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A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DOS PONTOS
GATILHO
Alessandro Pinto1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Acupuntura – Faculdade Ávila
Resumo
A base de tratamento da Acupuntura é o reequilíbrio energético através de canais que se
encontram distribuídos no organismo humano por onde passa a energia vital. O tratamento é
feito através de inserção de agulhas introduzidas nos pontos os quais estão localizados nos
canais energéticos também chamados meridianos. A dificuldade em tratar pontos gatilhos
está no fato de que eles geralmente enviam os sintomas para algum outro local longe do
ponto, porém, a maior parte dos tratamentos convencionais é baseada na hipótese de que a
causa da dor será encontrada no local da dor. Desta forma, o presente estudo tem como
objetivo analisar o efeito da acupuntura tradicional sobre os níveis de dor de pontos gatilhos.
Palavras-chave: Dor, pontos gatilhos, acupuntura.
1. Introdução
A acupuntura é uma técnica milenar originada na China Imperial que consiste na
inserção de agulhas em pontos determinados que causam melhora da dor e do estado geral do
indivíduo. O tratamento é feito através de inserção de agulhas introduzidas nos pontos os
quais estão localizados nos canais energéticos também chamados meridianos.
Pela teoria da acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram em
equilíbrio pela atuação das energias Yin e Yang, um desequilíbrio, gera doença. A arte da
acupuntura visa, através da sua técnica, estimular os pontos reflexos que tenham a
propriedade de restabelecer o equilíbrio, alcançando assim, resultados terapêuticos e
diminuindo o quadro álgico para uma melhor qualidade de vida e retorno às atividades diária
do indivíduo.
O tratamento de pontos gatilhos foi desenvolvida pelos médicos David Simons e
Janet Travell. Posteriormente, a especialista em condicionamento físico Bonnie Pruden, ao
fazer avaliação dos pacientes para tratamento de pontos gatilhos, percebeu que obtinha alívio
das dores dos pacientes através da pressão com os dedos nos pontos gatilhos, não havendo
necessidade de injetar substâncias químicas.
Simons e Travell descrevem um ponto gatilho como um nódulo pequeno, contraído,
no tecido muscular. Um ponto gatilho afeta um músculo mantendo-o contraído e fraco. Ao
mesmo tempo, um ponto gatilho mantém uma forte contração nas fibras musculares que estão
diretamente conectadas a ele. Por sua vez, estas bandas de fibras musculares esticadas
mantém uma tensão constante nas ligações musculares, produzindo, geralmente, sintomas nas
juntas adjacentes. A tensão constante nas fibras do ponto gatilho restringe a circulação na sua
área próxima. Isso causa o acúmulo de subprodutos do metabolismo, tais como a privação de
oxigênio e de nutrientes necessários para o metabolismo, podendo perpetuar pontos gatilhos
por meses ou mesmo anos, até que uma intervenção ocorra.
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Pós graduando em Acupuntura.
Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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2. Revisão Bibliográfica
Acupuntura
Para Aguiar et al., (2003), acupuntura é um sistema profilático, diagnóstico e
terapêutico fundamentado na teoria e prática da circulação energética e suas
conseqüências/relações com seres vivos. Através da polaridade (Yin/Yang) e os cinco
movimentos; o método terapêutico visa à regulação e equilíbrio dos organismos vivos através
da estimulação de pontos específicos situados nos meridianos ou canais de energia.
A acupuntura visa à terapia e cura das enfermidades pela aplicação de estímulos através
da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados acupontos. Trata-se
também de uma terapia reflexa, em que o estímulo de uma área age sobre outra(s). Para este
fim, utiliza, principalmente, o estímulo nociceptivo (SCHOEN,1993).
A maioria dos pontos de acupuntura localiza-se próximos aos nervos periféricos ou de
suas bifurcações, junções neuromusculares, vasos sangüíneos, ligamentos e linhas de sutura
do crânio; na face os pontos são distribuídos ao longo das terminações do nervo trigêmeo ou
do facial. Foi observado que há correspondência de 80% entre os locais dos pontos de
Acupuntura e tecido conectivo intra ou intermuscular (ZHAO et al., 2005).
Na literatura científica, correlações entre acuponto e mecanismos de ação da acupuntura
têm sido feitos com elementos do processo inflamatório, em especial, aspectos neurogênicos.
A acupuntura pode ter efeitos diretos na regulação periférica da liberação de mediadores do
processo inflamatório e da dor, levando a uma redução da liberação periférica de substância P
(ZHAO e ZHU, 1992).
Além dos efeitos analgésicos, a acupuntura apresenta uma ampla diversidade de efeitos:
relaxante muscular, sedativo/hipnótico, anti-emético, ansiolítico, antidepressivo (leve), antisecretor (de ácido clorídrico), anti-adição, antiinflamatório, indutor de imunidade, facilitador
na reabilitação após acidente vascular cerebral e estimulante da reparação e cicatrização
tecidual (OLIVEIRA e MIN, 2007).
Segundo Zhao et al., (2005), provavelmente os sinais mecânicos originados no ponto
de acupuntura induzem efeitos como: expressão de genes, síntese de proteínas e alterações na
matriz extracelular. Essas alterações em torno da agulha podem influir nas outras estruturas
compartilhadas pela matriz do tecido conectivo como: aferentes sensitivos, fibroblastos,
células imunológicas e vasculares.
Para ativar os nociceptores são necessários estímulos de tração ou distorção, frio-calor e
substâncias químicas liberadas a partir da lesão tecidual, tais como: prostaglandinas,
leucotrienos, ácido aracdônico, bradicininas, íons H+, histaminas e substância P (RAJ, 1996).
Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua também sobre os
neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e
adequado na terapêutica da dor crônica. Entretanto, não deve ser considerado como
tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher
a técnica mais eficaz de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema
endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados. A acupuntura tem sido indicada
para o tratamento de diversas condições dolorosas, e a sua eficácia nas dores
musculoesqueléticas crônicas tem sido comprovada, visto que os resultados da acupuntura são
comparáveis aos de outros métodos, apresentando vantagens significativas (SANCHEZ et al.,
2004).
Pontos-gatilho: definição
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O termo ponto-gatilho foi criado por Simons e Travell nos anos 1950. O termo é usado
para áreas limitadas de consistência mais firme nos músculos. Eles são dolorosos à palpação e
podem conduzir à sensação de dor distante da fonte (dor referida). Os pontos-gatilho são
caracterizados por uma resposta de contração muscular local (sinal de jump) do músculo
durante o agulhamento ou infiltração da área do ponto-gatilho. Freqüentemente, este
fenômeno é induzido através da palpação profunda. Um ponto-gatilho é causado pela
concentração dos sarcômeros em uma fibra muscular. Um nó ou um disco de concentração
formado por diversas fibras musculares é relativamente fácil de palpar. As partes restantes da
fibra muscular esticam-se e formam uma faixa mais contraída de músculo (faixa tensa) que é
igualmente de fácil palpação. Os pontos-gatilho crônicos mostram uma alteração histológica
nos discos Z. A eletromiografia (EMG) releva atividade aumentada na região do ponto-gatilho
sem detectar atividade do motoneurônio α.
Epidemologia
De acordo com estudos de Raspe (1993), a prevalência de dor lombar ao longo da vida,
na Alemanha, é de mais de 80%, conseqüentemente, a prevalência, isto é, presença de dor
lombar e no momento do questionário, é de aproximadamente 35%. Mais da metade de todos
os tratamentos realizados por ortopedistas e 25% daqueles realizados por outros profissionais
da saúde são para lombalgia. Outros estudos mostraram que 25% de todos os pacientes de dor
lombar respondem por 95% dos gastos financeiros relacionadas a distúrbios
musculoesqueléticos (WEBSTER, 1994). Acredita-se que as despesas totais relacionadas a
distúrbios musculoesqueléticos atinjam 1% do produto interno bruto nos Estados Unidos
(YELIN, 1990). Os gastos financeiros totais na Alemanha com incapacidade devido à dor
lombar eram de 17 bilhões de euros em 1998 (BOLTEN, 1998).
Entretanto, seria errado acreditar que as queixas diversas de pacientes com dor lombar
são causadas por problemas estruturais graves. Ao contrario, sintomas refratários são
induzidos freqüentemente por nada mais do que tensão muscular em combinação com má
postura e disfunção secundaria dos movimentos articulares. Isso é frustrante para o paciente e
para o terapeuta e, finalmente, resulta no encerramento do tratamento convencional com
medicamentação e fisioterapia. As taxas de curas espontâneas para síndromes de dor
miofacial aguda são altas (mais de 90%), mas as taxas de recidiva também são extremante
elevadas. Como resultado, as doenças recidivantes freqüentemente se transformam em
síndromes de dor miofacial crônica.
Fisiologia Muscular
A tensão muscular de repouso esta ligada diretamente a atividade do sistema nervoso
simpático. A atividade simpática aumentada sempre causa hipertonicidade muscular e os
músculos relaxados não mostram nenhuma atividade elétrica no EMG (BASMAJIAN, 1957).
É importante distinguir entre tônus viscoelástico e atividade contrátil (MENSE, 1998). O
tônus viscoelástico é influenciado pelo deslizamento das miofibrilas entre si (ETTLIN e
KAESER, 1998) e diminui durante os movimentos principais (WALSH, 1992). A maior parte
das mudanças no tônus muscular esta associada a uma mudança na atividade elétrica. Em
principio, o tônus muscular é regulado pelos neurônios y. Os receptores de alongamento nos
feixes musculares respondem às mudanças do comprimento com um reflexo monossináptico;
esticar induz, conseqüentemente, uma atividade aumentada dos motoneurônios α. Durante a
contração ou repouso, não esperam-se sinais aferentes nos feixes musculares. Sinais eferentes
dos motoneurônios y estimulam pequenas fibras musculares intrafusais dentro do feixe
muscular, de modo que o feixe muscular se contrai. Isto leva a um aumento no tônus
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muscular. Para proteger o músculo de uma ruptura traumática, existem receptores de
alongamento especiais nos órgãos do tendão de Golgi; estes são estimulados durante o
alongamento passivo rápido ou contração ativa excessiva do músculo e conduzem a uma
redução no tônus muscular pela inibição do reflexo dos motoneurônios α.
Existem diversos fatores que podem alterar o tônus de repouso de um músculo. A dor
afeta o tônus dos músculos circunvizinhos. Se a causa da dor esta no próprio músculo, os
motoneurônios α não demonstram nenhuma atividade elétrica. Entretanto, se a dor resulta dos
reflexos segmentares, como a dor visceral ou a dor artrogênica, isto freqüentemente leva a um
aumento do tônus dos músculos circunvizinhos (MENSE et al., 2001).
A tensão emocional também leva a um aumento no tônus muscular e isso é
freqüentemente, restrito a determinadas regiões da circunferência do ombro (MAURERGROELI, 1978). Os fatores climáticos, tais como frio e a umidade, também causam aumento
no tônus muscular.
Fisiopatologia da Dor Miofascial
As síndromes da dor miofascial geralmente têm inicio com um estiramento único ou
repetitivo de um músculo, tal como estiramento agudo ou, em casos raros, em resposta a um
trauma direto numa região especifica do músculo (SIMONS et al., 1999). As síndromes da
dor miofascial são encontradas freqüentemente nos paciente que executam movimentos
repetitivos, geralmente movimentos do braço e da Mao, enquanto mantêm uma postura
desfavorável do corpo ANDERSEN et al., 1995). Os indivíduos mais afetados são os
músicos, aqueles que trabalham em computador, trabalhadores de linhas de produção
industriais e atletas para os quais os movimentos repetitivos causam problemas (GROSJEAN
et al., 1990).
A contração do músculo é provocada basicamente por um potencial de ação no
motoneurônio do corpo anterior. O potencial de ação causa a abertura dos canais iônicos na
membrana pré-sináptica da junção neuromuscular (placa motora terminal) e o influxo de íons
de Ca++ nos terminais do nervo. Isto resulta na liberação de acetilcolina na fenda sináptica,
que por sua vez, conduz a abertura dos canais iônicos na membrana pós-sináptica da fibra
muscular e a criação de um novo potencial de ação que se espalha sobre toda a superfície da
fibra muscular. O resultado é despolarização da membrana sarcoplasmática e a liberação de
íons Ca++dos compartimentos de armazenamento no citosol, fazendo, assim com que a fibra
muscular se contraia. A menor unidade contrátil é o sarcômero, onde as moléculas de actina e
de miosina deslizam entre si e as cabeças de miosina ligam-se firmemente a actina na
presença do carreador de energia ATP. A liberação das cabeças de miosina dos filamentos de
actina exige mais energia. Na ausência de ATP, as cabeças de miosina não podem ser
liberadas das actinas e, assim, formar uma área de rigidez. De acordo com a teoria da crise de
energia, as áreas de rigidez que persistem em determinados locais no músculo são a base
fisiopatológica da disfunção miofascial (SIMONS et al., 1999).
A teoria da crise de energia, em combinação com os resultados de estudos histológicos e
eletromiográficos nos pontos-gatilho, fornece a melhor explicação para os fenômenos
observados. Entretanto, uma resposta definitiva não é possível atualmente. A hipótese da
placa motora terminal, referida por Simons et al., (1999), ainda não é totalmente suportada
pelas evidencias atuais. São necessários estudos adicionais.
O desenvolvimento de síndrome de dor miofascial é sempre causado pelo uso
excessivo, agudo ou crônico, do músculo afetado e pode ser induzido por luxação e
estiramento. Teoricamente, dois padrões diferentes de lesão são possíveis:
1. Primeiro, ocorre à disfunção das placas terminais. Isto conduz a uma liberação
continua de pequenas quantidades de acetilcolina na fenda sináptica. No motoneurônio α não
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aparece nenhum potencial de ação. A liberação da acetilcolina causa despolarização
permanente da membrana pós-sináptica da fibra muscular. Este potencial de ação é registrado
como uma atividade elétrica espontânea da placa terminal (HUBBARD e BERKOFF, 1993).
2. Segundo, de acordo com observações mais recentes, uma lesão local no músculo
pode conduzir a um dano traumático do reticulo sarcoplasmático e, assim, a uma liberação
aumentada de íons de Ca++. Foi observada determinada distancia entre a placa terminal e o
disco de contração, ou o nó de contração, e esta anomalia foi levantada por Pongratz (1997)
como a causa dos subseqüentes processos fisiopatológicos.
O conseqüente potencial de ação se espalha em todas as direções sobre a membrana da
fibra muscular e alcança o reticulo sarcoplasmático dentro da fibra por meio dos túbulos
transversais (túbulos T). Isto resulta na liberação permanente de íons de Ca++. Também se
discute sobre uma fenda no reticulo sarcoplasmático como causa fisiopatológica da formação
do ponto-gatilho. Uma placa terminal danificada ou um compartimento de íon cálcio
danificado causa contratura permanente dos sarcômeros. Isto consome grandes quantidades de
cálcio e de ATP. Assim, diversos sarcômeros contraídos causam nós ou discos de contração e
a combinação de discos e nós de contração de uma fibra muscular forma, então, um pontogatilho palpável. As partes restantes das fibras musculares afetadas ficam esticadas e dão
forma a uma faixa tensa palpável. O alongamento das fibras musculares afetadas causa
estrangulamento dos capilares e, então, isquemia do músculo todo. A depleção ATP quando
há demanda aumentada de ATP causa uma crise de energia da seção do músculo envolvido.
Isto é realçado pela hipóxia, com queda na pressão parcial de oxigênio para zero no pontogatilho. A hipóxia danifica as mitocôndrias e realça, assim, a deficiência orgânica da placa
terminal. A falta de energia impede o deslocamento de filamentos de actina e de miosina,
criando uma área rígida.
A hipoxemia e a crise de energia do músculo causam a liberação de substancias
vasoneuroativas, tais como a bradicinina, a serotonina, a histamina e a substancia P, o que
resulta em hiperemia na região que o cerca o ponto-gatilho. A permeabilidade vascular
aumentada cria um edema local associado à congestão venosa reativa da estase e do influxo
nas arteríolas. Isto realça ainda mais a isquemia dentro do ponto-gatilho. A transição entre os
metabolismos aeróbicos e anaeróbicos causa acidose no tecido, o que, por sua vez, conduz a
sensibilização e a estimulação dos nociceptores musculares. A liberação de substancias
vasoneuroativas leva a ativação do sistema nervoso simpático. A atividade simpática
aumentada conduz a liberação aumentada da acetilcolina e, assim, potencializa a disfunção da
placa terminal.
Os mecanismos patológicos mencionados anteriormente são realçados pelos fatores que
resultam da condição do paciente: falta de exercício, junto coma insuficiência de fluxo nos
capilares dos músculos e formação precária das mitocôndrias, promovendo um ciclo vicioso.
A principio todos os fatores que aumentam o tônus muscular conduzem ao estrangulamento
dos capilares. A miogelose, por sua vez, interfere na função dos nervos motores e, portanto,
possui um efeito negativo direto na capacidade funcional da placa terminal (BOGDUK e
JULL, 1985).
Recentemente, o tratamento da fáscia ganhou uma atenção maior, especialmente devido
à avaliação osteopática. De acordo com Paoletti [28], as fáscias são estruturas de tecidos
conjuntivos básicos que interconectam todos os sistemas do órgão. Especialmente nos
músculos, existem estruturas fasciais que contem elementos contrateis. Para o corpo conseguir
um aproveitamento otimizado, os músculos são adotados de uma fáscia espessa, de maneira a
proporcionar o suporte postural. As fáscias são capazes de receber a tensão do músculo e
manter o tônus desejado. Assim, o corpo é capaz de manter sua postura durante longos
períodos de tempo com menor uso possível da energia (SCHWIND, 2003).
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A miogelose crônica dos músculos contendo pontos-gatilho leva a reestruturação da
fáscia e dos músculos sob a forma de esclerose do tecido conjuntivo. Isto tem conseqüências
terapêuticas consideráveis. Portanto, a manipulação manual ou o tratamento apenas dos
pontos-gatilho não é suficiente para liberar a região articular. Dessa maneira, as retrações
fasciais precisam ser tratadas ao mesmo tempo (RICHTER e HEBGEN, 2006).
Cronificação das Síndromes da Dor Miofascial
O tratamento de pontos-gatilho agudos no contexto de uma lesão em curto prazo por
uso excessivo geralmente não traz nenhum problema. Após o tratamento dos pontos-gatilho,
os sintomas desaparecerão completamente. Somente as síndromes de dor miofascial crônicas
trazem dificuldades terapêuticas consideráveis. A sensibilidade periférica no ponto-gatilho já
foi descrita (SIMONS et al., 1999). O influxo continuo de sinais nociceptivos no corpo
posterior conduz a uma alteração do tipo bloqueio nos neurônios da medula espinhal. A
reorientação dos interneurônios, por sua vez, leva a sensibilização do primeiro ou segundo
neurônio de projeção no corpo posterior. O neurônio que possui uma faixa de ação mais
abrangente (neurônio WDR) emite sinais nociceptivos ao tálamo através da via ascendente no
trato espinotalâmico anterior. Aqui, a transmissão do sinal é feita através das cápsulas interna
e externa do sistema límbico e de lá ao córtex cerebral. O reagrupamento também ocorre no
cérebro, com alteração nas zonas da projeção dos músculos afetados (ou regiões do corpo) e
com representação exagerada, causando uma mudança no mapa da mente. Freqüentemente
ocorre alteração no sistema descendente inibidor da dor. É através desses mecanismos que um
distúrbio originalmente nociceptivo periférico evolui de segmentar para regional e,
finalmente, para um distúrbio de dor sistêmica. A última condição interfere
consideravelmente no dia-a-dia porque o paciente apresenta mudanças na percepção da dor e,
freqüentemente, desenvolve também estratégias desfavoráveis para lidar com ela. A
integração desse distúrbio em um modelo biopsicossocial da doença (EGLE et al., 1999) não
é difícil somente para o paciente, mas igualmente para o medico que freqüentemente aceita
facilmente o conceito do paciente da doença, que enfatiza o padrão típico causa-e-efeito.
Deve-se considerar igualmente que estratégias desfavoráveis para lidar com o problema, tais
como a sensação de desamparo e de desespero (HASENBRING, 1999) e insatisfação no
ambiente de trabalho (THALI et al, 1993), são fatores predisponentes importantes para
resultados desfavoráveis no tratamento. Entretanto, é essencial que todo o conceito
terapêutico multimodal para esse distúrbio de dor miofascial crônica inclua a terapia do
ponto-gatilho.
Considerações Básicas da Terapêutica
Para tratar corretamente os pontos-gatilho, o músculo afetado deve ser adequado ao
sistema de tensão miofascial. Este sistema foi descrito por Richardson e Jull et al.(1999).
Neste sistema, a camada interna profunda do músculo representa a estrutura osteoligamentar
que é essencial para a estabilidade segmentar. A camada externa superficial é formada, em
sua maior parte, pelos músculos longos, multiarticulares, que funcionam primeiramente como
músculos motores. Entre essas duas camadas esta uma camada de músculos responsáveis pelo
equilíbrio e a estabilidade segmentar ativa. Músculos locais como os espinhais são exemplos
de camada profunda: músculo rotador, músculo multifido, músculo longo do pescoço e
músculo reto da cabeça. Os membros superiores incluem os membros infra-espinhais e supraespinhais, o músculo subescapular, o músculo redondo menor e, nos membros inferiores, os
músculos vastos mediais e o músculo poplíteo. Exemplos de camada intermediária são:
músculo obliquo externo, músculo multifido, músculo deltóide e os músculos vastos laterais,
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intermediários e mediais. Exemplos do funcionamento global e dos músculos multiarticulares
da camada superficial são os músculos retos abdominais, músculo esternocleidomastóideo,
músculos escalenos, músculo trapézio, músculo latíssimo do dorso, músculo bíceps braquial
(cabeça longa), músculo reto femoral e músculo bíceps crural. A relevância clinica desta
subdivisão é obvia. O treinamento dos músculos locais é altamente recomendado para
prevenir instabilidades segmentares. Estudos tem demonstrado seu efeito a longo prazo no
contexto de programas de reabilitação para a redução de dor recorrente (HILDES et al. 2001).
O desconforto nos músculos locais é, muitas vezes, acompanhado por queixas
osteomusculares.
As disfunções dos músculos multiarticulares são associadas, freqüentemente, com as
queixas muscularesesqueleticas agudas, porém com menos freqüência com queixas crônicas
(HIRAYAMA et al, 2001). Freqüentemente, existe uma atividade previa associada com a
contração muscular. Este tipo de músculo tem uma tendência para atrofia muscular com
redução extrema na circunferência muscular. Em comparação, os músculos locais mostram
redução nas fibras tipo I, neste caso a circunferência dos capilares e das fibras é claramente
reduzida enquanto a porção de tecido adiposo e conjuntivo é aumentada.
O exame clínico deste grupo de músculos envolve a tensão voluntaria seletiva
submáxima. No caso dos músculos monoarticulares globais, os testes de função do músculo
são executados para força, resistência e equilíbrio, enquanto os músculos multiarticulares
globais são testados para sensibilidade do alongamento, testes de provocação e equilíbrio
muscular e pelo teste das estruturas neurais.
Exame e Terapia de Ponto-gatilho Específico
A ferramenta diagnóstica mais importante é, em primeiro lugar, pensar na possibilidade
de que os pontos-gatilho podem estar presentes. Os pontos-gatilho são indicados por queixas
características do paciente, em que as zonas d sobreposição da projeção de diferentes pontosgatilho exigem que o terapeuta seja extremamente conhecedor de anatomia e fisiologia.
Os pontos-gatilho são encontrados freqüentemente no centro do ventre do músculo. A
palpação unidigital, ou palpação com indicador e polegar (preensão em pinça), fornece
rapidamente a orientação. Uma resposta de contração muscular local do músculo pode,
freqüentemente, ser provocada na área do ponto-gatilho, e esta resposta é acompanhada por
radiação característica da dor para as zonas de projeção do ponto-gatilho. Freqüentemente, os
pontos-gatilho satélites correspondentes também estão presentes, e estes também devem ser
tratados.
Há muitas opções para o tratamento de pontos-gatilhos. Agulhamento a seco é o método
mais eficaz (GUNN, 1996); envolve a inserção de uma acupuntura diretamente no nó da
contração e a manipulação da agulha tipo rotação como ventilador a fim de provocar respostas
de contração muscular local. Essas respostas são induzidas opor tanto tempo quanto
necessário para inativar o ponto-gatilho, o que pode ser confirmado pela palpação, uma vez
que o nó de contração tenha dissolvido. O agulhamento a seco é seguido pelo alongamento
direcionado do músculo. As técnicas de alongamento devem ser demonstradas ao paciente e
sugeridas como exercícios para serem feitos em casa para prevenir recidivas.
No caso da tensão crônica, é essencial o uso da fascioterapia utilizando as técnicas da
medicina manual. É recomendado que qualquer disfunção articular – fonte de reincidências
dos pontos-gatilho – seja tratada do mesmo modo por técnicas manuais.
O agulhamento úmido, isto é, a injeção terapêutica de anestésico local, geralmente não é
necessária e não oferece nenhuma vantagem sobre o agulhamento seco porque seu efeito não
depende do anestésico local. A principio, outros métodos terapêuticos, tais como a liberação
miofascial, a massagem do acuponto combinada com a compressão isquêmica, ou a
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estimulação nervosa elétrica transcutânea pontual (PuTENS), podem ser empregados
(DEJUNG et al., 2001). Menos apropriadas são as eletroterapias ou uso de TENS. O ultimo
método, entretanto, é de grande valor no contexto do tratamento da dor generalizada nas
síndromes de dor miofascial.
Acupuntura versus Terapia de Pontos-Gatilho
Uma explicação das diferenças entre acupuntura e terapia de pontos-gatilho é essencial
e útil para os profissionais de saúde e para o público. Infelizmente, alguns praticantes da
acupuntura utilizam uma versão modificada da definição dos pontos de acupuntura, que
poderiam também ser definidos como pontos-gatilho. Isso cria confusão em termos de
adequação do tratamento, que pode ter conseqüências negativas quando o cliente tem que
decidir qual profissional de saúde deve tratar o seu problema e qual o tratamento adequado.
Belgrade (1992) relata que “pontos sensíveis são pontos de acupuntura e com freqüência
podem ser escolhidos para tratamento”. Em outras palavras, Belgrade utiliza um dos
principais critérios de definição de um ponto-gatilho para definir também um ponto de
acupuntura. O problema fica ainda mais confuso quando se considera que a estimulação de
pontos-gatilho com agulhas, (HONG, 1994) um dos principais tratamentos para pontosgatilho miofasciais, pode ser feita com agulhas de acupuntura. É então necessária uma
distinção clara entre pontos de acupuntura e pontos-gatilho miofasciais.
A acupuntura é um sistema tradicional da medicina chinesa praticado há mais de 2000
anos (ELLIS et al., 1991). De alguma maneira, os antigos chineses perceberam certas áreas
sensíveis da pele (pontos sensíveis) quando havia deficiência de um órgão, um músculo ou
uma função. Também observaram que essas áreas sensíveis eram as mesmas, ou semelhantes,
em todas as pessoas que apresentavam o mesmo distúrbio. Alem disso, as áreas sensíveis
variavam grandemente de acordo com o desvio da função normal do órgão ou do músculo.
Foi nesse ponto que algumas das relações entre os diversos órgãos internos ou músculos e
suas funções foram observadas e estabelecidas (STUX et al., 1987).
A acupuntura foi introduzida no Ocidente no século XVII por missionários jesuítas
mandados a Pequim. Nos anos de 1940, o sinólogo e diplomata francês Soulie de Morand
publicou seus volumosos escritos sobre acupuntura (O´CONNOR, 1981). Nos EUA, foi
introduzida no final dos anos 1960. Desde então, acupunturistas ocidentais licenciados
utilizam a acupuntura principalmente para o alivio da dor e outros problemas clínicos.
Melzack et al. ( 1977) encontraram 71% de correlação entre os pontos-gatilho e os pontos de
acupuntura para tratamento da dor. A conclusão de Melzack foi que os pontos-gatilho e os
pontos de acupuntura têm o mesmo mecanismo neuronal. Entretanto, novas descobertas de
que os fenômenos de pontos-gatilho se originam na proximidade de brotos terminais
disfuncionais negam essa afirmação. Melzack (1981) em um estudo posterior define a
acupuntura e a estimulação de pontos-gatilho com agulhas como técnicas diferentes. Apesar
das semelhanças de localização dos pontos de acupuntura e dos pontos-gatilho, o profissional
e pesquisador objetivo devem reconhecer as diferenças. Essas diferenças definem os pontos
de acupuntura e os pontos-gatilho como duas entidades clínicas completamente diferentes,
com possíveis coincidências de localização (KOSTOPOULOS, 1998).
Há diferenças de definição e fisiopatológicas entre pontos-gatilho e pontos de
acupuntura. Os pontos de acupuntura clássica são identificados como pontos precisos ao
longo de meridianos definidos por antigos documentos chineses (STUX et al., 1987). Uma
exceção são pontos fora dos meridianos e os pontos “ashi”. Por outro lado, pontos-gatilho
miofasciais podem ser encontrados em qualquer ponto do ventre do músculo, e há evidencias
de que o mecanismo fisiopatológico esteja relacionado com botões terminais disfuncionais
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(TRAVELL e SIMONS, 1999). O rigor cientifico requer que sejamos claros na distinção entre
um ponto-gatilho e um ponto de acupuntura.
Uma intervenção clínica muito eficaz para o tratamento da síndrome de dor miofascial é
a estimulação dos pontos-gatilho com agulhas. Embora utilize uma agulha de acupuntura, essa
intervenção é diferente da acupuntura em seu fundamento e na forma de aplicação. É
importante compreender que esses dois tratamentos são muito diferentes e sua aplicação
clínica exige treinamentos diferentes. A estimulação de pontos-gatilho com agulhas é
praticada por médicos e fisioterapeuta com treinamento adequado.
Classificação dos Pontos-Gatilho Miofasciais
Há varias maneiras de classificar pontos-gatilho miofasciais.
Ponto-gatilho ativo: Um ponto-gatilho miofascial ativo produz dor sem
compressão digital. É muito sensível a palpação, produz o padrão de dor referida
característico do músculo, com compressão isquêmica ou sem ela, limita a flexibilidade
do músculo, produz fraqueza muscular e provoca uma reação de espasmo a compressão
ou a estimulação com agulha.
Ponto-gatilho latente: Um ponto-gatilho miofascial latente é em geral
assintomático – não causa dor espontânea. Entretanto, é sensível a palpação, pode
produzir um padrão de dor referida somente com a aplicação de compressão isquêmica,
limita a flexibilidade do músculo, produz fraqueza muscular e pode provocar uma
reação de espasmo à compressão ou a estimulação com agulha. Pontos-gatilho
miofasciais latentes podem existir em músculos durante anos após a recuperação de uma
lesão. Um ponto-gatilho ativo que nunca foi tratado, ou que foi tratado de maneira
inadequada, pode se tornar latente em uma fase crônica. Pontos-gatilho latentes podem
ser reativados por microtraumatismos ou por macrotraumatismos.
Ponto-gatilho satélite: Pontos-gatilho satélites podem se desenvolver no mesmo
músculo do ponto-gatilho primário (principal), em outros músculos em padrão de dor
referida do ponto-gatilho primário ou em músculos sinérgicos. O ponto-gatilho satélite
em geral se resolve com a resolução do ponto-gatilho principal, sem qualquer
intervenção adicional. Em seu texto mais recente, Simons e Travell (1999) fazem
distinção entre ponto-gatilho central e ponto-gatilho de junção.
Ponto-gatilho central: Um ponto-gatilho miofascial central tem relação estreita
com os botões terminais disfuncionais, e localiza-se próximo do centro das fibras
musculares.
Ponto-gatilho de junção: Um ponto-gatilho de junção é um ponto-gatilho na
junção musculotendinosa e/ou na inserção óssea do músculo, identificando a entesopatia
causada por tensão continuada característica da faixa tensa produzidas por um pontogatilho central.
Estimulação de Pontos-Gatilho com Agulhas
A técnica de estimulação dos pontos-gatilho com agulhas consiste na inserção e
manipulação repetida de uma agulha fina e flexível em um ponto-gatilho para produzir uma
resposta de espasmo local, provocando relaxamento muscular.
Travell e Simons (1983) em Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point
Manual, declaram que há diversas formas de tratar pontos-gatilho, incluindo spray e
alongamento, compressão isquêmica, injeção de soro fisiológico ou aplicação de um
anestésico local, e estimulação com agulha. A estimulação com agulha requer máxima
10
precisão e maior numero de repetições. Há diversos estudos fornecendo evidencias que a
estimulação com agulhas é mais eficaz que outras técnicas, incluindo anestésicos locais.
Em 1979, Lewit 1999) em um estudo publicado em Pain, mostrou a eficácia da
estimulação com agulhas. Frost et at. 1986) mostraram que a injeção de soro fisiológico em
um ponto –gatilho é mais eficaz que a injeção de um anestésico local. Sugeriram que não era
a substância injetada, mas a estimulação com a agulha em si que produzia esses resultados. A
inserção da agulha no local provoca a estimulação de um arco reflexo. Como o tecido no final
do arco era o músculo, ele relaxava. Assim, o relaxamento do músculo era obtido por meio de
um arco reflexo espinal.
Em um estudo clínico de 58 pacientes com pontos-gatilho miofasciais na parte superior
do músculo trapézio, a estimulação com agulhas dos pontos-gatilho mostrou-se tão eficaz
quanto à injeção de lidocaína a 0,5% na redução da intensidade da dor, na diminuição da
sensibilidade do músculo na algometria de pressão e no aumento da amplitude de movimentos
cervicais (HONG, 1994). A estimulação dos pontos-gatilho com agulhas produziu uma
incidência maior de dor local após o tratamento. Hong et at., (1996) entretanto, enfatizaram a
importância de se provocar uma resposta de espasmo local durante a aplicação de agulhas ou
de injeções.
O mecanismo da produção de relaxamento muscular e alivio da dor na estimulação com
agulhas parece ser segundo Fischer, o rompimento da nodularidade do tecido (FISCHER,
1987). Gunn (1996) sustenta que há uma liberação de histamina, que provoca irritação local e
relaxamento do músculo. Na opinião de Ingber (1991), o mecanismo de ação é de diminuição
da rigidez do músculo tratado por meio de um fenômeno elétrico. A diminuição da rigidez
aumenta a flexibilidade do músculo, que pode ser mantido com exercícios de alongamento
miofascial.
A vantagem da estimulação com agulhas sobre as outras técnicas é que conseguimos
uma amplitude de movimentos total indolor no momento do tratamento (resposta imediata). O
método também melhora a sensação sinestésica, porque podemos mostrar imediatamente ao
paciente a amplitude de movimentos total, sem dor, o que é o objetivo último do tratamento
miofascial. Outras vantagens da estimulação com agulhas são ausência de reações alérgicas,
diminuição do risco de hematomas e tratamento de músculos profundos próximo de feixes
neurovasculares. A desvantagem é que a técnica é dolorosa e pode deixar a região dolorida
após o tratamento.
A estimulação de pontos-gatilho com agulhas é um procedimento invasivo, que deve ser
aplicado somente por profissionais autorizados para esse tipo de pratica. A estimulação com
agulhas não deve ser confundida com acupuntura.
Contra-indicações da Terapia de Pontos-Gatilho Miofasciais
Quando os pacientes têm um dos problemas que se seguem, a terapia de pontos-gatilho
miofasciais pode estar contra-indicada:
Neoplasia: quando um grupo de células cancerosas pode invadir os tecidos
circundantes ou se disseminar para áreas distantes do corpo, a terapia manual pode, de
modo geral, ser contra-indicada, dependendo do tipo e da área do tumor.
Feridas abertas na área de aplicação da terapia de pontos-gatilho: o tecido pode ficar
mais irritado com a aplicação da terapia de pontos-gatilho e exercícios de alongamento
miofascial.
Arteriosclerose grave: com freqüência mostra seus efeitos em primeiro lugar nas
pernas e nos pés. As artérias podem se estreitar, diminuindo o fluxo sanguíneo
progredindo em alguns casos para obstrução total (oclusão) dos vasos. As paredes
vasculares ficam menos elásticas e não podem se dilatar para permitir um fluxo
11
sanguíneo maior quando necessário. Compressão e alongamento excessivos podem
provocar a formação de coágulos.
Aneurisma: parece um saco de sangue conectado ao vaso por uma passagem estreita.
Todos os tipos de terapia manual são contra-indicados.
Hematoma subdural: distúrbio cerebral que envolve um acúmulo de sangue no
espaço entre as meninges que envolvem o cérebro. Os sintomas em geral se
desenvolvem em um período curto após um traumatismo craniano. A terapia manual é
muito intensa nesses estados.
Tratamento anticoagulante: pacientes que estão tomando cumarínicos ou heparina
podem desenvolver equimoses com a aplicação da terapia de pontos-gatilho. Deve-se
obter consentimento do médico e do paciente antes da aplicação da técnica.
Osteoporose avançada: os ossos perdem cálcio e fósforo, os minerais que os tornam
resistentes. Os ossos se tornam menos densos. Com tecidos frágil e diminuição das
trabéculas, os ossos sofrem fratura com facilidade. Essa doença é, com freqüência,
chamada de doença silenciosa, porque podem ocorrer fraturas sem aviso e quando são
menos esperadas. Se a terapia de pontos-gatilho e os exercícios de alongamento foram
muito intensos, podem ocorrer fraturas.
Metodologia
A pesquisa será de caráter exploratório e observacional. Segundo Oliveira (2002), uma
pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema,
com vistas a torná-lo mais explícito. O método de pesquisa utilizado será a pesquisa
bibliográfica, que, de acordo com o mesmo autor, é desenvolvida com base em material já
elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. A pesquisa bibliográfica
gera subsídios para melhor compreensão do assunto e assim aproximar teoria e prática.
O levantamento bibliográfico ocorrerá consultando artigos de periódicos nacionais,
internacionais e eletrônicos no sistema Medline, Scielo entre outros, utilizando os seguintes
descritores: acupuntura, pontos-de-gatilho, tratamento, história da acupuntura, efeitos da
acupuntura.
Conclusão
O ponto gatilho miofascial é a causa, o sintoma e o diagnóstico-padrão para a patologia,
sendo também a resposta terapêutica das diferentes modalidades e não tem sido
apropriadamente avaliada. O exame desta síndrome é difícil e o diagnóstico é basicamente
clínico. Tem sido demonstrado que acupuntura ou agulhamento seco de um ponto-gatilho
miofascial resulta em alívio imediato da dor relacionada com pontos-gatilho miofasciais, e
que o agulhamento profundo tem efeitos significativamente superiores do que o agulhamento
superficial e do que nos chamados "pontos de Acupuntura" da medicina tradicional chinesa. O
agulhamento em pontos-gatilho miofasciais produz grande ativação de receptores polimodais
sensibilizados, resultando em alívio da dor, por hiperpolarização, além de acionar
mecanismos antinociceptivos endógenos, como o portão medular de controle da dor, bem
como antinocicepção supra-segmentar descendente. Há diferenças de definição e
fisiopatologia entre pontos-gatilho e pontos de acupuntura. Pontos fora dos meridianos são
denominados pontos “ashi”. Por outro lado, pontos-gatilho miofasciais podem ser encontrados
em qualquer ponto do ventre do músculo.
No entanto, Estudos de alta qualidade científica irão certamente cada vez mais assoalhar
os caminhos para a concordância do uso da acupuntura em benefício do paciente que padece
de dor crônica assim como de outros distúrbios funcionais.
12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR, D. N. de; SOUZA, J. B. G. de; SOUZA, J. L. de; LUZ, F. G. R. Análise
espirometrica do VEF1 E CFV em pacientes aparentemente saudáveis do sexo masculino
entre 20 e 30 anos pré e pós aplicação da acupuntura.Soc. Bras. Fis. Acup. I, 2003.
OLIVEIRA, João Filipe de; MIN, Li Shih. Ensaio clínico N-de-1: uma nova perspectiva para
pesquisa em Acupuntura? N-of-1 design: a new perspective for Acupuncture research?.
Disponivel em: <http://www.somasp.org.br/2edicaorevista.asp>. Acesso em: 13 dez 2011.
RAJ, P.P. Pain Medicine, a Comprehensive Review. Mosby-Year Book, Inc, 502-520. 1996.
SANCHEZ, H.M.; MORAIS, E.G.; LUZ, M.M.M. Acupuntura Fisioterapêutica no
Tratamento da Fibromialgia: uma revisão. Soc. Bras. Fis. Acup.1:3, 2004.
SCHOEN, A.M. Introduction to veterinary acupuncture: scientific basis and clinical
aplications. In: Annual Convention of the American Association of equine practioners, 39,
1993. California. Proceedings. California, 1993.
RASPE,H., KOHLMANN, T.: Rücken – schmerzen – eine Epidemie unserer Tage?
Deutsches Ärzteblatt 90 (1993) 2125-2172
WEBSTER, B.S., SNOOK, S.H.: The cost of 1989 workers’ compensation low back pain
claims. Spine 19 (1994) 1111-1115
YELIN, E.H., FELTS, W.R.: A summary of the impact of musculoskeletal conditions in the
United States. Arthritis Rheum. 33 (1990) 750-755
BOLTEN W., KEMPEL-WAIBEL A., PFORRINGER W.: Analyse der Krankheitskosten bei
Rückenschmerzen. Med. Klin. 93 (1998) 388-393
BASMAJIAN, J.V.: New views on muscular tone and relaxation. Can. Med. Ass. 77 (1957)
203-205
MENSE, S.: Pathophysiologie der Muskelverspannungen. In: Ettlin, Kaeser (eds.):
Muskelverspannungen. Thieme, Stuttgart 1998
ETTLIN, T.M., KAESER, H.M.: Muskelverspannungen: Ätiologie, Diagnostik und Therapie.
Thieme, Stuttgart 1998
WALSH, E.G.: Muscles, Masses and Motion – The Physiology of Normality, Hypotonicity,
Spasticity and Rigidity. Mckeith Press, Blackwell Scientific Publications, Oxford 1992
MENSE, S., SIMONS, D.G., RUSSELL, I.J.: Muscle Pain: Understanding its Nature,
Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001
MAURER-GROELI, Y.A.: Weichteilrheumatismus bei Depression. Akt. Rheumatol. 3
(1978). Thieme, Stuttgart
SIMONS, D.G., TRAVELL, J.G., SIMONS, L.S.: Myofascial Pain and Dysfunctron: The
Trigger Point Manual. 2nd ed. Williams and Wilkins, Baltimore 1999
ANDERSEN, J.H., KAERGAARD, A., RASMUSSEN, K.: Myofascial pain in different
occupational groups with monotonous repetitive work. J. Musculoskel. Pain 3 (1995) 57
GROSJEAN, B., DEJUNG, B.: Achilodynie – ein unlösbares Problem? Schweiz. Ztschr.
Sportmed. 38 (1990) 17-24
HUBBARD, D.R., BERKOFF, G.: Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG
activity. Spine 18 (1993) 1803-1807
PONGRATZ, D.E., SÄTH, M.: Morphologic aspects of muscle pain syndromes. In: Fischer
(ed.): Physical Medicine and Rehabilitation. Clinics of North America 8 (1997) 55-67.
Saunders, Philadelphia
BOGDUK, N., JULL, G.: Die Pathophysiologie der akuten LWS-Blockierung. Man. Med. 23
(1985) 77-81
PAOLETTI, S.: Faszien. Urban & Fischer, Munich 2001
SCHWIND, P.: Faszien – und Membrantechnik. Urban & Fischer, Munich 2003
13
RICHTER, P., HEBGEN, E.: Triggerpunkte und Muskelfunktionsketten in der Osteopathie
und manuellen Therapie. Hippokrates, Stuttgart 2006
EGLE, E.T., HOFFMANN, S.O., NICKEL, R.: Psychoanalytisch orientierte
Therapieverfahren bei Schmerz. In: Basler et al. (eds.): Psychologische Schmerztherapie.
Springer, Heidelberg 1999
HASENBRING, M.: Biopsychosoziale Grundlagen der Chronifizierung. In: Zenz (ed.):
Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuutgart 1999
THALI, A. et al.: Die Rolle psychosozialer Faktoren bei protrahierten und invalidisierenden
Verläufen nach Traumatisierungen im unteren Wirbelsäulenbereich. Suva-Klinik, Bellikon
1993
RICHARDSON, C., JULL, G. et al.: Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization
in Low Back Pain: Scientific Basis and Clinical Aproach. Churchill Livingston, London 1999
HILDES, J.A., JULL, G.A. et al.: Long-term effects of specific stabilizing exercises for firstepisode low back pain. Spine 26 (2001) 243-248
HIRAYAMA, J., TAKAHASHI, Y. et al.: Effects of electrical stimulation of the sciatic nerve
on background electromyography and static reflex activity of the trunk muscles in rats:
Possible implications of neuronal mechanisms in the development of sciatic scoliosis. Spine
26 (2001) 602-609
GUNN, C.C.: The Gunn Approach to the Treatment of Chronic Pain. Churchill Livingston,
New York 1996
DEJUNG, B., GRÖBLI, C., COLLA, F., Weissmann, R.: Triggerpunkt-Therapie. Huber, Bern
2001
BELGRADE, M.J. In response to the position paper of the NCAHF on acupuncture. Clin J
Pain. 1992; 8: 183-4
HONG, C.Z. Lidocaine injection versus dry needling to miofascial trigger point. The
importance of the local twitch response. Am J. Phys Med Rehabil. 1994; 73: 256-63
ELLIS, A., WISEMAN, N., BOSS, K. Fundamentals of Chinese Acupuncture. Brookline,
Mass: Paradigm Publications; 1991
O`CONNOR, J., BENSKY, D. Acupuncture: A Comprehensive Text. Shanghai College Of
Traditional Medicine. Seattle, Wash: Eastland Press, Inc; 1981
STUX, G., PROMERANZ, B. Acupuncture Textbook and Atlas. New York: Springer-Verlag;
1987
MELZACK, R. STILLWELL, D.M., FOX EJ. Trigger points and acupuncture points for pain:
correlations and implications. Pain. 1977; 3:3-23
TRAVELL, J.G., SIMONS, D.G., SIMONS, L.S: Myofascial Pain and Dysfunction: The
Trigger Point Manual – Upper Half of Body. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1999
MELZACK, R. Myofascial trigger points; relation to acupuncture and mechanisms of pain.
Arch Phys Med Rehabil. 1981; 62: 114-7
KOSTOPOULOS, D., RIZOPOULOS, K. Trigger point and miofascial therapy. Advance for
Physical Therapists. 1998: 25-28
LEWIT, K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Oxford,
Englad: Butterworth-Heinemann; 1999
FROST, A. Diclofenac versus lidocaine as injection therapy in miofascial pain. Scand J.
Rheumatol. 1986; 15: 153-6
HONG, C.Z, HSUEH, T.C. Difference in pain relief after trigger point injections in miofascial
pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77: 1161-6
GUNN, C.C.: The Gunn Approach to the Treatment of Chronic Pain – Intramuscular
Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin. London: Churchill Livingstone;
1996.
14
ZHAO, C.H.; STILLMAN, M.J.; ROZEN, T.D.. Acupuntura tradicional baseada em
evidências para controle da cefaléia: teoria, mecanismos e prática. Headache. 2005.
ZHAO, F., ZHU, L. Effect of electroacupuncture on neurogenic inflammation. Chen Tzu Yen
Chiu, v.17, n.3, 1992.