de
acabamento (F1, F2, F3, F4 e F5) e de retratamento (D1, D2 e D3). É um sistema
rotatório classificado como de multiconicidade, pois a conicidade varia ao longo do
comprimento dos instrumentos. O ProTaper Universal apresenta maior flexibilidade
na extremidade e maior resistência na base, bordas cortantes com ângulo helicoidal
variável, o que lhe confere um maior poder de corte. A geometria da sua secção
transversal permite e facilita a evacuação dos debris resultantes da ação do
instrumento sobre as paredes do canal radicular, reduzindo, desta forma, o efeito
parafuso, além do eletropolimento das limas, proporcionando reduzidas imperfeições
na sua superfície (KIM et al., 2008).
O preparo biomecânico do sistema de canais radiculares realizado com
instrumentos rotatórios é mais rápido quando comparado com a instrumentação
manual (KUMMER et al., 2008), consequentemente, a solução irrigadora permanece
menos tempo no interior do canal radicular. A solução irrigadora de eleição deve ser
aquela que seja capaz de exercer sua atividade antimicrobiana rapidamente contra
os micro-organismos encontrados no interior do sistema de canais radiculares e
túbulos dentinários. Portanto, diante do exposto, a presente pesquisa se propôs a
avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana das soluções à base de clorexidina a
0,2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o sistema ProTaper
Universal.
METODOLOGIA
REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Este trabalho foi realizado no Núcleo de Controle e Qualidade de
Medicamentos e Correlatos, laboratório credenciado pela ANVISA - ANALI
051, do Departamento de Ciências Farmacêuticas, do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal de Pernambuco. Ressaltamos também, que todos
os equipamentos utilizados nesta pesquisa apresentam certificado de calibração.
AMOSTRAS
Foram selecionados, aleatoriamente, 50 pré-molares inferiores humanos
unirradiculares, confirmados radiograficamente, retos, com o comprimento variando
entre 20 e 21mm, com processo de rizogênese concluído, extraídos por razões
ortodônticas de pacientes com idade entre 16 e 18 anos, obtidos do Banco de
Dentes do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal
de Pernambuco, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob parecer no
188/2006 e registro do SISNEP FR-102287 (ANEXO A). Os elementos dentários
foram armazenados, até o momento do uso, em recipientes de vidro contendo formol
a 10% (Limed, Camaragibe, Brasil), em quantidade suficiente para submergir as
raízes. Em seguida, foram lavados em água corrente por 5min e desinfectados por
3min em solução manipulada à base de hipoclorito de sódio a 1% e deixados secar
à temperatura ambiente.
PREPARO DOS ESPÉCIMES
Os elementos dentários selecionados foram numerados e sorteados
aleatoriamente de 1 a 50, sendo realizada a abertura coronária com broca esférica
diamantada de haste longa, número 1016 (KG Sorensen, São Paulo, Brasil)
acoplada a uma caneta de alta rotação com refrigeração e a divergência das
paredes circundantes com a broca Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Suíça). Para se
realizar uma padronização da instrumentação dos canais radiculares em 1mm
aquém do forâmen apical, uma lima tipo K 10# (Maillefer, Ballaigues, Suíça) foi
introduzida no canal radicular até que a sua extremidade ultrapassasse 1mm do
forâmen apical e, em seguida, recuou-se 2mm.
Os espécimes foram acondicionados em tubos de ensaio individualizados e
levados para esterilização em autoclave (Fabbe-Primar LTDA., São Paulo, Brasil) a
121ºC por 30min. Dez espécimes escolhidos aleatoriamente foram transferidos para
o meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI, Acumedia®, Lansing, EUA) e incubados
em estufa bacteriológica (Tecnal, São Paulo, Brasil) a 35  2ºC por 96h, com o
objetivo de se avaliar a esterilidade dos espécimes.
PREPARO DO SISTEMA EXPERIMENTAL
Frascos de vidro com tampa de borracha foram utilizados nesta pesquisa, de
acordo com a metodologia descrita por Câmara et al. (2009). Com um instrumento
aquecido (cureta de dentina), foi confeccionado um orifício no centro da tampa do
frasco, no qual o elemento dentário foi inserido sobre pressão até o limite da junção
amelo-cementária, de modo que apenas a coroa dentária ficasse exteriorizada e a
raiz imersa no interior do frasco de vidro (Figura 1, A). A interface entre o elemento
dentário e a tampa de borracha foi selada com 3 camadas de cianoacrilato (Henkel
Ltda, São Paulo, Brasil).
Estes sistemas experimentais foram esterilizados em autoclave a 121ºC por
30min e, em seguida, foram armazenados em estufa (Fanem LTDA.,São Paulo,
Brasil) a 40ºC até a completa secagem. Posteriormente, em uma câmara de fluxo
laminar (Veco, Piracicaba, Brasil), foram preenchidos com o meio de cultura BHI, de
modo que a raiz ficasse imersa neste meio de cultura e selados hermeticamente
com o objetivo de se evitar a contaminação por agentes externos. Em seguida, os
sistemas experimentais foram incubados a 35  2ºC por 96h para se verificar a
esterilidade. Após este período, nenhuma contaminação foi observada.
Figura 1- (A) Sistema experimental; (B) Turbidez do meio indicando crescimento
bacteriano.
MICRO-ORGANISMOS INDICADORES
Foram utilizados micro-organismos com distintas características: uma
levedura, bastonetes gram-negativos e cocos gram-positivos. O painel de microorganismos indicadores foi constituído por uma linhagem de levedura: Candida
albicans (ATCC 10231) e três linhagens de bactérias: Pseudomonas aeruginosa
(ATCC 9027), Enterococcus faecalis (ATCC 19433) e Staphylococcus aureus (ATCC
6538) comumente encontradas nas infecções endodônticas obtidas do NEWPROV
Produtos para Laboratórios (Paraná, Brasil).
PREPARO
DO
POOL
MICROBIANO
E
CONTAMINAÇÃO
DOS
CANAIS
RADICULARES
Os seguintes procedimentos foram realizados em uma câmara de fluxo
laminar
(Veco,
Piracicaba,
Brasil)
utilizando-se
materiais
e
instrumentais
esterilizados.
Neste trabalho foi utilizada uma solução salina estéril (NaCl 0,85%) na qual
foram adicionadas as linhagens bacterianas específicas (Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus) de acordo com a Escala de
McFarland na concentração aproximada de 3x10 8 UFC por mL (concentração
salivar) e, em uma concentração maior de 3x10 9 UFC por mL, uma linhagem de
levedura (Candida albicans). A partir de cada suspensão microbiana, 1mL foi
removido e uma mistura com os 4 micro-organismos foi preparada. Em seguida, o
sistema experimental foi aberto e os canais radiculares foram infectados, exceto o
controle negativo, com 10L da suspensão utilizando uma micropipeta automática
(Gilson, Villiera-le-Bel, França) introduzida no canal radicular de cada elemento
dentário. Após a introdução dos micro-organismos, limas esterilizadas tipo K 10#
(Maillefer, Ballaigues, Suíça), demarcadas no CRT, foram utilizadas para levar a
suspensão microbiana para o interior do canal radicular.
Para se testar a efetividade da contaminação, o sistema foi incubado em
estufa biológica a 35  2ºC por 48h. A turbidez do meio durante o período de
incubação foi indicativa de crescimento microbiano (Figura 1, B). Posteriormente, o
isolamento e a identificação dos micro-organismos foram realizados. A pureza e a
identificação das culturas foram confirmadas pela morfologia das colônias e o
crescimento em placas de Petri com os meios de cultura: Cetrimida (Acumedia®,
Lansing, EUA): para verificar a presença de P. aeruginosa, Vogel Johnson
(Acumedia®, Lansing, EUA): para verificar a presença de S. aureus, Ágar Sabouraud
(Acumedia®, Lansing, EUA): para verificar a presença de C. albicans, Ágar Seletivo
para Candida de acordo com Nickerson (Merck, Darmstadt, Alemanha): para
verificar a presença de C. albicans, Ágar Sangue (Newprov, Paraná, Brasil): para
verificar a atividade hemolítica, e Ágar Chromocult para Enterococcus (Merck,
Darmstadt, Alemanha): para verificar a presença de E. faecalis. Se não houvesse a
detecção dos 4 micro-organismos, o sistema seria descartado. A eficiência deste
método de infecção dos canais radiculares foi observada em um estudo piloto prévio.
Os ensaios foram conduzidos em triplicata em condições assépticas para garantir a
fidedignidade desta pesquisa.
PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES
Para a irrigação dos canais radiculares foram utilizadas soluções à base de
clorexidina a 0,2%, 1% e 2% recém manipuladas (Farmácia Escola Carlos Dumont
de Andrade, Recife, Brasil).
Os espécimes contaminados foram removidos dos sistemas experimentais e
transferidos para outros frascos de vidro sem meio de cultura, com a finalidade de
que os elementos dentários permanecessem fixos para o início da instrumentação.
Os elementos dentários foram divididos aleatoriamente em 3 grupos
experimentais e 2 grupos controle com dez espécimes de acordo com a solução
irrigadora utilizada durante o preparo biomecânico:
GRUPO 1: Solução de clorexidina a 0,2%.
GRUPO 2: Solução de clorexidina a 1%.
GRUPO 3: Solução de clorexidina a 2%.
GRUPO 4 (Controle positivo): Solução Salina estéril (NaCl 0,85%).
GRUPO 5 (Controle negativo-sem micro-organismos): Solução Salina estéril (NaCl
0,85%).
Para os cinco grupos, o CRT foi padronizado em 1mm aquém do ápice
radiográfico. Para a irrigação dos canais radiculares foi utilizado o sistema seringa
FCF (FCF, São Paulo, Brasil) de 3mL com agulha 30G (Injecta, Diadema, Brasil). A
irrigação foi realizada no início da instrumentação, entre as trocas dos instrumentos
e ao final do preparo biomecânico, utilizando-se 5mL da solução em cada uma das
etapas.
Todos os canais radiculares foram instrumentados com o sistema ProTaper
Universal utilizando um contra-ângulo de baixa rotação (Daby Atlante, Ribeirão
Preto, Brasil) acoplado a um motor elétrico (Driller Endo-Pro, São Paulo, Brasil) a
uma velocidade constante de 300rpm. Inicialmente, o instrumento SX foi introduzido
no terço cervical, posteriormente a lima S1 foi utilizada em 4mm aquém do CRT, em
seguida os instrumentos S1 e S2 foram introduzidos no CRT e, por último, utilizou-se
as limas F1, F2 e F3 no CRT.
A instrumentação dos canais radiculares foi realizada por um único operador.
Após o preparo biomecânico e antes da coleta do material do canal radicular, nos
grupos 1, 2 e 3, foi realizada uma irrigação com Tween 80 a 0,5% + lecitina a 0,07%
para neutralizar a clorexidina. O tempo do preparo biomecânico foi gravado,
excluindo o tempo gasto para a coleta de material do interior do canal radicular.
AVALIAÇÃO DA AÇÃO ANTIMICROBIANA DAS SOLUÇÕES IRRIGADORAS
Para se avaliar a ação antimicrobiana das soluções irrigadoras, pontas de
papel absorvente estéreis, demarcadas no CRT e compatíveis com o canal radicular,
foram introduzidas no interior do canal radicular, objetivando a coleta do material.
Cada ponta de papel absorvente foi depositada no interior do canal radicular por
1min da seguinte forma: 0- inicial (antes do preparo biomecânico), 1- após a
instrumentação com o S1 em todo CRT, 2- após instrumentação com o S2, 3- após
instrumentação com o F1, 4- após instrumentação com o F2 e 5- após
instrumentação com o F3.
As pontas de papel absorvente foram transferidas para placas de Petri com os
meios de cultura: Cetrimida, Vogel Johnson, Ágar Sabouraud, Ágar Seletivo para
Candida de acordo com Nickerson, Ágar Sangue e Ágar Chromocult para
Enterococcus. As placas de Petri foram incubadas a 35  2ºC por 48h. Após este
período, foram avaliadas a presença ou ausência de crescimento microbiano com o
auxílio de um Estereomicroscópio (Stemi 2000-C, Zeiss, São Paulo, Brasil) com 10X
de magnificação.
DESTINO DOS ELEMENTOS DENTÁRIOS
Após o término do experimento, os elementos dentários foram esterilizados
em autoclave a 121ºC durante 30min e devolvidos ao Banco de Dentes do
Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de
Pernambuco.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais
(Técnicas de estatística descritiva) e foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson
ou o teste Exato de Fisher quando as condições para utilização do teste Quiquadrado não foram verificadas (Técnicas de estatística inferencial). Em todos os
testes foi adotado o nível de significância de 0,05.
Os dados foram digitados na planilha Excel e o software utilizado para a
obtenção dos cálculos Estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) na versão 13.
RESULTADOS
AÇÃO ANTIMICROBIANA DA SOLUÇÃO IRRIGADORA
O crescimento microbiano foi observado em todas as amostras iniciais (0antes do preparo biomecânico), com exceção do controle negativo, demonstrando,
desta forma, que a contaminação foi efetiva em todos os canais radiculares de todos
os grupos.
Todos os controles positivos mostraram crescimento microbiano antes e após
o preparo biomecânico com os instrumentos S1(1), S2 (2), F1 (3), F2 (4) e F3 (5) (Figura 2, A e B), enquanto que os controles negativos não mostraram crescimento
(Figura 2, C) antes e após o preparo biomecânico com os instrumentos S1, S2, F1,
F2 e F3 (Tabela 1).
Figura 2 - Controle positivo mostrando: (A) crescimento do S. aureus; (B)
crescimento da P. aeruginosa. Controle negativo mostrando: (C) ausência de
crescimento microbiano.
Tabela 1 – Crescimento microbiano nos controles positivo e negativo.
Instrumento
 S1
Grupo
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Controle positivo
Controle negativo
10
10
100,0
50,0
10
10
100,0
50,0
10
10
20
100,0
100,0
100,0
p(1) < 0,001*
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
(1)
< 0,001*
(1)
< 0,001*
n=número de espécimes; (*): Diferença significante a 5,0%; (1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
A eficácia antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% frente ao S. aureus,
P. aeruginosa, C. albicans e E. faecalis está demonstrada nas Tabelas 2, 3, 4 e 5,
respectivamente.
A Tabela 2 demonstra a atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e
2% em canais radiculares infectados por S. aureus. Para a clorexidina a 0,2%, a
frequência de amostras positivas foi maior em S1 (com 5 espécimes), igual a 3 em S2
e igual a 2 espécimes em F1, F2 e F3. Na concentração de 1%, a frequência de
amostras positivas foi maior em S1 e S2 (com 3 espécimes), igual a 2 em F1 e F2 e 1
espécime em F3. Na concentração de 2%, todas as amostras foram negativas para S.
aureus. Não houve diferença estatisticamente significante entre as concentrações da
clorexidina e nenhum dos instrumentos utilizados (p>0,05).
Tabela 2 – Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados por S. aureus.
Instrumento
Clorexidina
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
 S1
0,2%
1,0%
2,0%
5
3
8
50,0
30,0
26,7
5
7
10
22
50,0
70,0
100,0
73,3
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
3
3
6
30,0
30,0
20,0
7
7
10
24
70,0
70,0
100,0
80,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
0,2%
1,0%
2,0%
2
2
4
20,0
20,0
13,3
8
8
10
26
80,0
80,0
100,0
86,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
0,2%
1,0%
2,0%
2
2
4
20,0
20,0
13,3
8
8
10
26
80,0
80,0
100,0
86,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
0,2%
1,0%
2,0%
2
1
3
20,0
10,0
10,0
8
9
10
27
80,0
90,0
100,0
90,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
(1)
= 0,053
(1)
= 0,195
(1)
= 0,507
p
p
p(1) = 0,507
p(1) = 0,754
n=número de espécimes; (1): Através do teste Exato de Fisher.
A Tabela 3 demonstra a atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e
2% em canais radiculares infectados por P. aeruginosa. Na concentração de 0,2%, a
frequência de amostras positivas foi maior em S1, S2 e F1 (com 6 espécimes), igual
a 4 em F2 e igual a 1 espécime em F3. Na concentração de 1%, a frequência de
amostras positivas foi igual a 6 em S1, igual a 3 em S2 e não houve crescimento
bacteriano em F1, F2 e F3. Na concentração de 2%, todas as amostras foram
negativas para P. aeruginosa. Com exceção do instrumento F3, houve diferença
estatisticamente significante entre as concentrações da clorexidina e os instrumentos
utilizados (p <0.05).
Tabela 3 – Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados por P. aeruginosa.
Instrumento
Clorexidina
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
 S1
0,2%
1,0%
2,0%
6
6
12
60,0
60,0
40,0
4
4
10
18
40,0
40,0
100,0
60,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
6
3
9
60,0
30,0
30,0
4
7
10
21
40,0
70,0
100,0
70,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,016*
0,2%
1,0%
2,0%
6
6
60,0
20,0
4
10
10
24
40,0
100,0
100,0
80,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
4
4
40,0
13,3
6
10
10
26
60,0
100,0
100,0
86,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,023*
0,2%
1,0%
2,0%
1
1
10,0
3,3
9
10
10
29
90,0
100,0
100,0
96,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 1,000
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
(1)
(1)
= 0,005*
= 0,001*
n=número de espécimes; (*): Diferença significante a 5,0%; (1): Através do teste Exato de Fisher.
A atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados por C. albicans está demonstrada na Tabela 4. Na
concentração de 0,2%, a frequência de amostras positivas foi, respectivamente, 6, 5,
3, 2 e 1 para os instrumentos S1, S2, F1, F2 e F3. Na concentração de 1%, a
frequência de amostras positivas foi igual a 7 em S1, igual a 3 em S2, igual a 1 em
F1 e não houve crescimento microbiano em F2 e F3. Na concentração de 2%, todas
as amostras foram negativas para C. albicans. A única diferença estatisticamente
significante entre as concentrações da clorexidina e dos instrumentos utilizados foi
observada em S1 (p <0.05).
Tabela 4 – Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados por C. albicans.
Instrumento
Clorexidina
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
Valor de p
 S1
0,2%
1,0%
2,0%
6
7
13
60,0
70,0
43,3
4
3
10
17
40,0
30,0
100,0
56,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
5
3
8
50,0
30,0
26,7
5
7
10
22
50,0
70,0
100,0
73,3
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,053
0,2%
1,0%
2,0%
3
1
4
30,0
10,0
13,3
7
9
10
26
70,0
90,0
100,0
86,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
2
2
20,0
20,0
8
10
10
28
80,0
100,0
100,0
80,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,754
0,2%
1,0%
2,0%
1
1
10,0
10,0
9
10
10
29
90,0
100,0
100,0
90,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 1,000
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
(1)
(1)
= 0,003*
= 0,286
n=número de espécimes; (*): Diferença significante a 5,0%; (1): Através do teste Exato de Fisher.
A atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados com E. faecalis está demonstrada na Tabela 5. Todas as
amostras foram positivas em S1 e S2 em todas as concentrações avaliadas. Na
concentração de 0,2%, todas as amostras foram positivas em F1, igual a 8 em F2 e
igual a 7 em F3. Na concentração de 1%, a frequência de amostras positivas foi
igual a 9, 7 e 5, respectivamente, para os instrumentos F1, F2 e F3. Na
concentração de 2% a frequência de amostras positivas foi igual a 5 em F1, igual a 2
em F2 e igual a 1 em F3. Houve diferenças estatisticamente significantes entre as
concentrações da clorexidina e os instrumentos F1, F2 e F3 (p <0.05).
Tabela 5 – Atividade antimicrobiana da clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais
radiculares infectados por E. faecalis.
Instrumento
Clorexidina
Positivo
n
%
Negativo
n
%
TOTAL
n
%
 S1
0,2%
1,0%
2,0%
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
**
0,2%
1,0%
2,0%
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
-
-
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 1,000
0,2%
1,0%
2,0%
10
9
5
24
10,0
90,0
50,0
80,0
1
5
6
10,0
50,0
20,0
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p
0,2%
1,0%
2,0%
8
7
2
17
80,0
70,0
20,0
56,7
2
3
8
13
20,0
30,0
80,0
43,3
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,020*
0,2%
1,0%
2,0%
7
5
1
13
70,0
50,0
10,0
43,3
3
5
9
17
30,0
50,0
90,0
56,7
10
10
10
30
100,0
100,0
100,0
100,0
p(1) = 0,035*
Total
 S2
Total
 F1
Total
 F2
Total
 F3
Total
Valor de p
(1)
= 0,027*
n=número de espécimes; (*): Não foi possível determinar devido à ausência de uma das categorias; (**): Diferença
significante a 5,0%; (1): Através do teste Exato de Fisher.
A Figura 3 mostra, respectivamente, a ação antimicrobiana da clorexidina a 1%
contra (A) C. albicans. (B) E. faecalis. (C) S. aureus. (D) E. faecalis. (E) P.
aeruginosa. (F) C. albicans.
Figura 3 - Ação antimicrobiana da clorexidina a 1%: (A) Ágar Seletivo para Candida
de acordo com Nickerson. (B) Ágar Sangue. (C) Vogel Johnson. (D) Ágar
Chromocult para Enterococcus. (E) Cetrimida. (F) Ágar Saboraud.
TEMPO DO PREPARO BIOMECÂNICO
O tempo médio de instrumentação com o sistema ProTaper Universal foi de
4,2 ± 1,5min.
DISCUSSÃO
Várias metodologias podem ser utilizadas para avaliação da atividade
antimicrobiana das soluções irrigadoras como, por exemplo, o método de contato
direto, o método de difusão em ágar e a infecção artificial de dentes extraídos com
micro-organismos selecionados e irrigação com os agentes antimicrobianos
analisados (MENEZES et al., 2004; BERBER et al., 2006; SENA et al., 2006,
CÂMARA et al., 2009). A metodologia utilizada nesta pesquisa para a contaminação
dos canais radiculares mostrou-se adequada, pois após o período de 48h de
incubação, todas as amostras iniciais, com exceção do grupo controle negativo,
demonstraram crescimento microbiano.
Diferentes métodos são empregados para a coleta de micro-organismos no
interior dos canais radiculares. Por ser um método simples, efetivo e que pode ser
aplicado em pesquisas in vitro e in vivo, neste estudo e de acordo com os trabalhos
de Menezes et al. (2004), Câmara et al. (2009) e Mercade et al. (2009), os microorganismos foram coletados dentro dos canais radiculares com pontas de papel
absorvente, antes, durante e após o preparo biomecânico com o sistema ProTaper
Universal com o objetivo de se avaliar a atividade antimicrobiana das soluções de
clorexidina a 0,2%, 1% e 2%. Por outro lado, a coleta de micro-organismos do
interior dos canais radiculares com pontas de papel absorvente é limitada, pois
apenas os micro-organismos que estão presentes no canal radicular principal podem
ser coletados, e os que estão localizados no interior dos túbulos dentinários são
inacessíveis.
Os micro-organismos desempenham um papel fundamental na etiologia e na
manutenção das infecções endodônticas (KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD,
1965). Os patógenos utilizados neste estudo foram selecionados devido à sua
importância clínica e associação com as infecções endodônticas (SUNDE et al.,
2002). Micro-organismos como o E. faecalis e C. albicans têm sido relatados como
sendo de interesse especial nos casos de lesões perirradiculares persistentes
(SUNDQVIST, 1992; RUFF; MCCLANAHAN; BABEL, 2006; STUART et al., 2006;
TURK; ATES; SEM, 2008). O S. aureus e a P. aeruginosa também têm sido
associados com infecções persistentes (SIQUEIRA JÚNIOR, 2002; SIQUEIRA
JÚNIOR; RÔÇAS, 2008; HUTH; QUIRLING; MAIER, 2009).
Entre os procedimentos envolvidos no controle das infecções endodônticas, a
instrumentação e a irrigação são importantes para a eliminação dos microorganismos presentes no sistema de canais radiculares (BARATO-FILHO et al.,
2004; SENA et al., 2006; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007). A clorexidina foi
desenvolvida nos anos 40 pela Indústria Química Imperial na Inglaterra (ZEHNDER,
2006) e tem sido largamente utilizada como solução irrigadora e medicação
intracanal (LEE et al., 2008). Esta bisbiguanida catiônica é altamente eficaz contra
uma variedade de bactérias gram-positivivas e gram-negativas e fungos que habitam
a cavidade oral (SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007). A clorexidina foi utilizada como
solução irrigadora nesta pesquisa porque, segundo Vianna et al. (2004) e El Karim,
Kennedy e Hussey (2007), esta substância é recomendada como uma alternativa ou
solução irrigadora de eleição quando há relato, pelo paciente, de alergia ao
hipoclorito de sódio, no tratamento de dentes com polpa necrosada associada à
rizogênese incompleta, onde existe grande risco de extravasamento apical da
solução química
e em casos de micro-organismos resistentes ao tratamento
endodôntico e lesões refratárias.
Siqueira Júnior et al. (2007) compararam, in vivo, a atividade antimicrobiana
da clorexidina a 0,12% e do hipoclorito de sódio a 2,5% e observaram que estes
irrigantes apresentaram eficácia antibacteriana semelhante, indicando que ambos
podem ser utilizados como solução irrigadora e que para a escolha do hipoclorito de
sódio ou da clorexidina, propriedades como substantividade, capacidade de
dissolver matéria orgânica e toxicidade devem ser consideradas. Ohara, Torabinejad
e Kettering (1993) e D’Arcangelo, Varvara e De Fazio (1999) demonstraram que a
clorexidina a 0,2% foi capaz de eliminar todos os micro-organismos, incluindo E.
faecalis, presentes em canais radiculares infectados, discordando com os achados
deste presente estudo, onde a clorexidina a 0,2% não foi capaz de eliminar nenhum
dos micro-organismos avaliados.
Neste trabalho, a clorexidina a 1% foi efetiva contra P. aeruginosa e C.
albicans, mas foi ineficaz contra S. aureus e E. faecalis, contradizendo o estudo de
Sassone et al. (2003) onde a clorexidina a 1% demonstrou atividade antimicrobiana
frente a S. aureus e E. faecalis.
Para Estrela et al. (2007) e Lee et al. (2008), há uma crescente preocupação
sobre a insuficiente eficácia antibacteriana da clorexidina contra o E. faecalis, até
mesmo após um contato prolongado da medicação no interior do canal radicular,
corroborando com esta pesquisa, onde a atividade antimicrobiana da clorexidina a
0,2%, 1% e 2% em combinação com a instrumentação rotatória não foi efetiva em
eliminar o E. faecalis. Entretanto, estudos relataram resultados contraditórios em
relação à eficácia da clorexidina a 2% em eliminar o E. faecalis (AYHAN et al., 1999;
GOMES et al., 2001; MENEZES et al., 2004; VIANNA et al., 2004; OLIVEIRA et al.,
2007; HUTH; QUIRLING; MAIER, 2009; VIANNA; GOMES, 2009; WILLIAMSON;
CARDON; DRAKE, 2009).
Ruff, McClanahan e Babel (2006) observaram que a clorexidina a 2% foi
efetiva em eliminar a C. albicans. Além disso, Huth, Quirling e Maier (2009)
relataram que a clorexidina foi efetiva contra C. albicans e P. aeruginosa. O que é
consistente com os resultados deste estudo, onde a clorexidina a 2% foi capaz de
eliminar a C. albicans e P. aeruginosa.
Como o preparo biomecânico é um procedimento de curta duração, supõe-se
que a eficácia antimicrobiana da solução irrigadora dependa de sua concentração e
do seu tipo. Gomes et al. (2001) e Vianna et al. (2004) demonstraram que a
clorexidina a 0,2%, 1% e 2% apresentaram atividade antibacteriana e que, o tempo
necessário para a clorexidina a 0,2% produzir culturas negativas foi de 30s e menos
de 30s para a clorexidina a 1% e 2%. Contudo, Athanassiadis, Abbot e Walsh (2007)
relataram que quando esta substância é utilizada como solução irrigadora, ela
permanece pouco tempo no interior dos canais radiculares e não exerce a sua
completa ação antibacteriana. Como resultado, um grande número de bactérias
viáveis pode persistir dentro dos túbulos dentinários. Como pôde ser observado na
presente pesquisa, pois o tempo médio da instrumentação foi de 4,2 ± 1,5min e a
clorexidina não exibiu sua completa ação antibacteriana, quando foi aplicada por um
período curto de tempo no canal radicular durante a irrigação. O feito residual da
clorexidina não foi investigado neste estudo, já que a mesma foi neutralizada pela
adição do Tween 80 a 0,5% + lecitina a 0,07%.
Concordando com os trabalhos de Ayhan et al. (1999), Sena et al. (2006) e
Zehnder (2006), esta pesquisa reforça a importância de se utilizar soluções
irrigadoras com atividade antimicrobiana durante o preparo biomecânico, pois no
grupo controle positivo, uma solução salina a 0,85% foi utilizada e não demonstrou
atividade antimicrobiana. Contudo, Siqueira Júnior et al. (2000) e Berber et al. (2006)
observaram que a solução salina foi capaz de remover micro-organismos do canal
radicular principal.
Diferentes sistemas rotatórios têm sido introduzidos ao arsenal endodôntico.
A maioria destes sistemas apresenta uma conicidade regular, contudo o sistema
ProTaper Universal possui uma conicidade variável ao longo do comprimento do
instrumento (KIM et al., 2008). A utilização de instrumentos rotatórios em NiTi
reduziu significantemente o tempo necessário ao preparo biomecânico do sistema
de canais radiculares, além de ter apresentado uma menor proporção de desvios da
trajetória original do canal radicular quando comparado à instrumentação manual
(CÂMARA; AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007; AGUIAR; CÂMARA, 2008; SABET;
LUTFY, 2008). Contudo, a capacidade destes sistemas em limpar o canal radicular
nem sempre é efetiva, especialmente em canais radiculares achatados. Rollison,
Barnett e Stevens (2002) relataram que apenas a instrumentação rotatória sem
soluções irrigadoras foi ineficaz em remover as bactérias no interior do sistema de
canais radiculares. Em concordância com a presente pesquisa, Siqueira Júnior et
al.(1999) e Chuste-Guillot et al. (2006) avaliaram, in vitro, a redução de bactérias
presentes em canais radiculares infectados após o preparo biomecânico com
instrumentos rotatórios e observaram que, apesar de uma extensiva instrumentação
e irrigação com soluções antissépticas, micro-organismos podem permanecer no
canal radicular, perpetuando a infecção. Neste estudo, a clorexidina a 0,2% em
combinação com o ProTaper Universal foi ineficaz contra todos os microorganismos. A clorexidina a 1% foi eficaz em eliminar P. aeruginosa e C. albicans ao
final da instrumentação com os instrumentos F1 e F2, respectivamente, mas foi
ineficaz contra S. aureus e E. faecalis. A clorexidina a 2% foi efetiva contra S.
aureus, P. aeruginosa e C. albicans já no início da instrumentação após a utilização
do instrumento S1, mas não foi eficiente para inativar o E. faecalis.
Devido às variações anatômicas e com o objetivo de se estandardizar o
instrumento apical final, neste trabalho, os canais radiculares foram instrumentados
até o instrumento F3 para obter-se o diâmetro apical de 0,30mm, pois de acordo
com Khademi, Yazdizadeh e Feizianfard (2006), este é o diâmetro mínimo
necessário para que haja a penetração dos irrigantes ao terço apical dos canais
radiculares. Estudos devem ser realizados para avaliar se, ao aumentar-se o
diâmetro do instrumento apical final, micro-organismos considerados resistentes ao
tratamento endodôntico, como E. faecalis, serão completamente eliminados.
Com a redução do tempo da instrumentação dos canais radiculares tornada
possível com o advento dos sistemas rotatórios, a solução irrigadora de escolha
deve ser aquela que exerça a sua atividade antimicrobiana rapidamente contra os
microrganismos encontrados no interior dos canais radiculares e túbulos dentinários.
Este trabalho se propôs a avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana das soluções de
clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o sistema
ProTaper Universal contra alguns micro-organismos comumente encontrados nas
infecções endodônticas. Devido à ampla e dinâmica microbiota oral, pesquisas
adicionais serão necessárias para avaliar a sua relevância clínica.
CONCLUSÕES
Baseando-se na metodologia utilizada, pôde-se concluir que:
- A clorexidina a 0,2% em combinação com a instrumentação rotatória com o
sistema ProTaper Universal foi ineficaz contra todos os micro-organismos
avaliados.
- A clorexidina a 1% em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema
ProTaper Universal foi efetiva em eliminar P. aeruginosa e C. albicans, mas foi
ineficaz em eliminar S. aureus e E. faecalis.
- A clorexidina a 2% em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema
ProTaper Universal foi eficaz contra S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans, mas
não foi suficiente para inativar o E. faecalis.
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ARTIGO 4
8 ARTIGO 4
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana de soluções irrigadoras em
combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper
Universal
Artigo enviado para publicação no periódico: Journal of Endodontics
Avaliação in vitro da atividade antimicrobiana de soluções irrigadoras em
combinação com a instrumentação rotatória
A C Câmara; M M de Albuquerque; C M Aguiar; A C R de B Correia
Andréa Cruz Câmara 1, Miracy Muniz de Albuquerque2, Carlos Menezes Aguiar3,
Ana Cristina Regis de Barros Correia4
1
Aluna do Curso de Doutorado em Ciências Farmacêuticas do Departamento de
Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco.
2
Professora Doutora Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da
Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora do Núcleo de Controle de
Qualidade de Medicamentos e Correlatos da Universidade Federal de
Pernambuco.
3
Professor Doutor Associado do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial
da Universidade Federal de Pernambuco.
4
Departamento de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de
Pernambuco.
Endereço para Correspondência: Andréa Cruz Câmara, Rua Nadir de Medeiros,
51, Piedade, Jaboatão dos Guararapes-PE, CEP: 54410-110. Telefone: (81) 3361
5269. E-mail: [email protected]
Este estudo foi financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – CAPES - Brasil.
Resumo
A presente pesquisa se propôs a avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana das
soluções à base de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2,5% e de clorexidina a 0,2%,
1% e 2% em canais radiculares instrumentados com o sistema ProTaper
Universal. Oitenta pré-molares inferiores humanos unirradiculares foram infectados
com um pool microbiano constituído por Candida albicans, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus. Os espécimes foram
aleatoriamente divididos de acordo com a solução irrigadora utilizada em 8 grupos
contendo 10 canais radiculares cada. Todos os canais radiculares foram
instrumentados com o sistema ProTaper Universal até o instrumento F3. A
avaliação da atividade antimicrobiana das soluções irrigadoras foi realizada antes e
após do preparo biomecânico. O hipoclorito de sódio, em todas as concentrações
analisadas, em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper
Universal, foi efetivo em eliminar todos os micro-organismos avaliados. A
clorexidina a 0,2% foi ineficaz contra todos os micro-organismos. A clorexidina a 1%
foi ineficaz em eliminar S. aureus e E. faecalis. A clorexidina a 2% não foi eficiente
para inativar o E. faecalis.
Palavras-chave:
atividade
antimicrobiana, clorexidina,
ProTaper Universal, soluções irrigadoras.
hipoclorito
de
sódio,
Introdução
Os micro-organismos desempenham um importante papel na etiologia e
manutenção das patologias que acometem a polpa e a região periapical
(KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD, 1965; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2000) e o
controle e a eliminação dos mesmos, ocorre por meio da ação mecânica dos
instrumentos endodônticos e das propriedades físico-químicas e antimicrobianas das
soluções irrigadoras (BARATO-FILHO et al., 2004; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2007;
SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008).
Embora, ao longo dos anos, várias soluções irrigadoras tenham sido
propostas, o hipoclorito de sódio continua a ser a solução irrigadora mais
amplamente utilizada (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008). O hipoclorito de sódio
possui uma potente ação antimicrobiana e tem uma excelente capacidade de
dissolver material orgânico (SENA et al., 2006). Contudo, é extremamente irritante
aos tecidos periapicais, especialmente em concentrações elevadas (SERPER;
ÖZBEK; ÇALT, 2004; BOWDEN; ETHUNANDAN; BRENNAN, 2006; PELKA;
PETSCHELT, 2008).
Reações alérgicas e os efeitos adversos associados ao uso de soluções de
hipoclorito de sódio com elevadas concentrações levaram à utilização de
substâncias com comprovada atividade antimicrobiana e baixa toxicidade, como a
clorexidina. A clorexidina vem sendo utilizada na Endodontia como solução
irrigadora e medicação intracanal devido ao seu amplo espectro antimicrobiano
(VIANNA; GOMES, 2009), substantividade (LEE et al., 2008; LEE et al., 2009), baixa
citotoxicidade (WILLIAMSON; CARDON; DRAKE, 2009) e habilidade em inibir a
aderência de algumas bactérias (ATHANASSIADIS; ABBOT; WALSH, 2007;
KISHEN et al., 2008).
Durante a fase do preparo biomecânico do sistema de canais radiculares, a
modelagem, o alargamento e a limpeza do terço apical tem desempenhado um
papel fundamental para a obtenção do sucesso na terapêutica endodôntica.
Khademi, Yazdizadeh e Feizianfard (2006) demonstraram que para se obter a
penetração das soluções irrigadoras de modo eficaz no terço apical do canal
radicular, o mesmo deveria ser alargado, no mínimo, com uma lima de calibre 30 ou
equivalente.
Seguindo
esta
mesma
linha
filosófica,
Mickel
et
al.
(2007)
demonstraram, também, que nos alargamentos apicais realizados com limas de
grandes calibres há uma maior redução de micro-organismos na região apical.
Os sistemas rotatórios em NiTi reduzem o tempo necessário para o preparo
biomecânico, bem como diminuem as falhas relativas à instrumentação (CÂMARA;
AGUIAR; FIGUEIREDO, 2007; AGUIAR; CÂMARA, 2008). Desde à sua introdução,
diferentes sistemas rotatórios em NiTi foram acrescentados ao arsenal dos
instrumentos endodônticos. O mesmo fabricante pode produzir vários modelos
tentando melhorar o desempenho destes sistemas. Dentre eles, destacamos o
sistema ProTaper Universal.
O preparo biomecânico do sistema de canais radiculares realizado com
instrumentos rotatórios é mais rápido quando comparado com a instrumentação
manual (KUMMER et al., 2008), consequentemente, a solução irrigadora permanece
menos tempo no interior do canal radicular. A solução irrigadora de eleição deve ser
aquela que seja capaz de exercer sua atividade antimicrobiana rapidamente contra
os micro-organismos encontrados no interior do sistema de canais radiculares e
túbulos dentinários. Portanto, diante do exposto, a presente pesquisa se propôs a
avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana das soluções à base de hipoclorito de
sódio a 0,5%, 1% e 2,5% e de clorexidina a 0,2%, 1% e 2% em canais radiculares
instrumentados com o sistema ProTaper Universal.
Metodologia
Realização da Pesquisa
Este trabalho foi realizado no Núcleo de Controle e Qualidade de
Medicamentos e Correlatos, laboratório credenciado pela ANVISA - ANALI
051, do Departamento de Ciências Farmacêuticas, do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal de Pernambuco. Ressaltamos também, que todos
os equipamentos utilizados nesta pesquisa apresentam certificado de calibração.
Amostras
Foram selecionados, aleatoriamente, 80 pré-molares inferiores humanos
unirradiculares, confirmados radiograficamente, retos, com o comprimento variando
entre 20 e 21mm, com processo de rizogênese concluído, extraídos por razões
ortodônticas de pacientes com idade entre 16 e 18 anos, obtidos do Banco de
Dentes do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal
de Pernambuco, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob parecer n o
188/2006 e registro do SISNEP FR-102287 (ANEXO A). Os elementos dentários
foram armazenados, até o momento do uso, em recipientes de vidro contendo formol
a 10% (Limed, Camaragibe, Brasil), em quantidade suficiente para submergir as
raízes. Em seguida, foram lavados em água corrente por 5min e desinfectados por
3min em solução manipulada à base de hipoclorito de sódio a 1% e deixados secar
à temperatura ambiente.
Preparo dos Espécimes
Os elementos dentários selecionados foram numerados e sorteados
aleatoriamente de 1 a 80, sendo realizada a abertura coronária com broca esférica
diamantada de haste longa, número 1016 (KG Sorensen, São Paulo, Brasil)
acoplada a uma caneta de alta rotação e a divergência das paredes circundantes
com a broca Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Suíça). Para se realizar uma
padronização da instrumentação dos canais radiculares em 1mm aquém do forâmen
apical, uma lima tipo K 10# (Maillefer, Ballaigues, Suíça) foi introduzida no canal
radicular até que a sua extremidade ultrapassasse 1mm do forâmen apical e, em
seguida, recuou-se 2mm.
Os espécimes foram acondicionados em tubos de ensaio individualizados e
levados para esterilização em autoclave (Fabbe-Primar LTDA., São Paulo, Brasil) a
121ºC por 30min. Dez espécimes escolhidos aleatoriamente foram transferidos para
o meio de cultura Brain Heart Infusion (BHI, Acumedia®, Lansing, EUA) e incubados
em estufa bacteriológica (Tecnal, São Paulo, Brasil) a 35  2ºC por 96h, com o
objetivo de se avaliar a esterilidade dos espécimes.
Preparo do Sistema Experimental
Frascos de vidro com tampa de borracha foram utilizados nesta pesquisa, de
acordo com a metodologia descrita por Câmara et al. (2009). Estes sistemas
experimentais foram esterilizados em autoclave a 121ºC por 30min e, em seguida,
foram armazenados em estufa (Fanem LTDA.,São Paulo, Brasil) a 40ºC até a
completa secagem. Posteriormente, em uma câmara de fluxo laminar (Veco,
Piracicaba, Brasil), foram preenchidos com o meio de cultura BHI, de modo que a
raiz ficasse imersa neste meio de cultura e selados hermeticamente com o objetivo
de se evitar a contaminação por agentes externos. Em seguida, os sistemas
experimentais foram incubados a 35  2ºC por 96h para se verificar a esterilidade.
Após este período, nenhuma contaminação foi observada.
Micro-organismos Indicadores
O painel de micro-organismos indicadores foi constituído por uma linhagem
de levedura: Candida albicans (ATCC 10231) e três linhagens de bactérias:
Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027), Enterococcus faecalis (ATCC 19433) e
Staphylococcus aureus (ATCC 6538) comumente encontradas nas infecções
endodônticas obtidas do NEWPROV Produtos para Laboratórios (Paraná, Brasil).
Preparo do Pool Microbiano e Contaminação dos Canais Radiculares
Os seguintes procedimentos foram realizados em uma câmara de fluxo
laminar
(Veco,
Piracicaba,
Brasil)
utilizando-se
materiais
e
instrumentais
esterilizados.
Neste trabalho foi utilizada uma solução salina estéril (NaCl 0,85%) na qual
foram adicionadas as linhagens bacterianas específicas (Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus) de acordo com a Escala de
McFarland na concentração aproximada de 3x10 8 UFC por mL (concentração
salivar) e, em uma concentração maior de 3x109 UFC por mL, uma linhagem de
levedura (Candida albicans). A partir de cada suspensão microbiana, 1mL foi
removido e uma mistura com os 4 micro-organismos foi preparada. Em seguida, o
sistema experimental foi aberto e os canais radiculares foram infectados, exceto o
controle negativo, com 10L da suspensão utilizando uma micropipeta automática
(Gilson, Villiera-le-Bel, França) introduzida no canal radicular de cada elemento
dentário. Após a introdução dos micro-organismos, limas esterilizadas tipo K 10#
(Maillefer, Ballaigues, Suíça), demarcadas no CRT, foram utilizadas para levar a
suspensão microbiana para o interior do canal radicular.
Para se testar a efetividade da contaminação, o sistema foi incubado em
estufa biológica a 35  2ºC por 48h. A turbidez do meio durante o período de
incubação foi indicativa de crescimento microbiano. Posteriormente, o isolamento e a
identificação dos micro-organismos foram realizados. A pureza e a identificação das
culturas foram confirmadas pela morfologia das colônias e o crescimento em placas
de Petri com os meios de cultura: Cetrimida (Acumedia®, Lansing, EUA): para
verificar a presença de P. aeruginosa, Vogel Johnson (Acumedia®, Lansing, EUA):
para verificar a presença de S. aureus, Ágar Sabouraud (Acumedia®, Lansing, EUA):
para verificar a presença de C. albicans, Ágar Seletivo para Candida de acordo com
Nickerson (Merck, Darmstadt, Alemanha): para verificar a presença de C. albicans,
Ágar Sangue (Newprov, Paraná, Brasil): para verificar a atividade hemolítica, e Ágar
Chromocult para Enterococcus (Merck, Darmstadt, Alemanha): para verificar a
presença de E. faecalis. Se não houvesse a detecção dos 4 micro-organismos, o
sistema seria descartado. A eficiência deste método de infecção dos canais
radiculares foi observada em um estudo piloto prévio. Os ensaios foram conduzidos
em triplicata em condições assépticas para garantir a fidedignidade desta pesquisa.
Preparo Biomecânico dos Canais Radiculares
Para a irrigação dos canais radiculares foram utilizadas soluções à base de
hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2% e de clorexidina a 0,2%, 1% e 2% recém
manipuladas (Farmácia Escola Carlos Dumont de Andrade, Recife, Brasil).
Os espécimes contaminados foram removidos dos sistemas experimentais e
transferidos para outros frascos de vidro sem meio de cultura, com a finalidade de
que os elementos dentários permanecessem fixos para o início da instrumentação.
Os elementos dentários foram divididos aleatoriamente em 8 grupos com dez
espécimes de acordo com a solução irrigadora utilizada durante o preparo
biomecânico:
GRUPO 1: Solução de hipoclorito de sódio a 0,5%.
GRUPO 2: Solução de hipoclorito de sódio a 1%.
GRUPO 3: Solução de hipoclorito de sódio a 2,5%.
GRUPO 4: Solução de clorexidina a 0,2%.
GRUPO 5: Solução de clorexidina a 1%.
GRUPO 6: Solução de clorexidina a 2%.
GRUPO 7 (Controle positivo): Solução Salina estéril (NaCl 0,85%).
GRUPO 8 (Controle negativo-sem micro-organismos): Solução Salina estéril (NaCl
0,85%).
Para os oito grupos, o comprimento real de trabalho (CRT) foi padronizado
em 1mm aquém do ápice radiográfico. Para a irrigação dos canais radiculares foi
utilizado o sistema seringa FCF (FCF, São Paulo, Brasil) de 3mL com agulha 30G
(Injecta, Diadema, Brasil). A irrigação foi realizada no início da instrumentação, entre
as trocas dos instrumentos e ao final do preparo biomecânico, utilizando-se 5mL da
solução em cada uma das etapas.
Todos os canais radiculares foram instrumentados com o sistema ProTaper
Universal utilizando um contra-ângulo de baixa rotação (Daby Atlante, Ribeirão
Preto, Brasil) acoplado a um motor elétrico (Driller Endo-Pro, São Paulo, Brasil) a
uma velocidade constante de 300rpm. Inicialmente, o instrumento SX foi introduzido
no terço cervical, posteriormente a lima S1 foi utilizada em 4mm aquém do CRT, em
seguida os instrumentos S1 e S2 foram introduzidos no CRT e, por último, utilizou-se
as limas F1, F2 e F3 no CRT.
A instrumentação dos canais radiculares foi realizada por um único operador.
Após o preparo biomecânico e antes da coleta do material do canal radicular, nos
grupos 1, 2 e 3, foi realizada uma irrigação com Tiosulfato de Sódio a 5% para
neutralizar o hipoclorito de sódio. Nos grupos 4, 5 e 6, foi realizada uma irrigação
com Tween 80 a 0,5% + lecitina a 0,07% para neutralizar a clorexidina. O tempo do
preparo biomecânico foi gravado, excluindo o tempo gasto para a coleta de material
do interior do canal radicular.
Avaliação da Ação Antimicrobiana das Soluções Irrigadoras
Para se avaliar a ação antimicrobiana das soluções irrigadoras, pontas de
papel absorvente estéreis, demarcadas no CRT e compatíveis com o canal radicular,
foram introduzidas no interior do canal radicular, objetivando a coleta do material.
Cada ponta de papel absorvente foi depositada no interior do canal radicular por
1min da seguinte forma: 0-inicial (antes do preparo biomecânico), 1- após
instrumentação com o F3.
As pontas de papel absorvente foram transferidas para placas de Petri com os
meios de cultura: Cetrimida, Vogel Johnson, Ágar Sabouraud, Ágar Seletivo para
Candida de acordo com Nickerson, Ágar Sangue e Ágar Chromocult para
Enterococcus. As placas de Petri foram incubadas a 35  2ºC por 48h. Após este
período, foram avaliadas a presença ou ausência de crescimento microbiano com o
auxílio de um Estereomicroscópio (Stemi 2000-C, Zeiss, São Paulo, Brasil) com 10X
de magnificação.
Destino dos Elementos Dentários
Após o término do experimento, os elementos dentários foram esterilizados
em autoclave a 121ºC durante 30min e devolvidos ao Banco de Dentes do
Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de
Pernambuco.
Análise Estatística
Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais
(Técnicas de estatística descritiva). O teste Exato de Fisher foi utilizado adotando-se
o nível de significância de 0,05.
Os dados foram digitados na planilha Excel e o software utilizado para a
obtenção dos cálculos Estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) na versão 13.
Resultados
Ação Antimicrobiana das Soluções Irrigadoras
O crescimento microbiano foi observado em todas as amostras iniciais, com
exceção do controle negativo, demonstrando, desta forma, que a contaminação foi
efetiva em todos os canais radiculares de todos os grupos.
Todos os controles positivos mostraram crescimento microbiano, enquanto
que os controles negativos não mostraram crescimento antes e após o preparo
biomecânico com o sistema ProTaper Universal.
A eficácia antimicrobiana das soluções irrigadoras frente ao S. aureus, P.
aeruginosa, C. albicans e E. faecalis está demonstrada nas Tabelas 1 e 2,
respectivamente.
O hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e 2%, em combinação com a
instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi semelhantemente
efetivo e permitiu a completa eliminação dos micro-organismos (Figura 1). Não
houve diferença estatisticamente significante (p=1,000) entre as soluções irrigadoras
avaliadas (Tabela 1).
Figura 1. Ausência de crescimento microbiano após o preparo biomecânico com o
sistema ProTaper Universal e irrigação com hipoclorito de sódio a 1%.
Tabela 1. Eficácia antimicrobiana das soluções de hipoclorito de sódio a 0,5%, 1% e
2,5% em combinação com a instrumentação rotatória com o ProTaper Universal.
Micro-organismo
0,5%
1,0%
2,5%
Valor de
(1)
p
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
Total
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
 P. aeruginosa
Positivo
Negativo
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
Total
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
 S. aureus
Positivo
Negativo
 C. albicans
Positivo
Negativo
Total
 E. faecalis
Positivo
Negativo
Total
**
**
**
**
n=número de espécimes; (1): Através do teste Exato de Fisher.
(**): Não foi possível determinar devido à ausência de uma das categorias.
A Tabela 2 demonstra que, a frequência de amostras positivas após a
instrumentação com o ProTaper Universal e irrigação com a clorexidina a 0,2%,
1% e 2% em canais radiculares infectados com S. aureus, P. aeruginosa e C.
albicans variou de 0 a 2. Com exceção para o E. faecalis, que na clorexidina a 0,2%,
as amostras positivas foram iguais a 7, na concentração de 1%, foi igual a 5 e, na
concentração de 2%, foi igual 1. Houve diferenças estatisticamente significantes (p =
0.035) entre as concentrações da clorexidina.
Tabela 2. Eficácia antimicrobiana das soluções de clorexidina a 0,2%, 1%, e 2% em
combinação com a instrumentação rotatória com o ProTaper Universal.
Micro-organismo
 S. aureus
Positivo
Negativo
Total
 P. aeruginosa
Positivo
Negativo
Total
 C. albicans
Positivo
Negativo
Total
 E. faecalis
Positivo
Negativo
Total
0,2%
1,0%
2,0%
Valor de P(1)
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
2
8
20,0
80,0
1
9
10,0
90,0
10
100,0
3
27
10,0
90,0
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
1
9
10,0
90,0
10
100,0
10
100,0
1
29
3,3
96,7
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
1
9
10,0
90,0
10
100,0
10
100,0
1
29
3,3
96,7
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
7
3
70,0
30,0
5
5
50,0
50,0
1
9
10,0
90,0
13
17
43,3
56,7
10
100,0
10
100,0
10
100,0
30
100,0
p(1) = 0,329
(1)
p
= 1,000
p(1) = 1,000
(1)
p
= 0,035*
n=número de espécimes; (*): Diferença significante a 5,0%; (1): Através do teste Exato de Fisher.
Discussão
Várias metodologias podem ser utilizadas para avaliação da atividade
antimicrobiana das soluções irrigadoras (MENEZES et al., 2004; BERBER et al.,
2006; SENA et al., 2006; CÂMARA et al., 2009). A metodologia utilizada nesta
pesquisa para a contaminação dos canais radiculares mostrou-se adequada, pois
após o período de 48h de incubação, todas as amostras iniciais, com exceção do
grupo controle negativo, demonstraram crescimento microbiano.
Diferentes métodos são empregados para a coleta de micro-organismos no
interior dos canais radiculares. Por ser um método simples, efetivo e que pode ser
aplicado em pesquisas in vitro e in vivo, neste estudo e de acordo com os trabalhos
de Menezes et al. (2004), Câmara et al. (2009) e Mercade et al. (2009), os microorganismos foram coletados dentro dos canais radiculares com pontas de papel
absorvente, antes, durante e após o preparo biomecânico com o sistema ProTaper
Universal.
Os micro-organismos desempenham um papel fundamental na etiologia e na
manutenção das infecções endodônticas (KAKEHASHI; STANLEY; FITZGERALD,
1965; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2000). Os patógenos utilizados neste estudo foram
selecionados devido à sua importância clínica e associação com as infecções
endodônticas (SUNDE et al., 2002). Micro-organismos como o E. faecalis e C.
albicans têm sido relatados como sendo de interesse especial nos casos de lesões
perirradiculares
persistentes
(RUFF;
MCCLANAHAN;
BABEL,
2006;
SCHIRRMEISTER et al., 2009). O S. aureus e a P. aeruginosa também têm sido
associados com infecções persistentes (SIQUEIRA JÚNIOR; RÔÇAS, 2008; HUTH;
QUIRLING; MAIER, 2009).
Kozol et al. (1988) avaliaram os efeitos tóxicos do NaOCl e observaram que o
hipoclorito de sódio a 0,025% é uma concentração segura para o uso clínico, capaz
de manter a atividade antimicrobiana sem efeitos nocivos aos tecidos periapicais,
corroborando com o presente estudo e com Siqueira Júnior et al. (2000) e Sassone
et al. (2008), onde foi observado que, mesmo em baixas concentrações, as soluções
de hipoclorito de sódio apresentaram atividade antimicrobiana contra microorganismos resistentes ao tratamento endodôntico como E. faecalis, C. albicans, S.
aureus e P. aeruginosa. Por outro lado, alguns autores relataram que bactérias como
E. faecalis são resistentes ao hipoclorito de sódio em baixas concentrações, mas
sensíveis a concentrações acima de 5,25% (OLIVEIRA et al., 2007; HUTH et al.,
2009; WILLIAMSON; CARDON; DRAKE, 2009).
Devido às variações anatômicas e com o objetivo de se estandardizar o
instrumento apical final, neste trabalho, os canais radiculares foram instrumentados
até o instrumento F3 para obter-se o diâmetro apical de 0,30mm, pois de acordo
com Khademi, Yazdizadeh e Feizianfard (2006), este é o diâmetro mínimo
necessário para que haja a penetração dos irrigantes ao terço apical dos canais
radiculares. Apesar de ser necessário um preparo apical mínimo, não podemos
utilizar esse conceito como dogma, pois a dilatação excessiva poderá não ser
aplicada, devendo sempre estar baseada em parâmetros clínicos (MICKEL et al.,
2007).
Para Estrela et al. (2007) e Lee et al. (2008), há uma crescente preocupação
sobre a insuficiente eficácia antibacteriana da clorexidina contra o E. faecalis, até
mesmo após um contato prolongado da medicação no interior do canal radicular,
corroborando com esta pesquisa, onde a atividade antimicrobiana da clorexidina a
0,2%, 1% e 2% em combinação com a instrumentação rotatória não foi efetiva em
eliminar o E. faecalis. Entretanto, estudos relataram resultados contraditórios em
relação à eficácia da clorexidina a 2% em eliminar o E. faecalis (MENEZES et al.,
2004; VIANNA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2007; HUTH; QUIRLING; MAIER, 2009;
VIANNA; GOMES, 2009; WILLIAMSON; CARDON; DRAKE, 2009). Estudos devem
ser realizados para avaliar se, ao aumentar-se o diâmetro do instrumento apical final,
micro-organismos considerados resistentes ao tratamento endodôntico, como E.
faecalis, serão completamente eliminados.
A utilização de instrumentos rotatórios em NiTi reduziu significantemente o
tempo necessário ao preparo biomecânico do sistema de canais radiculares, além
de ter apresentado uma menor proporção de desvios da trajetória original do canal
radicular quando comparado à instrumentação manual (CÂMARA; AGUIAR;
FIGUEIREDO, 2007; AGUIAR; CÂMARA, 2008). Contudo, a capacidade destes
sistemas em limpar o canal radicular nem sempre é efetiva, especialmente em
canais radiculares achatados. Rollison, Barnett e Stevens (2002) relataram que
apenas a instrumentação rotatória sem soluções irrigadoras foi ineficaz em remover
as bactérias no interior do sistema de canais radiculares. Em concordância com a
presente pesquisa, Siqueira Júnior et al.(1999)
e Chuste-Guillot et al. (2006)
avaliaram, in vitro, a redução de bactérias presentes em canais radiculares
infectados após o preparo biomecânico com instrumentos rotatórios e observaram
que, apesar de uma extensiva instrumentação e irrigação com soluções
antissépticas, micro-organismos podem permanecer no canal radicular, perpetuando
a infecção. Todavia, Câmara et al. (2009) reportaram que a instrumentação rotatória,
em combinação com a irrigação com hipoclorito de sódio a 0.5%, 1% e 2%, foi
efetiva em eliminar micro-organismos presentes no interior do sistema de canais
radiculares.
Diante das condições testadas e dentro das limitações deste estudo in vitro,
pôde-se concluir que o hipoclorito de sódio, em todas as concentrações avaliadas, e
em combinação com a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal
foi eficaz na eliminação de todos micro-organismos. A clorexidina a 0,2% foi inefIcaz
contra todos os patógenos avaliados. A clorexidina a 1% foi eficaz em eliminar P.
aeruginosa e C. albicans, contudo foi ineficaz contra S. aureus e E. faecalis. A
clorexidina a 2% foi efetiva contra S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans, mas não
foi eficiente para inativar o E. faecalis.
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CONCLUSÕES
9 CONCLUSÕES
Baseando-se na metodologia utilizada pôde-se concluir que:
1.
O hipoclorito de sódio, a partir da concentração de 0,5%, em combinação com
a instrumentação rotatória com o sistema ProTaper Universal foi efetivo em
eliminar os micro-organismos Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus.
2.
A clorexidina a 0,2% em combinação com a instrumentação rotatória com o
sistema ProTaper Universal foi ineficaz contra todos os micro-organismos
avaliados.
3.
A clorexidina a 1% em combinação com a instrumentação rotatória com o
sistema ProTaper Universal foi efetiva em eliminar P. aeruginosa e C. albicans,
mas foi ineficaz em eliminar S. aureus e E. faecalis.
4.
A clorexidina a 2% em combinação com a instrumentação rotatória com o
sistema ProTaper Universal foi eficaz contra S. aureus, P. aeruginosa e C.
albicans, mas não foi suficiente para inativar o E. faecalis.
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ANEXOS
ANEXO A
ANEXO B
ANEXO B
ARTIGO 1 PBOCI
DOI: 10.4034/1519.0501.2010.0101.0021
ISSN - 1519-0501
Soluções Irrigadoras Utilizadas para o Preparo Biomecânico de
Canais Radiculares
Irrigating Solutions Used in the Biomechanical Preparation of Root Canals
Andréa Cruz CÂMARA1, Miracy Muniz de ALBUQUERQUE2, Carlos Menezes AGUIAR3
1
Doutoranda em Ciências Farmacêuticas do Departamento de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/
PE, Brasil.
2
Professora Doutora Associado do Departamento de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil.
3
Professor Doutor Associado do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE,
Brasil.
RESUMO
Introdução: Os microrganismos desempenham um importante
papel na etiologia e manutenção das infecções endodônticas.
Esta população microbiana deverá ser eliminada durante
o preparo biomecânico por meio da ação mecânica dos
instrumentos endodônticos, das propriedades físico-químicas e
antimicrobianas das soluções irrigadoras auxiliares e pela ação
da medicação intracanal.
Objetivo: O presente trabalho se propôs a avaliar, através de
uma revisão da literatura, as principais soluções irrigadoras
utilizadas na Endodontia para o preparo biomecânico do
sistema de canais radiculares, bem como, a utilização de novas
soluções irrigadoras.
Conclusões: O hipoclorito de sódio (NaOCl) continua sendo
a solução irrigadora de eleição na Endodontia. O NaOCl a
1% com 16% de cloreto de sódio (NaCl) deve ser utilizado
durante o preparo biomecânico dos canais radiculares devido
à sua atividade antimicrobiana, capacidade solvente de
matéria orgânica e baixa citotoxicidade. A clorexidina a 1% e
a 2% é utilizada apenas quando o único requisito é a atividade
antimicrobiana, em casos de microrganismos resistentes ao
tratamento endodôntico e em lesões refratárias. Uma solução
de ácido etilenodiaminotetracético sal dissódico (EDTA)
a 17% deverá ser utilizada como coadjuvante do preparo
biomecânico de canais radiculares infectados, no tratamento
de canais atresiados e calcificados e para remoção do smear
layer contaminado. Todas as soluções irrigadoras apresentam
limitações. A procura por uma solução irrigadora ideal
deverá ser contínua. Isto apenas poderá ser alcançado com o
desenvolvimento e pesquisas de novas substâncias.
DESCRITORES
Clorexidina; Hipoclorito de sódio; Quelantes; Soluções
irrigadoras.
ABSTRACT
Introduction: Microorganisms play an important role in the
etiology and persistence of endodontic infections. This microbial
population should be eliminated during the biomechanical
preparation by the mechanical action of the endodontic
instruments, the physicochemical and antimicrobial properties
of the auxiliary irrigating solutions, and the action of intracanal
medications.
Objective: This literature review addresses the main endodontic
irrigating solutions used in the biomechanical preparation of
the root canal system, as well as the use of irrigating solutions.
Conclusions: Sodium hypochlorite (NaOCl) still is the endodontic
irrigant of choice. The combination of 1% NaOCl with 16%
sodium chloride (NaCl) should be used during biomechanical
preparation of root canals due to its antimicrobial activity,
organic matter solving capacity and low cytotoxicity.
Chlorhexidine at 1% and 2% is used when only antimicrobial
activity is required, in cases of microorganisms resistant to
endodontic treatment and refractory lesions. A 17% disodium
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) should be used as an
auxiliary in the biomechanical preparation of root canals, in
the treatment of narrow and calcified canals, and for removal
of contaminated smear layer. All irrigating solutions presented
limitations. There must be a continuous search for the ideal
solution endodontic irrigant, which will be reached only with
the investigation and development of new substances.
KEYWORDS
Chlorhexidine; Sodium hypochlorite; Chelants; Root canal
irrigants.
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
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Câmara et al. - Soluções Irrigadoras para o Preparo Biomecânico de Canais Radiculares
INTRODUÇÃO
Os microrganismos desempenham um importante
papel na etiologia e na manutenção das infecções
pulpares e periapicais. Sabe-se, atualmente, que mais
de 300 espécies de bactérias habitam a cavidade oral,
contudo, o número de espécies bacterianas presentes nos
canais radiculares variam entre 1 a 12, com predomínio
de anaeróbios estritos1.
A utilização de soluções irrigadoras durante o
preparo biomecânico é importante para a limpeza e
eliminação de microrganismos presentes no interior
do sistema de canais radiculares. Como o acesso aos
mesmos é limitado, patógenos podem ficar confinados
nos túbulos dentinários, ramificações e outras áreas
inacessíveis, podendo proliferar e reinfectar o sistema de
canais radiculares2.
A solução irrigadora ideal deve exibir potente ação
antimicrobiana, ter capacidade de dissolver material
orgânico, ser lubrificante, apresentar baixa tensão
superficial e não apresentar efeitos citotóxicos para os
tecidos perirradiculares3.
O hipoclorito de sódio (NaOCl) é um composto
halogenado utilizado como solução irrigadora desde a
sua introdução na Endodontia em 1936. É um efetivo
agente antimicrobiano, solvente de matéria orgânica,
desodorizante, possui baixa tensão superficial e sua
efetividade torna-se maior quando se aumenta a sua
concentração, porém, quanto mais elevada, maior o
efeito tóxico para os tecidos periapicais4.
A clorexidina também é um composto halogenado e
possui propriedades antimicrobianas de amplo espectro,
substantividade e baixa toxicidade, porém não possui a
propriedade de dissolver matéria orgânica5.
Embora o hipoclorito de sódio seja considerado
a melhor solução irrigadora, não consegue dissolver
partículas inorgânicas e prevenir a formação do
smear layer durante a instrumentação dos canais
radiculares. Agentes desmineralizantes como o ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) são recomendados
como coadjuvantes no tratamento endodôntico do
sistema de canais radiculares6.
Em vista do exposto, o presente trabalho se propôs
a avaliar, através de uma revisão da literatura, as soluções
irrigadoras utilizadas na Endodontia para o preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares, bem
como, a utilização de novas soluções irrigadoras.
REVISÃO DE LITERATURA
128
Fazendo uma breve retrospectiva da história da
Endodontia, pode-se observar que nos primórdios, o
tratamento endodôntico era eminentemente químico,
uma vez que não existiam instrumentos seguros e com
bom poder de corte para realizar o esvaziamento do
canal radicular. Assim, o esvaziamento era conseguido
às expensas de substâncias químicas que dissolviam
o conteúdo orgânico do canal radicular sem haver
um preocupação com o grau de agressão aos tecidos
periapicais. Neste período histórico eram utilizados
ácidos fortes, como o ácido clorídrico e substâncias
tóxicas como o arsênico a fim de conseguir a limpeza e a
desinfecção dos canais radiculares7.
Assim, a escolha de uma solução irrigadora não
é aleatória. Ela deve estar relacionada com o caso em
questão, para se obter melhor resultado quanto à limpeza
e desinfecção. É muito importante que o profissional
tenha conhecimento das propriedades químicas das
soluções irrigantes para selecioná-la e utilizá-la da melhor
maneira possível, em cada caso em particular8.
As soluções irrigadoras devem apresentar: baixa
tensão superficial, viscosidade, ter capacidade de
dissolver material orgânico, atividade antimicrobiana,
atividade lubrificante, atividade quelante, suspensão de
detritos e biocompatibilidade3. As soluções comumente
empregadas na Endodontia para a instrumentação
dos canais radiculares são: os compostos halogenados,
detergentes, quelantes, ácidos, peróxidos e associações
ou misturas e outras soluções8.
Hipoclorito de Sódio (NaOCl)
Os hipocloritos são conhecidos como compostos
halogenados e a sua utilização iniciou no final do século
XVIII, em 1792, quando foi produzido pela primeira vez
por Percy, em Javel, cidade próxima à Paris e recebeu o
nome de Eau de Javel ou água de Javel3.
O hipoclorito de sódio pode ser encontrado em uma
séries de produtos contendo concentrações variáveis9:
• Líquido de Dakin: solução de NaOCl a 0,5%
neutralizada por ácido bórico.
• Líquido de Dausfrene: solução de NaOCl a 0,5%
neutralizada por bicarbonato de sódio.
• Solução de Milton: solução de NaOCl a 1% estabilizada
por 16% de cloreto de sódio.
• Licor de Labarraque: solução de NaOCl a 2,5%.
• Soda clorada: solução de NaOCl de concentração
variável entre 4 e 6%.
• Água sanitária: soluções de NaOCl a 2-2,5%
De todas as substâncias utilizadas para a irrigação dos
canais radiculares disponíveis, o NaOCl é a solução mais
utilizada mundialmente, devido às suas propriedades,
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
Câmara et al. - Soluções Irrigadoras para o Preparo Biomecânico de Canais Radiculares
como potente ação antimicrobiana, capacidade de
dissolver material orgânico, ser lubrificante, apresenta
baixa tensão superficial, baixo custo, tem um bom tempo
de meia vida e não apresenta efeitos citotóxicos para os
tecidos perirradiculares3.
A dissolução do tecido pulpar pelo hipoclorito
de sódio é fundamental, pois o campo operatório na
Endodontia é composto por um sistema de canais
radiculares, sendo que boa parte desse sistema é
inacessível aos instrumentos endodônticos devido à sua
complexa anatomia. A dissolução do tecido acaba por
ajudar na limpeza endodôntica pela transformação de
substâncias insolúveis (tecido pulpar e restos necróticos)
em substâncias solúveis como os sabões, cloraminas e
sais de aminoácidos passíveis de serem aspirados10.
Observa-se na literatura especializada muita
controvérsia a cerca da concentração ideal do NaOCl
utilizado em Endodontia, sua concentração pode variar
de 0,5% a 5,5%. Em altas concentrações, como, por
exemplo, o NaOCl a 5,25%, causam severas irritações aos
tecidos periapicais no momento da irrigação dos canais
radiculares, além de diminuir o módulo de elasticidade
da dentina11.
A biocompatibilidade das soluções de NaOCl está
inversamente relacionada com sua concentração, ou
seja, quanto menor a concentração tanto maior a
biocompatibilidade dos NaOCl. Soluções com baixas
concentrações, como o NaOCl a 1%, apresentam um
aceitável comportamento biológico10, além de possuírem
atividade antimicrobiana frente a microrganismos
resistentes12.
Baseado em pesquisas3,8, observa-se que a
concentração ideal de uso clínico do NaOCl é a de 1%,
com pH próximo a 11, pois concentrações superiores não
apresentam melhor capacidade bactericida, ao passo
que levam a um maior grau de agressão aos tecidos
periapicais.
A questão da instabilidade química do NaOCl é
crítica. Uma solução de NaOCl apresenta decréscimos
significativos de concentração quando armazenada em
condições inadequadas ou, quando o recipiente, durante
o uso é freqüentemente aberto. Por serem instáveis,
perdem eficiência com a elevação da temperatura,
com exposição à luz e quando armazenadas por longos
períodos de tempo. O NaOCl deve ser manipulado,
armazenado em vidro âmbar, ao abrigo de luz, à
temperatura ambiente e tem validade por 3 meses13.
A ingestão do NaOCl pode causar corrosão nas
membranas mucosa, perfuração gástrica e esofágica e
edema de laringe. A sua inalação pode causar irritação
brônquica severa e edema pulmonar. O contato
prolongado com a pele pode causar irritações13. Deve-
se então, ter cuidado para não se injetar o NaOCl com
muita pressão ou muito próximo ao forâmen apical para
que não ocorra extravasamento deste para o periápice,
principalmente em pré-molares e molares superiores, a
fim de impedir que parte deste hipoclorito adentre o seio
maxilar causando danos, muitas vezes, irreversíveis14.
Os hipocloritos, devido às suas excepcionais
propriedades físico-químicas e biológicas, estão indicados
em todas as fases do preparo biomecânico de dentes com
polpa vital ou necrosada8.
Clorexidina
A clorexidina foi desenvolvida nos anos 40 pela
Indústria Química Imperial na Inglaterra e introduzida no
mercado em 1954 como um anti-séptico para ferimentos
na pele. Esta substância foi utilizada inicialmente
na Odontologia para desinfecção pré-cirúrgica e na
Endodontia15.
A clorexidina pode ser adquirida em farmácias de
manipulação sob a forma de uma solução aquosa de
digluconato de clorexidina nas concentrações de 0,2 a
2,0%, contudo as soluções mais concentradas possuem
ação antibacteriana mais efetiva3,9.
Esta substância vem sendo utilizada na Endodontia
como solução irrigadora e medicação intracanal devido
à sua atividade antibacteriana de amplo espectro, baixa
citotoxicidade e por apresentar substantividade, isto
é, ela se liga à hidroxiapatita do esmalte ou dentina
e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas, sendo
lentamente liberada à medida que a sua concentração
no meio decresce, permitindo desse modo um tempo de
atuação prolongado9.
A clorexidina é a solução irrigadora de eleição
quando há relato, por parte do paciente, de alergia ao
NaOCl. Está indicada no tratamento de dentes com polpa
necrosada associada à rizogênese incompleta, onde
observa-se grande risco de extravasamento apical da
solução química, nos casos em que os microrganismos
são resistentes ao tratamento endodôntico e nas lesões
refratárias3.
Esta substância pode ser utilizada como solução
de escolha para irrigação dos canais radiculares apenas
quando o único requisito é a atividade antimicrobiana,
pois esta solução apesar de ser tão efetiva, sob o
espectro de atividade antimicrobiana, quanto o NaOCl,
não apresenta capacidade para dissolver tecido pulpar16.
Soluções com uma alta concentração de clorexidina
podem causar irritação na pele e na conjuntiva ocular.
A utilização da clorexidina como creme e enxaguatório
dental pode causar descoloração na língua, nos
dentes e nas restaurações, além de ocorrer excesso de
salivação13.
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
129
Câmara et al. - Soluções Irrigadoras para o Preparo Biomecânico de Canais Radiculares
Quelantes
Os quelantes são substâncias que fixam os íons
metálicos dos complexos moleculares. Embora o NaOCl
seja a solução irrigadora que mais se aproxima do
ideal, não consegue dissolver partículas inorgânicas de
dentina e prevenir a formação de smear layer durante
a instrumentação dos canais radiculares. Foi proposto o
uso de um sal derivado de um ácido fraco e orgânico17, o
etilenodiaminotetracético sal dissódico (EDTA), pois, pela
sua ação quelante, permite formular uma solução auxiliar
para a instrumentação dos canais radiculares atresiados.
Essa solução na concentração e no pH indicado pelo
autor é biologicamente compatível aos tecidos da polpa
e do periápice.
O efeito antimicrobiano de soluções de EDTA é
limitado. Todavia, alguns autores relataram que no
tratamento endodôntico de dentes infectados nos quais
houve o uso combinado de uma solução de EDTA com
a de NaOCl a 5%, observou-se atividade antibacteriana
mais eficaz do que quando se usava apenas a solução de
NaOCl18.
Ao contrário do NaOCl, o EDTA não possui atividade
bactericida ou bacteriostática significativa. O que ocorre
é que os quelantes, devido à sua propriedade de limpeza,
podem destacar o biofilme bacteriano que fica aderido
às paredes dos canais radiculares3.
Recomenda-se a utilização de soluções de EDTA
combinadas com soluções de NaOCl na remoção do
smear layer, durante o preparo biomecânico de canais
radiculares infectados11.
Apresentando o smear layer em sua composição,
componentes orgânicos e inorgânicos, o uso alternado
de EDTA a 17% e NaOCl a 1% promove a sua remoção.
O EDTA quela a porção calcificada e expõe o colágeno, o
NaOCl atua removendo o material orgânico, inclusive o
colágeno da matriz e possui atividade antimicrobiana19.
O EDTA está indicado como coadjuvante do preparo
biomecânico, por ser um quelante específico para os
íons cálcio, em canais atresiados e calcificados, para
remoção do magma dentinário superficial e combinado
com o NaOCl durante o preparo biomecânico de canais
radiculares infectados8,11.
detergente apresente, ele pode ser classificado em
aniônico, neutro ou catiônico. De maneira geral, os
detergentes dotados de carga são mais eficazes, devido
à formação de uma interface de mesma carga entre a
superfície e a sujidade, fazendo com que, por repulsa
da cargas de mesmo sinal, as partículas englobadas não
consigam depositar-se novamente7.
Detergentes
Os detergentes, também conhecidos como
tensoativos, estão em desuso na Endodontia, pois, apesar
de possuírem boa capacidade de limpeza e uma ótima
biocompatibilidade com os tecidos periapicais, não são
bactericidas. Sua indicação é exclusivamente em dentes
com polpa vital onde se observou os rigorosos critérios
de antissepsia e assepsia20.
Dependendo da polarização que a molécula do
Peróxidos
Os peróxidos se caracterizam por apresentarem
ligação entre duas moléculas de oxigênio. O peróxido
mais conhecido é o H2O2, popularmente chamado de
água oxigenada.
130
Detergentes Aniônicos
São compostos nos quais a cadeia graxa hidrofóbica
está anexada a um grupo hidrófilo carregado
negativamente. Como exemplo destacam-se o Lauril
sulfato de sódio, Laurill dietilenoglicol éter sulfato de
sódio.
Detergentes Catiônicos
Apresentam o grupo polar com carga positiva. O
cloreto de benzalcônio, dehyquart A, cloreto de cetil
piridina, salvizol, Cetavlon são exemplos deste grupo.
Detergentes Neutros
São compostos nos quais a cadeia graxa hidrofóbica
está anexada a grupo hidrófilo sem carga. Como é o caso
do Tween 80 e do Tween 20.
Ácidos
O ácido cítrico é um sal orgânico (ácido 2-hidroxi
propano tricarboxílico), sólido, cristalino, quando à
temperatura ambiente é muito solúvel em água, que atua
sobre os tecidos mineralizados do dente, promovendo
a sua desmineralização, podendo ser empregado na
remoção do smear layer, após o preparo biomecânico do
canal radicular3.
Quanto à concentração do ácido cítrico, não há
consenso entre autores, que indicam a concentração
entre 1 e 50%. Quanto ao seu uso, dá-se preferência às
soluções de menores concentrações8.
O efeito antibacteriano do ácido cítrico está
relacionado ao seu baixo pH (1,45 a 1,5), que promove
a desnaturação de proteínas e enzimas. Porém esse pH
ácido pode tem efeito adverso ao tecido perirradicular,
devido ao seu efeito citotóxico21.
Peróxido de Hidrogênio
O peróxido de hidrogênio (H2O2) é um potente
agente oxidante; apresenta-se sob a forma de um
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
Câmara et al. - Soluções Irrigadoras para o Preparo Biomecânico de Canais Radiculares
NaOCl +
H2O2
Hipoclorito Peróxido de
Hidrogênio
de Sódio
→
→
líquido incolor, transparente e altamente instável9.
Diante de matéria orgânica, apresenta uma atividade
antibacteriana limitada, além de ser ineficaz como
solvente de tecido necrosado e como solução irrigadora
na limpeza do sistema de canais radiculares22.
Esta solução ainda é utilizada alternada com o NaOCl
conforme foi descrito previamente23, a qual consistia
no uso alternado do NaOCl a 5% com o peróxido de
hidrogênio. Ao se associarem estas duas substâncias, há o
desenvolvimento de efervescência, oriunda da liberação
de oxigênio nascente, conforme a reação química:
+ H2O +
O2
NaCl
Cloreto de Água Oxigênio
Sódio
A justificativa para se utilizar o método descrito
por Grossman (1943) é que a efervescência gerada iria
maximizar a limpeza do sistema de canais radiculares,
favorecendo a remoção de detritos e a eliminação de
microrganismos. No entanto, estudos não evidenciaram
maiores benefícios, no que diz respeito à limpeza e à
desinfecção do canal radicular com o emprego deste
método, quando comparado ao uso isolado do NaOCl4.
Peróxido de Uréia
O peróxido de uréia foi proposto como solução
auxiliar da instrumentação de canais radiculares24.
Verificou-se que o peróxido de uréia é mais efetivo
que o peróxido de hidrogênio, porque suas moléculas
ao entrarem em contato com exsudato purulento e o
sangue, rompem-se mais lentamente, liberando oxigênio
nascente por mais tempo. As pesquisas com peróxido
de uréia foram desenvolvidas entre as décadas de 50
a 70 e essa solução foi introduzida associada a outras
substâncias como RC-Prep® e Endo-PTC®.
Associações e Misturas
As associações e misturas são modos de obtenção
do máximo proveito das propriedades químicas que
as soluções apresentam25. Na Endodontia existe a
possibilidade do preparo de várias misturas e associações.
Dentre as associações preconizadas para o preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares destaca-se
a água de cal.
A água de cal é uma solução saturada de hidróxido de
cálcio p.a. em água fervida ou resfriada, soro fisiológico
ou água destilada (cerca de 0,14g de hidróxido de cálcio
em 100mL de água), é límpida e apresenta o pH 11. A
solução aquosa de hidróxido de cálcio apresenta uma alta
tensão superficial, de 66,82 dinas, ausência de atividade
solvente de tecido pulpar e atividade antibacteriana
extremamente baixa. É recomendada nos casos de
hemorragia pulpar, como substância hemostática,
que atua por vasoconstricção, eliminando, assim, a
possibilidade de hemorragia tardia. Com o objetivo de
reduzir as propriedades negativas da solução aquosa de
hidróxido de cálcio, foi realizada a associação hidróxido
de cálcio + detergente aniônico (lauril dietilenoglicol éter
sulfato de sódio). Esta associação apresenta pH alcalino e
baixa tensão superficial, favorecendo a ação do hidróxido
de cálcio para entrar em contato com as paredes dos
canais radiculares20.
Desenvolvimento de Novas Soluções Irrigadoras
MTAD (Mistura de um Isômero de Tetraciclina, Ácido
Cítrico e Detergente)
Uma nova solução irrigadora foi proposta com
a finalidade de promover a ação antimicrobiana
juntamente com o aumento da permeabilidade
dentinária, combinando-se os componentes: isômero de
tetraciclina, ácido cítrico e o detergente Tween 8026.
Estudos de citotoxicidade do MTAD em comparação
com outras soluções irrigadoras e medicação intracanal
demonstraram que o MTAD é menos citotóxico que
o eugenol, peróxido de hidrogênio a 35%, pasta de
hidróxido de cálcio, NaOCl a 5% e EDTA, e mais citotóxico
que NaOCl a 2,63%, 1,31% e 0,66%; além de possuir
efeitos neurotóxicos, causando parestesia transitória ou
irreversível dos tecidos nervosos periapicais, caso esta
solução ultrapasse acidentalmente no ápice radicular27.
O valor clínico desta solução é questionável, pois a
resistência à tetraciclina é comum em bactérias isoladas
dos canais radiculares, sendo questionada então, a
atividade antimicrobiana desta solução. O MTAD tem
sido proposto como solução alternativa na irrigação final
de canais radiculares após o preparo biomecânico com
NaOCl e EDTA28. Mais pesquisas são necessárias para que
esse material seja utilizado como solução irrigadora8.
HEBP (Hidroxietilideno Bifosfonado)
O hidroxietilideno bifosfonado, também chamado
etidronato, é um agente descalcificante que demonstra
pouca interferência nas propriedades do NaOCl quando
utilizado com o mesmo. Foi recentemente sugerido como
uma possível alternativa ao EDTA e ácido cítrico3. Por ser
uma solução nova, faz-se necessário mais estudos sobre
as suas propriedades e utilizações3,29.
ECA (Soluções Eletroquimicamente Ativadas)
São produzidas a partir de água de torneira e
soluções salinas em baixas concentrações. A natureza
química e física ainda não foi totalmente explicada.
Sabe-se que dois tipos de compostos são produzidos:
o anionlítico e o cationlítico. O anionlítico tem um alto
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
131
Câmara et al. - Soluções Irrigadoras para o Preparo Biomecânico de Canais Radiculares
potencial de oxidação e possui atividade antimicrobiana
contra Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli,
Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, vírus,
fungos e protozoários. O cationlítico é uma solução
alcalina com um grande potencial de redução e tem
atividade detergente e de limpeza8. A ECA pode ter
potencial como solução irrigadora, contudo, mais estudos
são necessários.
Desinfecção Fotoativada
A desinfecção fotoativada é uma nova tecnologia que
pode ser uma alternativa menos tóxica do que as soluções
irrigadoras químicas. Utiliza a combinação de uma
infiltração fotosensibilizante e uma luz de comprimento
de onda específico. Esta combinação eliminou uma grande
população de bactérias em suspensões planctônicas,
colágeno e em dentina infectada. Também mostrou-se
efetiva em bactérias comumente encontradas nos canais
radiculares30.
Água Ozonada
Também tem sido investigada como solução
irrigadora, pois o ozônio é conhecido por ser um
forte agente antimicrobiano e mostrou-se efetivo em
desinfectar túbulos dentinários em dentes de boi8.
CONCLUSÕES
1) O NaOCl continua a ser a solução irrigadora de eleição
na Endodontia;
2) O NaOCl a 1% deve ser utilizado durante o preparo
biomecânico dos canais radiculares devido à sua atividade
antimicrobiana, capacidade solvente de matéria orgânica
e baixa citotoxicidade;
3) A clorexidina 1 a 2% é utilizada apenas quando o único
requisito é a atividade antimicrobiana, em casos de
microrganismos resistentes ao tratamento endodôntico
e em lesões refratárias;
4) Uma solução de EDTA a 17% deve ser utilizada
como coadjuvante do preparo biomecânico de canais
radiculares infectados, no tratamento de canais atresiados
e calcificados e para remoção do smear layer superficial;
5) Todas as soluções irrigadoras mencionadas neste
trabalho apresentam limitações. A procura por uma
solução irrigadora ideal continua com o desenvolvimento
e pesquisas de novas substâncias.
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30. Williams JA, Pearson GJ, Wilson M, John CM. Antibacterial
action of photoactivated disinfection (PAD) used on endodontic
bacteria in planktonic suspension and in artificial and human
root canals. J Dent 2006; 34(6):363-71.
Recebido/Received: 03/11/08
Revisado/Reviewed: 03/08/09
Aprovado/Approved: 12/10/09
Correspondência:
Andréa Cruz Câmara
Rua Nadir de Medeiros, 51 - Piedade
Jaboatão dos Guararapes-PE
Telefone: (81) 3361 5269
E-mail: [email protected]
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 10(1):127-133, jan./abr. 2010
CEP: 54410-110
133
ANEXO C
In vitro antimicrobial activity of 0.5%, 1%, and 2.5% sodium
hypochlorite in root canals instrumented with the
ProTaper Universal system
Andréa Cruz Câmara, BDS, MSc,a Miracy Muniz de Albuquerque, MSc, PhD,b
Carlos Menezes Aguiar, BDS, MSc, PhD,c and Ana Cristina Regis de Barros Correia,d
Recife, Brazil
FEDERAL UNIVERSITY OF PERNAMBUCO
Objective. The purpose of this in vitro study was to evaluate the antimicrobial activity of 0.5%, 1% and 2.5% sodium
hypochlorite in root canals instrumented with the ProTaper Universal system.
Study design. Fifty human mandibular premolar teeth with single root canals were infected with a mixture of C.
albicans, P. aeruginosa, E. faecalis, and S. aureus. The specimens were randomly divided into 5 groups with 10 root
canals each according to the irrigant used: group 1: 0.5% NaOCl; group 2: 1% NaOCl; group 3: 2.5% NaOCl; group
4 (positive control): 0.85% sterile saline solution; group 5 (negative control, without microorganisms): 0.85% sterile
saline solution. All root canals were instrumented with the ProTaper Universal system. The assessment of the
antimicrobial action of the irrigant was performed before the biomechanical preparation (0), and after instrumentation
with S1 (1), S2 (2), F1 (3), F2 (4), and F3 (5) files.
Results. All positive control samples showed microbial growth, whereas negative control samples showed no
microbial growth before the biomechanical preparation and after the instrumentation with S1, S2, F1, F2, and F3 files.
The microorganisms were eliminated after the instrumentation with S1 file in all tested irrigants, except for 1 sample in
S1 at 0.5% NaOCl which showed positive growth. There was no significant statistical difference (P ⫽ 1.000) among
the tested irrigants.
Conclusion. Sodium hypochlorite, at all tested concentrations, was effective in eliminating C. albicans, P. aeruginosa, E.
faecalis, and S. aureus in combination with the NiTi rotary instrumentation with the ProTaper Universal system. (Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e55-e61)
Microorganisms play a fundamental role in the etiology
of pulp and periapical diseases.1-3 More than 300 different microbial species can be found in infected root
canals,4 and their control and elimination are important
during endodontic treatment.5
The periapical microbiota of teeth with refractory
apical periodontitis have been investigated. Approximately 51.0% of the bacterial strains were anaerobic.
Gram-positive species constituted 79.5% of the flora.
Facultative organisms, such as Staphylococcus, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, StenotrophomoSupported by grants from Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES, Brazil.
a
Student of PhD Course in Pharmaceutical Sciences, Department of
Pharmaceutical Sciences.
b
Associate Professor, Department of Pharmaceutical Sciences, Faculty of Pharmaceutical Sciences.
c
Associate Professor, Department of Prosthetics and Oral and Facial
Surgery, Faculty of Dentistry.
d
Department of Pharmaceutical Sciences.
Received for publication Jan 27, 2009; returned for revision Mar 20,
2009; accepted for publication Mar 22, 2009.
1079-2104/$ - see front matter
© 2009 Published by Mosby, Inc.
doi:10.1016/j.tripleo.2009.03.037
nas, Sphingomonas, Bacillus, and Candida species
were recovered from 75% of the lesions.6
Ideally, endodontic treatment procedures should
eliminate all living microorganisms present in the entire
root canal system.7 Bacterial elimination from the root
canal is performed by the instrument’s mechanical action and irrigation as well as the antibacterial effects of
the irrigants.7-9 Because access to the root canal system
is limited and the anatomy is complex, microorganisms
may remain in the dentinal tubules and in other irregular spaces. When these microorganisms find a supporting environment, they can proliferate and reinfect the
root canal system.5,8,10
Although several irrigants have been proposed over
the years, sodium hypochlorite (NaOCl) remains the
most widely used.7 It is an effective antimicrobial agent
and an excellent organic solvent for vital, necrotic, and
fixed tissues.11 However, it is highly irritating to periapical tissues, especially at high concentrations,12-14
and therefore it should be used at the lowest effective
concentration and should not be forced beyond the
apex. No general agreement exists regarding its optimal
concentration, which may range from 0.5% to 5.25%.15
Its antimicrobial property is proportional to the concene55
e56
Câmara et al.
tration.16 However, the irritant effect of NaOCl might
be minimized by the short period that the solution
remains in contact with the periapical tissue during
instrumentation.
It has been recognized that the NiTi rotary systems
reduce the time required for biomechanical preparation
as well as diminish the failures related to instrumentation.17,18 Since their introduction, numerous NiTi rotary
systems have been added to the arsenal of endodontic
tools. The same manufacturer may produce several designs, trying to improve the performance of such systems,
ProTaper Universal being a clear example.
The ProTaper NiTi rotary system has been upgraded
to the ProTaper Universal system, which includes shaping, finishing, and retreatment instruments. It incorporates a shallow U-shaped groove at each of its convex
triangular sides in cross section, supposedly to improve
the flexibility of the larger instruments. The modified
design has also been suggested to reduce the subjective
feeling of the instrument being “pulled” into the canal,
the so-called screw-in effect.19
With the reduced working time made possible by the
advent of rotary techniques for root canal preparation
compared with manual instrumentation,20,21 the irrigant
solution should be one that exerts its antimicrobial
activity quickly against the microorganisms found in
the root canal and dentinal tubules. Therefore, the purpose of the present in vitro study was to evaluate the
antimicrobial activity of 0.5%, 1%, and 2.5% NaOCl
against some endodontic pathogens in root canals instrumented with the ProTaper Universal system.
MATERIAL AND METHODS
Sample selection and preparation
Fifty freshly intact human mandibular premolar teeth
(length 20-21 mm), straight, with a single root canal,
checked by radiographs, and with complete apex formation that were extracted for orthodontic reasons from
patients aged 16-18 years, obtained from the Tooth
Bank of the Department of Prosthetics and Oral and Facial
Surgery of the Federal University of Pernambuco, were
selected with the approval of the Ethics in Research Committee of the University’s Center of Health Sciences. The
teeth were stored in 10% formalin until use.
The coronal access was performed. To determine the
working length (WL), a #10 K-file (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Switzerland) was inserted into the root canal until it was visible at the apical foramen. The
working length was calculated to be 1 mm less than the
length obtained with this initial file.
The specimens were stored in glass test tubes and
were individually sterilized in an autoclave at 121°C
for 30 minutes. Ten samples were randomly chosen and
immersed totally in bottles containing 10 mL auto-
OOOOE
August 2009
Fig. 1. A, Experimental system. B, Experimental system
filled with brain heart infusion. C, Turbidity of the medium
indicating bacterial growth.
claved brain heart infusion (BHI; Acumedia, Lansing,
MI). They were kept in an incubator at 37°C for 96
hours to check the sterilization’s efficacy.
Experiment preparation
The methodology used was adapted from Gomes et
al.22 Glass vials with rubber stoppers were adjusted for
use in this experiment. Using a heated instrument, a
hole was made through the center of every rubber
stopper in which each tooth was inserted under pressure
up to its cementoenamel junction, so that its crown
would lie outside and its root inside the vial (Fig. 1, A).
The interface between the tooth and rubber stopper was
sealed with 3 layers of cyanoacrylate (Henkel, Sao
Paulo, Brazil).
The experimental systems were sterilized in an autoclave at 121°C for 30 minutes, and inside a laminar
flux chamber (Veco, Piracicaba, Brazil) they were filled
with BHI (Fig. 1, B). The experimental systems were
kept in an incubator at 37°C for 96 hours and no
turbidity of the medium was observed.
Bacterial strains
Microorganisms with different characteristics were
used: gram-positive cocci and gram-negative rods and
yeast. The microorganisms strains used in this experiment were obtained from the American Type Culture
Collection (ATCC, Rockville, MD): Candida albicans
(ATCC 10231), Pseudomonas aeruginosa (ATCC
9027), Enterococcus faecalis (ATCC 19433), and
Staphylococcus aureus (ATCC 6538).
Bacterial cultures and infection of the root canal
The following procedures were performed inside a
laminar flux chamber (Veco) using sterilized instruments and materials.
OOOOE
Volume 108, Number 2
Isolated 24-hour colonies of pure cultures of C. albicans, P. aeruginosa, E. faecalis, and S. aureus grown
on 10% sheep blood plus BHI (Newprov, Paraná, Brazil)
agar plates were suspended in a sterile 0.85% NaCl solution. The suspensions of the microorganisms had the optical density adjusted spectrophotometrically to approximately 3.0 ⫻ 108 colony-forming units (CFU)/mL
(equivalent to 1.0 on the McFarland scale). From each
experimental suspension, 1 mL was removed and a
mixture of the 4 selected microorganisms was prepared.
The sterilized experimental systems were then
opened. The root canals were infected, except for the
negative control, with 10 ␮L of the suspension containing the microorganisms using an automatic micropipette (Gilson, Villiera-le-Bel, France) placed into the
access cavity of each tooth. After introduction of the
suspension, sterile #10 K-files (Dentsply Maillefer)
were used to carry the bacterial suspension to the WL.
The infected teeth were incubated at 37°C for 48 hours.
The turbidity of the medium during the incubation
period indicated bacterial growth (Fig. 1, C). The teeth
considered to have positive bacterial growth were those
which presented medium turbidity matching the turbidity of McFarland 4 (12 ⫻ 108 CFU/mL) during the
incubation period.15 The purity and the identification of
the cultures were confirmed by Gram staining, the
colony morphology, and the growth on Petri dishes
with the following media: Cetrimide Agar (Acumedia),
Vogel and Johnson Agar (Acumedia), Saboraud Dextrose Agar (Acumedia), Candida Elective Agar according to Nickerson (Merck, Darmstadt, Germany), Blood
Agar (Newprov, Paraná, Brazil), and Chromocult Enterococci Agar (Merck). If the 4 microorganisms were
not identified, the experimental system was discarded.
The efficiency of the method for the infection of the
root canal was observed in a pilot study. All assays
were conducted in triplicate under aseptic conditions.
Root canal biomechanical preparation
Freshly prepared 0.5%, 1%, and 2.5% NaOCl solutions (Farmácia Escola Carlos Dumont de Andrade,
Recife, Brazil) were used for root canal irrigation.
The infected teeth were removed from the experimental systems with the contaminated medium and transfered
to glass vials without the medium, for the teeth to remain
fixed at the beginning of the instrumentation.
The specimens were randomly divided into 3 experimental groups and 2 control groups with 10 root canals
each according to the irrigant used during root canal
preparation as follows: group 1: 0.5% NaOCl; group 2:
1% NaOCl; group 3: 2.5% NaOCl; group 4 (positive
control): 0.85% sterile saline solution; and group 5
(negative control, without microorganisms): 0.85%
sterile saline solution.
Câmara et al. e57
For irrigation of the root canal, the 3-mL FCF syringe system (FCF, São Paulo, Brazil) with a 30-gauge
needle (Injecta, Diadema, Brazil) was used. The irrigation was performed at the start of the instrumentation,
between changes of instrument, and at the end of the
biomechanical preparation.
All root canals were instrumented with the ProTaper
Universal using an electric motor (Driller Endo-Pro
Torque, Säo Paulo, Brazil) at a speed of 300 rpm as
follows: 1) SX file was used to one-half of the WL; 2)
S1 file was used up to 4 mm short of the apex; 3) S1 and
S2 files were used to the full WL; and 4) F1, F2, and F3
files were used to the full WL. A single operator instrumented all root canals. After the instrumentation
with each instrument and before drying the root canal,
in groups 1, 2, and 3, irrigation with 5% sodium thiosulphate solution was used to neutralize NaOCl. The
shaping time was recorded, excluding the assessment of
the antimicrobial action of the irrigant solutions.
Irrigant solutions: assessment of antimicrobial
action
To assess the antimicrobial action of the irrigant
solutions, sterile paper points were consecutively
placed in the root canal. Each paper point was left in the
root canal for 1 minute as follows: 0: initial (before
biomechanical preparation); 1: after instrumentation
with S1 file to the full WL; 2: after instrumentation with
S2 file; 3: after instrumentation with F1 file; 4: after
instrumentation with F2 file; 5: after instrumentation
with F3 file. The paper points were transfered to Petri
dishes containing the following media: Cetrimide Agar
(to verify the presence of P. aeruginosa), Vogel and
Johnson Agar (to verify the presence of S. aureus),
Saboraud Dextrose Agar and Candida Elective Agar
according to Nickerson (to verify the presence of C.
albicans), Chromocult Enterococci Agar (to verify the
presence of E. faecalis), and Blood Agar (to verify the
hemolytic activity). The plates were then incubated at
37°C for 48 hours. After incubation, bacterial growth
was assessed with light microscopy at ⫻400. All assays
were conducted in triplicate under aseptic conditions to
ensure the reliability of this study.
Statistical analysis
The categoric data were summarized by means of
absolute frequency and relative percentage, and the
numeric data by means of the usual descriptive statistics of location and dispersion. The results were statistically analyzed using the chi-squared test, and the
Fisher exact test was used when the conditions for the
use of the chi-squared test were not verified (statistical
inference). A level of significance of .05 was adopted.
e58
Câmara et al.
Fig. 2. Positive control showing: A, P. aeruginosa growth. B,
S. aureus growth.
The Statistical Package for the Social Sciences, version
13 (SPSS, Chicago, IL) was used.
RESULTS
Irrigant antimicrobial efficacy
Microbial growth was found in all initial samples (0:
before biomechanical preparation), except for the negative control group, demonstrating that the contamination was effective in all root canals of all groups.
All positive control samples showed microbial
growth before the biomechanical preparation and after
the instrumentation with S1, S2, F1, F2, and F3 files
(Fig. 2), whereas negative control samples showed no
microbial growth before the biomechanical preparation
and after the instrumentation with S1, S2, F1, F2, and
F3 files (Table I).
The irrigants’ antimicrobial efficacy against S. aureus,
P. aeruginosa, C. albicans, and E. faecalis is shown in
Table II. Table II demonstrates that between the experimental groups, the microorganisms were already eliminated after the instrumentation with S1 file to the full WL
in all tested irrigants (Fig. 3), except for 1 sample in S1 at
0.5% NaOCl which showed positive growth.
The 0.5%, 1.0%, and 2.5% NaOCl concentrations in
combination with the NiTi rotary instrumentation with
the ProTaper Universal system were similarly effective
and allowed for complete elimination of the microorganisms. There was no significant statistical difference
(P ⫽ 1.000) among the tested irrigants.
Root canal preparation time
The mean preparation time for the ProTaper Universal system was 4.2 ⫾ 1.5 minutes.
DISCUSSION
Various methodologies can be used to assess the
antimicrobial activity of endodontic irrigants, such as
direct contact method, agar diffusion method, and artificial infection of extracted teeth with the selected microorganism and in situ irrigation with the test antimi-
OOOOE
August 2009
crobial agents.5,11,16 The infection methodology adopted
for the present study was adequate, because after 48 hours
of incubation, all initial samples were recovered with pure
cultures of viable microorganisms.
Microbial sampling is another important step that
varies among the different methodologies. In the
present research, the microbial samples collected
within the root canals with sterile paper points were
obtained before, during, and after the biomechanical
preparation with the ProTaper Universal system to
evaluate the antimicrobial activity of 0.5%, 1%, and
2.5% NaOCl. The use of paper point technique has the
advantage that it can be performed in vitro and in
vivo.5,23 On the other hand, bacteriologic sampling
with paper points is limited, because only the microorganisms that are present in the main root canal can be
sampled, and the ones that are located inside the dentin
tubules are inaccessible. The method of obtaining dentinal samples using burs of different diameters can
evaluate the presence of bacterial cells inside the dentinal tubules; however, it was not included in this study.
The microorganisms and their products are considered the main cause of pulpal and periapical diseases.1
The pathogens used in the present study were selected
because of their clinical importance and association with
endodontic infection.6 Microorganisms such E. faecalis
and C. albicans have been reported to be of particular
interest in cases of persistent periradicular lesions.2,4,24,25
Staphylococcus aureus and P. aeruginosa have also been
associated with persistent infections.7,26,27
Among the procedures involved in the control of endodontic infection, instrumentation and irrigation are important agents in eliminating the microorganisms from the
root canal system.8,9,11 Sodium hypochlorite solution is, to
date, the most commonly used root canal irrigant. However, no general agreement exists regarding its optimal
concentration, which may be from 0.5% to 5.25%.15,28
Kozol et al.29 evaluated the toxic effects of NaOCl and
observed that 0.025% was a safe concentration for clinical
use, maintaining the antimicrobial action without harmful
effects on the periapical tissues, agreeing with the present
study and others,3,10 because even at low concentrations
NaOCl solution showed antimicrobial activity against resistant microorganisms such as E. faecalis, C. albicans, S.
aureus, and P. aeruginosa. On the other hand, some
authors15,16,28,30 have reported that microorganisms,
such as E. faecalis, are resistant to NaOCl at low
concentrations but susceptible to concentrations up
to 5.25%.26,28,31
The present study reinforces the importance of using
irrigant solutions with antimicrobial activity during the
biomechanical preparation, because in the positive control group, a 0.85% saline solution was used and
showed no antibacterial activity, which is in accordance
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Volume 108, Number 2
Câmara et al. e59
Table I. Microbial growth of the positive and negative control groups
Positive
Negative
Total
Instrument
Group
n
%
n
%
n
%
P value*
S1
Positive control
Negative control
Total
Positive control
Negative control
Total
Positive control
Negative control
Total
Positive control
Negative control
Total
Positive control
Negative control
Total
10
—
10
10
—
10
10
—
10
10
—
10
10
—
10
100.0
—
50.0
100.0
—
50.0
100.0
—
50.0
100.0
—
50.0
100.0
—
50.0
—
10
10
—
10
10
—
10
10
—
10
10
—
10
10
—
100.0
50.0
—
100.0
50.0
—
100.0
50.0
—
100.0
50.0
—
100.0
50.0
10
10
20
10
10
20
10
10
20
10
10
20
10
10
20
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
⬍.001†
S2
F1
F2
F3
⬍.001†
⬍.001†
⬍.001†
⬍.001†
*Chi-squared test.
†Statistically significant difference at .05.
Table II. Antimicrobial efficacy of 0.5%, 1%, and 2.5% NaOCl in root canals infected by S. aureus, P. aeruginosa,
C. albicans and E.faecalis
Positive
Negative
Total
Instrument
NaOCI
n
%
n
%
n
%
P value*
S1
0.5%
1.0%
2.5%
Total
0.5%
1.0%
2.5%
Total
0.5%
1.0%
2.5%
Total
0.5%
1.0%
2.5%
Total
0.5%
1.0%
2.5%
Total
1
—
—
1
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
10.0
—
—
3.3
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
9
10
10
29
10
10
10
30
10
10
10
30
10
10
10
30
10
10
10
30
90.0
100.0
100.0
96.7
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
10
10
10
30
10
10
10
30
10
10
10
30
10
10
10
30
10
10
10
30
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
1.000
S2
F1
F2
F3
†
†
†
†
*Fisher exact test.
†Could not be determined because of the absence of one of the categories.
with previous work.11 However, Siqueira Júnior et al.3
and Berber et al.16 showed that saline solution could
remove microorganisms from the main root canal, although bacterial reduction was significantly superior
when NaOCl solutions were used as irrigant.
Because chemomechanical preparation is a shorttime procedure, it would appear that the antibacterial
effectiveness of the irrigant inside the root canal might
be highly dependent on its concentration. Research15,32
has demonstrated that 0.5% and 1% NaOCl showed
antimicrobial activity, but these concentrations need at
least 20-30 minutes to inhibit bacterial growth; in contrast, 5.25% NaOCl killed microorganisms in seconds.
In the present research, the mean instrumentation time
e60
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August 2009
Câmara et al.
Fig. 3. Antimicrobial efficacy of 1% NaOCl: A, Cetrimide. B, Vogel and Johnson. C, Candida Elective Agar according to
Nickerson. D, Saboraud Dextrose Agar. E, Blood Agar. F, Chromocult Enterococci Agar.
was 4.2 ⫾ 1.5 minutes and no difference in antibacterial effects was observed between the 3 NaOCl concentrations used in the infected root canals, in accordance
with earlier studies.3,33
Various brands of NiTi rotary systems have been introduced in the market. Most of them come with a regularly tapered shaft, whereas the ProTaper Universal system has a varying taper along the length of the
instrument.19 The use of rotary NiTi files for root canal
preparation helped to significantly reduce the time required to instrument canals, with minimal deviation from
the original canal path compared with hand instrumentation.17,18,34 However the cleaning of the endodontic system is not always effective, especially in flattened root
canals. Rollison et al.35 reported that only the instrumentation with rotary systems without irrigating solutions with
antimicrobial activity was unable to remove all the bacteria within the root canal, which is consistent with the
results of the present study, where the instrumentation
with the ProTaper Universal system with a 0.85% saline
solution was not effective in eliminating C. albicans, P.
aeruginosa, E. faecalis, and S. aureus.
Chuste-Guillot et al.36 and Siqueira Júnior et al.37 evaluated the bacterial reduction of in vitro infected root
canals after instrumentation by NiTi rotary files and
showed that despite extensive instrumentation and antiseptic irrigation, bacteria could remain in the root canal,
maintaining the infection inside the canal. Nevertheless, in
the present research, all microorganims were eliminated
after the instrumentation with the ProTaper Universal
system and irrigation with all tested solutions.
With the reduced working time made possible by the
advent of rotary systems, the irrigant of choice should
be one that exerts its microbial activity quickly against
microorganisms found in the root canal and dentinal
tubules. The purpose of this in vitro study was to
evaluate the antimicrobial activity of 0.5%, 1%, and
2.5% NaOCl against some endodontic pathogens in
root canals instrumented with the ProTaper Universal
system. Under the tested conditions and within the
limitations of this in vitro study, it may be concluded
that NaOCl at all tested concentrations was effective in
eliminating C. albicans, P. aeruginosa, E. faecalis, and
S. aureus in combination with the NiTi rotary instrumentation with the ProTaper Universal system. Further investigations are necessary to evaluate its clinical significance,
because of the dynamic biologic environment with mixed
bacterial cultures that usually occurs in vivo.
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