Parecer: METILFENIDATO
Solicitação: Unidade 4º F2 – Psiquiatria para adolescentes dependentes químicos;
Nome farmacológico: Metilfenidato;
Forma: comprimidos de 10 mg;
Indicação terapêutica primária: Transtorno-Déficit de Atenção / Hiperatividade;
Estimativa de freqüência: não apresentada;
Doses: 0,3 – 2 mg/kg/dia;
Fundamentação resumida: Medicação com alto grau de eficácia (maior em
Psiquiatria), fácil posologia, resposta terapêutica rápida e eficiente. Transtorno-déficit
de atenção/hiperatividade é causa maior para uso de substâncias na adolescência, daí a
necessidade de tratamento.
Justificativa de sua solicitação: 1) Único fármaco disponível no mercado para essa
patologia; 2) Fármaco sem análogo na padronização do GHC;
ANTECEDENTE: O fármaco em questão teve recusa de padronização em processo
analisado em 2009.
Estudos enviados:
Foram enviados três estudos adicionais para análise, mas este relator,
considerando a distância de dois desses estudos dos objetivos da proposição acima
exarada, deixou de considerá-los, pois são estudos experimentais em animais de
laboratório (“Methiphenidate facilitates learning-induced amigdala plasticity”, Tye et
all., 2010” e “Methilphenidate and Atomoxetine enhance prefrontal function trough
alfa2-adrenergic and dopamine D1 receptors, Gamo et all, 2010). Saliente-se que não
faltariam estudos a serem apresentados, considerando-se que no sistema PubMed os
unitermos “methilphenidate and ADHD” com o limitante “randomized controlled
trial” trouxeram como resposta 480 (quatrocentos e oitenta) publicações
indexadas.
Considerou-se, pois, apenas o estudo: “A 14-month randomized clinical trial of
treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder”, MTA Cooperative
Group, Arch Gen Psychiatry. 1999;56: 1073-1086”
Este trabalho, de 1999, teve a duração de 14 meses, e os grupos constituídos
eram 4, com cerca de 140 (cento e quarenta) pacientes em cada braço, mostrando, tanto
que as amostras podem ser formadas com tamanhos adequados, quanto os seguimentos
mais longos são perfeitamente possíveis.
Os quatro grupos eram assim constituídos: (a) Tratamento combinado; (b)
Manejo medicamentoso; (c) Tratamento comportamental; (d) Cuidados comunitários. O
primeiro grupo utilizava medicamento (metilfenidato, na maioria) mais técnicas
comportamentais,
o
segundo
basicamente
fármaco
(o
mesmo),
o
terceiro
exclusivamente técnicas comportamentais (escolares e domésticas), e o quarto
tratamento convencional comunitário (que podia incluir fármacos).
Os parâmetros medidos foram os de sintomas de ADHD, sintomas de
agressividade e oposição, habilidades sociais, depressão e ansiedade, relacionamento
criança-família e resultados escolares.
Nos resultados, especialmente no que se refere aos sintomas específicos
(ADHD), o manejo medicamentoso foi bastante superior às técnicas comportamentais e
ao atendimento comunitário de rotina, em níveis estatisticamente significativos, e o
grupo de tratamento combinado não acrescentou praticamente nada aos resultados
obtidos pelo tratamento farmacológico exclusivo.
Embora com algumas ressalvas (heterogeneidade dos grupos, presença de
fármacos no tratamento de rotina, etc.), julgamos que as conclusões foram válidas no
sentido de que o metilfenidato parece bastante eficaz no controle dos sintomas de
ADHD, em prazos longos, comparado a outras alternativas não-medicamentosas.
Provavelmente por isso as orientações atuais (por exemplo, Up-to-date 2011)
colocam os fármacos estimulantes na linha de frente do tratamento dessa desordem, ao
lado de outros (antidepressivos tricíclicos, novas anfetaminas, clonidina, bupropiona e
atomoxetina).
Restam duas questões para análise, que não são, nem complementares, nem
excludentes:
1) Esses fármacos se destinam ao controle de uma desordem psíquica, de longo
prazo, e que afeta uma significativa parcela da população de crianças, adolescentes e
adultos. Esse tratamento, assim como vários outros de características fundamentalmente
ambulatoriais, são de responsabilidade exclusiva dos gestores (estadual e municipais).
Se faz parte de um problema de saúde pública, a sua padronização se deveria dar como
componente de um programa de saúde, e a medicação dispensada nas unidades públicas
de, e não através do GHC, que vai apenas atender curtos períodos de internação, e que
jamais deveria concordar (como não o faz) em dispensar medicamentos para o pós-alta,
que cabem a outras esferas de governo.
2) O mencionado instrumento de revisão (Up-to-date 2011) menciona
claramente que os estimulantes, particularmente o metilfenidato, “devem ser
evitados em pacientes com história de abuso de substâncias, nos quais outras
alternativas devem ser preferidas.”
Essa última citação, considerando que os proponentes mencionaram que o uso
desse fármaco se daria justamente na unidade que cuida de adolescentes com adição a
drogas ilícitas, traz sérias dúvidas sobre a aplicabilidade desse método terapêutico, num
local onde 100% dos pacientes apresentam uma contra-indicação citada em literatura
recente.
Com essas duas considerações em mente, e levando em conta que o item (1) se
refere a uma decisão administrativa do GHC, que consta do Regimento Interno da
Comedi, e que o item (2) trata de uma questão exclusivamente de ordem médica, este
Relator conclui por sugerir à Comissão que a solicitação presente seja recusada, salvo
se a Diretoria reconsiderar a não-padronização de fármacos de uso ambulatorial, e se os
proponentes apresentarem evidências do uso seguro do metilfenidato em dependentes
químicos.
É o parecer
05 de abril de 2011