Uro-Resumos
www.urologiacontemporanea.org.br
Brasil Silva Neto
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia – Faculdade de Medicina – UFRGS
Serviço de Urologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Tiago Elias Rosito
Doutor em Urologia
Serviço de Urologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Imprecisões
na determinação do estágio
clínico no câncer
de próstata localizado
Reese AC  Sadetsky N  Carroll PR
Cooperberg MR
Cancer. 2010 Nov 22. [Epub ahead of print]
Introdução•
Dados recentes sugerem que o estágio
T clínico não está independentemente
associado com recidiva bioquímica do
câncer de próstata localizado após a
prostatectomia radical. Uma explicação
para esta falta de poder preditivo
pode ser a aplicação inadequada dos
critérios de estadiamento. Métodos:
Dados de pacientes no banco de dados
do Cancer of the Prostate Strategic
Urologic Research Endeavor (CaPSure)
com câncer de próstata localizado (T1T2 clínico) foram analisados. O estágio
correto foi determinado pelos achados
do toque retal e da ecografia transretal e
foi comparado com o estágio clínico que
foi relatado diretamente pelo médico
assistente. Os achados destes dois
metódos e os resultados das biópsias
foram avaliados para determinar fatores
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influenciando erros no estadiamento.
A habilidade do estadiamento correto
de predizer recidiva bioquímica após
a prostatectomia radical foi avaliado
utilizando análise multivariada.
Resultados: Estadiamento clínico foi
determinado incorretamente em 1370
de 3875 homens (35,4%). Os erros
mais comumente resultaram em
subestadiamento do que o oposto
(55,1% vs. 44,9% ; p< ,001). Pacientes
com lesões na ecografia transretal
foram mais frequentemente estadiados
erroneamente quando comparados com
os que apresentavam alterações ao
toque retal (65,8% vs 38,2%; p< ,001).
Lateralidade da biópsia fortemente
influenciou a determinação do
estadiamento. Mesmo após a correção
dos erros de estadiamento, não houve
associação observada entre estágio
clínico e recidiva bioquímica após
prostatectomia radical.
Conclusões•
Erros na aplicação de critérios para
o estadiamento clínico são comuns.
Os achados da ecografia transretal são
frequentemente ignorados e os médicos
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incorretamente incorporam os resultados
da biópsia ao determinar o estágio clínico.
Todavia, erros no estadiamento parecem
não influenciar na inconsistência do estágio
clínico em predizer desfechos no câncer
de próstata. Estes achados desafiam
ainda mais a utilidade do sistema de
estadiamento baseado no toque retal e/ou
ecografia transretal para determinação de
risco no câncer de próstata localizado
Comentário•
O estágio T nos tumores de próstata
confinados ao órgão (T1-T2) não aparecem
como fator de risco independente para
recidiva da neoplasia em diversos
estudos recentes publicados na literatura.
A avaliação de fatores prognósticos
mais robustos na análise multivariada
pode anular a contribuição do estágio T
como fator prognóstico independente.
Outras possíveis causas seriam a pouca
sensibilidade do modelo de estadiamento
atual para predizer a recidiva do tumor
ou a interpretação e aplicação incorreta
da classificação atual. O estudo consistiu
comparação entre o estadiamento
clínico determinado pelo médico
assistente e o estágio T atribuído,
considerando os achados do toque retal
e da ultrassonografia transretal, em
3875 pacientes com câncer de próstata
incluídos no banco de dados do CaPSURE.
Considerando as informações do toque
retal e ultrassonografia como padrão-ouro,
observou-se que, aproximadamente, um
terço dos pacientes form estadiados de
maneira incorreta, sendo que 55% destes
foram subestadiados, a maioria deles por
desconsideração das informações obtidas
pela ultrassonografia transretal e achados
da biópsia. A lateralidade nos achados
da biópsia foi o fator mais importante
na análise multivariada. O interessante
deste estudo é que apesar da correção
feita no estadiamento considerando,
principalmente, as nformações obtidas
pela ecografia transretal e posterior biópsia
de próstata, não houve incremento no
poder do estádio clínico T como fator de
risco independente para predizer recidiva
bioquímica no câncer de próstata, o que
instiga questionamentos mais profundos
sobre o sistema de estadiamento atual.
Estratificação de risco
prognóstico em câncer
de bexiga pT2N0 após
cistectomia radical
Sonpavde G  Khan MM  Svatek RS  Lee R
Novara GTilki D  Lerner SP  Amiel GE  Skinner E
Karakiewicz PI  Bastian PJ  Kassouf W
Fritsche HM  Izawa JI  Ficarra V  Dinney CP Lotan
Y  Fradet Y  Shariat SF.
BJU Int. 2010 Nov 19.
[Epub ahead of print]
Abstract: Tipo de estudo – Tratamento
(Coorte individual) – Nível de evidência – 2b
Objetivo•
Estratificar o risco do carcinoma urotelial
de bexiga pT2N0 após cistectomia radical
baseado em fatores patológicos com o
objetivo de facilitar o desenvolvimento
de estudos sobre terapia adjuvante em
pacientes de alto risco.
Pacientes e métodos:
O estudo utilizou dados de 707 pacientes
com carcinoma urotelial de bexiga pT2N0
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que foram submetidos à cistectomia
radical e não receberam quimioterapia
perioperatória. O efeito do estágio T
patológico residual na cistectomia, idade,
grau, invasão linfovascular e o número
de linfonodos removidos na sobrevida
livre de doença foi avaliado utilizando
análise de regressão de Cox. Um modelo
prognóstico foi obtido com variáveis
significativas.
Resultados•
O seguimento mediano foi de 60,9 meses.
Na análise multivariada, doença residual
na cistectomia (pT2a: HR 1,74, P= 0,03;
para pT2b: HR 3,075, P<0,001; ambos
comparados com estágio <pT2), alto grau
(HR 2,127, P=0,09) e invasão linfovascular
(HR 2,234, P<0,001) foram associados
com sobrevida livre de doença (c = 0,70).
Três grupos de risco foram determinados
baseados em variáveis balanceadas com
sobrevida livre de doença em 5 anos de
95% (IC 95% 87 – 98), 86% (IC 95% 81 – 90)
e 62% (IC 95% 54 – 69) no baixo risco, risco
intermediário e alto risco, respectivamente
(c= 0,68). A limitação principal do estudo é
o caráter retrospectivo e multicêntrico do
estudo.
Conclusões•
Um modelo de risco prognóstico para
pacientes pT2N0 submetidos a cistectomia
radical com linfadenectomia apropriada foi
construído baseado no estágio patológico
residual na cistectomia, grau e invasão
linfovascular. Estes dados necessitam
validação e podem auxiliar na seleção
de pacientes com carcinoma urotelial de
bexiga de alto risco pT2N0 para inclusão em
estudos clínicos.
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Comentários•
Este estudo multicêntrico avaliou 707
pacientes submetidos à cistectomia radical,
com doença musculo-invasiva restrita
ao orgão. A partir da análise conjunta de
possíveis fatores de piora do prognóstico
(sobrevida livre de doença e sobrevida
global), foi criado um modelo de acesso
de risco, pontuando proporcionalmente os
fatores de risco significativos na análise
multivariada. Como em estudos anteriores,
grau histológico, doença musculo-invasiva
e invasão linfovascular foram identificados
como fatores de risco para recidiva.
Surpreende nos dados apresentados, o
excessivo numero de tumores <pT2 no
anátomo-patológico definitivo, o que pode
ter influenciado na construção do modelo de
estratificação de risco.
Apesar dos interessantes achados do
estudo, os dados provem de análise
retrospectiva, sem uniformização
do procedimento cirúrgico, p
ex.linfadenectomia, e da análise anátomopatológica. Por outro lado, é indispensável
que se criem modelos de acesso de risco
como o apresentado neste estudo, para
otimizar a tomada de decisões sobre
quimioterapia adjuvante em pacientes
pT2N0.
Nesta edição comentamos alguns
trabalhos apresentados no suplemento
anual dedicado a Urologia pediátrica no
Journal of Urology (volume 184 número
4, parte 2, outubro de 2010).
Trabalhos apresentados no encontro
anual de sessão de urologia da Academia
Americana de Pediatria
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Punção transuretral
de ureterocele
– Quais fatores predizem
os resultados
Di Renzo D  Ellsworth PI  Caldamone AA  Chiesa PL
J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1620-4
Objetivo•
Nós avaliamos quais fatores clínicos
influenciam os resultados da punção
transuretral de ureterocele.
Materiais e Métodos•
Um total de 45 pacientes (47 ureteroceles) foram
submetidos a incisão primária transuretral
entre 1994 e 2008 em duas instituições.
Idade e modo de apresentação, estado do
trato superior, local da ureterocele, refluxo
vesicoureteral pré-operatório e função do polo
superior correspondente foram analisados
para identificar que fatores influenciaram a
necessidade de uma cirurgia secundaria.
Resultados•
Punção transuretral foi o único tratamento em
24 de 45 pacientes (53%) enquanto 21 (47%)
necessitaram nova cirurgia. Após punção
transuretral cirurgia secundária foi necessária
em 56% pacientes com apresentação prénatal VS 27% daqueles com apresentação
pós-natal (p=0,165), em 18% daqueles com
sistema simples VS 58% com sistema duplo
(p=0,036), em 30% com intravesical VS 63%
com ureterocele ectópica (p=0,039) e em
61% VS 37% das unidades com e sem refluxo
vesicoureteral (p=0,148). Teste exato de Fisher
revelou distribuição inconsistente de fatores
prognósticos negativos, incluindo sistemas
duplos, ureterocele ectópica e refluxo na
apresentação, em pré natal VS pós natal e
assintomáticos VS sintomáticos.
Conclusão•
Características do polo superior e local
da ureterocele influenciam o resultado da
punção primária transuretral como um
procedimento definitivo. Após a punção
a necessidade de uma segunda cirurgia
é menos provável em sistemas simples e
intravesicais.
Comentários•
O uso de métodos minimamente invasivos
como a punção transuretral de ureterocele
é considerado o padrão ouro atualmente, no
entanto, o tratamento apropriado de crianças
com ureterocele permanece incerto. Isso
devido as inúmeras variáveis associadas e
a dificuldade de comparar pacientes. Este
estudo demonstra a experiência de um grande
centro com seus pacientes. Como todo estudo
desenvolvido em série de casos a dificuldade
de generalização é inerente. Não se pode
basear o tratamento neste único estudo, no
entanto, levanta algumas características que
podem ser observadas na decisão terapêutica
e principalmente no seguimento dos pacientes
tratados por punção.
Estudo prospectivo aberto
do uso de Solifenacina
no tratamento da bexiga
neurogênica em crianças
Bolduc S  Moore K  Nadeau G  Lebel S
Lamontagne P  Hamel M
J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1668-73.
Objetivo•
Nós avaliamos o efeito da solifenacina
para tratamento de bexiga neurogênica
em crianças refratárias ao tratamento com
oxibutinina e tolterodina.
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Materiais e Métodos•
Foi oferecido a oportunidade de entrar
em um estudo prospectivo aberto
usando doses ajustadas de 1,25 a 10
mg de solferacina para crianças com
incontinência refratária a tratamento
clinico tradicional. Critérios de inclusão
foram ausência de anomalias neurológicas
corrigíveis na ressonância Magnética,
falha dos sintomas em melhorar com
intensivo tratamento comportamental
e médico (oxibutinina/tolterodina) ou
severos efeitos adversos a estes agentes.
Seguimento consistiu de diário miccional,
medida de resíduo miccional, urocultura,
ultrasom e urodinâmica. Objetivo primário
foi eficácia para continência e o secundário
tolerabilidade e segurança.
Resultados•
Entraram no estudo 42 meninas e 30
meninos. Dos 27 com bexiga neurogênica,
11 em cateterismo intermitente, e 45
com bexiga completaram um mínimo
de 3 meses de seguimento. Pacientes
permaneceram em uso de solifenacina
por um período médio de 15,6 meses.
Média de idade ao iniciar o estudo foi
de 9 anos. A média e desvio padrão da
capacidade aumentaram de 146 +_ 64 para
311 +- 123ml e contrações não inibidas
diminuíram de 70 +- 29 para 20 +- 19 cm
H2O (p< 0.01). Continência melhorou
em todos os pacientes, 24 ficaram secos,
42 melhoraram significantemente e 6
moderadamente. 50 pacientes não tiveram
efeitos colaterais, 15 tiveram leves e
3 moderados. Um total de 4 pacientes
abandonaram o protocolo por efeitos
adversos, e 4 apresentaram resíduo pos
miccional significativo (>20ml).
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Conclusão•
Em crianças com bexiga neurogênica
intolerantes ao uso de oxibutinina e
tolterodina a solifenacina é uma alternativa
para melhorar os sintomas. Tolerabilidade
foi aceitável e o regime de ajuste de dose
aparentemente seguro.
Comentários•
A prevalência de incontinência urinária em
crianças com e sem doença neurológica
associada é enorme. Estas variam desde
a bexiga francamente neurogênica até
a cada vez mais conhecida disfunção
miccional. A utilização de tratamento
clinico, em nosso meio preferencialmente
com a oxibutinina é essencial. Sabemos da
taxa elevada de efeitos colaterais destes
medicamentos em crianças, principalmente
a piora da constipação intestinal que já
é normalmente associada aos quadros
de incontinência. O estudo nos mostra
resultados animadores, apresenta
delineamento melhor que a média dos
estudos em urologia pediátrica mas peca na
falte de comparação com os medicamentos
de uso padrão, assim como a falta de
cegamento. A Solifelacina, por sua vez,
parece ter um papel importante e uma
segurança aceitável em crianças que deve
ser confirmada em estudos subseqüentes.
Padronização objetiva
das curvas de urofluxometria
em crianças com incontinência
diurna e noturna
Kanematsu A  Johnin K  Yoshimura K  Okubo K,
Aoki K  Watanabe M  Yoshino K
Tanaka S  Tanikaze S  Ogawa O
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Objetivo•
Curva de interpretação da urofluxometria
em crianças é padronizada de maneira
incompleta. Propomos uma nova
padronização.
Materiais e método•
Curvas de urofluxometria foram obtidas em
100 crianças apresentando incontinência
diurna ou enurese. Cada curva foi comparada
com uma curva padrão gerada de um
nomograma publicado e um novo padrão
foi então formulado. Staccato e micção
intermitente foram definidos utilizando
critérios da International Children Continence
Society. As curvas remanescentes foram
divididas pelo desvio do fluxo máximo dos
valores medianos do nomograma padrão,
incluindo padrão em torre (maior que
130%), Normal (70-130%) e platô (menos
de 70%). A correlação entre os sintomas
apresentados e estes padrões ou outros
achados da urofluxometria foram avaliados.
Seis urologistas pediátricos também
padronizaram as curvas subjetivamente.
Resultados•
Todas as curvas podem ser classificadas
como 1 do padrão definido usando
este método. O padrão de distribuição
das curvas representou o espectro
de apresentações dos sintomas com
mais torre, interrompido e stacatto em
crianças com incontiniencia diurna
comparada com as com enurese primária
monosintomática. Volume urinado
ajustado para idade também foi menor
para este último grupo mas resíduo
pós-miccional, fluxo máximo e médio
não se correlacionarm com sintomas.
Padronização subjetiva mostrou marcadas
diferenças interobservador. Quando
a padronização aplicada pelo novo
método foi utilizada como referência,
sensibilidade do observador para padrões
anormais foi inversamente correlacionada
com especificidade.
Conclusão•
Urofluxometria com análise subjetiva é
propensa a vieses pessoais. O método
proposto apresenta um padrão objetivo que
complementam os da International Children
continence Society e com os achados clínicos.
Comentários•
O estudo apresenta um método de
interpretação de urofluxometria de forma
objetiva por um programa de computador.
Isto é interessante já que só existem
opiniões de especialistas em relação a
alterações de padrão miccional em crianças.
O ponto contra do estudo que a técnica
é de difícil entendimento e reprodução.
Os próprios autores no comentário
editorial reconhecem a dificuldade e estão
produzindo um software com este fim.
A padronização de métodos objetivos de
procedimentos pouco invasivos como a
urofluxometria viria a enriquecer nosso
armamento na avaliação de queixas como
a disfunção miccional e a enurese noturna
onde raramente o estudo urodinâmico
completo tem indicação.
Errata: Na Revista Urologia Contemporânea v.18 – n. 3 – Julho/Setembro/2010,
artigo URO-RESUMOS, folhas 49 a 55, onde se lê: Emanuel Burck dos Santos.
Leia-se: Gustavo Schroeder
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